Deliberación

Consiste en ponderar los pro y contra de una decisión antes de tomarla. Es una tarea colectiva que se aprende por experiencia repetida en grupo. Presupone actitudes de escucha, diálogo, acuerdo y argumentación. El procedimiento  tiene varias fases: deliberar sobre los hechos, deliberar sobre los valores y deliberar sobre los deberes. Finaliza con pruebas de consistencia acerca de la legalidad, publicidad y tiempo.

Bioética Médica: Aspectos sistemáticos

Bioética Médica: Aspectos sistemáticos 150 150 Tino Quintana

La bioética está considerada hoy como una disciplina a todos los efectos, puesto que cuenta con autores, publicaciones, jornadas, congresos, cursos académicos, centros e instituciones de rango regional, nacional e internacional. Tras haber visto en la primera parte los antecedentes éticos de la bioética (apartado 1), así como su nacimiento, desarrollo y expansión (apartado 2), abordamos ahora la exposición sistemática de sus contenidos fundamentales mínimos (nuevo apartado 3). Todo ello varía según la perspectiva desde la que se aborde (personalista, utilitarista, pragmática, materialista, religiosa, laica, etc). Aquí optamos por una exposición sistemática de la bioética como realización de valores, cumplimiento de deberes (y de principios), método para tomar de decisiones y adquisición de virtudes.

3. FUNDAMENTOS DE LA BIOÉTICA: EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA

En su sentido más amplio, la bioética no se limita al ámbito médico, sino que incluye todos los problemas que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato debido a los animales. Desde esa perspectiva, hay que entenderla como «el uso creativo del diálogo inter y transdisciplinar entre ciencias de la vida y valores humanos para formular, articular y, en la medida de lo posible, resolver algunos de los problemas planteados por la investigación y la intervención sobre la vida, el medio ambiente y el planeta Tierra» (A. Llano Escobar, ¿Qué entendemos hoy por bioética?, 6). Más información en «Bioética: Introducción general«

Sin embargo, el ámbito de la biomedicina, y más concretamente el de la medicina clínica, es donde mayor desarrollo ha tenido la bioética, y éste es el enfoque que adoptamos a lo largo de estas páginas. Por eso puede resultarnos más útil la definición de G. Hottois: «La bioética designa un conjunto de investigaciones, discursos y prácticas, generalmente pluridisciplinares, que tienen por objeto clarificar o resolver las cuestiones éticas suscitadas por el avance y la aplicación de las tecnociencias biomédicas» (Nouvelle encyclopédie de bioéthique, Bruxelles, 2001, 124) .

Es necesario recordar, como se hizo en la primera parte, que la bioética médica alarga sus raíces hasta la ética hipocrática, pero que, en realidad, su origen inmediato es la relación médico-enfermo y su origen mediato es la propia práctica médica. En este doble origen simultáneo e indisoluble reside el fin interno que define a la medicina misma, otorgándole identidad y legitimidad, es decir, el bien de la persona enferma. Y para alcanzar esos bienes, además de la competencia científico-técnica, sin la que no hay ética que valga, es imprescindible estimar valores, cumplir deberes característicos de la profesión, tomar decisiones éticas, y adquirir virtudes para intentar conseguirlo.

3.1. La bioética como realización de valores
Nadie puede vivir sin valores. Las personas orientamos la vida por ellos. Valen, aunque no sean, y por eso nos atraen, por eso tienen dinamismo. Son cualidades atribuidas a las cosas, a los seres vivos y a los seres humanos, pero sólo éstos, las personas, los pueden interiorizar, hacer suyos o rechazarlos. En la vida diaria todos hacemos juicios de valor que se distribuyen por grupos: estéticos (bello-feo), lógicos (verdadero-falso), económicos (caro-barato), vitales (sano-enfermo), religiosos (santo-profano), éticos (bueno-malo, justo-injusto)…

Los valores éticos afectan a la persona entera y, además, afectan de lleno la vida interpersonal y social, son relacionales. Tienen dos polos, positivo y negativo (atraen-repelen) y están jerarquizados: los superiores se prefieren a los inferiores y definen el sentido moral de la vida personal y social. Son también indispensables, pues nadie está dispensado de hacer el bien y de ser bueno. La neutralidad axiológica no existe. Este tipo de valores son objeto de estimación y de aprecio. Se aprenden por imitación y, sobre todo, viviéndolos…practicándolos.

El Código_de deontología_médica de España, por ejemplo, expone los siguientes valores básicos: «el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad y la empatía, que son esenciales para una relación asistencial de confianza plena» (Preámbulo).

La bioética sería un edificio vacío, un campo estéril, sin contenido ni vida, si no aceptara como parte inexcusable suya la necesidad de estimar lo valioso en los otros y en uno mismo. Quien carece de esa capacidad estimativa es incompetente para la vida moral. Valores como la vida, la salud, la dignidad humana, la libertad, la intimidad, la confianza, la empatía, por citar algunos, están presentes en la práctica asistencial como fuerzas directivas que le otorgan sentido y densidad moral. En eso consiste la bioética como realización de valores.

3.2. La bioética como cumplimiento de deberes
Los valores éticos no están en un mundo aparte, colgados en la estratosfera, al contrario, se condensan en deberes, o sea, en principios generales y en normas o reglas más concretas referentes a los distintos campos de la práctica sanitaria. Véase el siguiente proceso lógico: vida-salud (valores)> autonomía (principio)> consentimiento informado (deber: norma o regla). Dicho de otro modo, todos los deberes contienen valores y, a su vez, los valores se refieren a bienes (fines) internos a la medicina misma (el bien del enfermo: sanar, cuidar), cuya consecución verifica la moralidad de la práctica sanitaria.

Los deberes morales exigen su justificación, o sea, comprobar los valores que contienen, los principios que los orientan y las consecuencias derivadas de su puesta en práctica, exigen responsabilidad profesional. Y así, el deber o regla del consentimiento informado se justifica por la información, la verdad, el diálogo (valores), que a su vez dependen del principio de la autonomía personal y están referidos al bien del enfermo como fin inherente de la medicina. En eso consiste la bioética clínica como realización de deberes…y de valores.

En los párrafos anteriores hemos podido comprobar que hay una estrecha interdependencia entre valores, deberes y derechos humanos. Éstos últimos, como exigencias morales que piden respeto, reconocimiento y cumplimiento, forman parte inseparable de la bioética, facilitan la intuición emotiva de acceso a los valores, permiten descubrir lo general desde la vivencia de lo particular y se plasman en imperativos morales: respeta la dignidad…la autonomía…la vida…la integridad…la intimidad y la confidencialidad, por ejemplo.

El citado Código_deontología_médica (art. 5.1) recoge, entre otros, los siguientes deberes: «La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico…».

3.3. Los principios de la bioética “convencional”

Llamamos “convencional” o estándar al modelo de bioética originado a partir del Informe Belmont, y de la obra de Beauchamp y Childress, que difundieron con notable éxito los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia, y justicia. Estos principios, que son un tipo de normas o reglas (deberes), carecen de orden o prioridad entre ellos, es decir, a primera vista (prima facie) valen todos por igual y tienen la misma relevancia. Cuando entran en conflicto, será el examen detenido de cada caso y de sus circunstancias lo que determine la prioridad de uno sobre los otros. Es más conocido por el nombre de “principialismo”.

  • Principio de autonomía: Tiene un papel central en la bioética y se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse a actuar, libres de presiones externas que condicionen sus actos (libertad externa) y libres de limitaciones individuales que impidan actuar intencionadamente (libertad interna). Exige reconocer a cada persona el derecho a tener sus propios puntos de vista, tomar sus propias opciones, y actuar conforme a su escala de valores. La concreción más relevante de este principio es la obligación de cumplir la regla del consentimiento informado, entendiéndolo como un proceso de diálogo entre médico y enfermo. Nunca se debería reducir a la firma de un documento formalizado. En España hay una destacada regulación jurídica al respecto.
  • Principio de no maleficencia: Este principio habría que interpretarlo desde la expresión hipocrática «ayudar o, al menos, no causar daño», que no contrapone dos obligaciones sino que las gradúa diciendo: lo primero es “ayudar” (el bien interno de la praxis médica) y, cuando eso no sea posible, lo que se debe hacer es “no causar daño”, sin perder de vista que esto último no tiene carácter absoluto y significa que «el médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente», como dice el art. 5.4 del código de ética médica español. Sin embargo, los autores norteamericanos fundamentan la obligación en el conocido primun non nocere, que surgió en las polémicas neohipocrácticas del siglo XIX, y que exige priorizar las normas negativas (no hacer daño) sobre las positivas (hacer el bien) dado que aquellas obligan primero y con más fuerza que las de beneficencia.
  • Principio de beneficencia: Obliga a hacer el bien a las personas, sin confundirlo con la benevolencia ni con la beneficencia caritativa, sabiendo que se trata de un bien específico en el ámbito sanitario, o sea, curar y/o cuidar como bienes internos que definen el sentido ético de la medicina. Sin embargo, dado que las actuaciones clínicas suelen tener complicaciones y riesgos, tanto previstos como imprevistos, es necesario recurrir al principio de proporcionalidad, es decir, que los beneficios previstos justifiquen o, al menos, guarden proporción con los riesgos derivados de la actuación sanitaria.
  • Principio de justicia: Se trata aquí de la justicia distributiva, referida a la distribución equitativa de derechos, beneficios, responsabilidades y cargas sociales, sabiendo que en el ámbito de la salud los bienes son escasos y las necesidades son múltiples. Esa distribución equitativa se hace aplicando dos criterios: 1) de carácter formal, como el «dar a cada uno lo suyo» (Ulpiano, siglos II-III d. C.), que es muy abstracto y carece de puntos de vista para concretar la igualdad de la distribución; y 2) de carácter material, que permiten un trato igualitario y se formulan del siguiente modo: a cada persona según sus esfuerzos, a cada persona según su aportación, a cada persona según su mérito, y a cada persona según las reglas de intercambio del libre mercado.
Le corresponde a Diego Gracia, entre otras de sus muchas contribuciones, haber realizado una corrección crítica al principialismo basándose en la falta de orden o priorización de los cuatro principios anteriores. Y, para ello, propone un “principialismo jerarquizado” que se fundamenta, por un lado, en un sistema de referencia o canon moral previo a los principios y, por otro lado, “jerarquizando” los principios según su distinto grado de fuerza u obligación moral. (Véase D. Gracia: Fundamentos de bioética, apartados 1,2 y 3). Sintetizando mucho las cosas, el planteamiento es como sigue:
  1. Canon moral o sistema de referencia: el ser humano es persona y, en cuanto tal, tiene dignidad y no precio…tiene valor en sí mismo, es fin en sí mismo (premisa ontológica); todos los seres humanos son iguales y deben ser tratados con igual consideración y respeto (premisa ética); actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo…no hagas a los demás lo que no quieras que hagan contigo (Regla de Oro).
  2. Jerarquización de los principios: Partiendo de la diferencia existente entre éticas de mínimos y éticas de máximos, hay que establecer dos niveles de principios éticos:
  • El nivel 1: lo componen los principios de no-maleficencia y justicia, propios de una “ética de mínimos”. Tienen carácter público y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su vida biológica (no maleficencia) como en el de su vida social (justicia). Son deberes universalizables y exigibles a todos por igual, incluso coactivamente.
  • El nivel 2: lo componen los principios de autonomía y beneficencia, propios de una “ética de máximos”. Marcan el espacio de la vida privada de cada persona, que sólo ella debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida. Son deberes particulares porque obligan a hacer el bien a la persona individual (beneficencia) contando con su libre decisión informada (autonomía).

Los deberes de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de máximos, pero tienen por lo general una mayor exigencia. Así pues, en caso de conflicto entre ambos niveles, los mínimos suelen tener prioridad sobre los máximos.

3.4. La bioética como método para tomar decisiones
D. Gracia también ha desarrollado un método para tomar decisiones (apartado 3) compuesto por tres pasos sucesivos: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes.

1º) Deliberación sobre los hechos

Este paso contiene, a su vez, dos momentos: 1) Presentación del caso basándose en la Historia Clínica como soporte fundamental de información; y 2) Aclaración de los hechos del caso dando lugar a las preguntas y a iniciar la participación y el diálogo.

2º) Deliberación sobre los valores
1. Identificación de los problemas morales del caso

Primero hay que identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Y, segundo, hay que identificar cuál es el problema moral para cada uno de los participantes. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.

2. Elección del problema moral fundamental del caso

Esta elección está justificada porque no es posible aclarar, ni discutir posteriormente, todos los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde a la persona responsable del caso señalar cuál es ese problema.

3. Identificación de los valores en conflicto en ese problema

Dado que un problema moral es un conflicto de valores, es imprescindible 1º) identificar los valores en conflicto dentro del problema fundamental antes señalado, y 2º) elegir el valor o los valores prioritarios del problema fundamental. Esto facilitará la corrección de los siguientes pasos. La bioética es realización de valores: si ahora no los identificamos ni los elegimos correctamente, podríamos desenfocar la elección de lo que debemos hacer.

3º) Deliberación sobre los deberes
1. Identificación de los cursos extremos de acción

Si el anterior conflicto es de valores contrapuestos, un curso extremo es aquel en el que, optando por uno de esos dos valores, se elimina completamente el otro. Esos cursos de acción nos encierran en el dilema de optar por uno de los dos extremos y, por tanto, es importante identificarlos, con el fin de no elegirlos nunca.

2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios

Estos cursos de acción se encuentran alejándose de los extremos, evitando los dilemas, y eligiendo las acciones intermedias. Así es como se salva el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos que se hayan elegido como prioritarios. Esto también evita reducir el caso a un dilema y pasar a tratarlo como un problema donde siempre hay más de dos acciones posibles que nos facilitarán la elección del curso óptimo de acción.

3. Elección del curso óptimo de acción

Es el resultado de haber contrastado las acciones intermedias con los principios éticos, las circunstancias, las consecuencias y el sistema de referencia o canon moral:

  • Contraste con los principios éticos. Lo primero que debemos hacer es contrastar los cursos de acción intermedios con los principios éticos de cada uno de los niveles antes expuestos, para elegir el curso óptimo de acción. Es importante recordar que, en caso de conflicto entre ambos niveles, el de los mínimos suele tener prioridad sobre ellos máximos.
  • Evaluación de las circunstancias. Las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando sucede esto último, el deber cede en la circunstancia concreta debido a que la aplicación indiscriminada de un principio es incompatible con el respeto debido a los seres humanos. Y así, por ejemplo, el deber de informar al paciente, basado en el principio de veracidad, cede ante la existencia de razones objetivas cuyo conocimiento pueden perjudicar gravemente su salud. La excepción, tiene de su parte la carga de la prueba, o sea, hay que probar que puede y debe hacerse.
  • Evaluación de las consecuencias. Puede haber razones para pensar que la aplicación de un principio trae consecuencias que atentan contra la dignidad humana. En el caso de los deberes públicos (nivel 1), la excepción puede hacerla el juez o la ley vigente despenalizando la aplicación de la norma en ciertos supuestos, lo que no significa admitir la moralidad de tales actos. En el caso de los deberes privados (nivel 2) pueden darse consecuencias previsibles que justifican una excepción a un deber prevalente. El deber de proteger la vida, como valor primario, puede ceder ante las consecuencias negativas de aplicar medidas fútiles a un enfermo terminal, por ejemplo.
  • Contraste con el sistema de referencia o canon moral. Por último, y antes de tomar la decisión final, es muy conveniente volver a preguntarse de nuevo si el curso óptimo de acción elegido es acorde o corrobora las premisas del canon moral anteriormente expuestas, pues, de lo contrario, habría que cuestionarse la validez moral de todo el proceso de deliberación y la misma decisión final.

4º) Deliberación sobre las responsabilidades finales
Se concretan en cuatro pruebas: 1ª) prueba de la legalidad: comprobar si la solución adoptada se ajusta al marco jurídico vigente; 2ª) prueba de la publicidad: disposición de defender públicamente el curso de acción elegido; 3) prueba del tiempo: someter el curso óptimo de acción a la hipótesis de resistir el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, es decir, si transcurrido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión ante el mismo caso; y 4) decisión final: es la adoptada por la persona responsable del caso, no la que se toma en el grupo de deliberación, aunque puedan coincidir. Y ello es importante, dada la responsabilidad profesional de esa persona y la posición que ocupa en el proceso de deliberación.

Los clásicos ya nos lo decían con precisión: «Cultiva el hábito de estudiar y examinar una acción antes de emprenderla. Antes de obrar, retrocede para tener una visión más amplia, para no actuar a la ligera obedeciendo a un impulso. Determina lo que sucede primero, considera a dónde conduce y entonces actúa de acuerdo con lo que hayas aprendido» (Epicteto, siglo I-II d. C.).

3.5. La bioética como práctica de virtudes: hacia la excelencia profesional
La tarea de revitalizar las profesiones sanitarias se consigue reconstruyendo continuamente los fines o bienes internos que les confieren sentido y legitimidad. Y, para ello, es preciso adquirir buenos hábitos, “virtudes”, que los griegos llamaban aretai, excelencias. Se trata de «cualidades humanas adquiridas, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes» A. MacIntyre, Tras la virtud, 237).

Teniendo en cuenta que los términos de excelencia y excelente se aplican a algo o alguien que sobresale en bondad, mérito o estimación, no cabe duda de que las virtudes son modelos de excelencia que definen las relaciones de las personas que comparten la misma práctica, como es el caso de la sanitaria y, además, son de gran ayuda para conseguir los bienes internos que le dan sentido y legitimidad social. Excelente sería aquí quien compite consigo mismo para ofrecer un buen producto profesional, quien no se conforma con la mediocridad de aspirar sólo a cumplir requisitos burocráticos o eludir acusaciones legales de negligencia…quien ejerce su êthos profesional basándose en el compromiso con personas concretas, de carne y hueso, cuyo bien dirigido a proteger y cuidar la vida y la salud da sentido a toda su actuación clínica.

He aquí una posible tabla de virtudes, según E. Pellegrino (apartado 3): 1) Fidelidad y/o lealtad a la promesa exigida por la relación de confianza con el enfermo; 2) Benevolencia: deseo y voluntad de hacer el bien del enfermo; 3) Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo; 4) Veracidad: decir la verdad al enfermo teniendo en cuenta su derecho a ser informado y su capacidad de comprensión, así como saber callar cuando reivindica su derecho a no ser informado; 5) Compasión: empatía y comprensión hacia la situación del enfermo; 6) Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo”; 7) Justicia: respetar los derechos del enfermo y ajustarse a sus necesidades y su modo de ser; 8) Prudencia: capacidad de discernir razonablemente la actuación correcta en cada situación; y 9) Cuidado: disposición a promover siempre la calidad de vida del enfermo.

Vamos a poner punto final parafraseando lo que decía Aristóteles (Ética nicomáquea, II, 1103b, 30): no estudiamos ética para saber más o para dar lustre a nuestro curriculum profesional, sino para ser justos, virtuosos y buenos…para ser felices con y para los demás. La bioética médica es un magnífico ejercicio de sabiduría, generosidad y excelencia moral.

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Sobre la argumentación moral

Sobre la argumentación moral 150 150 Tino Quintana

La vida cotidiana está llena de argumentos y de argumentaciones. Y es así 1º) porque necesitamos entendernos para convivir, aunque no poseamos las mismas ideas…por eso razonamos y discutimos; 2º) porque estamos convencidos de que nadie tiene la panacea de la intelectualidad, ni de la inteligibilidad, es decir, necesitamos vivir y convivir sobre la base de razones solventes; 3º) porque es una evidencia la pluralidad de culturas, cosmovisiones, ideologías y creencias, que necesitan convivir y justificarse en público con razones rigurosas y sólidas; y 4º) porque a la hora de afrontar problemas cotidianos buscamos su clarificación y resolución, lo que conlleva utilizar siempre conceptos operativos, es decir, razones prácticas, argumentos.

1. EL ARGUMENTO Y LA ARGUMENTACIÓN

El Diccionario de la Lengua Española dice que el argumento es un «razonamiento que se emplea para probar o demostrar una proposición, o bien para convencer a alguien de aquello que se afirma o se niega». Por su parte, el mismo Diccionario dice que la argumentación es la acción de argumentar, o sea, «aducir, alegar, poner argumentos» y, también, «disputar, discutir o impugnar una opinión ajena».

Pues bien, la argumentación filosófica pretende convencer mediante proposiciones razonadas y razonables, o sea, justificándolas y exponiéndolas de manera comprensible. Dicho con otras palabras, el argumento filosófico tiene que dar cuenta de la naturaleza de una idea o de un juicio, de su legitimidad, de su fundamento y, en este sentido, debe articular conceptos, valores, presupuestos teóricos, haciéndolos comunicables a través de en un proceso intelectual plasmado en una proposición lingüística concreta.

La argumentación ética forma parte de la argumentación filosófica que todos llevamos a cabo, de una u otra manera, para justificar racionalmente lo que debemos hacer (moral) y, sobre todo, por qué lo debemos hacer (ética).

1.1. Algunos criterios básicos sobre la argumentación en general

  • La argumentación debe tener claridad, que implica explicitación y coherencia para determinar lo que está implícito o denunciar lo que falta y debería explicitarse.

  • La argumentación necesita capacidad crítica para evaluar la claridad y la coherencia, la pertinencia, la fuerza o la debilidad de las conclusiones y de los argumentos.

  • La argumentación tiene que tener en cuenta la no repetición, porque el hecho de repetir las mismas ideas tiende a producir confusiones innecesarias.

  • El argumento y la conclusión tienen que ser pertinentes, o sea, que vengan a propósito de lo que se está razonando y afirmando.

Simplificando las cosas podríamos decir que la estructura básica de un argumento se compone de una conclusión y de varios elementos de prueba que llamamos argumentos, o sea, una razón o serie de razones lógicamente concatenadas que justifican la conclusión. Es necesario ser conscientes de que ésta última incluye una toma posición, es decir, una postura racionalmente justificada, clara y precisa, sobre algo (dilema, conflicto, problema, cuestión debatida…). Lo contrario sería “hablar por hablar” o “ir de listillos” sin dar razones convincentes de lo que se afirma, es decir, sin argumentar.

1.2. Las falacias en el razonamiento y en la argumentación

«Engaño, fraude o mentira con que se intenta dañar a alguien». Esa es la definición de “falacia” que ofrece el Diccionario de Lengua Española de la Real Academia. La falacia es uno de los errores en la argumentación, porque supedita la racionalidad a la astucia del fraude, el engaño o la mentira. He aquí la denominación de las principales o más conocidas: 1) La falacia “ad hominem”; 2) La falacia del razonamiento circular; 3) La justificación de un mal con otro mal; 4) La falacia por anticipación de consecuencias; 5) La falacia de apelar a la autoridad; 6) La falacia de desviar la atención; y 7) La falacia del desprestigio por asociación.

2. DIEZ CONSEJOS PARA ARGUMENTAR BIEN…EN GENERAL

1º) El mejor consejo que puede darse es prepararse bien. La habilidad argumentativa existe pero tiene que pillarnos preparados, conociendo el fondo del asunto. Para argumentar bien hay que conocer el tema debatido y dominar el ámbito ético y moral desde el que se está debatiendo y, por tanto, argumentando.

2º) Hay aspectos comunes a cualquier tipo de argumentación, pero también rasgos peculiares de cada campo de discusión. El colmo de quien participa en una mesa redonda es empeñarse en dar un curso académico abreviado o una miniconferencia. Lo importante es hacer una exposición clara y razonablemente informativa que estimule el debate y pueda persuadir al auditorio.

3º) Decir muchas veces lo mismo o expresarlo con muchas palabras no garantiza una buena argumentación. La amplitud excesiva del discurso aumenta las probabilidades de cometer errores y suele provocar en el oyente su falta de atención.

4º) Esforzarse por entender bien la tesis del otro es una muestra de respeto personal y, además, resulta bastante útil como recurso dialéctico, porque aumenta las probabilidades de que los demás también se esfuercen por entendernos bien.

5º) Es una estrategia equivocada no estar dispuestos a conceder nada al adversario. Hace difícil o imposible que la discusión pueda proseguir y muestra un empecinamiento que no conduce a nada. No es un buen camino para persuadir a nadie. Recordemos lo acertado, a mi juicio, de Karl Popper: “es posible que tú estés en lo cierto y yo esté equivocado, pero también puede suceder que estemos equivocados los dos”.

6º) Cuando se argumenta ante otro, podemos tener la impresión de que sus argumentos funcionan como una muralla contra la que se estrellan nuestras razones. Por eso, una vez probada la solidez de la posición contraria, lo más aconsejable es ver si es posible romperla intentando otra vía. ¿Cómo? Cambiando la posición para disparar desde otro lado, pero nunca disparando torcido o evitando la cuestión central del debate.

7º) La argumentación no está reñida con el sentido del humor, pero sí con la frivolidad que se ríe de todo y con la seriedad, triste y taciturna, de quien cree que tiene sentido todo lo que dice. Hay desastres y barbaridades sobre las que no es apropiado gastar bromas, como el genocidio de un régimen militar, la violencia de género o el holocausto judío, por ejemplo. Entre la frivolidad de quien se ríe de todo y la seriedad de quien no tiene ni pizca de gracia, está la posibilidad de utilizar el ingenio, la agudeza y la sonrisa para sacar el brillo del humor a la propia argumentación o a la contraria.

8º) No se argumenta bien por hacer muchas referencias a palabras prestigiosas, publicaciones renombradas o autores de moda. Lo que cuenta las razones que avalan lo que se dice: la calidad, el rigor y fortaleza de esas razones son responsabilidad exclusiva de quien argumenta.

9º) Frente a la tendencia de “irse por las ramas”, introduciendo temas que no vienen a cuento, no cabe otro remedio que insistir una y otra vez en fijar el centro de la cuestión debatida. Eso aporta calidad y rigor al debate y a quien debate.

10º) En cada ocasión, hay muchas maneras de argumentar mal y quizás más de una de hacerlo bien. Las cuestiones de estilo son importantes. Le corresponde a cada persona que argumenta esforzarse en encontrar su propio estilo, elaborarlo, corregirlo constantemente y ponerlo en práctica.

Para mayor información, véase el texto completo de M. Atienza, Diez razones para argumentar bien o el decálogo del buen argumentador. Cuadernos de Filosofía del Derecho. 29 (2006) 473-475

3. ESTRATEGIAS DE ARGUMENTACIÓN MORAL

Uno de los rasgos característicos del fenómeno moral es el hecho de argumentar ante los demás y ante nosotros mismos para justificar o para criticar acciones, actitudes o juicios morales. Dado que la argumentación trata de poner de relieve la racionalidad de nuestras acciones, actitudes o juicios, la argumentación moral consistirá en exponer las razones que se consideran claras, críticas y pertinentes al respecto.

Conviene antes volver a recordar la distinción entre “moral” (lo que debemos hacer) y “ética” (por qué debemos hacerlo) o, con otras palabras, la “moral” se ocupa de los deberes morales concretos que nos llevan a actuar de una manera determinada y no de otra, mientras que la “ética” se ocupa de las razones que alegamos para justificar esa acción concreta y no otra, es decir, los por-qué de la moral o, lo que es lo mismo, la fundamentación argumentada de la moralidad de nuestros actos. Una y otra, moral y ética, son inseparables pero no unívocas. A tal efecto es posible distinguir varios tipos de estrategias argumentativas que se exponen a continuación.

1ª) Referencia a un hecho
Es lo que ocurre cuando a la pregunta de por qué hemos ayudado a alguien, por ejemplo, respondemos que «es nuestro amigo» o «había pedido ayuda» o algo parecido. En tales casos se está dando por supuesta la existencia de alguna norma moral compartida que indica el deber moral de ayudar a los amigos o a las personas que solicitan ayuda, etc. De este modo, la referencia al hecho es, en realidad, una referencia a la norma que se supone correcta por uno mismo y por las personas ante quienes estamos argumentando.

Por tanto, la alusión a hechos es insuficiente por sí sola. Únicamente puede considerarse como un argumento válido cuando la norma subyacente sea realmente correcta.

Ahora bien, comprobar la corrección de la norma supone dar un nuevo paso en el proceso argumentativo, es decir, mostrar que la norma en cuestión cumple los requisitos por los que se la puede considerar moralmente válida. Ahí es donde aparecen las distintas teorías éticas: unas dirán que la norma es correcta porque obliga practicar una virtud determinada (aristotelismo), otras aducirán que promueve el mayor bien para el mayor número de personas (utilitarismo), otras afirmarán que defiende intereses universalizables (kantismo), etc., etc.

Puede suceder que justifiquemos esa norma desde varias de esas teorías a la vez y puede también suceder que esa misma norma se pueda justificar por una teoría ética pero no por otra u otras. En cualquier caso siempre nos vemos obligados a justificar la elección de la teoría ética utilizada: el por qué de la norma o deber de tal acción. Eso es la argumentación ética propiamente dicha.

2ª) Referencia a sentimientos o emociones
Se trata de justificar una acción, actitud o juicio moral mediante el recurso a los propios sentimientos o a los del interlocutor: «lo hice porque sentí indignación…miedo… repulsa o rechazo hacia lo que veía», por ejemplo. Sin embargo, este modo de argumentar es insuficiente, porque el predominio de una emoción ayuda a explicar las causas psicológicas de la acción, pero no basta para mostrar su corrección o incorrección moral.

Para solucionar esa dificultad es necesario ponderar todos los datos de la situación, disponer de una actitud imparcial y, además, explicitar la teoría ética utilizada para justificar racionalmente una determinada norma. Téngase presente que, en ese momento, estamos pasando de una argumentación moral (lo que debo) a una argumentación estrictamente ética (por qué debo).

No obstante, quiero hacer aquí alguna matización que considero importante: los sentimientos forman parte activa de la vida moral y es necesario cultivarlos con el fin de que ni la moral ni la ética sean dimensiones acartonadas, encorsetadas, frías y descarnadas en la vida de las personas. Esto último sucede con demasiada frecuencia cuando abandonamos el cultivo de los sentimientos. Y es que, aunque sea necesario pasarlos por el filtro de la racionalidad, el carácter cognoscitivo de los sentimientos y el hecho de que es posible cultivarlos ya es un tema que puso sobre la mesa la mismísima filosofía aristotélica, lo retomó luego la tradición anglosajona moderna (Shaftesbury, Hutcheson, Hume, Smith, Mill) y lo reavivó una serie de autores contemporáneos como Strawson, Sherman, Marina y Nussbaum.

Quienes sean capaces de cultivar sentimientos de indignación, vergüenza y compasión, por ejemplo, están abriendo los ojos para ver y hacerse cargo del sufrimiento y la humillación, es decir, están adquiriendo competencias imprescindibles para comprender el significado de la justicia.

3ª) Referencia a posibles consecuencias
Es fácil observar que las posibles consecuencias de los actos es una cuestión moralmente relevante. Para la teoría ética utilitarista, por ejemplo, ése es el único y definitivo criterio moral: se considera buena toda acción que genere un mayor saldo neto de utilidad posible (en el sentido de placer, alegría, satisfacción…), y una menor cantidad de daño (en el sentido de sufrimiento, dolor, pena…). La variante denominada «utilitarismo de la regla» aconseja no plantear la cuestión de la utilidad ante cada acción, por separado, sino ante las normas que la experiencia histórica ha mostrado eficaces y estables para un determinado fin porque es beneficioso para la mayoría.

Sea como fuere, la necesidad de hacerse cargo de las consecuencias de los actos, en orden a valorar la moralidad de un acto o de una norma, cuenta hoy con un amplio consenso en el que está implicada cualquier ética. Así todo, el análisis de las consecuencias y, en particular, el utilitarismo, no agotan los requisitos de la moral y de la ética, tal como se puede comprobar a lo largo de esta página.

En cualquier caso, y dado que las consecuencias de un acto siempre resultan ser positivas y/o negativas, pueden servir de referencia los siguientes criterios: 1) que las consecuencias positivas sean resultado querido y directo del objetivo de la acción; 2) que las consecuencias positivas estén maximizadas y las negativas estén minimizadas; y 3) que las consecuencias negativas no sean medio o condición para conseguir las positivas.

4ª) Referencia a un código moral
Ya hemos dicho que la manera más corriente de justificar racionalmente una acción, una actitud o un juicio moral, es aducir la existencia de una norma que se considera vinculante. ¿Por qué? Porque las normas constituyen la expresión de la racionalidad en la medida en que tienden a ser universales. Pero, al mismo tiempo, se puede alegar que esa norma forma parte de un código moral más amplio, de una ética que, con su jerarquía de valores y principios básicos, da cuenta razonada de esa norma moral concreta.

Para averiguar hasta qué punto una argumentación de este tipo es racionalmente aceptable, hay que plantearse dos cuestiones: 1ª) comprobar si la norma invocada forma parte del código moral al que pretende acogerse, no sea que la interpretación que se hace de ella sea inadecuada; y 2ª) comprobar si ese código moral de referencia está suficientemente fundamentado como para considerarlo racionalmente vinculante.

La primera cuestión es netamente moral, propia de la discusión interna entre quienes componen un grupo moral y comparten el mismo código moral que los identifica. En cambio, la segunda cuestión es propia de la discusión ética, puesto que nos lleva a plantearnos la difícil cuestión de sopesar las pretensiones de racionalidad de los distintos códigos morales, así como de sus valores y principios básicos, es decir, la tarea de su respectiva fundamentación, asunto éste propio de la ética, no de la moral.

5ª) Referencia a la competencia moral de cierta autoridad
Hay quienes tratan de justificar sus opciones morales recurriendo a cierta «autoridad competente» a la que consideran suficientemente fiable en materia moral. Dicha autoridad suele ser una persona, una institución o una religión. En este tipo de referencias la argumentación consiste en afirmar que la acción moral a justificar es congruente con la norma emanada de esa autoridad. Aquí lo distintivo es el énfasis puesto en quién dicta la norma, no en la validez racional que posea tal norma. La razonabilidad y validez de las normas de la autoridad puede darse y de hecho se da en muchos casos, pero no es posible garantizarlo a priori de manera absoluta.

Además, la referencia a una autoridad moral no tiene por qué ser aceptable para todas las personas por igual, dado que en cuestiones morales la autoridad es plural, no es una ni única. Esto no significa que se deba o se pueda prescindir de las orientaciones de las personas o instituciones dotadas de autoridad, pero  no deben tomarse como imperativos morales absolutamente vinculantes, sino como indicaciones o consejos que uno puede tener en cuenta para tomar responsablemente la decisión que la propia razón o la conciencia, como veremos seguidamente, considere como buena.

Hay quienes consideran legítimo y pertinente alegar la autoridad de una moral natural correlativa e inherente a una ley natural universal. Hay incluso amplios sectores que propugnan una ética mundial basada en las normas morales comunes a las grandes religiones del mundo. No obstante, en ninguno de los dos casos es suficiente la autoridad de quién dicta las normas sino la validez racional de las mismas.

6ª) Referencia a la conciencia

En la vida cotidiana hay multitud de ocasiones en las que se apela a la propia conciencia para justificar acciones, actitudes o juicios morales. Este tipo de justificación goza de un prestigio muy arraigado en la tradición moral de Occidente. Ahora bien, la experiencia moral nos dice que la conciencia no es infalible, puesto que muchas veces se recurre a ella para justificar el propio capricho o para seguir indicaciones moralmente incorrectas que ha ido interiorizado cada persona en su proceso de socialización.

Por tanto, los dictámenes de la conciencia han de ser sometidos al mismo procedimiento de revisión, o sea, es preciso averiguar hasta qué punto es racionalmente válida la norma que se ha aplicado o se pretende aplicar, recurriendo a alguna de las teorías éticas que son las que establecen la diferencia entre lo racionalmente aceptable y lo que no lo es. Pero, dado que hay una pluralidad de teorías éticas, nos vemos obligados a adoptar una de ellas justificando racionalmente nuestra elección, pasando de nuevo al terreno de la argumentación ética, a los por qué de nuestros actos y deberes.

7ª) La última trinchera de la racionalidad
El título de este epígrafe, tomado de P. de Lora y M. Gascón, BioÉtica, Alianza Editorial, Madrid 2008, p. 53-55, quiere decir que nada de lo anterior impide o evita la diversidad de decisiones morales, pero tampoco supone para nada que sea aceptable cualquier decisión. Sólo son aceptables las que están bien argumentadas o justificadas. Y eso significa que tal tipo de decisión tiene que cumplir la norma más importante de la racionalidad ética: el principio de universabilidad. Este principio es la traducción del fundamento de la razón práctica kantiana, que impone actuar siempre de acuerdo con un criterio que, por considerarlo correcto, queremos ver convertido en ley universal (“actúa según aquella máxima que puedas querer que se convierta, al mismo tiempo, en ley universal”).

Tal principio exige, por tanto, elegir aquella decisión que consideramos correcta y que, por esa razón, no sólo estamos dispuestos a suscribirla en futuros casos sustancialmente idénticos sino que, además, la suscribiría cualquier otra persona en la misma situación. Es un criterio muy formal, pero se impone en todo caso porque una decisión no universalizable es muy difícil que sea considerada moralmente aceptable.

La exigencia de universabilidad se hace particularmente evidente cuando carecemos de reglas concluyentes que nos digan lo que hay que hacer en un caso concreto y que, por esa causa, nos impidan darlo por cerrado o solucionado. Es entonces cuando carecemos de reglas incuestionadas e incuestionables, cuando el principio de universabilidad viene a representar “la última trinchera de la racionalidad” ética.

Junto a ese principio básico hay otros también prácticos y clarificadores: 1º) que la decisión sea consistente y coherente con el resto de decisiones adoptadas, así como con el sistema básico de referencia de cualquier ética, a saber: cada persona tiene dignidad y no precio, tiene valor en sí misma y es fin en sí misma, no simple medio o instrumento… todas las personas deben ser tratadas con igual consideración y respeto… debemos tratar a los demás como queremos que ellos nos traten a nosotros…; y 2º) que los efectos secundarios o consecuencias de la decisión sean aceptables en el sentido de que no pongan en peligro bienes y estados de cosas que se consideran valiosos, es decir, que los beneficios estén optimizados y los riesgos estén minimizados, pues, de lo contrario, habría que reiniciar de nuevo la argumentación.

8ª) Referencia al marco democrático de lo justo: la “ética civil”
Hay que subrayar, de entrada, que esta referencia argumentativa es imposible e impensable en sociedades autocráticas, autoritarias y paternalistas (entiéndase no sólo la sociedad en sentido estricto, sino cualquier agrupación social: familia, grupo profesional, empresa, comunidad religiosa, etc., etc.) Las sociedades democráticas se caracterizan sobre todo, pero no sólo, por la pluralidad de los grupos morales que la componen. El pluralismo es aquí un valor social, jurídico y moral, que define y condiciona la convivencia y, por supuesto, la manera de argumentar. Por eso hemos titulado el epígrafe como “marco democrático de lo justo o ética civil”.

Este tipo de sociedad se caracteriza por disponer de un espacio común donde se comparten unos “mínimos morales” como el respeto a la persona, la libertad para ejercer los derechos personales y sociales, la intimidad, la tolerancia, la equidad, la solidaridad…, es decir, los derechos humanos fundamentales que están en la base de lo que suele llamarse “ética civil” o cívica o laica o mínima o no religiosa (valdría cualquier denominación, pero es más conocida la primera). Se trata de una ética en cierto modo similar a la common law anglosajona. En ese espacio común coexisten al mismo tiempo unos “máximos morales”, propios de los grupos morales integrados en esa sociedad e identificados con sus propios ideales de felicidad y vida buena que, en ocasiones, no forman parte (aún) de los “mínimos morales” compartidos.

Y, además, en tal sociedad es obligado tratar a todos con la misma consideración y respeto, es decir, con igualdad o justicia equitativa, lo que implica varias exigencias importantes 1ª) asumir que lo justo es el marco de lo bueno o, de otro modo, que la justicia es la condición de posibilidad para hacer el bien o que lo justo es el núcleo de la ética; 2ª) aceptar los mínimos morales, la “ética civil”, como común denominador para convivir en paz; 3ª) favorecer la vivencia de los ideales de vida buena de cada grupo moral y hacer posible su exposición y justificación razonada en el espacio público; y 4ª) impedir que las normas jurídicas se utilicen para el “perfeccionismo moral”, o sea, para imponer legalmente a toda la sociedad la práctica de un ideal moral propio de un determinado grupo social o, dicho negativamente, no obligar a nadie por ley a practicar un ideal de vida buena o de felicidad que no comparte ni profesa.

Para mayor información véase  nuestro «Por una ética cívica«.

4. ALGUNAS CONCLUSIONES

Los ideales o valores morales no compartidos, pero sin duda legítimos, se pueden defender y transmitir con razones convincentes, con argumentaciones rigurosamente justificadas, pero nunca jamás imponerse mediante ninguna clase de fuerza… ninguna en absoluto, aunque así haya sucedido o siga sucediendo. Una de esas fuerzas vigentes es la perteneciente a las leyes de los códigos penales. Prescindo, por irracional e inhumana, de cualquier clase de violencia física, precisamente porque en todos esos casos se carece de argumentos. ¿Será necesario recordar, otra vez, que en Irak no aparecieron todavía armas químicas? Y prescindo también de la violencia verbal, más extendida de lo que parece en la vida privada y la pública. ¿Será necesario, en este caso, recordar que la argumentación no es más fuerte ni convincente cuando se hace a base de arrojar palabrotas e insultos contra el interlocutor?

El nivel moral de una sociedad democrática se eleva mediante la acumulación de experiencias contrastadas de ideales y valores morales que, vividos, contrastados y debatidos en la convivencia cotidiana, van formando parte del mínimo moral común o ética civil realmente existente como ley compartida no escrita. Es muchísimo más valiosa, sin duda alguna, la fuerza de la verdad que la verdad de la fuerza con que se quiera imponer… y eso no es ningún juego de palabras ni ninguna concesión a la demagogia. Son como el día y la noche… no guardan entre sí ninguna clase de parecido.

El único cauce posible para el crecimiento moral de la sociedad democrática o, lo que es lo mismo, la elevación del nivel moral de la ética civil, es directamente proporcional a la inclusión o incorporación progresiva de los “máximos morales” en el espacio común de los “mínimos morales”. Y eso sólo es posible mediante el debate, la discusión y los foros de argumentación pública, cuyo objetivo principal es dar razones convincentes de las propias posiciones morales para acercarnos juntos a la verdad.

Ello supone un largo camino, a veces muy largo…como la ha sido la abolición “oficial” de la esclavitud (aunque hoy siga habiendo tantas otras esclavitudes), el respeto a la dignidad inalienable de cada persona humana, la proclamación de los derechos humanos (aunque dignidad y derechos sean tan frecuentemente conculcados) o la aspiración colectiva a la desaparición de la “violencia de género” aún a sabiendas de lo poco aceptado de ese lenguaje en ciertos ambientes y, sobre todo, aun sabiendo que tal tipo de violencia sigue existiendo. Lo que nunca jamás debería suceder es elegir el camino de imponer la moral por la fuerza, sea cual sea, puesto que esa es la dirección adoptada por la injusticia. Lo mismo se podría haber dicho para construir una ética o una bioética global o mundial.

Yo apuesto decididamente por la fuerza de la verdad compartida mediante la discusión o el debate razonado, la argumentación racional y la polémica razonable. Apuesto por ese tipo de ética, de sociedad y de mundo, porque cuando las personas, los grupos y las sociedades piensan y funcionan con arreglo a ese “marco democrático”, no me cabe la menor duda de que crece exponencialmente el cumplimiento de lo humano, lo justo y lo bueno que, en el fondo, son la única base racionalmente sólida para respetar la dignidad de la persona humana y cumplir sus derechos fundamentales.

Ese es el camino para que los ideales de vida buena aún no compartidos en la ética civil lleguen a formar parte del mínimo moral común que nos permita a todos ganar en justicia social y en convivencia pacífica…cosa ésta última que va en ese preciso orden: sin justicia no hay paz, ninguna clase de paz (interior, social, moral, jurídica, política…) Jamás puede haber paz al revés. Me remito a la terca tozudez de los hechos: cuando en conciencia no nos reconocemos justos, tampoco tenemos paz interior… en el corazón; cuando hay desigualdad en los recortes económicos, tampoco hay paz social…ni familiar; cuando hay desigualdad en la distribución de la riqueza mundial, tampoco hay paz política, ni jurídica, ni moral… ni ética, sencillamente porque nos hemos quedado sin razones para convencer… ¿O es que puede acaso haber paz mundial cuando el 20% de la población mundial disfruta y malgasta el 80% de la riqueza del planeta, y el 80% de la población malvive y muere con el 20% restante? O, lo que quizá sea peor todavía: ¿Acaso puede existir una bioética pacíficamente admitida cuando sólo 2 de cada 7 habitantes del planeta disfrutan de la farmacología moderna… o sólo un poquito más del 1% de medicamentos comercializados se destinan al tratamiento de una enfermedad tropical? Son muchos los ejemplos que muestran que la justicia no es el núcleo de la ética…

Finalmente, merece la pena recordar lo que ya decían los antiguos sabios, como Epicteto (siglo I d. C.) y Marco Aurelio (siglo II d. C.), por ejemplo. El maestro Epicteto decía lo siguiente: «Cultiva el hábito de estudiar y examinar una acción antes de emprenderla. Antes de obrar, retrocede para tener una visión más amplia, para no actuar a la ligera obedeciendo a un impulso. Determina lo que sucede primero, considera a dónde conduce y entonces actúa de acuerdo con lo que hayas aprendido».

Y Marco Aurelio escribía estas cosas: «Rechaza pensar en lo superfluo o casual, y más aún en lo inútil y superficial. Acostúmbrate a pensar cosas que nadie se avergonzaría de expresar en voz alta… Venera tu capacidad crítica. De ella depende tu guía interior… evita la precipitación… Siempre tienes que ser capaz de dos cosas: la primera, hacer exclusivamente lo que según tu razón beneficia a los hombres; la otra, cambiar cuando alguien te corrija o te convenza. Hazlo siempre movido por la justicia y el bien común, y no por lo que parezca agradable o popular».

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La deliberación moral: un método para la bioética

La deliberación moral: un método para la bioética 150 150 Tino Quintana

Uno de los capítulos que más desarrollo está teniendo en la bioética es el de toma de decisiones, es decir, el conocimiento de los criterios para decidir qué está bien y qué está mal, qué se debe o no se debe hacer, en definitiva, saber cómo actuar bien.

Así lo viene haciendo la ética médica desde sus orígenes. Ha sido necesario llegar hasta mediados del siglo XX para que la beneficencia “paternalista” impuesta al paciente fuese el único criterio para tomar decisiones. Ahora se utilizan otros criterios como la autonomía, el consentimiento informado o la justicia, por ejemplo, que han llegado no sólo por causa de los nuevos problemas que surgen en la praxis sanitaria, sino porque ha cambiado sustancialmente el modo de entender la relación médico-paciente o enfermera-paciente. Por eso no es casualidad que la bioética sea la disciplina en la que confluyen los distintos modos de tomar decisiones en las actuales sociedades democráticas.

Nota: He utilizado obras de J-R. Flecha, J.L. Ruiz de la Peña, T.L. Beauchamp y J.F. Childress, A.R. Jonsen-M. Siegler-W.J. Winslade, C. Pose y D. Gracia. Véase también M. Marijuán-D. Ruiz, El método de la Bioética, Universidad del País Vasco, 2009

1. PRESUPUESTOS PARA TOMAR DECISIONES MORALES

No hay ningún método que sea aséptico, neutral o totalmente imparcial. Es imposible (y hasta ridículo) hablar de bioética, ni del método para tomar decisiones, sin decir cuáles son sus fundamentos o presupuestos, aunque no los hiciéramos explícitos. En nuestro caso los puntos de apoyo básicos son cuatro: 1º) el patrimonio humanista que hemos heredado, 2º) la dignidad de cada persona humana, 3º) los derechos humanos como concreción de la dignidad humana, y 4º) los bienes internos de la medicina y de la enfermería.

1.El patrimonio de la opción humanista

El movimiento humanista, referido a la valoración positiva de lo humano como condición específica del hombre, impulsa constantemente a buscar un ideal de humanidad recorriendo de manera transversal épocas y culturas. Ha sido ese el modo de ir acumulando una serie de convicciones que se pueden resumir así:

1.  El ser humano ocupa el centro de la realidad mundana y ostenta una doble primacía: la ontológica (la cima de la pirámide lo real) y la axiológica (el más alto en la jerarquía de los valores).

2. El ser humano tiene valor en sí mismo, un valor intrínseco, que se designa con el término de dignidad como cualidad inherente a todo ser humano, y que encuentra su mejor expresión en los derechos humanos.

3.  Las nociones de sujeto y persona, aplicadas al ser humano, son primeras y fundamentales respecto a cualquier otra de carácter ontológico o axiológico.

4.  Entre el hombre y su entorno se da una ruptura esencialmente cualitativa: el ser humano es irreductible a la pura biología, es más que ésta.

5. Al ser humano le corresponde un valor absoluto, no relativo. Debe ser tratado siempre como fin y nunca como medio. Jamás debería ser instrumentalizado.

6. La historia es el espacio del protagonismo libre y responsable del ser humano. Ella será lo que éste quiera que sea, lo que hará creativamente de ella.

7. La ciencia y la técnica, como productos de la creatividad humana, no son fines en sí mismos. Son medios para humanizar el mundo y la historia.

2.La dignidad de la persona humana

En las bases de cualquier ética y, en nuestro caso, de cualquier bioética, siempre hay algo substancioso que decir acerca de su protagonista, es decir, de la persona humana. Es imprescindible situar la persona y su dignidad en el centro mismo de la ética, y de la bioética, lo que conlleva las siguientes implicaciones:

1ª. Afirmar que el concepto de dignidad humana se refiere a todos y cada uno de los seres humanos concretos y contextualizados y merecedores de respeto absoluto por el hecho de poseer un valor intrínseco que les confiere dignidad.

2ª. Afirmar que la dignidad de la persona es un a priori ético que sitúa en el mismo plano de igualdad a todos y cada uno de los seres humanos, excluye cualquier tipo de desigualdad y discriminación y justifica una preferencia singular por quienes tienen su dignidad maltrecha, pisoteada o desdibujada.

3ª. Todo lo anterior lleva consigo afirmar el valor del “yo”, es decir, aquella dimensión que nos permite afirmar que cada ser humano es único, insustituible, libre y absolutamente valioso porque ocupa la cima de toda la jerarquía de valores éticos.

4ª. Asimismo hay que afirmar el valor del “otro”, es decir, la alteridad, sin la que yo no soy capaz de ser yo mismo, porque es en esa alteridad donde el ser humano encuentra realización, plenitud y responsabilidad moral.

5ª. Las exigencias morales de este planteamiento expresan un dinamismo ético especial que consiste en orientarse hacia la humanización progresiva evitando, por un lado, el elitismo y, por otro, el gregarismo. Ello se explica porque la persona se define, de manera simultánea y complementaria, por la interioridad y por la relación o alteridad.

6ª. La dignidad de la persona es inseparable de la sociedad porque en ella se autorrealiza con los demás. Es el campo de la convivencia humana que dispone de una serie de ideales éticos para actuar: 1) la verdad, 2) la justicia, 3) la solidaridad, 4) la libertad, 5) la igualdad, 6) la tolerancia,  y 7) la participación.

Se puede afirmar, pues, que la dignidad humana juega un rol unificador del conjunto de la bioética. Es cierto que la idea de dignidad normalmente no aporta soluciones inmediatas y precisas a los conflictos bioéticos concretos, sino que funciona a través de otros principios en los que se va condensando o parcelando según los diversos campos de actuación: obtener el consentimiento informado, mantener el secreto profesional, proteger la intimidad de la persona, salvaguardar su integridad física y psíquica, prohibir tratos discriminatorios, etc. Pero en todo esos casos, la dignidad humana es la brújula que señala el sentido de las actividades sanitarias. Tener bien asimilada esa idea ayuda a los profesionales de la salud a no perder de vista que cada paciente no es un “caso”, ni una “enfermedad”, ni un “diagnóstico”, sino una persona concreta que debe ser tratada con el mayor respeto y cuidado.
3. Los derechos humanos

A la bioética le ha aportado muchas cosas la experiencia sobre los derechos humanos durante los últimos cincuenta años en temas tan importantes como los siguientes:

En la fundamentación de la bioética contribuyen de manera decisiva a poner el acento en la conciencia de la dignidad de cada ser humano como persona. Esa es la base donde se apoyan los derechos humanos que hay que reconocer y cumplir siempre, dondequiera, y sean cuales sean las circunstancias de la vida concreta de cada ser humano. Más aún, los derechos humanos están en la base del convencimiento de que en ellos hay un núcleo que atañe a la esfera de la vida humana como un bien, un valor y un derecho.

En la concreción de los valores y principios que están sustentando los derechos humanos con mayor prevalencia en el ámbito de la bioética: 

  • El derecho a la vida, incuestionable e indiscutible, en el que se fundamentan todos los demás derechos humanos, o sea, como su condición de posibilidad.

  • El derecho a la integridad personal, como exigencia de que la vida no sea perjudicada o menoscabada, excepto por razones terapéuticas justificadas y libremente consentidas.

  • El derecho a la libertad personal, que implica también la inviolabilidad de la libertad psíquica del sujeto y, a la vez, la necesidad imprescindible del consentimiento informado ante cualquier intervención sanitaria.

  • El derecho a la intimidad, como protección de todo cuanto afecta al mundo interior de cada persona y al que corresponden los deberes morales de confidencialidad y de secreto.
  • El derecho a la protección de la salud como exigencia de recibir los cuidados necesarios para curarse, no perder la vida o la calidad de vida o morir en paz.

Además, los derechos humanos han sido uno de los paradigmas de referencia en la elaboración de los principios éticos del Informe Belmont: el respeto a las personas, la beneficencia y la justicia. La reelaboración y discusión posterior de esos principios reflejan la idea de que la protección de la dignidad de la persona humana es el clave para interpretar los principios de la bioética.

Las principales Declaraciones Internacionales confirman cuanto se acaba de exponer, como se puede comprobar, por ejemplo, en el llamado Convenio de Oviedo y en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO. 

El Convenio de Asturias (1997) tras reconocer la dignidad inherente del ser humano y su primacía sobre cualquier interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia, señala varios principios en el ámbito de la bioética: 1) la obligación de respetar la integridad de cada persona, así como sus derechos y libertades fundamentales; 2) el derecho a un acceso equitativo a los beneficios de la atención sanitaria; 3) la obligación de respetar la vida privada de las personas en lo tocante a información relativa a su salud, el derecho a recibir la información adecuada al respecto y el respeto a su voluntad de no ser informada;  4) la obligación de obtener el consentimiento informado del paciente ante cualquier intervención en el ámbito sanitario; 5) la protección de las personas con discapacidad en lo tocante a los tratamientos sanitarios; y 6) las prohibiciones y los límites impuestos a la investigación científica y a la práctica médica (tecnologías reproductivas para finalidades eugenésicas, para seleccionar el sexo, para llevar a cabo discriminaciones basadas en el patrimonio genético o el límite a los tests genéticos predictivos con fines sanitarios).

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO 2005) enuncia una serie de principios considerados como el mínimo de la bioética: 1) el respeto a la dignidad humana y a los derechos humanos; 2) la maximización de los beneficios y la reducción al mínimo de los posibles daños a los pacientes o participantes en investigaciones; 3) el respeto a la autonomía y la exigencia del consentimiento informado; 4) la atención especial a las personas incapaces y a las personas vulnerables; 5) la confidencialidad de los datos personales de los pacientes y participantes en investigaciones; 6) la justicia, igualdad y equidad; 7) la no discriminación y no estigmatización; 8) el respeto a la diversidad cultural y al pluralismo, 8) la solidaridad con las personas más necesitadas; 9) el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales; 10) el aprovechamiento compartido de los beneficios; 11) la protección de las generaciones futuras; y 12) la protección del medio ambiente, de la biosfera y de la biodiversidad planetaria.

Aun a sabiendas de que todo esto está sujeto a fuertes críticas (los derechos humanos no son universales sino relativos a cada cultura…la verdad no existe o no se puede alcanzar…la expresión “dignidad de la persona humana” es un conjunto de palabras vacías…) nos parece indudable que la dignidad de la persona humana y sus derechos fundamentales es un tema comúnmente aceptado en la literatura filosófica, jurídica y bioética. Y, a mayor abundancia, creemos que constituye el común denominador de la bioética. Sería de gran interés exponer aquí la aportación jurídica española sobre la materia, concretamente la Ley 41.2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Se aconseja encarecidamente leer y estudiar el texto legal.

Es necesario, pues, insistir en el paso necesario de la Bioética a la Biojurídica. No se trata de reivindicar un tipo de saber  frente a otro, sino de reconocer que en una sociedad pluralista es cada vez más difícil conseguir acuerdos sobre mínimos éticos compartidos. A este respeto, el derecho está estructuralmente dirigido a relacionar, a unir, no reflejando una ética particular sino ejerciendo su propio bien interno, es decir, la justicia.

En otras palabras, junto a la pregunta de si todo lo técnicamente posible es éticamente lícito, es decir, bueno, hay que poner en pie de igualdad la pregunta de si todo lo técnicamente posible es jurídicamente lícito, es decir, justo. Y en consecuencia, pasar de la Bioética a la Biojurídica o Bioderecho. Todo esto está teniendo cada vez mayor éxito sin que la bioética deje de ser tal ni abandone su continuo desarrollo. El excelente trabajo que desde hace años viene llevando a cabo la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano, dirigida por C.Mª. Romeo Casabona, en la Universidad de Deusto, es un buen ejemplo de ello, como lo es la Enciclopedia de Bioderecho y Bioética.

4. Los bienes internos de la medicina 

Hasta mediados del siglo XX los fines de la medicina estaban meridianamente claros. Estos eran curar la enfermedad y combatir la muerte, y cualquier mejora o reforma del sistema sanitario pasaba por dotar de más medios tecnológicos y económicos para su consecución.

Ante los nuevos problemas generados por la enorme evolución de la biomedicina se sigue respondiendo del mismo modo. Se dan preferentemente respuestas técnicas, como si fuera una crisis administrativa y organizativa que se soluciona con reformas programadas sobre financiación y prestación, cambios políticos y burocráticos, evaluación de las tecnologías sanitarias, etc.

El discurso reformista suele estar dominado por debates acerca del papel del mercado, la privatización, los incentivos, el control del gasto y el análisis coste-beneficio, los pagos compartidos, la variedad de planes presupuestarios, las ventajas y desventajas de la centralización o la descentralización. Son respuestas comprensibles, e incluso valiosas, pero resultan insuficientes, porque se centran sobre todo en los medios pero no en sus fines y objetivos. El vigor del debate técnico ha servido para enmascarar la pobreza del debate sobre las metas y el rumbo de la medicina.

Con demasiada frecuencia parece darse por supuesto que los fines de la medicina son obvios y se sobreentienden, y que sólo es necesario aplicarlos con sensatez. Sin embargo, para que los diversos programas de reformas que se llevan a cabo actualmente en todo el mundo no fracasen, y puedan alcanzar todo su potencial, era necesario replantearse dichos fines de la misma medicina. Ese ha sido precisamente  el objetivo del Hastings Center que promovió entre los años 1992 y 1996 un grupo internacional para reflexionar y debatir sobre “Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI” (Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols). Su propuesta es un conjunto de “fines” que se deben alcanzar a través de la actuación sanitaria y que, por ello, confieren sentido y orientación a toda la biomedicina. Esos fines son los siguientes:

  1. Prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud.

  2. Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

  3. La asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar.

  4. Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

Es muy significativo que a esos “nuevos fines” se hayan añadido una serie de actitudes profesionales, es decir, unas virtudes morales para garantizar su consecución. Concretamente, la medicina (y la enfermería) debe ser:

  • Notable con la propia vida profesional.

  • Moderada y prudente.

  • Asequible y sostenible.

  • Socialmente sensible y pluralista.

  • Justa y equitativa.

  • Respetuosa con las opciones y la dignidad humanas.

La Fundación Víctor Grífols i Lucas ha obtenido la autorización para traducir y editar el citado informe con el título “Los fines de la medicina”.

Es evidente que esos “fines” también se pueden interpretar como “bienes” o metas de la medicina que, agrupados de otro modo, quedan así: 1) prevenir la enfermedad; 2) promover y mantener la salud; 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; 4) Asistir y curar a los que se pueden curar; 5) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura; y 7) ayudar a morir en paz.

Los fines de las acciones morales son siempre bienes. Lo contrario sería inmoral, o sea, hacer el mal. La práctica sanitaria ha generado a lo largo del tiempo los principios y normas morales que la identifican: favorecer o no perjudicar, guardar secreto, respetar la autonomía, proteger la intimidad, decir la verdad, etc. Son principios y normas dirigidos a la consecución de unos bienes internos específicos, centrados en sanar y cuidar, y reformulados con otro lenguaje en los “nuevos fines para la medicina” del futuro. Y no cabe duda alguna de que esos fines-bienes tienen una fuerza decisiva a la hora de determinar y debatir sobre los valores, principios y deberes morales.

5. Perspectiva teológica

Tanto la doctrina oficial de la Iglesia como la teología cristiana aceptaron pronto la terminología relativa a la dignidad de la persona. No es ahora el momento de trazar la historia de ese término en el ámbito teológico, donde encuentra su justificación el reconocimiento de que cada ser humano es “imagen de Dios”. Es suficiente con recordar algunos textos del Concilio Vaticano II, que dedica el capítulo I de la Constitución Gaudium et spes a la “dignidad de la persona humana” (ns. 12-22) y, más delante, le dedica la Declaración la Dignitatis humanae.

Veamos algo de la Gaudium et spes:

«Creado a imagen de Dios, con capacidad para conocer y amar a su creador… (n.12), la razón más alta de la dignidad humana consiste en la vocación del hombre con Dios… (n.19), tiene en el mismo Dios su fundamento y perfección» (n.21). 
Y, más adelante, añade con rotundidad: «no hay ley humana que pueda garantizar la dignidad personal y la libertad del hombre con la seguridad que comunica el Evangelio de Cristo, confiado a la Iglesia» (n.41).
La fuerza y el alcance de estas afirmaciones ha llegado hasta el punto de afirmar, refiriéndose a Caín, que «ni siquiera pierde el homicida su dignidad personal y Dios mismo se hace su garante» (Juan Pablo II, Evangelium vitae, 9). La grave inmoralidad de Caín no elimina la dignidad inherente que le confiere el ser imagen de Dios, o sea, en el ser humano la dignidad no es aleatoria o accidental sino constitutiva. Asimismo el Catecismo de la Iglesia Católica afirma:

«Por haber sido hecho a imagen de Dios, el ser humano tiene la dignidad de persona; no es solamente algo, sino alguien. Es capaz de conocerse, de poseerse y de darse libremente y a entrar en comunión con otras personas; y es llamado, por la gracia, a una alianza con su Creador, a ofrecerle una respuesta de fe y de amor que ningún otro ser puede dar en su lugar» (n.357).

El tema de los derechos humanos aparece con mucha frecuencia en la doctrina oficial de la Iglesia y, en el campo teológico, dentro de los tratados correspondientes a la teología moral y a la doctrina social, pero nos resulta suficiente citar el siguiente texto de Juan XXIII.
«…todo hombre es persona…y, por tanto, tiene por sí mismo derechos y deberes, que dimanan inmediatamente de su propia naturaleza (personal). Estos derechos y deberes son, por ello, universales e inviolables y no pueden renunciarse bajo ningún concepto» (Pacem in terris, 9).

Y en lo referente al tema de la toma de decisiones morales, el Papa Juan Pablo II ha dejado escrito lo siguiente: «…poner como fundamento de las decisiones concretas -a nivel personal, familiar, social e internacional- la justa jerarquía de valores: 1º) la primacía del ser sobre el tener, 2º) la primacía de la persona sobre las cosas, y 3º) pasar de la indiferencia al interés por el otro y del rechazo a la acogida» (Evangelium vitae, 98).

En conclusión, en el ámbito de la bioética, la opción humanista implica reconocer y respetar la dignidad de la persona humana, que se verifica en el cumplimiento de los derechos humanos y en la realización de los bienes internos que constituyen la identidad de la praxis sanitaria. La perspectiva teológica refuerza ese planteamiento. Ahí están las raíces de los presupuestos para tomar decisiones razonadas, sabias y prudentes.

2. ALGUNOS MÉTODOS PARA TOMAR DECISIONES 

1. El principialismo (T.L. Beauchamp-J.F. Childress)

Como ya hemos visto, en 1979, T.L. Beauchamp y J.F. Childress, inspirándose en los principios éticos del Informe Belmont (respeto por las personas, beneficencia y justicia.), publican su obra Principles of Biomedical Ethics (traducción española en Masson Salvat, Barcelona, 1999) que representa la primera teoría ética de la bioética. Se conoce como “principialismo” porque su propuesta consiste en resolver los problemas morales del ámbito biomédico ateniéndose a los principios de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia. Ya hemos expuesto en otro lugar de este blog el “principialismo y el contenido de cada uno de sus cuatro principios. Véase “El principialismo y la bioética”.

Esta teoría tiene la particularidad de afirmar que entre esos principios no hay ninguna clase de orden o prioridad. Se trata de principios prima facie, es decir, principios que a primera vista valen todos por igual y que tienen la misma importancia en igualdad de condiciones. Pero, cuando entran en conflicto, sólo el examen atento de cada caso y de sus circunstancias será lo que determine la elección de un principio sobre otro. El principialismo presenta, además, otro problema sobreañadido: por ser un proceso preferentemente deontológico, no considera la importancia de las consecuencias derivadas de los actos, aspecto éste que es insustituible a la hora de hacer cualquier juicio moral.

Sin embargo, considero necesario hacer algunas aclaraciones:

Los dos únicos principios de carácter ético que, además, constituyen el eje en torno al que gira la actuación de las profesiones sanitarias desde sus mismos orígenes son el de no-maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia, que en la época de la escolástica medieval se recogió en una sola formulación como principio cardinal de todo el orden moral: «haz el bien y evita el mal» (Tomás de Aquino, S.Th. I-II, q.94, a). Se trata de un principio universal, abstracto y que carece de excepciones, o sea, obliga a todos bajo cualquier clase de circunstancia, pero, por su propia naturaleza, carece de contenidos concretos. Éstos vienen dados por la moral de cada grupo y están recogidos en sus propios códigos deontológicos como es el caso de las profesiones sanitarias, por ejemplo.

El principio de autonomía proviene de las revoluciones liberales del siglo XVIII, así como de la posterior democracia liberal moderna, y ha encontrado quizá su mejor formulación filosófica en la obra de Kant. Respecto al principio de justicia es necesario recordar que ya fue tratado por autores clásicos (Platón, Aristóteles, Cicerón, por ejemplo) y está presente en la tradición hipocrática referido al trato no-discriminatorio hacia los enfermos.

No obstante, hay que dejar bien claro que la autonomía no consiste sólo en “darse leyes a sí mismo”, puesto que la persona carece de tal capacidad. Significa, en sentido estricto, la autodeterminación a actuar, es decir, la elección y consecuente decisión de elegir un determinado deber, una norma concreta, para realizar una acción concreta. Lo que sí es distintivo de la autonomía, en el sentido ético y moral, es 1º) la libertad “de” elección, o sea, elegir sin ninguna clase de coacción;  2º) la libertad “para” elegir entre las diversas posibilidades de la realidad que llaman o interpelan a la persona; y 3º) la libertad de conciencia como sede de la moralidad, o sea, como origen de la propia autodeterminación moral.

2. El método casuista (A.R. Jonsen-M. Siegler-W.J. Winslade)

El punto de partida del método casuista no es comenzar estableciendo grandes principios, sino estudiar los casos concretos que plantea la praxis sanitaria. Así pues, la ética médica, y en su caso la bioética, tiene que ser necesariamente clínica y la que definen sus autores como «una disciplina que brinda un enfoque estructurado con el fin de identificar, analizar y resolver las cuestiones éticas que nacen en el campo de la medicina clínica». Por eso estos autores han sido los primeros críticos del principialismo. El método consta de tres pasos: exposición del caso clínico, comentario moral y consejo moral.

1º) Exposición del caso clínico: se ajusta por completo al contenido de la historia clínica y, por ello, a los datos médicos sobre los que se basa el análisis moral del paso siguiente.

2º) Comentario moral: se hace desde cuatro categorías: criterios médicos, preferencias del paciente, calidad de vida y rasgos contextuales. Los criterios médicos suelen estar basados en el principio de beneficencia y no-maleficencia; las preferencias del paciente, en el de autonomía; la calidad de vida, en los de beneficencia, no-maleficencia y autonomía; y los rasgos contextuales (sociales, económicos, culturales, religiosos, jurídicos, administrativos, etc.), en el principio de lealtad y justicia.

3º) Consejo moral: Exige adoptar medidas aproximadas de solución colocando las cuatro categorías anteriores en orden de prioridad. Y, así, en condiciones ideales, el deber del médico es recomendar el tratamiento indicado, y el derecho del paciente es aceptar o rechazar tales recomendaciones según sus preferencias personales. Por tanto, en el orden de prioridad, las preferencias del paciente son la categoría ética que tiene mayor peso. Sin embargo, cuando el paciente se niega a autorizar un tratamiento, claramente indicado desde el punto de vista médico, surgen varias cuestiones: ¿Con qué finalidad se ha elegido el tratamiento? ¿Qué es lo que el paciente necesita? ¿Es un paciente competente y capaz?

Tales preguntas se responden analizando los hechos y formulando opiniones que, dada su importancia, serán hechos y opiniones comprobados que podrían llevar a la conclusión de cambiar el orden de prioridad. Por ejemplo, las decisiones basadas en indicaciones médicas son prioritarias en situaciones de urgencia o cuando el paciente es incompetente o incapaz.

Así todo, hay casos en que esa relación médico-paciente no es normal, porque las indicaciones médicas no son muy claras o porque las preferencias del paciente son desconocidas, o por ambas cosas a la vez. Es en esos casos cuando hay que echar mano de los otros dos criterios mencionados, el de calidad de vida y el de los rasgos contextuales. Habitualmente son dos criterios que no tienen mucho peso en las decisiones clínicas, pero sí adquieren importancia cuando las indicaciones médicas y las preferencias del paciente pasan a ser menos o poco importantes.

Según el método casuista, la escala inicial en orden de importancia ética es: 1) preferencias del paciente, 2) indicaciones médicas, 3) calidad de vida, y 4) rasgos contextuales. Este orden de prioridad puede alterarse en casos particulares según los resultados concretos que se deriven de su análisis.

Aparte de otras aportaciones sobre la clarificación de los juicios valorativos (relevantes, importantes, decisivos) y el significado de los términos o acciones morales (permitidas, obligatorias), el método casuista ofrece un listado de preguntas para analizar el caso desde cada una delas categorías y poder así, elaborar un consejo moral. La guía de preguntas tampoco las reproducimos por razones evidentes de espacio. Véase para ello “El casuismo y la ética médica”.

Lo que pretenden los autores con ese conjunto de preguntas es evaluar con precisión cada caso, con el fin de obtener datos suficientes que permitan inducir el cumplimiento de los principios éticos: beneficencia y no-maleficencia (indicaciones médicas), autonomía (preferencias del paciente), beneficencia, no-maleficencia y autonomía (calidad de vida), y lealtad y justicia (rasgos contextuales). Así podrá darse un consejo moral a la persona particular o profesional que lo solicite.

3. Un principialismo jerarquizado (D. Gracia Guillén)

La obra de Diego Gracia, cuya principal publicación ha sido y sigue siendo hasta ahora Fundamentos de bioética (1989 y 2008 2ª edición) ha contribuido, en primer lugar, a ofrecer una fundamentación original a todo el conjunto de la bioética y, en segundo lugar, a introducir una jerarquía entre los cuatro principios “canónicos” basándose, por un lado, en un sistema de referencia previo a los principios y, por otro lado, en el distinto grado o fuerza de obligación existente entre esos principios.

Otra contribución importante es haber justificado la necesidad de combinar el momento deontológico y el momento teleológico que, de hecho, siempre se dan en todas las acciones morales. Ciertamente, es un gran error fundamentar las decisiones morales de manera dicotómica, como si se pudieran separar tan fácilmente los deberes de las consecuencias. Por eso, como veremos después en el proceso de deliberación, ambos momentos son sucesivos.

No obstante, la principal aportación de D. Gracia es la “ética formal de bienes”, basada en la filosofía de X. Zubiri, sobre la que se apoya el planteamiento y la metodología utilizadas por el autor. Aquí nos vamos a referir, muy resumidamente, al aspecto metodológico referente a la toma de decisiones en bioética que incluye tres partes: el sistema de referencia, el esbozo moral y la experiencia moral.

1º) El sistema de referencia es el marco formal de la ética que justifica el deber ser moral del hombre y ante el que se confronta todo su razonamiento moral. Es anterior a los principios, los fundamenta, y adopta diversas formulaciones:
(1ª) Imperativo Categórico: «actúa de tal manera que te apropies las posibilidades mejores, en orden al logro de tu felicidad y perfección»  (Inspirado en la filosofía de X. Zubiri).
(2ª) Ley Moral: «actúa de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio» (tomado de I. Kant, Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Austral, Madrid, 1990, 104).
(3ª) La llamada Regla de Oro, que tiene a su vez diversas formulaciones: «actúa con los demás como quieres que ellos actúen contigo» (Mt.7,12: forma positiva) o «no hagas a los demás lo que no quieres que hagan contigo» (Tob.4,15: forma negativa). Puede adoptar también una
(4ª) fórmula básica de Derecho Humano: «Todos los seres humanos tienen derecho a igual consideración y respeto» (tomado de R. Dworkin, Los derechos en serio, Ariel, Madrid, 1995, 274).

Visto desde la perspectiva teológica, podríamos decir que hay un principio formal que resume toda la ley en general: «amarás a tu prójimo como a ti mismo…el amor es…la ley en su plenitud» (Rom.13,9-10).

2º) EL esbozo moral es un conjunto de líneas directivas para desarrollar la actuación moral sin perder de vista el sistema de referencia anterior. Ejemplos elocuentes son el Decálogo bíblico, las Máximas de los estoicos o las Tablas de valores morales. En cualquier caso un esbozo es una obra inacabada que hay que poner en práctica sin perder nunca de vista el sistema de referencia. Por eso tiene carácter deontológico y pertenece al ámbito de las “éticas de la convicción. El esbozo moral de Beauchamps y Childress, por ejemplo, lo integran los principios de autonomía, beneficencia, no-maleficencia y  justicia.

3º) La experiencia moral es siempre concreta. Sin este momento de concreción, la ética y la vida moral serían imposibles, como cualquier otra actividad del ser humano. Es la prueba de los principios delineados en el esbozo moral. Si quedaran reprobados totalmente habría que cambiar el esbozo anterior, si eso mismo ocurriera en un caso particular estaríamos ante una excepción que sería necesario justificar. Desde este planteamiento, la experiencia moral es teleológica (consecuencialista) y pertenece al ámbito de las “éticas de la responsabilidad”. Por tanto, es necesario preguntarse por las consecuencias y considerarlas como un momento más del razonamiento moral.

En cuanto a los principios de la bioética, los de no-maleficencia y justicia se diferencian de los de autonomía y beneficencia en que obligan con mayor fuerza y con independencia de la opinión y voluntad de las personas implicadas, por lo que aquellos tienen un rango superior y preferente a éstos. Los de no-maleficencia y justicia son expresión de otro principio que dice: «todos los hombres y mujeres son iguales entre sí y merecen igual consideración y respeto», tanto en el orden biológico (la salud y la vida) como en el orden social (equidad en el acceso a la atención sanitaria y en la distribución de recursos). Esas obligaciones representan el bien común y, por ello, se imponen incluso a nuestra voluntad, tienen prioridad y son jerárquicamente superiores a las obligaciones procedentes de la autonomía y la beneficencia, que pertenecen al ámbito individual y representan el bien particular. De ahí se desprenden dos niveles basados en la distinción entre éticas de máximos y de mínimos.

Nota: Para una mejor comprensión de los dos niveles siguientes, merecería la pena leer el apartado 3  sobre  «D. Gracia: Fundamentos de bioética«.

Nivel 1: Es el propio de la “ética de mínimos” y exigible de manera coercitiva. Estamos ante la ética del deber y de lo correcto. Este nivel es similar al de los deberes perfectos, que obligan a todos por igual. Su ámbito es lo público y universal y podría formularse así: nadie debe hacer daño a otro porque todos los seres humanos son iguales y merecen igual consideración y respeto.

Nivel 2: Es el propio de la “ética de los máximos”. Depende del sistema de valores de cada individuo, es decir, del propio ideal de perfección y de felicidad. Se corresponde con el nivel de los deberes imperfectos. Su ámbito es lo particular y podría formularse así: cada persona es digna de respeto y capaz de autodeterminación y, por ello, se debe hacer el bien a otro siempre que el otro así lo admita y lo quiera previa información al respecto.

D. Gracia sostiene que no hay deberes absolutos. Por lo tanto los principios de la bioética contienen deberes prima facie, como ya decía W.D. Ross (Lo correcto y lo bueno, Sígueme, Salamanca, 2001, traducción de The Right and the Good, Oxford University Press, 1930) que sólo obligan por igual cuando no entran en conflicto. Pero en caso de conflicto hay que seguir con rigor el orden expuesto en los dos niveles anteriores.

De lo dicho hasta aquí se desprende (siempre de manera muy resumida por nuestra parte) que el procedimiento de toma de decisiones tiene que seguir los siguientes pasos:

1º) El sistema de referencia moral, es decir, el “deber ser” moral o la “obligación”, que es siempre formal y adopta varias formulaciones como ya hemos visto.

2º) El contraste del caso con los principios éticos, es decir, el “debería ser” o lo “correcto”, siguiendo el orden de niveles de principios antes expuesto en caso de que haya conflicto entre ellos.

3º) El análisis de las consecuencias morales, es decir, el “debe ser” o lo “bueno”, porque las consecuencias previsibles forman parte de la moralidad de los actos y porque puede haber conflicto entre consecuencias positivas y negativas.

4º) La toma de decisión moral, es decir, la “justificación” moral de la acción o serie de acciones razonadas y prudentes. 

3. EL PROCESO DE LA DELIBERACIÓN MORAL (D. Gracia)

El pensamiento de D. Gracia ha evolucionado notablemente a lo largo de su enorme producción literaria. Ha puesto cada vez más el énfasis en el tema de los valores, los deberes y la deliberación moral. En lengua española “deliberar” significa sopesar los pro y los contra de una decisión antes de tomarla, es decir, requiere un análisis cuidadoso y reflexivo sobre los principales factores implicados. En otras palabras, deliberar equivale a decidir prudentemente. Es muy importante no caer en el error de reducir siempre los problemas a dilemas, aun cuando éstos abundan en la vida diaria.

Ha publicado recientemente “Teoría y práctica de la deliberación moral”, en una edición conjunta con L. Feito y M. Sánchez (Bioética: estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011). En este trabajo, donde ofrece un amplio e ilustrado conjunto de reflexiones sobre la deliberación, afirma que todo proyecto humano consta siempre de tres fases: 1ª) cognitiva, que identifica los hechos relevantes para el proyecto que hemos concebido, 2ª) emocional, que valora el proyecto de transformación de los hechos, y 3ª) práctica, que realiza el proyecto haciéndolo realidad.

Así pues, la deliberación, que forma parte de la vida humana en general (no es privativa de la ética) tiene tres momentos: uno relativo a los hechos, otro a los valores implicados y un tercero a su realización práctica, o sea, a lo que se debe hacer. Por lo tanto, hay también una deliberación técnica, que tiene que ver con los hechos del proyecto de que se trate; una deliberación estimativa, referente a los valores de ese caso; y una deliberación moral, cuyo objetivo es determinar los deberes de la situación donde se desarrolla la conducta.

Aplicado al ámbito de la ética, la deliberación es un proceso compuesto por tres fases o pasos sucesivos: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes. Les sigue una cuarta fase referente a la responsabilidad asumida en la decisión moral. Ese es a su juicio el método de la bioética, que se aleja bastante del propuesto en la 1ª y 2ª edición de Fundamentos de bioética de 1989 y de 2008 (páginas 505-506) que acabamos de resumir en el apartado anterior. Es sobre todo llamativo que en el procedimiento de deliberación moral no se hace ninguna alusión a los principios de la bioética ni a la necesidad de observar la jerarquización de dichos principios según los dos niveles antes expuestos.

Nota: En mi opinión, este modo de proceder es una versión “laica” de la metodología de “ver, juzgar, actuar”, propuesta por el Cardenal Cardijn a la Juventud Obrera Católica de Bélgica en la primera mitad del siglo XX. Después lo han practicado varios movimientos de la Acción Católica, como la HOAC y la JOC, por ejemplo. Pero no tengo evidencias que lo puedan corroborar. Antes de ver el proceso de deliberación aconsejo encarecidamente leer con detenimiento el apartado 6 de la “Introducción general a la bioética” de este blog, donde se habla de la bioética como realización de valores y deberes.

FASE-1ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS HECHOS

1. Presentación del caso

La historia clínica es el soporte fundamental para iniciar este paso. Un buen esquema para ello es el propuesto por el método casuista de Jonsen, Siegler y Winslade, expuesto anteriormente: indicaciones médicas, preferencias del paciente, asuntos sobre la calidad de vida y rasgos contextuales (sociales, económicos, culturales, religiosos, etc.)

2. Aclaración de los “hechos” del caso

Es el momento de hacer preguntas sobre lo que no se ha entendido, así como sobre lo que se ha dicho y lo que no se ha dicho. Es el momento de participar, hacer preguntas y dar las primeras opiniones, teniendo en cuenta que esto contribuye a reducir la incertidumbre hasta lo razonable, pero no a eliminarla porque es imposible. Puede ser útil seguir los criterios de la ética dialógica o discursiva: nadie puede ser excluido de participar ni de exponer su opinión; a todos hay que darles las mismas oportunidades para hacer aportaciones; y la comunicación tiene que estar libre de coacciones. También puede ser muy útil seguir el procedimiento clínico: 1º) ¿Qué pasa? (diagnóstico); 2º) ¿Cómo va a evolucionar? (pronóstico); y 3º) ¿Qué se puede hacer? (tratamiento).

FASE-2ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS VALORES

1.Identificación de los problemas morales del caso

Se trata primero de identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Conviene subrayar que no se puede reducirlo todo a dilemas, porque ese sistema es engañoso, no permite ver el conjunto de “aristas” de los problemas. Y, en segundo lugar, se trata de poner sobre la mesa aquello que es problema moral para uno aunque no lo sea para otro. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.

2.Elección del problema moral fundamental del caso 

Esta elección está justificada porque no es posible aclarar ni discutir después, todos los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde a la persona responsable del caso señalar cuál es el problema fundamental, incluso aunque hubiera otro tipo de razones para elegir un problema diferente.

3.Identificación de los valores en conflicto en ese problema 

Dado que un problema moral es un conflicto de valores, se hace ahora imprescindible identificar los valores en conflicto que hay en el problema fundamental de ese caso concreto. Esto facilitará la corrección de los siguientes pasos que tenemos que recorrer. Un conflicto mal definido nos puede llevar por derroteros muy distintos y alcanzar resultados indeseados. De ese modo podríamos llegar incluso a perder la esencia del caso. Así pues, este paso es fundamental y decisivo. Ya hemos dicho en otro lugar que la bioética es realización de valores. Si ahora no elegimos bien los que entran en conflicto, podríamos desenfocar la elección de los mejores cursos de acción, es decir, los deberes que debemos realizar.

FASE-3ª-DELIBERACIÓN SOBRE LOS DEBERES

1. Identificación de los cursos extremos de acción

Un curso extremo de acción es aquel que, optando por uno de los valores en conflicto antes identificados, se lesiona completamente otro de la misma importancia o se perjudican la mayoría de los demás valores en juego. Por eso es importante sacar a la luz estos cursos extremos de acción, porque son los más imprudentes y, por tanto, aquellos que nunca deberíamos elegir.

2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios

Son todos aquellos que se mueven desde los extremos hacia el centro, siguiendo literalmente lo que Aristóteles llamaba el “justo medio” cuyo fruto es la “prudencia” en la elección. Lo que aquí se pretende es centrar lo máximo posible los cursos de acción, o sea, las acciones intermedias, cumpliendo así el objetivo de salvar el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos valores que se pudieran haber elegido como prioritarios. Y también se trata de evitar el análisis del caso como un dilema y pasar a tratarlo como un problema. Es éste un paso importante porque en un problema siempre hay más de dos cursos de acción y, por tanto, varias soluciones intermedias que permiten luego encontrar el curso óptimo de acción. Eso es imposible hacerlo en un dilema.

3. Elección del curso óptimo de acción

Se trata del curso de acción que lesiona menos los valores en conflicto, aquel que tiene en cuenta, además, las circunstancias y las consecuencias de la decisión. Esta es la acción prudente y suele coincidir con el mejor de los cursos intermedios o con una cadena de ellos. Estamos en el paso de mayor densidad moral de todo el proceso, porque debemos justificar con razones convincentes que estamos eligiendo el acto mejor posible, el más prudente y, en consecuencia, el más sabio de todos los que han sido objeto de análisis.

FASE-4ª-DELIBERACIÓN SOBRE LAS RESPONSABILIDADES FINALES

1. Prueba de la legalidad

Consiste en comprobar que la solución propuesta no está fuera del marco jurídico, sino que respeta la ley vigente sobre la materia.

2.Prueba de la publicidad

Se refiere a la transparencia de las actuaciones elegidas, es decir, estar dispuestos a defender públicamente el curso de acción elegido.

3. Prueba del tiempo

Consiste en someter el curso óptimo de acción elegido a la hipótesis de si resistiría el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, o lo que es lo mismo, si transcurrido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión.

4. Decisión final

Es la decisión que toma la persona responsable del caso, no la que se decide hacer por consenso (aunque pudiera coincidir con ésta). Y esto es importante dada la posición que ocupa el responsable en todo el proceso de deliberación, donde tiene la ocasión de aclarar sus muchas dudas, participar de manera muy activa, y hacerse cargo del mejor rendimiento posible de la sesión deliberativa.

Es imprescindible pasar sucesivamente por todas las fases, guardar orden en el análisis, argumentar con razones convincentes, y debatidas, por supuesto, pero nunca imponiéndolas a la fuerza ni, menos aún, como si fuese el resultado evidente de una ecuación matemática.

Por eso conviene recordar que la deliberación, en el fondo, requiere aptitudes, pero sobre todo necesita actitudes, es decir, una serie de condiciones intelectuales y emocionales que deberían estar en la base de cualquier proceso deliberativo. Nos referimos a disposición positiva al diálogo y al cambio de opinión, si la de otro fuera más convincente, así como la disposición a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensión, etc.

Todas esas actitudes no son naturales, no las poseemos por nacimiento, hay que conquistarlas a base de practicar constantemente el método deliberativo. En suma, deliberar no es fácil, pero es el método más adecuado para tomas decisiones prudentes, responsables, en definitiva, sabias.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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