Archivos Anuales :

2012

Bioética en América Latina

Bioética en América Latina 150 150 Tino Quintana

América Latina ofrece un variado e interesante panorama de asociaciones, instituciones y organismos de bioética, que merece la pena exponer conjuntamente y se pueda consultar desde una sola web. Las carencias de información las iremos actualizando con el paso del tiempo

1. BUSCADORES GENERALES

.– Red Latinoamericana y del Caribe de Bioética
.- Centros e Instituciones de Bioética en Latinoamérica

Nace como una proyección del Programa UNESCO de Bioética (2003). Busca generar, informar y promover actividades académicas, docentes y de investigación, difundir publicaciones e informaciones sobre temas de actualidad en bioética. Ha publicado varios libros y es la editora del Diccionario Latinoamericano de Bioética (2008).

.- Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética (FELAIBE)
Surge en Caracas, 1991, entre instituciones y organizaciones latinoamericanas . 

.- Unidad de Bioética para Latinoamérica 
El Programa Regional de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) surgió en 1994 con sede en Chile. 

.- Bioéticas. Guía internacional de la Bioética
Este portal pretende ser una guía informativa e internacional de todas las corrientes bioéticas, en plural, un vademécum que facilite el conocimiento de la bioética. 

.- Red de Comités Nacionales de Bioética
Creada en diciembre de 2011, pretende ser un foro o plataforma que permita intercambiar, debatir, aprender y ofrecer experiencias y conocimiento en red.

2. ASOCIACIONES, COMITÉS Y OTROS ORGANISMOS

México

.- Academia Nacional Mexicana de Bioética (ANMB)
Creada en octubre de 1995, es una institución sin fines de lucro, dedicada enteramente a la divulgación y fortalecimiento de la Bioética en México.

.- Instituto de Investigaciones en Bioética
Dirige sus esfuerzos a la educación bioética relacionada con su entorno, introduciendo nuevas investigaciones y tecnologías de calidad, contribuyendo a la cultura del trabajo interdisciplinar, a la convivencia solidaria y al servicio de la comunidad. 

.- Asociación Mexicana de Bioética y Derechos Humanos
Es la denominación del blog de la citada Asociación.

.- Comisión Nacional de Bioética del Estado de México
Integrada en la Secretaría de Salud del Gobierno de México, es un organismo consultivo, de información, difusión, enseñanza, e investigación aplicada a la salud. Está coordinada con la Comisión Estatal de Bioética.

El Salvador

.- Comisión Nacional de Bioética (CNBS)
Creada en 2009 por el Ministerio de Salud, promueve la reflexión y el debate en bioética, en particular dentro del ámbito sanitario y tecnologías afines.

.- Asociación de Bioética El Salvador(A.B.I.O.E.S)
La Asociación de Bioética de El Salvador (ABIOES) es una entidad con personalidad jurídica, de carácter científico, gremial, apolítica, no religiosa, de promoción humana y desarrollo social. Está integrada por personas de diversas profesiones y ocupaciones.

Cuba

.- Centro de Bioética «Juan Pablo II»- La Habana
Creado como una institución de la Iglesia Católica, en 1997, con motivo de la visita a Cuba del papa Juan Pablo II. 

.- Infomed. Red de Salud de Cuba
Pertenece al Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas de Cuba y agrupa tres portales: especialidades médicas, temas de salud y revistas científicas. 

República Dominicana

.- Consejo Nacional de Bioética en Salud (CONABIOS)
Es un organismo de carácter permanente de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de la República Dominicana. 

Panamá

.- Comité Nacional de Bioética de la Investigación (CNBI)
Creado en 2014 con la finalidad de garantizar la calidad del sistema de investigación clínica mediante los Comités de Bioética o Ética de Investigación institucionales.

Ecuador

.- Sociedad Ecuatoriana de Bioética
Nace en Quito, en 2003, por el interés de diversos actores de la sociedad civil para generar un espacio de diálogo amplio y pluralista que aborde los conflictos y desafíos de la humanidad actual. Está asociada a la SIBI (Gijón-España).

Colombia

.- Asociación Nacional Colombiana de Bioética
Creada en el año 2000, agrupa un elevado número de socios e instituciones entre los sectores públicos y privados del ámbito académico, político, jurídico y social.

Bolivia

Perú

.- Asociación Peruana de Bioética
Iniciada en el año 2009, está inscrita en la Oficina de Registros Públicos de su país y afiliada a otras asociaciones y federaciones de bioética. Pertenece a la Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones Bioéticas.

Venezuela

.- Centro Nacional de Bioética
Nace en 1996 como asociación de carácter civil, sin fines de lucro, cuyo principal objetivo es la promoción, desarrollo, investigación y divulgación de temas relacionados con la bioética.

  Brasil

.- Conselho Regional de Medicina do Estado de Sao Paulo (CREMESP) 
Organización que dispone de un Centro de Bioética. Ofrece actividades entre las que hay un Curso de Bioética y otro de Capacitación para las Comisiones de Ética Médica. 

.- Sociedade Brasileria de Bioética
Instituida en 1995, organiza los Congresos nacionales de bioética con carácter bianual.

Uruguay

.Comisión de Bioética y Calidad de Atención
Creada en 2005, con carácter asesor, tiene el cometido de contribuir al mejoramiento de la calidad de la Atención de los Usuarios en el Sistema de Atención de Salud.

Chile

.- Comité de Bioética de la Investigación
Pertenece a la Universidad de Valparaíso y aborda temas como la experimentación animal, la investigación con seres humanos y animales, la investigación en ciencias sociales.

.- Sociedad Chilena de Bioética
Corporación de Derecho Privado, Santiago de Chile, 1997, a la que pertenecen más de un centenar de profesionales de diferentes ámbitos relacionados con la Bioética. Organiza diversos eventos y sostiene varias organizaciones sobre la materia.

Argentina

.- Asociación Argentina de Bioética
Su domicilio legal está ubicado en la Facultad de Derecho de Mar del Plata, Además de un alto número de socios fundadores, la asociación está sostenida por varios cientos de socios repartidos por todo el país.

.- Observatorio de Bioética-FLACSO
Pertenece al Programa de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO – Argentina). Se ha inspirado y ha contado con el apoyo del Observatorio de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona. 

.- Centro de Bioética. Persona y Familia
Tiene su sede en Buenos Aires y se propone incidir en los debates públicos sobre el valor y la dignidad de la vida humana, la protección del matrimonio entre varón y mujer, la familia y el derecho de los padres a educar a sus hijos.

Uruguay

.- Instituto de Bioética-Universidad Católica del Uruguay
Forma parte del Departamento de Formación Humanística, perteneciente a la Facultad de Ciencias Humanas de la citada Universidad.

3. FORMACIÓN

.- Centro de Estudios e Investigaciones en Bioética(Guadalajara-México)
Es una Escuela de Postgrado que imparte Educación Superior (Maestría). Es de régimen privado. Las clases se imparten en horario matutina y vespertino.

.- Colegio de Bioética de Nuevo León (Monterrey-México)
Escuela de Licenciatura que imparte Educación Superior en el grado de Licenciatura Universitaria. Es de régimen privado. Las clases se imparten en horario discontinuo.

.- Departamento de Bioética (México D.F)
Pertenece a la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana (Campus de México) y distribuye sus tareas en las áreas de Educación, Investigación, Difusión y Asesoría.

.- Colegio de Bioética, A.C (México)
Organización sin ánimo de lucro, cuyo interés es promover la bioética desde una perspectiva científica y laica. Está constituida formalmente desde el mes de enero de 2003 y tiene su domicilio en Ciudad de México-Distrito Federal.

.- Centro de Investigación Social Avanzado(Querétaro-México)
Imparte varias titulaciones en Bioética. Sus líneas de investigación giran actualmente en torno a tres ejes básicos: fundamentos epistemológicos de la bioética, estatuto biológico del embrión humano, y estatuto ontológico del embrión humano.

.- Universidad Anáhuac (México Norte)
Forma parte del proyecto educativo de los Legionarios de Cristo. Anáhuac («cerca del agua»), alude a la región de los lagos centrales donde se asienta la capital azteca: Tenochtitlán, Ciudad de México. Hay actualmente más de una docena de universidades Anáhuac en el mundo. Una de ellas es la “Francisco de Vitoria” de Madrid. 

.- Universidad de la Habana (Cuba)
Imparte diversas titulaciones sobre Bioética.

.- Universidad Nacional de Costa Rica
En su Escuela de Filosofía se imparte el grado de Maestría en Bioética desde 2003. Tiene duración bianual.

.- Universidad del Istmo-UNIS (Guatemala)
.- Ofrece titulaciones en bioética bajo la dirección de José López Guzmán, Director del Máster en Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra (España)

.- Universidad Nacional de Colombia
Centro académico fundado en 1867, con sede en Bogotá y en otras siete ciudades de Colombia, dispone de de una Red de Bioética que ofrece múltiples servicios.

.- Universidad El Bosque (Bogotá-Colombia)
En este centro académico, desde 1977, se imparten los grados de Especialización, Maestría y Doctorado en Bioética. Su Departamento de Bioética tiene varias publicaciones online.

.- Pontificia Universidad Javeriana (Bogotá)
Este centro académico tuvo sus inicios a principios del siglo XVII por obra de los jesuitas. Tiene un Instituto de Bioética donde se imparten cursos de postgrado de formación contínua.

.- Universidad de La Sabana (Colombia-Bogotá))
Universidad dirigida por el Opus Dei,  imparte en diversas titulaciones en bioética y dispone de varias organizaciones al efecto en sus centros universitarios. 

.- Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo (Chiclayo-Perú)
Está promovida y patrocinada por el Obispado de Chiclayo. La estructura curricular de su Escuela de Medicina incluye dos cursos sobre bioética.

.- Universidad Militar Nueva Granada (Bogotá-Colombia)
Institución pública que pretende formar ciudadanos responsables que promuevan la justicia, la equidad, el respeto por los valores humanos y contribuyan al progreso del sector Defensa y a la sociedad en general.

.- Conselho Regional de Medicina do Estado de Sao Paulo (CREMESP) 
Dispone de un Centro de Bioética que ofrece un atractivo conjunto de actividades entre las que hay un cursos de bioética y capacitaciones para comités de bioética. 

.- Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (Brasil)
Fundada a principios de los años 30 del siglo XX por la Congregación religiosa de los Hermanos Maristas. Titulaciones en bioética.

.- Universidad Católica de Córdoba (Argentina)
La Universidad Católica de Córdoba, fundada en 1956, fue la primera Universidad privada del país y está confiada a la Compañía de Jesús. Tiene un Centro de Bioética.

.- Instituto de Bioética-Facultad de Ciencias Médicas(UCA-Buenos Aires)
Pertenece a la Universidad Católica de Argentina (UCA), Buenos Aires, donde se imparten anualmente cursos comunes y especializados.

.- Universidad Nacional de la Plata (Argentina)
La Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales imparte un postgrado de en Bioética Jurídica.

.- Universidad del Museo Social Argentino (Buenos Aires)
Tiene sus orígenes en la primera década del pasado siglo XX. En su Facultad de Ciencias Humanas se imparten postgrados en bioderecho. Cuenta con Teodora Zamudioespecialista en cuestiones relacionadas con la bioética, impulsora y directora de www.bioetica.org. 

.- Universidad Católica de Cuyo (Argentina)
Tiene sedes en San Juan, Mendoza y San Luis. Inicia sus primeras actividades académicas en 1953 como Instituto Preuniversitario. Imparte cursos de postgrado sobre bioética personalista. Edita y publica online una Enciclopedia de bioética.

.- Universidad Austral (Argentina)
Es una institución creada por la Asociación Civil  de Estudios Superiores (ACES), en 1977, con sedes en Buenos Aires. Es también una obra de apostolado de la Prelatura del Opus Dei. El plan de estudios de medicina incluye asignaturas sobre ética, cuestiones de bioética y seminarios de bioética.

.- Instituto de Bioética (Uruguay)
Pertenece a la Universidad Católica de Uruguay, fundada en 1985, donde se coordinan enseñanzas sobre diferentes materias de ese ámbito.

.- Universidad Católica de Chile (Santiago de Chile)
La Pontificia Universidad Católica de Chile, fundada el 21 de junio de 1888, tiene una prestigiosa Escuela de Medicina hay un Centro de Bioética.

.- Centro de Bioética. Facultad de Medicina Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo (Chile)
Nace el año 2003. Además de la asignatura de Bioética en los cursos de pregrado de Medicina, desarrolla diversas titulaciones sobre la materia.

.- Centro Interdisciplinario de Estudios de Bioética-CIEB (Chile)
Pertenece a la Universidad de Chile (Santiago), fundada en 1842, la más antigua institución chilena, de carácter nacional y público. Su director es Fernando Lolas Stepke.

4. PUBLICACIONES ONLINE

.- Diccionario Latinoamericano de Bioética
Director: Juan Carlos Tealdi. Publicado por la UNESCO y la Universidad Nacional de Colombia, en 2008, está dividido en cuatro partes que equivalen a otros tantos documentos en  formato PDF.

.- Enciclopedia de Bioética
Director: José Juan García. Publicada por la Universidad Católica de Cuyo (Argentina)

.- Revistas de Bioética en América Latina
Es un listado de revistas sobre la materia publicado online por la Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética (FELAIBE)

.- Revista Redbioética/UNESCO, publicada desde el año 2010.

.- Bioética y Salud (México)
Revista publicada por la Comisión de Bioética del Estado de México

.- Medicina y Ética (México)
Revista publicada desde 2008 por el Instituto de Humanismo en Ciencias de la Salud (Facultad de Teología) de la Universidad Anáhuac de México-Norte.

.- Revista CONAMED (México)
Órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)

.- Humanidades Médicas(Cuba)
La publica el Centro para el Desarrollo de las Ciencias Sociales y Humanísticas en Salud de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey (Cuba). 

.- Bioética. Revista del Centro de Bioética “Juan Pablo II” (La Habana-Cuba)
Publicación trimestral, desde 2004. El citado Centro de Bioética se creó en 1997 dentro del marco de actividades realizadas con motivo de la visita de Juan Pablo II a Cuba.

.- Revista de Bioética-Rayo de Luz (Nicaragua)
Publicada desde 2010 por la Asociación de Médicos Católicos de Nicaragua.

.- Bioética. Revista Latinoamericana(Venezuela)
Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes (Mérida-Venezuela)

.- Instituto de Bioética (Universidad Javeriana-Bogotá)
Anamnesis Revista Bioética, publicada anualmente desde 2007.
Selecciones de Bioética, publicada desde 2002.

.- Persona y Bioética (Universidad de La Sabana-Bogotá)
Revista publicada por la Universidad de La Sabana (Bogotá-Colombia)

.- Universidad El Bosque-Bogotá. Departamento de Bioética
Publicaciones: Revista Colombiana de Bioética, Colección Bios y Ethos, Colección Pedagogía y Bioética, Colección Bios y Oikos.

.- Revista Latinoamericana de Bioética (Universidad Militar Nueva Granada-Bogotá)
Publicación de la Universidad Militar Nueva Granada con sede en Bogotá (Colombia)

.- Revista Bioética (Brasil)
Publicada por el Consejo Federal de Medicina de Brasil con sede en Brasilia. Editada desde 1993.

.- Publicaciones de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina)
Revista Bioética y Derecho (Facultad de Derecho) y Bioética desde América Latina (Facultad de Humanidades y Artes).

.- BIOPHRONESIS. Revista de Bioética y Socioantropología en Medicina
Publicada por el Departamento de Humanidades Médicas, Unidad de Bioética, Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

.- Perspectivas Bioéticas (Argentina)
Revista de publicación semestral, editada por la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO-Argentina), organismo que agrupa mediante un acuerdo a varios países latinoamericanos y del Caribe.

.- Quirón Revista de Medicina y Bioética(Argentina)
Publicación iniciada en el año 2009, dirigida por el Dr. José María Mainetti, en el Instituto de Estudios en Salud, Sociedad, Ciencia y Tecnología (IO-CYTE), bajo el auspicio de la Asociación Médica Argentina (AMA) y de la sociedad Argentina de Historia de la Medicina (SAHIME)

.- Revista Vida y Ética(Argentina)
Se viene publicando desde el año 2000, con periodicidad semestral, por el Instituto de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Argentina (Buenos Aires)

.- ARS Médica (Chile)
Revista online, de carácter monográfico, publicada por el centro de Bioética de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

.- Medicina y Humanidades. Revista de Medicina, Bioética y Filosofía (Chile)
Esta publicación depende del Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

.- Acta Bioethica(Chile)

Revista semestral del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB) de la Universidad Autónoma de Chile. Sus primeros números son del año 2002.

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Bioética y Ecología

Bioética y Ecología 150 150 Tino Quintana

El progresivo y creciente deterioro de la naturaleza que nos rodea y de la que formamos parte, el medio ambiente, constituye una amenaza real para todos los seres vivos y para el conjunto de ecosistemas que componen la morada natural de los vivientes, es decir, para la “salud” de la misma Tierra. Este problema incide directamente en la ecoética, la ética medioambiental, la ética de la tierra, la ética animal…Al día de la fecha nadie parece negar que estamos ante una situación muy seria. El consenso es abrumadoramente mayoritario.

1. LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ECOLÓGICA

1º) La llamada explosión demográfica es una conocida expresión para asegurar que la población mundial podrá alcanzar los 12.000 millones de habitante en el año 2050 y, según los especialistas, este ritmo de crecimiento no será posible mantenerlo.

2º) La extenuación de los recursos naturales de la tierra, limitados y sometidos a una explotación salvaje y creciente. Si este camino no se controla podría llegarse a un colapso total. Sobran las cifras, pero lo que no sobra decir es la reiteración de la infame, impresentable, injusta e inmoral distribución de esos recursos. El “primer mundo” sigue enriqueciéndose a costa del “tercer mundo” o, mejor dicho, del “último mundo”.

3º) La deforestación y desertificación, que está siendo alarmante: en los últimos 30 años han desaparecido tantos bosques como en toda la historia de la humanidad, siendo éste un proceso que se intensifica también en los países desarrollados.

4º) La pérdida de biodiversidad, es decir, la desaparición de un número creciente de animales y de especies vegetales, sobre todo en los bosques tropicales, que constituye una pérdida absolutamente irreparable. Cada día desaparecen entre 40-300 especies, que implican la pérdida de las reservas genéticas de la biosfera.

5º) El riesgo del cambio climático, provocado por las emisiones de gases contaminantes (especialmente el dióxido de carbono CO2), procedente de la combustión de hidrocarburos, que contamina la atmósfera y produce el llamado “efecto invernadero”. Sigue siendo éste un asunto muy controvertido, debido a la gran complejidad de los mecanismos climáticos, pero es real y muy preocupante el incremento de la emisión CO2 en la atmósfera.

6º) Relacionado con lo anterior, está el riesgo de la “lluvia ácida”, consecuencia de las emanaciones de óxidos de azufre y nitrógenos, procedentes de plantas industriales, que contamina la lluvia (hasta 10 veces más ácida)que cae sobre campos y bosques.

7º) El agujero de ozono en el hemisferio norte, como consecuencia de la utilización de clorofluorocarnonatos, un producto químico de gran interés industrial, que asciende hacia altos niveles de la atmósfera donde se descompone en otras substancias degradando la capa de ozono, que absorbe la radiación ultravioleta actuando como escudo protector sobre la superficie de la tierra. Puede tener graves efectos: incremento de cáncer de piel, formación de cataratas oculares, mutaciones genéticas, incidencia negativa sobre la cadena alimentaria…

8º) La contaminación de las aguas, provocada por la producción y uso masivo de abonos químicos, insecticidas, pesticidas….a lo que hay que añadir los desechos industriales arrojados a ríos y mares; también tienen efectos contaminantes los residuos radiactivos de las centrales nucleares, las pruebas nucleares y el envío de desechos radioactivos a determinadas fosas marinas. La preocupación es la misma cuando se trata de fosas terrestres de los mismos residuos radiactivos, como está sucediendo en España recientemente.

9º) La basura o chatarra espacial, es decir, el conjunto objetos artificiales sin utilidad que orbitan la Tierra. Se compone de cosas tan variadas como grandes restos de cohetes y satélites viejos, restos de explosiones, o restos de componentes de cohetes como polvo y pequeñas partículas de pintura. A finales de 2003 había unos 10.000 objetos catalogados, aunque se estima en más de 50.000 el número de objetos mayores de un centímetro. Los científicos estiman que a partir del año 2055 el número de objetos peligrosos flotando se disparará de forma exponencial y salir hacia el espacio será una misión prácticamente imposible.

10º) La producción y venta de armas, eso sin contar la potencia devastadora de los arsenales nucleares, por mucho que haya habido compromisos efectivos para su destrucción programada. Lo cierto es que la espiral del armamentismo es un hecho delirante que engulle una imponente masa de recursos monetarios, naturales y humanos. Eso sin contar, una vez más, que los países pobres siguen siendo los “paganos” de armas compradas a los países ricos, que van de buenos y “progres” enfundándose banderas pacifistas.

11º) La interacción de los factores, que no es precisamente el problema menor. Al contrario, no basta enumerar y tomar conciencia de los problemas anteriores. Por si no fuera suficientemente sombrío el panorama, aún se oscurece más el horizonte al constatar que todos los factores expuestos se involucran y realimentan mutuamente; cada uno de ellos puede estar asociado al resto o ejercer un efecto multiplicador sobre los demás.

2. BREVES ANOTACIONES SOBRE LOS TÉRMINOS BÁSICOS

En lugar de las anotaciones siguientes tendría que haber expuesto un esbozo histórico de los conceptos básicos que aquí se manejan, pero se comprenderá que no es posible por razones de espacio. En cualquier caso, merece la pena recordar que los términos que vamos a utilizar provienen de la cultura griega: además del de “ética” (êthos – êthos), tenemos los de “tierra” (géa – Gaia), “naturaleza” (physis), “cosmos” (kosmos) y “mundo” que, siendo de origen latino (mundus) proviene en realidad del griego “kosmos”.

Todos esos términos están relacionados entre sí y, de alguna manera, son complementarios. Por una parte están entroncados en la ética en cuanto ésta permite reflexionar sobre los fundamentos que justifican nuestros deberes morales con los demás términos (tierra, naturaleza, cosmos, mundo…). Por otra parte, todos esos vocablos son complementarios en cuanto significan o tienen que ver con la morada (terrestre, natural, cósmica, mundana…) de toda la vida y de todos los seres vivos, incluido el ser humano. Y, finalmente, esos mismos términos se engarzan de alguna manera en la palabra ecología con sus tres acepciones: 1ª) ciencia que estudia las relaciones de los seres vivos entre sí y con su entorno; 2.ª) parte de la sociología que estudia la relación entre los grupos humanos y su ambiente, tanto físico como social; y 3ª) defensa y protección de la naturaleza y del medio ambiente.

Es necesario dejar constancia de que la ecología, además de su vertiente científica como estudio de las leyes que rigen las relaciones entre los seres vivos y su entorno, comenzó a adquirir una vertiente ética desde el momento en que se cayó en la cuenta de que el hombre no sólo produce el logos o las razones de esa ciencia sino que, además, es un miembro integrante y desequilibrante de la morada que compartimos con los demás seres vivos. Así es como surgió la ética medioambiental (Environmental Ethics) o ética de la tierra o ecoética, coincidiendo con la aparición y el auge de la “conciencia ecológica”. No obstante, continúa habiendo discusión sobre el significado de todos esos términos.

3. LAS GRANDES LÍNEAS DE LA ÉTICA MEDIOAMBIENTAL

Nota: Para lo que sigue, véase A. Lecaros, “Las éticas de la Tierra: por qué estamos obligados a responder moralmente a la Tierra”; “El respeto a la vida: el biocentrismo en la ética medioambiental”; y “El puesto del hombre en la naturaleza: el problema del antropocentrismo”, en la revista Bioètica & Debat, 51, 52 y 54 (2008) 15-18, 18-21 y 22-25, respectivamente.

Las dos grandes líneas de la ética medioambiental (Environmental Ethics) o de la tierra o ecoética o ética animal, son el ecocentrismo y el biocentrismo. Sucede luego que esas dos grandes líneas adoptan mayor o menor radicalidad en la medida que se acerca o se alejan de otra línea muy de pensamiento muy presente desde hace tiempo: el antropocentrismo.

1ª) El ecocentrismo, que reúne las éticas que sitúan a la Tierra como el principal objeto de relevancia moral, es decir, el cuidado y respeto al valor intrínseco de toda la naturaleza considerando moralmente los ecosistemas, la biosfera y la Tierra entera, cuyo valor se funda en última instancia en el valor de la vida.

2ª) El biocentrismo, que centra su consideración moral solamente en los individuos vivos, agrupa posturas diferentes: unas estiman que sólo algunos seres vivos merecen consideración moral en virtud de su capacidad sentiente o por tener conciencia (zoocentrismo); otras defienden que todo ser vivo, sea animal o vegetal, merece igual consideración y respeto con independencia de sus capacidades (biocentrismo igualitarista); y, por último, hay otras para las que la vida es un en sí misma, pero que no todo ser vivo goza de esa prioridad moral puesto que depende del grado de su complejidad como ser vivo (biocentrismo moderado).

Así todo, el núcleo de la cuestión y, por consiguiente, la postura que se termine adoptando al respecto, depende del lugar que ocupe o se le conceda o se le reconozca al ser humano en su relación directa con el medioambiente, la naturaleza o la Tierra. Cuanta más centralidad, exclusividad y dominio tenga el ser humano sobre cuanto le rodea, más fuera quedará de su esfera ética la naturaleza o la tierra. Esta posición ha recibido el nombre de antropocentrismo ético que, a mi juicio, deberíamos calificar de excluyente, reductor y cerrado, cuando bloquea sistemáticamente cualquier clase de consideración moral (ecocéntrica o biocéntrica) sobre todo lo que cae fuera del ámbito específico de los seres humanos.

En cambio, cuanto más se abra la esfera ética al resto delos seres vivos y a la morada natural de la vida, la Tierra, más se estará justificando la ética medioambiental y, a la vez, mayor reconocimiento tendrá la visión antropocéntrica de la ética (irreductible, por otra parte), basada en la responsabilidad moral por la biosfera como base insustituible para llevar ahora una vida digna y para transmitir esa vida digna a las futuras generaciones humanas en un planeta protegido, cuidado y respetado.

4. EJEMPLOS DE POSICIONES ECOCÉNTRICAS

La conciencia ecológica comienza a perfilarse a mediados de los años 70 del pasado siglo XX, en el ámbito anglosajón, a través de una nueva corriente denominada Environmental Ethics, que agrupó a los primeros autores que reflexionaban sobre los fundamentos éticos que justificaban los deberes morales del ser humano con la naturaleza.

4.1. La ética de la Tierra de A. Leopold

Una de las primeras voces que ha denunciado el “antropocentrismo excluyente”, como lo hemos llamado, fue Aldo Leopold (18887-1948), profesor de la Universidad de Wisconsin y uno de los precursores del movimiento preservacionista en los EE.UU. También ha sido el primero en dar argumentos acerca de la relación entre la ética y la ecología, proponiendo lo que él denominó Ética de la Tierra, Land Ethic, (versión española Una ética de la tierra, Libros de la Catarata, 2000). Esta obra tuvo una gran influencia en los inicios de la bioética, cuando en 1971 V.R. Potter hizo su propuesta sobre una bioética global en orden a proteger y cuidar el medio ambiente para salvaguardar la supervivencia del ser humano.

La ética, según Leopold, tiene que integrar en la misma comunidad a todos los que comparten junto al ser humano la misma morada de la vida, es decir, a los suelos, las aguas, las plantas y los animales. A este colectivo lo llamó Leopold “Tierra” (Land), la comunidad ética ampliada a la Tierra (Land Ethic) que, así entendida, no debe ser objeto de la conquista humana como si fuera una simple mercancía de intercambio económico. Así pues, el ser humano deja de ser conquistador de la comunidad terrestre para convertirse en miembro y ciudadano de esa comunidad, que implica respeto por sus miembros y por la Tierra entera.

Por una parte, la ética es un modo de orientación en momentos de crisis ecológicas o de lucha por la supervivencia y, por otra parte, el camino ético no es discernible para todos, asegura Leopold, sino una especie de instinto comunitario que se desarrolla sobre la marcha.

4.2. La ética de la Tierra de Callicot y Rolston

La indeterminación que caracteriza los fundamentos éticos de la obra de Leopold impulsó a un discípulo suyo, J. Baird Callicot (1941-), a adoptar una posición muy diferente que dio lugar a una gran polémica. Profesor de Filosofía en la Universidad de Texas Norte y en la de Wisconsin, y coeditor de la Encyclopedia of Environmental Ethics and Philosophy, así como de otras numerosas publicaciones sobre la materia, Callicot intenta dar un fundamento más sistemático acudiendo a la ética emotivista de Hume y Adam Smith, para quienes los juicios de valor en fundan en los sentimientos y en los aportes científicos de la sociobiología.

A partir de ese planteamiento sostiene un holismo o ecocentrismo bastante extremo, en virtud del cual la Tierra y los ecosistemas que la integran son superiores, desde el punto de vista ontológico y ético, a los miembros que la componen. En consecuencia, asegura Callicot, tiene más valor intrínseco un bosque en peligro por un incendio que un ser humano que pueda ser víctima de ese mismo incendio.

Nota: A mi juicio, el intento sincero de Callicot para arreglar la débil fundamentación ética de Leopold termina por complicar mucho más las cosas. Igualar a todos los seres vivos y sus ecosistemas, desde el punto de vista ontológico y ético, conlleva grandes confusiones intelectuales y prácticas. Cuando se da tanta o la misma importancia a la cría de lince ibérico que a los fetos humanos, algo raro pasa. Es difícil negarlo.

El anterior planteamiento de Callicot queda bastante matizado por posiciones ecocéntricas, como es el caso de H. Rolston (1932-), profesor de filosofía en la Universidad del Estado de Colorado, considerado como uno de los padres de la ética medioambiental como disciplina académica y autor de numerosas publicaciones. En su obra A New Environmental Ethics: The Next Millennium for Life on Earth (Routledge, Taylor & Francis Group, 2012), pone el centro de gravedad en los individuos vivos y en la jerarquía que hay entre éstos, pero no en los sistemas ecológicos, porque considera que la base que sustenta a esos sistemas son los seres vivos, sean especies, ecosistemas o la misma Tierra.

La jerarquía existente entre los seres vivos depende de su capacidad de ponerse fines, por lo que a mayor capacidad axiológica o de fines, mayor valor intrínseco. De ese modo, y de más a menos, están las personas, luego los animales y, por último los organismos simples. En consecuencia, la Tierra tiene un “valor fundacional” porque de ella surge la vida y porque, además, es el “suelo de nuestro ser” humano a quien pertenece el mayor valor intrínseco porque somos capaces de reconocer todo valor. Podemos afirmar, dice Rolston, que pertenecemos a la Tierra, pero la Tierra no nos pertenece.

5. EJEMPLOS DE POSICIONES BIOCÉNTRICAS

Antes de exponer la obra de algunos autores es importante destacar que el valor de la vida es el que estimula a pensar que las fronteras de la comunidad moral no se acaban en el ser humano, sino que debemos extenderla al resto de los seres vivos y a la naturaleza que los sostiene porque, en definitiva, nosotros mismos somos vida gracias a y en medio de la vida. El concepto ecológico de “comunidad de vida”, creado a fines del siglo XIX por el zoólogo y ecólogo alemán Karl Möbius (1825-1908), expresa la interdependencia sistémica entre los seres vivos, incluido el ser vivo humano y su entorno.

Ya hemos visto más atrás que ha sido A. Leopold uno de los primeros en pensar la correlación entre la ética y la ecología y, al mismo tiempo, la extensión de la comunidad ética desde los seres humanos hasta la comunidad de vida a la que pertenecen naturalmente. Es una interdependencia moral, no instrumental, que tiene un valor moral, no sólo económico.

No obstante, más allá del vínculo entre la vida y la Tierra, el hecho de que sea la vida la que dirige el curso de las condiciones ambientales adecuadas para su existencia en la tierra, el biocentrismo, es una idea más reciente que se debe al geoquímico inglés James Lovelock (1919-), cuya obra tiene una gran acogida en la comunidad científica. Lovelock es el autor de la Teoría Gaia en la que sostiene que la vida y el planeta no evolucionan separadamente, sino que la totalidad de los organismos que componen la Tierra forman un sistema autorregulado junto a la superficie rocosa, los océanos y la atmósfera. Es este sistema de autorregulación, llamado Gaia, el que regula las condiciones para el desarrollo más favorable de la vida. Y es ese sistema el que resulta agredido y alterado por la actuación técnica del hombre.

5.1. El zoocentrismo de P. Singer y T. Regan
A finales del siglo XVIII, Jeremy Bentham, considerado como padre del utilitarismo, aseguraba que el criterio para incluir a los individuos en la comunidad moral no es si pueden razonar, o si pueden hablar, sino la respuesta a esta pregunta ¿pueden sufrir? El mayor placer y el menor dolor son intereses universalizables a todos los seres vivos para lleva una vida buena. Según ese principio de universalidad, característico de la ética, es racional considerar todos los intereses dirigidos a una vida buena con el mismo grado de importancia, sea cual sea el rango ontológico de ese individuo de intereses (humanos o no humanos).

Más información en «Peter Singer: Utilitarismo y bioética«

Ese ha sido el punto de partida de la posición de Peter Singer, probablemente el representante más destacado del biocentrismo ético y quien está liderando, desde 1993, la plataforma animalista conocida como Proyecto Gran Simio. Siguiendo los criterios utilitaristas de la «igual consideración de intereses y el principio de la maximización del mayor placer para el mayor número de individuos», llega a la conclusión de que excluir de la comunidad moral a los animales sentientes es un prejuicio irracional, que consiste en dar mayor importancia a los intereses de un individuo por el hecho pertenecer a la especie humana en detrimento de los intereses de otras especies. Este prejuicio recibe el nombre de “especismo” o, quizá mejor dicho, “especieismo”.

Sin embargo, ante la cuestión de si es oralmente lo mismo matar a una persona que a un animal no humano con capacidad de sufrir, Singer matiza la postura anterior distinguiendo entre seres autoconscientes y seres meramente conscientes. Los primeros, los seres humanos, aspiran a prolongar su vida porque son capaces de concebirse a sí mismos con un pasado, un presente y un futuro, mientras que los segundos, los animales no humanos “sentientes”, no son capaces de conocer la preferencia de una vida que aspira a prolongarse.

Así todo, esa distinción no implica, dice Singer, que no respetemos los intereses de los animales, puesto que también ellos tienen interés en experimentar tanto placer y tan poco dolor como sea posible. Esto significa, por ejemplo, que debemos evitar hacerlos sufrir reduciéndolos a meros objetos de experimentación o fomentando su crianza intensiva para fines alimenticios.

Hay otros defensores de los animales que ven deficiencias en los criterios utilitaristas. Uno de esos autores es Tom Regan (1938-), que ha sido profesor emérito de la Universidad del Estado de Carolina del Norte hasta su definitiva jubilación en 2001. Considera que el planteamiento utilitarista deja a los animales en un estado de mayor vulnerabilidad que lo que pretenden los propios utilitaristas.

T. Regan piensa que sólo se puede defender el interés moral de los animales concediéndoles derechos y, por tanto, reconociendo los derechos de los animales. Y eso es así, porque los animales tienen un valor intrínseco en la medida en que son seres que por su grado de conciencia (al menos los mamíferos superiores) son “sujetos para una vida” que obliga a tratarlos como fines en sí mismos y no sólo como medios, como decía Kant respecto al trato moral con las personas.

Nota: La única y gran dificultad de la propuesta de Regan es que los derechos son correlativos de los deberes y, por tanto, conceder o reconocer derechos a los animales conlleva ipso facto exigirles sus correlativos deberes… Y eso no parece posible ni es evidente.

5.2. El biocentrismo “igualitario” de Paul W. Taylor
Todos los seres vivos luchan por conservarse y por conseguir su propio bien de acuerdo a sus características, dice Taylor, profesor emérito de filosofía en la Universidad de la Ciudad de Nueva York y principal exponente del “igualitarismo biocéntrico”.

Esa posición implica reconocer el valor inherente de cada ser vivo, humano o no humano, y convertirlo en objeto de respeto moral por sí mismo. Por tanto, el principio de respeto a la vida se aplica a toda la vida sin distinción y, por ello, carece de sentido pensar que la vida humana sea superior a las demás vidas.

Ante esta posición tan radical, hay quien ve necesario distinguir entre la “consideración moral” de toda la vida y el “significado moral” de unos seres vivos en relación a otros. Dicho de otro modo, las obligaciones morales de protección y respeto hacia todos los seres vivos hay que hacerlas compatibles con el puesto que ocupa el ser humano en cuanto agente moral de tales obligaciones o, dicho aún de otra manera, el deber moral, cuyo único sujeto responsable es el ser humano, conlleva un compromiso ineludible de respeto y protección hacia todos los seres vivos. Afirmar que la ética “es de” los seres humanos no significa que sea sólo “acerca de” los seres humanos.

6. LA POSICIÓN DE H. JONAS

Creo que es justo en las últimas líneas del párrafo precedente donde se inserta la posición de Hans Jonas y su influencia sobre la “ética medioambiental”. Véase «H. Jonas: el principio de responsabilidad«.

La condición ética del ser humano le hace responsable del mundo de la vida, de donde surge, porque su primer deber está orientado a no arriesgar la existencia de la vida humana en el planeta, vida que sólo podemos desear que se perpetúe en una Tierra capaz de acogerla. El imperativo ético de la responsabilidad está dirigido en primer lugar, por tanto, a que exista una vida humana digna en el futuro, pero esa vida será digna en la medida en que se cuide y se proteja solidariamente toda la vida en el planeta.

El ser humano es el único capaz de responder a la llamada que la vida hace en la tierra, llamada dirigida a la unidad del ser y del bien. Eso implica hacerse responsable de aquello que no le pertenece, pero que es indispensable para vivir dignamente en la tierra. Por eso es inexcusable la pregunta de ¿por qué debe existir algo en el mundo en vez de la nada? Y es también inexcusable esta otra cuestión: ¿por qué tenemos deberes morales hacia la naturaleza y los demás seres vivos en vez de no tener nada que ver con ellos?

La originalidad de H. Jonas consiste en haber fundamentado esa responsabilidad moral del ser humano (ese deber-ser) en su condición de ser en el mundo y, en concreto, en el mundo de la vida donde están las raíces del valor moral de la naturaleza como hogar de la vida. Por consiguiente, hay una relación esencial entre la Humanidad y la Tierra, entre cada ser humano y la complejidad de ecosistemas donde se desarrolla su vida en medio de la vida.

7. “EXCURSUS THEOLOGICUS” (con permiso de los lectores)

Es un hecho de sobra conocido que se ha venido acusando a la teología cristiana de ser uno de os principales factores causantes del “antropocentrismo excluyente”, reductor y cerrado (como lo hemos denominado más tras), que ha favorecido la explotación injusta e indiscriminada de la tierra y la crisis ecológica que padecemos desde hace tiempo.

Son principalmente tres los elementos de la doctrina cristiana que han sido objeto de tales acusaciones: 1º) la idea de que la naturaleza existe exclusivamente para usufructo y beneficio exclusivo del ser humano, idea derivada del primer capítulo del Génesis donde se describe el mandado dado por Dios a Adán en orden a dominar el resto de la creación; 2º) la imagen ofrecida sobre Dios, propiciada quizá por los intentos de alejar al cristianismo de los cultos paganos panteístas, representado como un dios totalmente trascendente, separado por completo del mundo creado por él y sin ninguna clase de interés ni de compromiso por los elementos no humanos de la creación; y 3º) la concepción del mundo natural como una esfera de profanidad y de tinieblas, concepción directamente afectada por la doctrina sobre la “caída” en el pecado (el pecado “original”) a la que se asoció con frecuencia la fuerte tradición dualista entre materia y espíritu, cuerpo y alma, etc., proveniente de otras culturas.

La teología, toda clase de teología, como no puede ser menos, siempre utiliza y está envuelta por las corrientes de pensamiento dominantes en cada época histórica. Por eso nunca existe una teología acabada, terminada, completa o “redonda”, como se suele decir cuando ya se da un tema por cerrado creyendo que ya está todo dicho. En ese sentido, es cierto que la teología cristiana ha producido una serie de “efectos contaminantes” sobre el binomio hombre-mundo y sus sinónimos (hombre-naturaleza, hombre-tierra…). Son los siguientes:

1º. El pensamiento teológico sobre Dios. A partir del Renacimiento, y bajo la presión de la mentalidad dominante, el atributo divino más destacado es el de la omnipotencia en el sentido de poder ilimitado y discrecional. El mundo es, por tanto, propiedad de esa omnipotencia, que puede hacer con él lo que se le antoje.

2º. La concepción teológica del hombre. De manera correlativa a lo expuesto en el apartado anterior, al hombre-imagen de Dios se le confiere una omnipotencia vicaria. El ser humano, como imagen de Dios, debe ajustarse a la índole de aquél a quien representa, es decir, a la voluntad de poder omnímodo y a su aplicación indiscriminada sobre la naturaleza.

3º. El teísmo bíblico va siendo suplantado por el deísmo filosófico (poderosamente presente en el siglo XVIII). Tal suplantación le pasará a la teología una costosa factura. El Dios del deísmo y su omnipotencia unilateralmente trascendente, cada vez más alejado del mundo que la física determinista de moda como un mecanismo impecablemente autorregulado, terminan siendo magnitudes superfluas e inservibles para la nueva ciencia. En consecuencia, al deísmo del siglo XVIII le sucede el ateísmo del siglo XIX como su producto más lógico, o sea, la naturaleza es un inmenso autómata que se las puede arreglar perfectamente sin Dios. Se basta el hombre de sobra para mantener en funcionamiento el reloj el mundo. Eso sí, al quedarse el hombre solo en el centro de la tierra, sin cielo, la tierra se hace puro objeto de manipulación.

4º. Y, por último, la teología del siglo XX, escarmentada por las sucesivas derrotas sufridas en sus enfrentamientos con las ciencias, decidió entregar a éstas la naturaleza ─la tierra, el medio ambiente─ y retener para sí la naturaleza humana. Como coartada de esa estrategia se echó mano de la distinción naturaleza-historia y se enfatizó que el Dios bíblico ─a diferencia de las divinidades extrabíblicas─ era ante todo el Dios de la historia y sólo secundariamente el de la naturaleza. Y, del mismo modo, se puso el acento en la distinción creación-salvación, subrayando lo salvífico en detrimento de lo natural, terrestre o medioambiental. Así pues, creyendo ─erróneamente─ que se ponía a salvo de las enojosas confrontaciones con el pensamiento científico, la teología terminó convenciéndose de que nada tenía que decir sobre el mundo como naturaleza ni sobre el mundo como creación.

Una vez hechas estas notas sobre los efectos “contaminantes” de la teología cristiana en el tema que nos ocupa, es obligado ofrecer la aportación positiva de la teología. Un discurso teológico sensible al desafío ecológico debe reflexionar sobre las tres nociones o ideas involucradas como causantes de la crisis ecológica, a saber, la noción de Dios; la noción del hombre como imagen de Dios; y la noción de naturaleza como creación de Dios.

1º. La noción de Dios. En la genuina idea bíblica de Dios no sólo está el atributo de la trascendencia, sino también (y sobre todo) el de la inmanencia en el mundo y en el proceso histórico. Dios es inmanente hasta el punto de que él mismo deviene criatura ─Jesús de Nazaret-Jesucristo─. Ninguna religión ni ideología ha establecido nunca un precio tan alto a la cotización de la realidad natural y mundana: la criatura es lo que el creador ha querido llegar a ser.

A partir de aquí, Dios y el mundo, el creador y la criatura, se definen por su relación mutua, no por su distinción. Ambos son sujetos de diálogo interpersonal. Dios es en el mundo; el mundo es en Dios. Dios no es mundano, pero inhabita el mundo; el mundo no es divino, pero es el templo de la divinidad. Más aún, el Espíritu se derrama sobre la entera creación, para configurarla como comunidad en la que todas las criaturas se relacionan entre sí y toda la creación se relaciona con Dios. Esta intercomunicación de todo con todo plantea la sugerente idea de la realidad como un “ecosistema espiritual”.

2º. La noción de hombre. El hombre-imagen de Dios no es el autócrata que puede disponer del mundo a su capricho. Al contrario, es tutor, garante y gestor de la creación. Es ciertamente superior a la naturaleza, pero lo es desde el cuidado, la protección y la solidaridad con ella. De hecho, Jesús nos ha revelado de modo insuperable que el estilo cristiano de ejercer el señorío es únicamente el servicio desinteresado hacia todos y hacia todo. Así pues, el hombre no es imagen de Dios porque o en tanto que se enseñoree del mundo. Al revés, es señor del mundo porque y en tanto que es imagen de Dios. En definitiva, el ser humano ha sido puesto al frente de la naturaleza, no para apropiársela, sino para participar comunicativamente de ella y para hacerla comulgar con el don divino de la salvación.

3º. La noción de naturaleza. Frente al ejercicio analítico y parcelador de la naturaleza, característico de las ciencias positivas, la teología debería promover un saber sintético e integrado acerca de la creación, un saber ordenado a su comprensión, a su cuidado y a su consumación en “cielos nuevos y en tierra nueva”. Como se ha dicho con gran acierto, ¡”no hay cielo sin tierra!”. La esperanza cristiana se forja participando activamente en las actividades del progreso humano como símbolo o parábola anticipatoria del Reino escatológico.

La teología cristiana entiende el mundo 1) como creación, es decir, como algo digno de infinito aprecio y sumamente valioso, que procede del amoroso designio divino; y 2) como creación desencantada, o sea, como algo no míticamente tabuizado, sino “sacramentado” por una presencia real de Dios que se efectúa a través de su imagen, el ser humano, la única imagen mundana de Dios, una imagen que suple re-presentando, no suplantando, a Dios, quien sigue siendo el Señor amoroso, cuidador y protector del mundo-natural.

Nota: El texto de todo este “excursus theologicus” ha sido tomado, casi en su literalidad, de Juan Luis Ruiz de la Peña, Crisis y apología de la fe. Evangelio y nuevo milenio, Sal Terrae, Santander, 1995, 238-268.

Véase también papa Francisco carta encíclica Laudato sí

CONCLUSIONES E INVITACIÓN

Resulta de todo punto evidente que no habrá paz entre los hombres mientras no haya paz de los hombres con la naturaleza. Y de tal modo creo que eso debe ser así, por razones éticas ─no sólo teológicas─ que si no llegamos a reconciliarnos con la naturaleza, o sea, a abandonar nuestro dominio depredador sobre ella, entonces, la reconciliación entre los seres humanos sólo serviría para llegar todos juntos, cogidos de la mano, a la muerte ecológica global.

En realidad, de lo que se trata es de llevar a la conciencia colectiva la convicción de que la calidad de vida sólo es posible priorizando un estilo de vida caracterizado fundamentalmente por el ser, y que resulta imposible si continuamos expoliando sistemáticamente la naturaleza en aras de una hipertrofia del tener. El mundo-naturaleza-tierra tiene un carácter eminentemente doméstico, puesto que es el hogar de la vida, la morada de todos los vivos.

Una iniciativa valiosa y atractiva es la llamada “Carta de la Tierra” que se viene difundiendo desde hace tiempo y agrupando numerosos proyectos referentes a la Ética de la Tierra. Se trata de un instrumento para conseguir un pacto social mundial en torno a los valores de la vida. Propone cambios en la mente y el corazón, una ética básica que nos ubica en la totalidad, la “comunidad de vida”, es decir, que todos los seres vivos comparten el mismo hogar de vida. Persigue también la progresiva superación del antropocentrismo (excluyente y reductor) y el dominio de unas culturas sobre otras. Asimismo, pone también el acento en que el más grave problema de la humanidad es la autonomización de la economía que enfatiza la competencia y no la colaboración, que mercantiliza todo, incluso la vida. Este proyecto “economista”, que lo ve todo desde ese ángulo, puede llevarnos a otra gran extinción.

En consecuencia, se necesita una ética basada en valores como los siguientes:

1) Respeto, porque cada ser tiene un valor intrínseco y merece vivir.
2) Cuidado, fuerza potente contra el deterioro, porque lo que cuidamos tiene una mayor duración.
3) Comprensión o conocimiento, no para poder más, sino para amar más.
4) Compasión, en el sentido de sufrir con la otra persona, caminar con ella.
5) Amor, la fuerza más grande del universo, que lleva a la unión respetando la diferencia.

Hay, además, tres objetivos importantes para la educación: 1) Concienciación, 2) aplicación de valores, y 3) invitación a actuar. La educación ha de impulsar la autorrealización de las personas para que sean ellas mismas y se atrevan a participar.

En resumen, la Carta de la Tierra consiste en una declaración de principios éticos fundamentales para construir otra sociedad basada en la justicia, la sostenibilidad y la paz, en un momento especialmente crítico tanto para la supervivencia como para grandes posibilidades. Trata de promover un nuevo sentimiento de interdependencia global y responsabilidad compartida en todos los seres humanos, desde la convicción de que no somos dueños del Planeta sino que formamos parte de él.

OTRO MUNDO ES POSIBLE, SI QUEREMOS

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Bioética en España

Bioética en España 150 150 Tino Quintana

Hasta bien entrados los años 70 del pasado siglo XX, la dimensión ética de la Medicina formaba parte de la asignatura de Medicina Legal y se concentraba exclusivamente en la Deontología Médica que, desde la España de la postguerra, tenía un carácter marcadamente confesional-católico.

Tanto la importancia de la asignatura en sí misma como la asistencia del alumnado, tenían muy poco relieve en las Facultades de Medicina. A partir de la transición democrática, la Deontología Médica prácticamente se extinguió y, muy poco a poco, fue apareciendo tímidamente la Bioética como asignatura optativa. Sin embargo, la difusión e institucionalización de la Bioética en España ha tenido durante los últimos años un rápido crecimiento, como se puede comprobar a continuación.

1. INSTITUCIONES DE ÁMBITO NACIONAL

Hasta el momento, y dotadas de un gran prestigio fuera de nuestras fronteras, han sido numerosas y diversas las instituciones de ámbito nacional con dedicación exclusiva o preferente a la bioética.

.- Hay que que citar, en primer lugar, el Comité de Bioética de España, creado por la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica (BOE 4 de julio) como un «órgano colegiado, independiente y de carácter consultivo, que desarrollará sus funciones, con plena transparencia, sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud». El Comité quedó constituido en octubre de 2008.

Tiene la misión de emitir informes, propuestas y recomendaciones para los poderes públicos de ámbito estatal y autonómico sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud. Entre otras funciones tiene las de establecer los principios generales para la elaboración de códigos de buenas prácticas de investigación científica y la de representar a España en los foros y organismos supranacionales e internacionales implicados en la bioética.

.- En segundo lugar es obligado presentar el Instituto Borja de Bioética, dirigido desde su fundación por el Dr. Francesc Abel, SJ. (┼ diciembre de 2012). Constituye el primer centro europeo dedicado a la bioética, tiene la mejor biblioteca y centro de documentación sobre esta materia en España y, sin duda alguna, es una de las mejores de Europa. Está estrechamente relacionado con la impagable tarea de los Hermanos de San Juan de Dios de quienes hablaremos después.

Posterior en el tiempo, pero de gran prestigio nacional e internacional, es la Fundación Ciencias de la Salud, presidido por el Prof. Diego Gracia, y dedicados principalmente a abordar cuestiones relacionadas con la organización sanitaria, la investigación básica y clínica y sobre todo la bioética, procurando estimular el debate, aportar ideas e introducir técnicas de manejo y resolución de conflictos, así como una atención muy especial a las humanidades y sus relaciones con las ciencias de la salud.

.- En tercer lugar, tiene gran relevancia internacional la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, creada en 1993 por un Convenio entre la Fundación BBV, la Universidad de Deusto y la Diputación Foral de Bizkaia, a la que se sumó en 1997 la Universidad del País Vasco. En el año 1993, la entonces Fundación BBV, la Diputación Foral de Bizkaia, y la Universidad de Deusto, firmaron el Convenio de creación de la Cátedra de Derecho y Genoma Humano, al que se sumó en 1997 la Universidad del País Vasco. Su Director ha sido desde su creación el Prof. Carlos María Romeo Casabona. Su objetivo es propiciar el análisis riguroso y multidisciplinar sobre las implicaciones jurídicas de los avances en biología molecular y poner sus trabajos al servicio de la comunidad universitaria y de la sociedad en general. La Enciclopedia de Bioderecho y Bioética tiene gran calidad.

.- Asimismo, el Observatorio de Bioética y Derecho(OBD), de la Universidad de Barcelona, ofrece una forma de hacer bioética basada en una concepción flexible, pluridisciplinar y laica, enmarcada en el respeto a los derechos humanos reconocidos. Su objetivo es suministrar argumentos al debate social que fomenten la autonomía de las personas en la toma de decisiones, y que redunden en la construcción de una sociedad más transparente y democrática.

.- A ese mismo nivel y con igual rigor en sus investigaciones y publicaciones hay que reconocer la trascendencia de la Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas (Madrid, fundada en 1987 por el inolvidable Javier Gajo, SJ). Cuenta con una rica biblioteca en bioética, numerosas publicaciones e intensa experiencia docente.

.- Desde hace muchos años realiza un gran trabajo la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios (sitio oficial). Está presente en 51 países, con casi 1.250 hermanos, con más de 40.000 trabajadores, 33.000 plazas sanitarias y sociales y más de 20 millones de beneficiarios. Tiene cerca de 300 obras repartidas por los cinco continentes. En España dispone de casi 50 centros con diversas modalidades de atención.

.- Otra Orden Religiosa de gran prestigio y con varios siglos de dedicación al cuidado de las personas enfermas y pobres y a la humanización del mundo de la salud es la Orden de los Ministros de los Enfermos, Religiosos Camilos. Merece realmente la pena entrar en el Centro de Humanización de la Salud donde se ofrecen numerosos servicios entre los que merece la pena destacar los de Formación y el de Publicaciones con su Humanizar.

.- Es obligado dejar constancia del excelente y actualizado Centro de Documentación de Bioética perteneciente al Departamento de Humanidades Biomédicas, ubicado en las Facultades de Medicina, Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra. Esta Universidad, nació en 1952 bajo el impulso de San Josemaría Escrivá de Balaguer, fundador del Opus Dei

.- También me parece imprescindible traer aquí a la Fundación Víctor Grífols i Lucas, creada en 1998 con el nombre de quien fue heredero y Director Técnico de la empresa Grífols especializada en el sector sanitario-farmacéutico. Tiene la misión de promover la bioética mediante el diálogo entre especialistas de diferentes áreas de conocimiento y quiere impulsar una actitud ética entre los organismos, empresas y personas cuya actividad esté relacionada con la salud humana.

.- Ya hace más de 20 años que inició su andadura el Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud (IBCS), una asociación científica sin ánimo de lucro que se llamó en sus comienzos (1989) Grupo de Estudios de Bioética y Ciencias de la Salud. Su creación obedece al interés de un grupo de profesionales sanitarios, preocupados por los problemas éticos en el campo de la salud.

.- Es también de fecha reciente la creación del Centro de Estudios Biosanitarios (CEB), domiciliado en Madrid, como una empresa dedicada a ejercer la labor de consultoría, asesoría y gestión de proyectos docentes, de investigación y desarrollo en el ámbito de las ciencias experimentales y de las ciencias de la salud.

.- Por su parte, la Fundación SEMERGEN ha mantenido, durante algún tiempo, el Instituto de Bioética y Humanidades Médicas, concebido para impulsar y desarrollar el pensamiento, la reflexión y los conceptos de la bioética aplicada a la medicina clínica y, en particular, al ámbito de la Atención Primaria. A día de hoy, el Instituto parece haber desaparecido.

.- Dentro de ese mismo enfoque, en el sentido de relacionar la medicina y las humanidades, hay que presentar también a la Fundación Medicina y Humanidades Médicas, creada en el año 2001 por D. José Antonio Dotú que fue a su vez fundador de la prestigiosa compañía editorial Ediciones Doyma. Es una fundación privada y ha detenido sus publicaciones en 2010.

.- Es así mismo, interesante, conocer la Fundación Iatrós, cuyos objetivos son el cultivo de las Humanidades en general y el de las Humanidades Médicas en particular. Además del Boletín Iatrós ofrece otras publicaciones.

.- Y también está la Fundación Bioética, constituida con carácter particular, sin ánimo de lucro, con personalidad jurídica propia, plena capacidad de obrar y sin otras limitaciones que las establecidas por las Leyes y por sus Estatutos. Es de nacionalidad española y su domicilio está en Córdoba (España). A finales de 2000 esta Fundación acordó asumir el Instituto de Consulta y Especialización Bioética (ICEB), pero su hoja de actividades se ha parado en 2013.

2. ASOCIACIONES Y WEBS DE ÁMBITO NACIONAL

Se ha producido a lo largo de los últimos treinta años un rico movimiento asociativo, algo disperso en sus inicios, pero trabajando ya ahora con mucha experiencia adquirida.

.- Asociación Española de Bioética y Ética Médica (AEBI) que, como su nombre indica, está orientada a promover la dimensión ética en la medicina y en la investigación científica relacionada con la vida y con el ser humano. Ofrece abundante información sobre publicaciones, actividades y  eventos de bioética.

.- La Asociación de Bioética Fundamental y Clínica cuya pretensión es ofrecer una reflexión rigurosa sobre los conflictos bioéticos actuales y convertirse en lugar de encuentro pluridisciplinar donde tengan cabida el diálogo racional, el discernimiento crítico, las actitudes prudenciales y el consenso social.

.- Por tener su origen y su sede en Asturias (Gijón), quiero presentar la Sociedad Internacional de Bioética (SIBI), creada por iniciativa del médico asturiano Marcelo Palacios, diputado socialista  (1982-1996) y miembro de la Asamblea Parlamentaria del CE (1986-1996), coincidiendo con la aprobación y la firma en Oviedo (4 de abril de 1997) del «Convenio de Asturias«.

.- Aunque no formaría parte de este apartado, en sentido estricto, hay que dejar constancia de la web sobre Atención Primaria en Salud, conocida con el nombre de Fisterra, que ofrece una interesante, útil y completa sección sobre Bioética.

.- En una línea parecida a la web anterior, pero referida en este caso sólo a la bioética, hay una web de carácter multidisciplinar (y multilateral, también podríamos decir), en lengua española, que contiene un abundante número de servicios. Se llama bioeticaweb.

También es necesario dejar constancia de Dilemata, un portal dedicado íntegramente a las Éticas Aplicadas.

.- Hace ya algún tiempo que está puesta en marcha la web Bioeticawiki, cuyo objetivo es divulgar la bioética con un trabajo colaborativo con todas las personas que quieran participar. Se trata, en el fondo, de elaborar una enciclopedia libre pero dedicada exclusivamente a conocimientos de Bioética.

3. ASOCIACIONES DE ÁMBITO REGIONAL

Al amparo o bajo el convenio con las asociaciones nacionales han ido surgiendo otras de carácter regional o autonómico, que van alcanzando cada vez mayores cotas de independencia:

.- Sociedad Catalana de Bioética
.- Asociación de Bioética de la Comunidad de Madrid (ABIMAD)
.- Asociación Catalana de estudios Bioéticos (ACEB)
.- Sociedad Valenciana de Bioética
.- Sociedad Murciana de Bioética (SMB) (bioetica@um.es)
.- Asociación Canaria de Bioética (ACABI)
.- Sociedad Andaluza de Bioética
.- Asociación de Bioética de Albacete

4. ORGANISMOS AUTONÓMICOS DE BIOÉTICA

Bajo el título de esta página quiero traer aquí los organismos de bioética que existen actualmente en las Comunidades Autónomas, así como las respectivas regulaciones jurídicas que les sirven de apoyo. El objetivo es ofrecer al visitante la posibilidad de ver el conjunto de lo que hay y, al mismo tiempo, consultar la documentación que lo acredita.

Estos organismos suelen recibir denominaciones diferentes en cada Comunidad Autónoma, como se podrá comprobar seguidamente. Los más extendidos son las Comisiones de Bioética de ámbito regional o autonómico y, también, los Comités Asistenciales de Ética o Bioética, habitualmente de ámbito hospitalario aunque, en ocasiones, abarcan un área sanitaria. También se han implantado los Registros de Instrucciones Previas o con otras denominaciones sinónimas. Y comienzan a establecerse los Comités de Ética de Servicios Sociales y/o de Intervención Social y las Comisiones de Consentimiento Informado

Andalucía

Red de Comités de Ética del Sistema Sanitario Público de Andalucía

Aragón

Comité de Bioética de Aragón

Asturias

Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias
Comité de Ética de la Investigación del Principado de Asturias 
Comité de Ética de Intervención Social el Principado de Asturias

Baleares

Comité de Ética de la Investigación de las Islas Baleares

Canarias

Cantabria

Comité de Ética de Investigación Clínica de Cantabria

Castilla-La Mancha

Boletines de Derecho Sanitario y Bioética

Castilla y León

Comisión de Bioética de Castilla y León

Cataluña

Comité de Bioética de Cataluña
Comité de Ética de los Servicios Sociales de Cataluña

Extremadura

Galicia
Bioética

La Rioja
Comité Asistencial de Ética

Madrid

Murcia
Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial

Navarra-Comunidad Foral

País Vasco
Comisión de Bioética de Euskadi

Valencia
Bioética

Existe también una Asociación Nacional de Comités de Ética para la Investigación (ANCEI), además de la página del Ministerio de Sanidad (AEMPS)

En cuanto representan de algún modo a las Universidades que hay en las Comunidades Autónomas, tiene sentido presentar la Red de Comités de Ética de Universidades y Organismos Públicos de Investigación cuya página web tiene el propósito de que los miembros de los Comités por una parte, y el conjunto de la comunidad científica por otra, tengan a su alcance la información relevante para sus necesidades: protocolos, normativa y otros documentos, noticias y convocatorias, enlaces de interés y un Foro de discusión tienen en ella su espacio.

Finalmente, considero necesario dejar testimonio de que la introducción, primer desarrollo y difusión de la bioética en España ha corrido a cargo de un importante grupo de teólogos católicos entre los que hay que citar, cuando menos, a los siguientes: J. Gafo, M. Vidal, F. Abel, F.J. Elizari, E. López Azpitarte, N. Blázquez y J-R. Flecha. Ellos también han sido los pioneros de una amplia difusión de estudios y de un abundante número de publicaciones sobre bioética en centros universitarios católicos de España y Latinoamérica.

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Bioética y Bioderecho

Bioética y Bioderecho 150 150 Tino Quintana

INTRODUCCIÓN

El campo del derecho, en general, y el referido expresamente al de los derechos humanos, en particular, han tenido mucha influencia en la bioética en aspectos tan relevantes como 1º) el de su fundamentación (la dignidad de la persona como base de los derechos humanos y como referencia insustituible para valorar la práctica sanitaria; 2º) los valores y principios que sustentan los derechos humanos en el campo de la bioética (la vida, la integridad física, la intimidad, la autonomía y el consentimiento, la protección de la salud…); 3º) los derechos humanos como paradigmas de referencia en la elaboración de los principios éticos del Informe Belmont (el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia) y en su posterior discusión e interpretación posteriores; y 4º) las declaraciones internacionales que van desarrollando los aspectos anteriores.

Aun a sabiendas de que todo esto está sujeto a fuertes críticas nos parece indudable que la dignidad de la persona humana y sus derechos fundamentales es un tema comúnmente aceptado en la literatura filosófica, jurídica y bioética. Y, a mayor abundancia, creemos que constituye el común denominador de la bioética.

Es necesario, pues, insistir en el paso necesario de la Bioética a la Biojurídica. No se trata de reivindicar un tipo de saber frente a otro, ni de subordinar uno al otro, sino de reconocer que en una sociedad pluralista es cada vez más difícil conseguir acuerdos sobre mínimos éticos compartidos. A este respeto, el derecho está estructuralmente dirigido a relacionar, a unir, no reflejando una ética particular sino ejerciendo su propio bien interno, es decir, la justicia.

En otras palabras, junto a la pregunta de si todo lo técnicamente posible es éticamente lícito, es decir, bueno, hay que poner en pie de igualdad la pregunta de si todo lo técnicamente posible es jurídicamente lícito, es decir, justo.

Es necesario pasar de la Bioética a la Biojurídica o Bioderecho. No por ello la bioética tiene que dejar de ser tal ni abandone su continuo crecimiento. El excelente trabajo que desde hace años viene llevando a cabo la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, dirigida por C.Mª. Romeo Casabona, en la Universidad de Deusto, es un buen ejemplo de ello.

Lo que sigue a continuación no es una página especializada sobre la materia (en la que no soy para nada experto). Sólo pretendo mostrar una serie de documentos de rango internacional y nacional (refiriéndonos en este último caso a España y a sus Comunidades Autónomas) que, dado su carácter normativo o jurídico, tienen mucha influencia en el campo de la bioética y de la ética de las profesiones sanitarias, aunque, realmente, deberíamos llamarlo «bioderecho» o derecho sanitario, que, por las razones antes aludidas ocupa ya un campo específico.

1º) ÁMBITO INTERNACIONAL

Destaca, en primer lugar, el Convenio Europeo de Bioética (Convenio de Asturias Oviedo en 1997), cuyo título es «Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina».

En segundo lugar, sobresalen varias Declaraciones de la UNESCO sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, cuya relevancia es bien conocida a causa del desarrollo de la Genética actual y de la así llamada nueva medicina genómica.

.- El Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997)

.- Sobre los datos genéticos humanos (2003)

.- Bioética y Derechos Humanos (2005)

.- ¿Por qué una Bioética Global? (2015)

En tercer lugar, está alcanzando cada vez mayor relieve todo lo referente a los principios éticos para la investigación biomédica con sujetos humanos, cuyo documento autorizado y más representativo es la Declaración de Helsinki publicada por primera vez en 1964. Recientemente, con motivo de la Asamblea General de la AMM, celebrada en Fortaleza, Brasil, en octubre de 2013, se ha publicado la última de las declaraciones con el título «Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos».

Es asimismo obligado poner de relieve la importancia creciente, desde hace varias décadas, en torno a los derechos de las personas con discapacidad y/o con problemas de salud mental. La discriminación que han sufrido y aún están padeciendo estas personas cuestionan el estilo de vida occidental y suscitan obligaciones éticas y jurídicas ineludibles. Quizá el documento más representativo sea el conocido como «Convención de Nueva York 2006«, ratificado por España en noviembre de 2007.

Del mismo modo, es un tema tan antiguo como actual, tan detestable como urgente, desde la ética y el derecho internacional, abordar todo lo referente a la investigación y documentación eficaces de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos y degradantes, según se puede comprobar en el llamado Protocolo de Estambul (2004), elaborado por el Alto Comisionado de la ONU para los Derechos Humanos. Y, además, desde este mismo ámbito internacional es obligado citar:

.- Declaración de Tokio. Directrices a los Médicos Sobre la Tortura  u otros Tratos o Castigos Crueles, Inhumanos o Degradantes en Casos de Detención o Encarcelamiento
.- Declaración de Malta sobre las Huelgas de Hambre
.- Declaración de Lisboa sobre los Derechos del Paciente
.- Declaración de Ottawa sobre la Salud del Niño

Aunque se trate de un texto marcadamente ético y moral desde la perspectiva religiosa, no un documento jurídico jurídico, la Carta Encíclica Evangelium vitae de Juan Pablo II (1995), es uno de los documentos más completos de la Iglesia Católica sobre ética de la vida que está  dirigida a todos los seres humanos en cuanto «responsables de toda la vida y de la vida de todos«.

A ese respecto, en 1994 se creó la Pontificia Academia para la Vida, que goza de un gran prestigio internacional. Sus objetivos son: estudiar, informar y formar sobre los principales problemas de biomedicina y de derecho, relativos a la promoción y a la defensa de la vida, sobre todo en la relación directa que éstos tienen con la moral cristiana y las directivas del Magisterio de la Iglesia. Pertenecen a la Academia 70 Miembros, que representan las distintas ramas de las ciencias biomédicas y aquellas que están estrechamente relacionadas con los problemas concernientes a la promoción y defensa de la vida. También hay 3 Miembros «ad honorem» y Miembros por correspondencia que trabajan en diversos Institutos y centros de estudio.

Por su parte, el Unidad de Humanidades y Ética Médica de la Universidad de Navarra ofrece una serie de enlaces online a un amplio y variado conjunto de documentos, que proporciona y actualiza constantemente de los siguientes organismos:

.- Asociación Médica Mundial
.- Comité Permanente de Médicos Europeos
.- Consejo de Europa

Recientemente, la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, con la colaboración del Instituto Roche y la Editorial Comares, ha publicado la Enciclopedia de Derecho y Bioética bajo la dirección del conocido y prestigioso profesor Carlos María Romeo Casabona.

2º) ÁMBITO NACIONAL (España)

Desde hace más de dos décadas se vienen publicando en España una serie de leyes específicamente relacionadas con el derecho sanitario, el bioderecho, entre las que hay que conocer, al menos y por el momento, las siguientes:

.- Ley 14.1986 General de Sanidad

.- Instrumento Ratificación Convenio protección derechos humanos y dignidad de la persona con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (1999)

.- Ley 15.1999 de Protección de Datos de Carácter Personal

. – Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente

.- Ley 16.2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud

.- Ley 44.2003 de ordenación de las prestaciones sanitarias

.- Ley 55.2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud

.- Real Decreto 223.2004 por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos

.- Ley 14.2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida

.- Ley 39.2006 de Promoción de la Autonomía Personal y atención a las personas en situación de dependencia

.- Ley 14.2007 de Investigación Biomédica

.- Real Decreto 1720.2007 Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15.1999 de protección de datos de carácter personal

.- Instrumento de Ratificación de la Convención de los derechos de las personas con discapacidad (Convención de Nueva York)

.- Ley Orgánica 2.2010 de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo

.- Ley 14.2011 de Ciencia, Tecnologia e Innovación

.- Ley 33.2011 General de Salud Pública

.- Real Decreto 1716.2011 requisito básicos funcionamiento biobancos con fines de investigación biomédica y tratamiento muestras biológicas origen humano

.- Instrumento de Ratificación del Protocolo adicional al Convenio relativo a los derechos humanos sobre trasplante e órganos y tejidos humanos

.- Real Decreto 1090.2015 ensayos clínicos con medicamentos y Comités de Ética de la Investigación con medicamentos

.- Real Decreto 318.2016 procedimiento autorización actividades de promoción y publicidad donación de células y tejidos humanos

.- Orden SSI.81.2017 protocolo pautas para proteger initmidad paciente por alumnos y residentes en CS

A este propósito quiero citar aquí a dos autores asturianos, especialistas en bioderecho o derecho sanitario, que han publicado recientemente estudios sobre la materia. Me refiero a Luis González Morán y su libro De la bioética al bioderecho (Madrid, 2006) y al estudio de Sergio Gallego Riestra, premiado por el Instituto Asturiano «Adolfo Posada», con el título El derecho del paciente a la autonomía personal y las instrucciones previas: una nueva realidad legal (Oviedo, 2010). Véase «autores asturianos» en este mismo blog.

Hay que dejar constancia también de la Fundación Salud 2000, creada en 1991, con el objetivo primordial de promover la investigación biomédica y, simultáneamente, desarrollar la bioética y el derecho sanitario.

En 1992 nació la Asociación Española de Derecho Sanitario con el deseo de propiciar el encuentro entre el Derecho y la Medicina, aunque su propósito fundamental es definir las relaciones entre los usuarios o pacientes y el Sistema Nacional de Salud, por un lado, y, por otro, las relaciones entre aquellos y el médico o los profesionales sanitarios.

Aunque por su objetivos trasciende el marco estrictamente jurídico, quiero incluir aquí al Instituto de Estudios Europeos y Derechos Humanos, de la Universidad Pontificia de Salamanca, creado en el año 1981, cuya finalidad es la investigación sobre Europa y los Derechos Humanos.

3º) ÁMBITO DE COMUNIDADES AUTÓNOMAS (España)

Para conocer la normativa referente a comités asistenciales de ética, comisiones de bioética, registros de instrucciones previas, comités éticos de investigación clínica y consentimiento informado, pueden verse nuestras páginas actualizadas sobre «Normativa y legislación» y «Bibliografía: Bioderecho-Derecho sanitario«

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Ensenada de Niembro (Llanes) en marea baja

Autonomía, consentimiento, objeción de conciencia

Autonomía, consentimiento, objeción de conciencia 150 150 Tino Quintana

A la hora de seleccionar temas de actualidad resulta difícil dar con lo más adecuado. No obstante, dada la frecuencia y continuidad de relaciones entre enfermeros/as y las personas enfermas, podría tener interés reflexionar sobre la autonomía, el consentimiento informado y la objeción de conciencia.

Más información en  «Consentimiento, integridad, investigación»

1. LA AUTONOMÍA DESDE LA PERSPECTIVA DEL CUIDADO

Nadie duda hoy de que el contexto para realizar una buena práctica en el ámbito de la salud viene definido, en gran medida, por el reconocimiento de la autonomía de las personas afectadas. Ahora bien, es necesario tener en cuenta que el respeto a la autonomía va mucho más allá que la obtención del consentimiento aunque sea imprescindible hacerlo. Y va más allá porque la persona enferma atraviesa con frecuencia situaciones de alta fragilidad y vulnerabilidad, y en muchas ocasiones no puede actuar autónomamente. Necesita saber cómo hacerlo para entender lo que le pasa o le puede pasar, para reorganizar su situación de algún modo y estar en condiciones adecuadas para decidir libremente sobre su vida y su salud.

Todo eso quiere decir que debemos de profundizar en el significado concreto de la autonomía y relacionarlo con el de cuidar, de tal manera que el cuidado sea un medio para ayudar a defender, mantener y restablecer la máxima autonomía de la persona en aquellas situaciones donde no puede hacerlo por sí misma.

La autonomía es la capacidad de las personas para conducir su vida siguiendo su esquema de valores y de creencias. Es la capacidad de disponer de sí mismo y de autodeterminarse a actuar de una determinada manera. Eso conlleva no estar sometidos a ningún tipo de coacción. Sin embargo, los seres humanos no nacen autónomos, aprenden a serlo a lo largo de la vida, aunque a veces pasen por situaciones que dificulten esa capacidad como sucede en la enfermedad o en el proceso final de la vida, por ejemplo.

Por eso respetar la autonomía es una cuestión ética, estrechamente relacionada con la práctica enfermera, porque en la tarea de cuidar se incluye la ayuda a las personas para que sean libres en medio de una situación frágil y vulnerable como es la enfermedad. Autores como F. Nightingale, M. Mayeroff, F. Kerouac, y V. Henderson, entre otros, han puesto de relieve la interacción entre cuidado y autonomía.

En resumidas cuentas, y recordando lo expuesto en otra página de este blog (El arte de cuidar), respetar la autonomía es poner en práctica la actitud de: 1º) dejar que el otro sea, 2º) dejar que el otro sea él mismo, 3º) dejar que el otro sea lo que está llamado a ser y, también, 4º) procurar por el otro en el sentido de ser-por y estar-por el otro.

Y sobre todas esas cosas no cabe la menor duda de que las propias enfermeras/os van descubriendo en su propia experiencia profesional cómo la tarea de cuidar es un agente muy potente para generar autonomía, y cómo el cuidar no es un elemento neutro que se pueda realizar de cualquier manera, por ejemplo tratando a las personas enfermas como niños incapaces de decidir por sí mismos. Al contrario, para los enfermeros/as cuidar es, siempre, trabajar desde el respeto por la persona y por su manera de entender la vida.

Es indudable que la autonomía de la persona ha sido una conquista estrechamente vinculada con la libertad y los derechos humanos. Ahora bien, siendo eso así y debiendo seguir siendo así, quiero dejar constancia de una cierta «borrachera de autonomía» en la cultura occidental, como alguien ha dicho, que hace triunfar casi como único modelo de vida la independencia individual por encima de todo. Se deja así en el olvido el hecho terco de la dependencia como realidad cotidiana a lo largo de todas las fases de la vida humana. La dependencia se ve hoy como un contravalor ante la cultura reinante y, sin embargo, puede transformarse en valor moral sólo a condición de comprender al «otro» y a mí mismo» como seres próximos, recíprocos y, a veces, hasta «prójimos», pero siempre co-existentes, co-responsables…Es una pena que la dependencia se haya convertido casi exclusivamente en una subvención.

2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La autonomía ha llegado a ser uno de los principios relevantes de la bioética. Su primera y quizá más importante concreción es el consentimiento informado (en adelante CI). Se trata de una regla que concreta el principio de autonomía en un determinado campo de acción, en este caso el de las intervenciones sanitarias. Es una regla que se hace aún más concreta en función de las circunstancias como sucede, por ejemplo, en caso de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión sobre la salud del paciente.

En España disponemos de un texto legal de primera importancia sobre la materia: la Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

2.1. Algunas definiciones

« (El CI es) la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud» (art.3)

«…manifestación de la voluntad libre y consciente válidamente emitida por una persona capaz, o por su representante autorizado, precedida de la información adecuada» (art.3,f).

2.2. Un derecho de los pacientes

  • «Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la Historia Clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias»
  • «La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad».
  • «El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial…también serán responsables del informarle».

(Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente… art.4.1-2)

2.3. Un deber específico de los profesionales sanitarios

«Los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado y deben respetar la participación de los mismos en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una información suficiente y adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas decisiones» (Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente, art.5,1,c).

2.4. Características principales

  • «Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información…, haya valorado las opciones propias del caso».
  • «El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente».
  • «El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas del punto anterior…, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos».
  • «El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento»

Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente…Art.8,1-5.

2.5. Condiciones de la información y del CI

«El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

  1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
  2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
  3. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
  4. Las contraindicaciones.
  • El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente».

Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente… Art.10,1-2

No es éste el lugar más apropiado para continuar la exposición del CI. Para ver otros aspectos de interés como el consentimiento por representación y los límites del CI, por ejemplo, véanse los artículos 10,1-2 y 9, 3 de la citada Ley 41/2002.

2.6. El proceso del CI
El CI requiere una serie de aptitudes y de actitudes por parte de todos los profesionales sanitarios afectados, que es necesario recordar y, sobre todo, poner en práctica.

A) Algunos elementos básicos

  • Es un proceso continuo, dialógico, comunicativo, deliberativo y prudencial, que en ocasiones requiere apoyo escrito y que tiene que ser registrado de manera adecuada.
  • Es un proceso libre y, por ello, voluntario, que no debe ser coaccionado ni manipulado y cuyo cauce más adecuado es la veracidad y la prudencia.
  • Información suficiente: explicar al paciente la naturaleza y objetivos del procedimiento, sus beneficios, riesgos y efectos secundarios posibles, y las opciones que existen, con sus respectivos beneficios y riesgos (art.4.1).
  • Información comprensible: adaptada a las peculiaridades socioculturales del paciente y con un lenguaje comprensible, sin tecnicismos inútiles (art.4.2).
  • Capacidad por parte del paciente para comprender la información, evaluarla, hacer preguntas al respecto y comunicar su decisión.
  • Finalmente, tras este proceso deliberativo, el paciente toma una decisión que es de aceptación o rechazo de las medidas propuestas

B) Sugerencias para mejorar el proceso del CI

Las necesidades de cada enfermo conforman la cantidad, el ritmo, los límites y el modo de informar, que no es un acto puntual sino un proceso evolutivo.

  1. El enfermo necesita integrar la información en su mundo personal, frágil e inestable, lo que implica temor o miedo a destruirlo.
  2. De ahí que el hecho de informar sea conveniente verlo como una especie de intromisión en la intimidad de cada enfermo; por eso es imprescindible adoptar siempre prudencia, cautela y delicadeza.
  3. La mentira es un mal camino, habitualmente dañino e irreversible.
  4. La necesidad de conocer la verdad no es igual en todos los individuos. Hay barreras contra la lucidez que nadie tiene derecho a destruir: por eso “arrojar la verdad a la cara” puede ser tan cruel y brutal como decir una mentira.
  5. El deber primario en la información es el respeto a cada persona tal como es y se materializa en sus necesidades individuales.
  6. Para conocer las necesidades del enfermo es necesario: a) informarse antes de informar; b) emprender un diálogo dirigido a descubrir lo que hay, antes que introducir o imponer información.
  7. Dar al enfermo la sensación de que nuestro conocimiento está a su disposición y de que tendrá ocasiones para plantear preguntas.
  8. El enfermo debe poder escoger el ritmo y el límite de sus descubrimientos, y el médico (o la enfermera/o) debe acompañarle adaptando la cantidad y la forma de la información huyendo de respuestas rápidas y estandarizadas y sabiendo que las ilusiones y los temores también forman parte de la realidad.
  9. Para un buen proceso de información hace falta espacio digno y tiempo suficiente, que siempre serán poco reivindicados ante la administración.
  10. En el equipo asistencial debe asumir que sólo le corresponde a un determinado facultativo (el responsable del enfermo) dirigir el proceso de información a su paciente.
  11. El personal de enfermería debe conocer y participar en la gradación del proceso informativo y no limitarse a obtener la firma del documento.
  12. La familia acostumbra a reclamar el consentimiento informado, negándoselo al enfermo e intentando sustituirle ejerciendo un paternalismo puro y duro.
  13. Es necesario hacerle ver a la familia que 1º) el titular del derecho a la información es el propio enfermo, y 2º) el sujeto principal del proceso informativo es el propio enfermo.
  14. Cuanto más compruebe la familia el grado de confianza del médico con el enfermo, también se mitigará más su actitud paternalista.
  15. Por eso el médico debe prever y tratar también la angustia, la sensación de culpabilidad y el miedo que experimenta la propia familia.
  16. El consentimiento informado (escrito o no escrito) nunca debe ser una mera formalidad, sino una evidencia de la calidad asistencial y una ocasión para mejorarlo.
  17. Implantarlo por simple necesidad legal, sin reflexionar sobre su proceso, es un paso más hacia la medicina defensiva en la que, además de no contar para nada el paciente, nunca debería incurrir el profesional sanitario.
  18. Por último, en el proceso de información conviene no olvidar nunca que “sobre lo que no se puede hablar, más vale callar o guardar silencio”.

2.7. El CI y la enfermería

La relación clínica se ha desarrollado históricamente bajo un modelo paternalista en sentido fuerte. El médico decidía en nombre del enfermo por considerar que éste estaba completamente incapacitado para decidir por sí mismo. Es cierto que esa actitud se combinaba, frecuentemente, con una sincera actitud de confianza por parte del enfermo hacia su médico, pero también es cierto que tal actitud “protectora” impedía al enfermo decidir sobre su vida y su salud y, al mismo tiempo, descartaba sistemáticamente ofrecerle información adecuada al respecto. Asimismo hay que recordar que ese modelo era practicado por todos los profesionales sanitarios, incluidos los de enfermería. Tampoco se puede olvidar la mentalidad de ver el consentimiento como una responsabilidad exclusiva del médico, quedando relegada la enfermería a la tarea de conseguir la firma del paciente.

El cambio que se ha dado en el modo de entender las relaciones personales, en el ámbito sanitario, consiste en pasar de un modelo paternalista a otro en el que se respeta el principio de autonomía tratando al enfermo como una persona que tiene derecho a recibir información sobre lo que le afecta y a tomar las decisiones correspondientes. Desarrollar esos derechos es una tarea que va más allá del alcance de una sola profesión. Como ya se ha dicho, es un proceso de diálogo en el que está implicado no sólo el “médico responsable” del enfermo. Es una tarea de todo el equipo sanitario que la enfermería tiene mucho que decir debido, principalmente, a que es la profesión sanitaria que más tiempo dedica y mas cercanía presta a cada paciente.

Concretamente, el Código deontológico de la enfermería española dice expresamente en su artículo 7: «El consentimiento del paciente…ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier intervención de la enfermera/o…en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y válidamente manifestada sobre la atención que se le preste».

Este nuevo modelo incluye la conveniencia de ejercer un paternalismo “débil” que basado en las relaciones de confianza sanitario/a-paciente, tiene como objetivo asesorar al enfermo en su particular proceso de deliberación personal.

En conclusión, los profesionales sanitarios no pueden reducir el CI a evaluar la competencia del enfermo, como si fuesen jueces de la libertad ajena, ni a considerarlo sólo como una mera formalidad para obtener un “sí” y una firma. El saber y la experiencia de la enfermera/o, en este caso, se suma al proceso de ayudar al enfermo a saber y a manejar su propia vida en el trance de la enfermedad. Conviene recordar que el objetivo primordial no son las enfermedades ni los trabajadores sanitarios… sino las personas concretas que tienen derecho a ser informadas para decidir sobre su vida y su salud. El objetivo debería ser mantener, incrementar y, si fuera posible, mejorar el nivel de competencia y autonomía de la persona enferma.

3. INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

El artículo 7 de la citada Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente, ha establecido que «toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». En realidad, esta disposición legal ya está presente en el Juramento de Hipócrates donde se obliga a guardar secreto no sólo sobre los aspectos clínicos, sino sobre todo aquello que pertenece al ámbito privado de la vida del enfermo, es decir, el mundo interno, privacidad o intimidad de las personas. Después de Hipócrates lo han repetido incesantemente todos los Códigos Internacionales y los Códigos Deontológicos de las profesiones sanitarias. El paso del tiempo ha confirmado que estamos ante un derecho inherente a la dignidad de la persona humana y del respeto que ésta merece.

En el caso de la enfermería, el Código deontológico de la enfermería española dice lo siguiente en su artículo 19: «La enfermera/o guardará en secreto toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo».

3.1.Conceptos básicos de referencia
Tomamos como punto de partida el hecho ampliamente reconocido de que el término dignidad condensa el valor intrínseco de cada ser humano como persona, su primacía axiológica y el respeto incondicional que merece siempre. A partir de ahí es necesario recordar que la identidad de la persona se podría definir como la imagen que uno tiene de sí mismo, según la cual cada individuo siente que existe como una persona diferente de otra, es decir, una, única, insustituible e irrepetible.

Esa identidad se compone, al menos de los siguientes elementos: 1) el cuerpo como factor de identificación; 2) el cuerpo como base de las funciones mentales; 3) el aspecto exterior del cuerpo y su lenguaje verbal y no verbal; 4) la expresión física de la vida psicológica, espiritual, emocional y afectiva; 5) la vida interior y el sentido de la trascendencia; 6) la salud y la experiencia de la enfermedad; 7) los bienes que se poseen, o no, y sus consecuencias; y 8) las decisiones tomadas libremente y que configuran la identidad de la persona, es decir, la autonomía personal.

En consecuencia, la intimidad es el derecho a estar protegido en todo aquello que uno considera como parte de la propia identidad, o sea, todo lo que cada persona reconoce en sí misma y que la distingue o hace diferente de los demás, a saber: el derecho a estar solos y a guardar el control de la información sobre nosotros mismos. La intimidad tiene un campo de expresión donde se desarrolla la personalidad de cada uno y al que pertenecen cuatro conceptos progresivamente interdependientes:

  • Vida privada: es el espacio al que los otros no tienen acceso ni físicamente (con sus cuerpos, ni instrumentalmente (prismáticos, cámaras, teleobjetivos…) sin autorización de la persona afectada.
  • La privacidad: es el derecho a ser respetado, como persona, al menos en una parcela de la vida y a controlar, personalmente, la información sobre todo lo que la concierne. En otras palabras, es lo que garantiza la guarda o custodia de la vida privada.
  • La confidencialidad: es el deber u obligación moral correlativo a los derechos de intimidad y privacidad y, por tanto, el deber de no divulgar lo que pertenece a la intimidad y a la privacidad de la vida de una persona.
  • El secreto profesional: es la expresión en la que se ha condensado, desde tiempos remotos, el deber o la exigencia moral de la confidencialidad, así como la responsabilidad profesional correspondiente. Ha adquirido una importancia especial en las tres grandes profesiones reconocidas por unanimidad: el sacerdocio, la jurisprudencia y la medicina.
  • El secreto compartido: se refiere a los profesionales estrictamente implicados en el caso de un determinado enfermo. Son los llamados “confidentes necesarios” que quedan obligados a guardar secreto.

Se consideran íntimas no sólo las creencias y valores que una persona tiene, sino también todo lo relacionado con su vida privada y su cuerpo. Hay, pues, una intimidad psicológica y una intimidad corporal, directamente relacionadas con el ejercicio sanitario. Hay entre ambas un estrecho vínculo tan difícil de definir como de separar. Aquí adquieren toda su importancia los deberes de confidencialidad, secreto profesional y secreto compartido.

Conviene saber, también, que la confidencialidad atañe a información considerada sensible y, por esto, exige un especial rigor en su cumplimiento, pero este deber no es absoluto y admite excepciones que es necesario argumentar debidamente en su caso. A ese respecto, los tres grandes supuestos en los que se plantean las excepciones son: 1º) por evitar un daño a otras personas; 2º) por evitar un daño a la propia persona; y 3º) por imperativo legal.

3.2. Criterios de actuación moral

El Real Decreto 994.1999 Reglamento medidas seguridad ficheros automatizados con datos de carácter personal, considera a toda la información sanitaria que contenga datos de carácter personal de los pacientes, información de alta protección. La confidencialidad de esta información es un derecho del paciente, y el secreto profesional un deber de todo el personal que accede a esa información, sea este personal sanitario o no sanitario.

La Comisión de Bioética de Castilla y León ha publicado en septiembre de 2012 una  “Guia de confidencialidad” de la que hemos extraído lo que sigue a continuación:

3.2.1.Garantías para proteger la intimidad del cuerpo del enfermo

A) Cuidar y respetar el espacio físico donde se atiende a los pacientes

  • Se deben establecer mecanismos de separación que permitan la privacidad en los lugares de atención, como, por ejemplo, utilizar biombos o cortinas de separación en habitaciones compartidas por más de un paciente así como en consultas para separar la zona de exploración y la de consulta.
  • Asimismo, las puertas de los lugares en que se estén realizando exploraciones se mantendrán cerradas y los profesionales llamarán a las puertas tanto de consultas como de habitaciones de pacientes para advertir de su presencia.

B) Poner cuidado en las visitas de los profesionales

  • Deben extremarse las medidas para respetar el pudor o recato de cada persona cuando se realiza la higiene, los cuidados o las exploraciones. Así, siempre deberá explicarse al paciente lo que se le va a hacer en cada momento y si para ello es preciso descubrir una parte del cuerpo, en cuyo caso sólo deberá desnudarse al paciente la parte que sea estrictamente necesaria para ello.
  • En el caso de visitas o exploraciones a pacientes en presencia de profesionales, estudiantes, investigadores u otras personas que no colaboren directamente en la asistencia, debe procurarse que su número sea razonable e informar al paciente de quiénes son esas personas, debiendo reducirse su presencia si lo solicita el paciente, de tal forma que las necesidades formativas sean compatibles con las preferencias personales del paciente.

C) El vestido y el traslado de los pacientes

  • También se deberá velar por que el vestido de los pacientes ingresados, que en ocasiones son camisones abiertos y sin posibilidad de abrochar o cerrar, pueda facilitar las actuaciones sanitarias no debe menoscabar la dignidad de los pacientes.
  • Asimismo, se debe garantizar el máximo respeto a la intimidad del paciente en su traslado por los pasillos del centro.

3.2.2. Actuaciones para proteger los datos de carácter personal

El personal sanitario debe limitarse a acceder a aquellos datos de los pacientes a los que atiende, es decir, sólo si participa en el diagnóstico y tratamiento puede consultar la historia clínica. Asimismo, las personas que para el desarrollo de sus funciones necesitan manejar datos de los pacientes, limitarán su acceso a los datos pertinentes. Por tanto, los profesionales deben abstenerse tanto de realizar accesos para los que no estén autorizados, como de divulgar los datos de carácter personal que pudieran conocer relacionados con el paciente, se hayan obtenido de la historia clínica o por cualquier otro medio.

Cuando los profesionales, tanto si son sanitarios como si no lo son, conozcan legítimamente datos de una persona en el ejercicio de sus funciones, no deben revelarlos sin el consentimiento del paciente, ya se trate de datos estrictamente sanitarios o de otros datos personales (domicilio, puesto de trabajo, creencias, opción sexual, etc.). Esta obligación de secreto persiste incluso cuando finaliza su actividad profesional y sólo puede ceder en aquellos supuestos previstos legalmente.

No habrá incumplimiento de la obligación de sigilo o reserva si se da alguno de los supuestos siguientes:

  • Cuando se actúa en cumplimiento de un deber procesal-penal como puede ser la obligación de denunciar un delito o el deber de testificar. La legislación sanitaria recoge un supuesto concreto de levantamiento de la confidencialidad en cumplimiento de los deberes de comunicación y denuncia en el caso de abusos, malos tratos y vejaciones que afecten a niños, personas mayores, mujeres, personas con enfermedades mentales y personas con discapacidad física, psíquica o sensorial.
  • Cuando se obra para evitar un grave daño en un intento de proteger los derechos y libertades del propio paciente o de terceras personas. Por ejemplo, si se comunican datos de enfermos mentales cuando estos enfermos pueden ser fuente de daños graves para sí mismos o para otros, y también cuando se da parte de una enfermedad infecciosa a otro miembro de la familia o al centro de trabajo o educativo para evitar el contagio.
  • Cuando se comunican casos de enfermedades infectocontagiosas, cuya declaración es obligatoria o si es preciso adoptar medidas especiales en materia de salud pública, en cuyo caso el bien que se trata de proteger es la salud pública.

A continuación, la guía de la citada Comisión de Bioética recoge el modo de proceder ante otros supuestos como son los de la confidencialidad respecto a los datos de menores e incapaces; cómo actuar si los padres solicitan información sobre los menores; personas vinculadas al paciente y confidencialidad de sus datos; cómo actuar ante enfermedades que puedan afectar a terceros y ante enfermedades contagiosas; la confidencialidad de las anotaciones subjetivas del profesional y de los datos aportados por terceras personas; y consecuencias de la vulneración de la intimidad y la confidencialidad.

3.2.3. Garantías para proteger la confidencialidad de los datos informatizados

La informática es un medio de excelente valor y de extraordinario futuro en el campo de la práctica sanitaria, pero representa también un reto a la confidencialidad especialmente ante el diagnóstico y el tratamiento, la prevención generalizada de ciertas enfermedades, y el diagnóstico de enfermedades genéticas.

La Unión Europea de Médicos Generalistas (UEMO), estableció unas normas sobre el sistema de seguridad de los sistemas de informatización utilizados en el ámbito sanitario:

  • Estos sistemas no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad.
  • El paciente tiene en todo momento derecho a controlar y conocer sus datos.
  • Sólo serán informatizados los datos pertinentes, necesarios y verificables.
  • Se establecerá una separación entre la documentación clínica y la administrativa para evitar confusiones.
  • Los datos no podrán ser utilizados fuera del ámbito sanitario sin el consentimiento expreso del paciente, después de que éste haya recibido una información cuidadosa y adecuada.
  • Se pueden utilizar los datos para estudios epidemiológicos. También pueden servir de base para evaluar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.

Por su parte, la Comisión de Bioética de Castilla y León también ha publicado en 2008 una guía sobre “Confidencialidad datos salud informatizados”, que contiene una información sobre la materia excelente y actualizada.

En primer lugar, hay una serie de principios que nos dan las claves acerca de cómo actuar para proteger los datos y garantizar los derechos del paciente:

  • La calidad de los datos.
  • La información en la recogida.
  • El consentimiento del interesado.
  • Que los datos de carácter personal son datos especialmente protegidos y se debe garantizar su seguridad.
  • El deber de secreto.
  • La comunicación de los datos o el acceso a ellos en determinadas condiciones.

A continuación se exponen los criterios básicos de actuación:

  1. Promover una gestión responsable de la información desarrollando programas de formación que refuercen la confidencialidad y el cumplimiento del secreto profesional. Es recomendable que quede registrado el acceso a la información para poder detectar si existe un acceso injustificado o irregular.
  2. El acceso informático a la información sensible ha de ser personalizado, tras haberse identificado mediante una clave de acceso. El incumplimiento del deber de secreto profesional genera una responsabilidad individual, que en el caso más grave se recoge en el Código Penal.
  3. Aquella información sanitaria que sea especialmente sensible, debe estar protegida de una forma especial.
  4. El personal tiene derecho a que la clave de acceso sea secreta y pueda ser modificada en caso de peligrar su secreto. El personal tiene la obligación de hacer un uso adecuado de su clave y de preservarla.
  5. Es deseable establecer niveles de acceso a la información en función de la responsabilidad profesional, a cada profesional le corresponde acceder a un tipo u otro de información en relación con el ejercicio de sus funciones.
  6. Debe diferenciarse entre autorización de consulta o lectura de la información, y autorización de escritura de información nueva.
  7. Como norma no se debe borrar ninguna información.
  8. El personal sanitario solo debería acceder a la información de aquellos pacientes con los que tengan relación asistencial, con autorización para añadir nueva información o escritura. 9. El personal sanitario o no sanitario, no tiene derecho a acceder, ni siquiera con solo lectura, a información sobre pacientes sobre los que no tiene competencia asistencial; esto debe ser aplicable incluso con independencia del cargo jerárquico. Los cargos de responsabilidad como norma deben realizar los controles de calidad sobre sus subordinados sin vulnerar la privacidad de los pacientes.
  9. El acceso a la información con fines docentes e investigadores, debe ser solo con la autorización expresa del responsable del servicio asistencial correspondiente, separando los datos de identificación del paciente de los datos de carácter científico-asistencial. Si como consecuencia de la consulta de la información se pudiera identificar al paciente, debería hacerse solo si existe consentimiento del paciente. El acceso con fines docentes e investigadores debería ser exclusivamente con autorización para consulta, sin posibilidad de modificar la información.
  10. El acceso universal a la información solo debe ocurrir de forma excepcional y bajo la responsabilidad de la dirección del centro asistencial.

4. ATENCIÓN SANITARIA Y OBJECIÓN DE CONCIENCIA

Este capítulo tiene como objetivo hacer algunas reflexiones acerca de una tema de actualidad, como es el de la situación que atraviesan en nuestro país los llamados inmigrantes “sin papeles” a quienes el Ministerio de Sanidad les niega la atención sanitaria en determinadas circunstancias. La situación ha suscitado un vivo debate acerca de la conveniencia o no de practicar la objeción de conciencia por parte de algunos sectores de la sanidad pública española.

4.1. Estado de la cuestión
La publicación del Real Decreto-Ley 16.2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS:

«Asistencia sanitaria en situaciones especiales. Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:

  • De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
  • De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles».

Tal modificación legislativa supone que los inmigrantes no regularizados ya han dejado de ser beneficiarios de la tarjeta sanitaria a partir del 1 de septiembre de 2012 pudiendo beneficiarse de la asistencia sanitaria solamente en caso de enfermedad grave o accidente, en las embarazadas y los menores de 18.

Esta exclusión de los inmigrantes no regularizados al acceso a la asistencia sanitaria cambia drásticamente respecto a lo establecido en la Ley Orgánica 4.2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, que reconocía el derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros (sin diferenciar su situación legal) que se encontraban en España inscritos en el padrón del municipio en el que residían habitualmente, y en donde habían recibido la tarjeta sanitaria solidaria en el caso de aquellos inmigrantes irregulares que carecían de recursos económicos suficientes y tenían dificultades para empadronarse.

Para los inmigrantes no regularizados que se quedan sin derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita, el Ministerio de Sanidad ha informado que se pondrá en marcha un mecanismo por parte de las Comunidades Autónomas consistente en obligar a estos  que quieran continuar con asistencia sanitaria pública a contratar una especie de seguro sanitario con las Administraciones autonómicas (con un coste de unos 700 euros al año por persona para los menores de 65 años y de unos 1.800 euros para los mayores de 65 años).

Para los extranjeros sin permiso de residencia que padecen enfermedades crónicas, el Ministerio de Sanidad ha anunciado que garantizará la continuidad de la atención a estos enfermos, pero informa que pasará la factura a sus respectivos países de origen.

Por último, hay que distinguir la situación que se genera respecto de los inmigrantes irregulares, que hasta el 31 de agosto de 2012 disfrutan del derecho a la protección sanitaria, respecto de los inmigrantes no regularizados que puedan llegar a España a partir del 1 de septiembre de 2012. Éstos últimos ya sabemos que deben acogerse a lo establecido en los supuestos del artículo 3 ter del citado Real Decreto-Ley, es decir, sólo recibirán atención sanitaria los casos de urgencia, enfermedad grave o accidente, las embarazadas y los menores de 18 años.

Pero aquellos que ya disfrutaban del derecho a la protección sanitaria, dejarán de percibirla ipso facto (salvo que se encuentren en alguno de los supuestos anteriores o encuentren alguna cobertura económica de las mencionadas anteriormente) y, por tanto, no podrán recibir la atención sanitaria continuada que se presta habitualmente en los centros sanitarios.

La medida legal parece estar generando dudas y dificultades dado que:

  • Puede generar importantes problemas de salud pública (riesgos de contagio de enfermedades infecciosas o de conductas agresivas en los casos de enfermedades mentales), y de saturación de los servicios de urgencias.
  • Plantea serias dudas sobre el cumplimiento de diversos derechos humanos relacionados expresamente con la salud, la vida y la dignidad de las personas.
  • Puede quebrar la relación de confianza entre sanitario-paciente. Suscita el debate sobre la licitud o ilicitud de la objeción de conciencia.

Se podrían traer aquí otros muchos testimonios nacionales e internacionales, cosa nada fácil por razones de tiempo y espacio. Pero, curiosamente, en la Ley 55.2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, se establece entre los deberes del personal estatutario de los servicios de salud, regulado en su artículo 19.i., los siguientes principios o deberes morales:

«Respetar la dignidad e intimidad personal de los usuarios de los servicios de salud, su libre disposición en las decisiones que le conciernen y el resto de los derechos que les reconocen las disposiciones aplicables, así como a no realizar discriminación alguna por motivos de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra circunstancia personal o social, incluyendo la condición en virtud de la cual los usuarios de los centros e instituciones sanitarias accedan a los mismos».

4.2. La objeción de conciencia en el ámbito sanitario

Ante la situación generada, que amenaza con mayores complicaciones, es muy probable que la parte más relacionada con la ética sea la objeción de conciencia. Para disponer de una voz autorizada vamos a reproducir algunos párrafos del Comité de Bioética de España que ha emitido recientemente su opinión en un documento titulado «La objecion de conciencia en sanidad CBE«.

  • La objeción de conciencia es una consecuencia evidente del reconocimiento de la libertad ideológica o religiosa y del principio de tolerancia como valor característico de las sociedades plurales en las que coexiste una diversidad de códigos éticos. En las sociedades democráticas, los ciudadanos deben tener la posibilidad de disentir de las reglas generales legalmente establecidas si constituyen deberes inexcusables para el sujeto y éste no dispone de alternativas para el cumplimiento de este deber. En tal caso, puede reconocerse incluso que, en aras al respeto a la libertad de conciencia, se les exima del deber de actuar conforme a normas jurídicas de obligado cumplimiento, incluidas las que establecen derechos de terceros a recibir determinadas prestaciones.
  • Puesto que entendemos que objetar en conciencia es una forma de ejercer la libertad individual, la objeción sólo puede ser aceptada como un derecho del individuo y no un derecho colectivo. La conciencia pertenece a las personas físicas, no a entidades jurídicas ni a otros colectivos. A tal propósito conviene distinguir entre la objeción de conciencia y la desobediencia civil. Ambas son perfectamente legítimas en los estados de derecho, pero el sentido de una y otra son distintos. Con la objeción de conciencia, como su nombre indica, se expresa la voluntad de la persona de no adherirse a una norma por motivos de conciencia, reclamando que el Derecho le exima de ese deber y no le sancione por ello. La desobediencia civil, por su parte, puede ser individual o colectiva, pero es siempre un acto explícito y público de incumplimiento de una norma. Lo que se persigue con la desobediencia civil es que la ley en cuestión desaparezca o sea modificada. No se busca sólo el incumplimiento individual, sino la incidencia en la opinión pública y la presión sobre ella. El móvil de la desobediencia civil suele ser político, en tanto que el de la objeción es moral, religioso o científico. El desobediente incurre en una falta por la que puede ser penalizado, mientras que al objetor se le acepta excepcionalmente que no se someta a la norma, por razones morales, sin que ello suponga discriminaciones de ningún tipo.

La lectura de los dos párrafos anteriores permite hacer las siguientes conclusiones:

  1. La objeción de conciencia es una forma de ejercer la libertad individual y consiste en la voluntad expresa de la persona de no adherirse a una norma por motivos de conciencia, reclamando que el Derecho le exima de ese deber y no le sancione por ello.
  2. La objeción de conciencia, que sólo corresponde hacerla a la persona individual, tiene que estar debidamente argumentada. Sus motivos son exclusivamente morales, religiosos o científicos. Es una decisión libre, individual e intransferible.
  3. La objeción de conciencia es, en realidad, una excepción al cumplimiento de una norma legalmente establecida, y se justifica cuando hay razones para pensar que la aplicación de dicha norma atenta contra el respeto a la dignidad humana de la propia conciencia o a la dignidad de terceras personas directamente implicadas en la atención sanitaria.
  4. No se deberían confundir la objeción de conciencia y la desobediencia civil. Ambas son legítimas pero de muy diverso sentido. La objeción de conciencia pertenece sólo a la persona individual, mientras que la desobediencia civil puede ser individual y colectiva. Lo que se persigue con la desobediencia civil es que la ley en cuestión desaparezca o sea modificada. No se busca sólo el incumplimiento individual, sino la incidencia en la opinión pública y la presión sobre ella. El móvil de la desobediencia civil suele ser político, en tanto que el de la objeción es moral, religioso o científico. El desobediente incurre en una falta por la que puede ser penalizado, mientras que al objetor se le acepta excepcionalmente que no se someta a la norma, por razones morales, sin que ello suponga discriminaciones de ningún tipo.

4.3. Posiciones de Organismos Colegiados

Ante la cuestión, dilemática en este caso, de considerar la objeción de conciencia justificable o no, viable o inviable, se están produciendo posiciones diversas y hasta contradictorias en las organizaciones colegiadas.

El Consejo General de la Enfermería de España ha publicado un Informe en el que considera inviable jurídicamente la objeción de conciencia basándose en el siguiente razonamiento:

  • Es el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad la única entidad estatal con plena competencia para decidir y determinar qué personas pueden acceder a las prestaciones sanitarias con cargo a los fondos públicos, y ante ello, el Estado de Derecho podrá exigir el cumplimiento y acatamiento de las normas que se dicten en dicha materia. Con independencia de la valoración favorable o no que pueda suscitar esta nueva norma, los profesionales sanitarios están obligados al cumplimiento de la normativa vigente.
  • Cualquier discrepancia con el Real Decreto mencionado, debe hacerse valer a través de los cauces y con los procedimientos establecidos legalmente, incluyendo, por supuesto, los recursos pertinentes en la vía judicial contencioso-administrativa. Pero a juicio de los juristas que conforman los servicios jurídicos de este Consejo General, no se encuentra la objeción de conciencia, porque la misma responde a un conflicto entre el deber del objetor a obedecer a su conciencia, y el de ese mismo objetor, en tanto profesional de la sanidad, a atender sus obligaciones como funcionario o empleado público, supuesto que, en principio, no parece darse en el Real Decreto comentado.

La Organización Médica Colegial de España, por su parte, mantiene una postura mucho más matizada, aunque no se decanta expresamente en ninguna dirección. En su Informe del pasado mes de junio de 2012, pone de manifiesto la repercusión que puede tener la norma sobre la continuidad de la asistencia sanitaria, así como la necesidad de garantizar la sostenibilidad económica del sistema sanitario y la importancia de salvaguardar el principio de equidad. Y, tras apuntar algunos aspectos negativos de la norma, expone un conjunto de consideraciones que finaliza haciendo la relación de una decena de artículos del Código Deontológico que podrían verse comprometidos por la aplicación literal del citado Decreto-Ley.

Conviene recordar que el articulo 32.1 del mencionado Código Deontológico define la objeción de conciencia en los siguientes términos:

«Se entiende por objeción de conciencia la negativa del médico a someterse, por convicciones éticas, morales o religiosas, a una conducta que se le exige, ya sea jurídicamente, por mandato de la autoridad o por una resolución administrativa, de tal forma que realizarla violenta seriamente su conciencia»

4.4. Normas deontológicas de enfermería que podrían ser afectadas

Es necesario tener en cuenta que la medida del Ministerio de Sanidad, consistente en obligar a los inmigrantes no regularizados que quieran continuar con asistencia sanitaria pública a contratar una especie de seguro sanitario con las Administraciones autonómicas, es medida de difícil cumplimiento pues los inmigrantes sin papeles tienen recursos económicos muy limitados o inexistentes para contratar cualquier tipo de seguro sanitario. Hay que decir a ese respecto que la medida es controvertida legalmente, puesto que hay varias Comunidades Autónomas (Andalucía, Asturias, País Vasco, Canarias y Cataluña) que garantizarán en sus territorios el servicio universal de atención sanitaria, aunque se desconoce cómo se articulará esta atención sanitaria.

Asimismo, la solución ministerial de pasar factura a los países de origen, en el caso de atender las enfermedades crónicas de pacientes sin regularizar, es una cuestión de dudoso cumplimiento, ya que si la Administración no cumple con lo establecido en la Ley de Extranjería, más difícil todavía será el que se puedan cobrar los tratamientos de estos extranjeros a sus países que forman parte, en algunos casos, del grupo de países más empobrecidos del Tercer Mundo.

Y a todo ello hay que añadir el abundante número de problemas, dudas y protestas individuales y colectivas que están apareciendo por muchas partes.

A) El Código deontológico de la enfermería espanola dice:

«De conformidad con lo dispuesto en el art.6 de la Constitución Española, la Enfermera/o tiene, en el ejercicio de su profesión, el derecho a la objeción de conciencia que deberá ser debidamente explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarán para que ninguna/o enfermera/o pueda sufrir discriminación o perjuicio a causa del uso de ese derecho» (art.22).

Dado que el objetivo es que la conciencia disponga de información suficiente, y contrastada, para plantearse una posible objeción de conciencia en esta situación particular, es muy importante recordar los deberes morales de la enfermería que podrían quedar comprometidos por la formativa vigente y, en consecuencia, dar lugar a un conflicto de deberes entre los exigidos por la norma legal y lo exigido por la moral profesional:

.- Art. 15: La Enfermera/o garantizará y llevará a cabo un tratamiento correcto y adecuado a todas las personas que lo necesiten, independientemente de cuál pueda ser el padecimiento, edad o circunstancias de dichas personas.
.- Art.16: … la vida es un derecho fundamental…  y por tanto deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o que conduzcan a su destrucción.
.- Art.34: … en el reparto de los recursos disponibles… se guiará por el principio de justicia social de dar más al más necesitado.
.- Art.52: … ejercerá su profesión con respeto a la dignidad humana y la singularidad humana de cada paciente sin hacer distinción alguna por razones de situación social, económica, características personales o naturaleza del problema de salud que le aqueje. Administrará sus cuidados en función exclusivamente de las necesidades de sus pacientes.
.- Art.53: …. tendrá como responsabilidad primordial profesional la salvaguarda de los Derechos Humanos, orientando su atención hacia las personas que requieran sus cuidados.
.- Art.55: …. tiene la obligación de defender los Derechos del paciente ante malos tratos físicos o mentales y se opondrá por igual…a que se le niegue la asistencia sanitaria.

B) Información de estadísticas recientes
Hace pocas fechas, el Consejo General de la Enfermería Española ha realizado una encuesta que aporta datos de interés. El estudio, realizado por la empresa Análisis e Investigación para el Observatorio del Consejo General de Enfermería, señala que el 79,9% de los ciudadanos cree que han podido darse situaciones de abusos por parte de algunos inmigrantes en la utilización de la sanidad española, dada su amplia cobertura.

Del total de ciudadanos que cree necesario limitar la sanidad a los inmigrantes en situación irregular (71,6%), la encuesta ha puesto de manifiesto que el 51,3% de este subtotal cree necesario que las prestaciones sanitarias a inmigrantes irregulares se circunscriban exclusivamente a urgencias o temas graves.

El 63% de los ciudadanos considera que las últimas medidas del Gobierno respecto a la asistencia sanitaria de inmigrantes irregulares “son aceptables teniendo en cuenta la situación económica y la necesidad de reducir el déficit”. Por el contrario, el 37% restante piensa que dichas medidas son en todo caso inadmisibles, aún teniendo en cuenta los problemas económicos que atraviesa el país.

Así todo, el juicio moral no debería apoyarse sólo y exclusivamente a partir de la opinión social (son magnitudes poco comparables), pero es cierto que la estadística aporta información relevante y actual.

Es de suyo e vidente, o así debería serlo, que no procedería la objeción de conciencia si las medidas adoptadas por las autoridades sanitaria en su respectivo ámbito competencial, garantizasen, con las medidas organizativas apropiadas, aquella asistencia sanitaria que resulte adecuada y equitativa para estos supuestos especiales. Asimismo, la «desobediencia civil» o «insumisión”, que se apoya en la libre iniciativa privada o asociada de aquellos profesionales movilizados al respecto por razones políticas, y expuestos a diversas sanciones penales, se sale fuera del marco de finalidades asumidas por las organizaciones colegiales de medicina y enfermería, y excede también el marco de esta exposición.

No obstante, es imprescindible tener en cuenta la tentación o el peligro de hacer una objeción de conciencia que sirva de “tapadera” u oculte una “desobediencia civil”. En caso de hacerla tienen que estar meridianamente claros los motivos morales que la justifican, además de comunicarlo oficialmente a los organismos correspondientes.

A lo largo de los últimos años se viene debatiendo y publicando mucho sobre la objeción de conciencia en sanidad. Aconsejo leer con detenimiento el excelente documento sobre la materia que acaba de publicar el Instituto Borja de Bioética: «Consideraciones sobre la objeción de conciencia«.

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Responsabilidad, virtudes, excelencia

Responsabilidad, virtudes, excelencia 150 150 Tino Quintana

Hay un acuerdo generalizado en atribuir a cualquier acción humana los siguientes rasgos: 1) que sea consciente, 2) que sea interiorizada, 3) que sea voluntaria y libre, sin ningún tipo de coacción, y 4) que sea imputable a alguien, o sea, que pueda atribuirse a una persona como responsable de sus consecuencias.

Por eso la responsabilidad forma parte de la estructura básica de toda acción humana y de todo comportamiento moral. No hay moral, ni ética, sin sujeto humano responsable. Y, por descontado, no es posible ninguna bioética sin fundamentarse en la responsabilidad.

NOTA: He utilizado publicaciones de P. Laín Entralgo, E. Pellegrino y D.C. Thomasma, D. Gracia, A. Bullock, J.G. Férez, J.A. Marina y Mª.J. Guerra.

1. LA RESPONSABILIDAD, PRINCIPIO ÉTICO DE LA BIOÉTICA

En sentido genérico, ser responsable es lo mismo que ser y tener capacidad para responder de algo o por alguien. Significa también poner atención y cuidado en lo que se hace o se decide. Equivale a ser capaces de justificar razonadamente la propia actuación y sus consecuencias, así como la capacidad de comprometerse y de cuidar de uno mismo o de otra/s persona/s. Así pues, el verbo “responder” significa prometer o comprometerse a algo con alguien, mientras que el término “responsabilidad” se refiere a la cualidad o condición de quien promete o se compromete con algo o con alguien.

Como ya hemos visto en otro lugar, la categoría ética de la “alteridad” introduce la responsabilidad en otra dimensión que es la de salir de sí mismo y recorrer el camino que lleva hacia los otros. Es la experiencia del rostro del otro (individuo o colectivo humano) que nos llama, nos interpela y suscita el deber de responder diciendo “heme aquí…dispuesto a dar a manos llenas”. Esa llamada a la responsabilidad nos convierte en sujetos morales, cuyas acciones miden su moralidad por principios y reglas (deberes) y, también, por las consecuencias (fines) que provocan.

Ser responsable en la atención y cuidado de una persona enferma supone: 1º) ser capaz de explicar por qué se ha actuado de una manera determinada y no de otra, 2º) prever las con-secuencias de las decisiones que se hayan adoptado, y 3º) deliberar sobre la elección de aquellas acciones que sean las más razonadas, razonables y prudentes.

Sin embargo, la responsabilidad es, sobre todo, la fundamentación primera de la moralidad, porque está en la base de la estructura moral del ser humano y en el origen de su libre autodeterminación para asumir obligaciones morales concretas. La responsabilidad evita, asimismo, que las decisiones sean meramente estratégicas o convencionalistas, fruto de intereses parciales, pero también evita que sean excesivamente rígidas. En ese sentido, la prudencia, tan querida por Aristóteles, recobra mucha importancia a la hora de gestionar los valores de la bioética y para aplicarla al cuidado de uno mismo, de los demás, del resto de los seres vivos, de la biosfera y de las generaciones futuras. En el fondo, la responsabilidad es el eje sobre el que gira la ética de las profesiones sanitarias y el criterio más importante para fundamentar la bioética. Es el principio ético de la bioética, otorgando al término “principio” el significado de lo que origina o está en el origen de algo…”su” principio.

2. LA IMPORTANCIA DE LAS VIRTUDES EN BIOÉTICA

El tema de la virtud ya fue abordado con amplitud por Aristóteles como elemento central de su ética nicomáquea. Ha sido tratada por muchos autores y escuelas a lo largo del tiempo. Tomás de Aquino, por ejemplo, dice que «la virtud es una cualidad buena de la mente, por la que se vive rectamente, de la que nadie usa mal y que Dios actúa en nosotros sin nosotros» (S.Th. I-II, 1-2, 55, 4).

El Catecismo de la Iglesia Católica ofrece una definición que seguramente podría ser admitida universalmente: «(la virtud es) una disposición habitual y firme de hacer el bien…(que) permite a la persona no sólo realizar actos buenos, sino dar lo mejor de sí misma» (Nº 1803). Dar “lo mejor de sí misma” equivale a la excelencia de la persona y por eso se la puede llamar “virtud de virtudes”.

Las características de la virtud podrían resumirse así: 1ª) disposición positiva ante los valores éticos: éstos son el contenido de las virtudes, 2ª) hábito de realizar o practicar un valor ético-moral, 3ª) disposición a actuar que se adquiere a través de hábitos repetidos, 4ª) las virtudes forjan el carácter de la persona, su modo de ser, una especie de segunda naturaleza adquirida a base de repeticiones, 5ª) se es virtuoso porque se está habituado a hacer algo bueno como parte de su manera de ser: actuar con justicia, con amabilidad, con sinceridad, con respeto…, 6ª) la persona virtuosa no piensa que debe cumplir con un deber, sino que actúa bien espontáneamente, podríamos decir que lo siente, 7ª) es un rasgo de carácter que dirige a la persona que lo posee hacia la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, respecto al fin propio o bien interno de una actividad humana, y 8ª) en las profesiones sanitarias se refiere, por un lado, a poner los propios conocimientos y habilidades al servicio del bien integral de las personas enfermas en su trabajo cotidiano y, por otro lado, a la práctica de sus bienes internos, es decir, sanar y cuidar, aliviar el dolor y el sufrimiento, proteger la salud y la vida.

Resultan de sobra conocidas las clásicas virtudes cardinales (prudencia, justicia, fortaleza, templanza), pero, en nuestro caso, hay una teoría ética que pretende servir de fundamento a la bioética basándose en el paradigma de las virtudes. Según esa teoría, la tabla de las virtudes en las profesiones sanitarias podría ser la siguiente (todas ellas pueden rastrearse con claridad hasta llegar a los escritos hipocráticos):

  • Fidelidad a la promesa: exigida por la relación de confianza médico-enfermo.
  • Benevolencia: querer y buscar que todos los actos sirvan al bien del enfermo.
  • Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo.
  • Compasión: empatía y comprensión hacia la situación del enfermo.
  • Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo” y tener el coraje de hacerlo.
  • Justicia: respetar los derechos del enfermo y ajustarse a sus necesidades específicas, a su modo de ser y a que sea él mismo.
  • Prudencia: el discernimiento y la deliberación moral que disponen a elegir de manera razonable y ponderada (no garantiza certezas, no nos hace infalibles).
  • Cuidado: Disposición a promover constantemente la calidad de vida del enfermo, porque cuando ya no se puede curar…siempre se puede cuidar.

El esquema anterior es uno de los ejemplos actuales para entender la bioética desde las virtudes. Hay otros ilustres ejemplos, como J.F. Drane que propone como virtudes funda-mentales del médico la benevolencia, el respeto, el cuidado, la sinceridad, la amabilidad y la justicia. Y como M. Siegler para quien la virtud básica de la acción sanitaria es el respeto a las personas, incluyendo ahí la compasión, la sinceridad y la confianza.

A todo ello hay que añadir el trabajo publicado por la prestigiosa revista Hastings Center Report, entre los años 1992 y 1996, cuyo objetivo era deliberar y proponer “Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI”. Esos fines se refieren: a la prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud; al alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias; a la asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar; y a evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz. Precisamente a ese propósito es muy llamativo que para garantizar la consecución de esos fines o bienes inherentes a la medicina del siglo XXI, se añadieran una serie de virtudes morales diciendo que la medicina del futuro tiene que ser:

  • Notable con la propia vida profesional.
  • Moderada y prudente.
  • Asequible y sostenible.
  • Socialmente sensible y pluralista.
  • Justa y equitativa.
  • Respetuosa con las opciones y la dignidad humanas.

Más información en «E. Pellegrino: la virtud en la ética médica»

3. LA EXCELENCIA COMO “VIRTUD DE VIRTUDES”

Suele ser habitual decir que las profesiones sanitarias tienen dos niveles de exigencia: uno de mínimos, por debajo del cual se cae en la negligencia, y otro de máximos, que aspira a la excelencia. Al primero (mínimos) se le hace coincidir con el principio de no hacer daño, que tiene carácter público, obliga siempre y en toda circunstancia y, por ello, carece de excepciones. Es el nivel de lo correcto, lo debido u obligatorio, lo que está mandado hacer. El segundo (máximos) pertenece al ámbito de lo privado y subjetivo, en el que cada cual se marca su proyecto de vida personal conforme a su idea del bien y de la felicidad. Es el nivel referente a lo bueno, según como cada uno conciba la felicidad y la vida buena, y sabiendo que el bien es el móvil de la buena acción, el móvil de la moralidad. En este segundo nivel se debe aspirar a la excelencia, teniendo en cuenta que se debe aspirar, promover o aconsejar, pero nunca imponerla coactivamente.

No cabe duda de que los dos niveles anteriores aportan claridad y utilidad, pero, a mi juicio, no se corresponde por completo con los hechos. Veamos. Hay que distinguir esos dos niveles o planos de la ética, pero es necesario también complementarlos mutuamente. Cuando hacemos lo que debemos, es correcta la acción. Cuando, además, el móvil de la acción es el bien, la acción es buena. Un ejemplo típico (y “tópico”) es el caso del fariseo del Evangelio (Lc.18,9-14), cuya acción era correcta, conforme a la ley, pero no era buena porque su móvil era la soberbia. En definitiva, su acción era a la vez correcta y mala. Por lo tanto, la distinción entre ética de mínimos (lo correcto o justo) y éticas de máximos (lo bueno o felicitante), es aplicable clarificadora y práctica en las sociedades democráticas. Sin embargo, es necesario alejarla por completo de cualquier tentación dualista.

Es cierto que las profesiones sanitarias y, en nuestro caso, la profesión enfermera, están íntimamente ligadas a la ejemplaridad, a la perfección moral, puesto que sus actos y sus actitudes (sus virtudes) deberían siempre tender a lo ejemplar y modélico, es decir, a la excelencia. Pero esa relación con la ejemplaridad y la excelencia no es una moral especial de “esos” profesionales o de “tales” profesiones, como tampoco obedece a que su actividad diaria transcurra entre dos niveles, el de mínimos y el de máximos, siendo este último el ámbito donde se aspira a la excelencia. En realidad es el propio profesional quien debe aspirar a ser ejemplar, modélico…excelente, en el conjunto de sus actuaciones sanitarias. Lo correcto y lo bueno son planos o niveles diferentes, pero no están separados ni son contrapuestos. Hay que complementarlos. Por eso estamos llamados a “hacer bien” nuestro trabajo y, a la vez, “saber hacer el bien” en ese mismo trabajo, así como ser bueno y hacer el bien tanto en la propia vida personal como en la profesional. La excelencia es el modo más alto y exigente de ser y actuar como personas responsables, sea cual sea la ocupación que tenga cada uno…porque estamos llamados a “dar lo mejor de nosotros mismos”.

La palabra “excelencia” significa “superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo”. Ese “algo” es, en nuestro caso, la práctica enfermera y su bien interno, o sea, realizar las tareas del cuidado con tal grado de calidad y de bondad que las haga merecedoras de singular aprecio y estima. Más aún, el cuidado de la persona enferma, ese “algo”, debería hacerse con tanto esmero y atención, o sea, debería hacerse tan bien que, por esa razón, sea algo digno de aprecio y estima, algo “excelente”. Tan excelente debería ser la pericia de colocar a un enfermo una vía en vena para ponerle un suero, como hacer eso mismo con delicadeza. Cualquiera puede caer en al cuenta de que la excelencia de esa técnica no depende sólo de la pericia (lo correcto) ni sólo de la delicadeza (lo bueno). Ambas acciones son necesarias, virtuosas, están bien hechas y son excelentes.

Así pues, las obligaciones profesionales hay que apoyarlas en la práctica de las virtudes, porque las virtudes no son otra cosa que hábitos adquiridos por repetición. Cuando se trata de virtudes morales, lo hábitos son valiosos (y buenos) porque se adquieren por repetición de valores morales. Y este tipo de valores son los que nos conforman y nos hacen ser lo que somos. En ello nos va la vida, como hemos dicho en otro lugar. Son irrenunciables para todos los seres humanos en sus respectivas ocupaciones o proyectos de vida.

En consecuencia, el profesional sanitario no debería contentarse sólo con no hacer daño, o sea, evitar siempre la ignorancia, la impericia, la imprudencia o la negligencia, sino que debe esmerarse en tener conocimiento, pericia, prudencia, diligencia, competencia técnica e intelectual, empatía, compasión, cercanía, receptividad, delicadeza, etc. etc. Todo lo anterior son virtudes referidas, simultáneamente, a lo correcto y a lo bueno. Por lo tanto, el profesional debería hacerlo bien todo y, cuando no sea así, ser capaz de reconocerlo y corregirlo para hacerlo de otro modo… lo mejor posible.

Por eso, la búsqueda de la excelencia conduce a practicar la honestidad, la coherencia, la integridad, la amistad, la compasión, la confianza, la diligencia, el entusiasmo, la justicia, el optimismo, la solidaridad, la ternura….es decir, conduce a un cúmulo de virtudes que traen consigo la excelencia y, en definitiva, la felicidad personal. La unión entre lo que se hace, se dice y se piensa, entre las aptitudes y las actitudes, es una garantía de excelencia. Caminar hacia ella es lo mismo que caminar hacia la propia autorrealización personal. De ahí que hayamos denominado a la excelencia como “virtud de virtudes”.

La fe cristiana ofrece pautas para buscar la excelencia dando “lo mejor de uno mismo”:

«El Verbo de Dios…hecho Él mismo carne y habitando en la tierra, entró como hombre perfecto en la historia del mundo, asumiéndola y recapitulándola en sí mismo. Él es quien nos revela que Dios es amor (1 Jn.4,8), a la vez que nos enseña que la ley fundamental de la perfección humana, y, por tanto, de la transformación del mundo, es el mandamiento nuevo del amor» (Concilio Vaticano II, Gaudium et spes,38)

4. HACIA LA HUMANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA ENFERMERA

En este apartado no se trata de traer a colación un “humanismo imposible” (como preconizaba Castilla del Pino para otras cosas) ni, menos aún, inyectar en el ámbito sanitario “gotas” de sentimiento o de cultura de “letras”, sino de ejercer la práctica sanitaria como una creación vinculada e inseparable de la creatividad humana y, a la vez, del mundo de las relaciones, de los afectos, de las emociones y de la sociedad. Tanto el mundo de las emociones como el de la creatividad son, por definición, profundamente humanos, y en ese sentido quiero utilizar aquí el término “humanismo”.

Lo que se pretende es demostrar que el humanismo no sólo tiene que ver con el cultivo de las así llamadas “humanidades” (psicología, sociología, ética, historia, antropología, pedagogía…) sino, principalmente, con el sentido humano que cada enfermero/a imprima al ejercicio de su profesión o, quizá mejor al revés, con el ejercicio del sentido humano que ya es intrínseco a la propia práctica enfermera y realiza cada uno en su lugar de trabajo. Los actos de sanar y de cuidar son ya, en sí mismos, radicalmente humanos. Así pues, un par de observaciones previas:

1ª) La palabra sentido se relaciona con términos que significan «camino», «viaje». Desde ahí pasa a significar tanto la facultad de percibir y tener conciencia de lo que se hace, como la de adoptar una determinada dirección a la hora de actuar. Bajo esta acepción se dice que algo tiene sentido cuando está justificado en orden a un fin. Por tanto, llenar o dotar de sentido significa simultáneamente proyectar una meta y conferirle legitimación, ajustarlo a un plan y disponer de mecanismos para comprobarlo.

2ª) El término humano designa lo perteneciente al ser humano como distintivo o específico de él, aquello que define su condición y al mismo tiempo le orienta en la dirección de ser cada vez más ser humano. Según se dirá más adelante, lo humano constituye la referencia vinculante e insustituible de la ética y configura el ámbito donde se descubre, se proyecta y se verifica el sentido ético de la praxis médica.

No es posible detenerse aquí a exponer lo que podríamos llamar “tradición humanista”, tanto en sus etapas históricas como en sus contenidos. Hay mucha información, por ejem-plo, en F. Rico, “Humanismo y ética”, en V. Camps (ed.), Historia de la ética, I, Editorial Crítica, Barcelona, 1988, 507-540; A. Bullock, La tradición humanista en Occidente, Alianza Editorial, Madrid 1989. Puede verse también la sección “Humanismo y medicina”.

4.1. Lo “humano” como paradigma de la ética

El legado más valioso de la tradición humanista es el de fomentar humanidad, enriqueciendo gradualmente un fondo patrimonial generalmente aceptado: 1º) la primacía del ser humano; 2º) el reconocimiento de su valor intrínseco; 3º) la aplicación del término dignidad para designar el valor intrínseco de cada ser humano; 4º) las nociones de sujeto y persona correspondientes única y exclusivamente al ser humano; 5º) la aceptación de que al ser humano le corresponde un valor absoluto y, por tanto, debe ser siempre tratado como fin y nunca como medio; 6º) la convicción de que el ser humano es irreductible a la pura biología, siempre es más que ésta; y 7º) la historia es el espacio donde se verifica la libertad y la responsabilidad del ser humano, capaz de hacerse o deshacerse, de construir o de destruirse.

La historia demuestra que ése es el marco formal de la actividad humana, el horizonte hacia el que camina el ser humano luchando por su dignidad o, lo que es lo mismo, por su propio valor intrínseco. Es en ese ámbito o marco de referencia, donde surgen los criterios de la actuación moral:

1. El ser humano debe comportarse de forma humana y debe hacerlo incondicionalmente, es decir, en todos los casos y sin excepciones.
2. El ser humano debe actuar bien, porque sólo la conducta buena humaniza a su autor, o sea, al sujeto de la acción.
3. La bondad de la acción es proporcional al grado de respeto que se muestra a la dignidad de cada ser humano y a la protección de sus derechos fundamentales.
4. Lo humanamente bueno es recíproco entre los seres humanos y se va construyendo en la medida en que se tratan mutuamente de forma humanitaria.

Dicho con mucha mayor brevedad y en terminología moral: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que la dignidad de la persona se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

He ahí el marco que delimita el significado de la ética y el sentido moral de los actos humanos. Ahí reside también el núcleo de toda ética, pues, de un modo u otro, su desarrollo siempre ha coincidido con y revertido en el sentido humano de la conducta. El contraste acumulado de experiencias le ha ido enseñando al ser humano que hay múltiples direcciones, pero no puede eludirlas sistemáticamente, no es posible quedarse sin norte so pena de caer en un despiste generalizado. Habrá que revisar una y otra vez la vigencia de los modelos de acción, la validez de los principios y las normas de conducta, pero siempre dentro del marco de lo humano que se convierte, así, en paradigma de la ética. Es un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia.

Ha sido precisamente dentro de ese contexto donde nació la medicina occidental y, junto a ella, la práctica enfermera. El “arte de curar” y el “arte de cuidar” se fueron canalizando desde el principio a través de la búsqueda de lo humanamente bueno para el enfermo. Lo característico de la medicina hipocrática no residía sólo en el acerbo de sus conocimientos científicos, sino en el planteamiento ético que llegó a hacer Hipócrates de la praxis médica. Al muy parecido podríamos decir del Juramento de F. Nightingale.

  • Cuando en el Juramento se habla de preservar la vida, evitar el sufrimiento, ser fiel a la confianza del enfermo y guardar el secreto profesional, se están estableciendo los principios éticos de la profesión médica que, además, surgen de la misma praxis sanitaria..
  • Y cuando en el Nightingale se habla de llevar una vida digna, ejercer la profesión con fidelidad a la misma, abstenerse de hacer todo lo que sea nocivo y dañino, considerar confidencial toda la información personal conocida en el ejercicio de la profesión, y consagrar la vida a quienes están confiados a su cuidado, también se están estableciendo los principios éticos de la actividad enfermera.

Ese espíritu humanizador ha perdurado a lo largo del tiempo. Así lo atestigua, por ejemplo, Escribonio Largo (siglo I d. C), para quien el médico ha de tener «un ánimo lleno de misericordia y de humanidad…socorrer en la misma medida a todos…y no hacer daño a nadie», porque la medicina es «ciencia de sanar, no de dañar». Es el mismo espíritu que ha impregnado práctica enfermera desde sus inicios.

4.2. Lo humano en los códigos deontológicos de enfermería

Ese ha sido también el contexto donde ha ido tomando forma y figura la enfermería, aun a sabiendas de que si bien forma parte del equipo médico, también está ganando cada vez más independencia como actividad profesional. La tarea de cuidar, como bien interno de la práctica enfermera, adquiere todo su significado cuando se entiende y se practica como actividad específicamente humana y humanizadora.

A) Bastaría para ello recordar el preámbulo del Código Internacional de Enfermería donde se señala que la necesidad de la enfermería es universal y que gira en torno a:

  • Cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento.
  • El respeto a los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad ya ser tratado con respeto.
  • La obligación de prestar los cuidados de enfermería sin incurrir jamás en ninguna clase de discriminación.

B) Lo mismo sucede en el actual Código Deontológico de la Enfermería Española:

  • La enfermera/o reconoce que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos….tratando con el mismo respeto a todos sin distinción alguna….(art.4).
  • … debe proteger al paciente…de posibles tratos humillantes, degradantes o de cualquier otro tipo de afrentas a su dignidad personal (art.5).
  • … está obligada/o a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que le preste (art.6).
  • … tendrá presente que la vida es un derecho fundamental del ser humano y por tanto deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o que conduzcan a su destrucción (art.16).
  • … guardará secreto de toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (art19).
  • … ejercerá su profesión con respeto a la dignidad humana y la singularidad de cada paciente, sin hacer distinción alguna… (art.52).
  •  … tendrá como responsabilidad primordial profesional la salvaguarda de los Derechos Humanos, orientando su atención hacia las personas que requieran sus cuidados (art.53).

Se podrían añadir otros muchos testimonios al respecto, pero todos ellos incidirían en atestiguar el espíritu humanizador de la práctica enfermera y el horizonte hacia el que se dirige la continua humanización de su práctica cotidiana. No obstante, por si aún quedara alguna duda sobre la “humanidad” intrínseca de la práctica enfermera, merece la pena releer con detenimiento la definición de enfermería como profesión que ofrece el Prólogo del citado Código Deontológico:

«…es un servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas sanas o enfermas, individual o colectivamente, teniendo presente que (las enfermeras/os) han de enfatizar en sus programas: la adquisición de un compromiso profesional serio y responsable; la participación activa en la sociedad; el reconocimiento y aplicación en su ejercicio de los principios de ética profesional; y la adopción de un profundo respeto por los derechos humanos».

5. LA FUNCIÓN HUMANIZADORA DE LOS VALORES ÉTICOS

Los valores éticos son cualidades que puede interiorizar la persona. Tienen fuerza y por eso son atractivos, es decir, se les asigna la función de actuar como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, actitudes, opciones y decisiones. Por eso cumplen al menos tres funciones: 1ª) orientar las preferencias morales de los individuos y de los grupos, 2ª) llenar de contenido las normas morales, y 3ª) garantizar un nivel de acuerdo básico en la sociedad para convivir en paz. 

Como ya se ha dicho, los valores no se enseñan mediante lecciones teóricas, ni a través de cursillos, sino por el contacto humano, mediante la relación personal, es decir, por contagio, ejemplo e imitación. Se aprende viviéndolo. Recordemos cuatro de ellos.

5.1. Algunos valores básicos
El valor de la dignidad humana
La toma de conciencia y la defensa progresiva del valor intrínseco de cada ser humano ha sido acuñado con el término dignidad, que ha encontrado su mejor definición y concreción en los derechos humanos. El significado actual de dignidad, referido a las personas como «fines en sí mismos» según la terminología kantiana, condensa su valor incondicionado e incomparable y la obligación de tratar a cada cual con el máximo respeto que se traduce en el deber moral de no instrumentalizar jamás a nadie.

El valor de la libertad personal
El ser humano está capacitado para elegir un proyecto de vida y los medios para llevarlo a acabo, para elegir el fin u objetivo de sus acciones y los medios adecuados para conseguirlo y, también, para responsabilizarse de sus actos. Estamos aquí ante un presupuesto insustituible de la ética y de la moralidad. Desde la Ilustración se ha difundido una unión indisoluble entre libertad y autonomía en el sentido de que el ser humano es capaz de darse libremente leyes a sí mismo, sirviéndose de su propio entendimiento y sin ninguna ayuda externa. Actualmente, se expresa en la independencia como modelo ideal de vida.

El valor de la vida humana
Vivir es condición indispensable para tener identidad, autoestima y derechos. En ese plano, la vida orgánica ya es un bien básico y se presenta como tarea o quehacer personal porque «la vida que nos es dada, no nos es dada hecha, sino que cada uno de nosotros tiene que hacérsela, cada cual la suya…», como decía Ortega y Gasset. Cuando la vida se introduce en la órbita ética cobra un valor cualitativamente superior y adopta unos contenidos y deberes mucho más precisos: los que derivan del cumplimiento de los derechos de la persona. En esa nueva órbita sólo se puede girar en el sentido de la dignidad, reconociendo a cada persona el derecho a la vida y a una vida digna, a vivirla dignamente y a ser tratada con igual consideración y respeto.

El valor de la salud humana
Es suficiente recordar lo que dice el Código Deontológico sobre la salud: un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. La salud se relaciona con el estilo de vida de cada persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive. Por su parte, la enfermedad no es sólo un deterioro biológico, un germen patógeno, un virus o un programa genético equivocado. La enfermedad es, sobre todo, una situación transitoria o permanente (aguda o crónica) que afecta con mayor o menor intensidad el conjunto de la vida de una persona. En ese sentido, la enfermedad es un contravalor, pero también puede ser una ocasión especial para replantear las expectativas de futuro, las limitaciones de la existencia, el valor de la dependencia, las relaciones interpersonales y el sentido de la vida.

5.2. Perspectiva teológica

La dignidad de la persona humana se fundamenta en ser “imagen de Dios”, valoración que se refiere a la totalidad del ser humano y se aplica a cada ser humano: «Por haber sido hecho a imagen de Dios, el ser humano tiene la dignidad de persona; no es solamente algo, sino alguien…» (Catecismo de la Iglesia Católica, n.357).

El Catecismo de la Iglesia Católica dice que «la libertad es el poder, radicado en la razón y en la voluntad, de obrar o de no obrar, de hacer esto o aquello, de ejecutar así por sí mismo acciones deliberadas. Por el libre arbitrio cada uno dispone de sí mismo» (n.1731).

La Congregación para la Doctrina de la Fe afirma que «La vida humana es el fundamento de todos los bienes, la fuente y condición necesaria de toda actividad humana y de toda convivencia social…» (Declaración Iura et bona, n.9). Por su parte el Catecismo de la Iglesia Católica añade: «La moral exige el respeto de la vida corporal, pero no hace de ella un valor absoluto» (n.2289).

El Catecismo de la Iglesia Católica dice que «La vida y la salud física son bienes preciosos confiados por Dios. Debemos cuidar de ellos racionalmente teniendo en cuenta las necesidades de los demás y el bien común… (la salud física) requiere la ayuda de la sociedad para lograr las condiciones de existencia que permiten crecer y llegar a la madurez: alimento y vestido, vivienda, cuidados de la salud, enseñanza básica, empleo y asistencia social» (n.2288).

Finalmente, el Catecismo de la Iglesia Católica dice: «La enfermedad puede inducir a la angustia, al repliegue sobre sí mismo, a veces incluso a la desesperación y a la rebelión contra Dios. Puede también hacer a la persona más madura, ayudarla a discernir en su vida lo que no es esencial para volverse hacia lo que lo es. Con mucha frecuencia, la enfermedad empuja a una búsqueda de Dios, un retorno a Él» (n.1501).

Junto a esos cuatro valores se podrían añadir otros comúnmente reconocidos en el ámbito de la práctica sanitaria como la intimidad, la solidaridad, la compasión, la equidad, la confianza, etc, etc. Es necesario retomar aquí lo expuesto al inicio de apartado anterior: el ser humano viene dedicando sus mayores esfuerzos a aprender en qué consiste la tarea de humanizarse a lo largo de la historia. La conducta moral es uno de los cauces donde se ha ido condensando la conciencia de lo humano y su proyecto de vivirlo bien todo, como dice Tomás de Aquino: «finis ultimus est bene vivere totum» (el fin último de la vida es vivirlo bien todo) Estamos ahí ante un mínimo ético fundamental que nadie puede ignorar y del que nadie tiene la exclusiva, pero de cuya lógica interna tampoco se puede prescindir como ya hemos dicho: 1º) que el hombre sea humano; 2º) que lo humano sea lo bueno; 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad; y 4º) que la dignidad humana se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

Aceptar la lógica interna de ese mínimo fundamental lleva consigo introducir transversalmente en todas las éticas el compromiso de que lo humano, lo bueno y lo digno se verifica en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos. Y ello debería ser así porque el respeto incondicionado a la dignidad de cada persona es un principio cardinal para cualquier ética. La aceptación de tal principio ha ido creando un espacio compartido de valores básicos como la dignidad, la libertad, la autonomía, la vida, la salud, la igualdad, la solidaridad, la tolerancia, la paz, el respeto a la naturaleza y la responsabilidad común.

Esos valores básicos orientan nuestras preferencias morales, llenan de contenido las normas morales de la profesión, y garantizan un nivel de acuerdo social para llevar una vida digna y convivir en paz. Los deberes que vienen exigidos por el reconocimiento de los derechos de la persona, sostenidos por esos los valores básicos, constituyen un cauce progresivo de humanización y, simultáneamente, afectan de lleno a la enfermería puesto que la propia práctica enfermera consiste en cuidar lo más valioso del ser humano que es el propio ser humano. Por tanto, reducir el ejercicio profesional al mero formalismo legal, «judicializar» la enfermería, practicar una «enfermería defensiva», terminaría ocultando la humanidad intrínseca de la misma práctica enfermera. Sería negar de plano la esencial naturaleza ética de la enfermería desde sus propios orígenes y, por descontado, de la medicina en todas sus especialidades.

5.3. Por el camino de la excelencia: la virtud

Solamente nos queda por traer de nuevo aquí lo que ya hemos expuesto en otro momento: la excelencia como “virtud de virtudes”. Decíamos allí que todos los profesionales sanitarios tienen ante todo obligaciones de no-maleficencia pero, simultáneamente, ninguno de ellos puede escabullirse de la obligación de “dar lo mejor de uno mismo”, es decir, a la exigencia de practicar las virtudes que hayan ido modelando su personalidad moral, porque esta última exigencia afecta de un modo u otro a toda actividad humana.

Ese camino está delimitado por un marco de referencia que deberíamos tener muy presente. Es el marco donde se desarrolla la humanización progresiva de la práctica enfermera, un marco en el que se afirman unos valores determinados y se exigen unos deberes concretos. La práctica enfermera tiene que:

  1. Afirmar al ser humano: debe humanizar.
  2. Afirmarlo como persona: debe personalizar la tarea de cuidar.
  3. Personalizar el cuidado: centrarlo en cada persona enferma.
  4. Reconocer a cada persona como interlocutor válido.
  5. Relacionarse con la persona enferma basándose en el encuentro, la acogida y la confianza, es decir, creando hospitalidad...y cuidados.

Por eso la unión entre lo que se hace, se dice y se piensa, es una garantía de excelencia. Caminar hacia ella es lo mismo que caminar hacia la propia autorrealización personal. De ahí que hayamos denominado a la excelencia como “virtud de virtudes”. Quizá por todas esas razones merezca la pena hacer un esbozo de un código ético para la enfermería.

6. UN CÓDIGO ÉTICO PARA LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

1. Respetar los valores personales, culturales ó religiosos del paciente ó usuario, y su en-torno. 

2. Respetar la dignidad, libertad, intimidad y privacidad de los pacientes.
3. Ser comprensivos y sensibles ante la vulnerabilidad en que se encuentra la persona en el momento que precisa servicios de salud.
4. Tener en cuenta siempre los derechos del paciente y sus preferencias cuando sea posible.
5. Informar activamente a los pacientes, cuidadores y acompañantes de los servicios que se prestan, la forma de acceder a ellos, y las alternativas existentes.
6. Proteger la confidencialidad de la información generada sobre el paciente, garantizando su seguridad y su integridad.
7. Mejorar constantemente las habilidades comunicativas para que los pacientes comprendan mejor todo lo que les afecta en la relación con ellos.
8. Colaborar en la creación de buen ambiente laboral, estimulante, participativo, seguro y positivo, libre de toda forma de discriminación y acoso, respetuoso con también con los derechos de los compañeros y con su cultura.
9. Atender específicamente y con especial sensibilidad y delicadeza las necesidades de los pacientes y trabajadores con cualquier grado de discapacidad física ó psíquica.
10. Respetar voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente.
11. Comportarse con exquisita objetividad profesionalidad con los pacientes, familiares y cuidadores.
12. Comprometerse con la gestión eficiente de los recursos públicos asignados y disponibles en cada momento.

Me gustaría finalizar reproduciendo aquí un precioso texto de Isaac Judaeus, un médico judío del siglo XII, deseando a todos seguir su ejemplo y su mentalidad: «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor».

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La deliberación moral: un método para la bioética

La deliberación moral: un método para la bioética 150 150 Tino Quintana

Uno de los capítulos que más desarrollo está teniendo en la bioética es el de toma de decisiones, es decir, el conocimiento de los criterios para decidir qué está bien y qué está mal, qué se debe o no se debe hacer, en definitiva, saber cómo actuar bien.

Así lo viene haciendo la ética médica desde sus orígenes. Ha sido necesario llegar hasta mediados del siglo XX para que la beneficencia “paternalista” impuesta al paciente fuese el único criterio para tomar decisiones. Ahora se utilizan otros criterios como la autonomía, el consentimiento informado o la justicia, por ejemplo, que han llegado no sólo por causa de los nuevos problemas que surgen en la praxis sanitaria, sino porque ha cambiado sustancialmente el modo de entender la relación médico-paciente o enfermera-paciente. Por eso no es casualidad que la bioética sea la disciplina en la que confluyen los distintos modos de tomar decisiones en las actuales sociedades democráticas.

Nota: He utilizado obras de J-R. Flecha, J.L. Ruiz de la Peña, T.L. Beauchamp y J.F. Childress, A.R. Jonsen-M. Siegler-W.J. Winslade, C. Pose y D. Gracia. Véase también M. Marijuán-D. Ruiz, El método de la Bioética, Universidad del País Vasco, 2009

1. PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES MORALES

No hay ningún método que sea aséptico, neutral o totalmente imparcial. Es imposible (y hasta ridículo) hablar de bioética, ni del método para tomar decisiones, sin decir cuáles son sus fundamentos o presupuestos, aunque no los hiciéramos explícitos. En nuestro caso los puntos de apoyo básicos son cuatro: 1º) el patrimonio humanista que hemos heredado, 2º) la dignidad de cada persona humana, 3º) los derechos humanos como concreción de la dignidad humana, y 4º) los bienes internos de la medicina y de la enfermería.

1.El patrimonio de la opción humanista

El movimiento humanista, referido a la valoración positiva de lo humano como condición específica del hombre, impulsa constantemente a buscar un ideal de humanidad recorriendo de manera transversal épocas y culturas. Ha sido ese el modo de ir acumulando una serie de convicciones que se pueden resumir así:

1.  El ser humano ocupa el centro de la realidad mundana y ostenta una doble primacía: la ontológica (la cima de la pirámide lo real) y la axiológica (el más alto en la jerarquía de los valores).

2. El ser humano tiene valor en sí mismo, un valor intrínseco, que se designa con el término de dignidad como cualidad inherente a todo ser humano, y que encuentra su mejor expresión en los derechos humanos.

3.  Las nociones de sujeto y persona, aplicadas al ser humano, son primeras y fundamentales respecto a cualquier otra de carácter ontológico o axiológico.

4.  Entre el hombre y su entorno se da una ruptura esencialmente cualitativa: el ser humano es irreductible a la pura biología, es más que ésta.

5. Al ser humano le corresponde un valor absoluto, no relativo. Debe ser tratado siempre como fin y nunca como medio. Jamás debería ser instrumentalizado.

6. La historia es el espacio del protagonismo libre y responsable del ser humano. Ella será lo que éste quiera que sea, lo que hará creativamente de ella.

7.      La ciencia y la técnica, como productos de la creatividad humana, no son fines en sí mismos. Son medios para humanizar el mundo y la historia.

2.La dignidad de la persona humana

En las bases de cualquier ética y, en nuestro caso, de cualquier bioética, siempre hay algo substancioso que decir acerca de su protagonista, es decir, de la persona humana. Es imprescindible situar la persona y su dignidad en el centro mismo de la ética, y de la bioética, lo que conlleva las siguientes implicaciones:

1ª. Afirmar que el concepto de dignidad humana se refiere a todos y cada uno de los seres humanos concretos y contextualizados y merecedores de respeto absoluto por el hecho de poseer un valor intrínseco que les confiere dignidad.

2ª. Afirmar que la dignidad de la persona es un a priori ético que sitúa en el mismo plano de igualdad a todos y cada uno de los seres humanos, excluye cualquier tipo de desigualdad y discriminación y justifica una preferencia singular por quienes tienen su dignidad maltrecha, pisoteada o desdibujada.

3ª. Todo lo anterior lleva consigo afirmar el valor del “yo”, es decir, aquella dimensión que nos permite afirmar que cada ser humano es único, insustituible, libre y absolutamente valioso porque ocupa la cima de toda la jerarquía de valores éticos.

4ª. Asimismo hay que afirmar el valor del “otro”, es decir, la alteridad, sin la que yo no soy capaz de ser yo mismo, porque es en esa alteridad donde el ser humano encuentra realización, plenitud y responsabilidad moral.

5ª. Las exigencias morales de este planteamiento expresan un dinamismo ético especial que consiste en orientarse hacia la humanización progresiva evitando, por un lado, el elitismo y, por otro, el gregarismo. Ello se explica porque la persona se define, de manera simultánea y complementaria, por la interioridad y por la relación o alteridad.

6ª. La dignidad de la persona es inseparable de la sociedad porque en ella se autorrealiza con los demás. Es el campo de la convivencia humana que dispone de una serie de ideales éticos para actuar: 1) la verdad, 2) la justicia, 3) la solidaridad, 4) la libertad, 5) la igualdad, 6) la tolerancia,  y 7) la participación.

Se puede afirmar, pues, que la dignidad humana juega un rol unificador del conjunto de la bioética. Es cierto que la idea de dignidad normalmente no aporta soluciones inmediatas y precisas a los conflictos bioéticos concretos, sino que funciona a través de otros principios en los que se va condensando o parcelando según los diversos campos de actuación: obtener el consentimiento informado, mantener el secreto profesional, proteger la intimidad de la persona, salvaguardar su integridad física y psíquica, prohibir tratos discriminatorios, etc. Pero en todo esos casos, la dignidad humana es la brújula que señala el sentido de las actividades sanitarias. Tener bien asimilada esa idea ayuda a los profesionales de la salud a no perder de vista que cada paciente no es un “caso”, ni una “enfermedad”, ni un “diagnóstico”, sino una persona concreta que debe ser tratada con el mayor respeto y cuidado.

3. Los derechos humanos

A la bioética le ha aportado muchas cosas la experiencia sobre los derechos humanos durante los últimos cincuenta años en temas tan importantes como los siguientes:

En la fundamentación de la bioética contribuyen de manera decisiva a poner el acento en la conciencia de la dignidad de cada ser humano como persona. Esa es la base donde se apoyan los derechos humanos que hay que reconocer y cumplir siempre, dondequiera, y sean cuales sean las circunstancias de la vida concreta de cada ser humano. Más aún, los derechos humanos están en la base del convencimiento de que en ellos hay un núcleo que atañe a la esfera de la vida humana como un bien, un valor y un derecho.

En la concreción de los valores y principios que están sustentando los derechos humanos con mayor prevalencia en el ámbito de la bioética: 

  • El derecho a la vida, incuestionable e indiscutible, en el que se fundamentan todos los demás derechos humanos, o sea, como su condición de posibilidad.

  • El derecho a la integridad personal, como exigencia de que la vida no sea perjudicada o menoscabada, excepto por razones terapéuticas justificadas y libremente consentidas.

  • El derecho a la libertad personal, que implica también la inviolabilidad de la libertad psíquica del sujeto y, a la vez, la necesidad imprescindible del consentimiento informado ante cualquier intervención sanitaria.

  • El derecho a la intimidad, como protección de todo cuanto afecta al mundo interior de cada persona y al que corresponden los deberes morales de confidencialidad y de secreto.
  • El derecho a la protección de la salud como exigencia de recibir los cuidados necesarios para curarse, no perder la vida o la calidad de vida o morir en paz.

Además, los derechos humanos han sido uno de los paradigmas de referencia en la elaboración de los principios éticos del Informe Belmont: el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia. La reelaboración y discusión posterior de esos principios reflejan la idea de que la protección de la dignidad de la persona humana es el clave para interpretar los principios de la bioética.

Las principales Declaraciones Internacionales confirman cuanto se acaba de exponer, como se puede comprobar, por ejemplo, en el llamado Convenio de Oviedo y en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. 

El Convenio de Asturias (1997) tras reconocer la dignidad inherente del ser humano y su primacía sobre cualquier interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia, señala varios principios en el ámbito de la bioética: 1) la obligación de respetar la integridad de cada persona, así como sus derechos y libertades fundamentales; 2) el derecho a un acceso equitativo a los beneficios de la atención sanitaria; 3) la obligación de respetar la vida privada de las personas en lo tocante a información relativa a su salud, el derecho a recibir la información adecuada al respecto y el respeto a su voluntad de no ser informada;  4) la obligación de obtener el consentimiento informado del paciente ante cualquier intervención en el ámbito sanitario; 5) la protección de las personas con discapacidad en lo tocante a los tratamientos sanitarios; y 6) las prohibiciones y los límites impuestos a la investigación científica y a la práctica médica (tecnologías reproductivas para finalidades eugenésicas, para seleccionar el sexo, para llevar a cabo discriminaciones basadas en el patrimonio genético o el límite a los tests genéticos predictivos con fines sanitarios).

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO 2005) enuncia una serie de principios considerados como el mínimo de la bioética: 1) el respeto a la dignidad humana y a los derechos humanos; 2) la maximización de los beneficios y la reducción al mínimo de los posibles daños a los pacientes o participantes en investigaciones; 3) el respeto a la autonomía y la exigencia del consentimiento informado; 4) la atención especial a las personas incapaces y a las personas vulnerables; 5) la confidencialidad de los datos personales de los pacientes y participantes en investigaciones; 6) la justicia, igualdad y equidad; 7) la no discriminación y no estigmatización; 8) el respeto a la diversidad cultural y al pluralismo, 8) la solidaridad con las personas más necesitadas; 9) el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales; 10) el aprovechamiento compartido de los beneficios; 11) la protección de las generaciones futuras; y 12) la protección del medio ambiente, de la biosfera y de la biodiversidad planetaria.

Aun a sabiendas de que todo esto está sujeto a fuertes críticas (los derechos humanos no son universales sino relativos a cada cultura…la verdad no existe o no se puede alcanzar…la expresión “dignidad de la persona humana” es un conjunto de palabras vacías…) nos parece indudable que la dignidad de la persona humana y sus derechos fundamentales es un tema comúnmente aceptado en la literatura filosófica, jurídica y bioética. Y, a mayor abundancia, creemos que constituye el común denominador de la bioética. Sería de gran interés exponer aquí la aportación jurídica española sobre la materia, concretamente la Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Se aconseja encarecidamente leer y estudiar el texto legal.

Es necesario, pues, insistir en el paso necesario de la Bioética a la Biojurídica. No se trata de reivindicar un tipo de saber  frente a otro, sino de reconocer que en una sociedad pluralista es cada vez más difícil conseguir acuerdos sobre mínimos éticos compartidos. A este respeto, el derecho está estructuralmente dirigido a relacionar, a unir, no reflejando una ética particular sino ejerciendo su propio bien interno, es decir, la justicia.

En otras palabras, junto a la pregunta de si todo lo técnicamente posible es éticamente lícito, es decir, bueno, hay que poner en pie de igualdad la pregunta de si todo lo técnicamente posible es jurídicamente lícito, es decir, justo. Y en consecuencia, pasar de la Bioética a la Biojurídica o Bioderecho. Todo esto está teniendo cada vez mayor éxito sin que la bioética deje de ser tal ni abandone su continuo desarrollo. El excelente trabajo que desde hace años viene llevando a cabo la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, dirigida por C.Mª. Romeo Casabona, en la Universidad de Deusto, es un buen ejemplo de ello, como lo es la Enciclopedia de Bioderecho y Bioética.

4. Los bienes internos de la medicina 

Hasta mediados del siglo XX los fines de la medicina estaban meridianamente claros. Estos eran curar la enfermedad y combatir la muerte, y cualquier mejora o reforma del sistema sanitario pasaba por dotar de más medios tecnológicos y económicos para su consecución.

Ante los nuevos problemas generados por la enorme evolución de la biomedicina se sigue respondiendo del mismo modo. Se dan preferentemente respuestas técnicas, como si fuera una crisis administrativa y organizativa que se soluciona con reformas programadas sobre financiación y prestación, cambios políticos y burocráticos, evaluación de las tecnologías sanitarias, etc.

El discurso reformista suele estar dominado por debates acerca del papel del mercado, la privatización, los incentivos, el control del gasto y el análisis coste-beneficio, los pagos compartidos, la variedad de planes presupuestarios, las ventajas y desventajas de la centralización o la descentralización. Son respuestas comprensibles, e incluso valiosas, pero resultan insuficientes, porque se centran sobre todo en los medios pero no en sus fines y objetivos. El vigor del debate técnico ha servido para enmascarar la pobreza del debate sobre las metas y el rumbo de la medicina.

Con demasiada frecuencia parece darse por supuesto que los fines de la medicina son obvios y se sobreentienden, y que sólo es necesario aplicarlos con sensatez. Sin embargo, para que los diversos programas de reformas que se llevan a cabo actualmente en todo el mundo no fracasen, y puedan alcanzar todo su potencial, era necesario replantearse dichos fines de la misma medicina. Ese ha sido precisamente  el objetivo del Hastings Center que promovió entre los años 1992 y 1996 un grupo internacional para reflexionar y debatir sobre “Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI” (Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols). Su propuesta es un conjunto de “fines” que se deben alcanzar a través de la actuación sanitaria y que, por ello, confieren sentido y orientación a toda la biomedicina. Esos fines son los siguientes:

  1. Prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud.

  2. Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

  3. La asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar.

  4. Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

Es muy significativo que a esos “nuevos fines” se hayan añadido una serie de actitudes profesionales, es decir, unas virtudes morales para garantizar su consecución. Concretamente, la medicina (y la enfermería) debe ser:

  • Notable con la propia vida profesional.

  • Moderada y prudente.

  • Asequible y sostenible.

  • Socialmente sensible y pluralista.

  • Justa y equitativa.

  • Respetuosa con las opciones y la dignidad humanas.

La Fundación Víctor Grífols i Lucas ha obtenido la autorización para traducir y editar el citado informe con el título “Los fines de la medicina”.

Es evidente que esos “fines” también se pueden interpretar como “bienes” o metas de la medicina que, agrupados de otro modo, quedan así: 1) prevenir la enfermedad; 2) promover y mantener la salud; 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; 4) Asistir y curar a los que se pueden curar; 5) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura; y 7) ayudar a morir en paz.

Los fines de las acciones morales son siempre bienes. Lo contrario sería inmoral, o sea, hacer el mal. La práctica sanitaria ha generado a lo largo del tiempo los principios y normas morales que la identifican: favorecer o no perjudicar, guardar secreto, respetar la autonomía, proteger la intimidad, decir la verdad, etc. Son principios y normas dirigidos a la consecución de unos bienes internos específicos, centrados en sanar y cuidar, y reformulados con otro lenguaje en los “nuevos fines para la medicina” del futuro. Y no cabe duda alguna de que esos fines-bienes tienen una fuerza decisiva a la hora de determinar y debatir sobre los valores, principios y deberes morales.

5. Perspectiva teológica

Tanto la doctrina oficial de la Iglesia como la teología cristiana aceptaron pronto la terminología relativa a la dignidad de la persona. No es ahora el momento de trazar la historia de ese término en el ámbito teológico, donde encuentra su justificación el reconocimiento de que cada ser humano es “imagen de Dios”. Es suficiente con recordar algunos textos del Concilio Vaticano II, que dedica el capítulo I de la Constitución Gaudium et spes a la “dignidad de la persona humana” (ns. 12-22) y, más delante, le dedica la Declaración la Dignitatis humanae.

Veamos algo de la Gaudium et spes:

«Creado a imagen de Dios, con capacidad para conocer y amar a su creador… (n.12), la razón más alta de la dignidad humana consiste en la vocación del hombre con Dios… (n.19), tiene en el mismo Dios su fundamento y perfección» (n.21). 
Y, más adelante, añade con rotundidad: «no hay ley humana que pueda garantizar la dignidad personal y la libertad del hombre con la seguridad que comunica el Evangelio de Cristo, confiado a la Iglesia» (n.41).
La fuerza y el alcance de estas afirmaciones ha llegado hasta el punto de afirmar, refiriéndose al homicida Caín, que «ni siquiera pierde el homicida su dignidad personal y Dios mismo se hace su garante» (Juan Pablo II, Evangelium vitae, 9). Dicho con otras palabras, la grave inmoralidad de Caín no elimina la dignidad inherente que le confiere el ser imagen de Dios, o sea, en el ser humano la dignidad no es aleatoria o accidental sino constitutiva. Asimismo el Catecismo de la Iglesia Católica afirma:

«Por haber sido hecho a imagen de Dios, el ser humano tiene la dignidad de persona; no es solamente algo, sino alguien. Es capaz de conocerse, de poseerse y de darse libremente y a entrar en comunión con otras personas; y es llamado, por la gracia, a una alianza con su Creador, a ofrecerle una respuesta de fe y de amor que ningún otro ser puede dar en su lugar» (n.357).

El tema de los derechos humanos aparece con mucha frecuencia en la doctrina oficial de la Iglesia y, en el campo teológico, dentro de los tratados correspondientes a la teología moral y a la doctrina social, pero nos resulta suficiente citar el siguiente texto de Juan XXIII.
«…todo hombre es persona…y, por tanto, tiene por sí mismo derechos y deberes, que dimanan inmediatamente de su propia naturaleza (personal). Estos derechos y deberes son, por ello, universales e inviolables y no pueden renunciarse bajo ningún concepto» (Pacem in terris, 9).

Y en lo referente al tema de la toma de decisiones morales, el Papa Juan Pablo II ha dejado escrito lo siguiente: «…poner como fundamento de las decisiones concretas -a nivel personal, familiar, social e internacional- la justa jerarquía de valores: 1º) la primacía del ser sobre el tener, 2º) la primacía de la persona sobre las cosas, y 3º) pasar de la indiferencia al interés por el otro y del rechazo a la acogida» (Evangelium vitae, 98).

En conclusión, en el ámbito de la bioética, la opción humanista implica reconocer y respetar la dignidad de la persona humana, que se verifica en el cumplimiento de los derechos humanos y en la realización de los bienes internos que constituyen la identidad de la praxis sanitaria. La perspectiva teológica refuerza ese planteamiento. Ahí están las raíces de los presupuestos para tomar decisiones razonadas, sabias y prudentes.

2. ALGUNOS MÉTODOS PARA TOMAR DECISIONES 

1. El principialismo (T.L. Beauchamp-J.F. Childress)

Como ya hemos visto, en 1979, T.L. Beauchamp y J.F. Childress, inspirándose en los principios éticos del Informe Belmont (respeto por las personas, beneficencia y justicia.), publican su obra Principles of Biomedical Ethics (traducción española en Masson Salvat, Barcelona, 1999) que representa la primera teoría ética de la bioética. Se conoce como “principialismo” porque su propuesta consiste en resolver los problemas morales del ámbito biomédico ateniéndose a los principios de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. Ya hemos expuesto en otro lugar de este blog el “principialismo y el contenido de cada uno de sus cuatro principios. Véase “El principialismo y la bioética”.

Esta teoría tiene la particularidad de afirmar que entre esos principios no hay ninguna clase de orden o prioridad. Se trata de principios prima facie, es decir, principios que a primera vista valen todos por igual y que tienen la misma importancia en igualdad de condiciones. Pero, cuando entran en conflicto, sólo el examen atento de cada caso y de sus circunstancias será lo que determine la elección de un principio sobre otro. El principialismo presenta, además, otro problema sobreañadido: por ser un proceso preferentemente deontológico, no considera la importancia de las consecuencias derivadas de los actos, aspecto éste que es insustituible a la hora de hacer cualquier juicio moral.

Sin embargo, considero necesario hacer algunas aclaraciones:

Los dos únicos principios de carácter ético que, además, constituyen el eje en torno al que gira la actuación de las profesiones sanitarias desde sus mismos orígenes son el de no-maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia, que en la época de la escolástica medieval se recogió en una sola formulación como principio cardinal de todo el orden moral: «haz el bien y evita el mal» (Tomás de Aquino, S.Th. I-II, q.94, a). Se trata de un principio universal, abstracto y que carece de excepciones, o sea, obliga a todos bajo cualquier clase de circunstancia, pero, por su propia naturaleza, carece de contenidos concretos. Éstos vienen dados por la moral de cada grupo y están recogidos en sus propios códigos deontológicos como es el caso de las profesiones sanitarias, por ejemplo.

El principio de autonomía proviene de las revoluciones liberales del siglo XVIII, así como de la posterior democracia liberal moderna, y ha encontrado quizá su mejor formulación filosófica en la obra de Kant. Respecto al principio de justicia es necesario recordar que ya fue tratado por autores clásicos (Platón, Aristóteles, Cicerón, por ejemplo) y está presente en la tradición hipocrática referido al trato no-discriminatorio hacia los enfermos.

No obstante, hay que dejar bien claro que la autonomía no consiste sólo en “darse leyes a sí mismo”, puesto que la persona carece de tal capacidad. Significa, en sentido estricto, la autodeterminación a actuar, es decir, la elección y consecuente decisión de elegir un determinado deber, una norma concreta, para realizar una acción concreta. Lo que sí es distintivo de la autonomía, en el sentido ético y moral, es 1º) la libertad “de” elección, o sea, elegir sin ninguna clase de coacción;  2º) la libertad “para” elegir entre las diversas posibilidades de la realidad que llaman o interpelan a la persona; y 3º) la libertad de conciencia como sede de la moralidad, o sea, como origen de la propia autodeterminación moral.

2. El método casuista (A.R. Jonsen-M. Siegler-W.J. Winslade)

El punto de partida del método casuista no es comenzar estableciendo grandes principios, sino estudiar los casos concretos que plantea la praxis sanitaria. Así pues, la ética médica, y en su caso la bioética, tiene que ser necesariamente clínica y la que definen sus autores como «una disciplina que brinda un enfoque estructurado con el fin de identificar, analizar y resolver las cuestiones éticas que nacen en el campo de la medicina clínica». Por eso estos autores han sido los primeros críticos del principialismo. El método consta de tres pasos: exposición del caso clínico, comentario moral y consejo moral.

1º) Exposición del caso clínico: se ajusta por completo al contenido de la historia clínica y, por ello, a los datos médicos sobre los que se basa el análisis moral del paso siguiente.

2º) Comentario moral: se hace desde cuatro categorías: criterios médicos, preferencias del paciente, calidad de vida y rasgos contextuales. Los criterios médicos suelen estar basados en el principio de beneficencia y no-maleficencia; las preferencias del paciente, en el de autonomía; la calidad de vida, en los de beneficencia, no-maleficencia y autonomía; y los rasgos contextuales (sociales, económicos, culturales, religiosos, jurídicos, administrativos, etc.), en el principio de lealtad y justicia.

3º) Consejo moral: Exige adoptar medidas aproximadas de solución colocando las cuatro categorías anteriores en orden de prioridad. Y, así, en condiciones ideales, el deber del médico es recomendar el tratamiento indicado, y el derecho del paciente es aceptar o rechazar tales recomendaciones según sus preferencias personales. Por tanto, en el orden de prioridad, las preferencias del paciente son la categoría ética que tiene mayor peso. Sin embargo, cuando el paciente se niega a autorizar un tratamiento, claramente indicado desde el punto de vista médico, surgen varias cuestiones: ¿Con qué finalidad se ha elegido el tratamiento? ¿Qué es lo que el paciente necesita? ¿Es un paciente competente y capaz?

Tales preguntas se responden analizando los hechos y formulando opiniones que, dada su importancia, serán hechos y opiniones comprobados que podrían llevar a la conclusión de cambiar el orden de prioridad. Por ejemplo, las decisiones basadas en indicaciones médicas son prioritarias en situaciones de urgencia o cuando el paciente es incompetente o incapaz.

Así todo, hay casos en que esa relación médico-paciente no es normal, porque las indicaciones médicas no son muy claras o porque las preferencias del paciente son desconocidas, o por ambas cosas a la vez. Es en esos casos cuando hay que echar mano de los otros dos criterios mencionados, el de calidad de vida y el de los rasgos contextuales. Habitualmente son dos criterios que no tienen mucho peso en las decisiones clínicas, pero sí adquieren importancia cuando las indicaciones médicas y las preferencias del paciente pasan a ser menos o poco importantes.

Según el método casuista, la escala inicial en orden de importancia ética es: 1) preferencias del paciente, 2) indicaciones médicas, 3) calidad de vida, y 4) rasgos contextuales. Este orden de prioridad puede alterarse en casos particulares según los resultados concretos que se deriven de su análisis.

Aparte de otras aportaciones sobre la clarificación de los juicios valorativos (relevantes, importantes, decisivos) y el significado de los términos o acciones morales (permitidas, obligatorias), el método casuista ofrece un listado de preguntas para analizar el caso desde cada una delas categorías y poder así, elaborar un consejo moral. La guía de preguntas tampoco las reproducimos por razones evidentes de espacio. Véase para ello “El casuismo y la ética médica”.

Lo que pretenden los autores con ese conjunto de preguntas es evaluar con precisión cada caso, con el fin de obtener datos suficientes que permitan inducir el cumplimiento de los principios éticos: beneficencia y no-maleficencia (indicaciones médicas), autonomía (preferencias del paciente), beneficencia, no-maleficencia y autonomía (calidad de vida), y lealtad y justicia (rasgos contextuales). Así podrá darse un consejo moral a la persona particular o profesional que lo solicite.

3. Un principialismo jerarquizado (D. Gracia Guillén)

La obra de Diego Gracia, cuya principal publicación ha sido y sigue siendo hasta ahora Fundamentos de bioética (1989 y 2008 2ª edición) ha contribuido, en primer lugar, a ofrecer una fundamentación original a todo el conjunto de la bioética y, en segundo lugar, a introducir una jerarquía entre los cuatro principios “canónicos” basándose, por un lado, en un sistema de referencia previo a los principios y, por otro lado, en el distinto grado o fuerza de obligación existente entre esos principios.

Otra contribución importante es haber justificado la necesidad de combinar el momento deontológico y el momento teleológico que, de hecho, siempre se dan en todas las acciones morales. Ciertamente, es un gran error fundamentar las decisiones morales de manera dicotómica, como si se pudieran separar tan fácilmente los deberes de las consecuencias. Por eso, como veremos después en el proceso de deliberación, ambos momentos son sucesivos.

No obstante, la principal aportación de D. Gracia es la “ética formal de bienes”, basada en la filosofía de X. Zubiri, sobre la que se apoya el planteamiento y la metodología utilizadas por el autor. Aquí nos vamos a referir, muy resumidamente, al aspecto metodológico referente a la toma de decisiones en bioética que incluye tres partes: el sistema de referencia, el esbozo moral y la experiencia moral.

1º) El sistema de referencia es el marco formal de la ética que justifica el deber ser moral del hombre y ante el que se confronta todo su razonamiento moral. Es anterior a los principios, los fundamenta, y adopta diversas formulaciones:
(1ª) Imperativo Categórico: «actúa de tal manera que te apropies las posibilidades mejores, en orden al logro de tu felicidad y perfección»  (Inspirado en la filosofía de X. Zubiri).
(2ª) Ley Moral: «actúa de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio» (tomado de I. Kant, Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Austral, Madrid, 1990, 104).
(3ª) La llamada Regla de Oro, que tiene a su vez diversas formulaciones: «actúa con los demás como quieres que ellos actúen contigo» (Mt.7,12: forma positiva) o «no hagas a los demás lo que no quieres que hagan contigo» (Tob.4,15: forma negativa). Puede adoptar también una
(4ª) fórmula básica de Derecho Humano: «Todos los seres humanos tienen derecho a igual consideración y respeto» (tomado de R. Dworkin, Los derechos en serio, Ariel, Madrid, 1995, 274).

Visto desde la perspectiva teológica, podríamos decir que hay un principio formal que resume toda la ley en general: «amarás a tu prójimo como a ti mismo…el amor es…la ley en su plenitud» (Rom.13,9-10).

2º) EL esbozo moral es un conjunto de líneas directivas para desarrollar la actuación moral sin perder de vista el sistema de referencia anterior. Ejemplos elocuentes son el Decálogo bíblico, las Máximas de los estoicos o las Tablas de valores morales. En cualquier caso un esbozo es una obra inacabada que hay que poner en práctica sin perder nunca de vista el sistema de referencia. Por eso tiene carácter deontológico y pertenece al ámbito de las “éticas de la convicción. El esbozo moral de Beauchamps y Childress, por ejemplo, lo integran los principios de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y  justicia.

3º) La experiencia moral es siempre concreta. Sin este momento de concreción, la ética y la vida moral serían imposibles, como cualquier otra actividad del ser humano. Es la prueba de los principios delineados en el esbozo moral. Si quedaran reprobados totalmente habría que cambiar el esbozo anterior, si eso mismo ocurriera en un caso particular estaríamos ante una excepción que sería necesario justificar. Desde este planteamiento, la experiencia moral es teleológica (consecuencialista) y pertenece al ámbito de las “éticas de la responsabilidad”. Por tanto, es necesario preguntarse por las consecuencias y considerarlas como un momento más del razonamiento moral.

En cuanto a los principios de la bioética, los de no-maleficencia y justicia se diferencian de los de autonomía y beneficencia en que obligan con mayor fuerza y con independencia de la opinión y voluntad de las personas implicadas, por lo que aquellos tienen un rango superior y preferente a éstos. Los de no-maleficencia y justicia son expresión de otro principio que dice: «todos los hombres y mujeres son iguales entre sí y merecen igual consideración y respeto», tanto en el orden biológico (la salud y la vida) como en el orden social (equidad en el acceso a la atención sanitaria y en la distribución de recursos). Esas obligaciones representan el bien común y, por ello, se imponen incluso a nuestra voluntad, tienen prioridad y son jerárquicamente superiores a las obligaciones procedentes de la autonomía y la beneficencia, que pertenecen al ámbito individual y representan el bien particular. De ahí se desprenden dos niveles basados en la distinción entre éticas de máximos y de mínimos.

Nota: Para una mejor comprensión de los dos niveles siguientes, merecería la pena leer el apartado 3  sobre  «D. Gracia: Fundamentos de bioética«.

Nivel 1: Es el propio de la “ética de mínimos” y exigible de manera coercitiva. Estamos ante la ética del deber y de lo correcto. Este nivel es similar al de los deberes perfectos, que obligan a todos por igual. Su ámbito es lo público y universal y podría formularse así: nadie debe hacer daño a otro porque todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto.

Nivel 2: Es el propio de la “ética de los máximos”. Depende del sistema de valores de cada individuo, es decir, del propio ideal de perfección y de felicidad. Se corresponde con el nivel de los deberes imperfectos. Su ámbito es lo particular y podría formularse así: cada persona es digna de respeto y capaz de autodeterminación y, por ello, se debe hacer el bien a otro siempre que el otro así lo admita y lo quiera previa información al respecto.

D. Gracia sostiene que no hay deberes absolutos. Por lo tanto los principios de la bioética contienen deberes prima facie, como ya decía W.D. Ross (Lo correcto y lo bueno, Sígueme, Salamanca, 2001, traducción de The Right and the Good, Oxford University Press, 1930) que sólo obligan por igual cuando no entran en conflicto. Pero en caso de conflicto hay que seguir con rigor el orden expuesto en los dos niveles anteriores.

De lo dicho hasta aquí se desprende (siempre de manera muy resumida por nuestra parte) que el procedimiento de toma de decisiones tiene que seguir los siguientes pasos:

1º) El sistema de referencia moral, es decir, el “deber ser” moral o la “obligación”, que es siempre formal y adopta varias formulaciones como ya hemos visto.

2º) El contraste del caso con los principios éticos, es decir, el “debería ser” o lo “correcto”, siguiendo el orden de niveles de principios antes expuesto en caso de que haya conflicto entre ellos.

3º) El análisis de las consecuencias morales, es decir, el “debe ser” o lo “bueno”, porque las consecuencias previsibles forman parte de la moralidad de los actos y porque puede haber conflicto entre consecuencias positivas y negativas.

4º) La toma de decisión moral, es decir, la “justificación” moral de la acción o serie de acciones razonadas y prudentes. 

3. EL PROCESO DE LA DELIBERACIÓN MORAL (D. Gracia)

El pensamiento de D. Gracia ha evolucionado notablemente a lo largo de su enorme producción literaria. Ha puesto cada vez más el énfasis en el tema de los valores, los deberes y la deliberación moral. En lengua española “deliberar” significa sopesar los pro y los contra de una decisión antes de tomarla, es decir, requiere un análisis cuidadoso y reflexivo sobre los principales factores implicados. En otras palabras, deliberar equivale a decidir prudentemente. Es muy importante no caer en el error de reducir siempre los problemas a dilemas, aun cuando éstos abundan en la vida diaria.

Ha publicado recientemente “Teoría y práctica de la deliberación moral”, en una edición conjunta con L. Feito y M. Sánchez (Bioética: estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011). En este trabajo, donde ofrece un amplio e ilustrado conjunto de reflexiones sobre la deliberación, afirma que todo proyecto humano consta siempre de tres fases: 1ª) cognitiva, que identifica los hechos relevantes para el proyecto que hemos concebido, 2ª) emocional, que valora el proyecto de transformación de los hechos, y 3ª) práctica, que realiza el proyecto haciéndolo realidad.

Así pues, la deliberación, que forma parte de la vida humana en general (no es privativa de la ética) tiene tres momentos: uno relativo a los hechos, otro a los valores implicados y un tercero a su realización práctica, o sea, a lo que se debe hacer. Por lo tanto, hay también una deliberación técnica, que tiene que ver con los hechos del proyecto de que se trate; una deliberación estimativa, referente a los valores de ese caso; y una deliberación moral, cuyo objetivo es determinar los deberes de la situación donde se desarrolla la conducta.

Aplicado al ámbito de la ética, la deliberación es un proceso compuesto por tres fases o pasos sucesivos: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes. Les sigue una cuarta fase referente a la responsabilidad asumida en la decisión moral. Ese es a su juicio el método de la bioética, que se aleja bastante del propuesto en la 1ª y 2ª edición de Fundamentos de bioética de 1989 y de 2008 (páginas 505-506) que acabamos de resumir en el apartado anterior. Es sobre todo llamativo que en el procedimiento de deliberación moral no se hace ninguna alusión a los principios de la bioética ni a la necesidad de observar la jerarquización de dichos principios según los dos niveles antes expuestos.

Nota: En mi opinión, este modo de proceder es una versión “laica” de la metodología de “ver, juzgar, actuar”, propuesta por el Cardenal Cardijn a la Juventud Obrera Católica de Bélgica en la primera mitad del siglo XX. Después lo han practicado varios movimientos de la Acción Católica, como la HOAC y la JOC, por ejemplo. Pero no tengo evidencias que lo puedan corroborar. Antes de ver el proceso de deliberación aconsejo encarecidamente leer con detenimiento el apartado 6 de la “Introducción general a la bioética” de este blog, donde se habla de la bioética como realización de valores y deberes.

FASE-1ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1. Presentación del caso

La historia clínica es el soporte fundamental para iniciar este paso. Un buen esquema para ello es el propuesto por el método casuista de Jonsen, Siegler y Winslade, expuesto anteriormente: indicaciones médicas, preferencias del paciente, asuntos sobre la calidad de vida y rasgos contextuales (sociales, económicos, culturales, religiosos, etc.)

2. Aclaración de los “hechos” del caso

Es el momento de hacer preguntas sobre lo que no se ha entendido, así como sobre lo que se ha dicho y lo que no se ha dicho. Es el momento de participar, hacer preguntas y dar las primeras opiniones, teniendo en cuenta que esto contribuye a reducir la incertidumbre hasta lo razonable, pero no a eliminarla porque es imposible. Puede ser útil seguir los criterios de la ética dialógica o discursiva: nadie puede ser excluido de participar ni de exponer su opinión; a todos hay que darles las mismas oportunidades para hacer aportaciones; y la comunicación tiene que estar libre de coacciones. También puede ser muy útil seguir el procedimiento clínico: 1º) ¿Qué pasa? (diagnóstico); 2º) ¿Cómo va a evolucionar? (pronóstico); y 3º) ¿Qué se puede hacer? (tratamiento).

FASE-2ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS VALORES

1.Identificación de los problemas morales del caso

Se trata primero de identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Conviene subrayar que no se puede reducirlo todo a dilemas, porque ese sistema es engañoso, no permite ver el conjunto de “aristas” de los problemas. Y, en segundo lugar, se trata de poner sobre la mesa aquello que es problema moral para uno aunque no lo sea para otro. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.

2.Elección del problema moral fundamental del caso 

Esta elección está justificada porque no es posible aclarar ni discutir después, todos los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde a la persona responsable del caso señalar cuál es el problema fundamental, incluso aunque hubiera otro tipo de razones para elegir un problema diferente.

3.Identificación de los valores en conflicto en ese problema 

Dado que un problema moral es un conflicto de valores, se hace ahora imprescindible identificar los valores en conflicto que hay en el problema fundamental de ese caso concreto. Esto facilitará la corrección de los siguientes pasos que tenemos que recorrer. Un conflicto mal definido nos puede llevar por derroteros muy distintos y alcanzar resultados indeseados. De ese modo podríamos llegar incluso a perder la esencia del caso. Así pues, este paso es fundamental y decisivo. Ya hemos dicho en otro lugar que la bioética es realización de valores. Si ahora no elegimos bien los que entran en conflicto, podríamos desenfocar la elección de los mejores cursos de acción, es decir, los deberes que debemos realizar.

FASE-3ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS DEBERES

1. Identificación de los cursos extremos de acción

Un curso extremo de acción es aquel que, optando por uno de los valores en conflicto antes identificados, se lesiona completamente otro de la misma importancia o se perjudican la mayoría de los demás valores en juego. Por eso es importante sacar a la luz estos cursos extremos de acción, porque son los más imprudentes y, por tanto, aquellos que nunca deberíamos elegir.

2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios

Son todos aquellos que se mueven desde los extremos hacia el centro, siguiendo literalmente lo que Aristóteles llamaba el “justo medio” cuyo fruto es la “prudencia” en la elección. Lo que aquí se pretende es centrar lo máximo posible los cursos de acción, o sea, las acciones intermedias, cumpliendo así el objetivo de salvar el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos valores que se pudieran haber elegido como prioritarios. Y también se trata de evitar el análisis del caso como un dilema y pasar a tratarlo como un problema. Es éste un paso importante porque en un problema siempre hay más de dos cursos de acción y, por tanto, varias soluciones intermedias que permiten luego encontrar el curso óptimo de acción. Eso es imposible hacerlo en un dilema.

3. Elección del curso óptimo de acción

Se trata del curso de acción que lesiona menos los valores en conflicto, aquel que tiene en cuenta, además, las circunstancias y las consecuencias de la decisión. Esta es la acción prudente y suele coincidir con el mejor de los cursos intermedios o con una cadena de ellos. Estamos en el paso de mayor densidad moral de todo el proceso, porque debemos justificar con razones convincentes que estamos eligiendo el acto mejor posible, el más prudente y, en consecuencia, el más sabio de todos los que han sido objeto de análisis.

FASE-4ª-DELIBERACIÓN SOBRE LAS RESPONSABILIDADES FINALES

1. Prueba de la legalidad

Consiste en comprobar que la solución propuesta no está fuera del marco jurídico, sino que respeta la ley vigente sobre la materia.

2.Prueba de la publicidad

Se refiere a la transparencia de las actuaciones elegidas, es decir, estar dispuestos a defender públicamente el curso de acción elegido.

3. Prueba del tiempo

Consiste en someter el curso óptimo de acción elegido a la hipótesis de si resistiría el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, o lo que es lo mismo, si transcurrido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión.

4. Decisión final

Es la decisión que toma la persona responsable del caso, no la que se decide hacer por consenso (aunque pudiera coincidir con ésta). Y esto es importante dada la posición que ocupa el responsable en todo el proceso de deliberación, donde tiene la ocasión de aclarar sus muchas dudas, participar de manera muy activa, y hacerse cargo del mejor rendimiento posible de la sesión deliberativa.

Es imprescindible pasar sucesivamente por todas las fases, guardar orden en el análisis, argumentar con razones convincentes, y debatidas, por supuesto, pero nunca imponiéndolas a la fuerza ni, menos aún, como si fuese el resultado evidente de una ecuación matemática.

Por eso conviene recordar que la deliberación, en el fondo, requiere aptitudes, pero sobre todo necesita actitudes, es decir, una serie de condiciones intelectuales y emocionales que deberían estar en la base de cualquier proceso deliberativo. Nos referimos a disposición positiva al diálogo y al cambio de opinión, si la de otro fuera más convincente, así como la disposición a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensión, etc.

Todas esas actitudes no son naturales, no las poseemos por nacimiento, hay que conquistarlas a base de practicar constantemente el método deliberativo. En suma, deliberar no es fácil, pero es el método más adecuado para tomas decisiones prudentes, responsables, en definitiva, sabias.

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Bioética: Introducción general

Bioética: Introducción general 150 150 Tino Quintana

1. LOS ANTECEDENTES

Hoy es admitido que le bioética, en sentido estricto, nació a principios de la década de los años setenta del pasado siglo XX. Sin embargo, es a todas luces evidente que hunde sus raíces en el llamado “Juramento de Hipócrates” (siglos III-IV a. C.), donde aparece por primera vez en Occidente un código ético para los médicos. Aun contando con los profundos cambios de mentalidad habidos desde entonces, no cabe duda de que la figura ética de los profesionales sanitarios se ha ido confeccionando con la tradición ética y moral elaborada, matizada y heredada por nosotros a lo largo de más de veinte siglos.

El llamado “espíritu hipocrático”, caracterizado por la simbiosis entre el buen hacer técnico y el buen hacer ético, ha generado no sólo sus propios valores y principios éticos, dado que la praxis médica es por sí misma ética, sino que se ha ido ampliando y enriqueciendo con el paso del tiempo. Entre los numerosos y sugerentes ejemplos que podríamos aducir para demostrarlo, basta con leer la Oración de Maimónides, un médico judío cordobés del siglo XII.

Algo parecido podría decirse respecto a la enfermería cuando a finales del siglo XIX, F. Nightingale, considerada madre de la enfermería moderna, dio a conocer un Juramento para la enfermería inspirado en la tradición hipocrática, puso el acento en valores, principios y normas cuya fuente era la misma práctica enfermera. Nightingale confirma la dimensión ética de la práctica enfermera.

No obstante, la primera ética médica, en el sentido formal de la expresión, fue obra de Thomas Percival, quien en 1803, publicó una obra cuyo largo título lo decía casi todo: Ética médica o un código de instituciones y preceptos adaptados a la conducta profesional de los médicos y cirujanos: 1) en la práctica hospitalaria, 2) en la práctica privada o general, 3) en relación con los farmacéuticos, y 4) en los casos en que debe requerirse un conocimiento de la ley. Permanecía el “espíritu hipocrático”, pero en este momento tenía mucha mayor importancia la imagen, la “etiqueta médica”, que la ética como tal.

Así pues, cuando se habla aquí de “bioética y enfermería” no queremos decir que la ética enfermera es inservible o ha perdido su significado. Intentamos mostrar que los presupuestos, los principios y los métodos de la bioética, pueden servir de marco para encontrar res-puestas a los problemas éticos y morales que plantea en la actualidad la práctica enfermera.

2. NACIMIENTO Y DESARROLLO DE LA BIOÉTICA

El término “bioética” es un neologismo anglosajón que tiene su origen y su primera etapa de desarrollo en los Estados Unidos. Por más que haya sido luego objeto de ampliación, corrección y difusión, es indiscutible que la bioética debe su existencia al mundo cultural, a las iniciativas y a los recursos norteamericanos.

No obstante, el origen histórico del término, en sentido estricto, corresponde al pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán, Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación ética del ser humano con las plantas y los animales, inspirándose en la filosofía de Kant. Para mayor información véase la página de este blog “Fritz Jahr: padre europeo de la bioética”.

Casi 50 años después, la bioética tuvo un nacimiento “bilocado”: en la Universidad de Madison (V.R. Potter) y en la Universidad Georgetown (A. Hellegers), cuyo impulso fue decisivo para el posterior desarrollo de la bioética; Hellegers también contribuyó a la creación del hoy conocido como The Kennedy Institute of Ethics.

Junto a esos autores y sus instituciones académicas hay que recordar también que, entre 1969-1970, Daniel Callahan y Willard Gaylin habían fundado lo que se llama hoy Hastings Center

Este modelo de bioética, rápidamente difundido en todo el mundo, suele también recibir el calificativo de standard o convencional en el sentido de que guarda una cierta uniformidad con el mantenimiento de los principios éticos y una mayor o menor dependencia de los planteamientos norteamericanos procedentes, sobre todo, del Informe Belmont y del “principialismo” de Beauchamp y Childress (Principles of Biomedical Ethics, 1979, traducción española en Masson-Salvat. Barcelona 1999).

También ha tenido mucha relevancia la aparición, en 1978, de la primera enciclopedia con el nombre de «bioética», publicada en EE.UU bajo la dirección W.T. Reich y de la que han vuelto a publicarse varias ediciones. Hace pocas fechas acaba de aparecer la  cuarta edición de GALE, Encylopedia of Bioethics, MacMillan Reference, New York, 2014. En la actualidad, goza de gran prestigio, en lengua española, La Enciclopedia de Bioderecho y Bioética, dirigida por Carlos María Romeo Casabona.

Los primeros introductores de la bioética en España han sido F. Abel y Fabre en el Instituto Borja de Bioética (véase «F. Abel: Introductor de la bioética«); Javier Gafo en la Cátedra de Bioética de la Universidad Pontificia de Comillas (véase «J.Gafo: un pionero de la bioética»); y D. Gracia, quien desde su cátedra de la Universidad Complutense (Madrid) ha elaborado una sugerente versión de la bioética, de sus fundamentos y de sus principios, a partir de la filosofía de Xabier Zubiri (véase «D. Gracia: Fundamentos de bioética«). Es también justo mencionar a J-R. Flecha, Javier Elizari, Raimundo Rincón, Niceto Blázquez, entre muchos otros.

La propuesta principialista ha terminado haciendo fortuna, aun cuando fue objeto bien pronto de severas críticas, puesto que todavía es hoy el día en que continúa discutiéndose acerca del número, función e interpretación de los principios en bioética. En cualquier caso, parece innegable que se ha obtenido el acuerdo sobre la necesidad de contar con unos principios éticos como referencia para hacer juicios morales y justificar los deberes morales más concretos. Otra cosa diferente es que la moral necesita muchas más cosas para existir además de los principios. Necesita valores, juicios de valor, justificación y juicios deberes, normas de actuación, responsabilidad del agente moral, virtudes como hábitos adquiridos para llevar una vida buena, etc.

3. ALGUNAS DEFINICIONES DE BIOÉTICA

V.R.Potter: Nueva disciplina que combina el conocimiento de las ciencias biológicas con el conocimiento de los sistemas de valores humanos…”un puente hacia el futuro”.

W.T.Reich:  Estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención a la salud, en la medida en que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales.

F.Malherbe ha definido la bioética como el estudio de las normas que deben regir nuestra acción en el terreno de la intervención técnica del hombre sobre su propia vida.

D.Roy: el estudio interdisciplinario del conjunto de condiciones que exige una gestión responsable de la vida humana (o de la persona humana) en el marco de los rápidos y complejos progresos del saber y de las tecnologías biomédicas.

G.Hottois: La bioética designa un conjunto de investigaciones, discursos y prácticas, generalmente pluridisciplinares, que tienen por objeto clarificar o resolver las cuestiones éticas suscitadas por el avance y la aplicación de las tecnociencias biomédicas.

F.Abel: Definimos la bioetica como el estudio interdisciplinar (transdisciplinar), orientado a la toma de decisiones éticas de los problemas planteados a los diferentes sistemas éticos por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconómico, así como su repercusión en la sociedad y sus sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro.

Wikipedia: 1) La bioética es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida, tanto la humana como la no humana (animal y vegetal), así como del ambiente en el que deben darse condiciones aceptables para la vida; 2) El criterio ético fundamental que regula esta disciplina es el respeto al ser humano, a sus derechos inalienables, a su bien verdadero e integral: la dignidad de la persona.

El glosario de definiciones anteriores pone de relieve, al menos, cuatro cosas:

1. El ámbito de la biomedicina y, aún más concretamente, el campo de la sanidad, es donde mayor desarrollo y aplicaciones está teniendo la bioética, aunque no es uniforme su denominación dado que es frecuente ponerle otros nombres (ética médica, ética biomédica, ética de las profesiones sanitarias…) o nombres de campos más específicos (GenÉtica, bioética clínica, bioética de la investigación…).
2. La concepción de la bioética referente a toda la vida y a todos los seres vivos, incluido el medio ambiente y la preocupación por las generaciones futuras, está obteniendo mucha difusión y suele recibir el nombre de “bioética global”, aunque también otros como ecoética, bioética y ecología…
3. El término de “bioética” no es equívoco, pero tampoco unívoco. Está utilizado por diversos planteamientos y metodologías, de muy diverso origen y fundamentación, por lo que sería más adecuado hablar de bioéticas en plural. Sirva para ello recordar, además del principialismo, el casuismo, el pragmatismo clínico, la bioética laica, la bioética liberal, la bioética utilitarista, el pragmatismo clínico, la ética médica comunitarista, bioéticas de planteamiento religioso (católica, judía, musulmana..).
4. Sin embargo puede hablarse de ciertas coincidencias o acuerdos de fondo, más o menos tácitos o explícitos: 1º) la aceptación de que la bioética es una disciplina por cuanto recurre a la utilización de medios propios como publicaciones, congresos, centros académicos e instituciones específicas; 2º) el recurso a bienes, valores, principios y normas éticas, 3º) las expresiones de dignidad humana, respeto a la persona, autonomía, ciencias de la vida y de atención a la salud, tecnociencias biomédicas y gestión responsable de la vida humana, son las más repetidas.

4. CARACTERÍSTICAS DE LA BIOÉTICA

1ª. Una ética civil, es decir, no una ética religiosa. En las sociedades actuales conviven creyentes, agnósticos, ateos y dentro de cada uno de estos grupos hay una gran variabilidad. Esto implica que, en función del derecho a la libertad de conciencia, los acuerdos comunes que propician la convivencia han de ser civiles, estrictamente seculares. Esto significa que las obligaciones morales no deben establecerse desde la religión, sino desde criterios civiles. Esto no significa la irrelevancia de la bioética “religiosa”, al contrario, debe ésta contribuir al continuo enriquecimiento de la ética civil.

2ª. Además debe ser una ética pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior. Si al tomar una decisión moral hubiera que tenerse en cuenta los intereses de la humanidad entera, no hay duda de que los intereses particulares de las personas concretas se anularían entre sí y quedaría solo el interés común (el bien común). De ahí que el pluralismo no tenga por qué ser un obstáculo para la construcción de la ética sino más bien su condición de posibilidad.

3ª. Es también una ética autónoma. Se llaman éticas heterónomas a aquellos sistemas morales en los que las normas vienen impuestas al individuo desde fuera. Las éticas autónomas, por el contrario, consideran que el criterio de moralidad no puede ser otro que el propio ser humano. Otra cuestión diferente es cómo se interpreta y qué alcance tiene la autonomía moral. En la ética teológica, por ejemplo, la autonomía está religada a la teonomía, es decir, a la relación con Dios, su mensaje revelado y la interpretación autorizada de la Iglesia. Pero lo cierto es que la verdadera sede o lugar original de la moralidad es la conciencia moral donde cada persona se autodetermina a actuar.

4ª. También ha de ser una ética racional. La razón no tiene capacidad de establecer sistemas completos, autosuficientes, y esto muestra que la bioética, que con mucha frecuencia se mueve en ámbitos de incertidumbre y entre conflictos de valores, no tiene más remedio que utilizar la racionalidad con carácter abierto, crítico, deliberativo y responsable.

5ª. Por último, la bioética aspira a ser universal y por tanto, ir más allá de los puros convencionalismos morales. Una cosa es que la razón humana no sea absoluta y otra que no pueda establecer criterios universales y tenga que quedarse en el puro convencionalismo o en el mero relativismo. Esos criterios universales son por supuesto abiertos y estarán siempre sometidos a procesos de continua revisión. Un ejemplo evidente es la Declaración Universal de los Derechos Humanos.

6ª. Una bioética global porque cada vez más se ocupa de toda la vida y de todos los vivientes: los animales, las plantas, el medio ambiente y la responsabilidad con las futuras generaciones. Como veremos después, puede englobar la mayoría o todas las preocupaciones éticas sobre la vida en general.

5. CONTENIDOS DE LA BIOÉTICA

La elaboración de los contenidos de la bioética está condicionada por los presupuestos de fondo que adopten los autores correspondientes. No obstante, en la mayoría de ellos hay frecuentes coincidencias temáticas, aunque luego las resuelvan por caminos distintos y con resultados diferentes. En líneas generales, la bioética aborda los siguientes temas: 

.- Historia: Nacimiento, desarrollo y expansión.
.- Fundamentación: Modos de razonamiento ético, fundamentos filosóficos para establecer juicios de valor.
.- Metodología: Procedimientos que permitan la toma de decisiones. Estructuras como son los comités nacionales de ética, los comités ad hoc sobre temas específicos éticos relacionados con la ciencia, comités asistenciales de ética, y comités éticos de investigación clínica, que necesitan la metodología adecuada para resolver conflictos.
.- Relaciones asistenciales: Cuestiones sobre buena práctica, las relaciones médico-paciente, enfermera-paciente, consentimiento informado, participación y peso de la familia en la toma de decisiones, confidencialidad, secreto profesional, objeción de con-ciencia, distribución y gestión de recursos sanitarios, etc.
.- Comienzo de la vida: Temas que para muchos son casi el exponente más evidente, más publicitado por decirlo así de la bioética: el control demográfico de la natalidad, el diagnóstico prenatal, el aborto, las nuevas técnicas de reproducción asistida, la genética, la ingeniería genética, la clonación, etc.
.- Final de la vida: La eutanasia, el suicidio médicamente asistido, la limitación de es-fuerzo terapéutico, la obstinación terapéutica, el trasplante de órganos, la planificación de las cuidados antes del final de la vida, las voluntades anticipadas, etc.
.- Investigación: la experimentación con seres humanos (no solamente farmacológica sino quirúrgica y de otro tipo) y la experimentación animal (cuestiones relativas al trato con los animales o bienestar animal).

6. LA BIOÉTICA COMO REALIZACIÓN DE VALORES Y DEBERES

A causa de su inseparable relación con la medicina, como ética práctica en sí misma, la bioética tiene entre sus principales objetivos el de realizar los bienes internos y los valores morales que identifican a la praxis sanitaria. Así se hizo desde los orígenes de la ética médica que se fue dotando progresivamente de un conjunto de bienes, valores, principios y normas internas a la misma tarea profesional. Esa ética definía la buena práctica clínica y el buen hacer profesional, dando sí lugar a una moralidad interna y exclusiva de la medicina.

Habría que esperar hasta el siglo XX para que esa moralidad interna, sin dejar de ser lo que es, fuera reconvertida por una serie de valores, principios y normas externas a la medicina. Así es como se fue poniendo el énfasis en nociones morales como la autonomía, el consentimiento, la justicia, la solidaridad con las vidas empobrecidas e incluso la del resto de los vivientes y la misma biosfera. Sin embargo, ese cambio de acento no vino a eliminar, sino más bien a subrayar la importancia que tiene en la bioética la tarea de realizar valores y deberes morales. Si no fuera así, la bioética dejaría de ser ética.

6.1. Rasgos característicos de los valores en general
Es realmente complicado definir lo que es un valor y, de hecho, se ha dicho muchas veces que son indefinibles, pero eso no significa que sea imposible entenderlos y localizarlos.

  • Los valores están presentes en las cosas, en los hechos (y en las acciones), entendidos éstos como los datos que son por su propia naturaleza objetivos y perceptibles por los sentidos. La razón se encarga luego de elaborar juicios descriptivos como “este fémur está roto” o “en esta tarde hay mucho bochorno”, por ejemplo. Pero cuando decimos “tal acción es injusta” nos estamos refiriendo a un hecho que contiene algo más que un dato perceptible, expresa un valor que pudiera no percibirse pero sí puede estimarse. Por eso no se pueden confundir los hechos con los valores. Los hechos se perciben y los valores se estiman.

  • Los valores no existen sin el ser humano, es decir, están enraizados en la persona, que tiene la capacidad de rechazarlos o de interiorizarlos, o sea, de hacerlos suyos. No son innatos. Son por tanto cualidades que cada uno puede adquirir libremente. El mejor camino para incorporarlos a la propia personalidad es a través de un cuidadoso análisis de la realidad (de los hechos) y, sobre todo, del ejemplo de los demás. Por esos se dice que la persona es el lugar y el centro de los valores morales y que, con ellos y por ellos, cada uno está en disposición de dar un sentido a su existencia.

  • Los valores morales también se caracterizan por ser indispensables, en el sentido de estar referidos a un aspecto relevante de la vida humana, o sea, en la vida podemos ser no artistas o médicos, pero nadie está dispensado de buscar el bien y de ser bueno. La justicia, la verdad, la libertad, la rectitud moral, la solidaridad, son cualidades que valen por sí mismas y no sólo en la medida en que nos resultan útiles, según Ortega y Gasset.

  • Además, los valores son plurales y bipolares. Son plurales dado que hay distintas for-mas de valores como los religiosos (adoración, piedad…), lógicos (verdadero, falso…)., estéticos (belleza, color…), económicos (dinero, bonos, acciones de banco…), y éticos (bueno-malo…) etc. Y son bipolares porque tienen a la vez significado positivo y negativo (piedad-impiedad, belleza-fealdad, verdad-falsedad, riqueza-pobreza, bueno-malo, etc.) Dicho de otro modo, existe a un tiempo lo caro y lo barato, lo agradable y lo des-agradable, lo justo y los injusto, lo bueno y lo malo…

  • En el universo de los valores, unos son más necesarios que otros, más convenientes o perfectivos para la persona que otros, y hasta puede haber valores que sean más obligatorios y otros más opcionales según cada persona o grupo moral. Esas son las razones por las que se afirma que los valores están jerarquizados según el proyecto o modelo de vida de cada persona o, lo que es lo mismo, la jerarquía de los valores condiciona la moralidad concreta de cada persona y de cada grupo moral y, por supuesto, es un requisito indispensable para tomar de decisiones morales.

  • Los valores son relativos e históricos. Suelen depender en gran medida de un tiempo, un lugar, una sociedad o una cultura, que se caracterizan precisamente por “sus” valores captados e interpretados con notables diferencias históricas. Así todo, los valores siguen líneas de continuidad a lo largo del tiempo, aun cuando se formulen de diversas maneras. Se puede comprobar con los valores transmitidos por las tradiciones religiosas o por las tres grandes profesiones (sacerdocio, medicina y jurisprudencia). Incluso en las sociedades democráticas, basadas en el Estado de Derecho, hay valores comunes como los recogidos en la Constitución Española (1978) cuyo artículo 1 denomina “valores superiores” del ordenamiento jurídico español “la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político”.

  • Y, en fin, de los valores surgen un tipo de juicios que se llaman juicios valorativos. Lo más curioso es que aun siendo juicios basados en una dimensión de la realidad menos objetiva y ser percibidos de manera más sutil (emocional, muchas veces), resultan ser, sin embargo, los más importantes, aquellos en los que nos va la vida. Tal como han dicho algunos autores, un valor es aquello que si no existiera, faltaría algo importante…algo que se nos hace imprescindible. Representan nuestras señas de identidad, el volumen de nuestra intimidad, la altura humana de nuestra personalidad.

  • Por todo eso es por lo que podemos afirmar que los valores no se quedan en el aire, como si fuesen formas abstractas, inútiles para vivir. Dado que con ellos forjamos nuestras vidas y construimos nuestros mundos de sueños, nuestros ideales, con ellos también proyectamos nuestro mundo de deberes morales y los plasmamos en la vida diaria.

6.2. Los deberes como realización de valores éticos
Ni los hechos ni los valores son en sí mismos partes de la ética. Están presentes y son comunes en la vida diaria, pero no pertenecen exclusivamente al ámbito moral (pueden ser estéticos, lógicos, económicos o religiosos, tal y como hemos visto)

  • Ahora bien, los valores piden su realización, exigen ponerse en práctica con acciones concretas o, dicho de otro modo, los valores se condensan en deberes que nos obligan a actuar. Y, a la inversa, los deberes se fundan en valores que nos piden su realización: la justicia nos pide actuar justamente, la verdad nos pide actuar con veracidad, la intimidad pide confidencialidad, la autonomía pide consentimiento, etc. etc. No hay valor que no pida su realización, pero eso puede plantearnos un serio problema de lo que debemos hacer cuando dos o más valores nos piden su realización al mismo tiempo, es decir, cuando se produce un conflicto de valores.

  • Esto nos indica que es necesario dar el paso del plano de los valores al de los deberes, precisamente porque en numerosas ocasiones no sabemos lo que debemos hacer en concreto Por eso la ética y la bioética son disciplinas prácticas, porque ese mundo ideal de valores que “deberían ser” pide ser realizado en el mundo real de lo que “deben ser” las cosas. Sin el horizonte de vida buena, sin el ideal del mundo de los valores, los deberes concretos quedarían sin brújula, sin norte, sin dirección. Y sin el mundo real de los deberes concretos, el ideal de los valores sería una mera entelequia o una simple ilusión.

  • Los valores que realizamos se expresan en otro tipo de juicios que llamamos prescriptivos o normativos, es decir, en juicios de deber. Las normas o reglas de actuación son condensaciones o parcelaciones de un valor en un determinado campo de acción. Por ejemplo, la regla de pedir obligatoriamente el consentimiento informado es una parcelación del valor de la libertad personal (autonomía) en el campo de acción de las intervenciones sanitarias. En consecuencia, los juicios de deberes morales son los que nos ordenan realizar valores positivos y evitar los negativos. Su función no es describir la realidad, pero sus mandatos contienen la obligación de ordenar la realidad en que vivimos y el futuro que proyectamos. Eso significa, también, que antes de hacerse realidad, los deberes pasan irremediablemente por la conciencia moral de cada persona, como instancia suprema de la que salen y a la que vuelven los juicios morales, o sea, como sede de la moralidad personal.

  • Los deberes morales también piden su justificación y eso es lo que se expresa con otro término fundamental de la bioética: la responsabilidad. No es suficiente tener la buena intención de realizar valores, ni el sentimiento positivo de hacerlo. El deber moral exige responder de lo que hacemos, es decir, del contenido y de las consecuencias de nuestras acciones. De ahí que la responsabilidad, nacida en la experiencia de la alteridad, como hemos visto en el primer capítulo del curso, sea también el quicio de toda la bioética donde hay que responder de los valores que se realizan en los deberes de las profesiones sanitarias. La responsabilidad fundamenta la ética de la bioética y justifica los deberes morales.

  • Finalmente, los valores morales están directamente relacionados con el cumplimiento de ciertos deberes que permiten la consecución de bienes previos a esos mismos valores, como sucede en la medicina y la enfermería, por ejemplo, cuya identidad depende de la realización de sus propios bienes internos. La moralidad de esas prácticas es proporcional a la realización de sus bienes internos, es decir, al cumplimiento de los deberes que permiten conseguir tales bienes. Junto a los bienes de la salud y la vida que se vienen persiguiendo desde tiempos remotos con los actos de sanar y de cuidar, y con sus respectivos deberes (favorecer o no perjudicar, ser equitativos, guardar secreto…), se ha dicho que los fines de la medicina para el siglo XXI son: 1) prevenir la enfermedad; 2) promover y mantener la salud; 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; 4) Asistir y curar a los que se pueden curar; 5) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura; y 7) ayudar a morir en paz. Es evidente que esos fines o bienes pueden traducirse en valores morales y concretarse en deberes morales de la ciudadanía en general y de la actividad sanitaria en particular como pueden ser, por ejemplo, llevar una vida sana, participar activamente en la creación de un clima o ambiente saludable, compadecerse de la persona que sufre, ser solidarios y mostrar ternura con los enfermos incurables, ser cercanos y acompañar al enfermo terminal, etc.

No cabe la menor duda de que estamos ahí ante el programa básico de nuestras responsabilidades bioéticas, que se pueden completar perfectamente con los valores expuestos en el capítulo dedicado al “arte de cuidar” como identidad de la práctica enfermera: compasión, competencia, confidencialidad, confianza, cercanía, saber escuchar y saber mirar…

Véase Bioética (I): Fundamentos mínimos / Bioética (II): Fundamentos mínimos

7. UN MAPA PARA LA BIOÉTICA DEL SIGLO XXI

La estructura de la bioética se ha complicado enormemente desde finales del pasado siglo XX, hasta el punto de que no es tan fácil como parece precisar su identidad. Aunque, como es sabido, la bioética ha terminado concentrando su atención en los temas biomédicos, es innegable la creciente preocupación por la biosfera en general, la protección del medio ambiente y la vida de los animales en particular, así como por las políticas referentes a la ética economía de la salud, la ética de las organizaciones y todo el complejo campo de las nuevas tecnologías, sin olvidar las tradicionales cuestiones sobre las relaciones sanitarias. Con esos elementos se puede esbozar un mapa para la bioética del siglo XXI que, forzosamente, tendrá la característica común de la globalización.

7.1. La macrobioética, donde se podrían contemplar al menos cuatro niveles: 1º) ética ecológica o ecoética, muy influenciada sobre todo por el principio de responsabilidad de H. Jonas; 2º) las cuestiones de justicia global que desde hace tiempo ya viene abordando la ética del desarrollo humano, así como la protección de unos mínimos vitales más allá de las fronteras estatales; 3º) la necesaria articulación entre bioética y biopolítica (ver «M. Foucault: biopolítica y bioética» entendida ésta última como la necesaria institucionalización de las exigencias de una bioética global en un política eficiente y controlable a nivel global; y 4) la pregunta por la posibilidad de una bioética cívica mundial, que acogiera los mínimos éticos compartidos cuyo contenido son los derechos humanos, y que pudiera fundamentarse en la corresponsabilidad.

7.2. La mesobioética, que se referiría al nivel de los Estados nacionales u otras formas de comunidades políticas. Aquí estarían incluidas: 1º) la ética de la economía de la salud, ocupada de los sistemas de salud, las políticas de bienestar, el control del gasto sanitario y la justa distribución de recursos; 2º) la ética de las organizaciones sanitarias, en particular de las empresas, cuya meta principal sería crear valores para todos los afectados a través de la creación de un clima ético mediante el diálogo entre los afectados, que podría ser esa una meta de excelencia para las organizaciones sanitarias y 3º) el reto de construir una bioética cívica que fuera capaz de articular los mínimos de justicia compartidos por las distintas éticas de máximos con las que se identifican los ciudadanos de las sociedad pluralistas para abordar conjuntamente los retos comunes en el ámbito bioético.

7.3. La microbioética estaría configurada por varios niveles: 1º) la bioética clínica, que es la que mayor impulso ha dado a la bioética ocupándose de los temas centrales suscitados en las relaciones médico-paciente, consentimiento informado, confidencialidad, toma de decisiones, problemas del inicio y del final del a vida o los cuidados paliativos; 2º) la genética o ética de las biotecnologías, que a raíz de la manipulación genética y la medicina genómica, íntimamente asociadas a las nuevas biotecnologías, suponen una revolución tan decisiva para la humanidad como la revolución agrícola, industrial o informática, siendo sus temas preferentes la reproducción asistida, el diagnóstico preimplantatorio, la eugenesia positiva y negativa, la clonación, la investigación con células troncales, los transgénicos y los trasplantes, por poner algunos ejemplos; y 3º) la neuroética, como un nuevo saber en parte ligado a la bioética y en parte gozando de una cierta autonomía, que ofrece dos interesantes atractivos: el desarrollo de la ética de la neurociencia (un marco ético para regular la conducta en la investigación neurocientífica y sus aplicaciones a los seres humanos) y la neurociencia de la ética (impacto del conocimiento neurocientífico en nuestra comprensión de la ética misma, ocupándose de las bases neuronales de los agentes morales).

En conclusión, como se ha podido comprobar, la bioética ya no es una simple cuestión terminológica, sino una ética de casi todo lo humano, un saber que intenta aportar soluciones a la economía, el derecho, la política, la medicina, y a cualquier otra disciplina práctica. Y, además, ha tenido que ir gradualmente dando soporte teórico a sus propias soluciones, aspecto éste que carece de uniformidad.

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Profesión y Ética enfermera

Profesión y Ética enfermera 150 150 Tino Quintana

En la sociedad actual las actividades laborales son muy numerosas y todas tienen importancia con independencia de su duración temporal y el tipo de servicios que ofrecen. Además, el espectro de servicios que prestan es muy diversificado en correspondencia con las necesidades sociales. Lo cierto es, sin embargo, que, desde muy antiguo, algunas de ellas se consideran más valiosas y más imprescindibles debido a que sus servicios tienen que ver con el mantenimiento de los mínimos necesarios para mantener una vida digna.

Precisamente es en este último sentido en el que, dentro de nuestra sociedad, ser profesional equivale a tener una cierta importancia, haber conseguido un reconocimiento y poseer una gran capacitación técnica. El error de este planteamiento lleva a considerar que sólo las profesiones son relevantes y otorgan un grado de mayor dignidad a quienes las ejercen. Hay que reconsiderar este enfoque y afirmar que todas las actividades laborales tienen importancia para la sociedad y confieren dignidad a las personas que las realizan. Hay que adoptar otra perspectiva.

1. SIGNIFICADO Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PROFESIONES

1.1. Significado y sentido etimológico

La palabra “profesión” proviene del latín professio y significa manifestar, declarar, declaración pública, que el Diccionario de la Lengua Española relaciona con el ejercicio de una ciencia, un arte o un oficio, que se lleva a cabo con una inclinación voluntaria, continuada y perseverante. En realidad, el término latino deriva del verbo profiteor que aún es más claro en lo que necesitamos saber: además de lo dicho antes significa también profesar, ejercer, dedicarse a una tarea, así como ofrecer y prometer. Por eso los antiguos decían, por ejemplo, profiteri se medicum (profesar o ser reconocido públicamente como médico) o bien profiteri medicinam (enseñar medicina) de donde vino después el término de profesor.

Todo ello nos indica que el término “profesión” se aplica a aquellas “prácticas” cuya identidad se define por la realización de su propio “bien interno”, utilizando las palabras de A. MacIntyre que hemos visto al final del capítulo anterior. Son actividades que se desempeñan con un sentido de entrega y plena dedicación, conllevan un sentido moral y, por ello, un grado de compromiso basado en el principio de responsabilidad, o sea, una actividad en la que el profesional responde de lo que hace ante la sociedad. El sentido de la profesión también ha estado unido mucho tiempo al de “vocación”, un término actualmente menos utilizado pero que sigue conservando un profundo sentido de exigencia personal, es decir, quien siente y quiere ejercer cabalmente una profesión dedicará su vida, su inteligencia y su ilusión para hacerlo en el nivel más alto posible, y estará dispuesto a asumir las responsabilidades y obligaciones que lleva consigo.

1.2. Rasgos característicos de las profesiones

Vamos a intentar ordenar de manera sistemática sus características principales:

1ª. Es una práctica que ofrece un servicio a la sociedad de manera institucionalizada. Ese servicio se distingue por ser único, definido y esencial:

  • Es único porque sólo los profesionales tiene el derecho exclusivo de ejercer las tareas propias de esa profesión

  • Es definido porque los usuarios saben a qué atenerse sobre las funciones y competencias de un determinado grupo profesional.

  • Y es esencial porque se trata de un servicio indispensable para la sociedad.

2ª. A la profesión se la considera vocación en el sentido de que se piensa y se espera que el profesional se dedique a su profesión de por vida, se identifique con las pautas ideales que configuran su profesión, se sienta en sincera hermandad con sus colegas; y dedique incluso su tiempo libre a perfeccionar las habilidades y destrezas profesionales.

3ª. Todas las profesiones se basan en conocimientos y técnicas intelectuales para llevar a cabo los servicio que prestan. El énfasis en las técnicas intelectuales se debe a que la clave del éxito profesional consiste en saber definir el problema, buscar los datos importantes, formular y aplicar las soluciones posibles y más recomendables. La sociedad exige que el profesional piense y actúe de manera objetiva, inquisitiva y crítica.

4ª. El profesional tiene que someterse a un período de preparación especializada y formal, sin la que es imposibles poner en práctica la característica anterior, es decir, la capacitación en habilidades y destrezas tanto intelectuales como técnicas.

5ª. El profesional reclama un amplio campo de autonomía, tanto para él como para el cuerpo al que pertenece. Aquí se pone el acento en la independencia y la libertad en el ejercicio de la profesión, que consiste en desempeñar sus tareas con fidelidad a su propio juicio científico-técnico y a la experiencia acumulada al respecto.

6ª. La característica anterior se complementa con la responsabilidad personal sobre los juicios emitidos, los actos realizados y las técnicas empleadas. Las profesiones sanitarias tienen un elevado nivel de responsabilidad por cuanto tienen en sus manos la vida y la salud de los enfermos, así como conocimientos privilegiados que se adquieren respecto al ámbito científico-técnico y al de la vida personal de los enfermos.

7ª. Se pone mucho más énfasis en el servicio prestado que en las ganancias obtenidas, lo que tiene un doble sentido: por una parte, el verdadero profesional no puede sustraerse o separase de ciertas obligaciones y servicios independientemente de sus sentimientos e intereses personales; y, por otra parte, las ganancias no deben convertirse en el criterio para juzgar la valía y el éxito profesional.

No cabe duda de que las características profesionales son aplicables una por una a la medicina, por ejemplo, puesto que es una de las profesiones más antiguas de la humanidad, junto al sacerdocio y la judicatura. En cuanto a la enfermería, aunque esté muy próxima a la medicina por objetivos y métodos, es necesario preguntarse si le corresponden todos los rasgos que hemos apuntado o falta alguno de ellos, en cuyo caso podríamos decir que no se trata de una profesión en sentido estricto, sino en un grado inferior. Pero, incluso si así fuera, no carecería de valor nada de cuanto se ha dicho hasta ahora. No obstante, el Código Deontológico de la Enfermería Española le concede un tratamiento explícito de profesión.

2. LA ENFERMERÍA COMO ÉTICA PROFESIONAL

2.1. Conceptos básicos de ética y moral

1º) El término “moral

Procede del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través del comportamiento y los actos morales concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer: los contenidos de nuestros actos.

Las funciones de la moral son transmitir valores, principios y normas de actuación, así como los códigos normativos que identifican la moral de un determinado grupo o comunidad, por la convicción de que todo eso es un cauce idóneo para conseguir el bien, la justicia y la felicidad.

2º) El término “ética

Procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. La palabra éthos es la que ha quedado recogida en el término latino de moral antes expuesto. En cambio, la palabra êthos es el ámbito de la libertad y de la biografía personal, que se opone a páthos como experiencia, emoción, sentimiento…lo que padecemos. Significa también carácter y modo de ser estable ante la vida o la clase de persona que hemos elegido ser. Y, aún más originariamente, tiene que ver con el hogar, la morada, el lugar habitual donde vivimos, indicando dónde están las raíces de la propia personalidad moral.

La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos o por qué debemos hacer lo que debemos hacer. Más resumidamente, ¿por qué debemos hacer el bien? o, aún dicho de otro modo, ¿Cuáles han de ser las condiciones para saber actuar bien, para que nuestros actos sean buenos?.

Son funciones de la ética: 1ª) aclarar qué es la moral, 2ª) fundamentar la moral, y 3ª) aplicarla a la vida cotidiana. También tiene tres grados: el primero es reflexionar o dar razones acerca del por qué debemos hacer algo moralmente bueno, el segundo es de naturaleza descriptiva, o sea, consiste en describir los hechos morales, y el tercer grado es prescriptivo, o sea, dedicado a justificar lo principios y normas de actuación moral.

3º) Objeto de la moral y objeto de la ética

Es también importante distinguir entre el objeto de la moral y el objeto de la ética. El objeto de la moral se podría resumir así:

  1. Un quehacer o tarea en la que nos logramos o malogramos como personas.

  2. Estar entrenados para responder con altura humana a los retos de la vida

  3. Transmitir valores, principios, virtudes y códigos para llevar una vida buena.

El objeto central de la moral podría sintetizarse con estas palabras: “el ser humano es absolutamente valioso para el ser humano”.

Y, por su parte, el objeto de la ética es el siguiente:

  1. Objeto material: carácter (êthos), valores, principios, actitudes y actos humanos.

  2. Objeto formal: la bondad o maldad de las acciones humanas.

  3. Objeto unitario: la vida moral de la persona como unidad bio-psico-social.

  4. La vida moral sometida a la razón para fundamentar la argumentación moral.

Podemos sintetizar su objeto central con estas palabras: “La ética no dice lo que debemos hacer, sino las condiciones necesarias para saber hacerlo bien”.

4º) Ética de las profesiones y de las profesiones sanitarias

La ética de las profesiones, en general, se ocupa de explicar las razones que avalan y sostienen el por qué de los valores, principios y normas que definen a una determinada profesión para llevar una vida buena, es decir, al servicio de qué bienes (fines) está una profesión Con otras palabras: por qué y cómo una determinada profesión contribuye a vivir humanamente la vida humana o por qué debo hacer “tal” bien en mi profesión

Y, en cuanto a la ética de las profesiones sanitarias, en general, es la que se ocupa de argumentar razonadamente los fines de las actividades sanitarias: por qué y cómo hacer posible una vida sana y digna de ser vivida incluso en la enfermedad. Se dedica a indagar las condiciones y requisitos para que los actos sanitarios tengan siempre como objetivo tratar a los pacientes como personas confiadas a su curación y a sus cuidados. Con otras palabras, por qué y cómo las profesiones sanitarias contribuyen a vivir humanamente la vida, y la enfermedad, o, aún de otro modo, por qué sanar y/o cuidar es su razón de ser, su identidad..

5º) Algunos modelos de fundamentación de la ética

La fundamentación de la ética tiene mucho que ver, entre otras muchas cosas, con el proceso de toma de decisiones morales. A lo largo de la historia han sido muchos y muy diferentes los modos de hacerlo: éticas formales y éticas materiales; éticas racionales y éticas emotivistas; éticas de móviles y de fines; éticas sustancialistas y éticas procedimentalistas; éticas discursivas y éticas comunitaristas, etc. Pero hay dos de ellas que quizá siguen siendo los dos pilares básicos de la fundamentación: el deontológico y el teleológico.

  • El ámbito deontológico se corresponde con el deber y trata de justificar racionalmente la primacía del deber y por qué el deber es la razón de ser de lo correcto. Lo decisivo es actuar de tal modo que la conducta sea irreprochable (correcta) y lo que determina lo correcto es la obligatoriedad de las normas morales. Importa más actuar por deber, al margen de los ideales de perfección y felicidad que tenga cada cual. Importa más la “forma” de hacer las cosas, el “cómo, que los contenidos de la acción.

  • Este modelo de éticas establecen  cánones de actuación que se consideran irrenunciables para convivir en paz y, por eso, suelen ser correlativos con la ética de mínimos cuyo incumplimiento resulta no sólo inmoral, sino, en la mayoría de los casos, punible. En ese nivel de mínimos, por debajo del cual sólo está lo inhumano, se concede la primacía a la universalización y la imparcialidad. Es una ética de la justicia porque no atiende a la realización del ideal personal de vida buena, sino al marco dentro del que puede llevarse a cabo. Su punto central es el respeto a la pluralidad y la igualdad de exigencias para todos. Presentan normas como “actúa de tal modo que trates a los seres humanos con respeto”. Su mayor representante es I. Kant y, actualmente, G. Gadamer y su escuela.

  • El ámbito teleológico se corresponde con los fines de la vida (buena), así como con la orientación y el sentido de las acciones para conseguirlo. No trata de establecer sólo lo correcto, sino de ofrecer un modelo de vida buena y virtuosa, o sea, trata de mostrar lo que deben hacer los seres humanos para lograr su autorrealización, su plenitud, su mayor excelencia personal. Por lo tanto, lo decisivo es conocer los fines de la acción o, lo que es lo mismo, los bienes (morales) que debemos conseguir para alcanzar la felicidad (télos=fin=felicidad). Esto conlleva siempre el conocimiento y la ponderación de las consecuencias que se derivan de nuestros actos.

  • Suele ser correlativo con las éticas de máximos porque ofrecen ideales de vida buena cuya finalidad es lograr la mayor plenitud personal. Son, por tanto éticas de la bondad y de la virtud, que se ocupan no de la forma sino la “materia” de la acción, o sea, el contenido de los actos que nos permiten alcanzar la felicidad. Aquí se concede la primacía a lo particular e individual, así como al consejo y la invitación, o sea, estas éticas aconsejan e invitan a seguir su modelo de conducta, pero no pueden exigir que se siga, porque la felicidad es un tema de consejo e invitación, no de exigencia. Presentan normas como “actúa con empatía y compasión» ante una persona enferma, tanto con el fin de ayudarla como de sentir la satisfacción de una obra bien hecha. Representantes: Aristóteles y Tomás de Aquino.

2.2. La ética de la profesión enfermera

Hay algo en los seres humanos que nos distingue y nos cualifica como humanos: es el sentimiento y la capacidad de emocionar-se, de volverse sobre sí mismo, de afectar-se o, dicho con otras palabras, la capacidad de cuidar-se y de cuidar de aquello que no soy yo. Sólo los seres humanos podemos sentirnos afectados por un amigo frustrado, poner nuestra mano en su hombro, mirarle a los ojos, escucharle, ofrecerle consuelo, esperanza o el propio silencio.

Sólo los seres humanos somos capaces de construir un mundo de lazos afectivos, que transforman a las personas en portadoras de valores, y eso hasta el punto de preocupar-nos por esas personas y de dedicarles tiempo para ocupar-nos de ellas. La categoría de cuidado revela la estatura moral y verifica el tipo de ser humano que es cada uno. 

Todo eso pone de relieve que, junto al “logos”, o sea, la razón y sus estructuras de comprensión y de justificación argumentativa, características de lo humano defendidas por el pensamiento occidental, junto a todo eso, también está el “pathos”, el sentimiento, la capacidad de simpatía y de empatía, la dedicación y el cuidado del diferente… del que no soy yo… del otro… y de lo otro que me rodea. Ese movimiento hacia fuera de nosotros mismos comienza con el sentimiento, que nos hace sensibles a lo que está a nuestra mano o en nuestras manos… el que nos une a las cosas y nos envuelve con las personas… el que suscita en nosotros encantamiento ante la grandeza del universo, veneración ante la complejidad de la madre-tierra y ternura ante la fragilidad de un recién nacido. Ese sentimiento que transforma a las personas, las situaciones y las cosas en importantes para nosotros, ese sentimiento profundo se llama cuidado, es decir, la  «solicitud y atención para hacer bien algo a alguien»(Diccionario de Lengua Española de la Real Academia) 

Viene a cuento recordar la novela de El Pequeño Príncipe, de A.de Saint Exupéry, cuando decía que «las cosas esenciales e invisibles a los ojos se ven correctamente con el corazón -con el sentimiento-», remedando quizá las famosas sentencias de Pascal (Pensamientos): «conocemos la verdad no solamente por la razón, sino también por el corazón…el corazón tiene razones que la razón no conoce»

Desde esa perspectiva, el cuidado fue lo primero que moldeó al ser humano. Es un a priori ontológico que se encuentra antes y está en el origen del propio ser humano, que brota ininterrumpidamente como energía originante del ser humano. Así es como empezó la dedicación, la ternura, el sentimiento y la vida del corazón, junto a sus correspondientes responsabilidades y preocupaciones, como principios constituyentes del ser humano. Sin esas dimensiones, el ser humano jamás sería humano.

Dicho con otras palabras, la base de la esencia humana no se encuentra sólo en la inteligencia, en la libertad o en la creatividad, sino en el cuidado. El cuidado es, en realidad, el soporte o la base de la creatividad, de la libertad y de la inteligencia. En el cuidado se encuentra el êthos fundamental de lo humano, es decir, identificamos los principios, los valores y las actitudes que transforman la vida en un vivir bueno y convierten las acciones en acogida, hospitalidad y cuidado por el Otro-vulnerable que llama pidiendo ayuda (Ver «Ética del cuidado»)

No nos cabe la menor duda de que la tarea de cuidar y de cuidar bien a las personas enfermas es la razón de ser o la clave de bóveda de la práctica enfermera. Por consiguiente, el “arte de cuidar” es el bien interno de la profesión enfermera, es lo que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. En consecuencia, la ética no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a ella misma como connatural a su propia práctica, una práctica donde adquiere una particular condensación la ética de lo humano como cuidado, solicitud y atención en favor del bien de la persona enferma en su integridad.

Hasta aquí la ética de la enfermería, es decir, el por qué de lo que se debe hacer. La práctica enfermera es ética porque el cuidado es su bien inherente o interno, lo que la define y le confiere sentido e identidad. El acto de cuidar es el quid de la ética de lo humano. Y, además, es una práctica moral porque ese bien interno que la define tiene como finalidad exclusiva hacer el bien y procurar el bienestar de la persona enferma entendida como unidad bio-psico-social.

Más información en «Ética enfermera básica»

Ahora es necesario saber algo más acerca de lo que se debe hacer en concreto, o sea, el contenido de las acciones morales que han quedado recogidas en los códigos deontológicos de la enfermería, además del proyecto moral que distingue la vida de cada persona. .

2.3. Rasgos morales de la profesión enfermera

Hay numerosas propuestas morales para la enfermería. Cada una de ellas está condicionada por la definición del bien interno de la enfermería y por el modo concreto de entender su actividad. Así todo, es posible encontrar acuerdos bastante generalizados sobre algunos aspectos distintivos: 1) la necesidad de poseer (y cultivar) una cierta sensibilidad ante el ser humano vulnerable y, en este caso, enfermo; 2) la exigencia de adquirir un compromiso explícito sobre la calidad del cuidado; y 3) tener la disposición de aceptar la responsabilidad como principio cardinal de toda la práctica enfermera.

Una buena propuesta es la de Lydia Feito (procedente de un artículo de A. Cortina), que establece las siguientes actitudes morales para que una enfermera/o alcance su madurez profesional mediante la práctica del cuidado:

  • Compasión por el sufrimiento de la persona cercana que depende de mí.

  • Sensibilidad para dejarse impactar por el sufrimiento de la persona que tengo a mi cargo y sentirse responsable de ella.

  • Responsabilidad como capacidad de responder de lo que hago, y de sus consecuencias, ante la persona que me ha sido encomendada.

  • Capacidad de comunicación, cercanía, compasión y confidencialidad.

  • Capacidad para ayudar a los pacientes a que sean dueños de sí mismos y no se encuentren siempre en situación de dependencia.

  • Competencia técnica y excelencia en el ejercicio de las habilidades y destrezas específicas de la profesión.

  • Autoestima y cuidado de sí mismo para mantener en pie la confianza en las propias capacidades y actitudes.

Este conjunto de virtudes constituyen el marco dentro del que adquiere sentido moral la enfermería como actividad profesional. A ello deberíamos añadir lo expuesto en el capítulo primero acerca del cuidado como bien interno de la enfermería. Y otra manera de buscar los rasgos morales característicos es la consulta de sus Códigos Deontológicos.

3. CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS DE LA ENFERMERÍA

3.1. Código Deontológico de la Enfermería Española

El Código Deontológico ha sido aprobado en 1989 por el Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería Española. Está compuesto por un Prólogo y 13 capítulos. El prólogo es el marco conceptual del Código:

1º) Definición del ser humano como unidad indisoluble compuesto de cuerpo y mente,  (que) es, a su vez, un ser eminentemente social, inmerso en un medio que le influye positivamente o negativamente dependiendo de múltiples factores…, y estableciéndose una relación entre él y su entorno que determinará su grado de bienestar; de ahí que resulte fundamental contemplarlo desde un punto de vista integral. Por ello, entendemos que es un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentro del contexto total de su ambiente, y participa como miembro de una comunidad.

2º) Definición de salud como un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. La salud se relaciona con el estilo de vida de cada persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive.

3º) Reconocimiento de la enfermería como profesión que constituye un  servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas  sanas o enfermas, individual  o colectivamente (y que por ello) es necesario tener presente que los enfermeros/as, han de enfatizar de manera prioritaria, dentro de sus programas las siguientes cualidades: 1ª) La adquisición de un compromiso profesional serio y responsable; 2ª) La participación activa en sociedad; 3ª) Reconocimiento y aplicación de los principios de ética profesional; y 4ª) La adopción de un profundo respeto por los derechos humanos.

4º) Una clara idea de que el papel de los enfermeros/as se desarrolla teniendo en cuenta su responsabilidad en las siguientes áreas: 1ª). Prevención de las enfermedades; 2ª) Mantenimiento de la salud; 3ª) Atención, rehabilitación e integración social del enfermo; 4ª) Educación para la salud; y 5ª) Formación, administración e investigación en Enfermería.

5º) Y una definición de Código Deontológico como un instrumento eficaz para aplicar las reglas generales de la ética al trabajo profesional… para tener conciencia de que los valores que manejamos son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la dignidad, en una palabra, la vida humana, y nos  ayudará a los profesionales de enfermería a  fundamentar con razones de carácter ético las decisiones que tomemos.

El Código es estrictamente necesario para el buen desempeño de nuestra profesión, no sólo para hacer uso de él en situaciones extremas, sino para reflexionar a través de él en aquellas situaciones diarias en las que se pueden lesionar o infravalorar los derechos humanos. A continuación siguen trece capítulos que recogen los siguientes contenidos: 1) ámbito de aplicación; 2) la enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os; 3) derechos de los enfermos y profesionales de la enfermería; 4) la enfermera/o ante la sociedad; 5) promoción de la salud y bienestar social; 6) la enfermería y los disminuidos físicos, psíquicos e incapacitados; 7) el personal de enfermería y el derecho del niño a crecer en salud y dignidad, como obligación ética y responsabilidad social; 8)la enfermería ante el derecho a una ancianidad digna, saludable y feliz como contribución ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad; 9) el personal de enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respetados como seres humanos; 10) normas comunes en el ejercicio de la profesión; 11) la educación y la investigación de la enfermería; 12) condiciones de trabajo; y 13) participación del personal de enfermería en la planificación sanitaria.

A todo ello es necesario añadir que los códigos deontológicos recogen los rasgos morales básicos de la profesión, pero no pueden abarcar toda la ética profesional. Aún quedan por concretar los datos más concretos de la vida profesional de cada día. Recogen las obligaciones o deberes mínimos que configuran la moral del grupo profesional de la enfermería, el bien interno que la define y el fin de la misma profesión. Pero más allá, e incluso por encima de esos mínimos, estará siempre la responsabilidad de cada profesional y el nivel de excelencia al que quiera llegar mejorando sus cuidados de manera permanente.

3.2. Código Internacional para la Profesión de Enfermería

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) adoptó por primera vez un Código en 1953. Después se ha revisado y reafirmado en diversas ocasiones. La más reciente del Código Internacional la reproducimos a continuación.

Preámbulo

Las enfermeras tienen cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La necesidad de la enfermería es universal.

Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto.

… no se hará distinción alguna fundada en consideraciones de edad, color, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, género, nacionalidad, opiniones políticas, raza o condición social.

Las enfermeras prestan servicios de salud a la persona, la familia y la comunidad y coordinan sus servicios con los de otros grupos relacionados.

El Código del CIE

Este Código tiene cuatro elementos principales.

Elementos del Código

1. La enfermera y las personas

La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería.

Al dispensar los cuidados, la enfermera promoverá un entorno en el que se respeten los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona, la familia y la comunidad.

La enfermera se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reciben información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados.

La enfermera mantendrá confidencial toda información personal y utilizará la discreción al compartirla.

La enfermera compartirá con la sociedad la responsabilidad de iniciar y mantener toda acción encaminada a satisfacer las necesidades de salud y sociales del público, en particular las de las poblaciones vulnerables.

La enfermera compartirá también la responsabilidad de mantener el medioambiente natural y protegerlo contra el empobrecimiento, la contaminación, la degradación y la destrucción.

2. La enfermera y la práctica

La enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua.

La enfermera mantendrá un nivel de salud personal que no comprometa su capacidad para dispensar cuidados.

La enfermera juzgará la competencia de las personas al aceptar y delegar responsabilidad.

La enfermera observará en todo momento normas de conducta personal que acrediten a la profesión y fomenten la confianza del público.

Al dispensar los cuidados, la enfermera se cerciorará de que el empleo de la tecnología y los avances científicos son compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas.

3. La enfermera y la profesión

A la enfermera incumbirá la función principal al establecer y aplicar normas aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y formación de enfermería.

La enfermera contribuirá activamente al desarrollo de un núcleo de conocimientos profesionales basados en la investigación.

La enfermera, a través de la organización profesional, participará en la creación y mantenimiento de condiciones de trabajo social y económicamente equitativas en la enfermería.

4. La enfermera y sus compañeros de trabajo

La enfermera mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores.

La enfermera adoptará las medidas adecuadas para preservar a las personas cuando un compañero u otra persona pongan en peligro los cuidados que ellas reciben.

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El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera

El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera 150 150 Tino Quintana

Hay diferentes versiones sobre la identidad de la enfermería. Algunos creen que se trata de ayudar a los médicos y de obedecerlos; otros piensan que se dedica a la atención caritativa de las necesidades físicas de los enfermos en cuanto prepara y aplica las indicaciones médicas; hay quienes la reconocen como un mero oficio y no están dispuestos a concederles el rango de profesión; también se defiende el papel de actuar como abogados de los derechos de los pacientes; y, en fin, también hay quienes la consideran como una profesión basada en los cuidados, en el sentido de ofrecer y de hacer por el enfermo algo más que la mera ayuda física. Todo esto indica que es una tarea en plena transformación.

No obstante, lo que aquí interesa es saber si la enfermería tiene una razón de ser propia, un bien interno que caracteriza toda la gama de sus actividades o, dicho con otras palabras, interesa preguntar y responder acerca de la identidad de la enfermería. Para ello, hemos de acudir a los presupuestos antropológicos que pueden justificar dicha actividad.

1.PRESUPUESTOS ANTROPOLÓGICOS

El modelo antropológico subyacente es la experiencia de alteridad, es decir, la vivencia del otro (alter), no como intruso, ni enemigo, ni competidor y ni siquiera cliente, sino, como “interlocutor” y siempre como “otro” (como un “yo”) que, desde su vulnerabilidad, acude solicitando ayuda.

1.1. La llamada del Otro

La experiencia de la alteridad está directamente relacionada con la llamada del Otro, que es cualquier ser humano, que padece un mal y necesita ayuda. El otro está ahí y resulta imposible desentenderse de su sufrimiento. Por eso «recibir al Otro es cuestionar mi libertad», poner entre paréntesis mi libre quehacer y conciliarlo con las necesidades del otro, o sea, ejercer mi libertad en el marco de una responsabilidad para con ese Otro.

En resumen, la experiencia de alteridad es el origen de la ética y, además, es también el punto de partida de nuestra propia humanidad por el hecho de que nos hacemos responsables del Otro, es decir, porque nos convertimos ahí en agentes morales. Por eso, decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».

A)   El Rostro del Otro

El rostro es la parte más expresiva del Otro, la epifanía de su personalidad, el lugar más desnudo del ser humano…es “el espejo del alma”. Cuando miramos el rostro del Otro caemos en la cuenta de que nos necesita y que no podemos desentendernos, puesto que «el rostro habla» aunque la persona no diga palabras: «La desnudez del rostro es indigencia… Reconocer a otro es dar».

En ese sentido, nuestra actitud ante el rostro del otro constituye el barómetro de nuestra conciencia moral, pues «el rostro me recuerda mis obligaciones y me juzga»… me exige, me reclama, me obliga a cuidarle, pero no a ejercer sobre él mi afán de control y dominio.

B) La responsabilidad sin límites

La experiencia de alteridad es también el origen de nuestra responsabilidad, porque cuando me llama el Rostro del Otro surge la obligación de responder, o sea, de responsabilizarnos de él. Se trata de una responsabilidad sin límites que va en dos direcciones: 1ª) soy responsable del otro como personal, de su realidad psicosomática, y 2ª) soy responsable de modo que yo mismo quedo afectado por esa responsabilidad: ¡No me maltrates… cuídame!.

Por eso la experiencia ética exige hacer la transición del ser-con al ser-por, lo que significa que cuidar de alguien no es sólo (también) estar-con alguien sino, sobre todo, estar-por alguien. «Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’, responsable del otro».

C)   El Otro es mi prójimo

Sucede, además, que cuando respondo a la llamada del otro, entonces deja de ser un extraño moral y se convierte en prójimo: «El otro es prójimo precisamente en esa llamada a mi responsabilidad por parte del rostro que me asigna, que me requiere, que me reclama: el otro es prójimo precisamente al ponerme en cuestión».

Eso nos lleva directamente al acto de cuidar y al sentido e identidad de la enfermería. El cuidado no sólo es una realidad universal y constitutiva del ser humano, es, además, el “bien interno” que distingue y cualifica la actividad enfermera (véase «Ética del cuidado«). Cuidar de otro-vulnerable es lo mismo que decirle “heme aquí, dispuesto a dar…”.

1.2. Aproximación teológica

La concepción bíblica del ser humano acentúa su relacionalidad, como asegura Juan Pablo II (Fides et ratio, 21): «El hombre bíblico ha descubierto que no puede comprenderse sino como ser en relación». Por su parte, Benedicto XVI, ha dicho que «la relacionalidad es el elemento esencial» para hacer una interpretación metafísica de lo humano (Caritas in Veritate, 55).

El hombre es un ser en relación con Dios, con el mundo y con el otro o el tú humano. De esas tres relaciones, la primera y fundante es la relación a Dios, porque Dios crea al hombre llamándolo por su nombre, poniéndolo ante sí como ser responsable, sujeto y partner del diálogo interpersonal. Crea un ser co-rrespondiente, capaz de responder al tú divino porque es capaz de responder de su propio yo, o sea, Dios crea una persona «a su imagen y semejanza» (Gén1,26-27). Ahí están las raíces teológicas que otorgan al ser humano la cualidad de ser único e irrepetible y poseer el valor de lo insustituible, valor absoluto, es decir, dignidad.

A todo lo expuesto hay que añadir que la apertura trascendental a Dios se actúa de hecho y necesariamente en la mediación categorial de la imagen de Dios. Por tanto, la relación dialógica con el tú divino se realiza ineludiblemente en la relación dialógica con el tú humano.

Dicho con otras palabras, la única garantía, la sola prueba apodíctica de que de que respondemos a Dios, y nos comunicamos con él en el amor, son nuestras relaciones interpersonales: «Si alguno dice: amo a Dios, y aborrece a su hermano, es un mentiroso, pues quien no ama a su hermano a quien ve, no puede amar a Dios a quien no ve…» (1 Jn 4,20-21). En consecuencia, el tipo de trato que otorguemos a los otros verifica nuestra estatura humana y demuestra inequívocamente nuestra altura o bajeza moral.

Una mirada hecha así sobre el ser humano, sobre la “imagen” de Dios, es ya, de modo consciente o inconsciente, una auténtica confesión de fe. Por el contrario, una mirada cosificadora sobre el otro, es (consciente o inconscientemente) un acto de incredulidad, es un acto ciego para ver la presencia de Dios, la «imagen de Dios invisible» (Col 1,15). Y eso es así aunque fuésemos a Misa todos los días y recitásemos el Credo con devoción.

A) “Imagen de dios invisible”

El judaísmo ya señalaba el encuentro con Dios a través del rostro del otro. El cristianismo ha ido mucho más allá afirmando que Dios se encarna en un hombre concreto e histórico: Jesús de Nazaret. Desde entonces, «la Palabra se hizo carne y puso su Morada entre nosotros» (Jn.1,14) y Dios es localizado definitivamente en la humanidad histórica de ese hombre que es Dios.

Todo ello tiene como consecuencia que la relación con Dios no es abstracta o quimérica, sino contextualizada en lo particular e histórico, como se indica claramente en Mt 25,40: «cada vez que lo hicisteis con unos de éstos…lo hicisteis conmigo». De hecho, quien pretende relacionarse o encontrar el Absoluto en estado puro o abstracto se encontrará únicamente con ídolos.

B) La visita en el Rostro del Otro

Tomar en consideración el rostro del otro como lugar del encuentro con Dios será posible si, y sólo si, mantengo con el otro una relación particular de justicia y de misericordia, de amor y compasión, de cercanía y de cuidado. Eso no significa que el otro sea Dios ni que esto sea una simple manera de hablar. Significa que la relación ética con el otro es la “metáfora de Dios”, pues en esa relación ética es el mismo Dios quien nos visita en el Rostro del Otro.

Hay que tener en cuenta que el Otro no se hace Otro más que cuando deja de ser para mí una cosa, un objeto, una mercancía que se puede instrumentalizar a capricho. Ese es el mundo de la violencia reductora, del dominio y del poder donde sólo existe egoísmo y desprecio. Hay que salir de ese mundo para adoptar la perspectiva de la alteridad.

En ese rostro no se hace Dios empíricamente visible, pero puedo reconocer a Dios que se hace audible, se hace inter-locutor. No cabe duda de que en el rostro del otro hay algo más que su rostro: es un Rostro visitado.

El Concilio Vaticano II, en Gaudium et spes, 27, nos lo ha recordado con estas palabras: «… el Concilio inculca el respeto al hombre, de forma que cada uno, sin excepción de nadie, debe considerar al prójimo como otro yo, cuidando en primer lugar de su vida y de los medios necesarios para vivirla dignamente…recordando la palabra del Señor: cuantas veces hicisteis eso a un de estos mis hermanos menores, a mí me lo hicisteis (Mt 25,30)».

2. EL “ARTE DE CUIDAR”: CARACTERÍSTICAS GENERALES

2.1. Elementos básicos para cuidar

1º. Compasión

Se trata de una virtud moral que está presente en todas las culturas. Es la raíz del cuidado y consiste en percibir el sufrimiento ajeno, interiorizarlo y vivirlo como si fuese una experiencia propia. Reducir la compasión a un mero lamento exterior de la situación ajena es una falsa compasión. Las lágrimas pueden ser el lenguaje del sufrimiento, pero no la garantía de la auténtica compasión que se traduce en una actuación solidaria hacia el otro. El requisito indispensable para ejercerla es la experiencia de la alteridad: darse cuenta de la situación de vulnerabilidad y sufrimiento en que viven otros seres humanos. Jamás debería limitar la libertad del otro, ni sustituirle o decidir por él. Significa ponerse en su lugar, sin robarle su identidad, sin invadir su mismidad.

2º. Competencia

Significa estar capacitados para desarrollar la propia profesión de un modo óptimo. Es imprescindible cuidar al enfermo con capacidad teórica y práctica para desarrollar las actividades necesarias de la propia profesión. Requiere una formación actualizada y continua cuyo objetivo principal es el conocimiento del ser humano desde una perspectiva global (biopsicosocial). Puede ser eficaz focalizar la competencia en la vertiente técnica de los cuidados, pero sería un tremendo error humano (y moral) dejar en segundo plano la totalidad de la persona que se debe cuidar, olvidándose de aspectos tan importantes como la comunicación, la cercanía, el acompañamiento, la intimidad, las caricias o los gestos, por citar algunos ejemplos.

3º. Confidencialidad

El enfermo vive de manera “personalizada” la experiencia del dolor, el sufrimiento y la soledad. En esas situaciones siempre necesita un confidente, con capacidad para escuchar y ser discretos, guardando secreto sobre cuanto le comunica la persona enferma. La confidencialidad está relacionada con la buena educación, con el respeto y el silencio pero, principalmente, con la capacidad de preservar la intimidad del otro, su mundo interior. Por eso es muy adecuado describir la confidencialidad como la virtud que protege al enfermo para no ser objeto de exhibición y salvaguardar su derecho a la intimidad.

4º. Confianza

Es indudable que la relación de confianza es el eje en torno al que gira la relación entre el agente cuidador y el sujeto cuidado. Sobre esa relación ya hay constancia en los textos más antiguos de la ética médica. Confiar en alguien es creer en él, ponerse en sus manos, ponerse a su disposición, y eso sólo es posible si uno se fía del otro y le reconoce autoridad profesional y moral. La lejanía, la frialdad de trato, el engaño o el abandono, provocan desconfianza, hacen mucho más difícil la intervención y suele ser la causa de no dejarse cuidar. De ahí la importancia de saber dar pruebas de confianza con las palabras y los gestos y, sobre todo, con la eficiencia y eficacia de la propia actividad profesional.

5º. Conciencia

Implica saber lo que está en juego, asumirlo conscientemente y, además, como atributo de la interioridad humana, significa reflexión, prudencia, cautela y conocimiento de lo que se trae entre manos (la vida, la salud, la enfermedad). En la tarea de cuidar es muy importante la conciencia de la profesionalidad, lo que supone mantener siempre la tensión, poner atención en lo que se está haciendo y no olvidar nunca que el acto de cuidar no termina en uno mismo sino en la persona que está bajo nuestros cuidados y es digna del máximo respeto.

2.2. Características distintivas del cuidado

Son los rasgos que caracterizan, desde una perspectiva externa, el ejercicio del cuidar. Se trata de rasgos éticos porque son exigibles moralmente cuando se cuida a un ser humano. Nos referimos con ello a lo que a lo que debería hacerse en un momento dado.

1º. El tacto y el contacto

Resulta muy difícil cuidar a un ser humano sin ejercer el tacto y el contacto epidérmico. Por eso el cuidado nunca puede ser virtual o a distancia. Debe ser por su propia naturaleza presencial.

En sentido literal, tener tacto significa aproximarse a la persona enferma desde el respeto y la atención. Tocarle, contactar el él, rozarle, acariciar su frente o poner nuestra mano sobre las suyas, son acciones cargadas de gran valor simbólico que significan cercanía, comprensión, respeto y preocupación por el otro. El valor del tacto puede equivaler a todo un discurso sin palabras hecho en pocos segundos.

El tacto también tiene un sentido metafórico, que se refiere a la capacidad de estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin incomodar, sin ser una molestia para la persona cuidada.

Desde esta otra perspectiva, el tacto significa saber decir lo más conveniente y saber callar cuando es oportuno, retirarse en el momento adecuado e, incluso, adoptar la posición física adecuada para la situación que se está viviendo. Como toda virtud ética, el tacto no se puede enseñar. Se aprende a base de repetición y de equivocarse en muchas ocasiones.

2º. Saber escuchar

Es una capacidad psicológica cuyo requisito indispensable es la disposición de atender a la palabra ajena, o sea, a lo que el otro está diciendo por muy insignificante que nos pudiera parecer. En ese sentido se distingue de la facultad de “oir” en cuanto capacidad biológica de captar sonidos, ruidos o palabras.

Es muy llamativo, por cierto, recordar que el médico, o la enfermera en su caso, tienen que aprender a “auscultar” (del latín auscultare), o sea, aprender a escuchar lo que dice el cuerpo del enfermo. Aunque se presuponga la facultad biológica de “oir” (del latín audire), no es suficiente. Hay que aprender no sólo a utilizar correctamente un fonendoscopio, sino a tener la predisposición de escuchar atentamente al enfermo que necesita contar a alguien lo que vive en su interior o la narración de sus experiencias y limitaciones. Por eso la relación clínica es presencial antes que virtual.

3º. Saber mirar

También en este caso decimos que es muy diferente “ver”( del latín videre), como facultad biológica, que “saber mirar” (del latín mirari), si bien la primera es la condición de posibilidad de la segunda. La que aquí nos interesa es la capacidad de “saber mirar”, fruto del aprendizaje y, por ello, una virtud moral de gran importancia para saber cuidar. Literalmente significa observar las acciones de alguien, tener en cuenta, atender al otro que me está a su vez mirando. Además de vernos nos estamos mirando. En ese sentido, mirar a los ojos de una persona enferma puede decirnos mucho más que todo un discurso. Significa dar al otro atención, “leer sus pensamientos”, penetrar en su corazón, comprender su situación, transmitir paz, confianza, esperanza… comunicarse con los ojos, con la mirada, es un verdadero arte que tampoco se puede enseñar… se aprende viviéndolo.

4º. Sentido del humor

La enfermedad nada tiene que ver con el sentido del humor, sino con la seriedad. De hecho, la experiencia de enfermar no es una experiencia cualquiera. Suele ir asociada al desarraigo, la soledad, la impotencia… En esas situaciones es cuando uno se da cuenta de que vivir es un asunto lleno de seriedad. Pero, aunque parezca una sinrazón, no tendría por qué haber contradicción entre la experiencia de la enfermedad y el sentido del humor puesto que, valga la paradoja, quizá sólo es posible tomarse las cosas con humor desde la seriedad.

Todos conocemos a profesionales sanitarios que saben quitar la importancia justa a la enfermedad de sus pacientes. Tienen la virtud de poner una “pizca de sal” por medio de una sonrisa, una pequeña broma, una caricia, un mirada cómplice, que transmite esperanza, comunica confianza y contribuye a bajar la densidad del temor y del miedo producido por la enfermedad. El cuidador debe saber descifrar los momentos de seriedad y los del sentido del humor. Cuando uno enferma puede ser capaz de reírse de muchas cosas y de muchas aventuras y desventuras, propias o ajenas, y puede mirar con cierta distancia las obsesiones, las frivolidades y las estupideces de la vida banal.

2.3. La esencia del cuidado

Vamos a hablar, finalmente, de lo que es en sí mismo la naturaleza interna del cuidar frente a perspectiva externa que hemos expuesto en el apartado anterior. En ese sentido, el cuidado no es propiamente una capacidad del ser humano, sino que forma parte de su estructura, pertenece a la esencia de lo humano. Saber cuidar es la ética de lo más profundamente humano.

1º. Dejar que el otro sea

En su sentido más radical, cuidar de alguien es dejarle ser, ayudarle a ser y hasta favorecer  su modo de realizar el complejo papel de ser persona sin entrometerse en su identidad. Y, para ello, es indispensable estar-con-él y ser-por él, compartir sus penas y alegrías, sus angustias y expectativas. Nada tiene que ver con dejar al otro a su suerte, ni con la pasividad, ni la indiferencia respecto al otro ni, menos aún, abandonarlo a la soledad.

Al contrario, se relaciona con la vigilancia, con la observación discreta, con la actitud de velar en el sentido de preocuparse y ocuparse del otro. Y, como es lógico, presupone el requisito de reconocer que hay otros seres humanos en el mundo además de mi persona, otros seres humanos que tienen el derecho a ser y a existir humanamente ofreciéndole los cuidados necesarios. El reconocimiento del otro es la condición de posibilidad del mismo cuidar ético.

2º. Dejar que el otro sea él mismo

Cada ser humano, cada persona, es singular, única e insustituible. Es alguien, no algo. Por tanto, cuidar de alguien es ayudarle a ser sí mismo, protegerle de formas de vida y de modos de existencia que limiten o anulen su identidad. Es velar para que el otro sea él mismo sin cambiarlo, sin transformarlo en otra cosa que no sea él mismo.

Por eso cuidar está muy relacionado con la idea de autenticidad, es decir, ayudar a ser uno mismo y a expresar lo que uno es y lo que uno siente en su interior. Y esto debe ser así porque el otro es diferente de mí, distinto de lo que yo piense de él o de lo que yo quisiera que fuese. Ese es el motivo por el que cuidar, dejando que el otro enfermo sea él mismo, implica respetar su mundo de valores y ayudarle a ser coherente con su propia jerarquía de valores.

3º. Dejar que el oro sea lo que está llamado a ser

El ser humano es proyectivo. Está en permanente realización desde su nacimiento. La perfección de cada ser humano consiste, precisamente, en llegar a ser lo que está llamado a ser. Es una prueba en la que se pone en juego el sentido (o al menos “un” sentido) para toda su trayectoria vital. La enfermedad es un acontecimiento que marca con mayor o menor gravedad ese trayecto vital. Puede incluso poner del revés lo que uno cree que está llamado a ser. Queda afectada la mayor parte o la totalidad de su mundo exterior e interior.

En esa situación, cuidar al otro consiste en ayudarle a integrar de algún modo lo negativo de su vida, ayudarle a realizar ese complejo viaje interior que es estar y sentirse enfermo con el fin de que pueda encontrar alguna luz, alguna clarificación, algún estímulo para que sepa lo que debe hacer con su vida, es decir, para que siga siendo lo que está llamado a ser.

4º. Procurar por el Otro

Se trata de una acción que compagina los tres apartados anteriores: asegurar que el otro tenga lo necesario e indispensable para poder ser, para que pueda ser él mismo y para alcanzar su perfección existencial. Este tipo de actuación tiene que ver con algún modo de organización institucional pero, sobre todo, tiene mucho que ver con la interacción personal (la alteridad).

Esa es la razón por la que M. Heidegger dice que el “procurar por” se funda en el “ser-con”, aunque Lévinas lo ha dicho mucho mejor: procurar por tiene que ver con estar-por y con ser-por alguien a quien estoy cuidando. Hay distintas formas de interacción humana: 1ª) ser uno para el otro, 2ª) ser uno contra el otro, y 3ª) pasar de largo uno junto a otro.

No cabe duda de que las dos últimas son muy deficientes. La vida diaria es terca en demostrarlo. Son muy deficientes porque en esas formas de interacción (ser uno contra el otro y pasar de largo uno junto a otro) en realidad el otro no importa, resulta indiferente y hasta puede haber quien deseara eliminarlo. Sólo en el “ser uno para el otro” se da el auténtico cuidado como tarea moral, porque desvela que nuestro grado de humanidad es proporcional a nuestra dedicación para que el otro sea, que sea él mismo y que sea lo que está llamado a ser.

Addenda: «Guerasim» o la excelencia del cuidar

Cualquier lector sabe que en la novela de Leon Tolstoi, La muerte de Iván Illych, se narra la larga agonía de un ser humano y se pone el énfasis en al importancia de los cuidados. Al final de la novela, Iván Illych muere en paz y serenidad, acompañado y cuidado de un modo digno. El protagonista de ese acompañamiento es Guerasim, el criado de la familia, que se convierte en modelo de cuidados a lo largo de toda la narración. La sensibilidad, la compasión, el sentido del humor y la empatía, eran las cualidades morales (las virtudes) de su personalidad. El rasgo más señalado de Guerasim es su humanidad y su disposición para con los demás. Iván Illych muere con dignidad porque está asistido responsablemente por una persona que derrocha humanidad, cercanía, hospitalidad… alteridad. Es la excelencia del cuidar.

3. EL CUIDADO COMO “BIEN INTERNO” DE LA ENFERMERÍA

Tanto desde los presupuestos antropológicos, como de la descripción de la tarea de cuidar, hemos podido demostrar que esa tarea es la clave de la enfermería. Desde principios de los años 60 del pasado siglo XX se fueron dando sucesivas definiciones sobre los cuidados de enfermería (V. Henderson, M. Leininger, L. Curtin, B. Harper, A. Bishop y J. Scudder, Gastmans, Dierckx de Cástrele, Schotsmans, C.R. Taylor…). Todo ello ha llevado a una definir la enfermería como el conjunto de técnicas y de actitudes que se aplican en el contexto de una particular relación de cuidado, con el objetivo de proporcionar “buen cuidado” a la persona enferma. En resumen, el cuidado es una actividad que, encierra o contiene en sí mismo un bien, a saber, el bien de la persona enferma.

Así pues, si aplicamos la definición de “práctica” formulada por A. MacIntyre, podemos afirmar que la enfermería hay que entenderla «cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la que se realizan los bienes inherentes a la misma mientras se intenta lograr los modelos de excelencia que le son apropiados a esa forma de actividad y la definen…».

El “bien inherente” o interno de la enfermería es el cuidado como práctica específica que incorpora valores y virtudes éticas. Afirmar que la enfermera/o nunca debe ser neutral ante el cuidado, sino alguien capacitada/o para tomar decisiones, no sólo en el ámbito técnico sino en el de la ética y la moral, significa afirmar que las habilidades y destrezas técnicas son y serán siempre insustituibles, pero deben estar siempre en referencia y remitir constantemente a los valores y virtudes morales que componen la tarea de cuidar. Mejor dicho, las técnicas enfermeras son un medio del buen cuidado, o sea, deberían estar siempre al servicio del bien interno de la práctica enfermera cuyo fin último es el bienestar integral de la persona enferma.

No podemos perder de vista que el “buen cuidado” es una meta de calidad que marca el progresivo nivel de excelencia que ha de exigirse a un buen profesional de la enfermería. Y marca el nivel de excelencia profesional porque ésta es proporcional al cultivo de la virtudes características de la profesión. Para ello nos basta también con recordar lo que ha dicho A.MacIntyre: «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que hacen posible realizar la práctica enfermera.

Por todo ello, es necesario concluir diciendo, en cierto paralelismo con la medicina por razones de proximidad, que la ética del cuidado no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a la misma, connatural a la práctica que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. La tarea de cuidar es la razón de ser de la enfermería, la clave de su identidad profesional y moral. Eso sí, siempre a condición de entender el verbo “cuidar” como una acción dirigida o finalizada en la persona enferma, en su bienestar integral.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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