Autonomía, consentimiento, objeción de conciencia

A la hora de seleccionar temas de actualidad resulta difícil dar con lo más adecuado. No obstante, dada la frecuencia y continuidad de relaciones entre enfermeros/as y las personas enfermas, podría tener interés reflexionar sobre la autonomía, el consentimiento informado y la objeción de conciencia.

NOTA: Está elaborado sobre la base de publicaciones pertenecientes a M.Busquets, P.Núñez Cubero, P.Simón Lorda, M.Broggi, J.Júdez y dos interesantes guías prácticas de la Comisión de Bioética de Castilla y León que se indicarán oportunamente.

Puede verse también en diapositivas formato PPT

1. LA AUTONOMÍA DESDE LA PERSPECTIVA DEL CUIDADO

Montañas, nieblas, valles...asturianos
Nadie duda hoy de que el contexto para realizar una buena práctica en el ámbito de la salud viene definido, en gran medida, por el reconocimiento de la autonomía de las personas afectadas. Ahora bien, es necesario tener en cuenta que el respeto a la autonomía va mucho más allá que la obtención del consentimiento aunque sea imprescindible hacerlo. Y va más allá porque la persona enferma atraviesa con frecuencia situaciones de alta fragilidad y vulnerabilidad, y en muchas ocasiones no puede actuar autónomamente. Necesita saber cómo hacerlo para entender lo que le pasa o le puede pasar, para reorganizar su situación de algún modo y estar en condiciones adecuadas para decidir libremente sobre su vida y su salud. Todo eso quiere decir que debemos de profundizar en el significado concreto de la autonomía y relacionarlo con el de cuidar, de tal manera que el cuidado sea un medio para ayudar a defender, mantener y restablecer la máxima autonomía de la persona en aquellas situaciones donde no puede hacerlo por sí misma.

Dicho muy resumidamente, la autonomía es la capacidad de las personas para conducir su vida siguiendo su esquema de valores y de creencias. Es la capacidad de disponer de sí mismo y de autodeterminarse a actuar de una determinada manera. Eso conlleva no estar sometidos a ningún tipo de coacción. Sin embargo, los seres humanos no nacen autónomos, aprenden a serlo a lo largo de la vida, aunque a veces pasen por situaciones que dificulten esa capacidad como sucede en la enfermedad o en el proceso final de la vida, por ejemplo. Por eso respetar la autonomía es una cuestión ética, estrechamente relacionada con la práctica enfermera, porque en la tarea de cuidar se incluye la ayuda a las personas para que sean libres en medio de una situación frágil y vulnerable como es la enfermedad. Autores como F.Nightingale, M.Mayeroff, F.Kerouac, y V.Henderson, entre otros, han puesto de relieve la interacción entre cuidado y autonomía.

En resumidas cuentas, y recordando lo expuesto en otra página de este blog (ver sección 2.3 sobre “El arte de cuidar”), respetar la autonomía desde la perspectiva del cuidar es poner en práctica la actitud de: 1º) dejar que el otro sea, 2º) dejar que el otro sea él mismo, 3º) dejar que el otro sea lo que está llamado a ser y, también, 4º) procurar por el otro en el sentido de ser-por y estar-por el otro.

Y sobre todas esas cosas no cabe la menor duda de que las propias enfermeras/os van descubriendo en su propia experiencia profesional cómo la tarea de cuidar es un agente muy potente para generar autonomía, y cómo el cuidar no es un elemento neutro que se pueda realizar de cualquier manera, por ejemplo tratando a las personas enfermas como niños incapaces de decidir por sí mismos. Al contrario, para los enfermeros/as CUIDAR es, siempre, trabajar desde el respeto por la persona y por su manera de entender la vida.

Es indudable que la autonomía de la persona ha sido una conquista estrechamente vinculada con la libertad y los derechos humanos. Ahora bien, siendo eso así y debiendo seguir siendo así, quiero dejar constancia de una cierta "borrachera de autonomía" en la cultura occidental, como alguien ha dicho, que hace triunfar casi como único modelo de vida la independencia individual por encima de todo. Se deja así en el olvido el hecho terco de la dependencia como realidad cotidiana a lo largo de todas las fases de la vida humana. La dependencia se ve hoy como un contravalor ante la cultura reinante y, sin embargo, puede transformarse en valor moral sólo a condición de comprender al "otro" y a mí mismo" como seres próximos, recíprocos y, a veces, hasta "prójimos", pero siempre co-existentes, co-responsables...Es una pena que la dependencia se haya convertido casi exclusivamente en una subvención (bastante mal pagada, por cierto).


2. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bosque de Muniellos
La autonomía ha llegado a ser uno de los principios relevantes de la bioética. Su primera y quizá más importante concreción es el consentimiento informado (en adelante CI). Se trata de una regla que concreta el principio de autonomía en un determinado campo de acción, en este caso el de las intervenciones sanitarias. Es una regla que se hace aún más concreta en función de las circunstancias como sucede, por ejemplo, en caso de intervenciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión sobre la salud del paciente.

En España disponemos de un texto legal de primera importancia sobre la materia: la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE, Nº 274, 15/11/2002). En esa Ley se basan los párrafos que siguen a continuación.

2.1. Algunas definiciones
Otoño en Muniellos
« (El CI es) la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud» (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía..., art.3)

«...manifestación de la voluntad libre y consciente válidamente emitida por una persona capaz, o por su representante autorizado, precedida de la información adecuada» (Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica, art.3,f).

2.2. Un derecho de los pacientes
  • «Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de la salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la Historia Clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias»
  • «La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad».
  • «El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial...también serán responsables del informarle».
(Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía... art.4.1-2)

2.3. Un deber específico de los profesionales sanitarios
Robles y río de Muniellos
«Los profesionales tienen el deber de respetar la personalidad, dignidad e intimidad de las personas a su cuidado y deben respetar la participación de los mismos en las tomas de decisiones que les afecten. En todo caso, deben ofrecer una información suficiente y adecuada para que aquéllos puedan ejercer su derecho al consentimiento sobre dichas decisiones» (Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, art.5,1,c).

2.4. Características principales
  • «Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información..., haya valorado las opciones propias del caso».
  • «El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente».
  • «El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas del punto anterior..., dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos».
  • «El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento»
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía...Art.8,1-5.

2.5. Condiciones de la información y del CI
Parque natural de Somiedo
  • «El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
  1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
  2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
  3. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
  4. Las contraindicaciones.
  • El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente».
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía... Art.10,1-2

No es éste el lugar más apropiado para continuar la exposición del CI. Para ver otros aspectos de interés como el consentimiento por representación y los límites del CI, por ejemplo, véanse los artículos 10,1-2 y 9, 3 de la citada Ley 41/2002.

2.6. El proceso del CI
El CI requiere una serie de aptitudes y de actitudes por parte de todos los profesionales sanitarios afectados, que es necesario recordar y, sobre todo, poner en práctica.

Río Saliencia (Somiedo)
A) Algunos elementos básicos
  • Es un proceso continuo, dialógico, comunicativo, deliberativo y prudencial, que en ocasiones requiere apoyo escrito y que tiene que ser registrado de manera adecuada.
  • Es un proceso libre y, por ello, voluntario, que no debe ser coaccionado ni manipulado y cuyo cauce más adecuado es la veracidad y la prudencia.
  • Información suficiente: explicar al paciente la naturaleza y objetivos del procedimiento, sus beneficios, riesgos y efectos secundarios posibles, y las opciones que existen, con sus respectivos beneficios y riesgos (art.4.1).
  • Información comprensible: adaptada a las peculiaridades socioculturales del paciente y con un lenguaje comprensible, sin tecnicismos inútiles (art.4.2).
  • Capacidad por parte del paciente para comprender la información, evaluarla, hacer preguntas al respecto y comunicar su decisión.
  • Finalmente, tras este proceso deliberativo, el paciente toma una decisión que es de aceptación o rechazo de las medidas propuestas
B) Sugerencias para mejorar el proceso del CI
Lago del Valle (Somiedo)
  1. Las necesidades de cada enfermo conforman la cantidad, el ritmo, los límites y el modo de informar, que no es un acto puntual sino un proceso evolutivo.
  2. El enfermo necesita integrar la información en su mundo personal, frágil e inestable, lo que implica temor o miedo a destruirlo.
  3. De ahí que el hecho de informar sea conveniente verlo como una especie de intromisión en la intimidad de cada enfermo; por eso es imprescindible adoptar siempre prudencia, cautela y delicadeza.
  4. La mentira es un mal camino, habitualmente dañino e irreversible.
  5. La necesidad de conocer la verdad no es igual en todos los individuos. Hay barreras contra la lucidez que nadie tiene derecho a destruir: por eso “arrojar la verdad a la cara” puede ser tan cruel y brutal como decir una mentira.
  6. El deber primario en la información es el respeto a cada persona tal como es y se materializa en sus necesidades individuales.
  7. Para conocer las necesidades del enfermo es necesario: a) informarse antes de informar; b) emprender un diálogo dirigido a descubrir lo que hay, antes que introducir o imponer información.
  8. Dar al enfermo la sensación de que nuestro conocimiento está a su disposición y de que tendrá ocasiones para plantear preguntas.
  9. El enfermo debe poder escoger el ritmo y el límite de sus descubrimientos, y el médico (o la enfermera/o) debe acompañarle adaptando la cantidad y la forma de la información huyendo de respuestas rápidas y estandarizadas y sabiendo que las ilusiones y los temores también forman parte de la realidad.
  10. Para un buen proceso de información hace falta espacio digno y tiempo suficiente, que siempre serán poco reivindicados ante la administración.
  11. En el equipo asistencial debe asumir que sólo le corresponde a un determinado facultativo (el responsable del enfermo) dirigir el proceso de información a su paciente.
  12. El personal de enfermería debe conocer y participar en la gradación del proceso informativo y no limitarse a obtener la firma del documento.
  13. La familia acostumbra a reclamar el consentimiento informado, negándoselo al enfermo e intentando sustituirle ejerciendo un paternalismo puro y duro.
  14. Es necesario hacerle ver a la familia que 1º) el titular del derecho a la información es el propio enfermo, y 2º) el sujeto principal del proceso informativo es el propio enfermo.
  15. Cuanto más compruebe la familia el grado de confianza del médico con el enfermo, también se mitigará más su actitud paternalista.
  16. Por eso el médico debe prever y tratar también la angustia, la sensación de culpabilidad y el miedo que experimenta la propia familia.
  17. El consentimiento informado (escrito o no escrito) nunca debe ser una mera formalidad, sino una evidencia de la calidad asistencial y una ocasión para mejorarlo.
  18. Implantarlo por simple necesidad legal, sin reflexionar sobre su proceso, es un paso más hacia la medicina defensiva en la que, además de no contar para nada el paciente, nunca debería incurrir el profesional sanitario.
  19. Por último, en el proceso de información conviene no olvidar nunca que “sobre lo que no se puede hablar, más vale callar o guardar silencio”.
2.7. El CI y la enfermería
Bosque encantado
La relación clínica se ha desarrollado históricamente bajo un modelo paternalista en sentido fuerte. El médico decidía en nombre del enfermo por considerar que éste estaba completamente incapacitado para decidir por sí mismo. Es cierto que esa actitud se combinaba, frecuentemente, con una sincera actitud de confianza por parte del enfermo hacia su médico, pero también es cierto que tal actitud “protectora” impedía al enfermo decidir sobre su vida y su salud y, al mismo tiempo, descartaba sistemáticamente ofrecerle información adecuada al respecto. Asimismo hay que recordar que ese modelo era practicado por todos los profesionales sanitarios, incluidos los de enfermería. Tampoco se puede olvidar la mentalidad de ver el consentimiento como una responsabilidad exclusiva del médico, quedando relegada la enfermería a la tarea de conseguir la firma del paciente.

El cambio que se ha dado en el modo de entender las relaciones personales, en el ámbito sanitario, consiste en pasar de un modelo paternalista a otro en el que se respeta el principio de autonomía tratando al enfermo como una persona que tiene derecho a recibir información sobre lo que le afecta y a tomar las decisiones correspondientes. Desarrollar esos derechos es una tarea que va más allá del alcance de una sola profesión. Como ya se ha dicho, es un proceso de diálogo en el que está implicado no sólo el “médico responsable” del enfermo. Es una tarea de todo el equipo sanitario en el que la enfermería tiene mucho que decir debido, principalmente, a que es la profesión sanitaria que más tiempo dedica y mas cercanía presta a cada paciente.

Concretamente, el Código Deontológico de la Enfermería Española dice expresamente en su artículo 7: «El consentimiento del paciente...ha de ser obtenido siempre, con carácter previo, ante cualquier intervención de la enfermera/o...en reconocimiento del derecho moral que cada persona tiene a participar de forma libre, y válidamente manifestada sobre la atención que se le preste».

Este nuevo modelo incluye la conveniencia de ejercer un paternalismo “débil” que basado en las relaciones de confianza sanitario/a-paciente, tiene como objetivo asesorar al enfermo en su particular proceso de deliberación personal.

En conclusión, los profesionales sanitarios no pueden reducir el CI a evaluar la competencia del enfermo, como si fuesen jueces de la libertad ajena, ni a considerarlo sólo como una mera formalidad para obtener un “sí” y una firma. El saber y la experiencia de la enfermera/o, en este caso, se suma al proceso de ayudar al enfermo a saber y a manejar su propia vida en el trance de la enfermedad. Conviene recordar que el objetivo primordial no son las enfermedades ni los trabajadores sanitarios...sino las personas concretas que tienen derecho a ser informadas para decidir sobre su vida y su salud. El objetivo debería ser mantener, incrementar y, si fuera posible, mejorar el nivel de competencia y autonomía de la persona enferma.


3. INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

Bosque de hayas en invierno
El artículo 7 de la citada Ley 41/2002, ha establecido que «toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». En realidad, esta disposición legal ya está presente en el Juramento de Hipócrates donde se obliga a guardar secreto no sólo sobre los aspectos clínicos, sino sobre todo aquello que pertenece al ámbito privado de la vida del enfermo, es decir, el mundo interno, privacidad o intimidad de las personas. Después de Hipócrates lo han repetido incesantemente todos los Códigos Internacionales y los Códigos Deontológicos de las profesiones sanitarias. El paso del tiempo ha venido a confirmar que estamos ante un derecho inherente a la dignidad de la persona humana y del respeto que ésta merece.

En el caso de la enfermería, el Código Deontológico dice lo siguiente en su artículo 19: «La enfermera/o guardará en secreto toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo».

3.1.Conceptos básicos de referencia
Tomamos como punto de partida el hecho ampliamente reconocido de que el término dignidad condensa el valor intrínseco de cada ser humano como persona, su primacía axiológica y el respeto incondicional que merece siempre. A partir de ahí es necesario recordar que la identidad de la persona se podría definir como la imagen que uno tiene de sí mismo, según la cual cada individuo siente que existe como una persona diferente de otra, es decir, una, única, insustituible e irrepetible. Esa identidad se compone, al menos de los siguientes elementos: 1) el cuerpo como factor de identificación; 2) el cuerpo como base de las funciones mentales; 3) el aspecto exterior del cuerpo y su lenguaje verbal y no verbal; 4) la expresión física de la vida psicológica, espiritual, emocional y afectiva; 5) la vida interior y el sentido de la trascendencia; 6) la salud y la experiencia de la enfermedad; 7) los bienes que se poseen, o no, y sus consecuencias; y 8) las decisiones tomadas libremente y que configuran la identidad de la persona, es decir, la autonomía personal.

Lago Enol (Parque Nacional de Covadonga)
En consecuencia, la intimidad es el derecho a estar protegido en todo aquello que uno considera como parte de la propia identidad, o sea, todo lo que cada persona reconoce en sí misma y que la distingue o hace diferente de los demás, a saber: el derecho a estar solos y a guardar el control de la información sobre nosotros mismos. La intimidad tiene un campo de expresión donde se desarrolla la personalidad de cada uno y al que pertenecen cuatro conceptos progresivamente interdependientes:
  • Vida privada: es el espacio al que los otros no tienen acceso ni físicamente (con sus cuerpos, ni instrumentalmente (prismáticos, cámaras, teleobjetivos...) sin autorización de la persona afectada.
  • La privacidad: es el derecho a ser respetado, como persona, al menos en una parcela de la vida y a controlar, personalmente, la información sobre todo lo que la concierne. En otras palabras, es lo que garantiza la guarda o custodia de la vida privada.
  • La confidencialidad: es el deber u obligación moral correlativo a los derechos de intimidad y privacidad y, por tanto, el deber de no divulgar lo que pertenece a la intimidad y a la privacidad de la vida de una persona. 
  • El secreto profesional: es la expresión en la que se ha condensado, desde tiempos remotos, el deber o la exigencia moral de la confidencialidad, así como la responsabilidad profesional correspondiente. Ha adquirido una importancia especial en las tres grandes profesiones reconocidas por unanimidad: el sacerdocio, la jurisprudencia y la medicina.
  • El secreto compartido: se refiere a los profesionales estrictamente implicados en el caso de un determinado enfermo. Son los llamados “confidentes necesarios” que quedan obligados a guardar secreto.
Se consideran íntimas no sólo las creencias y valores que una persona tiene, sino también todo lo relacionado con su vida privada y su cuerpo. Hay, pues, una intimidad psicológica y una intimidad corporal, directamente relacionadas con el ejercicio sanitario. Hay entre ambas un estrecho vínculo tan difícil de definir como de separar. Aquí adquieren toda su importancia los deberes de confidencialidad, secreto profesional y secreto compartido.

Conviene saber, también, que la confidencialidad atañe a información considerada sensible y, por esto, exige un especial rigor en su cumplimiento, pero este deber no es absoluto y admite excepciones que es necesario argumentar debidamente en su caso. A ese respecto, los tres grandes supuestos en los que se plantean las excepciones son: 1º) por evitar un daño a otras personas; 2º) por evitar un daño a la propia persona; y 3º) por imperativo legal.

3.2. Criterios de actuación moral
El Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, referente a la protección de datos de carácter personal automatizados, considera a toda la información sanitaria que contenga datos de carácter personal de los pacientes, información de alta protección. La confidencialidad de esta información es un derecho del paciente, y el secreto profesional un deber de todo el personal que accede a esa información, sea este personal sanitario o no sanitario.

Invierno en el bosque
La Comisión de Bioética de Castilla y León ha publicado en septiembre de 2012 una interesante “Guía de intimidad, confidencialidad y protección de datos de carácter personal” de la que hemos extraído lo que sigue a continuación:

3.2.1.Garantías para proteger la intimidad del cuerpo del enfermo

A) Cuidar y respetar el espacio físico donde se atiende a los pacientes
  • Se deben establecer mecanismos de separación que permitan la privacidad en los lugares de atención, como, por ejemplo, utilizar biombos o cortinas de separación en habitaciones compartidas por más de un paciente así como en consultas para separar la zona de exploración y la de consulta.
  • Asimismo, las puertas de los lugares en que se estén realizando exploraciones se mantendrán cerradas y los profesionales llamarán a las puertas tanto de consultas como de habitaciones de pacientes para advertir de su presencia.
B) Poner cuidado en las visitas de los profesionales
  • Deben extremarse las medidas para respetar el pudor o recato de cada persona cuando se realiza la higiene, los cuidados o las exploraciones. Así, siempre deberá explicarse al paciente lo que se le va a hacer en cada momento y si para ello es preciso descubrir una parte del cuerpo, en cuyo caso sólo deberá desnudarse al paciente la parte que sea estrictamente necesaria para ello.
  • En el caso de visitas o exploraciones a pacientes en presencia de profesionales, estudiantes, investigadores u otras personas que no colaboren directamente en la asistencia, debe procurarse que su número sea razonable e informar al paciente de quiénes son esas personas, debiendo reducirse su presencia si lo solicita el paciente, de tal forma que las necesidades formativas sean compatibles con las preferencias personales del paciente.
C) El vestido y el traslado de los pacientes
  • También se deberá velar por que el vestido de los pacientes ingresados, que en ocasiones son camisones abiertos y sin posibilidad de abrochar o cerrar, pueda facilitar las actuaciones sanitarias no debe menoscabar la dignidad de los pacientes.
  • Asimismo, se debe garantizar el máximo respeto a la intimidad del paciente en su traslado por los pasillos del centro.
3.2.2. Actuaciones para proteger los datos de carácter personal
Bosque a contraluz
El personal sanitario debe limitarse a acceder a aquellos datos de los pacientes a los que atiende, es decir, sólo si participa en el diagnóstico y tratamiento puede consultar la historia clínica. Asimismo, las personas que para el desarrollo de sus funciones necesitan manejar datos de los pacientes, limitarán su acceso a los datos pertinentes. Por tanto, los profesionales deben abstenerse tanto de realizar accesos para los que no estén autorizados, como de divulgar los datos de carácter personal que pudieran conocer relacionados con el paciente, se hayan obtenido de la historia clínica o por cualquier otro medio.

Cuando los profesionales, tanto si son sanitarios como si no lo son, conozcan legítimamente datos de una persona en el ejercicio de sus funciones, no deben revelarlos sin el consentimiento del paciente, ya se trate de datos estrictamente sanitarios o de otros datos personales (domicilio, puesto de trabajo, creencias, opción sexual, etc.). Esta obligación de secreto persiste incluso cuando finaliza su actividad profesional y sólo puede ceder en aquellos supuestos previstos legalmente.

No existirá incumplimiento de la obligación de sigilo o reserva si se da alguno de los supuestos siguientes:
  • Cuando se actúa en cumplimiento de un deber procesal-penal como puede ser la obligación de denunciar un delito o el deber de testificar. La legislación sanitaria recoge un supuesto concreto de levantamiento de la confidencialidad en cumplimiento de los deberes de comunicación y denuncia en el caso de abusos, malos tratos y vejaciones que afecten a niños, personas mayores, mujeres, personas con enfermedades mentales y personas con discapacidad física, psíquica o sensorial.
  • Cuando se obra para evitar un grave daño en un intento de proteger los derechos y libertades del propio paciente o de terceras personas. Por ejemplo, si se comunican datos de enfermos mentales cuando estos enfermos pueden ser fuente de daños graves para sí mismos o para otros, y también cuando se da parte de una enfermedad infecciosa a otro miembro de la familia o al centro de trabajo o educativo para evitar el contagio.
  • Cuando se comunican casos de enfermedades infectocontagiosas, cuya declaración es obligatoria o si es preciso adoptar medidas especiales en materia de salud pública, en cuyo caso el bien que se trata de proteger es la salud pública.
A continuación, la guía de la citada Comisión de Bioética recoge el modo de proceder ante otros supuestos como son los de la confidencialidad respecto a los datos de menores e incapaces; cómo actuar si los padres solicitan información sobre los menores; personas vinculadas al paciente y confidencialidad de sus datos; cómo actuar ante enfermedades que puedan afectar a terceros y ante enfermedades contagiosas; la confidencialidad de las anotaciones subjetivas del profesional y de los datos aportados por terceras personas; y consecuencias de la vulneración de la intimidad y la confidencialidad.

3.2.3. Garantías para proteger la confidencialidad de los datos informatizados
Lago de la Ercina
(Parque Nacional de Covadonga)
La informática es un medio de excelente valor y de extraordinario futuro en el campo de la práctica sanitaria, pero representa también un reto a la confidencialidad especialmente ante el diagnóstico y el tratamiento, la prevención generalizada de ciertas enfermedades, y el diagnóstico de enfermedades genéticas.

La Unión Europea de Médicos Generalistas (UEMO), estableció unas normas sobre el sistema de seguridad de los sistemas de informatización utilizados en el ámbito sanitario:
  • Estos sistemas no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad.
  • El paciente tiene en todo momento derecho a controlar y conocer sus datos.
  • Sólo serán informatizados los datos pertinentes, necesarios y verificables.
  • Se establecerá una separación entre la documentación clínica y la administrativa para evitar confusiones.
  • Los datos no podrán ser utilizados fuera del ámbito sanitario sin el consentimiento expreso del paciente, después de que éste haya recibido una información cuidadosa y adecuada.
  • Se pueden utilizar los datos para estudios epidemiológicos. También pueden servir de base para evaluar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Por su parte, la Comisión de Bioética de Castilla y León también ha publicado en 2008 una guía sobre “Confidencialidad de la información sanitaria: aspectos informáticos”, que contiene una información sobre la materia excelente y actualizada.

En primer lugar, hay una serie de principios que nos dan las claves acerca de cómo actuar para proteger los datos y garantizar los derechos del paciente:
  • La calidad de los datos.
  • La información en la recogida.
  • El consentimiento del interesado.
  • Que los datos de carácter personal son datos especialmente protegidos y se debe garantizar su seguridad.
  • El deber de secreto.
  • La comunicación de los datos o el acceso a ellos en determinadas condiciones.
A continuación se exponen los criterios básicos de actuación:
  1. Promover una gestión responsable de la información desarrollando programas de formación que refuercen la confidencialidad y el cumplimiento del secreto profesional. Es recomendable que quede registrado el acceso a la información para poder detectar si existe un acceso injustificado o irregular.
  2. El acceso informático a la información sensible ha de ser personalizado, tras haberse identificado mediante una clave de acceso. El incumplimiento del deber de secreto profesional genera una responsabilidad individual, que en el caso más grave se recoge en el Código Penal.
  3. Aquella información sanitaria que sea especialmente sensible, debe estar protegida de una forma especial.
  4. El personal tiene derecho a que la clave de acceso sea secreta y pueda ser modificada en caso de peligrar su secreto. El personal tiene la obligación de hacer un uso adecuado de su clave y de preservarla.
  5. Es deseable establecer niveles de acceso a la información en función de la responsabilidad profesional, a cada profesional le corresponde acceder a un tipo u otro de información en relación con el ejercicio de sus funciones.
  6. Debe diferenciarse entre autorización de consulta o lectura de la información, y autorización de escritura de información nueva.
  7. Como norma no se debe borrar ninguna información.
  8. El personal sanitario solo debería acceder a la información de aquellos pacientes con los que tengan relación asistencial, con autorización para añadir nueva información o escritura. 9. El personal sanitario o no sanitario, no tiene derecho a acceder, ni siquiera con solo lectura, a información sobre pacientes sobre los que no tiene competencia asistencial; esto debe ser aplicable incluso con independencia del cargo jerárquico. Los cargos de responsabilidad como norma deben realizar los controles de calidad sobre sus subordinados sin vulnerar la privacidad de los pacientes.
  9. El acceso a la información con fines docentes e investigadores, debe ser solo con la autorización expresa del responsable del servicio asistencial correspondiente, separando los datos de identificación del paciente de los datos de carácter científico-asistencial. Si como consecuencia de la consulta de la información se pudiera identificar al paciente, debería hacerse solo si existe consentimiento del paciente. El acceso con fines docentes e investigadores debería ser exclusivamente con autorización para consulta, sin posibilidad de modificar la información. 
  10. El acceso universal a la información solo debe ocurrir de forma excepcional y bajo la responsabilidad de la dirección del centro asistencial.

4. ATENCIÓN SANITARIA Y OBJECIÓN DE CONCIENCIA

Agua y bosque
Este capítulo tiene como objetivo hacer algunas reflexiones acerca de una tema de actualidad, como es el de la situación que atraviesan en nuestro país los llamados inmigrantes “sin papeles” a quienes el Ministerio de Sanidad les niega la atención sanitaria en determinadas circunstancias. La situación ha suscitado un vivo debate acerca de la conveniencia o no de practicar la objeción de conciencia, y su correspondiente argumentación, por parte de algunos sectores de la sanidad pública española.

4.1. Estado de la cuestión
La publicación del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, BOE, 24 de abril 2012, en vigor desde el 1 de septiembre de 2012, dice lo siguiente en el artículo 3 ter (pues ya hay un 3 bis):

«Asistencia sanitaria en situaciones especiales.
Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades:
  • De urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.
  • De asistencia al embarazo, parto y postparto.
En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles».

Tal modificación legislativa supone que los inmigrantes no regularizados ya han dejado de ser beneficiarios de la tarjeta sanitaria a partir del 1 de septiembre de 2012 pudiendo beneficiarse de la asistencia sanitaria solamente en caso de enfermedad grave o accidente, en las embarazadas y los menores de 18.

Esta exclusión de los inmigrantes no regularizados al acceso a la asistencia sanitaria cambia drásticamente respecto a lo establecido en la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social (BOE, 12 de enero del 2000), que reconocía el derecho a la asistencia sanitaria a los extranjeros (sin diferenciar su situación legal) que se encontraban en España inscritos en el padrón del municipio en el que residían habitualmente, y en donde habían recibido la tarjeta sanitaria solidaria en el caso de aquellos inmigrantes irregulares que carecían de recursos económicos suficientes y tenían dificultades para empadronarse.

Para los inmigrantes no regularizados que se quedan sin derecho a la asistencia sanitaria pública y gratuita, el Ministerio de Sanidad ha informado que se pondrá en marcha un mecanismo por parte de las Comunidades Autónomas consistente en obligar a los inmigrantes no regularizados que quieran continuar con asistencia sanitaria pública a contratar una especie de seguro sanitario con las Administraciones autonómicas (con un coste de unos 700 euros al año por persona para los menores de 65 años y de unos 1.800 euros para los mayores de 65 años).

Para los extranjeros sin permiso de residencia que padecen enfermedades crónicas, el Ministerio de Sanidad ha anunciado que garantizará la continuidad de la atención a estos enfermos, pero informa que pasará la factura a sus respectivos países de origen.

Por último, hay que distinguir la situación que se genera respecto de los inmigrantes irregulares, que hasta el 31 de agosto de 2012 disfrutan del derecho a la protección sanitaria, respecto de los inmigrantes no regularizados que puedan llegar a España a partir del 1 de septiembre de 2012. Éstos últimos ya sabemos que deben acogerse a los establecido en los supuestos del artículo 3 ter del citado Real Decreto-Ley, es decir, sólo recibirán atención sanitaria los casos de urgencia, enfermedad grave o accidente, las embarazadas y los menores de 18 años. Pero aquellos que ya disfrutaban del derecho a la protección sanitaria, dejarán de percibirla ipso facto (salvo que se encuentren en alguno de los supuestos anteriores o encuentren alguna cobertura económica de las mencionadas anteriormente) y, por lo tanto, no podrán recibir la atención sanitaria continuada que se presta habitualmente en los centros sanitarios.

La medida legal parece estar generando dudas y dificultades dado que:
  • Puede generar importantes problemas de salud pública (riesgos de contagio de enfermedades infecciosas o de conductas agresivas en los casos de enfermedades mentales), y de saturación de los servicios de urgencias.
  • Plantea serias dudas sobre el cumplimiento de diversos derechos humanos relacionados expresamente con la salud, la vida y la dignidad de las personas.
  • Puede quebrar la relación de confianza entre sanitario-paciente.Suscita el debate sobre la licitud o ilicitud de la objeción de conciencia.
Se podrían traer aquí otros muchos testimonios nacionales e internacionales, cosa nada fácil por razones de tiempo y espacio. Pero, curiosamente, en la Ley 55/2003, reguladora del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, se establece entre los deberes del personal estatutario de los servicios de salud, regulado en su artículo 19.i., los siguientes principios o deberes morales:

«Respetar la dignidad e intimidad personal de los usuarios de los servicios de salud, su libre disposición en las decisiones que le conciernen y el resto de los derechos que les reconocen las disposiciones aplicables, así como a no realizar discriminación alguna por motivos de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra circunstancia personal o social, incluyendo la condición en virtud de la cual los usuarios de los centros e instituciones sanitarias accedan a los mismos».

4.2. La objeción de conciencia en el ámbito sanitario
Un erizu de castañes
Ante la situación generada, que amenaza con mayores complicaciones, es muy probable que la parte más relacionada con la ética sea la objeción de conciencia. Para disponer de una voz autorizada sobre la materia, vamos a reproducir algunos párrafos del Comité de Bioética de España que ha emitido recientemente su opinión en un documento titulado "La objeción de conciencia en sanidad".
  • La objeción de conciencia es una consecuencia evidente del reconocimiento de la libertad ideológica o religiosa y del principio de tolerancia como valor característico de las sociedades plurales en las que coexiste una diversidad de códigos éticos. En las sociedades democráticas, los ciudadanos deben tener la posibilidad de disentir de las reglas generales legalmente establecidas si constituyen deberes inexcusables para el sujeto y éste no dispone de alternativas para el cumplimiento de este deber. En tal caso, puede reconocerse incluso que, en aras al respeto a la libertad de conciencia, se les exima del deber de actuar conforme a normas jurídicas de obligado cumplimiento, incluidas las que establecen derechos de terceros a recibir determinadas prestaciones.
  • Puesto que entendemos que objetar en conciencia es una forma de ejercer la libertad individual, la objeción sólo puede ser aceptada como un derecho del individuo y no un derecho colectivo. La conciencia pertenece a las personas físicas, no a entidades jurídicas ni a otros colectivos. A tal propósito conviene distinguir entre la objeción de conciencia y la desobediencia civil. Ambas son perfectamente legítimas en los estados de derecho, pero el sentido de una y otra son distintos. Con la objeción de conciencia, como su nombre indica, se expresa la voluntad de la persona de no adherirse a una norma por motivos de conciencia, reclamando que el Derecho le exima de ese deber y no le sancione por ello. La desobediencia civil, por su parte, puede ser individual o colectiva, pero es siempre un acto explícito y público de incumplimiento de una norma. Lo que se persigue con la desobediencia civil es que la ley en cuestión desaparezca o sea modificada. No se busca sólo el incumplimiento individual, sino la incidencia en la opinión pública y la presión sobre ella. El móvil de la desobediencia civil suele ser político, en tanto que el de la objeción es moral, religioso o científico. El desobediente incurre en una falta por la que puede ser penalizado, mientras que al objetor se le acepta excepcionalmente que no se someta a la norma, por razones morales, sin que ello suponga discriminaciones de ningún tipo.
La lectura de los dos párrafos anteriores permite hacer las siguientes conclusiones:
  1. La objeción de conciencia es una forma de ejercer la libertad individual y consiste en la voluntad expresa de la persona de no adherirse a una norma por motivos de conciencia, reclamando que el Derecho le exima de ese deber y no le sancione por ello.
  2. La objeción de conciencia, que sólo corresponde hacerla a la persona individual, tiene que estar debidamente argumentada. Sus motivos son exclusivamente morales, religiosos o científicos. Es una decisión libre, individual e intransferible.
  3. La objeción de conciencia es, en realidad, una excepción al cumplimiento de una norma legalmente establecida, y se justifica cuando hay razones para pensar que la aplicación de dicha norma atenta contra el respeto a la dignidad humana de la propia conciencia o a la dignidad de terceras personas directamente implicadas en la atención sanitaria.
  4. No se deberían confundir la objeción de conciencia y la desobediencia civil. Ambas son legítimas pero de muy diverso sentido. La objeción de conciencia pertenece sólo a la persona individual, mientras que la desobediencia civil puede ser individual y colectiva. Lo que se persigue con la desobediencia civil es que la ley en cuestión desaparezca o sea modificada. No se busca sólo el incumplimiento individual, sino la incidencia en la opinión pública y la presión sobre ella. El móvil de la desobediencia civil suele ser político, en tanto que el de la objeción es moral, religioso o científico. El desobediente incurre en una falta por la que puede ser penalizado, mientras que al objetor se le acepta excepcionalmente que no se someta a la norma, por razones morales, sin que ello suponga discriminaciones de ningún tipo.
4.3. Posiciones de Organismos Colegiados 
Un urogallo
Ante la cuestión, dilemática en este caso, de considerar la objeción de conciencia justificable o no, viable o inviable, se están produciendo posiciones diversas y hasta contradictorias en las organizaciones colegiadas.

El Consejo General de la Enfermería de España ha publicado un Informe en el que considera inviable jurídicamente la objeción de conciencia basándose en el siguiente razonamiento:
  • Es el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad la única entidad estatal con plena competencia para decidir y determinar qué personas pueden acceder a las prestaciones sanitarias con cargo a los fondos públicos, y ante ello, el Estado de Derecho podrá exigir el cumplimiento y acatamiento de las normas que se dicten en dicha materia. Con independencia de la valoración favorable o no que pueda suscitar esta nueva norma, los profesionales sanitarios están obligados al cumplimiento de la normativa vigente.
  • Cualquier discrepancia con el Real Decreto mencionado, debe hacerse valer a través de los cauces y con los procedimientos establecidos legalmente, incluyendo, por supuesto, los recursos pertinentes en la vía judicial contencioso-administrativa. Pero entre esos cauces y a juicio de los juristas que conforman los servicios jurídicos de este Consejo General, no se encuentra la objeción de conciencia, porque la misma responde a un conflicto entre el deber del objetor a obedecer a su conciencia, y el de ese mismo objetor, en tanto profesional de la sanidad, a atender sus obligaciones como funcionario o empleado público, supuesto que, en principio, no parece darse en el Real Decreto comentado.
La Organización Médica Colegial de España, por su parte, mantiene una postura mucho más matizada, aunque no se decanta expresamente en ninguna dirección. En su Informe del pasado mes de junio de 2012, pone de manifiesto la repercusión que puede tener la norma sobre la continuidad de la asistencia sanitaria, así como la necesidad de garantizar la sostenibilidad económica del sistema sanitario y la importancia de salvaguardar el principio de equidad. Y, tras apuntar algunos aspectos negativos de la norma, expone un conjunto de consideraciones que finaliza haciendo la relación de una decena de artículos del Código Deontológico que podrían verse comprometidos por la aplicación literal del citado Decreto-Ley.

Conviene recordar que el articulo 32.1 del mencionado Código Deontológico define la objeción de conciencia en los siguientes términos:

«Se entiende por objeción de conciencia la negativa del médico a someterse, por convicciones éticas, morales o religiosas, a una conducta que se le exige, ya sea jurídicamente, por mandato de la autoridad o por una resolución administrativa, de tal forma que realizarla violenta seriamente su conciencia»

4.3. Normas deontológicas de enfermería que podrían ser afectadas
Bosque de hayas en primavera
Es necesario tener en cuenta que la medida del Ministerio de Sanidad, consistente en obligar a los inmigrantes no regularizados que quieran continuar con asistencia sanitaria pública a contratar una especie de seguro sanitario con las Administraciones autonómicas, es medida de difícil cumplimiento pues los inmigrantes sin papeles tienen recursos económicos muy limitados o inexistentes para contratar cualquier tipo de seguro sanitario. Hay que decir a ese respecto que la medida es controvertida legalmente, puesto que hay cinco Comunidades Autónomas: Andalucía, Asturias, País Vasco, Canarias y Cataluña, donde se aglutinan a más de la mitad de estas personas en España, que garantizarán en sus territorios el servicio universal de atención sanitaria, aunque se desconoce cómo se articulará esta atención sanitaria.

Asimismo, la solución ministerial de pasar factura a los países de origen, en el caso de atender las enfermedades crónicas de pacientes sin regularizar, es una cuestión de dudoso cumplimiento, ya que si la Administración no cumple con lo establecido en la Ley de Extranjería, más difícil todavía será el que se puedan cobrar los tratamientos de estos extranjeros a sus países que forman parte, en algunos casos, del grupo de países más empobrecidos del Tercer Mundo.

Y a todo ello hay que añadir el abundante número de problemas, dudas y protestas individuales y colectivas que están apareciendo por muchas partes.

A) El Código Deontológico de la Enfermería Española dice:

Parque natural de Somiedo
«De conformidad con lo dispuesto en el art.6 de la Constitución Española, la Enfermera/o tiene, en el ejercicio de su profesión, el derecho a la objeción de conciencia que deberá ser debidamente explicitado ante cada caso concreto. El Consejo General y los Colegios velarán para que ninguna/o enfermera/o pueda sufrir discriminación o perjuicio a causa del uso de ese derecho» (art.22).

Dado que el objetivo es que la conciencia disponga de información suficiente, y contrastada, para plantearse una posible objeción de conciencia en esta situación particular, es muy importante recordar los deberes morales de la enfermería que podrían quedar comprometidos por la formativa vigente y, en consecuencia, dar lugar a un conflicto de deberes entre los exigidos por la norma legal y lo exigido por la moral profesional:

.- Art. 15: La Enfermera/o garantizará y llevará a cabo un tratamiento correcto y adecuado a todas las personas que lo necesiten, independientemente de cuál pueda ser el padecimiento, edad o circunstancias de dichas personas.
.- Art.16: ...la vida es un derecho fundamental del ser humano y por tanto deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o que conduzcan a su destrucción.
.- Art.34: …en el reparto de los recursos disponibles... se guiará por el principio de justicia social de dar más al más necesitado.
.- Art.52: ...ejercerá su profesión con respeto a la dignidad humana y la singularidad humana de cada paciente sin hacer distinción alguna por razones de situación social, económica, características personales o naturaleza del problema de salud que le aqueje. Administrará sus cuidados en función exclusivamente de las necesidades de sus pacientes.
.- Art.53: .... tendrá como responsabilidad primordial profesional la salvaguarda de los Derechos Humanos, orientando su atención hacia las personas que requieran sus cuidados.
.- Art.55: .... tiene la obligación de defender los Derechos del paciente ante malos tratos físicos o mentales y se opondrá por igual...a que se le niegue la asistencia sanitaria.

B) Información de estadísticas recientes
Hace pocas fechas, el Consejo General de la Enfermería Española ha realizado una encuesta que aporta datos de interés. El estudio, realizado por la empresa Análisis e Investigación para el Observatorio del Consejo General de Enfermería, señala que el 79,9% de los ciudadanos cree que han podido darse situaciones de abusos por parte de algunos inmigrantes en la utilización de la sanidad española, dada su amplia cobertura.

Del total de ciudadanos que cree necesario limitar la sanidad a los inmigrantes en situación irregular (71,6%), la encuesta ha puesto de manifiesto que el 51,3% de este subtotal cree necesario que las prestaciones sanitarias a inmigrantes irregulares se circunscriban exclusivamente a urgencias o temas graves.

El 63% de los ciudadanos considera que las últimas medidas del Gobierno respecto a la asistencia sanitaria de inmigrantes irregulares “son aceptables teniendo en cuenta la situación económica y la necesidad de reducir el déficit”. Por el contrario, el 37% restante piensa que dichas medidas son en todo caso inadmisibles, aún teniendo en cuenta los problemas económicos que atraviesa el país.

Así todo, el juicio moral no debería apoyarse sólo y exclusivamente a partir de la opinión social (son magnitudes poco comparables), pero es cierto que la estadística aporta información relevante y actual.

Es de suyo e vidente, o así debería serlo, que no procedería la objeción de conciencia si las medidas adoptadas por las autoridades sanitaria en su respectivo ámbito competencial, garantizasen, con las medidas organizativas apropiadas, aquella asistencia sanitaria que resulte adecuada y equitativa para estos supuestos especiales. Asimismo, la "desobediencia civil" o "insumisión”, que se apoya en la libre iniciativa privada o asociada de aquellos profesionales movilizados al respecto por razones políticas, y expuestos a diversas sanciones penales, se sale fuera del marco de finalidades asumidas por las organizaciones colegiales de medicina y enfermería, y excede también el marco de esta exposición.

No obstante, es imprescindible tener en cuenta la tentación o el peligro de hacer una objeción de conciencia que sirva de “tapadera” u oculte una “desobediencia civil”. En caso de hacerla tienen que estar meridianamente claros los motivos morales que la justifican, además de comunicarlo oficialmente a los organismos correspondientes.

A lo largo de los últimos años se viene debatiendo y publicando mucho sobre la objeción de conciencia en sanidad. Aconsejo leer con detenimiento el excelente documento sobre la materia que acaba de publicar el Instituto Borja de Bioética: "Consideraciones sobre la objeción de conciencia".



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