Archivos Mensuales :

enero 2012

Bioética laica

Bioética laica 150 150 Tino Quintana

La bioética es un campo amplio, complejo y pluralista. Una buena muestra de ello es el desarrollo y la difusión que ha venido alcanzando, desde finales del pasado siglo XX, el planteamiento laico y laicista (sin darle aquí ningún significado peyorativo) de la bioética. Un terreno abonado para su nacimiento y expansión ha sido Italia.

I. LOS “MANIFIESTOS” DE BIOÉTICA LAICA

1. El manifiesto de 1996

A mediados de la década de los años 90 del pasado siglo XX, concretamente el 9 de junio de 1996, apareció en Italia el primer «Manifesto di bioetica laica» publicado en el diario «Il Sole 24ORE» y firmado por Carlo Flamigni (en la foto), Armando Massarenti, Maurizio Mori y Angelo Petroni.

Su punto de partida era la diferencia y superación de la primera revolución científica y tecnológica de la época moderna por la segunda revolución médica y biológica de la era contemporánea. La primera permitió al ser humano modificar la naturaleza que le rodeaba. En cambio, la segunda abrió la posibilidad de intervenir sobre su propia naturaleza. Pues bien, «Il manifesto» considera esencial que la segunda de esas revoluciones no debería estar nunca acompañada por la actitud ideológica que obstaculizó la formación de la visión científica de la época moderna, refiriéndose con ello a las cosmovisiones religiosas y a los principios morales derivados de ellas, en particular la comprensión católica del mundo y de la vida humana.

Los autores de «Il manifesto» sostienen que la visión laica del progreso de los conocimientos biológicos y de las prácticas médicas está fundada sobre «principios sólidos y claramente reconocibles» que, al presentarse a la opinión pública como alternativa a la visión religiosa, no lo hace oponiendo «hechos a principios, sino principios a principios». En ese sentido, los principios de la visión laica son los siguientes: 1º) el progreso del conocimiento es en sí mismo un valor ético fundamental; 2º) el ser humano es parte de la naturaleza, no un opuesto a ella; 3º) el progreso del conocimiento es la principal fuente del progreso de la humanidad, porque de él deriva la disminución del sufrimiento humano.

Como dice «Il manifesto», progresar en tales conocimientos es lo mismo que expresar el amor y el deseo de saber que empuja al ser humano a conocer toda la naturaleza. Y, más aún, «intervenir sobre la naturaleza biológica con el fin de disminuir el sufrimiento no es expresión de nihilismo sino de amor a los propios semejantes».

Sobre la base de los tres principios anteriores se construyen toda una serie de principios referentes al ámbito biomédico, que tendremos ocasión de resumir más adelante.

A este manifiesto le siguió un debate público, variado e interesante, por parte de diversos autores de renombre durante aquellos años, que invito a leer con atención.

2. El manifiesto de 2007

En noviembre de ese año apareció un «Nuovo manifesto di bioetica laica«, firmado por un numeroso grupo de promotores para quienes el término «laicismo» «significa ante todo adoptar una actitud crítica, rechazar todo dogmatismo, toda posición que quiera presentarse como absoluta… (puesto que) no hay posibilidad de diálogo ni de confrontación con quien piensa que posee la Verdad».

Y, más adelante, explican la «ética laica» en los siguientes términos: «… no es un conjunto monolítico basado en un sistema de dogmas, sino más bien una línea de tendencia que pretende agrupar un amplio abanico de sensibilidades morales (incluso aquellas de inspiración religiosa defensoras de la autonomía individual) que ponen en el centro de la existencia algunos valores clave como el respeto de la libertad individual y de la autodeterminación, la atención a la calidad de la vida y la disminución del sufrimiento».

La bioética, continúan diciendo, «está suscitando un gran interés en la opinión pública y asumiendo un relevante peso político, (pero) se entiende como un instrumento de defensa ante las innovaciones científicas y técnicas, con la capacidad de poner la medicina bajo el control de las creencias consolidadas por las tradiciones… (en cambio) quien se mueve en una perspectiva laica promociona las nuevas libertades proponiendo, donde sea posible, reglas que permitan la convivencia de personas con orientaciones diversas pero sin daños ni vejaciones recíprocas».

A los conceptos anteriores les siguen varias tomas de posición respecto a la reproducción y el control de los nacimientos (incluyendo aquí la contracepción, la esterilización y el aborto), las prohibiciones sobre la investigación en «células madre» embrionarias, la posibilidad de elegir el modo de morir y el derecho a la «eutanasia voluntaria», y la necesidad de reconocer nuevos modos de entender la sexualidad y la familia (incluyendo las nuevas formas jurídicas de unión entre parejas del mismo sexo).

Y, luego, finaliza con las siguientes palabras: «La bioética laica forma parte de un compromiso por un tipo de sociedad en la que, junto al acceso al conocimiento, en particular el científico, entendido como uno de los nuevos derechos de la ciudadanía, crezcan mejores modos de vida y disminuyan los sufrimientos producidos por la imposición de una cierta actitud de pensamiento (el religioso o de la Iglesia Católica), haciendo prevalecer en la sociedad otro tipo de actitud intelectual con la que nadie pueda imponer prohibiciones y obligaciones en nombre de una autoridad privada del consenso de las personas sobre las que recaen sus normas de actuación».

3. Hacia una síntesis: «Consulta di Bioetica Onlus»

Nos ayudamos para ello del contenido de la web “Consulta di Bioetica Onlus”, una Asociación cuya sede legal está en la ciudad italiana de Turín (Via Morghen, 5). Cuenta, además, con una docena de secciones o subsedes en otras tantas ciudades italianas, y publica desde 1993 “Bioética. Rivista Interdisciplinare” Según la citada web se puede resumir la “bioética laica” en los siguientes puntos:

A) El principio cardinal de la bioética laica

Este principio está recogido expresamente en la conocida fórmula «etsi Deus non daretur», significando con ello que laico/a es todo aquel/lla que razona como si Dios no existiese o, utilizando ahora palabras mías, una manera de entender la vida que se apoya exclusivamente en valores mundanos y/o de la sociedad civil, renunciando a la búsqueda de cualquier fundamento trascendente. Esta acepción concuerda con la definición española de «laicismo» (nuestro diccionario de la lengua no contiene el término «laicidad» como doctrina que defiende la independencia del hombre o de la sociedad, y más particularmente del Estado, respecto de cualquier organización o confesión religiosa.

Identificarse y vivir como laico/a implica garantizar idéntico respeto y consideración ética a cada persona, prescindiendo de sus convicciones religiosas. Esa igualdad de respeto y consideración es esencial para mantener la libertad individual y la convivencia pacífica en una sociedad caracterizada por el pluralismo ético y religioso.

B) Aspectos comunes de la bioética laica

A la hora de definir la «bioética laica» aparecen problemas como la acotación de sus límites, la clarificación de sus opiniones internas y la jerarquización de los valores éticos que defiende. Sin embargo, es posible encontrar algunos denominadores comunes entre los que sobresale, por encima de todos, el pluralismo (ideológico, ético y religioso) como signo indiscutible de nuestro tiempo, como un valor fundamental y como fruto de haber reconocido que no existe una autoridad moral única e indiscutible. Otros aspectos comunes de la bioética laica pueden ser los siguientes:

  • La centralidad de autonomía y de la libertad individual en las decisiones sobre la vida y la muerte.

  • El valor atribuido a la calidad de la vida frente o en contra de la cantidad de la vida.

  • La disponibilidad de la vida en relación a las diversas concepciones y jerarquías de valores que tiene cada persona.

  • La ética como disciplina esencialmente humana, es decir, fruto de la reflexión racional de los seres humanos y no como un conjunto de principios dados por parte de cualquier autoridad moral o inscrito en la naturaleza.

La bioética laica se separa y se distingue principalmente respecto de la bioética católica, proveniente del Magisterio de su Iglesia, que defiende 1º) la indisponibilidad de la vida humana concebida como criatura y don de Dios; 2º) la idea de «naturaleza» como criterio normativo para la reflexión ética y la actuación moral en cuanto que tal naturaleza forma parte del proyecto creador de Dios; y 3º) la inviolabilidad de la vida humana como principio prioritario respecto a la consideración sobre la calidad de esa misma vida.

Resulta llamativo, por cierto, que los defensores de la bioética laica discutan a menudo acerca de cómo conciliar sus posiciones con los grupos y las personas que profesan una fe religiosa y, simultáneamente, proponen y defienden valores laicos.

II. LA BIOÉTICA LAICA DE LA TOLERANCIA (U. Scarpelli)

Uno de los más cualificados representantes de la bioética laica, en Italia, ha sido Uberto Scarpelli (en la foto). Vivió entre 1924-1993. Filósofo del derecho y estudioso del análisis del lenguaje, ha sido, en los años 50 del pasado siglo XX, de la llamada «Escuela Analítica Italiana» de filosofía del derecho junto a Norberto Bobbio. Ha sido asimismo profesor en varias Universidades italianas enseñando Teoría general del derecho, Filosofía moral y Filosofía política, ocupándose constantemente a lo largo de su vida profesional de la ética y la política.

Su obra ha contribuido en gran medida a la «vuelta prescriptivista» en el campo de la semiótica y ha elaborado una justificación ético-política del positivismo jurídico. También ha sido enriquecedora su contribución al desarrollo de la democracia y a los conceptos de libertad y participación política. Sin embargo, lo que a nosotros más nos interesa es saber que ha sido un estudioso del razonamiento moral. De hecho, ha sido uno de los primeros pensadores italianos que, fuera del campo católico, se ha interesado constantemente por los problemas suscitados en el ámbito de la bioética.

No escribió nunca un libro sobre bioética, pero sus frecuentes aportaciones al respecto han sido recogidas en un libro póstumo (Bioetica laica, Milano Baldini Castoldi Dalai, Milano, 1998) que nos va a servir de referencia para lo que sigue a continuación. Para ello utilizaremos de nuevo la conocida obra de J.J. Ferrer-J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 421-429.

1. Ética y verdad

Para Scarpelli no hay verdad en la ética, porque los adjetivos «verdadero» y «falso» son válidos para el discurso descriptivo-explicativo, pero no son válidos para el discurso prescriptito-valorativo que es distintivo de las proposiciones morales. Así pues, la ética es arbitraria en cuanto a sus principios lógicos, que son el resultado de complejos procesos culturales, sociales e individuales. Esos principios no se pueden establecer como verdaderos e indiscutibles.

Sin embargo, la ética no es arbitraria desde el punto de vista humanos, es decir, cada persona tiene la capacidad de elegir unos principios morales y, además, posee el criterio mismo de la elección a la hora de guiar su vida lejos de la arbitrariedad y del capricho. Por lo tanto, la ética es siempre una opción radicalmente individual y, por ello, auténtica, dado que el individuo humano auténtico no puede no ser ético, porque tiene que responder necesariamente a las cuestiones que le plantea su vida personal en el mundo con otras personas. Esto significa que la verdad ética es fruto de la elección individual y que, por esa misma razón, el pluralismo ético es inevitable y, además, es una valor ético fundamental.

2. Los principios de la bioética laica

Consciente de promover un individualismo ético con raíces en la tradición teológica cristiana (sobre todo protestante) y en la filosofía kantiana, Scarpelli pretende reconstruir tanto la estructura de las relaciones humanas como la de las instituciones, dando particular importancia al consenso. Ello explica los principios que defiende:

A) Principio de tolerancia

Es el valor moral que abarca toda la obra de Scarpelli. Debe su formulación clásica al filósofo J. Locke (A Letter Concerning Toleration) cuando dice que el Estado debe detenerse ante las convicciones que conciernen a la vida interior de sus súbditos como son, por ejemplo, las convicciones religiosas. Según Scarpelli, la tolerancia debe extenderse actualmente a todo conjunto de creencias y a cualquier ética que sean capaces de configurar y de guiar la existencia de los seres humanos.

Aplicado a la bioética, el principio de tolerancia exige reconocer y aceptar las ideas y opciones éticas de cada persona, expresándolas sin temor, así como hacer todo lo posible para que las ponga en práctica, es decir, que sus opciones éticas puedan ser efectivas sin imponerle a esa persona lo que ella misma rechaza. Para Scarpelli la tolerancia es una exigencia moral, no es neutralidad moral. La persona tolerante elige permitir que cada uno busque el propio camino, suponiendo que las opciones ajenas tienen tanto valor como las propias.

Nota: A mi juicio, la tolerancia presenta un problema no solucionado acerca de sus propios límites. Dado que las opciones éticas de cada individuo son imprevisibles, pero deben ser toleradas, es muy, pero que muy difícil establecer la diferencia entre la ética personal de Teresa de Calcuta y la ética personal de Osama bin Laden, por ejemplo. En ambos casos se aducen razones religiosas y morales para justificar sus acciones. Ambas son, además, auténticas, porque suponen una capacidad de elección y un criterio de elección para dirigir su vida. ¿Dónde está la diferencia o el límite, si es que existe?

B) Principio de daño

Para limitar la tolerancia Scarpelli acude al clásico principio de daño. En el ámbito de la ética médica tiene un origen diferente, que asciende a los tiempos de Hipócrates, como ya sabemos, pero nuestro autor lo interpreta desde la formulación que le dio J. S. Mill en su ensayo Sobre la libertad, Orbis, Barcelona, 1980 (On Liberty, 1859). Si queremos saber cuándo se debe limitar la libertad de los individuos, también es necesario saber responder a la cuestión de que «cada uno sea libre hasta donde el ejercicio de su libertad no provoque un daño a otro o a otros, negando así la libertad del otro o de los otros».

Este principio exige aclarar dos cosas:1ª) ¿Quién cuenta como otro?: Todo sujeto humano, es decir, cada uno de los que pertenecen, como yo, a la especie humana. Es una respuesta válida generalmente, pero que no resuelve los casos más difíciles, como por ejemplo, la vida humana no nacida en estado embrionario; 2ª) ¿En qué consiste el daño? La idea de daño está ligada al contexto histórico y cultural, depende de la evolución social más que ninguna otra noción moral. En consecuencia, hay daños inaceptables que limitan la tolerancia y la libertad individual, pero todo ello está condicionado al momento histórico en que ocurre.

Nota: ¿Quiere decir Scarpelli que no hay daños tan graves que sean totalmente inadmisibles en cualquier cultura? O, al revés, ¿Quiere decir, acaso, que los daños más graves que hemos conocido (la masacre de los cátaros en el siglo XIII o la masacre de judíos durante la II Guerra Mundial, por ejemplo) hay que considerarlos como tales, o sea, como asesinatos masivos de inocentes, sólo en el momento histórico en que ocurrieron?

C) Principio de gradualidad

Scarpelli manifiesta un profundo amor e un instinto de protección ante la vida humana no nacida desde la concepción. Precisamente a propósito de esa realidad, tan confusa y difusa, aplicando el principio de tolerancia, nuestro autor acude al principio de gradualidad que, según él, comporta un derecho siempre creciente a la vida proporcional al aumento de la conciencia, el intelecto y la capacidad para gozar y para sufrir. La vida no nacida merece atención y respeto, pero sería un interés débil que cedería ante otros sujetos con mejores títulos. No obstante, para determinar quién cuenta como “otro” o para determinar qué es un «daño», estamos condicionados por la situación histórica, cultural y social en que vivimos, como ya se dijo antes.

Nota: Scarpelli convierte la tolerancia en el principio transversal de toda su obra y, además, lo pone en práctica cada ver que se dirige con gran consideración y respeto a sus adversarios intelectuales. Además, respecto a la aplicación del principio de gradualidad, la tolerancia juega una mala pasada, puesto que termina minusvalorando la vida no nacida en función de «los intereses de otros sujetos con mejores títulos», cuestión ésta, cuando menos, muy discutible.

3. Bioética de la dignidad de la vida

Los principios de tolerancia, daño y gradualidad, los entiende Scarpelli como especificación o concreción de otro principio superior que, tomada de la segunda formulación del imperativo categórico de I. Kant, se refiere a la obligación de tratar siempre a los otros como fines en sí mismo y nunca como medios o, con otras palabras, se refiere e la prohibición de no instrumentalizar jamás a nadie. Ello da pie a nuestro autor para abordar el tema del respeto a la dignidad de la vida humana.

Scarpelli aborda esta cuestión en el contexto del debate sobre la eutanasia, señalando que no hay otro tema en el que se concentre tanta divergencia entre la concepción laica de la vida y la concepción cristiana. Esta última mantiene sólo Dios es señor de la vida y de la muerte. En cambio, la concepción laica sitúa al ser humano en el centro mismo de la realidad, un ser humano que, ante la ausencia de una fuente externa de valor (religiosa o trascendente), considera que es la propia vida de cada sujeto humano la que produce valores y se juzga a sí misma a partir de esos valores.

Por tanto, la vida vale en cuanto es la condición de posibilidad para la realización de los valores. Cuando una enfermedad destructiva hace que sea imposible procurar y realizar esos valores, convirtiendo cada día en una pesada tolerancia de lo humanamente intolerable, el deseo y la actuación de la muerte pasan a ser el testimonio posible a favor del valor de la vida.

Así pues, Scarpelli se decanta abiertamente a favor de la eutanasia en nombre de os que él llama una «ética de la dignidad», que considera diversa de la ética cristiana y de la ética de la felicidad de la sociedad actual. El caso de la eutanasia es el ejemplo más claro de lo que él entiende por una sociedad tolerante, siempre que se trate de personas que han cumplido ya con todos sus deberes hacia los demás o que su estado de salud es tal que no permitiría, en cualquier caso, cumplir con ellos.

Nota: A mi modo de ver, la «ética de la dignidad de la vida» y de la «dignidad en la muerte» es común a laicos y a cristianos y a otros muchos. No es cierto lo que afirma Scarpelli. Ambas éticas sostienen, independientemente de sus diferencias de fundamentación, que la dignidad es una característica específica de la vida, de toda la vida, una condición insustituible y básica para vivir la vida y para morir la muerte. Ambas coinciden también en medir la dignidad del morir por un conjunto de parámetros compartidos: morir sin sufrimiento, sin prolongar la agonía, con cuidados paliativos, acompañados de los seres queridos… morir en paz… en la ternura.

Pero hay una diferencia insalvable: Los laicos consideran que la libertad es razón suficiente para elegir el modo de vivir y cómo y cuándo  morir, sin necesidad de recurrir a instancias externas de carácter religioso o trascendente, sencillamente porque cada ser humano es dueño y señor de sí mismo a todos los efectos. Los cristianos, por su parte, consideran también que son libres para elegir el modo de morir (sin sufrimiento, sin «encarnizarse» con la agonía, acompañados, en paz…), porque Dios les ha dado la libertad para administrar sus propias vidas…y su muerte, pero, al mismo tiempo, saben que esa muerte, llena de dignidad, viene o llega sin necesidad de imponer su llegada ni su venida, sencillamente porque en la aceptación del morir se acepta el paso a otra vida con Dios. Lo que sucede es que en esa diferencia está precisamente el «quid» de la cuestión, porque se trata de dos argumentos paralelos que, por definición, nunca pueden encontrarse, al menos hoy por hoy.

Buscador bibliografía online / Buscador bibliografía papel

El casuismo y la ética médica

El casuismo y la ética médica 150 150 Tino Quintana

Se ha dicho, con razón, que la «casuística» aparece y reaparece cuando es necesario afrontar problemas y decisiones radicalmente nuevos en el ámbito de la ética. Consiste esencialmente en un razonamiento moral basado en «casos». Pretende ofrecer una perspectiva eminentemente práctica para analizar y resolver los problemas cotidianos de la clínica cotidiana, procurando huir de las especulaciones teóricas y abstractas. Sus representantes actuales son numerosos y, entre ellos, destacan S. Toulmin, A.R. Jonsen, M. Siegler, W.J. Winslade, J.F. Keenan y T Shannon, por citar algunos de los más conocidos o renombrados.

Stephen Toulmin (Londres 1922 – Los Ángeles 2009) fue un pensador inglés, nacionalizado estadounidense. Influido por L. Wittgenstein, sobre cuya obra había hecho en 1948 su tesis doctoral en la Universidad de Cambridge, dedicó su trabajo al análisis del razonamiento moral. Ha sido profesor de la Universidad de Oxford, de Melbourne (Australia), Leeds, Columbia, Dartmouth, Michigan, Stanford, Chicago y South California. A través de sus escritos buscó el desarrollo de argumentos prácticos que puedan ser usados eficientemente al evaluar la ética detrás de los asuntos morales. Falleció en el Hospital Universitario de la Universidad de Southern California.

Albert R. Jonsen, nacido en 1931, jesuita, es un especialista en ética biomédica y profesor emérito de ética médica en la Universidad de Washington. Actualmente es Codirector del Programa de Medicina y Valores humanos en el California Pacific Medical Center de San Francisco. Es miembro del Hastings Center

Mark Siegler (en la foto), nacido en 1941, es un médico americano especialista en medicina interna y uno de los grandes expertos en ética médica. Trabaja en la Universidad de Chicago, donde dirige el centro de ética médica, conocido como Mac Lean Centre for Clinical Medical Ethics. Es también miembro del Hastings Center

William J. Winslade, nacido en 1941, es profesor de Filosofía de la Medicina en el Instituto de Humanidades Médicas de la Universidad de Texas Medical Branch (Galveston), así como profesor y director de Programas de Postgrado, la Ley de Salud y del Instituto de Política en la Universidad de Houston Law Center. Y al igual que Jonsen y Siegler es miembro del Hastings Center.

1. EXCURSO HISTÓRICO DEL CASUISMO

La casuística floreció en el siglo XVI en el seno de la teología moral católica que por esas fechas, a raíz del Concilio de Trento, nació como disciplina autónoma del resto de la teología. Es necesario, pues, decir alguna cosa sobre el contexto de la casuística.

1ª) El siglo XVI fue una época de cambios radicales como el descubrimiento de nuevos mundos y nuevos pueblos, la evolución de la economía por caminos inéditos, la escisión de la cristiandad occidental con la aparición y difusión del protestantismo o reforma luterana…Todo ello dio lugar a problemas morales totalmente nuevos: la licitud moral de la conquista de nuevos territorios, el significado antropológico y el valor ético de los pueblos descubiertos (recuérdense los famosísimos escritos de Francisco de Vitoria o Bartolomé de las Casas), la novedad de los préstamos a interés o los seguros para las mercancías de los grandes viajes, las dudas de conciencia que planteaba la persecución religiosa en suelo europeo, etc., etc. A todo eso no se daba respuesta en la moral al uso, que era exclusivamente la católica.

2ª) Por otra parte, en el siglo XVI, concretamente entre 1545-1563, se celebró el conocido Concilio de Trento que, entre otras muchas disposiciones, insistió en la necesidad y utilidad del sacramento de la penitencia poniendo mucho énfasis en la confesión individual auricular (en contra de la doctrina luterana). Esto exigía una formación adecuada por parte de los sacerdotes, especialmente en lo referente a la teología, pero como en la mayoría del clero no abundaba precisamente ese tipo de conocimiento, comenzaron a difundirse con gran éxito unas obras que siempre tenían la misma estructura: las nociones más útiles para el sacerdote-confesor presentadas en orden alfabético, la solución práctica de los casos expuesta con claridad y brevedad, y, finalmente, la lectura rápida y la retención de las soluciones. Lo más importante fue que la moral se polarizó en el acto de la persona desviándose de la persona que realiza el acto o, dicho de otro modo, se puso la máxima atención en el caso particular.

El primer autor que destacó en ese género literario fue el navarro Martín de Azpilcueta (+1586) con su Enchiridion confessariorum, que contó nada menos que 81 ediciones.

El estudio de los «casos de conciencia» se convirtió en una parte muy importante de la formación de los confesores, particularmente de los jesuitas, que se convertirían en los grandes maestros de la moral casuística. En la actualidad, la casuística ha desaparecido prácticamente de la teología moral católica, pero lo curioso y llamativo es que hay otras disciplinas que han mantenido vivo el interés por los casos particulares tal como sucede en el derecho, la psicología clínica y la medicina clínica que, como bien se sabe, son de gran importancia para la bioética. Y quizá no puede ser de otro modo dado el enfoque eminentemente práctico de tales disciplinas.

A buen seguro que por esas razones, y también porque supone una reacción crítica y una tarea complementaria al «principialismo», los autores que hemos señalado más arriba se han elaborado un método sencillo que permite valorar y solucionar los problemas éticos que presenta cada caso clínico analizado a la luz diversos parámetros y siguiendo una serie de pasos o momentos que ellos proponen.

Nuestro resumen se basa en la obra de A.R. Jonsen-M. Siegler-W.J. Winslade, Ética clínica. Aproximación práctica a la toma de decisiones éticas en la medicina clínica, Ariel, Barcelona, 2005 (traducción de la 5ª edición en inglés: Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, McGraw-Hill Companies, 2002), una obra que a mi juicio va bastante más allá del casuismo clásico y ofrece también bastante más cosas que la simple moral casuista.

2. EL RAZONAMIENTO DEL CASUISMO EN ÉTICA CLÍNICA

Nuestros autores entienden la ética clínica como «una disciplina práctica que brinda un enfoque estructurado con el que identificar, analizar y resolver las cuestiones éticas que nacen en el campo de la medicina clínica».

Y añaden poco después lo siguiente: «esta disciplina se basa en la convicción de que, en los momentos de confusión y perplejidad o cuando las emociones se desbocan, los facultativos, los enfermeros y los pacientes, sin olvidar a sus familiares, siempre podrán trabajar de manera constructiva para identificar, analizar y resolver muchos de los problemas éticos, propios de la medicina clínica».

Pues bien su propuesta no es ofrecer un libro que tenga su punto de partida en los principios convencionales (autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia). Antes al contrario, su propuesta consiste en analizar cada caso clínico, en particular los que planteen problemas éticos, siguiendo los cuatro parámetros siguientes: 1) las indicaciones médicas, 2) las preferencias del paciente, 3) la calidad de vida, y 4) los aspectos contextuales (sociales, económicos, jurídicos, administrativos, etc.).

Esos cuatro parámetros ofrecen un método sencillo y sistemático para identificar y analizar los problemas éticos que surgen en la práctica clínica. Más aún, tanto al inicio de su formación como a lo largo de su carrera profesional, los médicos hacen «presentaciones» de casos clínicos o formulan un diagnóstico y su respectivo plan de actuación clínica siguiendo ordenadamente una serie de parámetros similares (dolencia principal, historia de la enfermedad, historial clínico, antecedentes familiares y sociales, conclusiones del reconocimiento médico, y datos del laboratorio). Lo importante, en la ética clínica, es hacer un análisis ético basado en un examen ordenado de los cuatro parámetros anteriores que reproducimos a continuación.

1) Las indicaciones médicas
Este parámetro abarca el contenido habitual de las deliberaciones clínicas: el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento del problema sanitario del paciente. A ese respecto, el debate ético examina los hechos médicos y los evalúa a la luz de los rasgos éticos del caso, tales como la posibilidad de beneficiar al paciente y de respetar su preferencias. Debe quedar claro que el primer paso para evaluar los aspectos éticos de un caso es, por tanto, el de tener una idea clara de los posibles beneficios que se obtienen con una intervención médica.

Dicho de otro modo y más práctico, las indicaciones médicas tienen que hacer referencia explícita a los principios de beneficencia y de no-maleficencia, planteándose y respondiendo a las siguientes preguntas: 1ª) ¿Qué problema médico tiene el paciente? ¿Cuál es su historial, diagnóstico y pronóstico?; 2ª) ¿Es un problema agudo o crónico, crítico o no crítico, reversible o irreversible?; 3ª) ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?; 5ª) ¿Qué alternativas se contemplan en caso de fracaso terapéutico?, y 6ª) En suma, ¿Cómo se puede beneficiar el paciente de la atención médica y de enfermería sin causarle daño?.

2) Las preferencias del paciente
En todo tratamiento médico son éticamente relevantes las referencias del paciente basadas en sus propios valores y en la evaluación personal que haga de los beneficios y de los riesgos. Estamos, según nuestros autores, ante un parámetro esencial en el análisis de los problemas éticos de la medicina clínica. Estamos ante el significado, valor y alcance, moral y jurídico, de la autonomía personal que se mantiene tan enraizado en la cultura occidental. Así pues, este parámetro se ocupa de las cuestiones vinculadas con la manifestación o, en su caso, con el silencio, que el paciente exprese respecto de sus preferencias y siguiendo este orden: (1) la importancia ética, jurídica, clínica y psicológica de los deseos y voluntades del paciente; (2) el consentimiento informado; (3) la capacidad de decisión; (4) la veracidad en la comunicación médica; (5) las creencias culturales y religiosas; (6) la negativa a recibir el tratamiento; (7) las directrices o instrucciones previas; (8) las decisiones de los representantes; (9) el paciente poco cooperativo; y (10) la medicina alternativa.

Dicho con otros términos, las preferencias del paciente tienen hacen referencia explícita al principio de respeto a la autonomía personal, planteándose y respondiendo a las siguientes preguntas: 1ª) ¿Tiene el paciente intactas sus facultades mentales y es legalmente competente? ¿Hay signos de incapacidad?; 2ª) Si el paciente es competente, ¿ha manifestado sus preferencias respecto a su tratamiento?; 3ª) Se le ha informado de los riesgos y beneficios? ¿Ha comprendido dicha información? ¿Ha dado su consentimiento?; 4ª) Si está incapacitado, ¿Quién es su representante legítimo? ¿Basa éste sus decisiones en principios adecuados?; 5ª) Ha expresado el enfermo previamente sus preferencias, por ejemplo en directrices médicas anticipadas?, 6ª) Se resiste o colabora en el tratamiento médico? Justifique su respuesta; 7ª) En suma, ¿se está respetando, en lo posible, el derecho de elección del paciente de acuerdo con la tarea ética y la ley vigente?.

3) La calidad de vida
Cualquier problema de salud se puede convertir en una amenaza potencial o real para la calidad de vida. Uno de los objetivos fundamentales que persigue la intervención médica es la recuperación, el mantenimiento o la mejora de la calidad de vida. Ahora bien, es necesario tener en cuenta que esa expresión no es fácilmente definible debido a que está llena de factores objetivos y subjetivos, de juicios de valor en los que resulta difícil delimitar sus componentes con absoluta claridad.

A lo largo de los últimos años se han hecho esfuerzos para establecer unos indicadores que permitan cuantificar la calidad de vida incluyendo una serie de funciones físicas como la movilidad, el desempeño de las actividades de la vida cotidiana, la ausencia o presencia del dolor, la interacción social y la agudeza mental. De todas formas, conviene añadir que es complicado (y muy limitado, por no decir «reduccionista») empeñarse en hacer una descripción objetiva de una realidad eminentemente subjetiva y personal, aun cuando sea útil «cuantificarla» para la eficacia y eficiencia de la praxis clínica.

Sea como fuere, lo cierto es que el parámetro de la calidad de vida tiene que hacer referencia explícita, según nuestros autores, a los principios de beneficencia, no-maleficencia y respeto a la autonomía personal, planteándose y respondiendo a las siguientes preguntas: 1ª) ¿Cuáles son las perspectivas del paciente sobre su retorno a la vida normal, si sigue el tratamiento o si no colabora con el tratamiento?; 2ª) ¿Qué carencias de índole física, mental y social, son previsibles incluso con un resultado positivo del tratamiento?; 3ª) ¿Existen prejuicios susceptibles de influir en la evaluación que el profesional sanitario haga respecto de la calidad de vida del paciente?, 4ª) ¿Es la situación actual (o previsible) del paciente de tal naturaleza que no valdría la pena seguir viviendo?; 5ª) ¿Existen planes o razones que justifiquen la renuncia al tratamiento?, y 6ª) ¿Se han previsto alivios y cuidados paliativos?.

4) Los rasgos contextuales
Todo caso clínico está enmarcado en un contexto más amplio en el que confluyen personas, familias, comunidades o grupos sociales, empleados de las organizaciones sanitarias, casas de seguros, decisiones políticas, etc. A todos esos elementos o factores que componen los «rasgos contextuales» en que tiene lugar el caso concreto de atención a un determinado paciente. Tiene una gran influencia en el modo en que los problemas éticos son percibidos, analizados y resueltos, y está relacionado con el caso clínico al menos de dos formas: por una parte, fija los límites y las condiciones en que se toman las decisiones y, por otra, queda influido por las decisiones del y para el paciente.

Posteriormente, nuestros autores se detienen con mayor detalle en otros asuntos de actualidad «contextual» como el papel de las partes interesadas, la confidencialidad del médico, la economía sanitaria, la distribución de los escasos recursos sanitarios, la religión, el papel del derecho en la ética clínica, la investigación clínica, la docencia clínica, la medicina ocupacional, la sanidad pública y los comités de ética.

Por último, al igual que en los parámetros anteriores, presentan aquí la referencia explícita que tiene que haber entre los rasgos contextuales y los principios de lealtad y justicia, planteándose y respondiendo a las siguientes preguntas: 1ª) ¿Hay factores familiares susceptibles de influir en las decisiones relativas al tratamiento?; 2ª) ¿Hay factores vinculados a los profesionales sanitarios que afecten a las decisiones en torno al tratamiento?, 3ª) ¿Hay factores económicos o financieros que influyan en el caso clínico? ¿Cuál es su grado de influencia?; 4ª) ¿Y factores religiosos y culturales? ¿Su grado de influencia?; 5ª) ¿Existen límites a la confidencialidad?; 6ª) ¿Hay problemas en la asignación de los recursos sanitarios?; 7ª) ¿En qué medida afecta el Derecho a las decisiones sobre el tratamiento?; 8ª) ¿Se da algún conflicto de intereses en los profesionales sanitarios o en el centro sanitario?

3. RECOMENDACIÓN FINAL DE LOS AUTORES

Como es lógico, su recomendación se dirige a los comités de ética, a los así llamados «consultores éticos» y, sobre todo, a los mismos profesionales sanitarios, para que utilicen el método de análisis que se acaba de presentar aquí resumidamente. Como hemos podido comprobar es un método de razonamiento moral que consiste en plantearse y responder (con la reflexión y el debate ético consiguientes) a las preguntas que condensan el análisis ético del caso clínico según ha quedado expuesto al final de cada uno de los parámetros. Ese conjunto de preguntas permiten evaluar cada caso, y los casos entre sí, a la luz de los principios éticos presentes en cada parámetro (nosotros los hemos puesto en negrita en el párrafo final de cada parámetro)

«Nuestro método arranca, no con los principios y las normas, como hacen otros muchos tratados de ética, sino con la presentación de las características objetivas del caso. Haremos referencia a los principios y a las normas a medida que sean relevantes en el debate de los parámetros. De este modo, evitaremos debatir en abstracto sobre los principios o, lo que es más, evitaremos asumir un solo principio como el único elemento guía del caso. Como mejor se comprenden las normas y los principios éticos es en el contexto particular de las circunstancias reales de un caso»

Buscador bibliografía online / Buscador bibliografía papel

El «principialismo» y la bioética

El «principialismo» y la bioética 150 150 Tino Quintana

El «principialismo» es un término acuñado por los críticos del modelo de bioética basado en los principios de autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia, propuestos por T. L. Beauchamp y J. F. Childress en 1979. En sus inicios, el término tenía tono peyorativo, pero lo acabaron adoptando los propios “principialistas” como el rasgo más característico de su teoría. T. L. Beauchamp (en la foto) es profesor de filosofía y trabaja como investigador en el Kennedy Institute of Ethics de la Universidad Georgetown (Washington). Formó parte en 1978 de la National Commission de la que surgió el famoso y conocido Informe Belmont. Ha publicado diversos libros y numerosos artículos.

J. F. Childress es un filósofo y teólogo que se ha ocupado principalmente de la bioética. Es profesor de ética en la cátedra John Allen Hollingsworth del Departamento de Estudios Religiosos en la Universidad de Virginia. Además, es profesor de Educación Médica en dicha universidad, donde también dirige el Instituto de Ética Práctica. Es miembro del Hastings Center 

1. UN TEXTO DE REFERENCIA: PRINCIPLES OF BIOMEDICAL ETHICS

Su obra más difundida e influyente es, sin duda alguna, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York, 1979, que ha tenido seis ediciones, siendo la última del año 2009. Hay una traducción española de la 4ª edición (1994): Principios de Ética Biomédica, Masson, Barcelona, 1999. Hemos seguido muy de cerca el excelente resumen de J. J. Ferrer – J. C. Álvarez, Para fundamentar la bioética, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 121-162. Hay una valiosa síntesis en la revista Bioètica & Debat, 64 (2011) 1-7.

Conviene tener en cuenta que Beauchamp y Childress (en adelante B&Ch) no son los únicos representantes del «principialismo». Para recibir ese nombre basta con situar a las normas morales generales, es decir, los principios, en un puesto central dentro de la reflexión bioética, sin que ello suponga negar otros elementos relevantes de la vida moral. Pero vamos a lo que interesa realmente

En su sexta y última edición, reelaborada y mejorada por haber escuchado e incluido muchas de las críticas vertidas sobre las ediciones anteriores, la obra de B&Ch tiene tres partes claramente diferenciadas: 1ª) «Fundamentos de la moral», que contiene a su vez tres capítulos sobre las normas morales, el carácter moral y el estatuto de la moral; 2ª) «Principios morales», es el núcleo de la obra y consta de cinco capítulos, destinando los cuatro primeros a los principios de la bioética y a su detallada descripción, y dedicando el quinto a tratar la relación del profesional sanitario con el paciente; y 3ª) «Teoría y Método», que tiene dos capítulos dedicados, el primero, a las que a su juicio han sido las grandes teorías morales (utilitarismo, kantismo, teoría de los derechos y comunitarismo), y el segundo al método y la justificación moral abordando diversos modelos de fundamentación moral.

Una cosa al menos es cierta: desde el año 1979 hasta hoy, todos los que han aportado algo original en bioética han tenido que hacerlo en diálogo, crítico o no, con el libro que nos ocupa. Estamos ante el primer texto de obligada referencia en el campo de la bioética occidental.

2. LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

El título del epígrafe ha hecho fortuna en el mundo de la bioética. La propuesta de B&Ch es un desarrollo de los principios enunciados en 1979 en el Informe Belmont por la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research).

B&Ch utilizan a veces el término «principios» en sentido amplio, incluyendo todas las normas morales, y en otras ocasiones le otorgan un significado más restringido, o sea, refiriéndose a las normas morales más amplias y generales que son, a su vez, fuente y base de otras normas más concretas. De hecho, el significado literal del vocablo «principio» es el de «fuente» u «origen» y ha sido ese el sentido adoptado tradicionalmente en el ámbito de la ética. Nuestros autores utilizan habitualmente el significado restringido del término, distinguiendo entre principios y normas, pero no hacen una distinción rigurosa. Estamos, como se ha dicho más atrás, ante el núcleo del «principialismo» y, aunque sea de manera escueta e incompleta, merece la pena presentar su contenido.

1. El principio del respeto a la autonomía

Tiene un papel central y predominante. Se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse, libres de presiones externas que condicionen sus actos (libertad externa) y libres de limitaciones individuales que impidan actuar intencionadamente (libertad interna). El respeto por la autonomía exige que se reconozca a cada sujeto moral el derecho a:1) tener sus propios puntos de vista; 2) tomar sus propias opciones; y 3) actuar en conformidad con su escala de valores personales. En el campo médico este principio exige, positivamente, tratar con respeto a las personas en la comunicación de informaciones, asesorar y favorecer sus decisiones autónomas respecto a su salud. Y exige también, negativamente, que las acciones autónomas no sean sometidas por terceros a controles externos que las limiten o impidan.

La concreción más relevante de dicho principio es la obligación de cumplir la regla del consentimiento informado ante cualquier intervención sanitaria, hasta el punto de convertirla en una pauta protocolizada en todos los centros sanitarios. Su origen más remoto es el artículo 1 del Código de Nüremberg, «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial» y, posteriormente, se ha insistido en ello de manera reiterada y constante. El artículo 5 del Convenio de Asturias (Oviedo, 1997) dice que «una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento». Asimismo, el artículo 6 de la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) afirma que «toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada…». La legislación española reciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora Autonomía Paciente…), define el consentimiento informado en su artículo 3 y los requisitos para su cumplimiento en los artículos 8-10.

2. El principio de no-maleficencia

Afirma esencialmente la obligación de no hacer daño a nadie intencionadamente. Se relaciona con el clásico primum non nocere y ha llegado a interpretarse como el fundamento de la ética médica (véase, por ejemplo, el estudio de D. Gracia, Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 1990). Probablemente sea el principio básico de cualquier ética. B&Ch afirman que las obligaciones de este principio son negativas y claramente distintas de las que impone el principio de beneficencia que son positivas, es decir, las de no-maleficencia vinculan con más fuerza que las de beneficencia (volveremos más adelante sobre esta diferencia). Y para expresar con mayor precisión ese principio dicen que contiene cuatro obligaciones generales: 1ª) no se debe hacer mal o daño; 2ª) se debe prevenir el mal o daño; 3ª) se debe eliminar el mal o daño; y 4ª) se debe hacer o promover el bien.

También dedican un espacio a delimitar el concepto de «daño». Los autores distinguen entre hacer daño y agraviar o tratar injustamente. El «agravio» moral conlleva la violación intencionada e injusta de los derechos ajenos, mientras que el «daño» no conlleva necesariamente una violación semejante (hay incluso acciones dañosas que pueden estar justificadas en ciertas circunstancias). Pues bien, el principio de no-maleficencia no prohíbe cualquier daño, sino sólo aquellos que constituyen un agravio, o sea, un injusto e intencionado perjuicio a los derechos e intereses básicos de las personas. Y, siguiendo esa línea de precisión, añaden algunas reglas morales más concretas derivadas del principio: 1ª) no matar; 2ª) no causar dolor o sufrimiento; 3ª) no causar discapacidad; 4ª) no ofender; y 5ª) no privar a otras personas de los bienes de la vida.

3. El principio de beneficencia

Este principio exige se refiere a la obligación moral de actuar objetivamente en beneficio de los demás, lo que va mucho más allá de la simple benevolencia como mera actitud o disposición de querer el bien para los demás. Bajo el título de beneficencia están amparados otros dos principios:1º) la beneficencia positiva que obliga a obrar en favor de los demás; y 2º) la utilidad que obliga a contrapesar o hacer balance entre los beneficios y los inconvenientes.

Ahora bien, las actuaciones médicas suelen tener complicaciones e implican riesgos, por lo que es indispensable disponer de otro principio que ayude a ponerlo todo ello en la balanza: el principio de utilidad, interpretado no en el sentido utilitarista sino como un principio de proporcionalidad, o sea, hacer el bien en las intervenciones sanitarias exige siempre una cantidad de beneficios suficiente para contrapesar los daños o cargas que pudieran derivarse de esas actuaciones. Por otra parte, B&Ch están convencidos de que hay acciones de beneficencia que son obligatorias y que se agrupan en las siguientes reglas: 1ª) proteger y defender los derechos ajenos; 2ª) prevenir los daños que podrían afectar a terceros; 3) eliminar las condiciones o situaciones que pudieran dañar a otros; 4ª) ayudar a las personas con discapacidades o deficiencias; y 5ª) rescatar a las personas que están en peligro.

Asimismo, consideran que la confusión existente entre las obligaciones de beneficencia y los ideales morales (que no son obligatorios) se puede superar distinguiendo entre: 1º) beneficencia específica que nos obliga a beneficiar a las personas con quienes nos unen vínculos especiales (cónyuges, hijos, padres, amigos, pacientes…); 2º) la beneficencia general que nos obliga a obrar beneficentemente con todas las personas, más allá de las relaciones especiales.

En este último tipo de beneficencia (a todas las personas más allá de vínculos especiales) B&Ch establecen criterios para saber cuándo existe obligación de actuar: «Una persona (X) está obligada a actuar en beneficio de otra persona (Y), sólo si se satisfacen las siguientes condiciones: 1ª) que (Y) corra un riesgo significativo o pérdida o de daño que afectaría a su vida su salud o a cualquier otro interés suyo fundamental; 2ª) que la acción de (X) sea necesaria para prevenir la pérdida o daño de (Y); 3ª) que exista una gran probabilidad de que la acción de (X) tenga éxito, o sea, prevenir con eficacia el daño o la pérdida que amenaza a (Y); 4ª) que la acción de (X) no le suponga riesgos , costes o cargas significativas, y 5ª) que el beneficio obtenido por (Y) sobrepase los posibles daños, costes o cargas que la acción pudiera suponer para (X)».

Y, finalmente, establecen diferencias entre no-maleficencia y beneficencia. Las normas de no-maleficencia: 1) son prohibiciones negativas; 2) se deben obedecer imparcialmente; y 3) pueden dar pie a prohibiciones sancionadas por la ley. Se trata de obligaciones perfectas que prohíben universalmente hacer el mal. En cambio, las de beneficencia: 1) imponen acciones positivas; 2) no siempre exigen una obediencia imparcial; y 3) en pocas ocasiones dan pie para establecer sanciones legales. En este caso se trata de obligaciones imperfectas, o sea, el qué, cuándo, cuánto, dónde, cómo y quién lo determina cada sujeto.

4. El principio de justicia

Tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que les pertenece o les corresponde de alguna manera. En el ámbito médico la «especie» de justicia que interesa es la justicia distributiva, referida a la distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades y cargas en la sociedad. Todo ello emerge como problema de distribución debido a la desproporción entre bienes escasos y múltiples necesidades, en particular cuando un determinado bien es insuficiente para todos. Para determinar la distribución de cargas y beneficios es necesario acudir a criterios de justicia.

El criterio formal utilizado comúnmente en las teorías de justicia distributiva se atribuye a Aristóteles: «casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente», aunque también se ha hecho famosa la definición de Ulpiano (jurista romano que vivió entre los siglos II-III d. C.): «dar a cada uno lo suyo». En ambos casos son criterios formales por su elevado grado de abstracción, es decir, carecen de contenidos concretos y de puntos de vista para establecer la igualdad o proporcionalidad de la distribución. Por eso es necesario recurrir a criterios materiales de justicia distributiva. Los criterios materiales que especifican e identifican las características relevantes para recibir un trato igualitario, que según B&Ch son los siguientes: 1) a cada persona una porción igual, 2) a cada persona según sus necesidades, 3) a cada persona según sus esfuerzos, 4) a cada persona según su aportación, 5) a cada persona según su mérito, y 6) a cada persona según las reglas de intercambio en un mercado libre.

5. «Post Data» a los cuatro principios

Es necesario tener bien presente que los dos únicos principios de carácter ético que, además, constituyen el eje en torno al que gira la actuación de las profesiones sanitarias desde sus mismos orígenes son el de no-maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia, que en la época de la escolástica medieval se recogió en una sola formulación como principio cardinal de todo el orden moral: «haz el bien y evita el mal». Se trata de un principio universal, abstracto y que carece de excepciones, o sea, obliga a todos bajo cualquier clase de circunstancia, pero, por su propia naturaleza, carece de contenidos concretos. Éstos vienen dados por la moral de cada grupo o comunidad moral y están recogidos en sus propios códigos deontológicos.

El principio de autonomía, como hemos visto, proviene de las revoluciones liberales del siglo XVIII, así como de la posterior democracia liberal moderna, y ha encontrado quizá su mejor formulación filosófica en Kant. Respecto al principio de justicia hemos dicho más atrás que ya fue tratado por autores clásicos (Platón, Aristóteles, Cicerón, por ejemplo) y está presente en la tradición hipocrática referido al trato no-discriminatorio hacia los enfermos. Durante el siglo XX ha sido muy influyente al respecto la obra de John Rawls, Teoría de la justicia, Fondo de Cultura Económica, México, 1978. (Ver en este blog J. Rawls: Teoría de la justicia)

3. EL RAZONAMIENTO MORAL PRINCIPIALISTA

No haríamos justicia a la obra de B&Ch si nos detuviéramos en el apartado anterior. Su razonamiento moral tiene una serie de rasgos que es necesario dar a conocer.

1. Una metodología para la toma de decisiones

El libro de B&Ch es ante todo una metodología que hay que seguir para llegar a una toma de decisiones racional, razonable y prudente. El objetivo es ayudar a resolver los problemas éticos que se plantean en la práctica médica y en el ámbito de la biomedicina. La originalidad consiste, precisamente, en tomar los cuatro principios de la bioética y aplicarlos a las situaciones médicas concretas con el fin de analizar y resolver los conflictos éticos que plantean.

Es importante saber que B&Ch no otorgan ninguna clase de orden, prioridad o jerarquía entre los principios. Todos tienen la misma importancia. A todos ellos se aplica el calificativo-descriptivo de principios prima facie, procedente de una obra de D. Ross (The Right and the Good, 1930, traducción española Lo correcto y lo bueno, Sígueme, Salamanca , 1994), es decir, principios que a primera vista valen todos por igual y tienen la misma preponderancia en igualdad de condiciones. Cuando entran en conflicto, será el examen detenido de cada caso y de sus circunstancias lo que termine la elección de uno de esos principios sobre los demás.

Por otra parte, los principios son muy generales y, por sí solos, insuficientes para guiarnos en las complejas decisiones morales de la praxis clínica o en la investigación biomédica. Será necesario «especificarlos» para que nos orienten con mayor precisión en la vida moral y, también, será necesario «ponderarlos», es decir, ponerlos en la balanza para determinar qué principio prevalece de hecho en cada situación concreta.

A) Especificación: el paso de los principios a las reglas concretas

Puesto que los principios son demasiado generales y, por tanto, indeterminados, es necesario que desciendan del plano general al plano de lo específico (particular) para indicarnos qué situaciones están regidas por el principio general y, por tanto, pueda ser traducido en normas particulares concretas y dotadas de contenidos concretos. A ese proceso de concreción se le denomina «especificación», que B&Ch definen así: «…es el proceso a través del cual reducimos la indeterminación de las normas abstractas y las dotamos de contenidos aptos para guiar las acciones concretas».

La obligación de no hacer daño, si no recibe especificación, resulta insuficiente para orientar las decisiones morales respecto al suicidio médicamente asistido o a la eutanasia, por ejemplo. Se trata, en el fondo, de un proceso de refinamiento que hace posible desarrollar el significado y el alcance de los principios y normas morales de carácter general con el fin de que guarden coherencia con los valores y normas morales aceptadas por cada persona y/o por su grupo o comunidad de identificación moral. Es esencial para la vida moral y se da, en mayor o menor grado, en todos los sistemas morales y jurídicos. Ahora bien, la especificación por sí sola tampoco es suficiente: hay que ponderar los principios.

B) Ponderación: los principios puestos en la balanza

Así es como podremos determinar qué principio, norma o derecho es preponderante y sobrepasa o precede a los otros en una situación concreta. Para comprenderlo conviene recordar la distinción que B&Ch establecen entre «obligaciones prima facie» y «obligaciones de hecho» (mencionada más atrás). Hay que cumplir una obligación moral siempre que no entre en conflicto con otra obligación que, en esa situación, tenga el mismo o mayor peso, es decir, debemos cumplir una obligación prima facie mientras no haya otra que sea superior o preponderante. Y es ésta obligación moral, la superior o preponderante, la que hay que cumplir de hecho en las circunstancias concretas en que se encuentra el sujeto moral.

Pero ¿Cuáles son los criterios para ponderar? En caso de conflicto entre los principios y las normas, el sujeto moral debe optar por la alternativa que maximiza el bien en una determinada situación, o sea, el agente moral debe localizar y realizar «el mayor balance posible del bien sobre el mal». Y establecen para ello el siguiente proceso moral: 1) las razones que apoyan el cumplimiento de la norma preponderante deben ser mejores que las que apoyarían la norma sobrepasada; 2) el objetivo moral que justifica la infracción de la norma tiene posibilidades de lograrse; 3) la violación de la norma es necesaria porque no existen alternativas moralmente preferibles; 4) es obligatorio preferir la mínima infracción posible de las normas, que sea compatible con el objetivo primario de la acción; 5) el agente moral está obligado a minimizar los efectos negativos de la infracción; y 6) el agente moral debe actuar imparcialmente en relación on todas las partes afectadas (no debe dejarse influencias por informaciones sin relevancia moral).

2. La excelencia moral y la práctica de las virtudes

Es éste un aspecto de la obra de B&Ch que ha pasado desapercibido y merece la pena ponerlo en valor, no sólo porque ellos lo abordan sino porque está de plena actualidad (véase, por ejemplo, las virtudes en ética médica). Para comprenderlo hay que partir de los dos niveles que hay en la vida moral, es decir, el nivel de lo ordinario que incluye la moral de «mínimos» y es de estricta obligación moral para todos los agentes morales, y el nivel de lo extraordinario o de «máximos» que representa la moral a la que cada uno aspira y en la que los sujetos adoptan ideales morales que no valen para todo el mundo. A este segundo se le puede llamar nivel de aspiración o de excelencia moral al que llegan quienes no se contentan sólo con una moral de principios y/o normas.

Junto a estos dos niveles de vida moral hay cuatro categorías de acciones morales: 1ª) correctas y obligatorias (decir la verdad, cumplir las promesas…); 2ª) incorrectas y prohibidas (el asesinato, el adulterio, el engaño…); 4ª) moralmente neutrales (ni incorrectas ni obligatorias, como tomarse un helado o ir al teatro…); y 5ª) opcionales, en términos de moral de mínimos, pero meritorias y dignas de alabanza como dedicarse al servicio de los marginados, lanzarse al mar para salvar la vida de un desconocido… Es precisamente esta cuarta categoría de acciones «opcionales» las que están en el nivel extraordinario de la vida moral al que todos deberíamos aspirar, al nivel de la excelencia moral. Es muy pobre la vida moral de quienes sólo cumplen con los mínimos, limitándose a hacer lo obligatorio y a evitar lo prohibido.

B&Ch insisten en la importancia de la excelencia moral, acudiendo al ideal de la ética aristotélica, y recordando que el sujeto moral, es decir, cada uno/a de los/las profesionales del ámbito sanitario, no debe contentarse con los mínimos morales (y con la consiguiente tentación de practicar una «medicina defensiva»), al contrario, debe aspirar a niveles superiores de excelencia.

Esta visión más amplia de la vida moral nos permite incorporar una serie de virtudes y formas de supererogación (palabra que significa hacer más de lo exigido y de lo que es meramente obligatorio) que van mucho más allá de lo que exige habitualmente la moralidad común. Nos referimos a virtudes o actitudes adquiridas tan valiosas como el tacto, la mirada, saber escuchar y/o callar a tiempo, la fidelidad, la hospitalidad, la magnanimidad, la compasión, la confianza, la empatía…., etc.

Nuestros autores consideran que para atribuirle excelencia moral a una persona deberían darse las siguientes condiciones: 1ª) fidelidad a un ideal moral valioso y digno; 2ª) motivación adecuada; 3ª) carácter moral excepcional o, lo que es lo mismo, poseer virtudes morales y realizar acciones supererogatorias en un grado excepcional; y 4ª) ser una persona moralmente íntegra, entendiendo por tal la fidelidad a los valores morales y la disposición a defenderlos cuando estén amenazados.

En nuestro blog hay ayuda para completar esta perspectiva: «E. Pellegrino: la virtud y la ética médica» y, también, en «(y II) El legado de Edmund Pellegrino«

3. Una fundamentación para esta teoría bioética

B&Ch se inspiran en la obra de J. Rawls, antes citada, para fundamentar su teoría en el coherentismo o equilibrio reflexivo como un instrumento racional que, a través de la reflexión y el ajuste dialéctico, busca mejorar la coherencia de nuestras convicciones morales y conseguir también una mayor coherencia interna del sistema moral. Lo que sucede es que tal equilibrio reflexivo no garantiza la estabilidad y hay que modificarlo con frecuencia.

Por so hay que buscar otras bases. Y terminan recurriendo a la teoría de la moral común que ellos ven ligada a la teoría de la coherencia. Consideran que hay diversas explicaciones sobre la moral común, pero sus premisas básicas están compartidas por todos los miembros de una sociedad como es el caso del respeto a las personas, tener en cuenta su bienestar, tratarlas justamente, etc. A partir de esos principios hay que llegar, por medio de la especificación y la ponderación, a normas concretas para resolver las cuestiones concretas.

Los cuatro principios de la bioética de B&Ch han sido objeto de un intenso debate y sometidos a una fuerte crítica a partir de los años 90 del siglo XX. Uno de los estudios que marcó fuertemente la crítica al principialismo fue el de K. D. Clouser – B. Gert, «A Critique of Principlism», Journal of Medicine and Philosophy 15 (1990) 219-236. En este blog nos hemos refierido a ellos en la entrada «Moralidad común y bioética». Otra fuerte crítica al principialismo la llevaron a cabo Stephen Toulmin, Albert S. Jonsen, Mark Siegler y William J. Winslade en sus publicaciones el «casuismo y la ética médica«.

Se puede afirmar que los cuatro principios, por sí solos, no sirven tanto como se ha pretendido, por ser excesivamente generales, pero es necesario aceptarlos como condensación de una rica tradición filosófica, religiosa, política y jurídica. En ese sentido, gozan de un amplio consenso social, constituyen una referencia obligada en bioética y son el punto de partida para tomar decisiones razonadas y prudentes.

Buscador bibliografía online / Buscador bibliografía papel

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

Constantino Quintana | Aviso legal | Diseño web Oviedo Prisma ID