D.Gracia: Fundamentos de bioética

Médico, filósofo, profesor, escritor..., Diego Gracia Guillén (Madrid, 1941) está  reconocido como una autoridad mundial en bioética. Ha sido discípulo, deudor y editor de la obra del filósofo Xavier Zubiri. Y, por encima de todo, ha contribuido al desarrollo de la ética médica, más concretamente de la bioética, siendo el primero en España que ha impartido cursos especializados sobre esa materia para distintos profesionales, en particular los de salud. De esos cursos provienen los primeros masters y diplomados en bioética, iniciando así un fértil camino que ha proliferado en numerosos instituciones españolas y latinoamericanas. Ha sido el sucesor de D. Pedro Laín Entralgo en la Cátedra de Historia de la Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Se ha jubilado recientemente de su labor docente.

Carrera laboral
  • Director de la Fundación Xavier Zubiri.
  • Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina de Madrid.
  • Académico de Número de la Academia de Medicina de Santiago de Chile.
  • Presidente del Patronato de la Fundación de Ciencias de la Salud.
  • Miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida del Ministerio de Sanidad y Consumo.
  • Presidente del Comité de Bioética de Castilla y León.
  • Consultor de la Oficina Panamericana de Salud.
  • Miembro del Comité Científico de la Fundación de Ayuda contra la Drogadicción.
  • Vocal del Consejo Rector del Centro Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa.
  • Miembro de la Comisión de Bioética de España.
Publicaciones principales
Su participación como editor, coeditor y colaborador, ha sido y sigue siendo tan abundante como difundida. Asimismo, sería interminable hacer una mera relación de sus artículos en revistas especializadas, de sus cursos y conferencias. Entre sus obras principales pueden destacarse las siguientes:
  • (1989) Fundamentos de bioética. Madrid. Editorial Eudema.
  • (1990) Primum non nocere. El principio de no-maleficiencia como fundamento de la ética médica. Madrid. Real Academia de Medicina.
  • (1991) Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid. Eudema
  • (1991) Introducción a la bioética. Siete ensayos.. Bogotá: El Búho.
  • (2004) Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid: Triacastela.
  • (2007) Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Triacastela. 2ª edición.
  • (2008) Fundamentos de bioética. Madrid: Triacastela. 2ª edición.
  • (2008) Voluntad de verdad Para leer a Zubiri. Madrid: Triacastela.
  • (2010) Voluntad de comprensión. La aventura intelectual de Pedro Laín Entralgo. Madrid: Triacastela.
  • (2010) La cuestión del valor. Madrid: Real Academia de Ciencias Morales y Políticas.
Para mayor información sobre el autor puede verse la “Semblanza de Diego Gracia” que ha elaborado la Escuela Andaluza de Salud Pública. Aquí, vamos a exponer muy resumidamente, con los riesgos correspondientes, su propuesta sobre la “ética formal de bienes” (protomoral), así como su conocida jerarquización de principios éticos y lo referente al proceso de deliberación moral. Al final de esta página hay algunas valoraciones críticas sobre su obra.


1. LA PROTOMORAL

Este apartado es de difícil lectura y de escasa difusión. A mi juicio, tampoco D.Gracia ha intentado facilitarlo ni difundirlo. Seguiremos los Fundamentos de bioética (2ª edición 2008, páginas 366-382 y 482-506).

San Pedro de Teverga. Siglo XI. Asturias
La fundamentación ética (de la bioética) hay que hacerla desde la fenomenología, cuya culminación está representada, según nuestro autor, por la obra de X.Zubiri. Desde esa perspectiva filosófica pone de relieve que el análisis de lo dado en la realidad, a través de la “aprehensión de realidad”, no tiene carácter premoral (como dicen los empiristas, por ejemplo), sino protomoral (el prefijo proto- indica prioridad, preeminencia).

Esto significa que lo primero no es el juicio moral, ni el deber concreto de acción moral. Lo primero e inmediato es la impresión de realidad: ahí reside el fundamento último de la moralidad, es decir, la protomoral. Dicho de otra manera, la impresión de realidad no produce juicios de deber moral, ni normas materiales concretas, pero, en cambio, sí es el fundamento formal de todo deber moral. A este tipo de fundamentación moral de corte fenomenológico, equidistante del naturalismo, del empirismo y del idealismo, es a la que define nuestro autor como “ética formal de bienes”.

1.1. Ética formal de bienes
Para Zubiri, el único hecho inmediato, primario, inconcuso e intuitivo es la “impresión de realidad” o “aprehensión primordial de realidad”, en la que las cosas se nos hacen actuales en la “inteligencia sentiente”. A la realidad de las cosas en la aprehensión de la intelección es a lo que llama Zubiri “realidad como formalidad”. Este es el punto de partida de la propuesta ética de D.Gracia

Por otra parte, la fenomenología ha puesto de relieve que la relación entre el objeto y la conciencia es primaria y radical, de tal modo que no se puede salir de ella ni saltar por encima de ella. Dicho de otro modo, en la “aprehensión primordial de realidad” el hombre se aprehende a sí mismo como persona y, también, como religado formalmente a la realidad. La religación es previa a y fundamento de la obligación: «hay obligación porque hay religación, y no al revés». Así pues, la moralidad es una estructura formal de la realidad humana que se deriva de un hecho radical: la religación del hombre a la realidad, la necesidad de hacerse en el mundo y de realizar ahí su propio proyecto de vida buena y feliz. ¿Por qué es esto así? Porque el ser humano tiene una “inteligencia posidente” que le permite actualizar las cosas en tanto que buenas. ¿Cómo lo hace? Mediante la apropiación de posibilidades. En su condición de apropiables por el hombre, las cosas adquieren el carácter de “bienes”. Así pues, la bondad es la condición en que quedan las cosas reales respecto del ser humano, o sea, la condición de bienes apropiables para que el hombre se realice moralmente. Por tanto, sólo ligado a esa realidad puede el ser humano conseguir su bien último y radical, que es la felicidad. El proyecto de vida buena y feliz se inicia, formalmente, en la aprehensión primordial lanzando al hombre a la búsqueda de las felicidades concretas y poniendo para ello en marcha el uso de la razón.

Dado, pues, que el ser humano es una realidad formalmente moral, y que lo moral es primariamente un dato formal y no un contenido material, es por lo que en la impresión de realidad lo moral no tiene un carácter prescriptivo o normativo, sino simplemente “canónico”. En la impresión de realidad se nos da el canon de la moralidad (moral como estructura), pero no prescripciones o normas morales concretas (moral como contenido) que son una tarea posterior de la razón.

En resumen, la ética “ética formal de bienes” es formal porque carece de contenidos prescriptivos concretos y afirma la condición buena de las cosas reales en tanto que reales. Se desmarca de las éticas de bienes materiales y de las éticas formales idealistas. Es una ética de bienes siendo formal y es formal sin ser idealista. Intenta superar todos los dualismos (material-formal, autonomía-heteronomía, es-debe…) conjugando el formalismo con el realismo de bienes.

1.2. Estimación y valoración
Después de aprehender el carácter formalmente moral de la realidad humana, hay que determinar los contenidos morales básicos. Así pues, tenemos que pasar de una ética formal a una moral de contenidos, o sea, partir de lo dado en la aprehensión de realidad y juzgarlo con el logos siguiendo dos momentos: la simple aprehensión y el juicio moral. La simple aprehensión de realidad es estimación y el juicio es valoración. Dicho de otro modo, pasamos de la actualización del carácter formal del bien (impresión de realidad) a los contenidos (estimación moral), y a juzgar lo bueno o malo de las cosas (valoración moral).

San Juan de Amandi. Siglo XII. Villaviciosa (Asturias)
En la estimación se nos presenta el bien como “sería” bueno y en la valoración como “es” bueno. Ese paso se hace mediante la preferencia, o sea, el acto de preferir un bien respecto de otro. La preferencia se da siempre en la estimación. Y, por su parte, la valoración se dirige a establecer los valores auténticos y las escalas de valores verdaderas. Tanto la estimación como la valoración expresan nuestra profunda religación con la realidad y, por ello, son el fundamento de la obligación moral.

El análisis de los bienes y valores, en tanto que dados en la aprehensión, es una parte inseparable de la “ética formal de bienes” que, como tal, es el fundamento último de la moralidad, es decir, la protomoral. Ese paso es previo y necesario para el desarrollo de la “moral normativa” que es una tarea propia de la razón.


2. LA MORAL NORMATIVA

Le compete a la razón la tarea de buscar, construir y crear los contenidos concretos de la vida moral, puesto que, como ya hemos dicho, la moral fundamental ya se nos da en la aprehensión primordial de la realidad como “ética formal de bienes” (protomoral). Y para llevar a cabo su cometido, la razón necesita un método que, según nuestro autor, consta de tres pasos, si bien el propio D.Gracia añade a lo largo de la exposición un cuarto paso: 1º) el sistema de referencia, 2º) el esbozo de posibilidades, 3º) la experiencia moral, y 4º) la justificación moral.

2.1. El sistema de referencia
El hombre tiene una relación primaria y formal con las cosas, con la realidad, que es la “religación” de donde procede el impulso para actuar: he ahí la estructura formal de nuestras obligaciones morales. ¿Por qué? Porque el ser humano es una realidad “debitoria” capaz de apropiarse de las cosas en orden a conseguir su felicidad. El carácter de “apropiables” hace de las cosas bienes o, con otras palabras, el carácter de “apropiandas” las convierte en deberes que nos obligan a actuar. Sin embargo, los deberes concretos no son lo primario, sino la condición debitoria del ser humano, o sea, por debajo de los deberes concretos, fundamentándolos, hay un deber formal, de carácter imperativo categórico, que dice así:

«Obra de tal manera que te apropies de las posibilidades mejores, en orden al logro de tu felicidad y perfección»

Sta.María de la Oliva. Siglo XIII. Villaviciosa (Asturias)
Los deberes concretos no son más que especificaciones de ese principio general del deber. Pero, como ya se ha dicho, el bien moral y, por tanto, la fuente de todo deber moral, consiste en la apropiación de posibilidades en orden a la autorrealización personal, o sea, a la perfección y felicidad. El bien por antonomasia y el deber primario es la propia realidad personal del hombre. Y como el carácter de realidad personal es, además, trascendental, resulta que no comprende sólo mi perfección o felicidad individual, sino la de toda la Humanidad. La perfección y la felicidad de mi persona y de todas las personas es el fin de la vida moral, por lo que el anterior deber formal hay que reformularlo de la siguiente manera:

«Obra (es decir, aprópiate de las posibilidades) de tal manera que no utilices nunca tu realidad personal, la realidad de las demás personas y de la Humanidad en su conjunto como medios sino como fines en sí mismos».

A nadie se le oculta el gran parecido de esa fórmula con la utilizada por Kant: «obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nuca solamente como un medio».

Las formulaciones de ese principio general están muy cerca de la llamada Regla de Oro («actúa con los demás como quieres que ellos actúen contigo»), que ha sido el sistema de referencia moral de la generalidad de las culturas y que Occidente recibió de la tradición judía: «lo que odias a nadie se lo hagas» (Tob 4,15), cuya formulación positiva dice: «amarás a tu prójimo como a ti mismo» (Lev 19,18). La tradición cristiana recogió la Regla de Oro (Mt 7,12 y Lc 6,31): «haced con los demás lo que queréis que hagan con vosotros», y amplió el amor al prójimo como amor al lejano y al enemigo (Lc 6,27-31): «amad a vuestros enemigos, haced el bien a los que os odian…» Y, más aún, lo que podríamos llamar imperativo categórico de la moral evangélica, «ama a Dios sobre todas las cosas y al prójimo como a ti mismo» (Mc 12,32-34) es el equivalente del sistema de referencia al que debe atenerse cualquier norma moral concreta que quiera llamarse cristiana.

Finalmente, nuestro autor también cita a R.Dworkin (Los derechos en serio, Ariel, Barcelona, 1975, página 274) que no duda en calificar de formal, base y fundamento de los demás derechos positivos la siguiente fórmula: «el derecho de los hombres a ser tratados con igual consideración y respeto».

En conclusión, el sistema de referencia viene a ser como un canon que sirve de medida para la toma decisiones morales. Una decisión que no concuerde con el sistema de referencia no será una decisión moralmente correcta.

2.2. El esbozo moral
El término “esbozo” significa bosquejo de una obra sin perfilar y sin terminar. Referido al tema que nos ocupa, el esbozo es sólo el primer paso en la construcción o creación racional. Se llama esbozo porque está pidiendo desde dentro de sí mismo la existencia de otros pasos ulteriores que den plenitud la obra. Eso sí, los esbozos serán buenos o malos, verdaderos o falsos, aceptables o inaceptables, según sean fieles a lo dado en la aprehensión primordial de realidad y, por tanto, resulten capaces de explicar bien o mal, verdadera o falsamente, el fundamento de esos datos primarios desde la realidad del mundo.

Sta.María de Valdedios. Siglo XIII. Villaviciosa (Asturias)
Así pues, los esbozos de la razón moral son creaciones libres, posibilidades, modelos explicativos, constructos racionales que la experiencia se encargará de corroborar y verificar cuando se pongan a prueba. Intentamos con ellos explicar nuestras preferencias axiológicas, por qué estimamos, valoramos y preferimos unos bienes sobre otros. Cada modelo filosófico ha dado una respuesta diferente, ha elaborado un esbozo moral distinto: naturalismo, emotivismo, racionalismo, intuicionismo, utilitarismo, idealismo, materialismo, etc.

Los esbozos implican deberes, principios, normas…tienen carácter deontológico y pertenecen a lo que Max Weber llamó “éticas de la convicción”. Y así, por ejemplo, los mandamientos del decálogo bíblico, las máximas morales de los libros bíblicos de los Proverbios o la Sabiduría, pasando por las expuestas por los estoicos, hasta las máximas kantianas, son esbozos morales. Asimismo, las tablas de derechos humanos son grandes esbozos de carácter universal que ha elaborado la razón moral en los últimos siglos. Y, del mismo modo, los principios del Informe Belmont o los propuestos con tanto éxito por Beauchamp y Childress (no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia) son esbozos de la razón moral.

Finalmente, todos los esbozos morales tienen que aproximarse lo máximo posible al ideal expresado en el sistema de referencia o canon formal de la moralidad, pero nunca lo lograrán de modo pleno, siempre seguirán intentando aproximarse gradualmente.

2.3. La experiencia moral
Una vez que contamos con un esbozo moral, es necesario contrastarlo con la realidad a través de la experiencia, o sea, hay que “probarlo”. Hay diversos modos de probación. Cuando se trata de hechos naturales, recibe el nombre de “experimento”. Ante realidades ya postuladas, como las matemáticas, la experiencia (probatoria) es “comprobación”. Y, en fin, cuando se trata de la propia realidad personal, la experiencia de uno mismo, en la que probamos si son o no adecuados los esbozos morales a la realización de mi persona, entonces la experiencia se llama “conformación”. Esta capacidad de probar los esbozos morales en orden a la propia felicidad personal, que en el fondo es la experiencia de uno mismo, consiste en el “discernimiento”, o sea, saber si estoy conformando mi propia vida con lo previamente esbozado.

Lo que hace la probación es aprobar o reprobar un esbozo. Cuando un esbozo queda reprobado hay que sustituirlo por otro, mientras que la aprobación le dota de validez y vigencia al menos por cierto tiempo. Conviene subrayar que es la realidad del mundo la que aprueba o reprueba, en la experiencia, el esbozo diseñado. La apropiación de una posibilidad entre a otras, una vez contrastada en la experiencia, es aquello en que consiste el deber moral concreto, o sea, es el esbozo moral convertido en normas morales concretas.

2.4. La justificación moral
Ya hemos dicho que cuando la experiencia aprueba un esbozo, éste queda “verificado”, o sea, la razón verifica el esbozo en la experiencia. En el ámbito moral la verificación recibe el nombre de “justificación” que es también, por ello, el nombre de la razón moral, de la razón práctica, puesto que el hombre tiene que estar justificando continuamente sus propias decisiones morales. El hombre, a diferencia de los animales que actúan por selección de estímulos, tiene que hacer su propio ajustamiento con la realidad, es decir, tiene que “justificarse”. El hombre es libre, actúa por elección y por eso su horizonte es el de la “justicia” moral.

San Antolín de Bedón. Siglo XII. Llanes (Asturias)
Asimismo, justificar es dar la última razón del sistema de referencia moral verificando la validez del esbozo moral de varias maneras: por concordancia entre el esbozo y el sistema de referencia, por convergencia entre ambos y, en fin, por las consecuencias. El análisis de las consecuencias tiene una gran importancia en el mundo de la moral. Cuando el esbozo es reprobado sólo en un caso particular, en una situación concreta, pero no completamente, estamos ante una “excepción”. La legitimidad de una excepción hay que justificarla siempre desde el sistema de referencia moral y desde las consecuencias de la acción elegida. Las consecuencias validan o invalidan los esbozos morales en cada situación particular y permite afirmar que esta parte del método moral pertenece a lo que Max Weber llamó “éticas de la responsabilidad”, es decir, la responsabilidad sobre los efectos de la acción moral (la teleología), frente al otro momento del método (el esbozo moral y sus principios) más propio de la deontología o “éticas de la convicción”.

Para evaluar los cursos concretos de acción es necesario contar con la moral normativa y con su método de razonamiento, es decir, recorrer los cuatro pasos esenciales: sistema de referencia, esbozo moral, experiencia moral y justificación moral.

I. El sistema de referencia moral: el “deber ser” moral”: la “obligación”

1. La Ley Moral: Obra de tal modo que la máxima de tu acción pueda valer siempre, al mismo tiempo, como principio de una legislación universal.
2. El Derecho Humano fundamental o básico: Todos los seres humanos tienen derecho a igual consideración y respeto.
3. La Regla de Oro: Actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo.

II. Los principios morales: el “debería ser” moral: lo “correcto”

1. Corrección subjetiva:
a) Evaluación de la “capacidad” o “competencia” del sujeto.
b) Evaluación de la autenticidad del acto, por contraste con el sistema de valores del propio individuo.
2. Corrección objetiva:
a) La tabla de valores.
b) La tabla de derechos humanos.
3. ¿Hay conflicto de principios?
a) Autonomía
b) Beneficencia
c) Justicia

III. Las consecuencias morales: El “debe ser”: lo “bueno”

1. Bondad subjetiva del acto.
a) Carácter ordinario o extraordinario.
b) Calidad subjetiva de la vida.
2. Bondad objetiva del acto.
a) Carácter proporcionado o desproporcionado.
b) Calidad objetiva de la vida.
3. ¿Hay conflicto de consecuencias?

IV. La toma de decisiones morales: la “justificación” moral

1. Resolución del conflicto de consecuencias.
2. Relación de las consecuencias con los principios.
a) ¿Hay unidad de acto o hay dos actos, uno de los cuales es medio para el otro?
b) ¿Se puede aplicar el principio del voluntario indirecto?
3. Resolución del conflicto de principios.
4. Contraste del resultado con los criterios del sistema de referencia.
5. Decisión final.
a) Acto obligatorio.
b) Acto permisible.
c) Acto prohibido.
6. Establecimiento de criterios o normas.
a) Individuales
b) Colectivos o civiles: Guidelines, protocolos.

Para continuar leyendo…Mario Estuardo López Barrientos, La crítica de Antonio González a la filosofía de Xabier Zubiri. Una introducción a la praxeología, Universidad Centroamericana “José Simeón Cañas, San Salvador, 2002.


3. EL PRINCIPIALISMO “JERARQUIZADO”

D.Gracia ha estudiado con amplitud, en Fundamentos de bioética, los tres principios propuestos por la National Commission (Informe Belmont) desde el punto de vista histórico: 1º) la tradición médica y el criterio del bien del enfermo: el paternalismo médico; 2º) la tradición jurídica y el criterio de autonomía: los derechos del enfermo; y 3º) la tradición política y el criterio de justicia: el bien de terceros.

Sta. María de la Oliva. Siglo XIII. Villaviciosa (Asturias)
Asimismo, critica el planteamiento de Beauchamp y Childress por carecer de un sistema de referencia previo y por la ausencia de una jerarquía entre los principios. En la obra de esos autores los cuatro principios son el centro donde confluye el universo de valores éticos y el de los derechos humanos, equivalentes a los cuatro ejes o palabras básicas de la gramática bioética. Sin embargo, añade D.Gracia, esos cuatro principios pueden ser justificados desde diferentes posiciones filosóficas y, por tanto, no es relevante su fundamentación y, además, tampoco disponen de criterios de prevalencia en caso de conflicto entre ellos. En ese análisis crítico se ha basado nuestro autor para ofrecer su jerarquía de principios o “principialismo jerarquizado”. Lo ha explicado en numerosas ocasiones. Aquí seguiremos la que ofrece en Procedimientos de decisión en ética clínica (2ª edición, 2007) y en un artículo titulado “Cuestión de principios” publicado en L.Feyto (ed.), Estudios de Bioética, Dykinson, Madrid, 1997.

El nivel público (nivel 1) está constituido por los principios de no-maleficencia y justicia, propios de una “ética de mínimos” y es exigible coercitivamente. Es la ética del deber y de lo correcto y se corresponde con el Derecho. Son los mínimos exigibles para una convivencia pacífica, para que así se pueda respetar a los seres humanos, que son seres con deberes y derechos. Este nivel se asemeja a los clásicos deberes perfectos y tiene como fundamento el principio de universalidad.

El nivel privado (nivel 2) lo componen los principios de autonomía y beneficencia, propios de una “ética de máximos”. Depende del propio sistema de valores de cada individuo, del propio ideal de perfección y felicidad. Es la ética de la felicidad y de lo bueno. Este nivel se corresponde con los deberes imperfectos de la tradición y está basado en el principio de particularización.

Tanto la no maleficencia como la justicia, son expresiones de un principio general extraído de la formulación de R.Dworkin: “todos los seres humanos deben de ser tratados con igual consideración y respeto”. Por ese motivo, cuando esto no se cumple y se hace daño en la vida social, se comete una injusticia. Asimismo, si el daño se realiza en la vida biológica, se vulnera el principio de no-maleficencia. Por su parte, entre la no maleficencia y la beneficencia también hay una relación jerárquica, pues nuestro deber de no hacer daño, o sea, no perjudicar, es superior al de realizar el bien, esto es, el favorecer a la otra persona. Se nos puede exigir ser justos o no hacer el daño, pero no nos pueden obligar a que seamos beneficentes. En consecuencia, los deberes públicos son jerárquicamente superiores y tienen prioridad sobre los privados, puesto que los públicos representan el bien común y los privados representan el bien particular de cada sujeto individual.

En otro lugar lo expresa así: «Las relaciones entre estos dos niveles se hallan gobernadas por dos reglas. La primera o genética dice que cronológicamente el primer nivel es anterior al segundo. La segunda o jerárquica afirma que en caso de conflicto entre deberes de esos dos niveles, los deberes de nivel público tienen siempre prioridad sobre los de nivel privado...por eso los deberes públicos deben ser denominados, en mi opinión, “deberes de obligación perfecta o de justicia”, en tanto que los otros, los privados, deben considerarse como “deberes de obligación imperfecta o de beneficencia».
San Salvador de Fuentes. Siglo XI. Villaviciosa (Asturias)
D.Gracia justifica la jerarquización de principios acudiendo a la tradición ética occidental. Aristóteles ya distinguía entre deberes positivos y negativos, al igual que Santo Tomás de Aquino. Hugo Grocio habló de dos tipos de derecho, el perfecto y el imperfecto. Pufendorf distinguió a su vez entre deberes perfectos o de justicia (externos) y deberes imperfectos o de beneficencia (internos), según se puedan exigir o no coactivamente. Y, en fin, es característico de la Modernidad haber distinguido dos órdenes de vida (el público y el privado), regidos por dos tipos de normas cada uno, las de justicia en el público y las morales en el privado. También Kant distinguió entre deberes perfectos (no admiten excepciones) y deberes imperfectos (sí admiten excepciones). Y, ya en el siglo XX, D.Ross, entre otros, incluyó en su lista de principios prima facie tres de los cuatro principios de la bioética, afirmando que el principio de no hacer daño (no-maleficencia) tiene prioridad sobre el de hacer el bien (beneficencia), prioridad que no han respetado Beauchamp y Childress para quienes los principios de la bioética son “deberes prima facie” situados todos ellos al mismo nivel.

Ahí es donde está el punto de partida de la jerarquización de principios. Sin perder de vista los pasos del método de la razón moral expuestos en el apartado anterior (pero de manera mucho más sintética y práctica, a mi juicio) formula ahora los pasos de la metodología ética del modo siguiente:

I. El sistema de referencia moral (ontológico):

• La premisa ontológica: el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio.
• La premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto.

II. El esbozo moral (deontológico):

Nivel 1: No-maleficencia y Justicia.
Nivel 2: Autonomía y Beneficencia.

III. La experiencia moral (teleológica):

Consecuencias objetivas o de nivel 1.
Consecuencias subjetivas o de nivel 2.

IV. La verificación moral (justificación):

Contraste el caso con la «regla», tal como se encuentra expresada en el esbozo (paso II).
Compruebe si es posible justificar una «excepción» a la regla en ese caso concreto (paso III).
Contraste la decisión tomada con el sistema de referencia, tal como se encuentra expresado en el primer punto (paso I).
• Tome la decisión final.

El razonamiento moral, por tanto, concluye D.Gracia, tiene no menos de tres niveles básicos: 1º) el formal o meramente canónico, que afirma el absoluto respeto que debemos otorgar a todos los seres humanos (se corresponde con el sistema de referencia); 2º) el contenido material de los principios derivados del nivel anterior, como son los cuatro principios de la bioética, es decir, autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia (se corresponde con el esbozo moral), principios que no son absolutos y que, por ello, tienen excepciones; y 3º) el de las circunstancias y consecuencias del caso concreto, para ver si pueden hacerse excepciones a los principios del esbozo moral (se corresponde con la experiencia moral).

El paso IV (la verificación moral), tiene la función de probar la rectitud moral de la decisión adoptada y, también, la de justificar las posibles excepciones a la regla general en cada caso concreto que veremos en el siguiente apartado.


4. LA DELIBERACIÓN MORAL: MÉTODO DE LA BIOÉTICA

En los últimos años el pensamiento de D.Gracia ha evolucionado notablemente a lo largo de su enorme producción literaria, para decantarse cada vez con mayor énfasis por una metodología deliberativa basada en los valores. Y es que, como afirma el mismo autor, «la ética en general, y la bioética muy en particular, tienen y no pueden no tener por método la deliberación. La bioética es deliberativa. O mejor aún, la bioética es, debe de ser, tiene que ser una escuela de deliberación». De hecho, en la 2ª edición de Fundamentos…, anuncia una próxima publicación sobre el tema.

San Juan de Priorio. Siglo XII. Las Caldas.Oviedo.
En lengua española, “deliberar” significa sopesar los pro y los contra de una decisión antes de tomarla, es decir, requiere un examen cuidadoso y reflexivo sobre los principales factores implicados. En otras palabras, deliberar equivale a decidir antes de actuar. Es muy importante no caer en el error de reducir siempre los problemas a dilemas, aun cuando éstos abundan en la vida diaria. La deliberación, dice D.Gracia, busca analizar los problemas en toda su complejidad, lo que supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitirá identificar todos o, al menos, la mayoría de los cursos de acción posibles. Puede tomarse como norma que los cursos posibles son siempre cinco o más. Cuando se han identificado menos es por defecto en el proceso de deliberación. Por otra parte, el curso óptimo de acción no está en los extremos, sino en el medio o cercano a él, siguiendo el concepto aristotélico de virtud como punto medio entre extremos.

Estas afirmaciones están recogidas en un sugerente artículo titulado “La deliberación moral: el método de la ética clínica”, publicado por D.Gracia y J.Júdez (eds.), Ética en la práctica clínica, Triacastela, Madrid, 2004, páginas 21-32, donde presenta también las exigencias del proceso de deliberación: 1ª) la escucha atenta en lugar de la angustia que impide por lo general escuchar al otro; 2º) el esfuerzo por comprender la situación objeto de estudio; 3ª) el análisis de los valores implicados; 4ª) la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos; 5ª) la aclaración del marco legal vigente; 6ª) el consejo no directivo; y 7ª) necesidad de ayuda en el caso de que la opción elegida por quien tiene el derecho y el deber de tomarla no coincida con la que el profesional considera correcta, o la derivación a otro profesional en caso contrario.

La deliberación, en suma, es un método, un procedimiento y, por ello, pueden establecer unas fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo que quiera ser correcto. Los pasos básicos, que en este caso vuelven a ser un nuevo desarrollo respecto al inmediato anterior, son los siguientes:

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión.
2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia.
3. Identificación de los problemas morales que presenta.
4. Elección por la persona responsable del caso del problema central que a él le preocupa y quiere que se analice.
5. Identificación de los valores en conflicto.
6. Identificación de los cursos extremos de acción.
7. Búsqueda de los cursos intermedios.
8. Análisis del curso de acción óptimo.
9. Decisión final.
10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada, sometiéndola a la prueba de la legalidad («¿es legal esta decisión?»), a la de la publicidad («¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?») y a la de la consistencia temporal («¿tomarías esta misma decisión en caso de esperar algunas horas o varios días?»).

Según nuestro autor, el punto más complejo es sin duda el octavo sobre la deliberación del curso de acción moralmente óptimo. Para evaluar la calidad ética de un curso de acción hay que analizarlo siempre en dos fases o tiempos, contrastándolo con los principios en juego y con las consecuencias previsibles, es decir, contrastando primero, desde la perspectiva deontológica, el caso con los principios y, segundo, desde la perspectiva teleológica, evaluando las circunstancias y consecuencias por si éstas permitieran o exigieran hacer una excepción a los principios. El deber primario es siempre cumplir con los principios, de tal modo que quien quiera hacer una excepción tiene de su parte la carga de la prueba y, por tanto, ha de probar si la excepción debe o no hacerse. Los dos momentos o tiempos antes aludidos son los siguientes:

1º) Contraste del curso de acción con los principios morales
Análisis de los principios involucrados en el caso: para elegir el curso de acción óptimo es necesario contrastar los cursos de acción intermedios (los que se han buscado en el punto 7) siguiendo el orden jerárquico de niveles anteriormente expuesto, o sea, contrastarlos primero con los principios del nivel 1 (ética de mínimos) y, después, con los principios del nivel 2 (ética de máximos).
Identificación de los conflictos entre valores o principios. Los deberes de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de máximos, pero por lo general gozan de una mayor exigencia, de modo que en caso de conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de máximos. Es frecuente que los conflictos morales surjan como resultado de su consideración como públicos o privados. Esto es sobre todo frecuente en medicina.

2º) Circunstancias, consecuencias y excepciones
• En el ámbito de la ética, como en el del derecho, las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando son eximentes, el deber cede en esa circunstancia concreta debido a que la aplicación indiscriminada de un principio es incompatible con el respeto debido a los seres humanos. Hay veces, por ejemplo, en que decir la verdad resulta claramente ofensivo.
• Asimismo, se debe hacer una excepción a la obligación de cumplir un principio cuando las consecuencias previsibles atentan contra la dignidad humana. En el caso de los deberes públicos (nivel 1) la excepción puede hacerla el juez o la ley vigente despenalizando la aplicación de la norma en ciertos supuestos, lo que no significa nunca definir o admitir la licitud o ilicitud moral de tales actos. Sólo se afirma que, cuando concurren ciertas circunstancias o ciertas consecuencias previsibles, esos actos son considerados como deberes de gestión privada (nivel 2), pero no de gestión pública (nivel 1). Quien quiera hacer una excepción tiene de su parte la carga de la prueba de que tal excepción es posible y necesaria.

San pedro de Villanueva. Siglo XII. Cangas de Onís (Asturias)
Recientemente, nuestro autor ha publicado “Teoría y práctica de la deliberación moral”, coeditado con L.Feito y M.Sánchez (Bioética: estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011), donde desarrolla los diez pasos básicos expuestos un poco más atrás y, además, hace una nueva propuesta que completa y enriquece el proceso deliberativo. Afirma que la deliberación, que forma parte de la vida humana en general (no es privativa de la ética) tiene tres momentos: uno relativo a los hechos, otro a los valores implicados y un tercero a su realización práctica, o sea, a lo que se debe o no se debe hacer, a los deberes. Por tanto, hay también tres tipos de deliberación: 1ª) técnica, que tiene que ver con los hechos del proyecto de que se trate; 2ª) estimativa, relativa a los valores del caso; y 3ª) moral, cuyo objetivo es determinar los deberes en la situación concreta.

Aplicado al ámbito de la ética, la deliberación es un proceso compuesto por tres fases: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes. Les sigue una cuarta fase referente a la responsabilidad asumida en la decisión moral. Este es a su juicio el método de la bioética, que guarda bastante parecido con los diez pasos del método expuesto un poco más atrás, pero se aleja bastante del propuesto en Fundamentos de bioética (véase el final del apartado anterior sobre “ética formal de bienes”).

NOTA: Antes de ver lo que sigue a continuación, aconsejo leer con detenimiento el apartado 6 de la Introducción general a la bioética donde se habla de la bioética como realización de valores y deberes.

Las fases del proceso deliberativo que siguen a continuación están basadas en un magnífico estudio sobre la evolución intelectual de D. Gracia, publicado recientemente por Carlos Pose, profesor de la Universidad Pontificia de Salamanca: Bioética de la responsabilidad: De Diego gracia a Xabier Zubiri, Triacastela, Madrid, 2012.

1ª. DELIBERACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1. Presentación del caso
La historia clínica es el soporte fundamental para iniciar este paso. Un buen esquema para ello es el propuesto por el método casuista de Jonsen, Siegler y Winslade, expuesto anteriormente (apartado 2.2 de "La deliberación moral..." en este blog): indicaciones médicas, preferencias del paciente, asuntos sobre la calidad de vida y rasgos contextuales (sociales, económicos, culturales, religiosos, etc.)
2. Aclaración de los “hechos” del caso
Es el momento de hacer preguntas sobre lo que no se ha entendido, así como sobre lo que se ha dicho y lo que no se ha dicho. Es el momento de participar, hacer preguntas y dar las primeras opiniones, teniendo en cuenta que esto contribuye a reducir la incertidumbre hasta lo razonable, pero no a eliminarla porque es imposible. Puede ser útil seguir los criterios de la ética dialógica o discursiva: nadie puede ser excluido de participar ni de exponer su opinión; a todos hay que darles las mismas oportunidades para hacer aportaciones; y la comunicación tiene que estar libre de coacciones. También puede ser muy útil seguir el procedimiento clínico: 1º) ¿Qué pasa? (diagnóstico); 2º) ¿Cómo va a evolucionar? (pronóstico); y 3º) ¿Qué se puede hacer? (tratamiento).

2ª. DELIBERACIÓN SOBRE LOS VALORES

1. Identificación de los problemas morales del caso
Se trata primero de identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Conviene subrayar que no se puede reducirlo todo a dilemas, porque ese sistema es engañoso, no permite ver el conjunto de “aristas” de los problemas. Y, en segundo lugar, se trata de poner sobre la mesa aquello que es problema moral para uno aunque no lo sea para otro. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.
2. Elección del problema moral fundamental del caso
Esta elección está justificada porque no es posible aclarar, ni discutir posteriormente, todos los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde a la persona responsable del caso señalar cuál es el problema fundamental, incluso aunque hubiera otro tipo de razones para elegir un problema diferente.
3. Identificación de los valores en conflicto en ese problema
Dado que un problema moral es un conflicto de valores, se hace ahora imprescindible identificar los valores en conflicto que hay en el problema fundamental de ese caso concreto. Esto facilitará la corrección de los siguientes pasos que tenemos que recorrer. Un conflicto mal definido nos puede llevar por derroteros muy distintos y alcanzar resultados indeseados. De ese modo podríamos llegar incluso a perder la esencia del caso. Así pues, este paso es fundamental y decisivo. Ya hemos dicho en otro lugar que la bioética es realización de valores. Si ahora no elegimos bien los que entran en conflicto, podríamos desenfocar la elección de los mejores cursos de acción, es decir, los deberes que debemos realizar.

3ª. DELIBERACIÓN SOBRE LOS DEBERES

1. Identificación de los cursos extremos de acción
Un curso extremo de acción es aquel que, optando por uno de los valores en conflicto antes identificados, se lesiona completamente otro de la misma importancia o se perjudican la mayoría de los demás valores en juego. Por eso es importante sacar a la luz estos cursos extremos de acción, porque son los más imprudentes y, por tanto, aquellos que nunca deberíamos elegir.
2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios
Son todos aquellos que se mueven desde los extremos hacia el centro, siguiendo literalmente lo que Aristóteles llamaba el “justo medio” cuyo fruto es la “prudencia” en la elección. Lo que aquí se pretende es centrar lo máximo posible los cursos de acción, o sea, las acciones intermedias, cumpliendo así el objetivo de salvar el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos valores que se pudieran haber elegido como prioritarios. Y también se trata de evitar el análisis del caso como un dilema y pasar a tratarlo como un problema. Es éste un paso importante porque en un problema siempre hay más de dos cursos de acción y, por tanto, varias soluciones intermedias para ser capaces después de encontrar el curso óptimo de acción. Eso es imposible hacerlo en un dilema.
3. Elección del curso óptimo de acción
Se trata del curso de acción que lesiona menos los valores en conflicto, aquel que tiene en cuenta, además, las circunstancias y las consecuencias de la decisión. Esta es la acción prudente y suele coincidir con el mejor de los cursos intermedios o con una cadena de ellos. Estamos en el paso de mayor densidad moral de todo el proceso de deliberación, porque debemos justificar con razones convincentes que estamos eligiendo el acto mejor posible, el más prudente y, en consecuencia, el más sabio de todos los que han sido objeto de análisis.

4ª. DELIBERACIÓN SOBRE LAS RESPONSABILIDADES FINALES

1. Prueba de la legalidad
Consiste en comprobar que la solución propuesta no está fuera del marco jurídico, sino que respeta la ley vigente sobre la materia.
2. Prueba de la publicidad
Se refiere a la transparencia de las actuaciones elegidas, es decir, estar dispuestos a defender públicamente el curso de acción elegido.
3. Prueba del tiempo
Consiste en someter el curso óptimo de acción elegido a la hipótesis de si resistiría el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, o lo que es lo mismo, si transcurrido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión.
4. Decisión final
Es la decisión que toma la persona responsable del caso, no la que se decide hacer por consenso (aunque pudiera coincidir con ésta). Y esto es importante dada la posición que ocupa el responsable en todo el proceso de deliberación, donde tiene la ocasión de aclarar sus muchas dudas, participar de manera muy activa, y hacerse cargo del mejor rendimiento posible de la sesión deliberativa.

En el Boletín “Bioética Complutense”, a partir del nº 2, hay siempre un caso analizado con el procedimiento de deliberación anterior.

Sta.María de Obona. Siglo XII. Tineo (Asturias)
Es imprescindible pasar sucesivamente por todas las fases, guardar orden en el análisis, argumentar con razones convincentes, y debatidas, por supuesto, pero nunca imponiéndolas a la fuerza ni, menos aún, como si fuese el resultado evidente de una ecuación matemática. Por eso conviene recordar que la deliberación, en el fondo, requiere aptitudes, pero sobre todo necesita actitudes, es decir, una serie de condiciones intelectuales y emocionales que deberían estar en la base de cualquier proceso deliberativo. Nos referimos a disposición positiva al diálogo y al cambio de opinión, si la de otro fuera más convincente, así como la disposición a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensión, etc. Todas esas actitudes no son naturales, no las poseemos por nacimiento, hay que conquistarlas a base de practicar constantemente el método deliberativo. En suma, deliberar no es fácil, pero es el método más adecuado para tomas decisiones prudentes, y responsables...sabias.

NOTA: Hay un aspecto de gran relevancia que no está nada claro: ¿Cuáles son los criterios por los que prevalecen unos valores sobre otros? Dicho de otro modo: ¿Hay una jerarquía de valores que guíe la decisión moral concreta? Y, si es jerarquía existiese ¿está basada en algún fundamento objetivo y universal o depende de la capacidad argumentativa propia de una ética del discurso? Me atreverá aún a decir más cosas: ¿Dónde está aquí la “jerarquización de principios” expuesta en el apartado anterior? ¿Es que no tienen nada que ver los principios éticos con los valores éticos?.

Algunas valoraciones sobre la obra de Diego Gracia.

.- M. Atienza, “Juridificar la bioética” (1998)
 .- J.J.Ferrer-J.C.Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Desclée De Brouwer, Madrid, 2005. 2ª edición, 469-509.
.- C. Pose, Bioética y responsabilidad: de Diego Gracia a Xabier Zubiri, Triacastela Madrid, 2012.
.- J. Faundz Allier, La bioética de Diego Gracia, Triacastela, Madrid, 2013.

Sta.María de Valdedios. Siglo XIII. Villaviciosa (Asturias)

 Sitio oficial del Monasterio de Valdedios (Villaviciosa)

Comentarios