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febrero 2012

Bioética del permiso

Bioética del permiso 150 150 Tino Quintana

Volvamos de nuevo a la bioética. En esta ocasión vamos a poner nuestra mirada en una obra importante, polémica, crítica y escéptica. Me refiero a H.T. Engelhardt. La obra que vamos a presentar, Los fundamentos de la bioética, es voluminosa.

Hugo Tristram Engelhardt, nacido en 1941 en Tejas, es un filósofo norteamericano, profesor de filosofía en la Rice University (Houston). Se ha especializado en la historia y la filosofía de la medicina. Es profesor emérito en el Center for Medical Ethics & Health Policy (Houston) y ha colaborado en los centros de bioética más importantes de los Estados Unidos como el Institute for the Medical Humanities (Galveston), el Kennedy Institute of Ethics (Georgetown-Washington). También Es miembro del Hastings Center.

En la actualidad es editor jefe de la Revista de Medicina y Filosofía (The Journal of Medicine and Philosophy) y  miembro de los consejos editoriales de varias revistas como Christian Bioethics y Philosophy and Medicine, entre otras. Desde 1991 se ha convertido a la Iglesia Ortodoxa oriental.

Al día de la fecha son numerosas sus publicaciones sobre ética médica y bioética, tanto en revistas especializadas como muchas intervenciones en diversas partes del mundo. No obstante, la obra que le hizo famoso ha sido The Foundations of Bioethics, Oxford University Press, New York, 1986, cuya segunda edición fue traducida al español con el título Los fundamentos de la bioética, Editorial Paidós, Barcelona, 1995. Tras su conversión a la Iglesia Ortodoxa ha publicado The Foundations of Christian Bioethics, Lisse, Swet&Zeitlinger, 2000, pero no la conozco.

Seguiré muy de cerca el trabajo, varias veces citado de J.F. Ferrer-J.C. Álvarez, “La bioética del permiso en la obra de H.T. Engelhardt”, Para fundamentar la bioética, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2003, 204-241, y el artículo de J. Carrera Carrera, “Los fundamentos de la bioética de H.T. Engelhardt”, en Bioètica & Debat 64 (2011) 12-16. Y tendré a mano la edición española de 1995 antes citada.

I. EL FRACASO DE LA MODERNIDAD Y SUS CONSECUENCIAS

Ya desde el comienzo de su obra Engelhardt confiesa su total desconfianza en las posibilidades de la razón y en el proyecto ilustrado de la filosofía moderna. En la tradición occidental ha existido desde muy antiguo una fuerte convicción de que hay una moral concreta accesible a todas las personas a través de la razón. Esta pretensión ya se remonta a los presocráticos y a los grandes filósofos riegos como Platón y Aristóteles.

Poco después, el cristianismo adoptó y reinterpretó esos planteamientos proponiendo una cosmovisión del ser y de los valores morales y afirmando que, basándose en su doctrina sobre la ley natural, se puede llegar a conocer a través de la “recta razón” (recta ratio) una moral de principios universales válida y cognoscible para todos los seres humanos. Por su parte, los pensadores ilustrados, alejados por completo de la tutela de autoridades externas (como la religión), estaban convencidos de que la razón humana era capaz de conocer la naturaleza de la ética y los cánones de la moralidad que uniría a todos los ciudadanos de la sociedad moderna.

Pues bien, Engelhardt asegura que «los límites de la razón, junto con el fracaso del proyecto filosófico moderno de descubrir una moralidad canónica dotada de contenido, constituyen la catástrofe fundamental de la cultura contemporánea secular y enmarcan el contexto en el que se desarrolla la bioética contemporánea…, que ha ignorado, por lo general, esta catástrofe, ha continuado como si nada hubiese ocurrido, como si sus supuestos filosóficos fundamentales no hubiese sido cuestionados».

En la práctica, lo único que abunda son profundos desacuerdos en el seno de la misma ética y, además, los desacuerdos están entrelazados unos con otros de tal modo «que ponen de manifiesto la incapacidad de la razón secular para presentar una base concluyente que permita resolver las controversias». En pocas palabras, el proyecto filosófico moderno ha sido un fiasco completo afectando a toda la ética posterior y, actualmente, a la bioética.

Lo único que queda en pie es una sociedad fragmentada, fraccionada, dividida en una gran cantidad de grupos o comunidades en cuyo seno las personas pueden vivir sus ideales y virtudes morales de forma coherente. Pero, por esa misma razón fáctica, la sociedad actual es constitutivamente pluralista y secular, o sea, carece de una visión de vida buena compartida. La sociedad secular posmoderna es, de una parte, un colectivo de “extraños morales”, porque ese es el calificativo que se debe dar a la actual fragmentación social, o sea, el colectivo de personas que no tienen en común suficientes elementos morales, ni autoridad moral reconocida y aceptada, para resolver sus conflictos a través de la argumentación racional.

Y, de otra parte, la sociedad secular actual está compuesta por un número indefinido de “amigos morales” como calificativo para describir a quienes componen las comunidades en torno a una moral común de contenidos, o sea, las personas que comparten suficientes elementos morales concretos (valores, principios, normas) para solucionar sus conflictos a través de argumentos racionales o recurriendo a una autoridad moral aceptada y reconocida por todos los componentes de ese grupo o comunidad.

A las dos expresiones anteriores hay que añadir otras tres. Según lo dicho antes, la comunidad es una palabra utilizada para identificar a un grupo de personas unidos por tradiciones morales comunes, y sus correspondientes conductas, basadas en una visión de vida buena compartida (esas personas son entre sí “amigos morales”). En cambio, la sociedad es un término que se utiliza para referirse al conjunto asociado de personas que pertenecen a diferentes comunidades morales y están dispuestas a colaborar para conseguir objetivos comunes, pero no comparten la misma moral (esas personas son entre sí “extraños morales”). Por último, la moral de procedimientos consiste en establecer los procesos adecuados para que los miembros de la sociedad, ─los “extraños morales”─ sean capaces de conferir autoridad moral a los proyectos y actuaciones comunes mediante el acuerdo o el consenso (sugiero ver lo que se ha dicho en este blog sobre «Adela Cortina y la ética discursiva«).

¿Qué consecuencias tiene esto para la ética en general y para la bioética en particular?

1º) No hay una bioética sino muchas bioéticas: es un nombre plural
Como se ha dicho antes, el fracaso del proyecto filosófico moderno, referente a la posibilidad de justificar racionalmente una ética universal con contenidos, explica por qué los debates éticos en la sociedad actual, es decir, entre “extraños morales”, sean discusiones interminables. Lo son porque no hay una visión moral común que permita solucionar los conflictos éticos con argumentos racionales compartidos, y porque tampoco hay una autoridad moral común a la que recurrir.

Engelhardt afirma que muchos de los que trabajan en el campo de la bioética no se han enterado de lo que ocurre, ignoran las dificultades que están en la raíz del pensamiento actual, continúan aplicando principios y normas como si existiese una bioética canónica o estandarizada, y hasta dicen estar hablando en nombre de la razón cuando, en realidad, lo hacen desde la comprensión particular que les proporciona su comunidad de procedencia donde están las raíces de su identidad moral.

Dicho de otro modo, los “bioéticos” se empeñan en defender e impartir una bioética de amigos morales a una sociedad llena de extraños morales. La gran dificultad que hay al respecto, dice Engelhardt, es que eso ya es un fracaso ya en sus mismos planeamientos. La bioética de contenidos es propia de cada comunidad moral, o sea, es una bioética de “amigos morales”. Precisamente esa es la prueba de que no hay una bioética. Lo que hay son bioéticas en plural.

2º) Los intentos de fundamentar la bioética han fracasado
En virtud de lo expuesto hasta aquí, Engelhardt asegura que las pretensiones de fundamentar una ética o una bioética racional de carácter universal y válida para la sociedad secular, han fracasado porque tal empresa es imposible (y para corroborarlo analiza con bastante detalle diversos modelos de vida moral). Basta para ello con comprobar las grandes diferencias que hay entre culturas, ideologías y religiones, presentes en nuestra sociedad.

Y, más aún, continúa nuestro autor, en cualquiera de las bioéticas que se definan como estandarizadas no se pueden formular enunciados valorativos ni prescripciones normativas concretas, que tengan la capacidad de convencer racionalmente a otras personas, porque, como se viene diciendo reiteradamente, esos ciudadanos son extraños morales (por grandes amigos que luego pudieran serlo por otras razones).

En el fondo, todas las propuestas teóricas para fundamentar la bioética adolecen de las mismas deficiencias, que son las de dar por supuesto lo que pretenden demostrar: un contenido moral particular. Lo único que hacen es ilustrar por anticipado el fracaso de sus propuestas. Para solucionar los desacuerdos éticos entre los extraños morales, es decir, en la sociedad secular posmoderna, hay que buscar otro tipo de soluciones.

3º) Vía de salida: conseguir acuerdos entre “extraños morales”
Para salir del agudo escepticismo (o nihilismo) que destila todo esto es necesario justificar la legitimidad de una bioética adecuada al tipo de sociedad actual, es decir, una bioética secular y pluralista, para guiar a los «extraños morales» que tienen capacidad de colaborar en tareas comunes.

Y para conseguirlo, hay que tener en cuenta que los conflictos éticos admiten varias vías de solución: 1ª) la fuerza, 2ª) la conversión de una de las partes al punto de vista de la otra, 3ª) la argumentación racional fundada, y 4ª) el acuerdo o consenso.

El recurso a la fuerza carece de autoridad moral y se sale por completo del ámbito de la ética. Las llamadas a la conversión pueden darse en la sociedad secular pluralista, pero su verdadero ámbito es la comunidad moral donde sus miembros experimentan esa necesidad o esa gracia por el hecho de estar comprometidos y unidos en torno a un sentido moral particular. Los argumentos racionales fundados tendrían autoridad moral si fueran capaces de justificar un punto de vista moral concreto pero, como ya sabemos, esto sólo es posible “amigos morales” pero no entre “extraños morales”. Por lo tanto sólo queda el acuerdo y el consenso.

Así pues, la única autoridad moral secular no es ni más ni menos que la autoridad de quienes deciden ponerse de acuerdo para colaborar en una empresa común. La dirección y el contenido moral entre extraños morales vienen dados por el consenso o el acuerdo. Como dice nuestro autor, «si alguien está interesado en resolver las controversias morales sin recurrir a la fuerza, pero con la autoridad moral reconocida por todos como base del consenso, tendrá que aceptar el acuerdo entre las distintas partes en discordia o la negociación pacífica como los medios para alcanzar la resolución de controversias morales concretas».

Y la clave para alcanzar ese consenso o acuerdo es el principio de que no podemos utilizar a otras personas sin su consentimiento (el término más utilizado es el de permiso, como luego veremos). «Ese principio ─el de permiso─ tiene su origen en que es una condición necesaria para hacer posible una importante empresa entre las personas: la de contar con una estructura moral secular que pueda justificarse ante y pueda vincular a extraños morales».

Esta teoría de la moralidad que vincula a extraños morales es suficiente para justificar una amplia gama de actuaciones en el ámbito sanitario puesto que, de hecho, puede justificar cualquier acción que obtenga su autoridad del consentimiento explícito o de la renuncia necesaria a utilizar a las personas sin su consentimiento, sin su permiso. Asimismo, la autoridad moral de las actuaciones comunes, basadas en el consentimiento o permiso, utilizan la moral de procedimientos para conseguir el acuerdo correspondiente. He ahí por qué es posible y por qué se justifica una moralidad secular general. Y, para ello, sólo es necesaria una mínima condición, a saber, que quien o quienes intentan conseguir el permiso, consentimiento o acuerdo, lo hagan renunciando expresamente a la utilización de la fuerza coercitiva.

4º) El lugar de las personas en la ética y en la bioética secular
Este tema tan nuclear y relevante lo presenta Engelhardt cuando expone su principio de propiedad (como veremos más adelante), pero considero imprescindible incluirlo aquí mismo y ya desde ahora. Es un asunto que el autor lo resuelve de manera polémica, crítica y discutible (a mi juicio más que discutible).

Ante todo, «las personas, no los seres humanos, son especiales. Los seres humanos adultos competentes tienen una categoría intrínseca moral mucho más elevada que los fetos humanos o que incluso los niños pequeños… Sólo las personas escriben o leen libros de filosofía… constituyen la comunidad moral secular…se preocupan por argumentos morales y son susceptibles de ser convencidas por éstos. La noción misma de comunidad moral secular general presupone una comunidad de personas que tienen conciencia de sí mismas, que son racionales, libres para elegir y poseen un sentido de preocupación moral».

Lo que es importante para la moral secular, y en consecuencia para la bioética, no es la pertenencia a la especie “homo sapiens”, como dice nuestro autor. No. Lo decisivo es la condición personal que es la clave para representar un papel (el “prósopon” de los griegos) en la vida moral y ello requiere la capacidad de reflexionar sobre sí misma, o sea, ser autorreflexiva. Tiene además que ser capaz de imaginar reglas de acción para sí misma y para otras personas con el fin de justificar la posibilidad de una comunidad moral. Tienen que ser también racionales, debiendo incluir dicha racionalidad una comprensión del concepto de merecimiento de culpa o de alabanza, es decir, un mínimo sentido moral. «Estas tres características, autorreflexión, racionalidad y sentido moral, identifican a las entidades capaces de discurso moral… y otorgan a dichas entidades los derechos y obligaciones de la moralidad de la dignidad. El principio de permiso, y su elaboración en la forma de la moralidad secular del respeto mutuo, se aplican solamente a seres autónomos, sólo se refieren a personas. La moralidad de la autonomía es la moralidad de las personas».

Por consiguiente, la mera vida biológica no puede pretender el mismo estatuto que la vida humana personal. Esto no lo puede fundamentar la ética secular. Asimismo, el argumento de la potencialidad no basta para garantizar un lugar de especial reconocimiento a los embriones, fetos y niños pequeños pertenecientes a la especie humana. Más aún, y con mayor claridad, los fetos, los bebés, los retrasados profundos (como dice literalmente nuestro autor) o quienes padecen en estado avanzado la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, son seres humanos pero no son personas «en sentido estricto». A lo más que se puede llegar es llamarlos personas «en sentido social», pero, desde luego, no poseen autorreflexión, racionalidad ni sentido moral.

La medicina es para las personas: «Su meta no es la simple prolongación de la vida biológica. Su tarea consiste en postergar la muerte, prevenir o reducir los padecimientos y las deformidades, curar las enfermedades, ampliar las capacidades biológicas y psicológicas y ocuparse de los sufrimientos de las personas. La medicina es agente de las personas. Actúa en beneficio suyo y se ve restringida por la obligación de respetar los deseos de las personas (su permiso o consentimiento), siendo su meta hacerles el bien. Es crucial, por tanto, saber cuándo empieza y termina la persona para saber con quién tiene la medicina, y la asistencia sanitaria en general, que cumplir con sus deberes».

RESUMEN
La moralidad de colaboración entre extraños morales, una moralidad vacía de contenidos, tiene los siguientes cometidos: 1º) establecer el procedimiento moral que permita consensuar la colaboración en torno a objetivos comunes, 2º) justificar el criterio distintivo de esa moralidad en torno al consentimiento o permiso otorgado o rechazado por las personas afectadas, y 3º) poner como condición mínima la renuncia a la fuerza llevar a cabo los puntos 1º y 2º.

Lo vamos a decir de otro modo. La vía de solución para resolver pacíficamente los conflictos morales es el acuerdo o el consenso entre personas razonables aún cuando sean extraños morales. Eso es posible conseguirlo con la moralidad del respeto muto o permiso, es decir, la prohibición de usar a los demás sin su consentimiento. Ahí está el principio cardinal de la vida moral y su condición de posibilidad en esta sociedad secular pluralista y posmoderna. Por lo tanto, no hay una bioética estandarizada para extraños morales, pero sí las hay en plural, correspondientes a cada una de las comunidades morales. Tampoco es posible fundamentar una bioética secular con contenidos, pero sí se puede encontrar dentro de cada grupo moral.

La única posibilidad de justificar una bioética secular, entre extraños morales, consiste que aceptar la autoridad moral del principio del consentimiento o permiso y en practicar la moral de procedimientos para alcanzar acuerdos basados en ese mismo principio y en orden a colaborar en tareas comunes. Finalmente, sólo las personas tienen carta de ciudadanía en la ciudad secular, porque sólo ellas tienen capacidad de autorreflexión, racionalidad y sentido moral. El razonamiento secular no da para más. Ahí se queda.

II. LA BIOÉTICA Y SUS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

1. Las pretensiones de H.T. Engelhardt
La obra de Engelhardt no ofrece una ética que sirva de orientación o guía para las vidas morales de hombres y mujeres. Eso lo puede encontrar cada dentro del grupo moral al que pertenece. Lo que intenta nuestro autor es «justificar un marco moral por medio del cual los individuos pertenecientes a comunidades morales diferentes puedan considerarse vinculados por una estructura moral común y puedan apelar a una bioética también común. El objetivo consiste en justificar una perspectiva moral que pueda abarcar la diversidad posmoderna de narrativas morales y proporcionar una “lingua franca” moral… Si este proyecto tiene éxito, incluso aunque los individuos no descubran una ética común dotada de contenido y canónica, dispondrán de un procedimiento a través del cual extraños morales puedan crear redes de empresas moralmente autorizadas, incluyendo tareas en materia sanitaria».

Teniendo en cuenta ese contexto tan básico y sometido a tal cura de adelgazamiento, ¿Cuál es el papel de la bioética? ¿Para qué sirven los libros de bioética? ¿Qué función tienen los centros y las instituciones de bioética?

Según nuestro autor, la bioética secular, que vincula a extraños morales NO debe comprenderse como una religión sustitutiva para convertir a los malvados de sus errores morales, NO hará que quien es indiferente se vuelva humano o solidario, aunque a veces lo consiga, NO es tampoco un sustituto del buen consejo legal y no es una base de datos para dar respuestas únicas a preguntas dotadas de contenido. ¿Qué es entonces? ¿Cuál es su papel?

Consiste en «proporcionar una guía moral secular en el sentido de que instruye acerca del significado moral de las decisiones en el terreno biomédico y acerca de la naturaleza del mundo moral que vincula a extraños morales. La bioética secular sirve a una meta primordial de las humanidades en general: proporcionar una comprensión de la condición humana a través de un análisis disciplinado de las ideas, los valores y las imágenes que estructuran el significado del mundo y guían las acciones, concretamente aquí las que se refieren a la asistencia sanitaria. Como tarea de hombre y mujeres, y no un discurso de los dioses y diosas, sus conclusiones pueden parecer, y probablemente lo sean en la mayoría de los casos, provisionales».

Engelhardt es consciente de que 1º) cuando se está habituado a las respuestas seguras que ofrece el propio grupo o comunidad moral, sea por religión o por ideología, la bioética secular puede producir frustración porque exige recurrir a dilatadas cadenas de razonamiento, y también puede producir también decepción porque en ocasiones no se tienen a mano respuestas concretas para resolver conflictos éticos con extraños morales; 2º) la bioética secular no puede elaborar argumentos concluyentes para prohibir muchas acciones que se consideran inmorales, dentro de una determinada comunidad moral, como sucede, por ejemplo, con el suicidio, el aborto, la eutanasia o las “actividades sexuales antinaturales” en el caso de la comunidad cristiana; 3º) la bioética secular matiza mucho y con frecuencia sus respuestas, lo que produce «irritantes áreas de incertidumbre», cuestión ésta que no se debe a la búsqueda de una ética minimalista (como le han criticado a nuestro autor) sino al reconocimiento de los límites del razonamiento en el marco de la sociedad secular y pluralista.

Frente a esas limitaciones, Engelhardt considera que su obra 1º) presenta una explicación razonada que toma en serio tanto la diversidad moral como la fe religiosa; 2º) proporciona una perspectiva moral secular común para la bioética; 3º) justifica la necesidad de la tolerancia para sostener la convivencia pacífica entre extraños morales; 3º) ofrece una lógica de negociación pacífica y secular y que, además, puede justificarse secularmente frente a los peligros que amenazan con destruir a muchas sociedades; 4º) intenta mostrar las consecuencias derivadas de las diferencias morales reales para la bioética, al tiempo que establece la posibilidad de una bioética secular que abarque esas diferencias; 5º) quiere garantizar una base común para una bioética común a pesar del fracaso del proyecto filosófico moderno, y 6º) presenta una explicación del caos moral que caracteriza nuestra época al demostrar por qué el intento de construir una moralidad secular dotada de contenido «desemboca en la confusión y la vacuidad».

2. Los principios fundamentales de la bioética
La bioética propuesta por Engelhardt incluye una serie de principios fundamentales, que son los cuatro siguientes: permiso, beneficencia, propiedad y autoridad política (el principio de justicia aparece incluido en los dos últimos). No obstante, los «principios morales de primer orden» son el de permiso y el de beneficencia y, entre éstos dos, prevalece el de permiso. Ambos sostienen la estructura ética de la sociedad secular: «Garantizan las posibilidad de un discurso moral en las sociedades pluralistas seculares en las que resulta imposible establecer cualquier sentido moral».

A tenor de lo expuesto en el capítulo anterior, el principio de permiso es constitutivo y previo o anterior a cualquier realización positiva de los bienes concretos. El principio de beneficencia es exhortativo e indeterminado, pero es que el que confiere positividad y contenido a la vida moral. Dicho con otras palabras, el principio de permiso impone deberes de tolerancia que restringen nuestras acciones, pero no bastan, por sí solos para llevar a cabo la vida moral de cada día, o sea, lo bueno que en concreto se debe hacer o lo malo que en concreto se debe evitar. Por su parte, el principio de beneficencia llena de contenido la vida moral porque, quiérase o no, cada uno pertenece y participa en una determinada comunidad moral. Engelhardt expone los principios a lo largo de muchas páginas, pero también con esquemas que nosotros reduciremos aún más:

2.1. Principio de permiso

La autoridad moral para realizar acciones que implican a otras personas en una sociedad pluralista y secular se deriva del permiso de las personas implicadas.

A) Contenido del principio

  • Sin permiso o consentimiento no hay autoridad moral.
  • Las acciones que lesionan este principio son acciones vituperables y sitúan al infractor fuera de la comunidad de los seres morales en general.
  • El uso de la fuerza como represalia contra el infractor es moralmente lícito, pero no obligatorio.

B) Justificación del principio
Este principio expresa el fundamento de la autoridad moral para la resolución de conflictos morales en la sociedad secular y pluralista. Tal autoridad surge del acuerdo entre los participantes, porque es imposible que pueda derivarse de argumentos racionales ni de creencias comunes. El respeto al derecho de los participantes para dar su consentimiento o permiso es la condición de posibilidad necesaria de la comunidad moral. El principio de permiso proporciona la gramática mínima para un discurso moral secular y, al mismo tiempo, es tan ineludible como el interés de las personas por censurar o alabar justificadamente y por resolver los problemas con autoridad moral.

C) Máxima moral
“No hagas a los demás lo que ellos no quieren que hagas y cumple con lo que has pactado (o consensuado) con ellos”.

D) Moralidad del principio
Este principio sirve de fundamento a lo que se puede calificar de moralidad de autonomía entendida como respeto mutuo.

2.2. Principio de beneficencia

El fin de las acciones morales es realizar beneficios y evitar perjuicios. Sin embargo, en una sociedad pluralista secular resulta imposible establecer ninguna explicación ni clasificación de los perjuicios y beneficios como canónica para todos los miembros de esa sociedad. No obstante, el compromiso de la beneficencia es una exigencia de la vida moral, porque sin tal compromiso la vida moral quedaría vacía de contenido. Por consiguiente:

A) Contenido del principio

  • Por una parte, no existe ningún principio general de beneficencia dotado de contenido al que se pueda apelar.
  • Por otra parte, las acciones que no respetan la preocupación por la beneficencia son censurables, porque sitúan a los infractores fuera del contexto de toda comunidad moral particular dotada de contenido. Tales acciones sitúan a los individuos fuera de las exigencias de la beneficencia. La maleficencia, en particular, es el rechazo de los vínculos de la beneficencia.
  • Los contenidos de la beneficencia proceden de contratos, mediante acuerdos o consensos, y pueden ser de dos modos: 1º) contrato implícito cuando el contenido de la beneficencia procede de una comunidad moral concreta, dado que sus miembros adquieren en ella una definición y clasificación de bienes y perjuicios; 2º) contrato explícito cuando el contenido procede de acuerdos explícitos que crean obligaciones de beneficencia. Tanto en este caso como en el anterior, el contenido de beneficencia se basa en el principio de permiso.

B) Justificación del principio
La vida moral implica buscar los bienes y evitar los males. Dado que las disputas sobre el bien y el mal sólo se pueden resolver, en la sociedad secular y pluralista, por el recurso al principio de permiso, es preciso admitir que éste último tiene prioridad conceptual respecto al principio de beneficencia.

C) Máxima moral
“Haz a el bien los demás” o, en otros términos, “haz el bien a los demás en conformidad a la comprensión que ellos tienen del bien” o, aún con otras palabras, “haz el bien a los demás siempre que el bien del otro no sea un mal moral para ti”.

D) Moralidad del principio
Este principio sirve de fundamento a lo que podríamos llamar la moralidad del bienestar y la solidaridad social.

Nota: téngase en cuenta que los principios de permiso y de beneficencia, que acabamos de esquematizar, son los principios de la bioética, según Engelhardt. En cambio los principios que van a seguir, es decir, los de propiedad y de autoridad política, los inscribe el autor en el contexto de la asistencia sanitaria donde, según él, confluyen las personas, las posesiones (propiedad) y los Estados (autoridad)

2.3. Principio de propiedad

La propiedad procede del principio de permiso y se constituye en la moralidad del respeto mutuo. Debemos respetar los derechos de propiedad en la medida en que la entidad poseída ha entrado en la esfera del propietario, de tal modo que la violación de la propiedad equivaldría a una violación de la persona del propietario.

A) Contenido del principio

  • El paradigma de la propiedad es la posesión que tenemos de nuestra propia persona, cuyo cuerpo debe ser respetado como la persona misma Nadie puede usar mi cuerpo ni mi persona sin mi permiso.
  • Si cada persona se posee a sí misma, también puede conceder a otras sus derechos sobre su propia persona, total o parcialmente. Esto sucede cuando alguien vende o entrega sus servicios a otra persona, como entrar en el servicio militar, entrar en un monasterio o contraer matrimonio, por ejemplo.
  • Las cosas se poseen en cuanto son producidas por las personas. Esto incluye a las cosas inanimadas, a los animales y a los niños, aunque son diferentes las obligaciones de beneficencia en cada caso.
  • Los animales se poseen en cuanto son alimentados, criados, capturados o domesticados por las personas; los límites de ese derecho derivan del principio de beneficencia y no-maleficencia.
  • Los niños pequeños y los organismos biológicos humanos (cigotos, embriones y fetos) son propiedad de las personas que los producen. El derecho de propiedad está limitado por el principio de beneficencia y porque los niños y los organismos humanos están llamados a ser personas.
  • Las plantas, los microbios y los cigotos humanos, como productos de la persona, se pueden vender y comprar como las cosas inanimadas.

B) Justificación del principio
Una acción en contra de las propiedades de otra persona, sin su permiso, es una acción contra la misma persona propietaria. Tal acción constituye una violación de la moralidad del respeto mutuo que fundamenta la comunidad pacífica de los seres morales, es decir, se trata de una agresión contra la noción de comunidad moral y de autoridad moral secular.

C) Máxima moral
“Da a cada uno aquello a lo que tienen derecho y abstente de coger lo que pertenece a otros sin su permiso”.

2.4. Principio de autoridad política

Está moralmente justificada cuando se deriva del consentimiento de los gobernados y no de una comprensión particular de la vida buena con contenidos concretos. El carácter del consentimiento será diverso, por ejemplo, en un estado territorial y en una compañía multinacional.

A) Contenido del principio (la autoridad tiene autoridad para…)

  • Proteger a los inocentes del uso de la fuerza sin su consentimiento. El Estado, por ejemplo, puede proteger a los ciudadanos para que no sean sometidos a experimentos médicos sin su consentimiento.
  • Hacer cumplir los contratos, como pudiera ser, por ejemplo, la custodia del secreto médico.
  • Crear derechos a recibir asistencia utilizando recursos comunes, como pudiera ser, por ejemplo, el derecho a la asistencia sanitaria.
  • Aclarar los límites y establecer los procedimientos para resolver conflictos, siempre que: 1) éstos no se puedan resolver a través de las leyes de libre mercado, y 2) absteniéndose de imponer una visión concreta de la vida buena.

B) Justificación del principio
La autoridad política recibe su justificación del principio de permiso y también la recibe del principio de beneficencia. No obstante, siempre hay que situar dicha autoridad en el ámbito de las obligaciones derivadas del principio de permiso, puesto que el principio de beneficencia se especifica a través del principio de permiso.

C) Máxima moral
“Obedece las leyes cuando tienes que hacerlo y siéntete culpable de las infracciones sólo cuando deberías haber observado las leyes establecidas por la legítima autoridad”.

El resto de capítulos se ocupan de los lenguajes de la medicalización (cap. 6); el principio y fin de la persona: experimentación fetal, fecundación in vitro, muerte y sus criterios de definición (cap. 7); el consentimiento libre e informado, rechazo del tratamiento, derecho a no saber, confidencialidad, suicidio, suicido asistido y eutanasia (cap. 8); el derecho a la asistencia sanitaria, a la justicia social y a la imparcialidad en la asignación de recursos, justicia e igualdad (cap. 9), y un capítulo último dedicado a conclusiones generales.

III. VALORACIÓN DE LA OBRA DE ENGELHARDT

El análisis de Engelhardt sobre la situación de la posmodernidad es bastante pesimista (quizá exageradamente pesimista), pero también es lúcido, crítico y ayuda a comprender buena parte de los problemas morales de nuestro tiempo, así como la situación del llamado “crepúsculo del deber”: el triunfo de los deberes light, que tan agudamente defendió Gilles Lipovetsky (El crepúsculo del deber, Anagrama, Barcelona, 1994). A mi juicio, merece la pena detenerse en este análisis, y hacerse la autocrítica correspondiente, porque, entre otras cosas, son bastantes quienes disfrutan voceando una bioética con la que se pretende convencer a casi todo el mundo pero que, en el fondo, sólo es la bioética propia de su comunidad moral de origen.

El autor nos ofrece una propuesta de moral “secular y pluralista” que prescinde de presupuestos y de contenidos previos. Abarca a los “extraños morales”, o sea, a todos los componentes de ese modelo de sociedad, que carecen de una visión compartida de vida buena. Es una moral en la que no tienen sitio los fetos, ni los deficientes mentales, ni los enfermos avanzados de Alzheimer, ni los de estado vegetativo persistente, ni los que no pueden pagar prestaciones sanitarias de primera clase…ni de ninguna clase. Curiosamente, Engelhardt está convencido de que un médico no está obligado a practicar la beneficencia a un paciente que carece de seguro sanitario porque no pueda pagarlo.

Por otra parte, no comparto para nada el escepticismo tan radical ante la razón humana. En mi opinión tiene que ser cuestionado e incluso rechazado por varias razones: 1ª) porque su análisis del proyecto ilustrado parece centrarse más en el “racionalismo” que en el “idealismo trascendental” propuesto por Kant (y al que cita mucho, por cierto), puesto que la ética kantiana es muy difícil “tumbarla”; 2ª) porque el caos de la posmodernidad, como él suele decir, parece reducirse únicamente al fracaso de la filosofía moderna cuando, en realidad, podría haber encontrado planteamientos como el de la ética dialógica o discursiva de Apel y Habermas (ver la página sobre Adela Cortina de este blog) que le hubieran abierto otras puertas, pero Engelhardt es demasiado estadounidense; y 3ª) porque prescindió expresamente del “principio de responsabilidad” de Hans Jonas (a quien cita con otras obras y para otros propósitos), que también le podría haber proporcionado una comprensión más universal de la ética y bastante menos anoréxica.

También pienso, finalmente, que su exposición sobre las personas es la parte más floja, discutible y rechazable de su obra. Creo que es coherente con su posición sobre la sociedad secular y pluralista, así como su correspondiente moral basada en el permiso y el consenso, pero con ese planteamiento tan adelgazado, tan de mínimos… mínimos, es difícil ir más allá. Pienso que obedece aquí de nuevo a su condición tejana (por cierto que menuda crítica hace al respecto la película de Arthur Penn, La jauría humana) y a su indomable y loable fidelidad a las barras y las estrellas. Si hubiera conocido (cosa que no demuestra) la filosofía de Buber, Mounier, Lévinas y Ricoeur (véase «bioética personalista«), el enfoque de su obra habría sido muy diferente y habría evitado la tentación individualista de su exposición. Desde luego, los animales, el medio ambiente y las generaciones futuras, tienen un futuro muy oscuro según nuestro autor.

En fin, aunque bien sabemos que en el terreno de la vida hay posturas dispares y contrapuestas, también sabemos que es imprescindible desarrollar una argumentación convincente que defienda la vida más débil e indefensa y que, a la vez, pueda fundamentar racionalmente el principio de justicia y de solidaridad entre los seres personales. Esto es cosa de todos sin excepción. La apuesta por la dignidad de la persona y el cumplimiento de los derechos humanos es un camino que garantiza un futuro prometedor, porque es un compromiso decidido en favor de la persona humana entera, como totalidad unitaria… y como núcleo y meta de cualquier bioética.

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El pragmatismo clínico

El pragmatismo clínico 150 150 Tino Quintana

El pragmatismo clínico ha aparecido a partir del año 1995, en Estados Unidos, y, por tanto, la bibliografía que ha generado es todavía muy escasa. Creo, no obstante, que va encontrando un reconocido lugar dentro del ámbito de la bioética. Vamos a ello.

I. INTRODUCCIÓN AL PRAGMATISMO

El término «pragmatismo» es de origen griego («pragmatikós»). Parece ser que fue Polibio (200-168 a. C.) el primero que lo utilizó para describir un modo de narrar la historia basado en hechos y no en leyendas. En plural, «prágmata», se refiere a las cosas que han sido hechas por los seres humanos. Cuando pasó al latín, en el adjetivo «pragmaticus», se aplicaba al hombre hábil y experimentado, capaz de afrontar y de encontrar soluciones adecuadas a los problemas de la vida diaria.

En cuanto movimiento filosófico, el pragmatismo nació en Estados Unidos, durante las últimas décadas del siglo XIX, y su fuerza expansiva llegó a su punto culminante en los primeros quince años del siglo XX. Se trata, seguramente, de la aportación más significativa de los Estados Unidos a la filosofía occidental. Entre sus autores más prestigiosos hay que nombrar a Charles Peirce, William James, George Herbert Mead y John Dewey, aunque también hubo otros representantes en Inglaterra, Italia y Alemania, preferentemente. Charles Peirce (1839-1914) fue quien primero utilizó el término pragmatismo en 1878 y el que mayor influjo ejerció en nuestro tiempo.

1. El pragmatismo de W. James (1842-1910)
Su teoría pragmatista fue la más afortunada porque se hizo famosa en todo el mundo y llegó a una gran cantidad de personas. He aquí algunas de sus afirmaciones básicas que están tomadas de su obra Pragmatismo: un nuevo nombre para algunos antiguos modos de pensar, Ediciones Orbis, Barcelona, 1985, 45-64 (traducida del inglés Pragmatism: a new name for some old ways of thinking, 1907)

A) El pragmatismo es un método para actuar
Según James, el pragmatista huye de la abstracción de las soluciones verbalistas, de las malas razones a priori, de los principios preestablecidos, de los sistemas cerrados y de los falsos absolutos. Aspira a la concreción y a la adecuación, a los hechos, a la acción… Se trata, por tanto de un método que conlleva una disposición para apartarse de las cuestiones metafísicas y «contemplar en cambio las cosas últimas, los resultados, las consecuencias y los hechos».

B) La verdad de una idea se reduce a su capacidad de actuar
Para saber si una idea es verdadera hay que comprobar su aplicación práctica, lo que equivale a verificar su grado de beneficio y utilidad para la vida cotidiana. Como dice el propio James, «una idea es verdadera cuando nos permite avanzar…, enlazando las cosas de un modo satisfactorio, actuando con seguridad, simplificando y economizando esfuerzos…esta es la concepción «instrumental» de la verdad… la concepción de que la verdad de nuestras ideas significa su capacidad para actuar». Así pues, las ideas son aquellas que podemos asimilar, convalidar, confirmar y verificar. Son falsas aquellas con las que no podemos hacer tal cosa. Dicho con otras palabras, una idea es verdadera en cuanto que creerla es beneficioso para nuestras vidas, es decir, esa idea es buena porque es útil. En consecuencia, «la verdad es una especie de lo bueno».
                       
 2. El pensamiento de John Dewey (1859-1952)

Ha sido, probablemente, el filósofo norteamericano más destacado del pasado siglo XX. Influyó profundamente en varios campos del conocimiento e indirectamente en la bioética, puesto que a Dewey acuden principalmente los defensores del pragmatismo clínico. Las líneas básicas de su pensamiento las hemos extraído de G. Reale-D. Antiseri, Historia del pensamiento filosófico y científico, III, Herder, Barcelona, 1995, 449-458.

A) La experiencia abarca todo lo que es, siente, hace y rodea al ser humano
La experiencia es una realidad englobante que, además de la conciencia y el conocimiento, «incluye los sueños, la locura, la enfermedad, la muerte, la guerra, la confusión, la ambigüedad, la mentira y el error; incluye tanto los sistemas trascendentales como los empíricos; abarca la magia y la superstición, al igual que la ciencia. Incluye aquella inclinación que impide aprender de la experiencia, así como la habilidad que aprovecha hasta sus más mínimos elementos».

B) La naturaleza y el ser humano. La indagación y la inteligencia
Hay una simbiosis entre el hombre y la naturaleza, puesto que el ser humano estudia la naturaleza y, al mismo tiempo, forma parte activa de ella. Dicho con sus palabras, «el hombre se halla inmerso en la naturaleza y, sin embargo, consiste en una naturaleza capaz y destinada a modificar la naturaleza misma y a otorgarle un significado».

Por otra parte, la indagación, por medio de la inteligencia, convierte las situaciones problemáticas en objeto de investigación a fin de planificar alguna solución práctica. Como dice Dewey, «la función del pensamiento reflexivo… es transformar una situación en la que se tengan experiencias caracterizadas por la oscuridad, la duda, el conflicto, en definitiva, experiencias perturbadas, convirtiéndolas en una situación clara, coherente, ordenada y armoniosa».

La inteligencia y la razón no tienen una función contemplativa, sino práctica. Dewey las describe como verdaderas fuerzas activas, llamadas a transformar el mundo. Inspirándose probablemente en James, el ser humano es para Dewey «una parte del mundo que comparte sus mismos destinos y vicisitudes y que únicamente puede procurarse seguridad dentro de su precaria dependencia, identificándose intelectualmente con las cosas que están a su alrededor y previendo las consecuencias futuras de lo que sucede para configurar de manera adecuada su actividad». Eso significa que el ser humano es constitutivamente activo y transformador. Por el hecho de participar en el mundo al que pertenece, su propio conocimiento «se transforma en un mundo de participación que posee tanto mas valor cuanto más actúa efectivamente».

En ese sentido, las ideas (como ya decía James) son los «instrumentos» de la indagación y de la inteligencia, instrumentos que sirven para resolver los problemas, para afrontar el mundo amenazador y la existencia precaria y problemática de cada día.

C) La teoría de los valores y de la democracia
Todo lo dicho antes afecta a la comprensión que tiene Dewey sobre los valores morales. Al igual que sucede con las ideas, los valores deben someterse al control de sus efectos prácticos y, según ese criterio, hay que aceptarlos o rechazarlos o modificarlos responsablemente. Los valores son históricos, «son tan inestables como las formas de las nubes…». Por tanto, Dewey sostiene que no es posible fundamentar valores absolutos. Es un relativista. Ahora bien, en virtud del carácter inter-relacional e interactivo de los individuos, los valores son hechos típicamente humanos, planes de actuación para resolver los problemas que plantea la vida asociada de los hombres.

Por otra parte, la búsqueda de valores garantizados y compartidos es, para Dewey, una tarea que se basa en la mutua colaboración de los hombres de buena voluntad. Ello requiere un modelo de sociedad que no necesita fines últimos ni visiones ideales, propios de las utopías y los totalitarismos. Lo que hay que proponerse son metas concretas y fines realizables en las condiciones históricas efectivas. Dewey es un defensor convencido de la democracia, que permite debatir constantemente finalidades concretas, asequibles e históricas, mediante la colaboración y participación en objetivos conjuntos. Es un modo de vida en el que «todas las personas maduras participan en la formación de valores que regulan la vida de los hombres en sociedad». La capacidad de consensuar y alcanzar acuerdos razonables son los «instrumentos» que permiten planificar los fines de la sociedad democrática.

Véase “pragmatismo” en Diccionario Filosófico o en Stanford Encyclopedia of Philosophy

II. EL PRAGMATISMO CLÍNICO AMERICANO

En el ámbito de la ética médica y de la bioética, quienes acuñaron el término de «pragmatismo clínico» fueron Joseph J. Fins (en la foto), catedrático asociado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell, y Presidente desde el año 2010 de la Junta Directiva de la American Society for Bioethics and Humanities. Colaborador directo de Fins ha sido Matthew Bacchetta, estudiante de medicina por aquellas fechas en la misma Universidad. Ambos iniciaron las publicaciones sobre pragmatismo clínico en varios artículos sucesivos, primero en una revista especializada en 1995 (el Nº 43 de Journal of the American Geriatrics Society), luego dentro de la obra colectiva de G. McGehee (ed.), Pragmatic Bioethics, Nashville, Vanderbild University Press, 1999, y posteriormente en otras publicaciones y junto a otros autores. En este apartado vamos a seguir de cerca, una vez más, la obra de J.J. Ferrer – J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética, Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2003, 354-365.

1. ¿Qué es el pragmatismo clínico?
Todos los autores recién citados, además de acudir sobre todo a las obras de J. Dewey, sostienen que las decisiones morales en medicina dependen de la atención a los detalles particulares de cada caso (el contexto social y sus implicaciones) como de las consideraciones morales generales (principios, normas y virtudes). Y, más aún, dicen que, tanto los casuistas como los principialistas (ya presentados en dos páginas de este mismo blog) se han ocupado sobre todo de los procesos de razonamiento que conducen a formular juicios morales válidos, pero se han preocupado menos de la atención al estudio y comprensión de los procesos interpersonales para resolver los problemas morales.

El pragmatismo clínico quiere responder a esa carencia, poniendo el acento en esos procesos interpersonales que es necesario tener en cuenta y conjugar a la hora de definir las situaciones conflictivas y afrontar su respectivas soluciones morales. Se trata de un método para buscar soluciones moralmente adecuadas y eficaces al contexto real donde se producen los conflictos éticos en la práctica clínica. Para ello tienen en cuenta los principios generales de la bioética «convencional», pero no los entienden como normas preestablecidas y absolutas, sino como «instrumentos» útiles para orientar la conducta e interpretados a partir de los datos concretos de la situación. Así pues, los principios nunca se aplican mecánicamente ni son el punto de partida de la reflexión ética. El método pragmatista tiene como objetivo alcanzar un consenso moral en el caso sometido a evaluación moral. A ese consenso se puede llegar por medio de un proceso de búsqueda, discusión, negociación y evaluación reflexiva.

2. El método pragmatista en la ética clínica
Es bien sabido que los problemas éticos en la medicina clínica suelen presentarse como conflictos referentes al modo de actuar con un determinado paciente (conflictos entre los clínicos, entre el clínico y el paciente o, en caso de incapacidad, entre el clínico y los representantes legales del paciente). Según los pragmatistas, esos conflictos hay que resolverlos mediante un proceso de deliberación entre las partes directamente afectadas. ¿Cómo se consigue? Se logra alcanzando un consenso entre las partes ¿Con qué finalidad? Con el objetivo de acordar el procedimiento moralmente legítimo para el caso que se está analizando. Los pragmatistas aseguran que no se trata de un consenso político sino de un consenso moral.

El método, en síntesis, se describe así: «es un proceso en el que la atención cuidadosa a los detalles clínicos y narrativos ayuda a dilucidar las consideraciones éticas que pueden servir… como guías para la resolución del problema moral implicado en una caso determinado». He aquí sus pasos:

1º.-Los datos significativos del paciente y del contexto incluyendo principalmente: diagnóstico, pronóstico, alternativas terapéuticas disponibles, datos psicosociales, capacidad del paciente para decidir, valores y preferencias del paciente, de la familia, de las instituciones, etc.

2º.-El diagnóstico moral de la situación conflictiva, teniendo en cuenta las perspectivas de los diversos actores de la situación (enfermo, familiares, clínicos), principios y normas morales implicados en el caso, prescripciones legales si las hubiera y las alternativas para resolver el conflicto ético.

3º.- Negociación y establecimiento de las metas para el tratamiento del paciente, deliberación sobre las alternativas para la resolución moral del caso, negociación y establecimiento del plan de acción, considerar si hace falta algún tipo de consulta ética e implementación del plan negociado.

4º.- Evaluación permanente durante la fase de implementación de los resultados que se van obteniendo y evaluación retrospectiva después de que el caso concluya.

Así pues, el pragmatismo clínico se presenta como un método procedimental, característico del sistema democrático, cuyo objetivo es el acuerdo o consenso entre las partes directamente afectadas. Se trata de un método que no puede garantizar siempre la «solución correcta», bien porque se haya pasado por alto alguna consideración ética importante o bien porque el mismo método tenga deficiencias sustantivas.

Lo que se pretende es que el consenso final sea fruto del diálogo y de la deliberación de todos los afectados, hasta el punto de que puedan aceptar y vivir con la decisión adoptada y con sus consecuencias. Esto requiere, por un lado, un contexto de libertad y de reciprocidad en el que los intereses y los derechos de todas las partes estén representados y, por otro lado, que todos los afectados por la decisión tengan la oportunidad de ser escuchados y de defender sus propios valores. Dicho con otras palabras, los clínicos deben guiar el proceso de búsqueda moral, pero nunca imponerlo a ninguno de sus pacientes.

En otra de sus publicaciones exponen el método con mayor detalle una serie de pasos conectados entre sí: 1) evaluación médica del paciente, 2) determinación clara del diagnóstico; 3) evaluación de la competencia del paciente, así como de sus valores, preferencias y necesidad, para tomar decisiones sobre su tratamiento; 4) tener en cuenta el estado de la situación familiar y el impacto que el cuidado del enfermo tendrá sobre la familia y sobre otras personas que se interesan al respecto; 5) ponderar la situación institucional y las normas morales de la sociedad que pueden tener un impacto en el cuidado del paciente; 6) identificación de las consideraciones morales relevantes para el caso, siguiendo un modo de proceder análogo al del diagnóstico clínico diferencial; 7) presentación de objetivos y de un plan de acción provisional para el tratamiento y el cuidado del paciente; 8) negociación sobre un plan de acción que sea moralmente aceptable para los clínicos y para el paciente o sus legítimos representantes; 9) implementación del plan acordado; 10) evaluación de los resultados de la intervención; 11) revisión periódica del caso y modificación del plan de acción según evolucione la situación.

Esos mismos autores señalan que el método antes propuesto con mayor detalle es congruente con la metodología utilizada para resolver problemas clínicos: 1) información clínica; 2) hipótesis diagnóstica; 3) pruebas experimentales; 4) formulación de conclusiones operativas y contingentes, que tendrán que ser validadas por medio de la experiencia.

3. El papel de los principios y las normas morales
El método del pragmatismo clínico es eminentemente inductivo. Pero ¿Qué papel ocupan en ese método los principios éticos en general y los de la bioética en particular? Nuestros autores sostienen que los clásicos “principialistas” (Beauchamp y Childress) dan importancia a la necesidad de especificar y de ponderar esos principios a la hora de aplicarlos a los casos concretos. Sin embargo, aseguran también que, en la práctica, los clínicos tienden a usar los principios de manera deductiva y hasta mecánica, lo que puede conducir a juicios morales prematuros o hechos a la ligera.

Por el contrario, el pragmatismo clínico trata los principios como directrices hipotéticas cuya fuerza vinculante dependerá, en cada caso, del cuidadoso análisis de la situación. En ese sentido, decidir de antemano, sin haber analizado concienzudamente los datos, sobre qué principios se aplican en un determinado caso, es lo mismo que hacer el diagnóstico médico del paciente sin haber estudiado antes pacientemente los datos clínicos. Sería injusto, por tanto, acusar a los pragmatistas clínicos de olvidarse de los principios. Al contrario, los principios son valorados como parte del patrimonio moral heredado, que debe tenerse en cuenta para ayudar a los cínicos y a sus pacientes a tomas decisiones morales, responsables pero falibles, en un determinado contexto concreto.

Recuérdese, eso sí, que para los pragmatistas clínicos (inspirados en Peirce, James, Dewey y demás) los principios y las normas son realidades históricas, no absolutas ni preestablecidas, que necesitan ser continuamente reinterpretados a lo largo del tiempo y teniendo muy en cuneta los datos de cada situación singular.

COMENTARIO FINAL

1. Es muy positiva la atención que presta a los datos del caso que analiza moralmente, pues, sin esa atención, es fácil emitir juicios morales precipitados o prematuros o a la ligera.

2. Es también positivo observar la atención que dedica a los procedimientos y a la deliberación y no sólo a sus productos a resultados. Dicho de otro modo, es importante determinar qué se debe hacer, pero es igualmente importante cómo se debe hacer ese método o proceso para alcanzar una decisión.

3. En cuanto a los sombras o dificultades hay que destacar al menos un par de ellas:

A) Aunque la flexibilidad moral de los pragmatistas resulta atractiva, precisamente para nosotros que, en esta parte de Occidente, hemos sido frecuentemente (e innecesariamente) tan inflexibles como rigurosos o rígidos, tampoco parece deseable la caída en el relativismo moral que no consiguen evitar nuestros autores. Para ser flexibles, sin ser rigoristas y, sobre todo, para no caer en un mero relativismo, es necesario distinguir entre principio ético y su correspondiente formulación y, sobre todo, distinguir entre principios formales y normas o reglas materiales concretas: 1º) los primeros (los principios formales) son absolutos, muy generales y abstractos, carecen de excepciones y valen siempre, o sea, son universales, como por ejemplo: «haz el bien y evita el mal», «trata los demás como quieres que te traten a ti», «trata siempre a cada persona como un fin en sí misma y nunca como un medio», «da a cada uno lo suyo»….; 2º) las segundas (las reglas o normas materiales concretas) son parcelaciones o acotaciones de cada principio formal a la conducta concreta de la persona y, por tanto, cuanto más concretas, más finitas, imperfectas, limitadas e históricas son esas normas.

NOTA: el verdadero problema de las decisiones morales no reside en los principios sino en las normas o reglas que concretan esos principios en cada caso particular. Ahí es donde puede haber cambios e incluso reglas que no se pueden aplicar a una determinada situación.

B) Una última dificultad es que, en caso de conflicto moral entre principios y normas, no nos ofrecen criterios para decidir. Es insuficiente decir que no son absolutos y que sólo son hipotéticas guías de acción. A la hora ponderar las decisiones que se van a tomar es imprescindible tener presente una jerarquía de principios o unos criterios que nos permitan decidir cuál debe prevalecer. Los pragmatistas dirán que basta con acudir al contexto donde se encontrará la solución por consenso entre las partes afectadas. Pero esa manera de proceder puede resultar arbitraria e incurrir en flagrantes injusticias.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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