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2013

Bioética en España 3: las Universidades

Bioética en España 3: las Universidades 150 150 Tino Quintana

Un indicador importante para medir la presencia y la incidencia de la Bioética en España (véase Bioética en España -1- y Bioética en España -2-) es conocer su grado de implantación en nuestras Universidades. Los centros universitarios condicionan en gran medida la amplitud y la calidad del conocimiento y de la investigación, tanto de las generaciones actuales como, principalmente, de las generaciones futuras.

Hay actualmente en España 76 Universidades de las que 50 son públicas, 19 privadas y 7 de la Iglesia Católica. Vamos a echar un vistazo sobre lo que estamos buscando siguiendo esa misma distribución de Universidades, haciendo hincapié en los estudios de Grado y Postgrado. Sin embargo, intentaremos ver antes qué hay y cómo está la docencia de la Ética en nuestros centros universitarios.

Conviene tener en cuenta que no se ofrece aquí un estudio exhaustivo al respecto, sencillamente porque no dispongo del tiempo ni de los recursos necesarios para hacer un trabajo detallado y riguroso sobre el tema. Intento solamente ofrecer una lectura cuidadosa y lo más ajustada posible a la realidad. Hay otros centros académicos que no cito. He delimitado el trabajo a la información online sobre Universidades en España.

Para abrir el apetito se puede leer el artículo de Mª Casado, La enseñanza de la Bioética en las Universidades españolas (Revista de Bioética y Derecho, Nº 17,2009).

1. PRESENCIA DE LA ÉTICA: CARACTERÍSTICAS GENERALES

Hablando con propiedad le corresponde al Grado en Filosofía impartir la Ética como disciplina académica, y así sucede en todas las Universidades que cuentan con tal área de conocimiento, bien sea con su denominación habitual (“Ética”, “Ética General”, “Ética fundamental”, “Filosofía moral”, “Teorías éticas”, por ejemplo) o con otras denominaciones como “Ética aplicada”, “Éticas contemporáneas”, “Filosofía moral y política”, “Filosofía y Desarrollo Moral y Cívico” o “Ética, Racionalidad y Democracia”, por ejemplo.

1.1. Una presencia desigual de la ética

La Ética está presente en 74 de nuestras Universidades, no aparece para nada en 2 Universidades (o al menos yo no la he sabido encontrar) y, además, en otras 26 (18 públicas y 8 privadas) su presencia ha quedado reducida a no más de tres áreas temáticas. Llama la atención que eso no suceda en ninguna universidad eclesiástica, pues en todas ellas está presente en un alto número de áreas de conocimiento.

Es asimismo significativo que el crecimiento del número de titulaciones del ámbito científico-técnico que incluyen en sus planes de estudio la asignatura “Ética de la Ciencia y la Tecnología”. Algunos ejemplos son la asignatura de “Derecho y Ética en Biociencias” impartida en los Grados de Biología, Biotecnología, y Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad del País Vasco; las asignaturas de «Ética y Bioética» y de «Bioética Avanzada» en el Grado en Biotecnología de la Universidad Francisco de Vitoria; la asignatura «Principios Jurídicos Básicos, Deontología e Igualdad» que se imparte en la Escuela Superior de Ciencias Experimentales y Tecnología de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid; y la Cátedra de Ética y Valores en la Ingeniería de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Minas y Energía de la Universidad Politécnica de Madrid.

1.2. La transversalidad de la ética

Nos referimos con esta expresión a la presencia de la ética atravesando de uno a otro lado todas mayoría de las áreas de conocimiento. Ello obedece a la naturaleza misma de la Ética, es decir, al hecho de ser un componente indisociable del ser humano que atraviesa toda su experiencia vital otorgándole un sentido acerca de la bondad, la justicia y la felicidad de su existencia cotidiana: hablamos ahí de la ética utens, como decían los clásicos. Pero hay también una ética docens, presente en el mundo académico, donde la transversalidad se plasma de dos maneras: como asignatura común a todas las titulaciones o bien como asignatura aplicada (“éticas aplicadas”) a un determinado ámbito de conocimiento. Llamaremos a la primera “transversalidad general” y a la segunda “transversalidad específica”. 

La «transversalidad general« se da en todos los centros universitarios, salvo aquellos donde no he encontrado ni rastro de la ética, atravesando una mayor o menor cantidad de Grados y Postgrados en función de los estatutos académicos de cada Universidad. Hay varios ejemplos muy significativos:

  • La Universidad Rey Juan Carlos de Madrid (centro público) ofrece un grado muy alto de transversalidad general, puesto que está presente en la práctica totalidad de Grados y Postgrados (en este caso es la Bioética, como se verá más adelante). Se imparte en los estudios de Ciencias Sociales y Jurídicas, Ingenierías y Humanidades. Es también común en este centro docente unir la Deontología con los Principios Jurídicos Básicos y, sobre todo, con el Principio de Igualdad, dando así lugar a una asignatura llamada “Deontología Profesional, Igualdad y Principios Jurídicos Básicos”, que es exclusiva de esta Universidad.

  • En la Universidad Europea de Madrid (centro privado) está presente en la gran mayoría de sus 24 áreas docentes bien sea bajo el término de Ética” o con la denominación de “Ética Jurídica”, “Ética y Deontología profesional” o “Ética y Legislación Profesional”, entre otras. La transversalidad responde de este modo a uno de los objetivos que caracteriza el plan de Responsabilidad Social de este centro: “Hacer de la formación en valores una clave transversal en el proceso formativo”.

  • Lo mismo se puede decir de la Universidad San Pablo-CEU de Madrid (centro privado) respecto a la transversalidad general de la Ética especialmente en los Grados y Dobles Grados de Derecho, Ciencias Criminológicas y de Seguridad, Ciencias Políticas, Educación Infantil y Primaria, Comunicación y Publicidad.

  • Algo muy parecido podríamos decir de la Universidad de Navarra (centro eclesiástico) que la imparte bajo el nombre de “Ética”, Ética General” o “Deontología Profesional” en los Grados y Dobles Grados de Biología, Química, Bioquímica, Derecho, y Administración y Dirección de Empresas, por ejemplo.

  • Hemos dejado conscientemente para el último lugar la Universidad de Deusto (centro eclesiástico). Es la única Universidad que cuenta con un módulo docente de Ética, denominada genéricamente como Ética I y Ética II, desarrollado con amplitud y variedad de contenidos. Se imparte como materia común, o sea, con “transversalidad general”, en todas las áreas de conocimiento y conforme a la siguiente distribución de contenidos (sirva como ejemplo el Grado en Humanidades):

1.3. La aplicabilidad de la ética o las “éticas aplicadas”

Tal como indica su denominación, cuando la ética acota o delimita su campo a una determinada parcela de la vida o del conocimiento, se dice que estamos hablando de “Éticas Aplicadas”, un tema éste que sigue siendo discutido pero que, al mismo tiempo, es habitual utilizar en el sentido antes expuesto. Por eso, porque la ética se puede concretar o referir a un ámbito concreto de la vida, el conocimiento o la investigación, decimos también que podemos hablar de la transversalidad específica de la ética.

  • Ante todo la Universidad de Comillas de Madrid (centro eclesiástico) a quien le cabe el prestigio de impartir Ética no sólo en la práctica totalidad de sus titulaciones, sino con el mayor grado de diversidad o “aplicabilidad” en función del tipo de Grado, Máster o Especialidad de la que se trate: “Ética Profesional”, “Éticas Legales y secreto profesional”, “Ética y religión”, “Ética de la cooperación internacional”, “Ética empresarial”, “Ética de la empresa en los negocios internacionales”, “Ética del marketing y responsabilidad social corporativa”, “Ética y Responsabilidad Social de la Empresa”, “Ética financiera”, “Ética corporativa”, ” Ética y Civilizaciones, Interpretación Ética”, “Ética de las profesiones jurídicas”, “Ética Profesional y Legislación Sanitaria”, “Ética de la Ingeniería”, “Ética de la Gestión informática”…

  • Es también significativo, por ejemplo, la presencia de la ética aplicada en: 1º) Trabajo Social en 20 Universidades Públicas y 1 Privada; 2º) Periodismo en 18 Universidades (7 públicas, 10 privadas y 1 eclesiástica), así como en los numerosos Grados relacionados con Comunicación y Publicidad. ); 3º) Administración y Dirección de Empresas en 13 Universidades (4 públicas, 4 privadas y 5 eclesiásticas); 4º) Terapia Ocupacional en 10 Universidades (8 públicas, 1 privada y 1 eclesiástica); 5º) Educación Social en 9 Universidades (6 públicas, 2 eclesiásticas y 1 privada); y 6º) Criminología en 8 Universidades (3 públicas, 3 privadas y 2 eclesiásticas).

En la Universidad de Navarra (eclesiástica) hay una proporción entre transversalidad general y específica. La primera se imparte bajo el nombre de “Ética”, Ética General” o “Deontología Profesional” en los Grados y Dobles Grados de Biología, Química, Bioquímica, Derecho, y Administración y Dirección de Empresas, por ejemplo. La segunda suele adjetivar la denominación genérica de Ética o Deontología Profesional en diversas áreas de conocimiento: Deontología publicitaria, Deontología periodística, Deontología jurídica y práctica forense, Deontología de la comunicación audiovisual o Ética de la actividad económica y empresarial, por ejemplo.

1.4. Ética y Deontología Profesional

La trilogía “Ética-Deontología-Legislación”, articulada en función del ideario formativo de cada centro universitario, está presente en la mayoría de Grados y Postgrados que se imparten en el área temática de “Ciencias de la Salud”:

  • Medicina: 28 públicas, 8 privadas y 3 eclesiásticas.

  • Enfermería: 33 públicas, 7 privadas y 4 eclesiásticas.

  • Psicología: 7 públicas, 8 privadas y 2 eclesiásticas.

  • Odontología: 8 públicas y 4 privadas.

  • Farmacia: 4 públicas, 4 privadas y 2 eclesiásticas.

Lo mismo sucede en los Grados de Fisioterapia, Logopedia, Podología, Terapia Ocupacional, Nutrición Humana y Dietética, Óptica y Optometría, así como en otras titulaciones conocidas por los nombres de “Biomedicina” “Ciencias Biomédicas”  e “Ingeniería Biomédica”. Bajo ese concepto suelen incluirse también los títulos de Biología y Veterinaria.

2. PRESENCIA DE LA BIOÉTICA COMO DISCIPLINA

Está presente en 50 Universidades (35 públicas, 9 privadas y 6 eclesiásticas). Se distribuye básicamente en dos áreas de conocimiento: las que ponen el objeto de la Bioética en la vida humana, y las que lo ponen en la vida en general o biosfera. La primera es la que recoge el sentido más convencional o estándar de bioética y está referida expresamente a las ciencias de la vida, mientras que la segunda amplía su campo al resto de los seres vivos o a la biosfera en su más amplio sentido.

2.1. Ética y vida humana: el significado convencional de Bioética

Es evidente que la Bioética se ha desarrollado como disciplina universitaria, principalmente, en el ámbito de las llamadas ciencias de la salud que hemos enumerado en el párrafo anterior. Tampoco cabe duda de que entre todas esas ciencias la Bioética se ha difundido sobre todo en Medicina y Enfermería, aunque también está presente en otras materias tal como sigue:

  • Medicina: 19 Universidades (13 públicas, 4 privadas y 2 eclesiásticas)

  • Enfermería: 12 Universidades (7 públicas, 3 privadas y 2 eclesiásticas)

  • Odontología: 4 Universidades (3 públicas y 1 privada)

  • Fisioterapia: 4 Universidades (2 privadas y 2 eclesiásticas)

  • Podología: 4 Universidades (2 públicas, 1 privada y 1 eclesiástica)

  • Terapia Ocupacional: 3 Universidades públicas

  • Farmacia: 1 Universidad privada

  • Psicología: 1 Universidad privada

  • Genética: 1 Universidad pública

  • Nutrición y Dietética: 1 Universidad pública

La Bioética también está presente en otras asignaturas referentes a la vida y la salud que reciben otras denominaciones en 6 Universidades Públicas: Medicina Básica y Experimental (1), Ingeniería Agroalimentaria (1), Ingeniería Biomédica (2) y Ciencias Biomédicas (2). Llama la atención que aparezca también en el Grado de “Ciencias de la Actividad Física y del Deporte” que se imparte en una Universidad eclesiástica. Hay que mencionar, en particular, la presencia de la Bioética en algunas Universidades públicas:

  • Oviedo: Filosofía, Medicina y las siguientes asignaturas: “Bioética en el avance de la investigación biomédica” (Máster en Biomedicina y Oncología Molecular), “Bioética y bienestar animal” (Máster en Biología y Tecnología de la Reproducción), “Bioética” (Máster en Biotecnología Aplicada a la Conservación y Gestión Sostenible de Recursos Vegetable), “Bioética en los contextos de emergencia” (Máster en Análisis y Gestión de Emergencia y Desastre) y “Bioética” (Título Propio en Criminología).

  • Universidad de Valencia: Filosofía, Odontología, asignaturas de “Bioética y Biopolítica” (Máster en Ética y Democracia) y “Bioética y Deontología” (Máster en Psicogerontología)

  • Universidad de Zaragoza: Filosofía, Odontología y Veterinaria

  • Universidad de Castilla-La Mancha: Medicina, Terapia Ocupacional y Máster en Derecho Sanitario y Bioética

  • Autónoma de Barcelona: Ciencias Biomédicas, Medicina y Genética

  • Universidad Miguel Hernández: Medicina, Podología y Máster en Bioética

La Universidad Católica de Valencia, “San Vicente Mártir”, imparte Bioética en los Grados de Filosofía, Medicina, Fisioterapia, Podología y Veterinaria, además de un Máster Universitario en Bioética. También en la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid (privada) está presente en bastantes áreas de conocimiento: Medicina, Enfermería, Fisioterapia, Farmacia, Psicología, Biotecnología y en el Doble Grado de Farmacia-Biotecnología.

Y, al contrario, parece incomprensible que siendo la Bioética una materia tan “potente” en la Universidad Complutense de Madrid, gracias sobre todo al excelente y prestigioso trabajo del Profesor Diego Gracia y continuado, en la actualidad, por un nutrido grupo de alumnos suyos del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia…digo que, siendo así las cosas, no se haya difundido proporcionalmente la Bioética por el resto de Departamentos de la Complutense. Sólo aparece en dos cursos de Filosofía y en el citado Máster o Magíster en Bioética

La Universidad Pontificia de Salamanca tenía la fortuna de contar con uno de los profesores más representativos en Ética Médica, Ética de las Profesiones Sanitarias y Bioética. Me refiero a José-Román Flecha, actualmente jubilado. Ha sido autor de numerosas publicaciones monográficas, muchos más artículos y multitud de conferencias. Y ha contribuido notablemente a la difusión de la Bioética en Latinoamérica, especialmente en Chile.

2.2. Bioética y vida en general: Biosfera/Ecología

La Bioética se está haciendo también presente en áreas de conocimiento que desbordan la temática de las ciencias de la salud. Ya hay suficientes ejemplos que muestran el interés de la ética por el resto de los seres vivos, la biopolítica y el medio ambiente, adoptando las formas conocidas de ”Ética Profesional y Deontología”, pero hay casos en los que aparece expresamente la bioética.

2.3. La Bioética no es un término unívoco

Como se ha podido demostrar, la Bioética ha logrado penetrar gradualmente en nuestras Universidades y lo está haciendo con éxito, aun reconociendo su breve trayectoria histórica. Ahora bien, junto al término genérico “Bioética”, que se imparte así en 33 Universidades (10 públicas, 21 privadas y 2 eclesiásticas), se presentan otras denominaciones en el ámbito de las Ciencias de la Salud. He aquí algunas de ellas: “Fundamentos de la investigación en Salud y Bioética”, “Bioética y Transferencia del Conocimiento”, “Enfermería Clínica y Problemas Bioéticos”, “Comunicación Asistencial y Bioética”, “Bioética clínica”, “Humanidades Médicas y Bioética básica”, “Deontología y Bioética”, “Bioética y Ética Profesional/Profesionalismo”, “Historia de la Medicina y Bioética”, “Cuestiones de Bioética…”, “Fundamentación de la Bioética, Teoría y Principios”, “Ética Médica y Bioética”, “Ética Aplicada y Bioética” o “Bioética y Cine. Médicos y Enfermos de Celuloide con Problemas de Carne y Hueso”.

Es necesario añadir que en 21 Universidades (15 públicas, 4 privadas y 2 eclesiásticas) se adopta la denominación de Bioética, Derecho, Legislación, Bioderecho. Si a ello se suman los 7 títulos de postgrado dedicados específicamente a Bioética y Bioderecho o Derecho Sanitario, caeremos en la cuenta del aumento de la presencia de esta área temática.

Así todo, y tras examinar con cierto detenimiento los programas docentes, se puede afirmar que, en líneas muy generales, suelen ser comunes los siguientes bloques temáticos:

  • Historia: Nacimiento, desarrollo, expansión e institucionalización.

  • Fundamentación: Teorías éticas, modelos de razonamiento ético, fundamentos de los valores, principios éticos, normas y juicios morales.

  • Metodología: Procedimientos para tomar decisiones, comités asistenciales de ética, comités de ética para la investigación clínica, comisiones regionales y nacionales de bioética y de otros organismos internacionales.

  • Relaciones asistenciales: Cuestiones sobre buena práctica sanitaria, ética profesional, profesionalismo, relaciones médico-paciente, enfermera-paciente, consentimiento informado, información sanitaria, participación en la toma de decisiones, confidencialidad, secreto profesional, objeción de conciencia, distribución y gestión de recursos sanitarios, relaciones con la industria farmacéutica etc.

  • Comienzo de la vida: Temas que para muchos son casi el exponente más evidente o más publicitado de la bioética: el control demográfico de la natalidad, el diagnóstico prenatal, el aborto, las nuevas técnicas de reproducción asistida, la genética, la ingeniería genética, la clonación, etc.

  • Final de la vida: La eutanasia, el suicidio médicamente asistido, la limitación de esfuerzo terapéutico, la obstinación terapéutica, el trasplante de órganos, la planificación de las cuidados antes del final de la vida, las voluntades anticipadas, etc.

  • Investigación: la experimentación con seres humanos (no solamente farmacológica sino quirúrgica y de otro tipo), la experimentación animal (cuestiones relativas al trato con los animales o bienestar animal).

  • Biopolítica y Biosfera: cada vez son más frecuentes los temas relativos a la salud pública, la justicia y la gestión de los recursos sanitarios, la ética de las organizaciones sanitarias, por una parte y, por otra, todo lo relacionado con la protección y cuidado del medio ambiente como el auge de la ecología, la preservación de la naturaleza…)

  • Sin embargo, no existe uniformidad a la hora de resolver los contenidos materiales de las áreas temáticas anteriores, es decir, la bioética no es unívoca ni singular. Se refiere siempre a distintos sentidos y contenidos materiales, concretos, y a numerosas realidades bioéticas, o sea, lo que existe es la bioética en plural y, además, adjetivada: liberal, utilitarista, materialista, laica, religiosa (católica, protestante, budista, hinduista, judía, musulmana…), o bien la conocida como principialista, casuista, comunitarista, pragmatista, de las virtudes, de los cuidados…etc. Todo ello se puede ver en la diversidad de programas académicos que se imparten en los Grados en Medicina y en Enfermería, por ejemplo:

1º) Medicina
.- Comunicación Asistencial y Bioética (Castilla-La Mancha: pública)
.- Historia de la Medicina, Bioética y Comunicación (Oviedo: pública)
.- Bioética: (Valladolid; Miguel Hernández; Pompeu-Fabra (públicas)

.- Bioética Clínica: Rovira i Virgili: pública.
.- Bioética I y Bioética II: Internacional de Cataluña (privada)
.- Bioética Clínica y Medicina Legal: Europea de Madrid: privada
.- Bioética: Alfonso X El Sabio; Francisco de Vitoria; CEU (privadas)

.- Bioética y Deontología Médica:  San Vicente Mártir (eclesiástica)

2º) Enfermería
.- Deontología y Bioética (Universidad Pública de Navarra)
.- Cuestiones de Bioética en la Práctica Enfermera (Islas Baleares: pública)
.- Ética, Bioética y Legislación en Enfermería (Murcia: pública)
.- Enfermería Clínica y Problemas Bioéticos (Sevilla: pública)
.- Ética, Bioética y Legislación (Cantabria: pública)
.- Bioética y Legislación Sanitaria (León: pública)
.- Ética y Bioética (Francisco de Vitoria: privada)
.- Bioética: Ramón Llull; Vic (privadas)
.- Bioética (Comillas: eclesiástica)
.- Deontología y Bioética (Navarra: eclesiástica)

2.4. La Bioética en los estudios de Postgrado: Másteres

Una de las actividades académicas que han tenido mucha difusión en los últimos años es la realizada a través de los Postgrados como “Máster”, “Magíster” o «Experto», según los casos. Se ofrecen en 22 Universidades (14 públicas, 3 privadas y 5 eclesiásticas) y los podemos agrupar en los siguientes bloques:

1º) Bioética (en general)
.- Máster Universitario en Bioética: Universidad Rey Juan Carlos de Madrid;    Universidad Miguel Hernández de Elche (públicas).
.- Máster en Bioética: Universidad de Murcia (pública): .
.- Máster Universitario en Bioética: Universidad Ramón Llull, Instituto Borja de Bioética Universidad San Pablo CEU (privadas)
.- Máster en Bioética y Formación: Universidad Católica de Ávila; Universidad de Comillas (eclesiásticas)
.- Máster en Bioética: Universidad de Navarra (eclesiástica)
.- Máster Universitario en Bioética: Universidad Católica de Valencia; Universidad Católica de Murcia (eclesiásticas)
.- Experto en Bioética: Universidad de Granada (pública)

2º) Bioética y Bioderecho
.- Máster oficial en Derecho Sanitario, Bioética y Derecho a la Salud en la Unión Europea y la titulación de Experto Propio en Bioética: Universidad de Granada (pública)
.- Máster propio en Derecho Sanitario y Bioética: Universidad de Castilla-La Mancha (pública)
.- Máster en Bioética y Derecho: Problemas de Salud y Biotecnología: Universidad de Barcelona (pública)
.- Universidad Complutense (pública): Magister en Bioética.
.- Máster en Bioderecho: Derecho, Ética y Ciencia: Universidad Rey Juan Carlos; Universidad de Murcia (públicas)
.- Experto en Bioética y Derecho: Universidad a Distancia (UNED: pública)

3º) Investigación
.- Universidad de Alicante (pública): Máster Universitario en Investigación en Ciencias de Enfermería: Bioética en la Investigación en Enfermería (asignatura)
.- Universidad de Santiago de Compostela (pública): Máster Universitario en Investigación Biomédica: Bioética y legislación (asignatura)
.- Universidad Internacional de Cataluña (privada): Máster Universitario en Investigación Clínica y de Materiales en Odontología (asignatura)

4º) Gestión y Calidad Sanitaria
.- Universidad a Distancia de Madrid (UDIMA: pública): Máster en Gestión Sanitaria: Gestión de la Calidad en el Sector Sanitario y Bioética. (asignatura)

3. OTRAS INSTITUCIONES UNIVERSITARIAS

3.1. Instituciones específicas de Bioética

  • El Institut Borja de Bioètica, fundado en 1976 por el Francesc Abel i Fabre, pionero de la Bioética en España, después de trabajar durante 8 años adscrito a la Facultad de Teología de Catalunya, se constituyó como fundación privada en el año 1984. Desde el año 2000 es instituto universitario por su integración en la Universitat Ramon Llull (privada) como entidad federada de pleno derecho. Es muy conocido por su docencia en Bioética y por disponer de una de las mejores bibliotecas sobre el tema.

  • La Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas, fundada en 1987 por Javier Gafo, tiene como objetivo iluminar los problemas morales suscitados por los avances de las ciencias biomédicas concentrando sus actividades en los campos de investigación, docencia y publicación. Desde 1997 viene impartiendo un Máster en Bioética. También celebra anualmente unas Jornadas sobre temas de actualidad. En el marco de la Cátedra se han realizado y leído numerosas tesis y tesinas sobre bioética.

  • El Instituto de Estudios Superiores de Bioética, de la Universidad Internacional de Cataluña (centro privado) es una unidad creada para fomentar la actividad docente y de investigación relacionada con la Bioética y otras áreas afines como Antropología, Deontología, Derecho, Sociología, Psicología, etc. Dada la naturaleza inter y multidisciplinar de la Bioética, el instituto está vinculado con las facultades de Medicina y Odontología y los departamentos de Humanidades, Ciencias Jurídicas y Políticas, Ciencias Económicas y Sociales y Magisterio.

  • El Centro de Documentación de Bioética, perteneciente al Departamento de Humanidades Biomédicas, ubicado en las Facultades de Medicina, Ciencias y Farmacia de la Universidad de Navarra (eclesiástica). Se trata de un excelente servicio de virtual de documentación sobre bioética y deontología en el ámbito biosanitario, situado en internet con acceso abierto.

3.1. Comités universitarios de ética

La Red de Comités de Ética en las Universidades y Organismos Públicos de Investigación pretende proporcionar también una respuesta ágil y efectiva a las necesidades actuales, respecto de la investigación científica, en orden a la protección de los derechos fundamentales de las personas, el bienestar de los animales y el medio ambiente, y el respeto de los principios y compromisos bioéticos asumidos por la comunidad científica. Está compuesta por 32 Comités de Ética, con reuniones anuales desde 2002, y ofrecen información sobre 1º) normativa, recomendaciones y directivas, 2º) diversos Protocolos y Reglamentos, y 3º) una serie de materiales propuestos por cada Comité.

La Asociación Nacional de Comités de Ética de la Investigación (ANCEI) tiene, entre sus fines: promover la formación inicial y continuada de las personas que vayan a formar parte o formen parte de los CEI, y ser el lugar de encuentro de los miembros de la Asociación, como de otras Asociaciones constituidas con fines similares, tanto nacionales como internacionales.

CONCLUSIONES GENERALES

  • La Ética está presente en 72 de las 76 Universidades españolas.

  • Es una presencia desigual: hay 24 Universidades (16 públicas y 8 privadas) donde la Ética ha quedado reducida a no más de tres Grados académicos y, además, hay otras 4 en las que no aparece para nada o al menos yo no la he sabido encontrar.

  • Va creciendo el número de titulaciones del ámbito científico-técnico que incluyen en sus planes de estudio la asignatura “Ética de la Ciencia y la Tecnología”.

  • La transversalidad es una característica distintiva de la Ética, bien sea en su sentido general, como materia común de diversos Grados académicos, o en su sentido específico en cuanto Ética Aplicada a un determinado conocimiento: “Ética profesional (del médico, de la enfermera, del fisioterapeuta…)”, “Ética de la empresa”, “Ética financiera”, “Ética de las profesiones jurídicas”…

  • Asimismo, la Ética está asociada a la Deontología y a la Legislación en muchas profesiones pero, sobre todo, en la práctica totalidad de Grados y Postgrados que se imparten en el área de Ciencias de la Salud.

  • La Bioética es una disciplina académica porque dispone de los requisitos que lo garantizan: plan de estudios, libros de texto y bibliografía específica, diversidad de documentos (regionales, nacionales, internacionales), instituciones universitarias (departamentos, cátedras, institutos…), seminarios y congresos, publicaciones, diversidad de comités, etc.

  • Está presente en un gran número de Grados universitarios (50) y está bastante difundida en estudios de Postgrado o Maestrías (27) referidos, principalmente, a la Bioética en general y al binomio Bioética y Derecho.

  • Está muy extendida en el ámbito de las Ciencias de la Salud y, por ello, referida a la vida humana, pero abarca también otros referentes a los demás seres vivos y el medio ambiente, es decir, con la vida en general como Biosfera o Ecología.

  • Resulta imposible (y carecería de sentido) hacer un programa único de la disciplina, pero hay coincidencias en la denominación genérica de algunos bloques temáticos: Historia, Fundamentación, Metodología, Relaciones asistenciales, Comienzo de la vida, Final de la vida, Investigación, Biosfera y Ecología…

  • La Bioética no es única ni singular ni unívoca. Existen bioéticas en plural.

  • El centro neurálgico de la Bioética (de cualquier Bioética) es la obligación de respetar la dignidad de cada persona.

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Las Lampedusas del mundo actual

Las Lampedusas del mundo actual 150 150 Tino Quintana

El conocido caso de Lampedusa, a primeros de octubre de 2013, es mucho más que un caso aislado, por llamativo y trágico que haya sido. Es un símbolo de otras Lampedusas de mar y de tierra que suceden a diario cada una con su dimensión trágica: Ceuta y Melilla (con cuchillas en las alambradas…), la frontera entre México y Estados Unidos…masas de refugiados en el Medio Oriente, en África, en América Latina y otros desastres silenciosos menos mediáticos.

1. INTRODUCCIÓN: INTENTANDO CLARIFICAR CONCEPTOS

Quiero dejar claro que nos vamos a ocupar de las llamadas “migraciones forzosas”, como diremos más adelante, es decir, aquellas que se producen por la presión, coacción o amenaza de factores externos.

1. Las migraciones en general

Como es sabido por todos, la inmigración representa una de las dos opciones o alternativas del término migración, que se aplica a los movimientos de personas de un lugar a otro y que conllevan, a su vez, un cambio de residencia bien sea temporal o definitivo. Las dos opciones de los movimientos migratorios son: emigración, que es la salida de personas de un país, región o lugar determinados para dirigirse a otro distinto, e inmigración, que es la entrada en un país, región o lugar determinados procedentes de otras partes. De manera que una emigración lleva como contrapartida posterior una inmigración en el país o lugar de llegada.

Las migraciones han sido siempre muy importantes, son tan antiguas como la humanidad y aparecen en las relaciones más antiguas de casi todas las religiones y culturas. Han cambiado históricamente por completo el aspecto de los países, influyendo en su composición racial, lingüística y cultural, así como otros cambios de gran repercusión. Hace 1.500 años, por ejemplo, en lo que actualmente conocemos como Moscú, no había un sólo ruso; en Hungría no había un sólo húngaro; en Turquía no había turcos; España empezaba a ser visigoda; en América sólo vivían indígenas; en Australia sólo polinesios y melanesios; en la región de Kosovo vivían en forma minoritaria los albaneses…lo cual hace aún más complejo el término “migración”.

Vamos a tener que dar la razón a Alvin Toffler, que en su famosa obra La tercera ola expuso la idea de tres grandes revoluciones que transformaron la historia de la Humanidad.

La 1ª es la Revolución Neolítica, hace unos 10.000 años, que se refiere a la invención y desarrollo de la agricultura que dio origen a la sedentarización de los seres humanos. El asentamiento estable de los seres humanos en torno a pueblos agrícolas cada vez más grandes constituye un paso gigantesco en la historia de la civilización ya que no debemos olvidar que el término civilización procede de ciudad (“civitas”) y las primeras ciudades fueron asentamientos agrícolas.

La 2ª ola fue la Revolución Industrial, iniciada en el siglo XVIII, que trajo consigo el desarrollo de la producción masiva de productos industriales, el desarrollo del ferrocarril y otros inventos, que permitieron el crecimiento de las ciudades hasta un punto nunca antes visto en la historia. A su vez, el crecimiento urbano trajo consigo un enorme proceso de éxodo rural primero en los países más industrializados y después en todo el mundo.

Y la 3ª Ola, el desarrollo de la Tecnología, en la segunda mitad del siglo XX y comienzos del XXI, ha dado origen a unos movimientos gigantescos de millones de personas, tanto espacial como temporalmente, afectando casi a la práctica totalidad del planeta.

Tanto la Revolución Neolítica como la Revolución industrial trajeron consigo enormes desplazamientos de millones de personas y cambios enormes en las actividades humanas y nuevos modos o estilos de vida: de nómada a sedentario y de rural a urbano.

Por su parte, la Revolución Tecnológica está generando migraciones de carácter continental e intercontinental que se extiende de algún modo a escala planetaria.

2. Las migraciones forzosas en particular

Citando ahora voces autorizadas, como las del Diccionario de Acción Humanitaria y Cooperación al Desarrollo, en nuestro caso la de Irantzu Mendia sobre “Migración forzosa”, hay que entender por tal el «movimiento de población fuera de su lugar de origen o de residencia habitual, de carácter temporal o permanente y por lo general a gran escala, que tiene un carácter involuntario, es decir, es motivado por la presión –o la amenaza– de factores externos actuando aisladamente o en conjunción».

Y añade después que, tradicionalmente, el concepto de migración forzosa se ha definido por oposición al de migración voluntaria. «Mientras que ésta se refiere a aquel movimiento de población en el que las personas gozan de una determinada capacidad de elección ante la posibilidad de su desplazamiento, la migración forzosa conlleva un elemento de coacción externa e inevitable que determina la decisión de las personas». A pesar de esta distinción, la diferencia entre ambas puede quedar en algunos casos diluida por la complejidad de las situaciones que provocan los movimientos migratorios. En este sentido, mucha de la movilidad de población que es convencionalmente considerada como voluntaria, como es el caso de los denominados emigrantes económicos, ocurre en situaciones en las que las personas desplazadas de sus lugares de origen o de residencia habitual tienen en realidad poca o ninguna capacidad de elección.

Teniendo en cuenta esta posible superposición entre la migración voluntaria y la forzosa, se puede establecer el criterio para distinguir los distintos grados de migración forzosa: 1º) la migración libre, en la que la voluntad individual es el elemento decisivo en el inicio del movimiento; 2º) la migración obligada, donde las personas retienen algún poder para decidir sobre su marcha; y, por último, 3º) la migración forzosa, en la que las personas no tienen ningún poder de decisión. «El elemento definitorio de la migración involuntaria, por lo tanto, puede asociarse a la coerción implícita en el desplazamiento, ejercida por una fuerza –o amenaza de la misma– externa a las personas, y sobre la cual éstas no tienen la influencia suficiente, en caso de tenerla, como para evitar su huida».

Hay que tener en cuenta, además, que los movimientos forzosos de población son también heterogéneos en su naturaleza, causas e impacto. Y así, por ejemplo, gran parte de la migración forzosa tiene que ver con los “refugiados” por causa o temor a alguna forma de conflicto impuesto externamente y que amenaza de forma inmediata su vida, situación en la que sus gobiernos de origen son incapaces o negligentes a la hora de garantizar su protección. Según datos de la ACNUR, ya hay 2 millones de refugiados y 1 millón de ellos son niños. Otra gran parte de movimientos migratorios forzosos derivados de catástrofes naturales de carácter repentino y violento, como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, etc., como también por la violencia más silenciosa y lenta que ejercen sobre las personas las sequías, la deforestación, la desertización y/o las hambrunas, que son, en realidad, las causas más inmediatas y visibles del desplazamiento.

Por último, otro tipo de migración forzosa es el de los desplazados por proyectos gubernamentales de desarrollo a gran escala, tales como presas hidroeléctricas, infraestructuras para el transporte urbano, planes de irrigación, programas de sedentarización…que dan lugar al desplazamiento y reasentamiento de un gran número de personas, en ocasiones comunidades enteras, objeto de coacción directa o indirecta.

Y a todo ello hay que añadir una larga lista de “desastres silenciosos” con efectos tan desoladores que ni siquiera permiten emigrar…sencillamente porque se muere en el lugar del desastre. Es suficiente nombrarlos: la tormenta tropical en Bangladesh, la inseguridad alimentaria en Burkina Faso, los retornados y refugiados de Burundi y el Congo, la inseguridad alimentaria de Camboya, las inundaciones de Ecuador, el brote de dengue en El Salvador, el huracán Sandy en el Caribe, el frío extremo en Mongolia, la inseguridad alimentaria del sur de África, el terremoto de Tayikistán, los brotes de epidemias en Uganda y la fiebre aftosa en Vietnam, por citar algunos de 2013.

Como ha dicho la Cruz Roja Española, una gran mayoría de emigrantes/ inmigrantes sufren pérdida de identidad, rechazo social, desarraigo, aislamiento, choque cultural, ausencia de apoyo familiar o precarias condiciones de vida…características que definen muy bien a muchos de estos colectivos humanos. En un gran número de casos no sólo carecen de “papeles”, ni posibilidades de acceso a una educación, ni a una vivienda digna, ni a un trabajo digno… En definitiva “están pero no son”. El gran problema es que incluso mucho antes de “estar” dejan de “ser” o “vivir” simplemente porque mueren en el intento de alcanzar sus sueños…y se mueren a miles….y a diario…

2. EL ESCENARIO DE LAS MIGRACIONES FORZOSAS

1. Desde la miseria, la angustia y la desesperación

En nuestro tiempo se presenta un notable flujo migratorio desde los países del sur hacia la Unión Europea y hacia los Estados Unidos. No es la única corriente migratoria, pero sí la más conocida y la que está relacionada en forma directa con los centros dominantes del mundo en los que, para mayor desgracia, está vigente quizá la principal fuerza expulsora de inmigrantes empobrecidos.

El desplazamiento masivo de población de los países pobres hacia los que aún se siguen presentando como prósperos se explica, según los expertos, por varias razones como la imposición de Planes de Ajuste Estructural en el sur y el este del mundo, la destrucción de las economías campesinas de subsistencia, la implantación de dictaduras criminales al servicio del capitalismo mundial, el impacto de los desastres naturales y las transformaciones climáticas, la explosión de conflictos bélicos interminables…Todas esas razones confluyen, a mi juicio, en la causa más profunda que empuja a muchísimas personas a emigrar: la miseria entendida como estrechez y falta de lo necesario para vivir, es decir, la pobreza extrema.

El conjunto de todos esos aspectos, generadores de miseria, componen un escenario caracterizado por la angustia y la desesperación. Es un escenario en el que se desenvuelve diariamente una sola escena: la muerte de muchos miles de personas, sobre todo en los países periféricos y dependientes. No sorprende que los pobres formen parte de ese interminable cortejo de cuerpos famélicos y torturados que huyen del sur del mundo hacia el norte, anhelando encontrar el paraíso, aunque en el camino muchos encuentren la muerte, como se ha comprobado recientemente en la isla de Lampedusa.

2. Hacia el sufrimiento, la tragedia y la muerte

La terrible jornada del pasado día 3 de octubre, en el Mediterráneo, no ha sido la primera ni será la última. Forma parte de un ciclo infernal que se prolonga desde hace varias décadas y en el que han muerto miles de africanos empobrecidos. En el caso de cifras más conservadoras se dice que, desde 1990 hasta 2012, habrían muerto en el Canal de Sicilia unas 8.000 personas y 2.770 solo en el año 2011, coincidiendo con el momento más álgido de la guerra en Libia. No obstante, según la Organización Internacional de Migraciones (OIM), unas 25.000 personas murieron en las últimas décadas en el Mediterráneo. El legendario mar se ha convertido en una tumba gigantesca en la que termina la vida de miles de africanos que huyen de la miseria, la angustia y la desesperación.

Conviene recordar el ciclo de su interminable calvario hacia la muerte, o en el mejor de los casos hacia la cárcel y la discriminación, cuando tienen la suerte de llegar con vida a los suelos del “paraíso europeo”. Los africanos muertos el 3 de octubre habían partido un año y medio antes y habían hecho un extenso recorrido, si se recuerda que la distancia entre Eritrea, situada en el Mar Rojo, e Italia es de unos 3.500 kilómetros. Eritrea es un país situado en el puesto 181 entre los 187 que componen el Índice de Desarrollo Humano de la ONU. Apenas tiene agua. Sus habitantes escogen Italia como destino, porque este país los colonizó a finales del siglo XIX y algunos de ellos hablan italiano.

Es muy probable que la tragedia y el sufrimiento de estos inmigrantes haya tenido el siguiente recorrido: luego de pagar entre 400 y 2.000 € a las mafias de traficantes de personas fueron metidos en camiones que atravesaron Sudán y Libia por el desierto. Ese trayecto duró varias semanas y cuando llegaron a Libia tuvieron que esperar más de un año para partir a Italia. Durante ese tiempo trabajaron como peones para conseguir los últimos euros con los que podrían pagar su travesía hacia Europa. Desde algún puerto libio, como el de Misrata, por ejemplo, partió el desvencijado barco repleto de inmigrantes, uno junto al otro compartiendo un estrecho espacio, como en la época de la esclavitud, que a los pocos días naufragó y se hundió 40 metros bajo el mar, y con él la carga humana convertida en una vil mercancía.

Algo parecido podríamos decir de “La Bestia”: el tren de la muerte que miles de latinoamericanos toman cada año para alcanzar la frontera del sueño norteamericano…y de tantas otras Lampedusas del mundo.

3. ¿QUÉ SE PUEDE DECIR DESDE LA BIOÉTICA?

El fenómeno migratorio tiene claras implicaciones éticas que van desde el respeto a la dignidad de la persona humana hasta el compromiso de todos por establecer un régimen social mediante el cual esa persona sea respetada. El compromiso en favor de la vida de los empobrecidos es una de las actuaciones que desafían a la bioética, porque ahí se pone en juego la entraña misma de su razón de ser y su proyección práctica. Sería largo detenernos al respecto. Nos limitamos a presentar la urgencia de algunos principios fundamentales.

1. El primer principio es la inalienable dignidad de cada persona humana sin distinción por su origen racial, étnico, cultural, nacional, religiosa o condición sexual. Su fundamento reside en el valor intrínseco de cada ser humano, que le hace acreedor de dignidad y respeto. Además, cada ser humano es persona y se caracteriza también por su dimensión social, ya que ninguna persona existe por sí ni para sí sola, sino que halla su plena identidad en su relación con los demás. Tanto la dignidad como la sociabilidad de las personas miden la altura ética de cualquier grupo humano y de cualquier sociedad humana.

2. El segundo principio es la unidad básica de los seres humanos. Este principio significa que la humanidad entera, por encima de sus divisiones étnicas, nacionales, culturales y religiosas constituye una comunidad sin discriminación entre los pueblos que se mide por su grado de reciprocidad. Esta unidad exige que la diversidad esté siempre al servicio del afianzamiento de la misma unidad a través de la reciprocidad, que se puede comprobar fácilmente cada vez que se reparte ayuda internacional en casos de desastres.

3. Un principio capital, y no tan difundido como parece, es el de la hospitalidad. Surge de la capacidad de acoger al otro como “huésped”, es decir, de la actitud que predispone a ser “anfitriones” del otro. Se basa en la experiencia de “alteridad” donde se presenta “el rostro” del otro no como vecino ni cliente ni, menos aún, extraño y competidor, sino como “interlocutor” que solicita nuestra responsabilidad para acogerlo en su vulnerabilidad, en su desnudez, en su pobreza, en sus necesidades. En resumen, la hospitalidad brota de la ética misma…es connatural al ejercicio de la moralidad cotidiana.

4. Otro principio derivado de los anteriores es el de la solidaridad. El respeto a la dignidad humana, la unidad y reciprocidad entre los seres humanos, la hospitalidad…obligan a fomentar la acogida y la convivencia respetuosa, evitando cualquier tentación de rechazo o exclusión de los inmigrantes. De la misma manera que no es pensable la integración sin la alteridad, tampoco es factible ir contra la dominación y explotación limitándose a tratar de manera estética la diferencia y la diversidad. Si la solidaridad implica adherirse a la causa de alguien, entonces la actitud solidaria conlleva el deber moral de hacerse cargo y hasta de “cargar con” la situación de vulnerabilidad de los inmigrantes. Sólo de esa manera se harán creíbles el respeto a la dignidad humana, la unidad entre los seres humanos, su reciprocidad y su solidaridad verificadas en acciones concretas.

5. Los principios (y virtudes) de equidad y de justicia. La dignidad del emigrante es el fundamento de la igualdad, la justicia, la hospitalidad, la reciprocidad y la solidaridad que se le debe ofrecer y garantizar. Equidad y justicia son básicas para un justo desarrollo de los emigrantes y de sus familias. Como consecuencia, la actitud hacia los emigrantes se ha de manifestar en hechos concretos de justicia y de equidad. Por lo tanto, una respuesta adecuada al problema de la emigración ha de afectar tanto al lugar de destino como al lugar de origen respecto a la posibilidad real y al acceso objetivo de alimento, vivienda, trabajo, vestido, sanidad y educación, pues son éstas la prueba de la equidad y la justicia.

De todos modos, citando lo que dice A. Galindo (véase más abajo), en la actitud de Europa ante la emigración hay tres defectos que nos interrogan éticamente muy en serio : 1º) las políticas de los Estados han construido su Estado de Bienestar desde la centralidad del trabajo y el territorio nacional; 2º) el Bienestar se ha centralizado en cada nación, lo que conduce a considerar a los inmigrantes en clave mercantil: se les admite en la medida en que sirven como mano de obra; y 3º) haber reducido el problema inmigratorio a la cuestión jurídica de si son legales o ilegales o si tienen o no “papeles”.

Esos tres interrogantes demuestran hasta qué punto ha triunfado entre nosotros un tipo de vida, y una mentalidad, basada en la eficiencia, lo funcional, lo tecnocrático y, en el fondo, “lo útil” considerado como el quicio en torno al que gira el bien común. Y lo que ocurre es que por ese camino está aumentando el riesgo de sustituir democracia por gubernamentalidad, o sea, permanecer sumisos a las relaciones del poder vigente, no oponer resistencias y “dar la callada por respuesta”… lo que llevaría al predominio de lo meramente eficiente, funcional y tecnocrático por encima de lo ético y lo político. Por cierto que no ayuda nada en todo esto el creciente descrédito de la clase política. En fin… viene a cuento recordar aquí la distinción establecida por Max Weber sobre ética de los principios y ética de la responsabilidad.

Lo que exige la situación actual es la búsqueda de un compromiso entre ambas éticas, como señala D. Fernández Afis: «Más allá del cinismo político, de la mera aplicación de la razón práctica o de la absolutización en lo teórico de unos principios que luego no encuentran aplicación en las situaciones reales que hemos de afrontar, está la negociación y el compromiso propios de la sociedad democrática. En este sentido, si conseguimos reactivar lo político, rescatar esta esfera de su secuestro por parte de la gubernamentalidad y hacer efectiva su relación con lo ético, la inmigración en lugar de ser percibida como una fuente de conflictos empezará a ser contemplada por los ciudadanos como una parte de la solución al problema del envejecimiento de la población en la sociedad europea contemporánea».

Por mi parte añadiría, a modo de conclusión, el recordatorio de algunos de los derechos fundamentales recogidos en la Declaración de la ONU de 1948:

Artículo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artículo 2: Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona…

Artículo 3: Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artículo 4: Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.

Artículo 5: Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Artículo 6: Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.

Artículo 13: 1) Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2) Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a su país.

El cumplimiento de esos derechos demuestra la medida de nuestra altura humana, ética y moral. El principio de justicia, que se resume en reconocer y conceder a cada uno esos derechos, se convierte así en la clave de la ética y en la prueba de fuego de la bioética. Con todo, en esta parte del mundo, los que andamos metidos en cuestiones de ética y bioética, pasándonos quizá de “listillos” en bastantes ocasiones, hemos de reconocer con humildad que por estas latitudes la conciencia moral se encuentra anestesiada…rodeada por cortezas de insensibilidad. Prueba de ello es que seguro que más de la mitad de nosotros, los listillos”, apenas nos acordamos ya del suceso de Lampedusa aun contando con que en su momento habíamos quedado impactados, pensativos y hasta avergonzados.

La sociedad occidental, con sus exquisitas costumbres de bienestar, incluso aunque estemos en crisis, goza de una especie de “jugos gástricos” especiales para digerir y olvidar pronto, sin ninguna clase de problema, la tragedia de Lampedusa y de las otras Lampedusas del mundo.

Si no invertimos por completo esta situación y su correspondiente mentalidad…ni la ética, ni la bioética, ni ningunos de sus exigentes principios, ni los derechos humanos pintan absolutamente nada, salvo que queden afectados nuestros intereses ¡Ah! ¡Demonios! Entonces sí que movilizamos todo el aparato mental, jurídico, político, ético y asociativo que nos rodea…Pena que mientras tanto sigan muriendo en Lampedusa… pena… y vergüenza.

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Malala Yousafzai

Malala Yousafzai 150 150 Tino Quintana

Malala Yousafzai, una adolescente pakistaní y musulmana, se ha convertido en símbolo mundial del compromiso en favor de quienes malviven por no tener las oportunidades para vivir con la dignidad que merece su condición humana. Y lo dedico a esta chica, todavía una niña, por varias razones:

1ª. Porque en Malala está representada la vida de todas las niñas, adolescentes y mujeres jóvenes, que siguen siendo víctimas de un machismo totalmente injusto, indefendible, injustificable e impresentable.

2ª. Porque es una verdadera vergüenza que sean precisamente las niñas quienes sigan llevando la peor parte de la miseria infantil en los países pobres de este mundo globalizado, informatizado…y podrido en cuanto al nefasto reparto de bienes.

3ª. Porque la entraña de la religión islámica no genera odio, violencia ni machismo, como lo hacen algunos de sus líderes. No. La fe islámica es una vivencia productora de amabilidad, sensibilidad, ternura, reconciliación, paz y fraternidad universal.

4ª. Porque Malala representa un poder que está emergiendo desde hace décadas y que transformará por completo a la sociedad…el “empoderamiento” de las mujeres que reivindican la dignidad e igualdad que les corresponde como seres humanos.

5ª. Porque la lucha por los derechos de las mujeres en general y, en particular, por el derecho de todas las niñas del mundo a la educación, nos recuerda algo que ya sabemos pero que me parece no ponemos en práctica: «La educación no consiste sólo en leer libros o aprobar exámenes, es la respuesta a cómo vivir la vida», como dice Malala.

6ª. Y porque cuando una adolescente emprende una misión por defender sus derechos, no es algo que el mundo debería tomar a la ligera…porque ponerse a mirar para otro lado o desentenderse de los adolescentes equivale a desentenderse de la vida misma…del impulso de los jóvenes que nos hace salir de nosotros mismos, mirar más lejos y, sobre todo, caer en la cuenta de que en eso nos va la vida misma, es decir, demostramos objetivamente nuestra catadura ética y moral.

Malala Yousafzai acaba de cumplir 16 años de edad y, además, tiene la “manía” de que le gusta ir la escuela… Su nombre y su juventud se dieron a conocer en todo el mundo cuando, en octubre de 2009, sufrió un intento de asesinato por los talibán paquistaníes (varios disparos de fusil en el cráneo y el cuello) precisamente por ir a la escuela. El 70% de sus compañeras había dejado de acudir a la escuela por miedo o por indicación de sus familias. Los talibán sólo permiten asistir a la escuela a los varones y lo prohíben totalmente a las mujeres.

Malala tenía apenas 11 años cuando comenzó su lucha en defensa del derecho de educación de las niñas en el valle de Swat, en Pakistán, a través de su blog que escribía con pseudónimo desde 2009. El referido intento de asesinato, que superó gracias a oportunas y excelentes intervenciones médicas, la convirtió en símbolo de la lucha de los derechos de las mujeres y del acceso a la educación universal. Su defensa de la educación femenina era, para los talibanes, un ataque a la versión más rigorista del Islam y, por ello, dijeron, “debía morir”.

Entre otros muchos premios de rango internacional, Malala ha sido elegida este pasado jueves, 10 de octubre de 2013, como la ganadora del Premio Sájarov a la Libertad de Conciencia de la Eurocámara. Los 750 diputados de la Eurocámara se han puesto en pie por unanimidad al escuchar su nombre. El presidente del Parlamento Europeo ha destacado su satisfacción por que se haya premiado a «una niña que ha demostrado tener más coraje que muchos adultos: «Malala tiene el coraje de levantar la voz por los derechos de las niñas y además anima al resto a que sigan su ejemplo pese a vivir en mundo dominado por los hombres».

En la actualidad, la joven activista es una de 100 personalidades más influyentes del mundo, según la revista Time y un icono de la lucha por los derechos de las mujeres. De hecho, todavía hace unas horas de este 12 de octubre de 2013, se ha entrevistado con el presidente Obama a quien le ha manifestado que los bombardeos con aviones “drones” matan vidas inocentes y alientan aún más el terrorismo. La única alternativa, dijo, es gastar dinero en libros, lápices, escuelas y profesores.

A mi juicio carece de sentido alegar que Malala pueda estar manipulada…o embebida con cierta hipocresía de las ideas occidentales…o traicionando sus creencias más personales… Es imposible resistirse a la entrada de aire fresco…porque, en el fondo, esta chica nos demuestra a todos que aún podemos enmendar errores y reconducir direcciones…que es posible otro mundo mejor… y que la esperanza es real.

Por eso lo mejor es dejar ya de largas explicaciones…y permitir que sea la misma Malala quien hable por ella misma. Invito a leer detenidamente su reciente discurso ante la ONU el pasado mes de julio de 2013. Su fuerza moral es indiscutible e impactante

«En el nombre de Dios, el Compasivo, el Misericordioso.

Honorable Secretario General, Sr. Ban Ki-moon,

Respetado Presidente de la Asamblea General, Vuk Jeremic

Honorable enviado de la ONU para la Educación Global Sr. Gordon Brown,

Respetados mayores y queridos hermanos y hermanas.

Hoy en día, es un honor para mí estar hablando otra vez después de mucho tiempo. Estar aquí con gente tan honorable es un gran momento en mi vida.

No sé por dónde empezar mi discurso. No sé lo que la gente se esperaba que dijera. Pero antes que nada, gracias a Dios por quien todos somos iguales y gracias a cada persona que ha orado por mi rápida recuperación y una nueva vida. No puedo creer cuánto amor me ha mostrado la gente. He recibido miles de cartas de buenos deseos y regalos de todo el mundo. ¡Gracias a todos ellos. Gracias a los niños cuyas palabras inocentes me animaron. Gracias a mis mayores cuyas oraciones me fortalecieron.

Me gustaría dar las gracias a mis enfermeras, médicos y todo el personal de los hospitales de Pakistán y el Reino Unido y el Gobierno de los Emiratos Árabes Unidos, que me han ayudado a ser mejor y recuperar mi fuerza. Apoyo plenamente el Sr. Ban Ki-moon, Secretario General de la Global Education First Initiative y el trabajo del enviado especial de la ONU Sr. Gordon Brown. Y les doy las gracias tanto por el liderazgo que siguen dando. Ellos siguen inspirando a todos a la acción.

Queridos hermanos y hermanas, recuerden una cosa. El día de Malala no es mi día. Hoy es el día de cada mujer, cada niño y cada niña que han levantado su voz por sus derechos. Hay cientos de activistas de derechos humanos y de los trabajadores sociales, que no sólo están hablando de los derechos humanos, están luchando para alcanzar sus metas de la educación, la paz y la igualdad. Miles de personas han sido asesinadas por los terroristas y millones han resultado heridos. Yo sólo soy uno de ellos.

Así que aquí estoy… una niña de entre muchos. Hablo – no para mí, sino para todos los niños y niñas.

Yo levanto mi voz – no lo que yo puedo gritar, sino para que los sin voz puedan ser escuchados. Aquellos que han luchado por sus derechos:

Su derecho a vivir en paz.

Su derecho a ser tratado con dignidad.

Su derecho a la igualdad de oportunidades.

Su derecho a la educación.

Queridos amigos, el 9 de octubre de 2012, un Talibán me disparó en el lado izquierdo de mi frente. También dispararon a mis amigos. Ellos pensaban que las balas nos harían callar. Sin embargo, fracasaron. Y entonces, después de aquel silencio, llegaron miles de voces. Los terroristas pensaron que iban a cambiar nuestros objetivos y detener nuestras ambiciones, pero nada cambió en mi vida, excepto esto: la debilidad, el miedo y la desesperanza murieron. Nacieron la fuerza, el poder y el coraje. Yo soy la misma Malala. Mis ambiciones son las mismas. Mis esperanzas son las mismas. Mis sueños son los mismos.

Queridos hermanos y hermanas, yo no estoy en contra de nadie. Tampoco estoy aquí para hablar en términos de venganza personal contra los talibánes o cualquier otro grupo de terroristas. Estoy aquí para hablar por el derecho a la educación de todos los niños. Quiero la educación para los hijos e hijas de todos los extremistas especialmente de los talibanes.

Ni siquiera odio al talibán que me disparó. Incluso si hay un arma en la mano y se pone delante de mí, yo no le dispararía. Esta es la compasión que he aprendido de Muhammad-el profeta de la misericordia, Jesucristo y Buda. Este es el legado de los cambios que he heredado de Martin Luther King, Nelson Mandela y Muhammad Ali Jinnah. Esta es la filosofía de la no violencia que he aprendido de Gandhi Jee, Bacha Khan y la Madre Teresa. Y este es el perdón que he aprendido de mi madre y mi padre. Esto es lo que mi alma me dice, sea apacible y el amor a todos.

Queridos hermanos y hermanas, nos damos cuenta de la importancia de la luz cuando vemos oscuridad. Nos damos cuenta de la importancia de nuestra voz cuando estamos silenciados. De la misma manera, cuando estábamos en Swat, al norte de Pakistán, nos dimos cuenta de la importancia de las plumas y libros cuando vimos las armas.

El sabio dijo: «La pluma es más poderosa que la espada». Es verdad. Los extremistas tienen miedo de libros y bolígrafos. El poder de la educación les da miedo. Tienen miedo de las mujeres. El poder de la voz de las mujeres les da miedo. Y es por eso que mataron a 14 estudiantes de medicina inocentes en el reciente ataque en Quetta. Y es por eso mataron a muchas maestras y a los trabajadores contra la poliomielitis en Khyber Pukhtoon Khwa y FATA. Es por eso que están arruinando las escuelas todos los días, debido a que ellos tuvieron y tienen miedo al cambio, miedo a la igualdad que vamos a traer en nuestra sociedad.

Recuerdo que había un chico en la escuela que fue preguntado por un periodista, «¿Por qué los talibanes están contra la educación?» Respondió simplemente señalando a su libro: «Un talibán no sabe lo que está escrito en el interior de este libro». Ellos piensan que Dios es un diminuto ser, conservador, que envía a las niñas al infierno sólo por ir a la escuela. Los terroristas están haciendo mal uso del nombre del Islam y de la sociedad pastún para sus propios beneficios personales. Pakistán es un país democrático y pacífico. Los Pastunes quieren educación para sus hijas e hijos. Y el Islam es una religión de paz, humanidad y fraternidad. El Islam dice que no sólo es el derecho de cada niño a recibir educación, sino que es su deber y responsabilidad.

Honorable Secretario General, la paz es necesaria para la educación. En muchas partes del mundo, especialmente en Pakistán y Afganistán, el terrorismo, las guerras y los conflictos impiden a los niños ir a sus escuelas. Estamos muy cansados de estas guerras. Las mujeres y los niños están sufriendo en muchas partes del mundo de muchas maneras. En la India, los niños inocentes y pobres son víctimas del trabajo infantil. Muchas escuelas han sido destruidas en Nigeria. Las personas en Afganistán se han visto afectados por los obstáculos del extremismo durante décadas. Las niñas tienen que hacer el trabajo infantil doméstico y se ven obligadas a casarse a edad temprana. La pobreza, la ignorancia, la injusticia, el racismo y la privación de derechos básicos son los principales problemas que enfrentan los hombres y mujeres.

Queridos compañeros, hoy me estoy centrando en los derechos de la mujer y educación de las niñas, ya que son los más afectados. Hubo un tiempo en que las mujeres activistas pidieron a los hombres luchar por sus derechos. Pero, esta vez, vamos a hacerlo por nosotras mismas. No estoy hablando a los hombres para que vayan lejos a hablar de los derechos de la mujer, me estoy centrando en las mujeres a ser independientes para luchar por sí mismas.

Queridos hermanos y hermanas, ahora es el momento de hablar.

Así que hoy, hacemos un llamado a los líderes mundiales para que cambien sus políticas estratégicas en favor de la paz y la prosperidad.

Hacemos un llamado a los líderes mundiales para que todos los acuerdos de paz protejan a las mujeres y los derechos de los niños. Un acuerdo que vaya en contra de la dignidad de la mujer y de sus derechos es inaceptable.

Hacemos un llamamiento a todos los gobiernos a garantizar la educación gratuita y obligatoria para todos los niños en todo el mundo.

Hacemos un llamamiento a todos los gobiernos para luchar contra el terrorismo y la violencia, proteger a los niños contra la brutalidad y el daño.

Hacemos un llamado a los países desarrollados para apoyar la expansión de las oportunidades educativas para las niñas en el mundo en desarrollo.

Hacemos un llamado a todas las comunidades a ser tolerantes – rechazar los prejuicios basados en la casta, el credo, la secta, la religión o el género. Garantizar la libertad y la igualdad a las mujeres para que puedan prosperar. No todos podemos tener éxito cuando la mitad de nosotros no pueden conseguirlo.

Hacemos un llamado a nuestros hermanos de todo el mundo para ser valientes, para abrazar la fuerza dentro de sí mismos y desarrollar todo su potencial.

Queridos hermanos y hermanas, queremos escuelas y educación para un futuro brillante de todos los niños. Continuaremos nuestro camino a nuestro destino de paz y educación para todos. Nadie nos puede parar. Vamos a hablar de nuestros derechos y vamos a traer el cambio a través de nuestra voz. Debemos creer en el poder y la fuerza de nuestras palabras. Nuestras palabras pueden cambiar el mundo.

Porque estamos todos juntos, unidos por la causa de la educación. Y si queremos lograr nuestro objetivo, entonces vamos nosotros mismos vamos a tomar el poder con el arma del conocimiento y protegernos con la unidad y la fraternidad.

Queridos hermanos y hermanas, no debemos olvidar que millones de personas sufren la pobreza, la injusticia y la ignorancia. No hay que olvidar que millones de niños están fuera de las escuelas. No debemos olvidar que nuestros hermanos y hermanas están a la espera de un futuro pacífico brillante.

Así que vamos a librar una lucha global contra el analfabetismo, la pobreza y el terrorismo y vamos a recoger los libros y lápices. Son nuestras armas más poderosas. 

Un niño, un maestro, un bolígrafo y un libro pueden cambiar el mundo.

La educación es la única solución. La educación es lo primero».

Ha recibido el Premio Nobel de la Paz 2014 y estas han sido las razones: «for their struggle against the suppression of children and young people and for the right of all children to education»

Bioética en España 2: Sociedades Científicas

Bioética en España 2: Sociedades Científicas 150 150 Tino Quintana

El panorama de la Bioética en España, expuesto en otra parte de este blog (Bioética en España) con un enfoque general o global, está incompleto. Otra manera de mostrarlo es observando la incidencia de la ética y de la bioética en el ámbito sanitario examinando las aportaciones que se hacen al respecto desde el ámbito profesional y, para ello, puede ser de utilidad echar al menos un vistazo al contenido de las Sociedades Científicas registradas en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Es cierto que este tipo de instituciones no cubren todas las necesidades de los profesionales sanitarios, que disponen de otros modos de acceder a la bioética actualmente cada vez numerosos y frecuentes. Así todo, entre las aproximadamente 160 de las citadas Sociedades Científicas, inscritas o recogidas en el registro del Ministerio de Sanidad, hay un gran mayoría en las que no hay ni vestigios de ética ni, menos aún, de bioética. Las restantes, componen el siguiente panorama, sin pretender análisis exhaustivos.

1. PERSPECTIVA DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS (sanidad)

Asociación Española de Pediatría (AEP)
.- Comité de Bioética y publicaciones

Asociación Española de Urología (AEU)
.- Cuenta con una Oficina de Ética

Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP)
.- Tiene un Código Ético

Federación Española de Medicina del Deporte (FEDEME)
.- Tiene un Código Ético en Medicina del Deporte

Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)
.- Ofrece una página de Ética Corporativa

Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT)
.- Ha elaborado un Marco Ético y Consentimientos Informados

Sociedad Española del Dolor (SED)
.- Hay un Grupo de Trabajo de Bioética y Dolor

Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC)
.- Tiene una página denominada “SEFAC Bioéticolegal”

Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC)
.- Grupo de Trabajo sobre Comités Éticos (ya finalizado)

Sociedad Española de Fertilidad (SEF)
.- Ha publicado un “Código Ético de la SEF”.

Sociedad Española de Física Médica (SEFM)
.- Código Deontológico (restringido a socios)

Sociedad Española de Medicina Estética (SEME)
.- Contiene un Código Ético

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
.- Grupo de Trabajo Bioética Semfyc

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
.- Código Ético y Grupo de Trabajo sobre Bioética

Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
.- Grupo de Trabajo sobre Bioética y Profesionalismo

Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo
.- Incluye un Código Deontológico

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEM)
.- Grupo de Trabajo sobre Bioética y Humanidades (finalizado)

Sociedad Española de Neonatología
.- Comisión de Humanización

Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC)
.- Normas Deontológicas

Sociedad Española de Neurología
.- Comité de Ética y Deontología

Sociedad Española de Nefrología (SEN)
.- Grupo de Trabajo sobre Ética en Nefrología

Sociedad Española e Oncología Médica (SEOM)
.- Tiene un Código ético

Sociedad Española de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial
.- Comisión de Ética Profesional y Formación Social

Sociedad Española de Psiquiatría (SEP)
.- Código de Buenas Prácticas

Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)
.- Entre sus Grupos de Trabajo hay uno dedicado a Ética y Salud Pública

Sociedad Española de Sanidad Ambiental (SESA)
.- Ética en Salud Pública

Ya hemos dicho en la introducción que, afortunadamente, los profesionales sanitarios disponen hoy de múltiples accesos al mundo de la bioética. Tengo constancia de que es muy alta la demanda de formación. Por tanto, utilizar aquí el criterio de la Sociedades Científicas resulta válido pero, desde luego, no representa suficientemente lo que está sucediendo. Además, el análisis o examen que aquí estamos haciendo es exiguo y, en cierto modo, superficial, teniendo en cuenta que lo mejor es detenerse en el estudio de cada uno de los grupos, comisiones o documentos referentes a la ética y la bioética. Así todo, la relevancia de las mismas justifica que sean referencia para lo que estamos buscando sólo con ver su oferta de actividades.

Sólo el 15% de Sociedades Científicas presentan actividades referentes a la ética en forma de códigos o grupos de trabajo o comisiones de ética. La palabra «bioética» aparece en contadas ocasiones o relacionada con «humanización». En resumidas cuentas, siempre hay que reconocer la positividad de lo que hay pero es muy escaso, al menos por ahora. 

Sin embargo, tengo el convencimiento, mirando la realidad de la Bioética en España, de que hay más de lo que parece, puesto que cada vez está más demandada y forma parte de los cursos de formación, de las comisiones o comités de bioética de distinto signo (asistenciales, regionales, nacionales…) y hasta de los programas, planes y estrategias de algunas Comunidades Autónomas. Sin embargo, los datos antes expuestos oscurecen ese panorama.

2. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE EDUCACIÓN MÉDICA (SEDEM)

El año 2002, el recién creado Instituto Internacional para la Educación Médica (International Institut for Medical Education, IEMI, New York), publicó un documento referente a las capacidades que necesitan aprender los médicos de la sociedad global.  Hay una versión en español: «Requisitos globales mínimos esenciales en educación médica» (Educación Médica. 6 (2); 2003).

La versión inglesa tiene varias partes:

1ª. A. Wojtczak, M. Roy Schwarz. Minimum essential requirements and standars in medical education. Medical Teacher. 2000; 22 (6) 555-559.

2ª. A. Wojtczak. Glossary of medical education terms. Medical Teacher. 2002; 24 (2): 216-219

3ª. D.T. Stern, A. Wojtczak, M. Roy Schwarz. The assesment of global minimum essential requirements in medical education. Medical Teacher. 2003; 25 (6): 589-595

La 2ª de ellas contiene un apartado sobre «valores profesionales, actitudes, conductas y ética» que dice literalmente lo siguiente:

1. «El profesionalismo y la conducta ética son indispensables para la práctica de la Medicina. El profesionalismo incluye no sólo conocimientos y habilidades médicas, sino el compromiso de respetar un conjunto de valores compartidos con los colegas, la autonomía para señalar y hacer respetar esos valores, y las responsabilidades inherentes a ellos. El graduado en medicina debe demostrar:

2. »Reconocimiento y comprensión de los elementos esenciales de la profesión médica, incluyendo los principios éticos y morales y las responsabilidades legales que implica la profesión.

3. »Valores profesionales, que incluyen la excelencia, el altruismo, el sentido del deber, la compasión, la empatía, la responsabilidad, la honestidad y la integridad, así como el sometimiento al método científico.

4. »Comprensión de la obligación que tiene cada médico, en cuanto a la promoción, protección e incremento de estos elementos esenciales, para beneficio de los pacientes, de la profesión y de la Sociedad en general.

5. »Comprensión de que la buena práctica médica depende del mutuo entendimiento y relación entre el médico, el paciente y la familia, en cuanto al respeto por el bienestar del enfermo, la diversidad cultural las creencias y la autonomía de las personas.

6. »Habilidad para aplicar los principios del razonamiento moral y de la toma de decisiones a los conflictos que puedan surgir entre lo ético, lo legal y los intereses profesionales en las diversas situaciones, incluyendo los aspectos planteados por las restricciones económicas, la comercialización del cuidado a la salud y los avances científicos.

7. »Autoregulación y la conciencia de que es necesario su mejoramiento personal, así como reconocimiento de sus propias limitaciones y las limitaciones en sus conocimientos médicos.

8. »Respeto por sus colegas y por los demás profesionales del área de la salud, y habilidad para estimular relaciones positivas de colaboración con ellos;

9. »Comprensión de la obligación moral de dar cuidados adecuados en los momentos finales de la vida, incluyendo la suficiente paliación de los síntomas que puedan causar sufrimiento al enfermo llegado a tal extremo.

10. »Reconocimiento y comprensión de los aspectos éticos y médicos que existen en el secreto profesional, el manejo de la documentación de los pacientes, el plagio y la propiedad intelectual.

11. »Habilidad para planear de manera efectiva y manejar con eficiencia su propio tiempo y actividades para enfrentar lo aleatorio, y habilidad para adaptarse a los cambios.

12. »Admisión de responsabilidad personal en el cuidado de las personas enfermas.»

A pesar de la fecha de la publicación, no aparece nunca, ni siquiera por asomos, el término “bioética”, lo que indica su desconocimiento o su escasa relevancia o bien el reconocimiento de que la bioética carece aún de entidad para formar parte de la Educación Médica.

No incluye la bioética ni le concede a la ética el lugar que merece en la tradición médica, es decir, ni la ética ni la bioética están realmente reconocidas en la educación médica teniendo en cuenta la perspectiva de la SEDEM.

Tengo el convencimiento de que hay mucho más de lo que parece, puesto que la bioética está cada vez más demandada y forma parte de numerosos cursos de formación, de comisiones o comités de bioética de distinto signo (asistenciales, regionales, nacionales) y hasta de programas, planes y estrategias de varias Comunidades Autónomas.

En suma, el interés de los profesionales por la bioética está llegando desde abajo, comenzando por su propio interés personal y siguiendo por la variada y creciente demanda de formación que se está solicitando en los propios lugares de trabajo: en los hospitales, en los centros de atención primaria, en las áreas sanitarias, bien sea por propia iniciativa o bien por la oferta de las unidades de formación dependientes de los servicios sanitarios de cada Comunidad Autónoma, y, desde luego, en las sesiones clínicas, en las necesidades de formación de cada especialidad y en las numerosas Jornadas o Congresos sobre la materia, todo ello sin olvidar el crecimiento exponencial de medios online para difundir la Bioética.

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Recursos de Salud Mental en América Latina

Recursos de Salud Mental en América Latina 150 150 Tino Quintana

Vamos a dedicar esta página a los recursos de Salud Mental que hay en América Latina. Al igual que en el caso de España, lo hago como agradecimiento sincero a los pacientes, familiares, profesionales, neoprofesionales y estudiantes de Salud Mental, que viven la enfermedad o atienden a las personas enfermas en situaciones cargadas no pocas veces de grandes dificultades y de mucha complejidad. Se intenta ofrecer información útil y suficiente.

1. UN PREÁMBULO NECESARIO

1.1. La ética y la bioética en salud mental

Junto a la elaboración y puesta en práctica de estrategias, planes y programas de salud mental o, mejor dicho, fundamentándolas a todas ellas, deberían estar presentes los valores y los principios éticos que orientan la actuación moral ante las personas que padecen problemas de salud mental.

A la bioética le incumbe, entre otras posibles tareas, la de servir de plataforma de encuentro o espacio común donde puedan confluir y ponerse de acuerdo, con garantías de universalidad, todas las concepciones particulares o comunitarias que se diferencian por sus cosmovisiones religiosas, filosóficas y éticas. En ese espacio de convergencia la bioética ya cuenta con unos mínimos morales ampliamente compartidos, como son los principios “canónicos” de no maleficencia, justicia, beneficencia, autonomía, que inyectan moralidad en la práctica clínica con las personas que padecen problemas de salud mental.

Ahora bien, los principios de la bioética “convencional” no hacen más que traducir un discurso ético muy básico que posee su propia lógica interna, llena de contenido los cimientos de cualquier bioética y delimita su marco de actuación: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

Ese marco básico de la bioética justifica la necesidad de al menos dos obligaciones morales de carácter universal: la responsabilidad y la humanización.

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.

2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo de la vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales de las personas o el entorno natural en el que viven.

Finalmente, a partir de estos dos deberes éticos fundamentales, enraizados a su vez en el marco básico de la bioética, se desprenden una serie de principios específicos de actuación moral con las personas que tienen problemas de salud mental, que están recogidos en el art.3 de la «Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad»: Convención Nueva York 2006

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.

  • La no discriminación.

  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.

  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.

  • La igualdad de oportunidades.

  • La accesibilidad.

  • La igualdad entre el hombre y la mujer.

  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

1.2. Un cambio copernicano de valores y principios éticos

En América Latina, como en España y el resto de Occidente, ha triunfado generalmente un estilo de vida, y un modelo de ética, basado en el poder, la competitividad, el consumo y la violencia (explícita o implícita). En caso de seguir así estamos abocados al éxito definitivo de quienes acumulan mayor poder, dominio, consumo y violencia y, en tal situación, el “otro”, cualquier “otro” (individuo, equipo, grupo, comunidad, país, continente…) siempre será extranjero, opositor, enemigo, amenaza… y, por tanto, innecesario, postergado, arrinconado, olvidado… sencillamente porque no sólo no cuenta sino porque va en contra del sistema imperante.

Por el contrario, para salir de esta debacle y reorientar la dirección es urgente dar un giro completo, copernicano, al sistema de valores, y sustituirlo por otro en el que triunfe la justicia, la solidaridad, la reciprocidad, la acogida, el encuentro, la relación afectiva, el cuidado… en definitiva, el reconocimiento y aceptación del “otro” que no es vecino, ni cliente ni, menos aún, “comparsa” de camino…sino que es, cuando menos, “interlocutor” en las mismas condiciones de dignidad e igualdad que el resto de seres humanos.

Y, más aún, de no producirse ese cambio, tampoco será posible adoptar una ética/bioética que se haga responsablemente cargo de las personas con problemas de salud mental. Quedaríamos anclados en una ética de beneficencia por limosna, por migajas, por pena ante la enfermedad del otro (no por com-pasión transformadora), que continúa recluyendo a estas personas en lugares sórdidos, alejados de la normalidad (¿Qué normalidad?), fuera del ambiente donde transcurre la vida cotidiana… porque siguen siendo objeto de rechazo.

Esas son las razones por las que hay que resaltar los cuatro puntos del marco básico de la bioética:

1º) Que el hombre sea humano.
2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo.
3º) Que lo bueno y lo justo gire en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana.
4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

Precisamente por esas razones tan básicas ya he dicho en otras ocasiones que apostar por la bioética (en atención primaria, atención especializada, en salud mental y en investigación biomédica con seres humanos) es exactamente lo mismo que apostar por lo humano, por la humanización, por humanizar…como clave o núcleo de la actuación de los profesionales, las instituciones y las autoridades sanitarias. Se trata de una apuesta que conlleva las siguientes afirmaciones prácticas:

1ª) Afirmar al ser humano es humanizar, reconocerlo y tratarlo como persona.
2ª) Reconocer y tratar al ser humano como persona es “personalizar” la atención, la asistencia y el cuidado.
3ª) Personalizar la atención y el cuidado es tratar a cada persona integralmente, como realidad biopsicosocial, una y única, irrepetible e insustituible…por lo que…
4ª) Es éticamente responsable y factible todo lo que personaliza….y socializa.
5ª) Tratar a cada persona sobre la base del encuentro, la acogida y la confianza es crear reconocimiento, cercanía, hospitalidad, ternura… humanidad.

Estamos ahí ante un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia. ¿Por qué? Porque la experiencia ética surge cuando nos hacemos responsables de la vida y la salud del otro afirmándolo como persona, “personalizando” su atención y tratándolo sobre la base de la acogida y la confianza, es decir, generando humanidad.

2. ALGUNAS INICIATIVAS DESTACADAS (desde la perspectiva ética)

1º. Códigos Deontológicos y Comités de Bioética
.- Asociación Psiquiátrica de América Latina. Comité de bioética.
.- Sociedad Interamericana de Psicología.
.- Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (México).
.- UNAM, Facultad de Psicología (México). Comité y Código de ética
.- Asociación Psiquiátrica Mexicana. Código deontológico
.- Sociedad Iberoamericana de Salud Mental en Internet (SISMI). Principios el Código de Ética para Sitios Web en Salud Mental.
.- Colegio de Psicólogos de Guatemala. Código de ética.
.- Colegio de Psicólogos del Perú. Código de Ética Profesional

2º. Declaraciones Internacionales
.- Consenso de Panamá
.- Declaración Universal de Principios Éticos (psicólogas y psicólogos)
.- Declaración de Montreal
.- Ops Oms Principios de Brasilia
.- Declaración_de_Caracas

3. RECURSOS DE SALUD MENTAL DE CARÁCTER ESTATAL

MÉXICO

Secretaría de Salud
IESM-OMS, who_aims_report_mexico_es

EL SALVADOR

Ministerio de Salud
IESM-OMS, Nicaragua_ElSalvador_Guatemala_WHO-AIMS_Report2

HONDURAS

Secretaría de Salud Honduras
IESM-OMS, honduras_who_aims_spanish

GUATEMALA

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
IEMS-OMS, guatemala_who_aims_report_spanish

NICARAGUA

Ministerio de Salud
IESM-OMS, Nicaragua_ElSalvador_Guatemala_WHO-AIMS_Report2

CUBA

Infomed. Red de Salud de Cuba
IESM-OMS, who_aims_report_cuba_es

REPÚBLICA DOMINICANA

Ministerio de Salud Pública
IESM-OMS, dominican_republic_who_aims_spanish
IESM-OMS, mh_camerica_rdominicana

COSTA RICA

Ministerio de Salud
IESM-OMS, costa_rica_who_aims_report_spanish

PANAMÁ

Ministerio de Salud
ISM-OMS, panama_who_aims_report_es

COLOMBIA

Ministerio de Salud y Protección Social

ECUADOR

Ministerio de Salud Pública
IESM-OMS, ecuador_who_aims_report

VENEZUELA

Ministerio del Poder Popular para la Salud

BOLIVIA

Ministerio de Salud y Deportes
IESM-OMS, bolivia_who_aims_report

BRASIL

Portal da Saúde-Ministério da Saúde
VHO-AIMS, who_aims_report_brazil

PERÚ

Ministerio de Salud
IESM-OMS, mh_who_aims_peru_apr2010_en

URUGUAY

Ministerio de Salud Pública
WHO-AIMS, uruguay_who_report

PARAGUAY

Ministerio de Salud Pública
WHO-AIMS, paraguay_who_aims_report_spanish

ARGENTINA

Ministerio de Salud
ISEM-OMS, argentina_who_aims_report_spanish

CHILE

Ministerio de la Salud
WHO-AIMS, chile_who_aims_report

4. ASOCIACIONES DE PROFESIONALES

4.1. Listados generales y buscadores
.- Directorio de Psicología en Internet
.- Catálogo de enlaces a sitios de Psicoanálisis y Salud Mental

4.2. Asociaciones, sociedades y organismos nacionales
.- Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.
.- Sociedad Mexicana de Psicología
.- Asociación Salvadoreña de Psiquiatría
.- Corporación Salvador (Psicoterapia y Salud Mental)
.- Asociación Hondureña de Psiquiatría
.- Colegio de Psicólogos de Guatemala
.- Colegio de Psicólogos y Psicólogas de Nicaragua
.- Sociedad Panameña de Psiquiatría
.- Psiquiatría Costa Rica
.- Federación de Psicólogos de Venezuela
.- Asociación Colombiana de Psiquiatría
.- Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica
.- Asociación de Psicología Social de Bolivia
.- Associaçao Brasileria de Psiquiatria
.- Asociación Psiquiátrica Peruana
.- Sociedad de Psiquiatría del Uruguay
.- Asociación Peruana de Salud Mental para la Mujer
.- Sociedad Paraguaya de Psiquiatría
.- Sociedad Paraguaya de Psicología
.- Asociación Psicoanalítica Paraguaya-Arandu
.- Sociedad de Psiquiatría del Uruguay
.- Asociación Argentina de Salud Mental
.- Asociación Argentina de Psiquiatras
.- Asociación de Psiquiatras Argentinos
.- Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires
.- Sociedad Chilena de Psicología Clínica
.- Sociedad Chilena de Salud Mental
.- Sonepsyn. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Chile)

5. ALGUNAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS 

.- Red Latinoamericana de Organizaciones No Gubernamentales de Personas con Discapacidad y sus Familias (RIADIS)
.- Ingenium. Educación en Salud Mental (México)
.- Directorio de Organizaciones en Pro de la Discapacidad en Venezuela
.- Bipolar-Ve: Blog sobre el Trastorno Bipolar Venezuela
.- Asociación Colombiana Salud Mental
.- Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familias
.- ABRATA: Associacao Brasileria de Familiares, Amigos e Portadores de Trastornos Afetivos
.- Asociación Esperanza para el Autismo (Paraguay)
.- Discapacidad Uruguay. Portal de la discapacidad en Uruguay
.- Asociación Nacional del Discapacitado Mental-ANADIME (Chile)

6. INSTITUCIONES ACADÉMICAS Y FUNDACIONES

.- FALAN: Federación de Neurociencias e América Latina y del Caribe
.-Federación Latinoamericana de Psiconeuroinmunoendocrinología (FLAPNIE)
.- UNAM, Facultad de Psicología, Comité de Bioética, Salud Mental y Código de Ética del Psicólogo
.- Fundación Venezolana para la Salud Mental Integral
.- Fundación Bipolares de Argentina (FUBIPA)
.- Fundación Nacional de Discapacitados (Chile)

7. REVISTAS ESPECIALIZADAS ONLINE

1º. Listados y buscadores generales
.- Revistas y Sitios Web de Psicoanálisis y/o Salud Mental (Web Psicomundo)
.- MedlinePlus. Salud Mental

2º. Algunas revistas online en particular
.- Revista Interamericana de Psicología (American Journal of Psychology)
.- Revista Psiquiatría (Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C)
.- Revista Nicaragüense de Psiquiatría
.- Revista Costarricense de Psicología
.- Archivos Venezolanos de Psiquiatría y Neurología
.- Revista Colombiana de Psiquiatría
.- Revista Colombiana de Psicología
.- Revista Brasileira de Psiquiatria
.- Revista de Neuropsiquiatría (Perú)
.- Revista de la FUNDAP-Argentina)
.- Revista de Psiquiatría y Salud Mental (Sociedad Chilena de Salud Mental)
.- Revista Chilena de Neuropsiquiatría

8. ALGUNOS REFERENTES DE ÁMBITO MUNDIAL

.- Asociación Mundial de Psiquiatría (World Psychiatric Association)
.- Federación Mundial de Salud Mental (World Federation for Mental Health)
.- OMS, Salud Mental
.- Instituto Nacional de Salud Mental (EE.UU)National Institute of Mental Health

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Puesta del sol en los Picos de Europa

Recursos de Salud Mental España

Recursos de Salud Mental España 150 150 Tino Quintana

Hace tiempo que deseaba ofrecer la posibilidad de tener acceso desde una sola web a los recursos de Salud Mental que hay en España, aunque incluiré algunas referencias mundiales . Mi intención es aproximativa, pero no exhaustiva.

1. LOS PRINCIPIOS: LA FIGURA Y LA OBRA DE G. JOFRÉ

El sacerdote Gilabert Jofré (1350-1417), fue el fundador del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia (1409), más conocido entonces con el nombre de “hospital de inocentes o de locos”. Estamos ante uno de los primeros recursos sanitarios para atender a las personas con problemas de salud mental. Pertenecía a la Orden de los Mercedarios, dedicados al rescate y liberación de esclavos. Cuentan las crónicas que el propio Jofré protegió y acogió a uno de estos enfermos que estaba siendo ridiculizado y maltratado en plena calle. Y ese incidente lo escogió como tema central de uno de sus sermones en el que decía lo siguiente:

«En esta ciudad hay mucha obra pía y de gran caridad, empero falta una que es muy necesaria: un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos sea recogidos. Porque muchos pobres inocentes van por esta ciudad y sufren de hambre, de frío y de injurias. Y como debido a su inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que han de menester para su sustento y duermen en las calles y mueren de hambre y de frío, y además hay muchas personas sin conciencia y sin Dios que los injurian y maltratan, y allí donde los encuentran los hieren y matan y abusan de algunas mujeres inocentes. Y asimismo los pobres furiosos dañan a muchos transeúntes. Todo lo cual son cosas conocidas por todos en Valencia. Cosa santa sería y una obra muy grande que en la ciudad de Valencia se hiciera un hospital en el que tales locos e inocentes se acogieran, de tal modo que no fuesen sueltos por la ciudad y no pudieren hacer daño».

Acerca de la figura y la obra de Gilabert  Jofré puede consultarse:
.- J.J. López Ibor, “La fundación en Valencia del primer hospital psiquiátrico del mundo”. Act Esp Psiquiatr. 2008; 36 (1): 1-9.
.- Florián Yubero, Padre Jofré y los enfermos mentales. 1ª parte (2009)
.- Florián Yubero, Padre Jofré y los enfermos mentales. 2ª parte (2009)
.- Florián Yubero, Padre Jofré, métodos de curación. 3ª parte (2009)

Conviene recordar, no obstante, que ya había un “hospital de inocentes o de locos” en Bagdad en torno al año 675, conocido bajo el nombre de maristán, pero hay testimonios posteriores de ese tipo de hospital “especializado” en Fez, El Cairo, Damasco y Granada, todas en el ámbito de la cultura médica árabe. El maristán de Granada, concretamente, se inauguró en 1367 y en él se ofrecía un buen cuidado a los pacientes, según los estudios realizados al respecto.

Todavía estaba lejos la aparición de la Psiquiatría y, sobre todo, faltaban muchos siglos para que tomásemos conciencia de las personas que padecen problemas de salud mental son personas igual que las demás y con los mismos derechos que las demás. En cualquier caso, no es mi propósito presentar el desarrollo histórico de la psiquiatría, ni de la psicología, ni de las iniciativas institucionales, políticas y administrativas (públicas o privadas) referentes al tratamiento de las personas con problemas de salud mental. No tengo conocimientos ni competencia para ello.

2. UN GRAN SALTO EN EL TIEMPO: RECURSOS EN MI TIERRA

Durante mi etapa laboral al frente del Servicio de Atención Ciudadana de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias (2004-2010), he tenido la ocasión de colaborar activamente en un ambicioso proyecto destinado a evaluar los Servicios de Salud Mental en Asturias, siguiendo la metodología de la Organización Mundial de la Salud con el aval del Gobierno de España a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

La elaboración de este nuevo Plan de Salud Mental es el resultado de un amplio proceso participativo, iniciado en el año 2008 y finalizado en 2010, que ha atravesado tres fases sucesivas concluyendo cada una de ellas con un Informe de Evaluación:

.- 1ª Fase: Tenía por objeto describir el estado de situación en dos ámbitos: en primer lugar la mortalidad y morbilidad en salud mental y, en segundo lugar, los servicios sanitarios de atención a los trastornos mentales existentes en Asturias.

.- 2ª Fase: Su objetivo era evaluar el cumplimiento de los Derechos Humanos y el nivel de Calidad en las instalaciones de salud mental con internamiento.

.- 3ª Fase: Se ocupó de realizar una evaluación cualitativa de la Atención a las personas con problemas de Salud Mental a través de la metodología de varios Grupos Focales de usuarios y de sus familiares así como de varios profesionales de Atención Primaria.

Es necesario poner de relieve que en este proceso tomaron parte activa, además de los representantes de la OMS, los usuarios de los servicios de salud mental, sus familiares, asociaciones de usuarios y familiares, profesionales de la salud y representantes de diferentes organizaciones relacionados con la defensa de los derechos humanos en esta materia.

Las conclusiones del trabajo se presentaron en septiembre de 2010 en una jornada en la que también se hicieron públicas las líneas maestras del Plan de Salud Mental para Asturias 2011-2016. A fecha de hoy se ha publicado la «Plan Salud Mental 2015-2020«.

3. ALGUNAS INICIATIVAS DESTACADAS (desde la ética)

1º. Junta de Andalucía. Consejería de Sanidad y Bienestar Social.

Plan Integral Salud Mental Andalucía 2016-2020

2º. País Vasco

La Red de Salud Mental del País Vasco cuenta con dos Comités de Ética Asistencial en el campo de la Salud Mental.

3º. Universidad de Comillas (Madrid)

La Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas (Madrid) comenzó a publicar, desde el año 1996, una serie de trabajos monográficos, que llevan por título Colección Dilemas Éticos de la Deficiencia Mental.

4º. Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas
Tiene un Código Ético.

5º. Sociedad Española de Psiquiatría
Tiene un enlace dedicado a “Legislación, Bioética y Política Sanitaria

6º. Asociación Española de Neuropsiquiatría
Tiene un Grupo de Trabajo uno dedicado a “Ética y Legislación

7º. Sociedad Española de Neurología
Tiene un Comité de Ética y Deontología

8º. Consejo General de la Psicología en España
Ver Código-Deontológico-Consejo-Adaptación-Ley-Omnibus y también ética deontología psicólogos.

9º. Declaraciones de contenido ético o jurídico

Hay algunos documentos importantes que han sido redactados o firmados en España o ratificados por el Gobierno Español, como son los siguientes:

.- El Convenio de Asturias dice que “La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso” (art. 7).
.- Asociación Mundial de Psiquiatría, Declaración de Madrid sobre los requisitos éticos de la Práctica de la Psiquiatría (1996).
.- La Convención Nueva York 2006 (2006), cuyo título es “Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad”, ratificada por España el 23 de noviembre de 2007.
.- Contra el estigma Declaración (Oviedo, 2011)
.- Declaracion Universal de principios Eticos para Psicólogas y Psicólogos (2008)
.- Declaración Europea de Salud mental (Helsinki-2010)

4. RECURSOS DEL ESTADO Y DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
.- Salud Mental
.- Real Patronato-Centro Español de Documentación sobre Discapacidad

Andalucía
.- Salud Mental

Aragón
.- Salud Mental

Asturias
.- Salud Mental

Baleares
.- Salud Mental

Canarias
.- Salud Mental

Cantabria
.- Salud Mental

Castilla-León
.- Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica

Castilla-La Mancha
.- Salud Mental 

Cataluña
.- Atenció a la salud mental i addiccions

Extremadura
.- Salud Mental

Galicia
.- Saúde Mental

La Rioja
.- Salud Mental

Madrid
.- Salud Mental

Navarra
.- Dispositivos de Salud Mental

Murcia
.- Salud Mental

País Vasco
.- Red de Salud Mental de Araba

Valencia
.- Salud Mental

5. SOCIEDADES Y ASOCIACIONES DE PROFESIONALES

1º Asociaciones de ámbito estatal

.- Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas
.- Consejo General de la Psicología en España
.- Sociedad Española de Psiquiatría
.- Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
.- Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia
.- Sociedad Española de Patología Dual
.- Sociedad Española de Psicogeriatría
.- Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés
.- Sociedad Española de Psiquiatría Legal
.- Asociación Española de Neuropsiquiatría
.- Asociación Española de Psicología Conductual
.- Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental
.- Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental
.- Sociedad Española para la Integración de la Psicoterapia
.- al.an. Salud Mental. Consultoría y Docencia en Salud Mental

2º. Asociaciones de ámbito autonómico
.- Sociedad Asturiana de Psiquiatría
.- Sociedad Catalana de Psiquiatría i Salut Mental
.- Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad Valenciana
.- Asociación Gallega de Psiquiatría
.- Sociedad Vasco-Navarra de Psiquiatría

6. ASOCIACIONES DE USUARIOS Y FAMILIARES

Al igual que hemos hecho en el apartado anterior, vamos a dividir en dos ámbitos (estatal y autonómico) las numerosas asociaciones que hay en España. Al igual que en el apartado anterior, quiero recordar que pretendo ofrecer información suficiente, pero no exhaustiva

Directorio de Psicología en Internet / Asociación Española de Fundaciones

1º. Asociaciones de ámbito estatal
.- Confederación de Asociaciones de Personas con Enfermedad Mental y Familiares (FEAFES)
.- Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias
.- Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI)
.- Federación Asperger España
.- Asociación Española de Familiares de Afectados por Trastornos de la Personalidad (AEFtp)
.- Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial
.- Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
.- Asociaciones de Bipolares de España (ABA)
.- Asociación para la Salud Mental Infantil desde la Gestación (ASMI)
.- Confederación Salud Mental España

2º. Asociaciones de ámbito autonómico
.- Hierbabuena. Asturias
.- Asociación de Familiares de Autistas “Niños del Silencio” (ADANSI)-Asturias
.- Asociación de Familiares y Personas con Enfermedad Mental de Asturias (AFESA)
.- Asociación de Afectados por Lesión Cerebral Sobrevenida (CÉBRANO)
.- Asociación TP-Galicia-de los Trastornos de la Personalidad
.- Asociación Vasca Pro Salud Mental (ASVASAM)
.- Asociación de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria (País Vasco)
.- Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial
.- Asociación Cántabra Pro Salud Mental (ASCASAM)
.- Asociación Cántabra de rehabilitación Psicosocial (ACARP)
.- Asociación Pro Salud Mental de Burgos (PROSAME)
.- Asociación Madrileña de Salud Mental
.- Federación Madrileña de Asociaciones de Salud Mental (FEMASAM)
.- Asociación Navarra para la Salud Mental (ANASAPS)
.- Asociación para la Salud Integral del Enfermo Mental (Valencia)
.- Asociación de Familiares y Personas con Enfermedad Mental Crónica de la Comarca del Alto y Medio Vinalopó (Valencia)
.- Asociación Pro Salud Mental «VIVIR» (Cuenca)
.- Asociación Pro Salud Mental Nueva Luz (Tarancón-Cuenca)
.- Asociación de Familiares de Enfermos Mentales – AFEMA (Alicante)
.- Federación Murciana de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (Murcia)
.- Asociación de Familiares por los Derechos del Enfermo Mental – AFDEM (Castellón)
.- Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental (Universidad y Hospital Universitario de Salamanca)

7. INSTITUCIONES ACADÉMICAS Y FUNDACIONES

Directorio de Psicología en Internet / Asociación Española de Fundaciones

.- Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental
.- Fundación Española para la Prevención del Suicidio
.- Fundación Manantial. Atención integral a personas con problemas de salud mental
.- Fundación Alzheimer España
.- Fundación Pasqual Maragall

8. REVISTAS ESPECIALIZADAS ONLINE

.- Listado de Revistas de Psiquiatría (Dialnet)
.- Listado de Revistas de Psiquiatría (portalesmedicos.com)
.- Listado de Revistas de Salud Mental, Psiquiatría, Psicología, Neurociencia y Psicofarmacología (Web eutimia.com. salud mental)
.- Revistas de Psiquiatría y Salud Mental

9. REFERENTES EN EUROPA Y EL RESTO DEL MUNDO

1º. Algunos referentes en Europa

.- Salud Mental en Europa
.- Asociación Europea de Psiquiatría (European Psychiatric Association)
.- Federación Europea de Familiares de Personas con Enfermedad Mental (EUFAMI)
.- Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos

2º. Algunos referentes en el resto del mundo (excepto América Latina)

.- Asociación Mundial de Psiquiatría (World Psychiatric Association)
.- Federación Mundial de Salud Mental (Wordl Federation for Mental Health)
.- OMS, Salud Mental
.- Instituto Nacional de Salud Mental (EE.UU): National Institute of Mental Health
.- Mental Health and Psychosocial Support Network

Para América Latina ver «Recursos de salud mental en América Latina«

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Bioética y Salud Mental

Bioética y Salud Mental 150 150 Tino Quintana

Cuando se publicó finales de 2005 el Libro Verde salud mental_UE se afirmaba: 1º) que uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental que puede conducir al suicidio, fuente de un número excesivamente elevado de muertes; 2º) que las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, sociales, educativos, penales y judiciales; y 3º) que persisten la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales.

Y se afirmaba, además, que sin salud mental no hay salud para los ciudadanos ni para las comunidades:

  • Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo.

  • Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En cambio, las enfermedades mentales conllevan costes, pérdidas y cargas de diversa índole tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales.

En un taller temático sobre Derechos Humanos y Salud Mental, que tuvo lugar en Bilbao, durante los días 17 y 18 de noviembre de 2010, se afirmó que “alrededor de 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales, según datos de la Organización Mundial de la Salud, y se espera que este número se incremente de forma global, a consecuencia de problemas sociales y económicos tales como el desempleo, el crimen, la pobreza, la intolerancia racial, el abuso de sustancias, la situación de las personas sin hogar, y los abusos en general”.

Aun siendo conscientes de tal situación, parece que sigue siendo mucho mayor la atención dispensada a la enfermedad física que a la psíquica, continúa teniendo un impacto social mucho más fuerte la enfermedad mental que la enfermedad física, tampoco tenemos socialmente la misma actitud ante un médico de atención primaria que ante un psiquiatra, por ejemplo, y, por lo que se refiere a nuestro tema, continúa estando relegado a niveles de tratamiento bastante somero y marginal el binomio “bioética y salud mental” (o Psicoética o Neuroética…), aunque es abundante en la bibliografía norteamericana. Las líneas que siguen pretenden mostrar que las cosas están comenzando a cambiar también en los ámbitos de lengua española.

INTRODUCCIÓN GENERAL

Una manera de comenzar es reproducir lo que ha dicho el citado Libro Verde salud mental de la Unión Europea:

1º. La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad.

2º. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión.

3º. La salud mental está condicionada por múltiples factores, entre ellos los de carácter biológico (por ejemplo, factores genéticos o en función del sexo), individual (experiencias personales), familiar y social (el hecho de contar con apoyo social) o económico y medioambiental (la categoría social y las condiciones de vida).

En la revista World Psychiatry 10-2; 2012: 93-109, publicada por la Asociación Mundial de Psiquiatría, hay una sección dedicada al análisis de la “Salud mental positiva: modelos y repercusiones críticas”.

1. CRITERIOS ÉTICOS DE REFERENCIA

El espacio y el tiempo donde nace y se desarrolla la ética médica es la relación entre el médico y su paciente. Esa relación es clave, nuclear, central, es la raíz de la ética médica. La vulnerabilidad y la fragilidad, el dolor y el sufrimiento, el grado de discapacidad o de problema mental del paciente es el origen de las obligaciones éticas del médico.

Nunca podemos olvidar que a la consulta médica llega siempre un paciente con toda su vida, entra una persona entera con una posible patología, pero jamás entra la patología caminando a solas por la consulta. Cuando el rostro del paciente, símbolo vivo de su unidad psicosomática (biopsicosocial), pide ayuda a un profesional sanitario, estableciéndose de ese modo una relación específica entre ambos, entonces es cuando comienza el ejercicio de la medicina y la ética médica.

El desarrollo de la misma praxis médica ha ido generando sus propios criterios éticos de actuación desde Hipócrates, unos como normas o reglas más concretas (“no daré fármacos letales…no proporcionaré a mujer alguna pesarios abortivos…”) y otros como principios más generales o formales (“haré uso del régimen en beneficio de los enfermos…no les haré daño ni injusticia”). Estamos ante dos niveles diferentes de razonamiento ético y, por tanto, ante dos niveles de criterios de éticos de referencia. Tanto la distinción de niveles como el movimiento entre ellos es puramente mental, pero necesario y útil.

1.1. El nivel de las normas o reglas

Es un hecho evidente que los individuos, los grupos humanos, las instituciones civiles y religiosas… y todas las profesiones, disponen de sus propias directivas o reglas morales, es decir, “normalizan” costumbres o hábitos identificativos y los convierten en obligaciones… en “deberes” morales. Junto a esas normas o reglas hay también un conjunto de razones y argumentos básicos que justifican la bondad o maldad de ciertos actos. Las reglas y razones morales que se aplican en el tratamiento de personas con problemas de salud mental proceden de fuentes autorizadas, como sucede en el caso de sus propias asociaciones profesionales o de otros organismos institucionales:

1.2. El nivel de los principios

Las reglas o normas del nivel anterior pueden solventar juicios morales o dar respuesta a situaciones dudosas, pero suelen variar en claridad, flexibilidad, duración y orden. No suministran respuestas finales y pueden dar lugar a nuevas preguntas éticas. Es necesario dar un paso más e ir más allá para buscar criterios éticos más altos y menos cuestionables. Estamos refiriéndonos al nivel formal, como terreno propio de los principios de conducta que son más abstractos y menos específicos, más universales y menos concretos que las normas o reglas del nivel anterior. Eso sí, los principios ofrecen criterios para probar las reglas concretas y justificarlas razonadamente. Una lista de principios, según J. Drane («una ética de la psiquiatría: presente y futuro», en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez, eds., Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 219-237), es la siguiente: vida, justicia, amor, respeto, igualdad, racionalidad, lealtad, autonomía, verdad, cuidado, fidelidad, beneficencia, no maleficencia, confianza, prudencia.

Este nivel formal permite caer en la cuenta de que hay diversos modelos de atención en salud mental sostenidos por una determinada serie de principios. El Plan Salud Mental 2015-2020, por ejemplo, ha optado por un modelo que reconoce al enfermo mental todos sus derechos y responsabilidades de ciudadano, con actuaciones dirigidas a la normalización e integración plena en la sociedad, evitando su exclusión. Este modelo está basado, a su vez, en los principios que inspiran la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud:

  • Autonomía: Capacidad para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas.

  • Continuidad: Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y entre los servicios que la componen (continuidad transversal).

  • Accesibilidad: Capacidad para prestar asistencia al paciente y sus familias cuando y donde la necesiten.

  • Comprensividad: Reconocimiento y realización del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental.

  • Equidad: distribución adecuada en calidad y proporcionada en cantidad a las necesidades de la población de los recursos sanitarios y sociales.

  • Recuperación personal: la recuperación de un trastorno mental grave implica dos objetivos que requieren ser promovidos de manera específica: recuperar la salud y retomar el propio curso vital recuperando al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano.

  • Responsabilización: reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, las familias y la comunidad.

  • Calidad: Aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean utilizando procedimientos basados en pruebas.

1.3. El nivel de la propia cosmovisión

Ahora bien, necesitamos encontrar una última instancia para justificar nuestros proyectos vitales y la moralidad de nuestros actos cotidianos. A este nuevo nivel lo podemos calificar con el término de “visión” en el sentido de que las personas y los grupos humanos se diferencian por muchas cosas pero, sobre todo, se diferencian por las visiones (teorías, ideologías, creencias…), es decir, por “cosmovisiones” de acuerdo con las que cada cual percibe, conceptualiza, valora y, en consecuencia, elige “ver” el mundo.

Pues bien. Sucede que las sociedades democráticas son marcadamente pluralistas, porque en ellas coexisten diversos comportamientos éticos relacionados con esas creencias… con esa pluralidad de “cosmovisiones”. Y, en tal situación, no hay ninguna manera obvia de determinar cuál de los principios éticos debe predominar. La divergencia de filosofías, ideologías, creencias y religiones, es tan patente, que resulta difícil (algunos dicen que imposible) justificar una respuesta universalmente compartida.

Cae por su propio peso que cada persona o cada grupo de personas puede ordenar los principios éticos optando por una determinada cosmovisión filosófica o religiosa. Y es legítimo para “tal” persona y para “tal” grupo humano, pero no lo es para el resto de personas y de grupos que profesan filosofías o religiones diferentes y hasta contrapuestas.

Lo imprescindible y decisivo, por tanto, no es imponer a todos los demás la propia cosmovisión, ni abdicar de ella ni, tampoco, ocultarla como si fuera una vergüenza profesarla privada y públicamente. De ningún modo. Lo realmente decisivo e imprescindible es ponerse de acuerdo en una serie de puntos comunes o un marco común o un común denominador o unos mínimos comunes que, además, deben ser compartidos por todas las partes diferentes con el fin de convivir en paz y progresar en humanidad. Llámese a eso común y compartido “ética civil”, “moral común”, “moral natural”…, incluso a sabiendas de la polémica que subyace a esas expresiones, pero no cabe la menor duda de que es un cauce adecuado para crecer todos juntos y diferentes en humanidad.

Por eso creo que, a mi juicio, ese espacio de convergencia común puede ocuparlo la bioética siempre que se construya sobre el siguiente marco básico que ya he propuesto en otros lugares: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

En ese marco de cuatro puntos de apoyo, antes expuestos, se encuentran los mínimos de una bioética que pretenda ser global para los tiempos que corren y, por supuesto, se encuentran también los mínimos para una bioética de la psicología y la psiquiatría dedicadas al tratamiento de personas con problemas de salud mental. En ese marco resultan muy esclarecedores e indicativos los principios generales que están en la base de la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (Nueva York, 2006), artículo 3:

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.

  • La no discriminación.

  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.

  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.

  • La igualdad de oportunidades.

  • La accesibilidad.

  • La igualdad entre el hombre y la mujer.

  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

Ese conjunto de principios genera las dos obligaciones éticas siguientes:

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.
2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo dela vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales o el entorno natural en el que viven.

2. UNA PRÁCTICA BASADA EN VALORES

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, bajo los auspicios de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un Manual_Residente_Psiquiatría que incluye un interesante capítulo dedicado a los valores en sentido amplio (no sólo ético o moral):

Comienza haciendo una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos pero como están por todos lados frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores en cualquier situación es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben poner en práctica para la protección de la salud mental se cita expresamente la de “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

3. PANORAMA DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD MENTAL

Como se puede sospechar son numerosos los problemas éticos que comporta la atención a los enfermos mentales, especialmente en aquellas intervenciones que comprometen los derechos de estos pacientes que, en diversos grados, padecen problemas de alienación e inhabilitación como interlocutores y responsables de su propio destino. Se trata además de problemas complejos, tanto por las patologías diagnosticadas como por las diversas escuelas y teorías de praxis psiquiátrica (psicoanálisis, terapias cognitivas, terapia humanista o análisis transaccional, diversas variantes del magnetismo y terapias de secta, y la llamada terapia biológica) y en lo que no voy a entrar debido a mi incompetencia.

Y se trata también de problemas muy delicados porque estamos ante personas en quienes, por sus características, aún debemos esmerarnos más, si cabe, en la protección y cuidado de su dignidad y de sus derechos fundamentales. No voy a entrar en esos temas, al menos por el momento, debido a mi incompetencia sobre la materia. Prefiero sugerir lecturas y enlaces.

4. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Quiero aprovechar al respecto, y dar a conocer, el Decálogo Derechos enfermos salud mental del Principado de Asturias. Pretende visibilizar y promover el conocimiento, respeto, ejercicio y cumplimiento de los derechos y obligaciones que se recogen a continuación, junto a sus correspondientes deberes.

1. A ser tratadas con respeto a su dignidad humana sin sufrir discriminaciones, así como al reconocimiento de su personalidad jurídica y capacidad, en igualdad de condiciones con las demás personas.
2. A decidir libremente, después de recibir información completa y adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
3. Al más alto nivel posible de salud física y mental y a acceder, en tiempo razonable, a los servicios de salud en general y a los que necesiten específicamente como consecuencia de su salud mental.
4. A recibir un tratamiento por personal cualificado y destinado a preservar y estimular su independencia personal y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
5. A su seguridad personal, a la protección de su integridad física y mental, y a no ser privados de su libertad ilegal o arbitrariamente.
6. A la protección de su intimidad y la confidencialidad de los datos sobre su salud.
7. A obtener copia de los datos que figuran en su historia clínica así como a recibir un informe de alta en las condiciones establecidas legalmente.
8. A obtener información accesible y comprensible sobre salud reproductiva, planificación familiar e interferencias de psicofármacos en su vida sexual y reproductiva.
9. A conocer y recibir información sobre los procedimientos de actuación y los protocolos a aplicar a lo largo de todo el tratamiento.
10. A dar o negar su consentimiento (después de recibir información completa y adecuada) a toda actuación en el ámbito de su salud, incluyendo el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
11. A ser informados sobre los servicios sanitarios y no sanitarios a que pueden acceder y sobre el nombre del o facultativa que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y responsable general de su tratamiento.
12. A que se respete su voluntad de no ser informadas acerca de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las actuaciones que se le practiquen con motivo de su salud.
13. A formular por escrito instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con objeto de que éstas se cumplan cuando no puedan expresarlas personalmente.
14. A que, en caso de participar en estudios o investigaciones médicas, éstas sean consentidas previamente y por escrito, prevaleciendo siempre su bienestar frente a otros intereses.

Las personas que, por razones familiares o de hecho, están vinculadas al paciente tienen derecho:

15. A recibir protección y asistencia para contribuir a que los pacientes gocen de sus derechos plenamente. 16. A mantenerse informados e incluso a participar activamente en los tratamientos, en la medida que lo permita el paciente. 17. A ejercer las funciones de tutoría legal en las condiciones establecidas por ley.

Para mayor información sugiero la consulta de la siguiente publicación de la OMS: Legislación salud mental y derechos humanos

5. CONTRA EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL

No soy capaz de finalizar esta página sin dejar constancia del estigma social que siguen padeciendo las personas con problemas de salud mental. Es una gran asignatura que tenemos pendiente en la mayor parte de la sociedad. El estigma está ocasionado por una gran falta de información pero, sobre todo, está producido por el erróneo concepto de “normalidad” tan extendido y, en particular, por una gran carencia de actitudes éticas basadas en los valores de la acogida, la receptividad, la escucha, la comprensión y la solidaridad con todas esas personas. Por todo ello me adhiero al Manifiesto contra el estigma en salud mental, firmado en Oviedo (noviembre de 2011) con motivo del XV Congreso Nacional de Psiquiatría. Dice así:

«Que una sociedad mejor informada, pierde los miedos y reacciona de una forma más solidaria.

»Que la peligrosidad y relación con actos violentos de la persona con enfermedad mental no es la norma habitual en su comportamiento y han de considerarse, tal y como son, hechos aislados.

»Que la persona con enfermedad mental no tiene ninguna responsabilidad sobre la aparición y evolución de la misma.

»Que padecer una enfermedad mental no es sinónimo de incompetencia o incapacidad para desarrollar las tareas básicas de la vida.

»Que romper los tabúes de la enfermedad y hacer comprender que cada persona es un enfermo diferente puede ayudar a que se les vea de otra forma desde todos los ámbitos de la sociedad.

»Que la persona con enfermedad mental es obviamente como cualquiera otra pero necesita aún más del cuidado y aceptación del entorno para su mejoría.

»Que las capacidades intelectuales de la persona con enfermedad mental son como las del resto de la población y por tanto pueden tener la misma aptitud para enfrentarse a la formación académica.

»Que las habilidades y competencias de la persona con enfermedad mental son similares a las de la persona sin enfermedad mental y por tanto pueden tener la misma capacidad para desarrollar una profesión u oficio.

»Que algunas personas con enfermedad mental no pueden desarrollar un trabajo normalizado, pero en la mayoría de estos casos sí lo pueden hacer de forma supervisada y adaptada a su nivel de funcionamiento.

»Que las autoridades sanitarias pueden y deben redoblar esfuerzos para la integración de las personas con enfermedad mental como ciudadanos de pleno derecho.

»Que se deben erradicar los términos ofensivos, imprecisos, inadecuados que generan confusión, alarma y recelo.

»Que los medios de comunicación pueden ayudar a la erradicación del estigma asociado a la enfermedad mental.

Finalmente, deseamos que desaparezca por completo todo tipo de discriminación, consciente o no, con la convicción de que sumado a los avances en los tratamientos y a los cada vez mejores conocimientos profesionales, será un pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental.

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Atención Primaria y Bioética

Atención Primaria y Bioética 150 150 Tino Quintana

La Bioética ha tardado en entrar en Medicina de Familia y Atención Primaria en Salud (MF). A lo largo de los años 70 y 90 del siglo XX existía la sensación generalizada de que el ámbito hospitalario era el más adecuado para el desarrollo de la bioética, y se pensaba lo mismo cuando se hablaba de bioética clínica. Al día de hoy la bioética en MF ya es un hecho contrastado. Creo que no es este el momento para dilucidar por qué han sido así las cosas. Lo cierto es que también existe vida inteligente fuera de los hospitales (aunque sea muy fuerte esa expresión) y que la bioética no nace sólo para los especialistas del ámbito hospitalario. La bioética es para todos.

La MF cuenta con publicaciones, cursos, comités de ética, jornadas, congresos, etc., es decir, con suficientes recursos para poder hablar de bioética en ese ámbito de la medicina, un ámbito en el que las relaciones médico-enfermo adoptan tonalidades específicas y en el que surgen y se afrontan preguntas de calado ético con tanta o mayor relevancia que en las “sesudas” sesiones clínicas de los grandes complejos hospitalarios. Hay aquí un gran número de profesionales que están muy interesados en justificar de manera razonada y crítica sus decisiones adoptando el nuevo marco deliberativo de la bioética del que toda la medicina está especialmente necesitada.

Cuando afirmamos “bioética para todos” queremos decir, por tanto, 1º) que  la bioética no es una cuestión sólo para iniciados o una especie de “delicatessen” sólo apreciada por paladares exquisitos; 2º) que no se nos va a caer el “sombrajo” ni, menos aún, vamos a ser “bichos raros” si dedicamos unos minutos todas las semanas a mejorar la cultura bioética o invertir unas horas en analizar un problema ético o ponerse en contacto con expertos en este campo; y 3º) que la tarea resulta aún mucho más fácil aprovechando las posibilidades que ofrece la red, tanto para mantener actualizada la cultura bioética como para compartir conocimientos, dudas, debates, foros…sobre bioética con los amigos y colegas de trabajo.

1. BIOÉTICA EN MEDICINA DE FAMILIA Y ATENCIÓN PRIMARIA 

La MF tiene un perfil definido que justifica su consideración con rango de especialidad y con un campo asistencial específico: desde el individuo a la familia y a la comunidad. Tiene una manera de entender la atención a la salud que lleva a preocuparse por sus pacientes antes de que lleguen a serlo en el sentido clásico del término, practicando la medicina preventiva y, también a permanecer a su lado cuando la medicina curativa ha agotado sus recursos y hay que proporcionar cuidados paliativos.

Esta continuidad en la asistencia también alcanza la relación con otras especialidades y con el hospital, pero adquiere particular intensidad en MF. No es difícil deducir que las cuestiones éticas que brotan en este terreno son características y propias del escenario de la atención primaria.

El cuadro se completa si añadimos la profundidad que, en la práctica, aportan los acontecimientos vitales que rodean los procesos de salud y enfermedad. Estas circunstancias de la vida suponen en ocasiones situaciones complejas y ricas en matices que se presentan ante el médico de familia cuando atiende a sus pacientes, constituyendo un nuevo campo de cuestiones éticas muy frecuentes en la consulta diaria.

Cualquier profesional con un mínimo de experiencia podría ofrecer una larga lista de ejemplos: desempleo y fracasos profesionales, crisis familiares y sentimentales, pérdidas de seres queridos (incluidos animales domésticos), cuadros psicosomáticos reactivos a problemas vitales bien definidos, etc. La actitud ética del médico ante este tipo de situaciones influirá en el tipo de intervención. En este campo se presentan numerosos dilemas y abundantes problemas, como cuando se reciben, cada vez con mayor frecuencia, peticiones de consejo no estrictamente médico por parte del paciente o sus familiares, lo cual exige una buena dosis de prudencia y sensatez.

Así pues, está justificada la necesidad de desarrollar una bioética en medicina de familia, y no precisamente como un anexo o apéndice de la bioética primitiva que tuvo un claro acento hospitalario. Algunas de sus cuestiones éticas más frecuentes son, por ejemplo, la intimidad y confidencialidad, la autonomía disminuida o ausente, la comunicación de malas noticias, el consentimiento informado, la modificación de estilos de vida, la denegación de recetas o de partes de bajas, la atención a pacientes crónicos desplazados, los cuidados paliativos en el domicilio, y otros temas referentes a la vida laboral de los profesionales de MF.

1.1. Marco básico de la bioética en MF

En cualquier caso, desde principios del siglo actual, y como fruto del trabajo elaborado por un Grupo de Profesionales de MF pertenecientes a la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) (enlace), se dispone de un marco básico compuesto por los siguientes temas:

  • Justificación de la bioética en el contexto de la medicina de familia.

  • Algunos conceptos claves: ética, moral, deontología.

  • Apuntes históricos sobre el desarrollo de la Bioética.

  • ¿Qué es hacer una buena medicina de cabecera? Implicaciones éticas de los distintos modelos teóricos.

  • La ética como impulso para la mejora continua del modelo sanitario.

  • Dilemas éticos en la práctica clínica y metodología para la toma de decisiones.

  • El consentimiento informado.

  • Confidencialidad y secreto médico.

1.2. Temas de bioética en MF desde principios del s.XXI

La prueba evidente de que la bioética ha entrado definitivamente en MF/APS es la aparición de numerosos y variados temas, relacionados todos ellos con la actualidad de los problemas, dudas y preguntas que han ido apareciendo.

Véase, por ejemplo, la web de Formación de Fisterra.

2. APOSTAR POR UNA BIOÉTICA DE LO HUMANO EN MF

Nos gustará o no, lo aceptaremos o no, pero es un hecho evidente que hemos heredado una tradición humanista dotada del siguiente fondo patrimonial : 1º) la primacía del ser humano, 2º) el reconocimiento de su valor intrínseco, 3º) la aplicación del término dignidad para designar el valor intrínseco de cada ser humano, 4º) las nociones de sujeto y persona correspondientes única y exclusivamente al ser humano, 5º) la aceptación de que al ser humano le corresponde un valor absoluto y, por tanto, debe ser siempre tratado como fin y nunca como medio, 6º) la convicción de que el ser humano es irreductible a la pura biología, siempre es más que ésta, y 7º) la historia es el espacio donde se verifica la libertad y la responsabilidad del ser humano, capaz de hacerse o deshacerse, de construir o de destruirse.

2.1. Lo humano como marco de referencia

La historia demuestra que el anterior fondo patrimonial es el horizonte hacia el que camina el ser humano luchando por su dignidad o, lo que es lo mismo, por su propio valor intrínseco. Es en ese marco de referencia donde surgen los criterios de la actuación moral para los protagonistas de MF:

1º) El ser humano debe comportarse de forma humana y debe hacerlo incondicionalmente, es decir, en todos los casos y sin excepciones.
2º) El ser humano debe actuar bien, porque sólo la conducta buena humaniza a su autor, o sea, al sujeto responsable de la acción.
3º) La bondad de la acción es proporcional al grado de respeto que se muestra a la dignidad de cada ser humano y a la protección de sus derechos fundamentales.
4º) Lo humanamente bueno es la base de la reciprocidad entre los seres humanos y se va construyendo en la medida en que se tratan mutuamente de forma humanitaria.

Dicho con mucha mayor brevedad: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que la dignidad de la persona se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

El contraste acumulado de experiencias le ha ido enseñando al ser humano que hay múltiples direcciones, pero no puede eludirlas sistemáticamente, no es posible quedarse sin norte so pena de caer en un despiste generalizado. Habrá que revisar una y otra vez la vigencia de los modelos de acción, la fuerza de los valores éticos, la validez de los principios y las normas de conducta, pero siempre dentro del marco de lo humano que se convierte, así, en paradigma de la ética, que podríamos resumir en las siguientes afirmaciones:

1. Afirmar al ser humano es humanizar.
2. Afirmarlo como persona es personalizar la atención y el cuidado.
3. Personalizar la atención y el cuidado es tratar a cada persona integralmente, como realidad biopsicosocial, una y única, irrepetible e insustituible.
4. Es éticamente responsable y factible todo lo que personaliza y socializa.
5. Tratar a cada persona sobre la base del encuentro, la acogida y la confianza es crear hospitalidad, reconocimiento, ternura…y humanidad.

Estamos ante un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia. ¿Por qué? porque la experiencia ética surge cuando nos hacemos responsables de la vida del otro afirmándolo como persona y tratándolo sobre la base de la acogida, la receptividad y la confianza, es decir, generando humanidad.

2.2. Los fines humanizadores de la medicina

La medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios fines intrínsecos, formulados ya desde sus mismos orígenes: favorecer o, el menos, no perjudicar, hacer el bien, guardar secreto, etc., etc. Esos fines humanizan porque la medicina ya es una obra humana e intensamente humanizadora. A ese propósito, para que los diversos programas de salud que se llevan a cabo en todo el mundo puedan alcanzar todo su potencial, se creó un grupo de trabajo entre 1992-1996, bajo los auspicios del Hastings Center de Nueva York, con el objetivo de reformular «Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI» (Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols):

  • Prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud.

  • Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

  • La asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar.

  • Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

Véase Fundación Víctor Grífols i Lucas, “Los fines de la medicina”.

Es evidente que esos fines se pueden interpretar como bienes internos que definen la propia actividad médica y que, agrupados de otro modo, dicen así: 1º) prevenir la enfermedad, 2º) promover y mantener la salud, 3º) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4º) Asistir y curar a los que se pueden curar, 5º) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura, y 7º) ayudar a morir en paz.

No cabe duda alguna de que esos fines/bienes ya son humanos por sí mismos pero, además, su puesta en práctica humaniza constantemente a la propia medicina.

2.3. La realización de valores humaniza la atención y la asistencia

Además de lo señalado sobre “la bioética como realización de valores” (apartado 6 de Introducción General a la Bioética), merece la pena recordar lo que decía Erich Fromm: «Valioso o bueno es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las facultades específicas del ser humano y fomenta la vida. Negativo o malo es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del ser humano a obrar«. En otras palabras, los valores son humanos y, además, nos humanizan progresivamente.

Además, los valores éticos y los deberes morales son inseparables. Parafraseando a Kant me atrevería a decir que cuando los valores no se plasman en deberes concretos los valores quedan ciegos, pero cuando los deberes no contienen valores entonces los deberes quedan vacíos. Y para verlo con más detalle, hagamos un pequeño ejercicio consistente en ver cuáles son algunos valores éticos que se agrupan en torno a cada uno de deberes básicos o principios de la bioética “convencional”. Podremos observar que el cumplimiento de las obligaciones exigidas por cada principio concita a su alrededor el despliegue de una serie de valores que humanizan toda la actividad desarrollada en MF:

No-Maleficencia: Debe minimizarse la posibilidad de realizar un daño o perjuicio físico, psicológico, moral, económico o social innecesario a las personas o colectivos de personas, cuando no es adecuadamente compensado por los potenciales beneficios de las posibles actuaciones.

Valores: Seguridad; Eficacia y efectividad; Calidad científico-técnica; Prevención de la enfermedad, la lesión, la medicalización, el sufrimiento, y la muerte prematura; Protección de la salud; Protección de la intimidad; Confidencialidad.

Justicia: Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas y las comunidades a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.

Valores: No discriminación; Igualdad de oportunidades; Equidad en la distribución de recursos; Equidad intergeneracional; Enfoque de género; Enfoque multicultural; Atención preferente a la vulnerabilidad; Transparencia; Responsabilidad social corporativa; Eficiencia.

Autonomía: Debe respetarse que las personas y las comunidades gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad de manera informada.

Valores: Libertad; Autodeterminación; Información; Veracidad; Participación en la toma de decisiones; Consentimiento informado.

Beneficencia: Debe promocionarse el bienestar de las personas y las comunidades, cuidándolas y ayudándolas para que realicen su propio proyecto de vida en la medida de lo posible y contando con su decisión libre e informada.

Valores: Promoción de una salud integral; Cuidado; Comunicación; Trato personalizado; Promoción de la ayuda mutua en salud; Empatía.

En resumen. Los valores no se perciben, pero sí se estiman. No son objeto de percepción, pero sí de apreciación estimativa. Pertenecen al ámbito personal donde se estructuran los significados de la vida. Dado que con ellos forjamos nuestras vidas y construimos nuestros mundos de sueños, nuestros ideales, también con ellos proyectamos la ética condensándolos en una serie de deberes morales que humanizan la vida diaria…y la bioética cotidiana de nuestros centros de MF.

2.4. La humanidad del acto médico y de la MF

Ya hemos tenido ocasión de manifestar que la medicina ya es en sí misma ética. No necesita apósitos externos para ello. También hemos dicho en repetidas ocasiones que la medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios bienes internos. Todo eso, es decir, la naturaleza ética de la medicina y los bienes internos que la definen, ya son humanos. Representan lo más brillante de la creatividad y del ingenio humano. Pero no vamos a volver sobre lo expuesto.

1º) La humanidad del acto médico

Nos basta con hacer una cosa que hasta ahora no habíamos planteado: leer con detenimiento la definición de “acto médico” del Código_deontología_médica de España (2011): en su artículo 7.1:

“Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud. Se incluyen actos diagnósticos, terapéuticos o de alivio del sufrimiento, así como la preservación y promoción de la salud, por medios directos e indirectos”.

Todos los contenidos de la definición son fruto de la creatividad humana. Y cuando se realizan tales actos médicos se humanizan sus protagonistas y generan humanidad con sus resultados: curando una enfermedad, aliviando un padecimiento o promoviendo integralmente la salud, por ejemplo.

2º) La humanidad de la MF
Es otra manera de ver lo humano que nos interesa por el tema que estamos tratando. Como bien se sabe, desde la famosa Conferencia de Alma Ata (1978), ha corrido mucha tinta sobre MF. La selección de algunas características de la MF puede confirmar lo que estamos diciendo.

  • Integral e integradora: abordando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre sus componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes indisociables de los procesos de salud­ enfermedad. Esta característica nos habla del valor intrínseco y del respeto que merece la persona como unidad psicosomática, una y única, insustituible e irrepetible.

  • Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sistema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias…). Esta característica nos habla del valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, individual y familiar, a lo largo de toda la vida y en los contextos donde se desarrolla.

  • Activa y comprometida: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectándolos en sus fases más precoces. Esta característica nos habla de la proactividad, del compromiso y de la solidaridad de los profesionales con las personas y con las comunidades donde viven.

  • Accesible y próxima: sin existencia de barreras que dificulten la utilización de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en función de su raza, creencias o situación económica. Esta característica nos habla de la equidad, la accesibilidad y la proximidad, como valores acentuados en MF.

Se podrían añadir el valor del trabajo en equipo, el valor de la participación comunitaria en salud, etc., etc. Pero es suficiente con lo expuesto. El valor de la dignidad de la persona, el valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, el valor del compromiso solidario con las necesidades de individuales y comunitarias de salud y, en fin, el valor de la equidad, de la accesibilidad y la proximidad, hablan por sí solos del profundo sentido humano que ya poseen y generan todas las actividades de MF.

Sólo me falta añadir una cosa. Es probable que las prisas, el agobio y la situación de stress prolongado, produzcan una especie de ceguera para ver lo que acabamos de señalar, o sea, ser conscientes de que la misma MF y los propios actos médicos ya son humanos en sí mismos y generan constantemente humanidad. Se trata de una incapacidad momentánea o, mejor dicho, se trata de un error de posición. Bastaría con dedicar un tiempo para aprender a mirar con calma y lo captaremos. No es que carezcamos de visión. Hay que cambiar de posición y adoptar otro punto de vista. Lo que sucede es que no tenemos correctamente “enfocado” el ojo a todos estos temas y experiencias que se suceden a raudales en las consultas diarias de cualquier centro de Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud. Estoy plenamente convencido de que quedaríamos gratamente sorprendidos… y agradecidos.

.- SEMERGEN. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
.- SemFYC. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

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Costa de Buelna (Lanes-Asturias)

La «mesobioética»

La «mesobioética» 150 150 Tino Quintana

Según una opinión muy extendida, este tema constituye lo que se ha venido a llamar “el segundo estadio de la bioética”. Vamos a seguir varias publicaciones, pero tendré siempre muy cerca un estudio de Pablo Simón-Lorda sobre la materia (publicado en 2002). Creo que ha sido uno de los primeros en abordarlo en lengua española. El mismo autor ha publicado algunos años después una obra monográfica al respecto: Ética de las organizaciones sanitarias: nuevos modelos de calidad, Triacastela, Madrid, 2005.

1. CUESTIONES INTRODUCTORIAS

La ética de las organizaciones sanitarias ha tenido su punto de arranque en la década de los 90 del pasado siglo XX en EE.UU, aunque hay indicios en años anteriores. Se sitúa en esos años porque, en 1995, la JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organization), más conocida entre nosotros como la “Joint Commission”, incluyó, en el capítulo de su manual de acreditación dedicado a los derechos de los pacientes, unos nuevos criterios y estándares agrupados bajo el título “ética de la organización”. La JACHO, a lo largo de su trayectoria, ha terminado vinculando de manera inseparable los conceptos de calidad, acreditación, gestión eficiente y ética en el ámbito sanitario. Hubo también otros colectivos y grupos de trabajo que han hecho recomendaciones con la misma orientación.

1.1. Algunos conceptos básicos

El marco conceptual donde se ubica la ética de las organizaciones sanitarias está fundamentado en la comprensión del ser humano no como un ente aislado sino como parte activa de un entramado natural y social progresivamente más complejo e integrador, o sea, como un sistema de sistemas. Eso explica que, desde la perspectiva de la salud, las relaciones humanas y sus dimensiones éticas puedan entenderse como una serie de círculos concéntricos que permiten articular los distintos planos que ocupan los temas de la bioética (véase al respecto el apartado 7 de la página sobre “Bioética: una introducción general”).

Círculo 1º: la microbioética

Es el círculo de la bioética clínica donde tienen lugar las relaciones humanas y las decisiones clínicas que giran en torno al paciente o usuario y en las que participan básicamente los profesionales sanitarios y sus familias. Está centrado en lo relacional y en las decisiones clínicas, que es un campo muy contextualizado y casuístico.

Círculo 2º: la mesobioética

En este círculo, que contiene al anterior, se encuentra la ética de la organización sanitaria. El paciente, su familia y los profesionales sanitarios se relacionan e interactúan formando parte de una estructura humana, física y funcional, que es “tal” organización sanitaria. Es un círculo más centrado en lo corporativo y estructural (procedimientos, protocolos, procesos…) y su orientación es más normativa y preventiva que casuística.

Círculo 3º: la macrobioética

Contiene a los dos círculos anteriores y abarca todo lo referente a la ética de los sistemas de salud y de las políticas de salud, que guían y coordinan la manera de prestar asistencia sanitaria a una determinada sociedad. En ese campo se abordan las cuestiones relativas al derecho a la protección de la salud (la asistencia sanitaria), teniendo en cuenta el principio de justicia respecto a la financiación, acceso y ámbito de la provisión de servicios de salud. Es un nivel con claras resonancias políticas.

Todavía es posible trazar otros círculos concéntricos de carácter envolvente, como podrían ser, por un lado, bioética de la salud pública internacional, que abordaría problemas como el de la altísima morbimortalidad de los países pobres o los que plantea la investigación transnacional con seres humanos; y, por otro lado, envolviendo todo lo anterior, habría un círculo que haría referencia a la bioética ecológica donde se produce la interacción entre la humanidad, la técnica, la economía y la política, con toda la biosfera como ser vivo.

En consecuencia, el futuro inmediato de la bioética consiste en pasar progresivamente del primer círculo, donde hasta ahora ha estado recluida, al segundo, y de ahí al tercero, y así sucesivamente hasta configurarse como una verdadera “bioética global”. Por eso, se considera, con toda razón, que la ética de las organizaciones es el segundo nivel de desarrollo de la bioética.

1.2. Definición y enunciados

A partir de 1995 fue creciendo gradualmente en EE.UU la literatura sobre este tema, pero fue en el año 2000 cuando aparecieron los primeros libros monográficos al respecto. Parece que en los próximos años la bibliografía experimentará un crecimiento exponencial hasta convertirse en uno de los temas preferentes en el campo de la bioética.

1º) Una posible definición

Entre las muchas que hay he seleccionado la ofrecida por de E.M. Spencer y otros (Recommendations for Guidelines on Procedures and Processes to Address Organization Ethics in Health Care Organizations. New York: Oxford University Press, 2000, 5):

«La ética de la organización es la articulación, aplicación y evaluación de los valores relevantes y posicionamientos morales de una organización, que la definen tanto interna como externamente»

La promoción y el cultivo de esos valores tiene como objetivo primordial crear un clima ético distintivo en la organización, construido por las personas que la integran (directivos, profesionales, pacientes, familias…) y que, además, se nutre de las actitudes y las actividades “valiosas” de esas mismas personas.

2º) Algunos enunciados más relevantes:

  • La ética de las organizaciones tiene que ver con la ética empresarial, pero no puede reducirse a ella. Lo económico es un valor en juego que se debe administrar con eficiencia, pero no es el único ni lo prioritario. La salud no es una mercancía

  • Tampoco es, sin más, la ética de los equipos directivos, ni la de los gestores, ni la de los profesionales sanitarios, ni la suma de todos ellos.

  • Todas las organizaciones tienen su propia ética, aunque no se haga explícita ni sea perceptible. Por tanto, una de las primeras tareas es hacer explicitar esa ética.

  • Todas las organizaciones se componen de personas que toman decisiones basándose en valores: los propios, los de su entorno o los de la organización. Hay que articular todos esos valores y orientarlos hacia objetivos bien definidos.

  • Los códigos de ética son la expresión escrita de la los valores y los fines que identifican a una organización. Un código de ética “normaliza” valores en la conducta de las personas y es objeto continuo de revisión y mejora. Va más allá de la mera deontología.

  • El fin último de la ética de una organización sanitaria es inseparable de los fines de la medicina, es decir, de los bienes internos que la definen. Ese vínculo condiciona la gestión y la calidad de los servicios sanitarios, o sea, la excelencia de la organización.

1.3. Contenidos básicos

1º) Todo lo relacionado con la bioética clínica a la que la ética de las organizaciones asume y sitúa en un nivel superior. Y, así, por ejemplo, los temas conflictivos en la bioética clínica exigirán protocolizar actuaciones para solucionar los conflictos éticos o para actuar de manera eficaz en previsión de los que se puedan producir.

2º) Las cuestiones estrictamente económicas y de gestión, es decir, los temas de financiación, las relaciones económicas con los proveedores de servicios y con los usuarios, lo relativo a las condiciones de acceso a las prestaciones sanitarias, la eficiencia en el uso de los recursos materiales y humanos, y lo referente a la publicidad y el marketing…

3º) La organización debe tener muy claros los valores que guían sus actuaciones, pues, de lo contrario, nada de lo anterior puede abordarse con rigor. Por eso es cometido esencial: A) reflexionar sobre dichos valores, B) plasmarlos en su planificación estratégica, C) situarlos en la base de su propio código ético, y D) obligarse a que toda su actividad sea coherente con esos valores y ese código ético.

4º) Finalmente, la dimensión educativa es fundamental para generar un clima ético adecuado sin el que cualquier propósito de cambio o mejora quedaría bloqueado. Por eso es tan importante conseguir la implicación de todas las personas que integran la organización. Si la ética no fuera capaz de superar lo meramente individual, entonces la organización carecerá de calidad….y de excelencia.

Véase al respecto P. Simón, “Ética de las organizaciones sanitarias”. Rev Calidad Asistencial. 2002; 17 (4) 247-259).

2. CRITERIOS ÉTICOS PARA CAMINAR HACIA LA EXCELENCIA

Para avanzar por el camino de la excelencia es imprescindible que cada organización sanitaria disponga de criterios y/o estándares de contenido ético que impliquen a todas las personas que la integran. Ello requiere analizar cómo afrontan los modelos de evaluación o acreditación de la calidad con prestigio internacional las cuestiones éticas, y cómo las plasman en sus estándares.

Nota: Vamos a seguir la publicación de un Grupo de Trabajo de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica sobre “Ética de las Organizaciones en los Modelos de Calidad”, encabezado por Pablo Simón Lorda, que con ocasión del XXI Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial ha publicado sus resultados bajo el título “Estándares éticos para una organización sanitaria excelente”.

2.1. La relación entre ética y calidad

La calidad no tiene su fundamento exclusivamente en un discurso científico de corte positivista, sino que habrá de contar además con las aportaciones de las ciencias sociales, la hermenéutica y, claro está, la ética. ¿Y por qué la ética, precisamente? En primer lugar, porque es el campo donde se ponen en juego los valores que aportan sentido moral a la vida de humana basándose en los siguientes puntos de apoyo: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que el respeto a la dignidad se verifique en el cumplimiento de los derechos humanos.

Y, en segundo lugar, porque la medicina es ya en sí misma ética: la práctica médica se define como la realización de sus propios bienes internos: proteger la vida y la salud, respetar la autonomía de la persona enferma, aliviar su dolor y sufrimiento, preservar su intimidad… Sólo así será posible acercarnos a una comprensión de la calidad en términos radicalmente humanos y, por esa misma razón, profundamente éticos y excelentes.

2.2. El contenido de la calidad

El Diccionario de la Lengua Española (Real Academia) define “calidad” como la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor y, seguidamente, relaciona expresamente la “buena calidad” con la “superioridad o excelencia”. De ahí que entienda por “excelencia” la superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo. Y aplica el adjetivo “excelente” a alguien que sobresale en bondad, mérito o estimación. Estas indicaciones del lenguaje ya nos señalan, sin mayores recovecos intelectuales, que la calidad y la excelencia tienen mucho que ver con la ética: 1º) porque la calidad es proporcional al conjunto de propiedades que nos permiten otorgar valor a algo y juzgarlo como valioso, y 2º) porque la calidad está vinculada con la excelencia si, y sólo si, algo o alguien sobresale en bondad y, por ello, se hace digno de aprecio y estimación.

2.3. Criterios y estándares de calidad, criterios y estándares éticos

Si toda reflexión sobre la calidad comporta una dimensión ética, entonces todos los criterios y estándares de calidad utilizados por los sistemas de acreditación, son, de alguna forma, criterios y estándares éticos en los que subyace un imperativo moral de “deber” vinculado al juicio sobre la calidad, sustentado por valores y formulado en principios éticos. Un ejemplo es “La Estrategia de Bioética de un Sistema Sanitario Público” (Andalucía)

Ahora sería el momento adecuado para analizar los modelos de evaluación o acreditación de la calidad, pero no me veo capacitado para hacerlo. Remito a la consulta de algunos de ellos:

En la mayoría de esos los modelos de acreditación la fundamentación ética constituye en general una cuestión poco o débilmente tratada y en algunos de ellos, como EFQM o ISO, es relevante el trasfondo de la racionalidad económica del mercado. Por eso hay que comenzar afirmando el marco formal de la defensa de la dignidad de las personas como el referente básico de cualquier actividad humana, y por tanto, de cualquier actividad sanitaria asistencial, investigadora o de gestión.

Las personas (los pacientes, los usuarios, los profesionales…) no tienen precio, tienen dignidad, y no pueden ser utilizadas sólo como medios, sino siempre como fines que merecen respeto por sí mismas. La instrumentalización y cosificación de las personas es radicalmente inmoral. La apuesta por mejorar la calidad de la atención sanitaria en nuestras organizaciones sólo tiene sentido si se parte de esa convicción. Ser mejores, ser excelentes, significa, ante todo, ser capaces de organizarse y funcionar objetivando la obligación de respetar la dignidad humana.

1º) Principios básicos para una gestión sanitaria de calidad

1. Respetar la autonomía de las personas, su libertad y sus derechos, para gestionar su vida y su salud. Esta manera de entender a los seres humanos es la que mejor refleja la apuesta por la defensa de su dignidad. La superación del paternalismo es una conquista de la Modernidad.

2. Promover el acceso de todas las personas a la atención sanitaria en condiciones de equidad, pues en tanto que personas, son iguales, tienen los mismos derechos y merecen igual consideración y respeto.

3. Promover la participación de todas las partes afectadas (pacientes, profesionales, proveedores, ciudadanía) para tomar las decisiones de gestión sanitaria. Todas esas personas deben ser consideradas interlocutores válidos, y su voz debe ser escuchada y tenida en cuenta.

2º) Fuentes de referencia de los principios éticos y jurídicos
Además de los “documentos clásicos” y de los “códigos de ética” disponemos hoy de un conjunto de fuentes autorizadas donde pueden encontrarse un conjunto de normas jurídicas en las que se ha ido sedimentando la sensibilidad moral de la sociedad. Por eso es necesario acostumbrarse a leer su trasfondo ético. Sólo voy a citar algunas más recientes:

A nivel internacional se pueden señalar:

A nivel europeo habrá que tener en cuenta, cuando menos:

Y, por lo que se refiere a España, remito a la página “Bioética y Bioderecho

2.4. Normas éticas para organizaciones sanitarias excelentes

A continuación se encuentran esbozadas las normas éticas que una organización sanitaria debería de cumplir para ser considerada excelente.

I. Gestión corporativa

1. La organización se orienta a la comunidad y se implica activamente en la mejora de su salud y en su desarrollo.

2. La organización tiene un conjunto de valores comunes establecidos de manera participativa, que se refleja en su misión y visión.

3. Los valores son coherentes con las declaraciones y normas éticas y legales internacionales, nacionales o autonómicas sobre la protección de la salud individual y colectiva, que son refrendadas por cada organización.

4. En el proceso de planificación estratégica la organización define una Misión, Visión, Fines y Objetivos coherentes con los valores defendidos.

5. La organización informa de dichos valores a todos sus partes interesadas.

6. La organización presta servicios y toma decisiones de acuerdo con sus valores.

7. La organización define un código ético que, en función de esos valores, regula sus actividades económicas y la conducta de los profesionales.

8. La organización establece procedimientos y protocolos, actualizados y conocidos por todos, para tratar las cuestiones y problemas éticos.

9. La organización crea estructuras organizativas para dar soporte al análisis de los aspectos éticos dentro de la organización (Comités).

II. Equipo directivo

10. La organización cuenta con un equipo directivo bien formado e informado, efectivo y eficiente, con directrices claras y procedimientos coherentes para resolver conflictos y tomar decisiones.

11. El estilo directivo se caracteriza por la tendencia a la información, la participación, la autoevaluación y la transparencia.

III. Gestión económica

12. Los recursos humanos, materiales y financieros son distribuidos siguiendo criterios de equidad, calidad, necesidad, eficiencia y coste de oportunidad.
13. La organización diseña mecanismos, procedimientos y protocolos para el control del fraude financiero.

IV. Gestión medioambiental

14. La organización cuida el medio ambiente físico en sus instalaciones, para contribuir a la intimidad y el bienestar de sus clientes, trabajadores y visitantes.

15. Mientras realiza su actividad de prestar servicios, la organización protege y mejora la salud del medio ambiente en colaboración con la comunidad y con otras organizaciones, mediante planes específicos para ello.

V. Responsabilidad social

16. La organización evalúa cuáles son sus responsabilidades sociales hacia la comunidad en la que está inserta, y diseña, ejecuta y evalúa planes específicos para cumplirlas.

VI. Los pacientes y sus familiares

17. La organización reconoce explícitamente en sus documentos de planificación, gestión, información y otros, los derechos de los pacientes y sus familias.

18. Entre los derechos de los pacientes se encuentran los reconocidos por la legislación vigente, y se consideran además, de forma especial, los siguientes:

  • El derecho a que se respete en todo momento su dignidad personal.

  • El derecho a poner quejas y reclamaciones, y a que se investiguen y aclaren convenientemente.

  • El derecho a recibir atención de sus necesidades espirituales.

  • El derecho a recibir una atención integral ante el final de la vida.

  • El derecho a que se tengan en cuenta sus instrucciones previas o directivas anticipadas.

  • El derecho a designar un representante o sustituto para que tome decisiones por él cuando sea incapaz de hacerlo por sí mismo.

  • El derecho a decidir en qué medida sus familiares participarán en el proceso de toma de decisiones sobre su salud, tanto mientras sea capaz como cuando se encuentre en situación de incapacidad.

  • El derecho a recibir informes por escrito sobre su estado de salud, así como al alta de su estancia hospitalaria.

19. A fin de garantizar un adecuado respeto a los derechos de los pacientes, la organización elabora, evalúa y actualiza periódicamente protocolos en al menos las siguientes áreas:

  • Información sobre los derechos de los pacientes y sobre los servicios a los que puede acceder.

  • Información sobre derechos y necesidades de los cuidadores, familiares o acompañantes.

  • Información sobre aspectos financieros de la atención.

  • Seguridad de los pacientes y sus pertenencias.

  • Consentimiento informado para la asistencia sanitaria médica y quirúrgica: procedimiento de actuación y registro.

  • Aspectos éticos y jurídicos de la donación de órganos, con especial atención al consentimiento informado.

  • Aspectos éticos y jurídicos de la investigación con seres humanos, con especial atención al consentimiento informado.

  • Evaluación periódica de la pertinencia, legibilidad y accesibilidad de la información que se pone a disposición de los pacientes y sus familiares.

  • Evaluación de la capacidad de los pacientes (adultos y menores) para tomar decisiones.

  • Decisiones de representación: Designación de representante, criterios para tomar decisiones, cumplimentación y utilización de las instrucciones previas.

  • Atención integral al paciente moribundo y su familia: aspectos científico-técnicos, éticos, jurídicos, emocionales y espirituales.

  • Limitación del esfuerzo terapéutico al final de la vida: retirada o no inicio de tratamientos de soporte vital, órdenes de no-reanimar, sedación.

  • Trato adecuado y respetuoso de los cadáveres.

  • Contención física o farmacológica de pacientes.

  • Ingresos involuntarios.

  • Condiciones de acceso de los pacientes a su historia clínica.

  • Gestión de quejas, reclamaciones y sugerencias.

  • Prácticas antidiscriminatorias para garantizar el acceso equitativo a la atención sanitaria en condiciones de igualdad de oportunidades.

  • Garantías de protección de la confidencialidad de los datos personales, clínicos y no-clínicos, de los usuarios.

  • Protección de la intimidad y la privacidad de los pacientes y sus familiares.

VII. Los trabajadores

20. La organización reconoce y respeta los derechos de los trabajadores recogidos en las declaraciones internacionales y en la legislación vigente, y de forma especial:

  • El derecho a una retribución justa, equitativa, sin discriminación en razón de sexo y acorde con la legislación vigente.

  • El derecho al acceso a los puestos de trabajo en condición de igualdad de oportunidad, evitando la discriminación por razón de sexo u orientación sexual, raza, opciones políticas o religiosas, etc.

  • El derecho a ser informado sobre la gestión del centro y a participar en ella.

  • El derecho a que se potencie su desarrollo profesional y laboral.

  • El derecho a que se atiendan sus quejas, reclamaciones y sugerencias.

  • El derecho a que se respeten sus valores, creencias y particularidades culturales o religiosas y a que en lo posible se compatibilicen con el ejercicio de su trabajo.

  • El derecho a la confidencialidad de sus datos personales y laborales.

  • El derecho a la protección de su salud y seguridad.

21. Con el objetivo de garantizar un adecuado respeto a los trabajadores y sus derechos, la organización elabora, documenta, implementa, evalúa y actualiza periódicamente procedimientos o protocolos en al menos las siguientes áreas:

  • Garantías de igualdad de oportunidades en el acceso a puestos de trabajo.

  • Formación continuada sobre aspectos éticos de la atención a los usuarios y sus familiares, y habilidades para la comunicación y el apoyo emocional.

  • Prevención, detección y tratamiento del acoso moral.

  • Conciliación de la vida familiar y laboral.

  • Gestión de quejas, reclamaciones y sugerencias de los trabajadores.

  • Ejercicio coherente y respetuoso del derecho a la objeción de conciencia.

VIII. Otros aspectos

22. La organización atiende específicamente las necesidades de los usuarios o trabajadores con cualquier grado de discapacidad física o psíquica, optimizando los accesos al centro sanitario, la recepción y transmisión de información, y la adaptación de los puestos de trabajo.

3. LA ESTRATEGIA DE BIOÉTICA DE UN SISTEMA SANITARIO PÚBLICO

Hay un ejemplo “a mayores”, diría yo, porque se trata de un sistema sanitario público que presenta un proyecto ético a todas sus organizaciones. Me estoy refiriendo a la “Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) 2011-2014”, publicada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: Marco_ético_del SSPA. Vamos a resumir la introducción y el capítulo tercero.

El documento toma como punto de partida las siguientes evidencias: 1ª) la necesidad de reforzar las dimensiones éticas del ejercicio de las profesiones sanitarias, tanto en su dimensión clínica como investigadora; 2ª) la reflexión y las prácticas éticas deben incorporarse tanto a la planificación y gestión de las organizaciones sanitarias, como a la Salud Pública; y 3ª) las administraciones públicas tienen obligaciones morales que van más allá del mero respeto a los marcos jurídicos.

Todo ello implica que el desarrollo de los aspectos éticos se está consolidando como una de las líneas de trabajo estratégicas en cualquier organización sanitaria que busque la excelencia y, por consiguiente, constituye un reto para todas las personas responsables de la salud pública. El plan estratégico andaluz constituye un salto cualitativo de absoluta novedad en el ámbito nacional y en el europeo.

3.1. Marco ético: un espacio de valores compartidos
Los valores que subyacen a la legislación sanitaria andaluza nos ayudan a caer en la cuenta de que ese espacio ético de valores compartidos puede organizarse en el marco de los cuatro principios éticos básicos que ha desarrollado la Bioética “estándar” o “convencional”. Estos cuatro principios delimitan otras cuatro grandes zonas del mundo de los valores morales donde surgen derechos y deberes tanto para los usuarios y los profesionales como para las organizaciones sanitarias.

No-Maleficencia: Debe minimizarse la posibilidad de realizar un daño o perjuicio físico, psicológico, moral, económico o social innecesario a las personas o colectivos de personas, cuando no es adecuadamente compensado por los potenciales beneficios de las posibles actuaciones.

ValoresSeguridad, Eficacia y efectividad, Calidad científico-técnica, Prevención de la enfermedad, la lesión, la medicalización, el sufrimiento, y la muerte prematura, Protección de la salud, Protección de la intimidad y confidencialidad

Justicia: Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas y las comunidades a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.

ValoresNo discriminación, Igualdad de oportunidades, Equidad en la distribución de recursos, Equidad intergeneracional, Enfoque de género, Enfoque multicultural, Atención preferente a la vulnerabilidad, Transparencia, Responsabilidad social corporativa, y Eficiencia.

Autonomía: Debe respetarse que las personas y las comunidades gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad de manera informada.

ValoresInformación, Participación en la toma de decisiones, Consentimiento informado

Beneficencia: Debe promocionarse el bienestar de las personas y las comunidades, cuidándolas y ayudándolas para que realicen su propio proyecto de vida en la medida de lo posible.

ValoresPromoción de una salud integral, Cuidado, Comunicación, Trato personalizado, Promoción de la ayuda mutua en salud, y Empatía.

Es necesario tener en cuenta que el espacio ético de principios y valores no es un espacio “matemático” donde todo está perfectamente definido, aislado, cuantificado y jerarquizado, sino una rica región sin fronteras cerradas donde los valores comparten muchas cosas y cuya estructura es la que trata de plasmarse.

3.2.Ética de la organización como espacio de valores compartidos

La existencia de un acusado pluralismo moral en las sociedades occidentales obliga a buscar permanentemente los valores compartidos por todos. Esta es la tarea de una ética civil que, en el campo de la biomedicina, viene desempeñada por la Bioética. Una parte de ella es lo que llamamos “Ética de las Organizaciones Sanitarias” cuya finalidad es asegurar que las estructuras, procesos y resultados de las organizaciones sean coherentes con los valores éticos compartidos y, al mismo tiempo, respetuosos al máximo posible con los valores morales particulares. Por lo tanto, los Centros Sanitarios son un espacio compartido de valores que debe adaptarse a los requisitos de la Ética de las Organizaciones.

Para poner esto en práctica se proponen varios objetivos que, a su vez, se desarrollan en una serie de actividades. Vamos a prescindir de éstas últimas y dedicarnos a presentar los objetivos.

Objetivo 1: Convertir el marco ético del SSPA en una pieza clave de la organización y funcionamiento de los Centros Sanitarios y Unidades de Gestión Clínica, incorporando de forma explícita las consideraciones éticas en los diversos ámbitos de decisión.

Objetivo 2:Profundizar en la incorporación del marco ético del SSPA en la actividad investigadora mediante el desarrollo de nuevos instrumentos y actividades.

Objetivo 3: Impulsar la implantación de diferentes tipos de Comités de Ética, como estructura principal de soporte al despliegue del marco ético del SSPA en todos los Centros.

Objetivo 4: Mejorar la generación de nuevo conocimiento en Bioética que permita seguir alimentando y mejorando el marco ético del SSPA.

Objetivo 5: Impulsar iniciativas que fortalezcan el compromiso ético de los Centros Sanitarios del SSPA con la sociedad en general y con el nivel local al que atienden.

Creo que todo esto supone un esfuerzo colectivo, pero conviene recordar que no se trata de inventar nada especialmente nuevo. Lo que hay que hacer es poner en valor lo que ya hay, articularlo hacia un objetivo y hacerlo público.

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Justicia sanitaria y bioética

Justicia sanitaria y bioética 150 150 Tino Quintana

Ante la situación de crisis económica y financiera generalizada que padecemos, están resultando muy afectados los sistemas públicos de salud debido a la aplicación de continuos recortes económicos, planes de austeridad y severas reducciones del gasto en diversos capítulos del sistema sanitario.

La sanidad se ha complicado no sólo por razones científico-técnicas, sino por las nuevas exigencias sociales, organizativas y económicas. Es evidente que todo ello afecta directamente a la ética, y de manera más específica al principio justicia, puesto que lo que está en juego es la distribución equitativa de los recursos sanitarios y la gestión de los mismos para que puedan cumplir su objetivo esencial de proteger el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos.

Prescindimos del recorrido histórico de la justicia como principio ético, así como de su perspectiva y alcance jurídico. Comenzamos de manera más sencilla consultando lo que dice el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia. La “justicia” es una de las cuatro virtudes cardinales, que inclina a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece; también se dice del conjunto de todas las virtudes, por el que es bueno quien las tiene; y, finalmente, interesa recordar el significado de justicia “distributiva”: la que establece la proporción con que deben distribuirse las recompensas y los castigos que, en el ámbito sanitario, se refiere a la distribución equitativa de recursos y de gastos entre los usuarios de la sanidad, lo que genera la responsabilidad de asumirla tanto por parte de los ciudadanos como por quienes tienen competencia en distribuir equitativamente esos gastos y recursos.

Tengo ante mí diversos artículos de Jesús Conill, Adela Cortina, Pedro francés Gómez, Domingo García-Marzá, y otros. A todos los seguiré con fidelidad, pero traduciendo a mi modo su contenido.

1. ALGUNOS DATOS INTRODUCTORIOS DE INTERÉS

1.1. La crisis económica de los sistemas públicos de salud

Al margen de sus antecedentes históricos, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es la denominación que se ha dado en España al modo concreto de articular las prestaciones sanitarias públicas, desde 1986, mediante la Ley General de Sanidad, que ha dado respuesta a las previsiones en materia de salud pública contenidas en los artículos 43 y 49 de la Constitución Española de 1978 donde se establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. Posteriormente, y en virtud del Título VIII de la misma Constitución, las competencias en sanidad fueron asumidas por las Comunidades Autónomas. Ni qué decir tiene que desde esa época la medicina ha pasado a convertirse en un asunto público.

Es lo que ha sucedido también en muchos países occidentales: la protección de la salud se generalizó como un derecho social y la asistencia sanitaria se convirtió en una prioridad de los estados del bienestar. ¿Por qué ha sucedido esto? Porque la salud llegó a considerarse como un “bien primario” para la persona (y su correlativo derecho a protegerlo) y, en consecuencia, como un deber social, puesto que es un bien que todos deberían tener por igual a modo de una de las “capacidades mínimas” para contribuir al desarrollo de la sociedad, tener la oportunidad de ejercer realmente la libertad llevar a cabo un proyecto de vida.

Bajo esa manera de ver las cosas estaba el impulso del liberalismo social, y del socialismo demócrata y liberal, entre cuyos objetivos se encontraba el de justificar una efectiva protección pública de los derechos económicos y sociales entre los que destacaba la asistencia sanitaria.

Ahora bien, sucedió que las sociedades occidentales fueron incrementando los gastos sanitarios de modo acelerado y, recientemente, la crisis o “debacle” económica impactó de lleno en los gastos de la asistencia sanitaria y en el grado de cobertura ofrecido por la seguridad social (en el “aseguramiento público”). En esa situación ha adquirido un papel relevante la justicia social referente a la distribución y asignación de los recursos sanitarios y sus respectivos costes económicos. Dicho de otro modo, dada la situación de crisis generalizada, sólo será posible mantener el derecho a la asistencia sanitaria siempre y cuando se entienda como una exigencia ética de justicia en el contexto de un estado social de derecho basado en la justicia.

Desde mi punto de vista queda totalmente fuera de ese planteamiento el modelo de sociedad basado en el consumo ilimitado de la salud como producto de consumo. Dado que por ese camino sólo tiene valor lo que se paga, el derecho a la protección de la salud no estará basado en un bien primordial “mínimo” (la salud) sino, única y exclusivamente, en su utilidad económica y, además, en la utilidad de la mayoría.

1.2. Hacia la justicia en bioética a través de la economía

Ya hace más de tres décadas que se comenzó a revisar la racionalidad de las políticas del bienestar y, entre ellas, las sanitarias, por la necesidad de controlar el gasto. Entre los numerosos debates y estudios publicados desde entonces sobre la materia , se ha difundido la expresión de “mínimo decente” para expresar los mínimos de justicia moralmente exigibles en orden a garantizar una asistencia sanitaria básica igual para todos (junto a otros “mínimos” como el alimento, el vestido y la vivienda).

Lo que estaba sucediendo, al mismo tiempo, era que tales exigencias de justicia chocaban frontalmente con el crecimiento imparable de los gastos sanitarios, con la imposibilidad de contenerlos en una sociedad marcadamente consumista y, sobre todo, con la escasez de recursos y el modo de financiarlos y gestionarlos.

Así es como nació la “Economía de la Salud” en un ámbito donde el gasto sanitario venía dirigido desde sus orígenes por el compromiso profesional del médico guiado por el principio de beneficencia. La nueva “economía sanitaria” pretendía ofrecer la medida de lo moralmente justo en la distribución de los costes y beneficios producidos por los bienes en general, y, en particular, por el bien primario de la salud y la obligación “pública” de protegerlo.

Ese ha sido el principal motivo por el que gestores y economistas han entrado masivamente en el sistema sanitario: para introducir la racionalidad económica en un campo donde los gastos (públicos) producidos por la obligación (pública) de proteger el derecho (universal) a la asistencia sanitaria depende de las decisiones clínicas adoptadas por los médicos como respuesta a la solicitud de sus pacientes mediante el consentimiento informado. Tal racionalidad económica no es otra cosa que la llamada “medicina gestionada”, es decir, el condicionamiento explícito de las decisiones clínicas por factores económicos y por expertos en esa materia.

No obstante, parece cierto que por ese camino es por donde tomamos conciencia, en primer lugar, de que hay una vinculación entre economía y ética, acreditada desde la antigüedad, ante la que no deberíamos tener recelos ni suspicacias. Y así es también como tomamos conciencia, en segundo lugar, de nuevas cuestiones para la bioética referidas a la justicia en el acceso a los servicios sanitarios, en la contención del gasto y en la distribución de los recursos.

En un mundo cada vez más globalizado, como el actual, donde predomina el plano de lo “macroético”, hay muchos millones de personas que no disponen siquiera del “mínimo decente” (alimento, casa, vestido y salud) al que antes aludíamos. Carecen incluso de voz para pedirlo. No pueden siquiera hablar de “justicia sanitaria” porque, sencillamente, no tienen absolutamente nada que distribuir. Por eso es la hora de la justicia (ya lo es desde hace mucho tiempo…demasiado tiempo) para la bioética: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros diferentes por sexo, color, cultura, religión…; 2º) como redistribución de recursos, para eliminar las desigualdades derivadas de las diferencias antes citadas; y 3º) como solidaridad, para hacerse cargo de esas desigualdades y para cargar con la responsabilidad de repararlas.

Pero es que, además, también es la hora de la decencia para la bioética, porque los discursos bioéticos de las sociedades ricas no deben estar sólo basados en la justicia ni limitarse a parecer justas. Ha llegado también la hora de que sean decentes, es decir, de que esos discursos e instituciones sean honestos, debidos y justos, llenos de dignidad en sus dichos y en sus hechos, para no humillar, ni despreciar, ni ignorar, ni manipular nunca más a los otros diferentes que se están muriendo ahora mismo por injusticia…por “nuestra” injusticia.

Más todavía. La bioética está difundiéndose y aplicándose mucho en el plano “microético” (ética de las relaciones médico-enfermo o bioética clínica) y “mesoético” (ética de las organizaciones sanitarias). Y debemos felicitarnos. Pero no acaba de movilizar de manera efectiva a las sociedades occidentales sobre la urgencia de la justicia y de la decencia en el plano “macroético”, volcándose masivamente en favor de la vida de todos los que malviven, así como el resto de seres vivos y la naturaleza entorno.

2. ¿QUÉ HACER EN UNA SITUACIÓN DE CRISIS?

Las expertos en la materia suelen hablar de varias etapas: 1ª) expansión y desarrollo acelerado del gasto sanitario en las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, 2ª) contención o reducción de costes en la década de los 80 del mismo siglo, y 3ª) la grave crisis económica actual que está “poniendo patas arriba” (con perdón) prácticamente todo es decir, los recursos, los gastos, la eficiencia de los gestores, la seguridad de los profesionales sanitarios, la protesta social de la ciudadanía, lo público, lo privado…

2.1. ¿Se puede conjugar la eficiencia y la equidad?

Hoy se asegura que la mejor estrategia para el cambio consiste en lograr mayor eficiencia, pero manteniendo un nivel adecuado de equidad, o sea, conjugar eficiencia y equidad. Esto exige establecer límites al crecimiento del gasto diseñando formas organizativas compatibles con el incentivo de la eficiencia, aun a sabiendas de que tal modo de proceder impone límites al contenido del derecho a la protección de la salud.

La práctica de esos bienes internos genera una serie de actitudes profesionales como ejercer una medicina asequible y sostenible, socialmente sensible, justa y equitativa, respetuosa con la dignidad y las decisiones humanas. Precisamente por todas esas razones, nunca debería haber una empresa sanitaria pública que se guíe por el objetivo de ser un mero negocio. Al contrario, las empresas públicas sanitarias podrían mejorar su gestión desde la perspectiva propia del servicio de bienes públicos que incluyan la ética como un criterio relevante para medir la calidad de las prestaciones sanitarias, es decir, el compromiso de conjugar racionalidad económica y justicia.

En la actualidad hay alternativas para mejorar la gestión sanitaria: 1ª) los nuevos sistemas de información digitalizada que se están implantando masivamente, 2ª) el papel que están teniendo los contratos y los incentivos a los profesionales sanitarios en proporción a sus medidas de control del gasto, y 3ª) el cambio de mentalidad y de actitudes orientado a configurar una “cultura de la eficiencia”, estrechamente vinculada a una “cultura de la ética”, puesto que para ser éticos hay que ser justos y, por tanto, también hay que ser eficiente tanto a través de los procedimientos de la empresa privada como de la pública (aunque estos últimos no son lo mismo).

Parece ser (y cito casi literalmente un texto de J. Conill) que el incremento de la provisión privada y la desregulación del sector sanitario público, así como las nuevas formas de gestión (titularidad pública y gestión empresarial privada) pueden lograr una mayor eficiencia en la reducción del gasto, pero acompañada de importantes consecuencias negativas: 1ª) no siempre se ha mantenido la calidad necesaria, 2ª) la rentabilidad económica puede ir en detrimento dela justicia, 3ª) la aparición de otros resultados indeseables como la judicialización de la medicina y el correlativo aumento de la “medicina defensiva”, que a su vez aumenta los gastos, y 4ª) el deterioro irreparable de las relaciones tradicionales entre los profesionales sanitarios y, en especial, la relación de confianza médico-enfermo.

Así pues, no existe acuerdo en que la introducción del mercado y de la iniciativa privada en el ámbito sanitario haya producido resultados muy positivos, dado que aumenta los costes burocráticos, genera conflictos entre el interés de la salud y el del mercado, deteriora el espíritu de cooperación, provoca una reducción de las prestaciones y de la calidad, desmoraliza a los profesionales y favorece la mercantilización e industrialización de los servicios. No ha podido conjugar eficiencia y equidad, o sea, no ha conseguido “justicia sanitaria”.

2.2. ¿Qué pasa cuando se mercantiliza la sanidad?

Es indudable que la economía y la gestión empresarial han influido sobremanera en el desarrollo de la medicina contemporánea, y tampoco cabe duda de que la justicia sanitaria exige actuar con eficiencia, pero la apuesta por el mercado y la privatización para contener el gasto tiende a convertir la medicina en un mercado, la salud en un producto de ese mercado, las instituciones sanitarias en empresas, los gerentes en empresarios, los médicos en gestores de recursos y controladores del gasto, y los enfermos en consumidores de salud. En suma, la medicina se transforma en mercancía poniendo en peligro valores sustanciales de la sanidad que, en el fondo, son valores éticos que deberían formar parte de la definición de calidad y de eficiencia en los sistemas sanitarios y en la praxis cotidiana de sus profesionales.

Si la sanidad terminara convirtiéndose en una mercancía más del mercado, los médicos quedarían condicionados a ejercer un doble papel antagónico o, mejor dicho, un conflicto de lealtades consistente, por un lado, en actuar en beneficio del enfermo respetando su autonomía y, por otro lado, en gestionar los recursos y reducir los gastos sanitarios. Si las cosas acabaran siendo así también se podrían destruir con el paso del tiempo los principios, los valores y las virtudes éticas de las profesiones sanitarias, como es el caso de la confianza en las relaciones terapéuticas, por ejemplo.

Habría que preguntarse si la reducción del gasto sanitario es el único objetivo o si es un medio para conseguir mayor justicia social y equidad en el ámbito sanitario. Lo que sí resulta incuestionable es la necesidad de conjugar racionalidad económica y justicia. Ello implica la necesidad de introducir las profesiones sanitarias en los problemas de gestión económica, buscando nuevas fórmulas de que incorporen los fines propios de la medicina como bienes internos para definir la moralidad de los profesionales y su responsabilidad social como parte activa de una empresa pública.

No será nunca suficiente insistir en lo recién expuesto. Como ya hemos dicho en otro lugar (véase apartado 1.4 de “La deliberación: un método para la bioética”) la medicina es una actividad práctica dotada desde sus orígenes de una serie de fines propios o bienes internos, que en la actualidad se han formulado así: 1) prevenir la enfermedad, 2) promover y mantener la salud, 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4) asistir y curar a los que se pueden curar, 5) cuidar a los que no tienen curación, 6) evitar la muerte prematura, y 7) ayudar a morir en paz.

2.3. ¿Hay que privatizar lo público para que sea eficiente?

La pregunta del epígrafe habría que completarla con la siguiente: ¿Es posible una gestión pública eficiente? Y es que la sola mención de “empresa sanitaria” produce incomodidad, sospechas e inquietud porque, como hemos señalado antes, puede acarrear el peligro de mercantilizar la sanidad. Conscientes de ese peligro, hay que ir más al fondo de las cosas viendo la teoría económica y empresarial que se esté aplicando.

Una vez superado el tiempo del economicismo mecanicista ─entender la empresa como una máquina─, se fueron abriendo paso nuevos enfoques que buscan 1º) abandonar la mentalidad del “homo oeconomicus”, masivamente vigente hoy y que lleva en sus entrañas la necesidad de mercantilizarlo todo, tanto lo individual como lo institucional y corporativo, y 2º) incorporar los aspectos morales de la conducta humana sin enquistarse en una “ética de móviles”, es decir, una ética de los incentivos y las retribuciones que, siendo necesaria y útil, puede poner en peligro los bienes internos que definen la praxis médica.

En la actualidad hay toda una serie de relevantes “teorías de las organizaciones” que insisten resumidamente en los siguientes puntos básicos:

1º) Entender la empresa (pública) como un sujeto moral con responsabilidad social.
2º) Respetar los valores básicos de las personas que integran la empresa (pública), elaborando un código ético distintivo de la misma.
3º) Poner en práctica la innovación y optimización de los recursos humanos (públicos) basándose en compromisos creíbles cuya esencia es la confianza.

A este respecto, España cuenta con un Consejo Estatal de Responsabilidad social de las Empresas. Asimismo, la Fundación ÉTNOR tiene, entre sus numerosas publicaciones, una dedicada a la «responsabilidad social de la empresa». Resultan también muy interesantes, por ejemplo, los códigos éticos de las siguientes organizaciones:

Si esos nuevos planteamientos se están difundiendo entre muchas empresas privadas, tanto más se pueden aplicar y difundir en las empresas sanitarias públicas, que tienen en sus manos el valor de la vida humana, cuidan de un bien primario para vivir como es la salud integral de las personas y, además, tienen que contar con unas relaciones de confianza entre las partes implicadas, respetar los valores de las personas que acuden a ellas y trabajan en ellas y, en fin, reunir todas las condiciones para definirse como un sujeto o entidad moral con responsabilidad social objetivada en compromisos concretos. En ese nuevo marco organizativo, la eficiencia deberá estar guiada por la calidad de los servicios y éstos, a su vez, deberían fundamentarse en la ética (valores, principios, compromisos o la tríada de visión, misión y valores) como criterio distintivo para conseguir calidad y eficiencia, es decir, justicia sanitaria.

3. ¿SANIDAD PÚBLICA O PRIVADA?

Ya apareció la “bicha”, “el asunto”, la estrella de la polémica actual. Es más que probable que no haya que plantearlo como si fuera un dilema, tal como aparece en el epígrafe, puesto que quizá no estamos ante elementos excluyentes sino ante un problema complejo y poliédrico en el que habrá que conseguir un buen equilibrio entre sus diversos componentes.

También hay que decir de antemano que vivimos en un modelo de sociedad netamente liberal, capitalista y, por ello, una sociedad consumista donde rige la libre competencia, es decir, donde manda el mercado. Es una realidad ante la que no podemos cerrar los ojos y de la que no es lógico renegar, sin más ni más, si no queremos renunciar a los niveles de bienestar que jamás hasta ahora se habían alcanzado.

En una sociedad de ese tipo está amparada legalmente la propiedad privada y las instituciones privadas, así como su obligación de contribuir al desarrollo social no sólo con sus propias iniciativas sino a través de la Hacienda Pública. Por eso hay instituciones sanitarias privadas que coexisten con los sistemas sanitarios públicos.

Pero vayamos a lo que nos ocupa. Doy por sentado que en una sociedad justa, de derecho, hay que tratar a los ciudadanos con el mismo respeto y darles a todos las mismas oportunidades. Eso significa igualdad de derechos y de recursos, dentro de lo posible. Un sistema público de salud es el que mejor garantiza esa igualdad (quizá sea el único). Ahora bien, ¿Cuánto debería gastar la sociedad para mantener ese sistema? Podríamos responder acudiendo a los principios de la ética médica o en las implicaciones que conlleva la protección de la salud como un derecho fundamental en las sociedades democráticas, pero hay otro modo de hacerlo y que, sin ser ninguna panacea, puede dar una respuesta al problema de la justicia sanitaria. Me refiero al “principio del asegurado prudente”, formulado por R. Dworkin inspirándose, con modificaciones, en la teoría de la justicia de J, Rawls.

No se trata de buscar por la calle al hombre ideal, como hacía Diógenes en la antigua Atenas, o, en nuestro caso, al “asegurado prudente” porque, en realidad, lo que encontraríamos sería una gran desigualdad de opiniones en función de la cultura, la economía, la ideología y el estado de salud de que cada ciudadano. No es eso. De lo que se trata es de un experimento mental que trata de imaginar qué tipo de cobertura sanitaria encontraría racional suscribir un individuo o una familia si las condiciones sociales fuesen de igualdad y el mercado sanitario (el de los seguros de salud) fuese perfecto (información completa, ausencia de fraude, etc.).

El tipo de seguro que una familia así elegiría representa el ideal de lo que un ciudadano autónomo considera necesario y, en consecuencia, lo que una sociedad justa debería ofrecer a sus ciudadanos. Dicho de manera mucho más resumida, “el principio del asegurado prudente llama la atención sobre el nivel razonable de gasto sanitario, medido por la prudencia y autonomía de una persona o familia media, en un hipotético entorno exento de desigualdades radicales”.

Pues bien, según dicen voces autorizadas, el tipo de sanidad que justifica el principio del asegurado prudente es pública, y no privada, por dos razones:

1º) Sólo un sistema público de salud puede garantizar en una sociedad real, donde hay desigualdades evidentes, que el criterio de distribución universal de los recursos es la necesidad. Eso significa que una sociedad justa debe garantizar que la necesidad sea el criterio distributivo de los servicios sanitarios. La mejor manera de ponerlo en práctica es mediante un seguro público y universal.

2º) ¿Por qué es más adecuado un sistema público? Dado que las tendencias individuales conducen a un excesivo gasto, se podría objetar que un sistema de seguros privados subvencionados para las rentas bajas sería lo preferible. Pero tal objeción no resiste a los siguientes razonamientos:

  • Uno es teórico. Afirma que la economía de los servicios de salud no tiene nada o muy poco que ver con la naturaleza pública o privada del servicio. Sí depende, en cambio, de que los servicios se prestan mediante seguros. Siempre que las personas están aseguradas ─las que ya han pagado por todos los servicios que pueden necesitar─, encontrarán individualmente justificado utilizar más servicios que si no tuvieran seguro, con lo que el gasto ─público o privado─ tiende a dispararse. Dicho de otro modo: carece de fundamento afirmar que los seguros privados ahorran dinero a la sociedad.

  • Otro es empírico. Se puede constatar en EE.UU. donde el sistema de salud es básicamente privado, excepto para las personas en extrema pobreza y jubilados. El gasto sanitario estadounidense, como proporción del PIB, es el mayor del mundo, mientras que los indicadores de salud no son, ni de lejos, los mejores del mundo. Los mejores índices de salud pertenecen a países con sistemas públicos y universales que, además, consumen menos proporción del PIB.

Así pues, pensando en términos de “justicia sanitaria”, no hay razones para preferir un sistema privado de salud y sí hay razones teóricas y empíricas para preferir uno público, pero ello no equivale a bendecir como adecuada cualquier gestión pública de la sanidad. Significa que lo mejor que puede hacer una sociedad es mejorar el sistema público, mejorar su gestión y dotarlo de medios suficientes para cubrir las necesidades de los ciudadanos, manteniéndose alerta sobre las actitudes que tienden a mercantilizar la sanidad o convertirla en un negocio.

Por lo tanto, cuando se defiende que el sistema de seguros privados es “más eficiente” o que “ahorra dinero”, quienes así argumentan no están pensando en el beneficio de toda la sociedad, sino en el beneficio del Estado o en el saneamiento de las cuentas de la Seguridad Social. No están adoptando un criterio de justicia sanitaria, sino un razonamiento estratégico con fines institucionales o políticos determinados, o sea, con el punto de mira puesto en el sillón del poder o en el acatamiento ciego a las decisiones de Bruselas (por ejemplo).

CONCLUSIÓN

La sanidad plantea graves cuestiones de justicia distributiva porque los servicios sanitarios son un recurso escaso que todos creemos merecer de forma ilimitada e inmediata por un doble motivo: 1º) porque la ética médica tradicional obliga a distribuir su arte de acuerdo a criterios de necesidad, no a criterios de poder económico, político u otros, y 2º) porque las sociedades democráticas avanzadas y los organismos internacionales consideran la protección de la salud como un derecho fundamental y, por ello, los poderes públicos tienen la obligación de garantizarlo a todos por igual, es decir, por razones de justicia.

Todo esto plantea la cuestión del gasto sanitario y de la justicia sanitaria. En las condiciones tecnológicas actuales, y en las sociedades desarrolladas, sería posible hacerlo de manera inmediata e ilimitada, pero eso es prohibitivo e impediría la consecución de otros fines sociales igualmente valiosos como la educación, la seguridad, la atención a la dependencia, el transporte, las infraestructuras públicas, etc., etc. Esa posición sería irracional por ser contradictoria en sí misma. Por lo tanto, el objetivo de una sociedad justa, que es satisfacer el derecho de todos a la salud requiere, de manera paradójica, que la parte de la renta social dedicada a los servicios de salud sea limitada.

Y, una vez admitido y reconocido eso, los servicios de salud tendrán que ser distribuidos y racionados de acuerdo con criterios uniformes, generales y públicos. Pues bien, esas dos cuestiones de justicia social (prestaciones sanitarias limitadas y, a la vez, distribuidas equitativamente) no están resueltas de manera satisfactoria en nuestra sociedad y en casi ninguna sociedad occidental.

Por último, del experimento mental del “asegurado prudente” no se deriva que lo justo sea una cobertura ilimitada, pero se concluye que esa cobertura debería ser universal. En otras palabras, ese principio apoya un sistema público de seguridad social, pero con coberturas que pueden ser limitadas ─excluir temporalmente algunos tratamientos, cofinanciar el gasto por parte de los usuarios…─ de acuerdo con decisiones políticas que dependerán de las prioridades sociales y de las circunstancias tecnológicas y económicas de cada momento.

Dicho lo dicho, que seguro no descubre nada nuevo, pero sí que puede dar qué pensar, intentaremos ver si es posible articular la dimensión clínica, la organizativa y la profesional, en un nuevo plano o estadio de la bioética como se está diciendo. Me estoy refiriendo a la ética de las organizaciones sanitarias.

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Paseando junto al mar

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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