Justicia

Es el principio moral que obliga a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece. Forma parte del «mínimo decente» que merece cada persona para vivir dignamente. En situaciones de crisis hay que aplicar criterios de justicia razonables, prudentes y equitativos. La eficiencia económica y la utilidad social están supeditadas al bien de cada persona y al respeto de su dignidad. Sin equidad no hay justicia ni ética ni bioética.

Ethically impossible-USA-Guatemala

Ethically impossible-USA-Guatemala 400 272 Tino Quintana

A finales de la primera mitad del siglo XX tuvieron lugar en Guatemala experimentos en seres humanos. Fueron tan degradantes y tétricos como los realizados por los nazis o los que por esas mismas fechas tuvieron lugar en Tuskegee o Willowbrook o los abusos denunciados en el conocido artículo de H.K. Beecher en New England Journal of Medicine, nº 274 de 1966.

El pasado 13 de septiembre de 2011, la Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética (The Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues), presentó públicamente los resultados de su investigación sobre los estudios realizados por el Servicio de Salud norteamericano en Guatemala, en la década de los cuarenta, que contaron con la colaboración de funcionarios y altos cargos civiles y militares de Guatemala. Durante varios años se expusieron e inocularon intencionadamente enfermedades de transmisión sexual a poblaciones vulnerables sin contar para nada con su consentimiento.

La Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética está inhabilitada por la actual Administración Trump.

En los últimos meses de 2010 salieron a luz pública las investigaciones médicas sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala, entre los años 1946 y 1948, patrocinadas por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Como consecuencia, el presidente B. Obama encomendó a la citada Comisión, en noviembre de 2010, que llevase a cabo una supervisión detallada de los hechos y una evaluación ética de los mismos y de todo el proceso de la investigación:»Memorandum for Dra. Amy Gutmann«. El encargo incluía completar el trabajo en 9 meses y la remisión de un Informe final al propio Presidente (la entrega oficial del Informe se hará en diciembre de 2011).

Tal era la gravedad de los datos descubiertos que el Presidente Obama llamó por teléfono (o1/10/2010, al Presidente de Guatemala, Álvaro Colom, para pedir disculpas al pueblo guatemalteco, manifestar su «profundo pesar» y dar por seguro que, en adelante, todas las investigaciones médicas tendrían que cumplir las normas establecidas para la protección de los sujetos humanos implicados en tales casos.

El informe completo, de 205 páginas, lleva por título Éticamente imposible: Investigación sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala desde 1946 hasta 1948 (Ethically Impossible (with linked historical documents)) Incluye también el análisis ético de todo el proceso de investigación tal como pedía B. Obama. En el Informe se pueden ver, asimismo, gráficos sobre la evolución de los experimentos, tablas con el número y el perfil social de las personas objeto de investigación, así como datos sobre los investigadores y colaboradores involucrados y los cargos que desempeñaban.

A partir de enero de 2011 los miembros de la Comisión, ayudados por un numeroso grupo de colaboradores, comenzaron a estudiar detalladamente más de 125.000 documentos originales y aproximadamente 550 fuentes secundarias recopiladas de diversos archivos públicos y privados de Guatemala. El equipo de trabajo realizó también un viaje a ese país para analizar los hechos in situ y mantuvo reuniones con el comité de investigación interno de Guatemala.

Se realizaron análisis de diagnóstico que incluyeron tomas de muestras de sangre y punciones lumbares a 5.500 reclusos, pacientes psiquiátricos, soldados, trabajadores sexuales, huérfanos y niños en edad escolar de Guatemala. De ellos, los investigadores expusieron deliberadamente a enfermedades de transmisión sexual como sífilis, gonorrea o chancroide. La investigación minuciosa indica que, como mínimo, 83 personas fallecieron, aunque es incierta la relación exacta entre los experimentos y las muertes.

En cualquier caso, los efectos secundarios tuvieron que ser muy perjudiciales en muchos casos (tuvieron que ser terribles, me atrevo a decir yo). Aquellos seres humanos fueron tratados como puras cobayas, como meras cosas o mercancías sin ninguna clase de valor. Su integridad física fue desmembrada, rota, despedazada. Su dignidad humana fue violada, despreciada, ignorada…pisoteada. (Más información en «Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia«)

Un dato clave en la denuncia sobre la culpabilidad moral fue el descubrimiento de que varios de los mismos investigadores habían llevado a cabo experimentos similares en Terre Haute, Indiana, en 1943 (inocularon gonorrea en reclusos). En esos experimentos, los investigadores hicieron lo posible para obtener el consentimiento de los participantes: informaron a los prisioneros quienes, a su vez, se ofrecieron como voluntarios y dieron su consentimiento informado.

Pocos años después, los mismos investigadores, en Guatemala, no solicitaron el consentimiento de los participantes que, en ocasiones, fueron expresamente engañados. La doble moral es alarmante, vergonzosa, humillante, escandalosa, impresentable… y no se acabarían los calificativos si no fuera porque esa doble moral continúa hoy existiendo tan rampante en otras cosas y en otros casos.

Según consta en la nota de prensa dada por la Comisión el pasado 11 de septiembre, su Presidenta, la Dra. Amy Gutmann, hizo importantes declaraciones entre las que quiero destacar las siguientes:

  • «Lo mejor que podemos hacer cuando nos enfrentamos con un capítulo oscuro como éste es sacarlo a la luz… tanto para honrar a las víctimas como para garantizar que nunca vuelva a suceder… independientemente del lugar donde se desarrolle la investigación.

  • » Se puede juzgar a una civilización por la manera en que trata a sus habitantes más vulnerables… Es nuestra responsabilidad moral cuidar a aquellos que no pueden protegerse por sí mismos, y es evidente que en este oscuro capítulo de nuestra historia médica, lamentablemente, hemos fallado en honrar ese pacto.

  • » Desde el punto de vista de la Comisión, los experimentos de Guatemala entrañaron inconcebibles violaciones básicas de la ética, aún juzgándolos de acuerdo con el propio reconocimiento de los requisitos de la ética médica de esa época por parte de los investigadores…Las personas que aprobaron, llevaron adelante, facilitaron y financiaron estos experimentos son moralmente culpables de estas injusticias.»

Además de las declaraciones efectuadas por el Presidente, Barack Obama, su Secretaria de Estado, Hillary Clinton, se limitó a pedir disculpas, explicando que estos experimentos estaban destinados a probar la eficacia de la penicilina. Por su parte, Guatemala ha amenazado con trasladar el caso a la Corte Internacional de Justicia de la ONU.

En mi opinión es perfectamente legítimo acudir a los Tribunales, como insinúan las autoridades guatemaltecas. La intervención de la Secretaria de Estado norteamericana, aparte de las lógicas «disculpas», diciendo que la investigación tenía por objeto «probar la eficacia de la penicilina» es, cuando menos, patética, penosa.

La Presidential Commission utilizaba el blog.Bioethics.gov para actualizar la información y los comentarios sobre el caso. Este blog también formaba parte de la web del Comité de Bioética inhabilitado por la  Administración Trump.

«El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial», decía ya el artículo 1 de la Declaración de Nüremberg de 1946.

Más información: «Bioética de la investigación» y «Consentimiento-Integridad-Investigación«

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Eutanasia: perspectivas éticas

Eutanasia: perspectivas éticas 313 161 Tino Quintana

La muerte digna es un discurso legítimo en Occidente, pero hay muchísimas personas en el mundo que no sólo mueren sin dignidad, sino que ni siquiera conocen la idea de morir con dignidad.

No es cierto que cada uno puede morir como quiere. En muchísimas ocasiones la muerte sobreviene súbitamente, sin avisar y sin poder elegir, en guerras, hambre, epidemias y una variada tipología de accidentes mortales. Tampoco es generalmente cierto que hoy se muera como quieren los médicos, como si de ellos dependieran todas las decisiones. Actualmente, los propios enfermos o sus familiares o representantes legales pueden ejercer importantes derechos en la fase final de la vida.

Sin embargo, hay un porcentaje elevado de enfermos que mueren en condiciones indignas. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) estima que, en 2017, 77.698 personas murieron sin cuidados paliativos a pesar de haberlos necesitado.

Toda reflexión sobre la eutanasia hay que enmarcarla en una clara apuesta por la vida de la persona, y por una vida humana digna y de calidad. Esta apuesta no ignora ni excluye la exigencia de saber asumir y afrontar sus acontecimientos más difíciles de modo responsable. La vida es un don que recibe la persona para vivirla responsablemente. Por eso no podemos concebirla como una limitación, sino como un potencial del que disponemos para ponerlo al servicio de un proyecto humano y humanizador.

  1. EL SER HUMANO ANTE SU MUERTE

«La eutanasia y el suicido médicamente asistido son dos temas que de ningún modo pueden considerarse nuevos en la agenda de la humanidad»[1]. Pensadores tan relevantes como Platón y Aristóteles, ya tenían posiciones contrapuestas al respecto, que se han mantenido de algún modo hasta hoy. Sin embargo, más allá de esas cuestiones, legítimas, pero cíclicas, está el hecho incontrovertible y constante de la muerte, que no es para nada una cuestión marginal o sectorial, sino global y cardinal, donde aparecen preguntas impactantes sobre el sentido de la vida; el significado del tiempo y de la historia; la validez de imperativos éticos absolutos como la justicia, la libertad, la dignidad; la dialéctica presente-futuro; la posibilidad de que haya algún tipo de esperanza y de quién sería su sujeto; y, sobre todo, la pregunta sobre la singularidad, irrepetibilidad y validez del sujeto humano, de cada persona, que es en definitiva quien vive la experiencia de morir.

Ya era certera la sentencia de M. de Montaigne: «no morimos por estar enfermos, morimos por estar vivos»[2].

  1. LA CONFUSIÓN DE LOS CONCEPTOS

El término “eutanasia” proviene del griego eu-thánatos y significa buena muerte. En consecuencia, ayudar a tener una buena muerte, ayudar a morir en paz, es eutanasia en sentido literal y etimológico. Pero bajo esas expresiones se encierran confusiones muy extendidas. El paso del tiempo y de las discusiones sobre el tema se ha encargado de acotar el significado de los conceptos del siguiente modo: 1º) prescindiendo de términos unidos al sustantivo eutanasia, unos de tipo calificativo (activa, pasiva, directa, indirecta) y otros de carácter substantivo (adistanasia, distanasia, ortotanasia, cacotanasia); 2º) no calificando de eutanasia a ninguna de las actuaciones de la “lex artis” que definen la praxis médica en el proceso final de la vida; 3º) dejando fuera del concepto de eutanasia las actuaciones por omisión que designaban la eutanasia pasiva (no emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza); 4º) dejando también fuera las que se consideraban eutanasia indirecta (utilización de fármacos o medios paliativos que alivian el sufrimiento físico o psíquico, aunque aceleren la muerte del paciente); y 5º) reservando el término para la acción de provocar la muerte de un enfermo a petición de éste y bajo determinadas condiciones o requisitos.

Ha sido también posible el acercamiento en otras expresiones: “dignidad”; “ayudar a morir” y “morir en paz”; la libertad, la autonomía y el consentimiento informado; humanizar el proceso del morir; los cuidados paliativos. Ejemplo de ello es el conjunto de derechos recogidos en la “Ley 5.2018 de muerte digna Asturias”: recibir un trato digno, alivio del sufrimiento, información asistencial, confidencialidad, toma de decisiones y consentimiento informado, rechazar y retirar una intervención, otorgar instrucciones previas, recibir cuidados paliativos, tratamiento del dolor, sedación paliativa, intimidad personal y familiar, acompañamiento, y varios derechos de los menores de edad.

En conclusión, “humanizar el proceso de morir”, “morir en paz”, “muerte digna”, “buena muerte” y “ayudar a morir” significa: 1) aliviar el dolor y el sufrimiento; 2) aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo; 3) evitar medidas terapéuticas fútiles u obstinadas; 4) rechazar la prolongación de agonías interminables; 5) cumplir los derechos del enfermo; 6) aplicar y difundir los planes anticipados de cuidados; 7) estar acompañado de los seres queridos y morir en la ternura

Sin embargo, donde no existe acuerdo es en incluir en esas expresiones la provocación intencionada de la muerte del enfermo. Es a esta acción a la que hoy se prefiere llamar eutanasia sin más apelativos: el acto deliberado y consciente por el que se pone fin a la vida de un enfermo por petición expresa de éste y atravesando unas circunstancias concretas que se verán más adelante. Asimismo, suicidio asistido es la acción de un enfermo que, para acabar con su vida, en determinadas circunstancias, cuenta con la ayuda de un tercero que le proporciona conocimientos y medios para hacerlo. Si la persona que ayuda es un familiar o amigo estamos ante el suicidio asistido. Cuando la persona que presta ayuda es un médico, hablamos de suicidio médicamente asistido.

  1. LAS POSICIONES ÉTICAS ADOPTADAS

Destacan en primer lugar dos posiciones éticas contrapuestas y antagónicas. Ninguna de ellas posee argumentos apodícticos contra la otra:

  • La vida humana es un derecho fundamental de cada persona y, además, es el soporte de los demás valores y derechos, es decir, la condición de posibilidad para la existencia y el reconocimiento del resto de valores éticos y derechos humanos. Estos últimos sólo son y existen dependiendo de o en función de aquélla o, dicho de otro modo, son y existen si y sólo si es y existe la vida. Por tanto, la vida tiene una prioridad lógica y temporal respecto a los demás valores y derechos y, en consecuencia, se debe respetar y preservar porque en ella se hace visible la dignidad de su protagonista: la persona humana. Hay obligación de respetar la vida antes que la libertad y, por ello, hay que poner límites éticos y legales a la autonomía personal entendida en sentido absoluto. Aquí se acentúa el valor ético básico o fundamental de la vida. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la vida.

  • Las personas somos individuos libres y autónomos para decidir sobre todo aquello que afecta a nuestra vida y a nuestro destino. Tenemos derecho a escoger nuestra muerte, no solamente a padecerla, y de esa manera nos hacemos plenamente responsables de nosotros mismos. En consecuencia, el derecho a morir es un correlato de la libertad y del derecho a disponer de la propia vida. Vivir es necesario, pero no suficiente. El libre desarrollo de la propia personalidad es el más alto distintivo de la dignidad humana y de la autodeterminación, el fundamento de los demás derechos humanos. Esta postura acentúa la libertad como último criterio de referencia sobre la disponibilidad de la vida que sólo corresponde juzgar a cada individuo. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la libertad.

Es necesario mencionar también la ética de las profesiones sanitarias y “leyes de muerte digna” publicadas por las CC. AA de España en los últimos años.

  1. Actualmente hay un acuerdo generalizado en afirmar que la ética de los profesionales sanitarios tiene como objetivo el bien del paciente que se desglosa en otros bienes: prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; curar a los que se pueden curar; cuidar a los que ya no se pueden curar; aliviar el dolor y el sufrimiento; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz[3]. Pero en este último no se contempla la eutanasia. Al contrario, “el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste” (codigo_deontologia_medica, art. 63.3). En este sentido, la posición de los organismos internacionales es unánime: «la eutanasia entra en conflicto con los principios éticos básicos de la práctica médica» (AMM, Declaración-sobre-la-eutanasia-y-suicidio-con-ayuda-médica). Lo mismo sucede con el resto de las profesiones sanitarias.

A este respecto hay que decir alguna cosa sobre la intención de los actos. No oponerse al proceso de la muerte es muy diferente de añadir un acto con el fin de dar muerte. El móvil es el mismo (sensibilidad, compasión, solidaridad), el objeto ambos actos es el mismo (morir bien, en paz), el resultado final de ambas acciones es también el mismo (la muerte), pero la intención es diferente: uno preserva la mejor calidad de vida posible hasta el final; el otro provoca deliberadamente la muerte. Son dos actos diferentes porque su intención es diferente. No es lo mismo continuar un acto que añadir uno nuevo. La intención informa, sostiene y dirige cada acto moral

La Ley 5.2018 de derechos y garantías de la dignidad de las persona en el proceso final de la vida, del Principado de Asturias, representa una posición intermedia: 1) defiende, por encima de todo, la calidad de vida antes de morir, pero no la cantidad de vida ni, menos aún, la obstinación de prolongar indefinidamente la agonía; 2) respeta los derechos de las personas recogidos previamente (instrucciones previas) o en el consentimiento dado durante su proceso final, pero no deja la iniciativa sólo en manos de los médicos, salvo aquellas que pertenezcan exclusivamente al ámbito clínico

  1. Por su parte, el Comité Consultivo Nacional de Ética francés (CNCE) publicó en el año 2000 un informe[4] que modificaba las conclusiones y criterios sostenidos nueve años atrás sobre la eutanasia, reconociendo que era aconsejable revisarlo a la luz del progreso de la técnica médica y de la evolución de la sociedad. El Comité invoca ahora la solidaridad y la compasión para considerar el hecho de que el ser humano puede encontrarse en circunstancias tales que, aunque exista una regla general de prohibición de colaborar en la muerte de otro, habría que dejar abiertas situaciones excepcionales para supuestos excepcionales como podrían ser los de la eutanasia y el suicidio asistido.

  2. Actualmente, la eutanasia es legal en Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Canadá y Colombia, del mismo modo que el suicidio asistido es legal en Suiza, Oregón, Washington, Montana, Vermont, Colorado, California, Hawái y New Jersey, por ejemplo. A lo largo de los últimos años han parecido en España iniciativas al respecto, procedentes de diferentes instituciones relacionadas con la ética médica y/o la bioética:

  3. «Eutanasia y suicido asistido» (Fundación Victor Grífols i Lucas, 2016, Cuaderno Nº 41).

  4. Informe sobre la eutanasia y la ayuda al suicidio (Comité Consultivo de Bioética de Cataluña, 2006).

  5. Hacia una posible despenalización de la eutanasia (Bioètica & Debat, Nº 39, 2005.

  6. Declaración sobre la eutanasia (Observatorio de Bioética y Derecho, 2003).

El 21 de mayo de 2018, el Grupo Parlamentario Socialista ha presentado en el Congreso de los Diputados una Proposición Ley Orgánica regulación eutanasia PSOE. Y el 30 de enero de 2017 lo hizo el Grupo Parlamentario Unidos Podemos bajo la denominación de Proposición Ley Orgánica eutanasia UP. Poco antes, el 29 de junio de 2017, y en línea con las llamadas “leyes de muerte digna” de las CC.AA, había quedado admitida en el Congreso la Dictamen Proposición Ley derechos y garantías dignidad de la persona proceso final de la vida, sobre la que emitió un Dictamen la Comisión de Sanidad, Consumo y Bienestar del Congreso (20/12/2018).

  1. EL CONTEXTO EUTANÁSICO: REQUISITOS BÁSICOS

Todos los defensores de la eutanasia consideran necesario cumplir una serie de requisitos para evitar abusos y no vulnerar los derechos de los enfermos.

1) Estado de enfermedad grave e incurable o discapacidad grave y crónica (GPS)[5].

2) Encontrarse en la fase terminal de una enfermedad o próxima a la muerte: «… con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses» (GPUP).

3) Padecer sufrimiento insoportable que no puede ser aliviado en condiciones que considere aceptables (GPS).

4) padecer sufrimientos físicos o psíquicos intolerables (GPUP).

5) La petición del paciente tiene que ser expresa, reiterada, libre y autónoma (GPS).

6) La decisión de poner fin a la vida tiene que estar exenta de presiones de cualquier índole. No puede ser fruto de un impulso repentino (GPS/DMD).

7) Haber recibido información de todas las alternativas de tratamiento existentes, así como de los recursos disponibles en el ámbito sociosanitario (GPUP).

8) La persona debe poder cambiar de opinión en cualquier momento del proceso (DMD).

9) Valoración cualificada y externa, previa y posterior al acto eutanásico (GPS).

10) Un médico responsable y otros profesionales, en particular enfermería (GPUP). médico/a responsable de la prestación de la ayuda para morir (GPS) y médico/a consultor.

11) Seguridad jurídica del personal sanitario que participe.

12) Respeto a la libertad de conciencia del personal sanitario que no participe (GPS).

Le corresponde al legislador establecer cuáles son los requisitos que mejor definen el contexto eutanásico, junto al resto de elementos que componen el texto jurídico de despenalización o de legalización. Elegirlo conlleva dudas, dificultades y problemas morales, pero no elegirlo ya es en sí mismo una grave inmoralidad. Por eso el problema mayor no es la regulación jurídica, sino cómo se hace esa regulación. No es lo mismo legislar la eutanasia para personas con enfermedades terminales que para personas con enfermedades crónicas; como tampoco es lo mismo hacerlo para enfermedades físicas y discapacidades crónicas que para enfermedades psicológicas o trastornos mentales; ni es lo mismo hacer una ley de eutanasia voluntaria mezclándola subliminalmente con la eutanasia involuntaria, que es un homicidio puro y duro.

Igualmente, no es lo mismo legalizar una eutanasia basándose en el concepto de “sufrimiento insoportable” que hacerlo sobre otras motivaciones como la de “estar muy triste”, “estar cansado de la vida” o “haber completado los ciclos de la vida”. Si ocurriera esto último, no habría causa por sufrimiento terminal, ni crónico, ni físico, ni psíquico, y el sistema sanitario (el Estado) caería en la sibilina tentación de solucionar muertes fáciles, rápidas y baratas. En esta situación, los más perjudicados serían los grupos de personas más vulnerables: los ancianos, los residentes en asilos, las personas con discapacidad, los pobres, los menos formados y los que sufren trastornos mentales.

Particular relevancia tiene la responsabilidad moral de terceros. Al derecho de protección de la salud le corresponde el deber jurídico y ético de prestar atención sanitaria. Y al hipotético derecho de pedir la muerte le corresponde el deber jurídico de prestar asistencia, salvada la libertad de conciencia, pero es cuando menos dudoso el deber moral de colaborar activamente, porque el deber legal y el moral aquí no coinciden.

Hay una fractura lógica entre el derecho a la muerte de otro y el deber moral de quitarle la vida. La regulación de la eutanasia convierte una posición ética en derecho individual, no obliga a nadie que no quiera hacerlo, pero tampoco institucionaliza el resto de las posiciones éticas al respecto ni tiene porqué entrar a calificar la moralidad de la eutanasia.

  1. SOBRE LA RESPONSABILIDAD MORAL

Atribuir un acto a un actor es considerar a alguien responsable de lo que hace. Podemos hablar de dos tipos de responsabilidad moral: retrospectiva y prospectiva[6]:

1ª) La responsabilidad retrospectiva es general, nos incluye a todos, y se puede subdividir de nuevo en dos: responsabilidadX (Rx) y responsabilidadA (Ra).

  • La Rx se refiere a la obligación de alguna norma que configura la moral del grupo al que pertenecemos. Los miembros de un grupo moral tienen que ser justos cumpliendo las normas que lo identifican de forma consistente y continua. Por eso respondemos sólo de lo que hemos hecho o dejado de hacer y la responsabilidad es siempre retrospectiva en términos morales. Una Rx es “no provocar intencionadamente la muerte de un paciente”, aunque sea por petición expresa de éste, porque norma identifica al êthos de las profesiones sanitarias.

  • La Ra se refiere a la acción particular de una persona en un contexto donde nadie más tiene esa obligación, es decir, esa persona posee habilidades que otros no poseen o está en una situación en la que no están otros: tiene conocimientos privilegiados y funciones específicas que nadie más tiene. La Ra depende de la “posición”. Todos debemos cuidar a los demás, pero sólo el médico de un enfermo terminal puede administrarle sedación paliativa previo consentimiento, por ejemplo. Asimismo, los actos médicos de la “lex artis” al final de la vida son Ra, pero nada tiene que ver con la eutanasia o el suicidio asistido.

2ª) La responsabilidad prospectiva (Rp) se refiere al conjunto de “responsabilidades” asumidas por cargo y que se deben cumplir sin fallar. Sólo exime de ellas una circunstancia agravante. Eso es cierto a menos que alguien niegue la obligación de una norma recurriendo a un principio o idea moral que invierta el contenido de esa norma. Así sucedería, por ejemplo, si se dijera: “el médico puede participar activamente en la eutanasia o el suicidio asistido en determinados casos”. Puede verse de dos maneras:

Quienes creen que la norma antigua sigue siendo buena valorarán los actos de nueva norma invertida como una traición, puesto que verían en la eutanasia el fin de la ética médica, por ejemplo. Estas personas pensarán que la norma invertida será buena para los que están a su cargo (los que piden la eutanasia) y verán sus actos como especialmente meritorios o excelentes: supererogatorios.[7] Pero no se ve que la eutanasia sea algo especialmente excelente o meritorio.

Sin embargo, las consecuencias de nuestras acciones están producidas por la elección de un valor moral. ¿Qué sucede cuando se cambia el valor que contiene una norma moral?

  1. Si el valor que se utiliza para cambiar una norma no es más alto o superior que el valor contenido en la norma que se está cambiando, entonces las consecuencias de nuestros actos (la Rp) serán moralmente controvertidas y problemáticas para nuestros sucesores: tanto el valor de la libertad y la autonomía personal como el valor de la vida como soporte básico del resto de valores y derechos humanos, son, al menos, valores del mismo rango. Ninguno de ellos es superior al otro.

  2. Si el valor es inferior al que contiene la norma cambiada, entonces las consecuencias serán malas y el sujeto responsable (Rp) será depositario de este mal ante las generaciones futuras. Y así, por ejemplo, dar muerte a un enfermo sin su consentimiento, incluso por compasión, nos convertiría en homicidas.

Los actores que, a su juicio, se basan en criterios morales superiores para cambiar una norma, creen que están contribuyendo al progreso moral. Es lo que sucede cuando se defiende la eutanasia basándose en que la libertad y la autonomía de la persona son valores superiores.

Pero, dado que al hacerlo se introduce en el mundo un nuevo bien o un nuevo mal, la Rp es enorme e histórica.  Si alguien no está seguro de que el valor moral elegido para cambiar una norma es más alto o superior que el que contiene la norma cambiada, no debería asumir nunca este tipo de responsabilidad. En cualquier caso, el tiempo y la sociedad se encargarán de emitir su veredicto. Una responsabilidad enorme requiere enorme cuidado para saber elegir y para mirar dónde se ponen los pies.

  1. ALGUNAS CONSIDERACIONES BÁSICAS DESDE LA BIOÉTICA

La característica global que define las sociedades democráticas es el liberalismo[8]. Una de las tesis básicas de la ética liberal es que el ser humano puede disponer libremente de su vida, pero no de las de los demás. J.S. Mill lo ha dejado sobradamente claro: «el único fin por el que es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de cualquiera de sus miembros, es la propia protección. Y la única finalidad por la que el poder puede, con pleno derecho, ser ejercido sobre un miembro de la comunidad contra su voluntad es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación suficiente. Nadie puede ser obligado justificadamente a realizar o no realizar determinados actos, porque eso fuera mejor para él, porque le haría más feliz o porque, en opinión de los demás, hacerlo sería más acertado o justo»[9].

Por tanto, la gestión de la vida y de la muerte son asuntos privados que cada uno gestiona según su propia jerarquía de valores. A partir de este criterio, la ideología liberal estableció la distinción entre deberes perfectos e imperfectos, entre lo público y lo privado, y elevó la transitividad de los actos a la categoría de principio:

  • Los deberes perfectos son aquellos que generan en los demás derechos correlativos, por lo que su cumplimiento puede ser exigido por los demás. Por eso se llaman “perfectos”, porque el Estado tiene la función de regular esos deberes y vigilar su cumplimiento. Son también “transitivos” porque afectan, pasan y se transfieren de unas personas a otras y, además, tienen carácter público y obligan a todos sin excepción.

  • Los deberes imperfectos son aquellos que el Estado puede gestionar y articular entre todos los ciudadanos, porque su obligación es procurar que los individuos estén en condiciones de poder ejercerlos privadamente. Estos deberes, al contrario que los anteriores, son privados y, por tanto, intransitivos, porque no implican a otras personas, es decir, cada uno tiene deberes para consigo mismo, pero no generan deberes correlativos en los demás.

Sin embargo, una consideración más atenta del tema obliga a introducir matizaciones. Los actos transitivos (perfectos y públicos) no tienen la misma moralidad que los intransitivos (imperfectos y privados) cuando afectan a derechos de otras personas, como sucede con la vida y la integridad física respecto a la eutanasia y el suicidio asistido. Pero pueden interpretarse de modos muy diferentes: 1º) si se consideran absolutos, o sea, si se parte del principio de que nadie bajo ninguna circunstancia tiene derecho a poner fin a su vida o mutilar su cuerpo, entonces la eutanasia y el suicido atentan contra esos derechos frontalmente; 2º) pero si por derecho a la vida se entiende que nadie puede atentar contra la vida de una persona sin su consentimiento, entonces la situación cambia por completo, porque ahora el acento no se pone en la transitividad del acto sino en que se realice con el libre consentimiento o no de la persona afectada, en cuyo caso la licitud del acto no hay que basarla en el derecho a la vida sino en el de la libertad y la autonomía.

Así todo, las decisiones éticas necesitan dos requisitos: uno depende de los principios de autonomía y beneficencia y, el otro, de los de justicia y no-maleficencia[10]. Son dos condiciones de rango muy distinto. La primera es individual y la segunda tiene carácter social o colectivo. Esto hace que el problema de la injusticia y la maleficencia no sea resoluble globalmente por ningún particular, sino por la voluntad general de la sociedad.

En el caso de la eutanasia la decisión es individual y los actos están condicionados por la autonomía y la beneficencia; los principios de justicia y no-maleficencia dejan de tener relevancia. En consecuencia, todo ser humano tiene derecho a decidir sobre su propio cuerpo y, por tanto, sobre su vida y su muerte. Esto ya es así según las llamadas “leyes de muerte digna” de la CC. AA y podría ampliarse a la regulación jurídica de la eutanasia. Además, pobre ética sería aquella que sea incapaz de respetar la autonomía de las personas que los convierte en sujetos morales. Se trata de conductas habituales, que han entrado a formar parte de la vida ordinaria de las personas en virtud de la prevalencia adquirida por el valor libertad y el principio autonomía que, además, han adquirido rango jurídico universal (Ley Autonomía del Paciente). Otra cosa distinta es que éstos sean los principios dominantes.

Desde tiempos romanos la justicia se viene definiendo como “dar a cada uno lo suyo” (Ulpiano, Institutiones I, 1, 3), es decir, el principio de que todos los seres humanos “deben ser tratados con igual consideración y respeto” (R. Dworkin)[11]. De acuerdo con este principio, tratar con la misma igualdad y respeto a todos obliga a hacerlo incluso con quienes explícitamente renuncien a ello o, lo que es lo mismo, la prioridad de la justicia sobre la autonomía es tal que nadie puede hacer daño a los demás (maleficencia) aunque así se lo pidan.

Así pues, no estamos obligados a hacer el bien a ninguna persona sin su consentimiento, pero sí estamos obligados a no hacerle mal, aunque él se oponga a ello y piense la contrario. Por eso decíamos más atrás que hay una fractura lógica entre el hipotético derecho jurídico de pedir la eutanasia y el deber moral de hacerlo por un tercero. Desde muy antiguo, los principios de no-maleficencia y justicia son previos al de autonomía e independientes de él. El punto delicado de la eutanasia y el suicidio asistido, desde la perspectiva ética, está precisamente ahí y, hoy por hoy, no tiene solución.

  1. ÉTICA CIVIL Y EUTANASIA: COMPROMISOS Y CUESTIONES PENDIENTES

La ética civil es característica de las sociedades democráticas, donde los ciudadanos deber ser tratados con igual consideración y respeto y, al mismo tiempo, necesitan organizar la convivencia de forma que no se sientan unos tratados como ciudadanos de primera y otros de segunda. Esto exige garantizar a todos la posibilidad de llevar adelante sus proyectos de vida, siempre que no impidan a los demás hacer lo propio[12].

Además, el pluralismo político, ético, ideológico y religioso es un distintivo de las sociedades democráticas donde hay personas y grupos que conviven en igualdad profesando diferentes concepciones morales de lo que es la vida buena, diferentes proyectos o máximos de felicidad. Asumiendo ese hecho, los ciudadanos comparten unos mínimos de justicia que les permite gestionar y articular la diversidad moral y garantizar la convivencia pacífica. Los valores comunes mínimos y compartidos, base de la ética cívica o civil son: la dignidad humana, la libertad, la igualdad, la solidaridad, el diálogo, la tolerancia y el respeto activo. Su cumplimiento garantiza la convivencia pacífica.

Ahora bien, para contribuir a la convivencia de lo plural y lo diverso es necesario no sólo respetar los valores comunes, sino contar con un espacio jurídico y político que lo garantice. Ese espacio no es el Estado confesional ni el Estado laicista, sino el estado laico, que no apuesta por una moral determinada ni por borrarlas a todas del mapa público; intenta articularlas desde las instituciones sin que nadie oculte su identidad moral. Esta identidad se teje desde la diversidad, no desde la eliminación de las diferencias. El Estado no puede satisfacer toda la diversidad moral de la sociedad. Lo contrario sería paternalismo o totalitarismo.

En este sentido, el ordenamiento jurídico permanece necesariamente insuficiente. Conviene recordar que la prohibición ética de una conducta no hace que esa conducta sea ilegal.

En consecuencia, la ética civil no tiene herramientas conceptuales propias para justificar o no la eutanasia. Lo que ofrece es en un marco o espacio común y compartido por ciudadanos iguales que tienen cosmovisiones diversas y hasta contrapuestas sobre la vida y la muerte. En ese espacio prevalece lo que E. Morin llama “ética de la comprensión” hacia los demás que se pone de manifiesto en la práctica de la tolerancia[13] y el respeto activo, sin caer en el insulto, la descalificación o la demonización. Así pues, construir ciudadanía democrática requiere dos cosas: 1ª) la neutralidad del Estado entendida como negativa a optar por una de las creencias en detrimento de las demás y, a la vez, como compromiso por articularlas desde la igualdad; y 2ª) el respeto activo hacia quienes tienen ideas y valores diferentes, es decir, comprender los proyectos de vida de los otros, incluso los contrapuestos a los nuestros, que requiere también empatía y diálogo.

C.M. Romeo Casabona afirmaba hace tiempo que del derecho a la disponibilidad de la propia vida no es posible sacar la justificación para la intervención activa de terceros, pero que tampoco existe una prohibición constitucional de lo contrario. Dicho de otro modo, «no es inconstitucional que la ley penal sancione la conducta de aquellos que participan en la muerte de otro con su consentimiento (la eutanasia o el suicidio asistido, p. ej.), pero tampoco lo es que rebaje considerablemente la pena o incluso opte por la no penalización en estos casos. Si deben estar prohibidas o permitidas estas conductas, es una decisión que corresponde tomar al legislador ordinario, pues la Constitución Española no se ha pronunciado al respecto… admite ambas respuestas»[14]. Es a este legislador a quien le compete la decisión legítima de introducir o no nuevos derechos individuales.

Como decía R. Dworkin, «La institución de los derechos es, por consiguiente, crucial, porque representa la promesa que la mayoría hace a las minorías de que la dignidad y la igualdad de éstas serán respetadas. Cuanto más violentas sean las divisiones entre los grupos, más sincero debe ser ese gesto para que el derecho funcione»[15].

Por tanto, la posible regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido creará aplausos, suspicacias, críticas y protestas. En su momento sucedió lo mismo con el divorcio, el aborto y el matrimonio gay, pero la sociedad no se rompió y la convivencia tampoco se destruyó. Al contrario, el reconocimiento jurídico de libertades y derechos podría interpretarse como un bien social y un desarrollo de la sociedad democrática. No deberíamos olvidar que pocas decenas de años atrás se veía con normalidad la condena y persecución pública de la homosexualidad y el adulterio, por ejemplo. Así lo recogían la Ley 16.1970 peligrosidad y rehabilitación social (Art. 2.3) y la Ley 22.1978 despenalizacion adulterio y amancebamiento.

Sea lo que fuere, la posible ley no puede tranquilizar la conciencia moral de nadie mientras no haya medidas suficientes para mejorar la asistencia de quienes pasan la fase final de la vida en malas condiciones o tienen una mala muerte. Sería una necedad política y una falta de sensibilidad ética conceder el derecho individual a la eutanasia y no concederlo antes o, al menos, al mismo tiempo, a los cuidados paliativos bien dotados de recursos humanos, económicos y técnicos.

ALGUNAS CONCLUSIONES BÁSICAS

  1. A lo largo de los últimos años se han acercado mucho las posturas y los conceptos respecto a la fase final de la vida, aunque el modo de entender la eutanasia y el suicidio asistido siguen rodeados de confusión.

  2. El concepto de eutanasia queda delimitado al acto deliberado e intencionado de dar muerte a un enfermo que lo pide de manera reiterada y en un determinado contexto.

  3. Las posiciones éticas sobre la eutanasia son paralelas y contrapuestas. Aquí no hay indicio alguno de solución para que una de esas posturas termine o destruya a la otra.

  4. En el espacio social y jurídico de las sociedades democráticas, la ética civil puede ser un marco adecuado para que, sobre la base de valores comunes, se protejan los derechos de las minorías, como el de la eutanasia, con el fin de articular la diversidad y la convivencia.

  5. La regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido necesita ajustarse a un contexto de requisitos y condiciones, delimitado con precisión, para evitar cualquier tipo de abuso en el procedimiento.

  6. En la sociedad actual se ha elevado a lo más alto el principio de autonomía. Es una indudable conquista social. No obstante, los principios de no-maleficencia y justicia han sido siempre prioritarios sobre los de autonomía y beneficencia.

  7. El discurso sobre la eutanasia es legítimo y consecuente con el predominio actual de la autonomía, pero contradice la prioridad de los principios de no-maleficencia y justicia. Estamos ante excepciones o eximentes jurídicas aplicadas en contextos muy precisos.

  8. La regulación de la eutanasia o el suicidio asistido podría ser una solución jurídica a un problema sanitario y social, que no solventa el problema ético subyacente. Las posiciones éticas siguen siendo antagónicas.

[1] D. Callahan, “Prefacio”, en J. Keown (comp.), La eutanasia examinada. Perspectivas éticas, clínicas y legales, Fondo de Cultura Económica, México, 2004, 10.
[2] Ensayos, Círculo de Lectores, Barcelona, 1992, 430.
[3] Los fines de la medicina. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Cuaderno Nº 11. 2005.
[4] Avis sur fin de la vie, arrêt de vie, euthanasie (Nº 63, 27 janvier 2000).
[5] Siglas utilizadas: GPS (Grupo Parlamentario Socialista), GPUP (Grupo Parlamentario Unidos Podemos) y DMD (Derecho a Morir Dignamente).
[6] Para lo que sigue, ver A. Heller, Ética general, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1995, 89-106.
[7] Lo especialmente meritorio, excelente o supererogatorio es opcional, no es exigible. Oskar Schindler, por ejemplo, se saltó las normas establecidas para liberar a miles de judíos. Eso son actos supererogatorios.
[8] Para lo que sigue, véase D. Gracia, “Salir de la vida”, en Como arqueros al blanco. Estudios de bioética, Triacastela, Madrid, 2004, 395-431.
[9] Sobre la libertad, Ediciones Orbis, Barcelona, 1985, 32.
[10] D. Gracia, “Prólogo”, en J. Gafo, La eutanasia, el derecho a una muerte humana, Ediciones Fin de siglo, Madrid, 1985.
[11] R. Dworkin, Los derechos en serio, Ariel, Barcelona, 1995, 274.
[12] Para lo que sigue véase A. Cortina, “Ética cívica”, en Ética aplicada y democracia radical, Tecnos, Madrid, 1993, 195-219; Ibid., Justicia cordial, Trotta, Madrid, 2010, 29-40.
[13] E. Morin, Los siete saberes necesarios para la educación del futuro, Santillana-Unesco, 1999.
[14] C.M. Romeo Casabona, El derecho y la bioética ante los límites de la vida humana, Editorial Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, 1994, 110.
[15] R. Dworkin, cit. supra., nota 12, 303.

La hora de la justicia y la decencia

La hora de la justicia y la decencia 150 150 Tino Quintana
Ofrezco algunas consideraciones sobre la necesidad de que la bioética ponga el acento en la justicia, la solidaridad y la decencia, teniendo en cuenta la realidad brutal de que los pobres son cada vez más pobres. He tenido como referencia directa un artículo de Mª.J. Guerra, de la Universidad de La Laguna: «Hacia una bioética global: la hora de la justicia», publicado en L. Feito (ed.)., Bioética: la cuestión de la dignidad, Universidad de Comillas, Madrid, 2004.
Es un hecho que el hambre persiste hoy como una de las manifestaciones más lacerantes de la pobreza y del subdesarrollo y, además, se prevé que seguirá siéndolo en el futuro. Es una batalla cotidiana para 925 millones de personas en todo el mundo. Una cifra superior a la suma de las poblaciones de Estados Unidos, Canadá y la Unión Europea, países y regiones, por cierto, que han sido y siguen siendo «adalides» de la bioética.
Conviene saber, no obstante, como dice K. Pérez de Armiño en el Diccionario de Acción Humanitaria, que el hambre endémica, por su carácter cotidiano y persistente, no recibe en la agenda internacional y en los medios de comunicación la atención que suelen obtener las hambrunas, procesos particularmente virulentos en períodos determinados, como el que está teniendo lugar en el Cuerno de África. Sin embargo, lo cierto es que el impacto general, tanto económico como en vidas, es mucho mayor en el caso de la primera que de las segundas. Si las hambrunas han ocasionado entre 70 y 80 millones de muertos durante todo el siglo XX, el hambre endémica (con sus enfermedades asociadas) mata anualmente a entre 10 y 20 millones de personas.
El hambre, además de ser un mal en sí mismo, acarrea graves perjuicios para la población y para el desarrollo. El debilitamiento corporal por un consumo insuficiente, así como la falta de proteínas y de determinados micronutrientes, deteriora los sistemas de defensa del organismo, dando lugar a un llamativo incremento de la incidencia y la gravedad de patologías como las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias, además de diversas enfermedades asociadas a la carencia de nutrientes específicos. Esta asociación entre desnutrición y enfermedad acarrea diversas consecuencias perniciosas tanto para el bienestar humano como para la productividad económica: afecta al funcionamiento de diferentes órganos (vista, aparato respiratorio, etc.), frena el pleno desarrollo del potencial físico e intelectual de los niños, y merma la capacidad de realizar actividades físicas (particularmente debido a la anemia nutricional). Esto es tanto más grave si tenemos en cuenta que los pobres son los que realizan actividades laborales con mayor coste energético.
Entre los datos más llamativos y escandalosos está la cifra de unos 40.000 niños que mueren cada día por malnutrición y las enfermedades relacionadas con ella, y la cifra de 150 millones de niños que padecen mala salud y retraso en el crecimiento. Son datos que, desde este Occidente tan sofisticado, suelen pasar inadvertidos o, como mucho, mueven la conciencia (la mala conciencia) durante el tiempo que dura la noticia de un telediario. A lo más que se llega, en la mayoría de los casos, es a mitigar esa mala conciencia con el donativo entregado con ocasión de algunos «telemaratones» que llaman «humanitarios».
Sin embargo, el hambre sigue persistiendo como una de las manifestaciones más lacerantes de la pobreza y del subdesarrollo . Hay regiones en Asia y el Pacífico que continúan albergando la mayor cantidad de hambrientos y que, además, son las que han registrado avances más espectaculares gracias al incremento de su producción agrícola y a su prosperidad económica. En el polo opuesto se encuentran los países de la mayor parte del África Subsahariana, con sus 180 millones de hambrientos, lo cual representa un 33% de la población, destacando la situación de Burundi que pasó del 38% al 63%.
En las próximas décadas, el hambre seguirá azotando las vidas de 680 millones de personas en el África Subsahariana y el Sur de Asia. Más en concreto, el África Subsahariana no sólo no registrará mejoras, sino que será la única región en la que la situación alimentaria empeorará: de hecho, para el año 2010 ya se había previsto que la desnutrición crónica afectaría a un 32% de la población, esto es, a unos 300 millones de africanos, con lo que superará al Sur de Asia en número de afectados a pesar de contar con sólo la mitad de su población. Me viene a la memoria una conocida e inquietante frase de san Ambrosio de Milán (340-397): «Da de comer al que perece de hambre; si no le das, le matas».
A lo largo de los últimos meses ha ido creciendo exponencialmente la situación de extrema gravedad con la hambruna que abarca a la totalidad del Cuerno de África (Etiopía, Kenia, Somalia, Uganda, Eritrea y Yibuti), incluyendo la parte norte de Kenya y las regiones meridionales de Etiopía y Djibouti. Según la FAO, unos 11 millones de personas necesitan ayuda urgentemente en esas regiones africanas. Más conocido ha resultado ser el caso de Somalia en donde el número de personas necesitadas de ayuda humanitaria se ha incrementado desde 2,4 millones a 4 millones en los últimos ocho meses, contando desde finales de 2010. A pesar de las intervenciones en curso, todo indica que la hambruna se extenderá a finales de 2011. Para escapar a una muerte segura muchos somalíes intentan llegar a los campos de refugiados de sus países vecinos: 130.000 están en dos campamentos en Etiopía y 380.000 en Kenia, en el campo de refugiados de Dadaab, considerado el mayor del mundo.
Más de medio millón de niños está en riesgo inminente de muerte debido a la desnutrición aguda, señala la UNICEF. En Somalia, Etiopía y Kenia se estima que 2,3 millones de niños sufren desnutrición aguda. Cerca de 11 millones de personas están en riesgo ante esta situación. Las tasas de desnutrición ya superan el 80% en las zonas del sur de Somalia
Es necesario poner de relieve que en Latinoamérica, donde gran parte de la población padece calamidades semejantes a las de África, ha surgido durante los últimos años un numeroso y variado panorama de sugerentes aportaciones a la bioética. Y, en particular, considero de mucha importancia el enfoque dado a la bioética como respuesta a los problemas de exclusión, marginación, pobreza y supervivencia, que se padecen específicamente en América Latina y cuya analogía con la situación africana parece evidente. Allí está surgiendo una bioética crítica, frente a la bioética anglosajona o «eurocentrada”, habitualmente calificada como estándar, central y de privilegiados, y se propugnan otros planteamientos conocidos con las expresiones de «bioética de intervención» (V. Gabarra), «bioética de protección» (M. Kottow), «bioética narrativa» (J.A. Mainetti) o «bioética jurídica» (E.L. Tinant), por ejemplo, que pretenden abordar desde la perspectiva latinoamericana aquellos temas que no recoge la bioética «eurocentrada» o anglosajona: Véase para ello el Diccionario Latinoamericano de Bioética, Parte I, edición online, páginas 161 y siguientes.
Alguno de esos temas como el tratamiento de la vida de quienes sólo pueden malvivir, de quienes no tienen ni conocen tener derecho a tener derechos, de quienes carecen de acceso gratuito y universal a la asistencia sanitaria y, además, ni siquiera conocen la existencia de tal cosa, etc. etc.
Esos temas no se abordan ni se tratan conceptualmente de la misma manera desde el contexto europeo y anglosajón que desde el contexto latinoamericano o africano. Considerar que los conceptos y las prioridades de aquí tienen que ser asumidas, defendidas y comprendidas ipso facto desde allí, exactamente igual que aquí, no sólo es una veleidad, es, lisa ya llanamente, una indecencia y una inmoralidad, porque es una nueva forma de «colonialismo» insufrible e impresentable a estas alturas de la historia. A pesar de todo ello, las grandes multinacionales continúen empeñadas en conseguir ganancias a base de colonialismo puro y duro.
Sin embargo, si vamos al fondo de las cosas e intentamos pensar de otra manera, seguramente estaremos de acuerdo en que la identidad y la realización del ser humano no se encuentra en el repliegue solipsista del «yo» sobre «sí mismo», sino en el reconocimiento y la aceptación del «rostro» del «otro», es decir, en la relación de alteridad. Ese es el espacio fundacional de la ética, porque obliga a responder a la llamada de ese «rostro» ante quien es imposible pasar indiferente y sobre el que no se debe ejercer ninguna clase de poder: «Soy «con los otros» significa «soy por los otros»: responsable del otro». Hay que adoptar entonces «la dirección hacia el otro que no es solamente colaborador y vecino o cliente, sino interlocutor». En el reconocimiento del otro y en la obligación de responderle se manifiesta el grado de humanidad de cada uno y, en definitiva, el sentido de su proyecto ético, porque decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».
Este planteamiento, procedente de E. Lévinas, entre otros grandes pensadores, es un terreno abonado para que pueda echar raíces cualquier bioética que quiera hacerse oir y valer en situaciones como las de África o Latinoamérica. Y, desde luego, es un terreno perfectamente adecuado para continuar siendo práctica la bioética «estándar» y, a la vez, abrir su agenda a temas y problemas que aparecen poco en su sofisticado índice de cuestiones.
Desde esa perspectiva, la responsabilidad aparece como raíz de la ética y, por supuesto, está en la base de la bioética, sea cual sea la posición ideológica de fondo que la sostenga. Esa responsabilidad se traduce, éticamente, en solidaridad, justicia y…en decencia, o sea, la compostura y honestidad que mantiene una persona o un grupo ante lo que piensa y lo que hace.
Con todo lo dicho, parece oportuno finalizar esta página teniendo muy presente que el futuro de la bioética pasa por hacer una apuesta clara y decidida por la solidaridad, la justicia y la decencia que, en el fondo, es otra manera de proyectar hacia el futuro, y a hacia otras regiones del planeta, nuestra responsabilidad personal y colectiva. Se trata de apostar por la solidaridad, en efecto, no desde el punto de vista de sentimientos o de emociones compartidas, sino desde la decisión de hacerse cargo y hasta de cargar con los problemas de quienes están agobiados por el peso de la pobreza, la exclusión, la marginación o cualquier otro tipo de postración, debilidad y sometimiento.
Por otra parte, la bioética estándar o convencional ha heredado la hipoteca de un determinado contexto social, económico y cultural, el de Occidente «desarrollado», que lleva consigo el tratamiento de contenidos y de problemas cortados a medida como, por ejemplo, acelerar y orientar el desarrollo de la biotecnología, elegir las prioridades de investigación biomédica y farmacéutica, analizar sofisticados temas de la biomedicina (terapia génica, clonación, utilización de células madre, proyecto Genoma Humano…) o continuar debatiendo sobre la eutanasia o el estatuto del embrión humano. Eso es legítimo, ciertamente, y hay que continuar mejorando el nivel de derechos individuales y sociales pero, mientras tanto, a la inmensa mayoría de la población mundial no sólo le está siendo muy difícil vivir sino, simplemente, sobrevivir.
En Occidente se acumula bienestar y triunfa el principio de autonomía e independencia individual como modelo de vida, pero somos los menos. Unos privilegiados. Es difícil mantener en vigor el no va más del consentimiento informado, como concreción del supremo valor y principio de la autonomía (una importante conquista social y jurídica, por otra parte), mientras la autonomía de una enorme cantidad de seres humanos no se da realmente porque tampoco se da objetivamente la justicia para acceder a lo más básico que les permita ser autónomos, mantenerse vivos y, mejor aún, vivir una vida que merezca la pena ser vivida.
El siglo XXI está eliminando fronteras y caminado rápidamente hacia un mundo globalizado, con sus ventajas y desventajas. Por eso es la hora de la justicia en la práctica bioética. Una justicia entendida: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros diferentes (por sexo, color, cultura, religión…); 2º) como redistribución, para eliminar las desigualdades derivadas de las diferencias antes citadas; y 3º) como solidaridad, para hacerse cargo de esas desigualdades y cargar con la responsabilidad de repararlas.
Y es también la hora de la decencia porque las sociedades ricas y sus discursos bioéticos no deben ser sólo basarse en la justicia ni limitarse a parecer justas. Ha llegado también la hora de que sean decentes, de que sus instituciones y discursos guarden la compostura y honestidad propios de la decencia, es decir, que no humillen nunca más a los otros, no sólo por ser «otros», sino por el hecho de ser «diferentes». El hecho es que la justicia y la decencia se presentan como condición de posibilidad para la coexistencia y el encaje de tres piezas: 1ª) que los deberes u obligaciones derivados del respeto a la dignidad de cada ser humano y del cumplimiento de sus derechos fundamentales sean reconocidos y aceptados por todos sin excepción, 2ª) que esa aceptación y reconocimiento constituyan la base o el espacio de una ética de mínimos universalmente compartidos, y 3ª) que en esa base o espacio común de mínimos puedan converger las bioéticas actuales.
Solamente así, en mi opinión, podría ir consolidándose la apuesta efectiva por una bioética global edificada sobre la justicia. Una apuesta en la que hay que injertar aquellos enfoques de bioética que utilizan herramientas conceptualmente diferentes para abordar los problemas. Mejor dicho: más que injertarse en la bioética vienen a enriquecerla y a revitalizarla con nuevas y sugerentes aportaciones críticas. Ese es un excelente camino que permitirá a los pobres disfrutar de autonomía para defender los derechos que no conocen.
Es también una magnífica ocasión para apostar por una bioética transcultural e intercultural de mínimos, sin renunciar a los máximos de cada comunidad humana. Es una apuesta por la capacidad para alcanzar acuerdos progresivos y evitar el miedo al anunciado «colapso de consensos» que caracteriza a las mentalidades egocéntricas y temerosas de lo diferente…del «otro». Y debería suceder así, no sea que nos ocurra lo que dice el atrevido título de una obra de Nancy Fraser, Justice Interruptus (New York, Routledge, 1997) que nos ayuda a darnos cuenta de las complejidades e intersecciones entre las desigualdades sociales y la falta de reconocimiento que continúan sufriendo determinados grupos humanos.
Hay iniciativas políticas, nacionales e internacionales, que se vienen poniendo en marcha, pero, de hecho, la «comunidad internacional» no funciona. Es ese un camino que no se debería olvidar nunca en bioética, puesto que muchos de sus problemas son «biopolíticos» y desde esa perspectiva hay que abordarlos, porque ese es el terreno original de la justicia social. Recuerdo, a ese propósito que, en el año 2008, el Presidente de la FAO pidió a esa comunidad internacional 30.000 millones de dólares anuales  para erradicar la amenaza del hambre. No fue posible conseguirlo ni de cerca. Dos años antes, en 2006, el mundo había gastado 1,2 billones de dólares en armamento y se había desperdiciado comida por valor de 100.000 dólares, según el propio J. Diouf. Pero lo llamativo e indecente fue que por esas mismas fechas se inyectaron con rapidez miles de millones de dólares para «aliviar» al Lehman Brothers norteamericano, por ejemplo, aparte de lo ocurrido en Europa con el mismo desparpajo económico, para afrontar «nuestra» crisis económica. ¿Dos varas de medir? ¿Doble moral, una para ricos y otra para pobres? ¿Dos «bio-éticas?. Desde luego que sí. Como dice un anuncio publicitario, en este caso citado con la mayor seriedad y con otros motivos…«todos necesitamos un poco de sur para poder ver el norte». porque, reiterando lo dicho antes, «Da de comer al que tiene hambre, si no le das, lo matas».
Aún así, y con todo, hay una serie de organismos internacionales a los que se puede acudir para encauzar debidamente la ayuda que se necesita y encaminar la respuesta de solidaridad y justicia que nos incumbe a cada ciudadano del mundo: «rascarse el bolsillo», incluso en tiempos de crisis, mejora la higiene mental…por aquello de la «decencia» moral. He aquí algunos de ellos:
.- Caritas
.- Cruz Roja
.- Acción contra el Hambre
.- Médicos sin Fronteras
.- Manos Unidas
.- Médicos del Mundo
.- Oxfam Intermon

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Omran Daqnessh

Omran Daqnessh 150 150 Tino Quintana

La imagen del niño Omran Daqnessh, en silencio y sin llorar, dentro de una ambulancia, llama poderosamente la atención y ha incendiado otra vez las redes sociales. Ha pasado casi un año entre las imágenes de Aylan y de Omran.

El primero murió ahogado a la vera de las olas del Mediterráneo, mientras sus padres iban camino del paraíso europeo (¡¡qué cosas escribimos, madre!!). El segundo continúa vivo en la milenaria ciudad siria de Alepo, arruinada literalmente por los bombardeos de unos y de otros. En ambos casos, las imágenes de los dos niños han saturado literalmente las redes sociales y los medios de comunicación del mundo.

Parece ser que la imagen de Omran fue captada por un periodista relacionado o perteneciente a la oposición y a quien ya han acusado de oportunista y de “rata terrorista”. A estas alturas es bastante difícil saber escoger el lado de los buenos si no tuviésemos en cuenta la enorme cifra de víctimas de todos los bandos en lucha. La cifra de 400.000 muertos, ofrecida por la ONU, ya debe estar obsoleta.

Recuerdo que en el caso de Aylan hubo dos titulares que me llamaron fuertemente la atención. Uno era del diario francés Le Monde (03/09/2015) que decía: “Une photo pour ouvrir les yeux” (una foto para abrir los ojos). El otro era del diario inglés The Independent (03/09/2015) que hacía la siguiente pregunta: “Do we really believe this is not our problem?” (¿Seguimos creyendo, realmente, que esto no es nuestro problema?). Transcurrido casi un año con discursos y artículos de personas honorables y con abundancia de promesas, compromisos, conmociones generales y negociaciones … negociaciones de qué (????), el diario online IBT (International Bussiness Times), con fecha 18/08/2016, publica un tremendo y acertado titular, firmado por Julie Lenarz que dice así: “Sadly, the world will soon forget about Omran Daqneesh just as it forgot about Aylan Kurdi”. Por desgracia, el mundo pronto se olvidará de Omran Daqneesh tal y como se olvidó de Alan Kurdi.

Y es que, como dice Ramón Lobo, “Vivimos en la cultura de la instantaneidad; todo se reduce a un fogonazo, a un flash. Luego nada, vacío, oscuridad. No somos mejores como sociedad que los líderes a los que tanto criticamos. Ambos somos productos de un mismo tiempo audiovisual e insustancial en el que han desaparecido las historias, la paciencia y las personas. Solo nos alimentamos de iconos, de posters, no de voces”.

¿Por qué? Porque, al fin y al cabo, Omran tiene una foto. Es un icono “viral”, como se dice ahora, pero tiene una narración, una historia que contar. Por el contrario, hay cerca de 50.000 niños muertos en Siria sin foto, o sea, sin historia que contar, desconocidos, anónimos, ignorados. Es como si dispusiéramos de unos especiales jugos gástricos encargados de suavizar y olvidar el ardor de estómago que nos producen imágenes como las de Aylan y Omran. El rechazo emocional y la indignación ética nos duran lo que dura un telediario. Y en esas andamos, señoras y señores.

Por eso me sumo a lo que ha dicho al respecto L.F. Crespo, cuando afirma que las imágenes de esos dos niños son las mismas que ya vimos en Afganistán, en Irak, en Bosnia, en Ruanda y en tantos otros lugares y épocas. Y añade: “Mil imágenes idénticas que han anestesiado nuestra capacidad para rechazar el horror, han silenciado nuestras palabras, nos aterran. A nosotros, a los ciudadanos del civilizado Occidente, los muertos nos parecen lejanos, enterramos a nuestros soldados con todos los honores, pero sin imágenes de sus cadáveres. Pese a las imágenes que dicen tanto, el silencio cómplice nos delata.”

Por otra parte, datos recientes de UNICEF confirman que más de 8 de cada 10 niños sirios -unos 8,4 millones- se han visto afectados por la guerra y necesitan ayuda humanitaria, incluyendo tanto a los que están dentro de Siria como a los que se encuentran refugiados en países vecinos (Líbano, Jordania, Iraq, Turquía y Egipto). Además, 1 de cada 3 niños -unos 3,7 millones- han nacido desde que comenzó el conflicto, por lo que solo conocen la violencia, el miedo y el desplazamiento. El futuro de toda una generación de niños está en riesgo. Los cinco años de guerra en Siria arrojan datos escalofriantes: casi 7 millones de niños están sumidos en la pobreza, unos 2,8 millones han dejado de ir a la escuela, muchos han empezado a trabajar con tan sólo 3 años, y con 7 algunos están siendo reclutados para combatir.

Ante situaciones como éstas, que se han repetido y se repetirán a lo largo de la historia, es realmente complicado decir algo sensato desde la ética y la bioética, puesto que los hechos parecen demostrar tozudamente que la ética y la bioética son utopías frustradas, sueños irrelevantes y fracasos evidentes de los seres humanos, precisamente porque en tales situaciones se desvela trágicamente su inhumanidad. Sin embargo, la ética y la bioética superan con creces la tragedia de los desastres humanos y aparece como la tabla donde se agarran los náufragos. Agarrados a la tabla de la dignidad humana y de los derechos humanos, que tanto dan para hablar y para discutir, pero donde la mayoría de nosotros nos aferramos, sigue existiendo la capacidad demostrada de superar las tragedias, vencer los desastres y reconstruir de nuevo sobre las ruinas. A ese respecto tengo que recurrir a lo ya expuesto anteriormente:

1. Sigue siendo la hora de la justicia, entendida: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros… diferentes, y 2º) como equidad, para favorecer a los desfavorecidos, a los «desiguales», y eliminar esas desigualdades derivadas de las diferencias.
2. Sigue siendo la hora de la solidaridad, no sólo desde el punto de vista de sentimientos o de emociones compartidas, imprescindibles para disponer de una mínima sensibilidad moral, sino desde la decisión de hacerse cargo y hasta de cargar con los problemas de quienes están agobiados por el peso de la pobreza, la exclusión, la marginación o cualquier otro tipo de postración, debilidad y sometimiento.
3. Y sigue siendo la hora de la decencia porque las sociedades ricas y sus discursos bioéticos no deben sólo basarse en la justicia ni limitarse a parecer justas. Ha llegado la hora de que sean decentes, de que sus instituciones y discursos guarden la compostura y honestidad distintivas de la decencia, es decir, que no humillen nunca a los otros, por ser «otros» ni, menos aún, por ser «diferentes».
4. Me parece, sin embargo, que aún no ha llegado la hora de la vergüenza, en el sentido de turbación del ánimo experimentada por alguna falta cometida o por alguna acción deshonrosa y humillante, propia o ajena. La vergüenza es un potente detector de la sensibilidad moral que impulsa a practicar la justicia, la solidaridad y la decencia.

Como ha dicho Adela Cortina (¿Para qué sirve realmente la ética?, Paidós, Barcelona, 2014, 17), «Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles…Para eso sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto».

Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética

Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética 150 150 Tino Quintana
La desigualdad existente entre los países ricos del Norte y los países pobres del Sur respecto a la protección de la salud, el tratamiento de la enfermedad y las investigaciones y experimentos biomédicos en seres humanos, es enorme y radicalmente injusta.

En el Sur o, mejor dicho, en el «Último Mundo» (aunque esto no sea sólo cuestión de meridianos ni de kilómetros) se hace evidente, sobremanera, el desequilibrio sanitario de la sociedad mundial y el negocio en que se ha convertido el cuidado de la salud y la atención a la enfermedad. Es un escándalo que pone del revés la justicia, el derecho, la ética y a la bioética, porque sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética.

1. POBRES Y, ADEMÁS, «COBAYAS» DE LOS RICOS

En esas latitudes no sólo se vive muy mal, extremadamente mal, sino que, además, las personas son tratadas frecuentemente como «cobayas» al servicio del Primer Mundo.

Según informes de la ONU del año 2003, más de 30 millones de personas están infectadas con el VIH en el África subsahariana. En Botswana, por ejemplo, el 40% de las mujeres están infectadas por VIH, y en Lesotho lo está un tercio del total de la población. Por falta de medicamentos antirretrovirales, 3 millones de africanos mueren cada año de SIDA. Pero es el caso de que en Kenya, y bajo la responsabilidad de la Universidad de Washington, se realizaron, a finales de la década de los 90 del siglo XX, estudios clínicos para observar la evolución de la enfermedad del SIDA. Con la excusa de que habrían muerto igualmente, se sometió a centenas de kenyatas a pruebas complementarias para analizar cómo se iba deteriorando su salud, a medida que avanzaba la infección, sin ofrecerles nunca el tratamiento que podría haberla detenido. Conviene recordar, por cierto, que las enfermedades tropicales están olvidadas. Del total de 1.393 medicamentos comercializados entre 1975 y 1999, por ejemplo, sólo se destinaron 13 (el 1%) al tratamiento de una enfermedad tropical.

Unas 200 familias de Kano, al norte de Nigeria, aseguran que su país fue en 1996 un laboratorio donde utilizaron a sus hijos como cobayas. A principios de aquel año, una epidemia de cólera, meningitis y otras enfermedades, asoló el norte del país. La multinacional farmacéutica Pfizer (la inventora de la Viagra) envió allí a sus representantes, que eligieron 200 niños, tras prometer a sus padres que los curarían, suministrando a 100 de ellos un medicamento llamado Trovan y a los otros 100 un antibiótico de la familia de las quinolonas. Murieron 11 niños y otros muchos sufrieron graves efectos secundarios. Dos semanas después, Pfizer desmanteló su dispositivo y se marchó sin dar ninguna información. Poco después, The Washington Post sacó el caso a la luz pública y desveló que el ensayo se había realizado en condiciones ilegales. Hubo incluso uno de sus médicos investigadores que declaró que las pruebas habían “violado las normas éticas”, pero fue despedido inmediatamente, aunque la empresa alegó que tal médico no tenía relación con el experimento. En 2002 Nigeria llevó a Pfizer a los tribunales. La empresa ofreció 55 millones de euros a las familias para evitar el juicio. El caso ha sido objeto de la novela “El jardinero fiel”, de John Le Carré, llevada luego al cine y ganadora de varios Oscar.

David Rothman, en su estudio “La vergüenza de la investigación médica”, publicado en The New York Review of Books (30.11.2000) demostró que, en 15 de los 16 ensayos clínicos realizados en varios países pobres para estudiar un método más económico de prevenir la transmisión del virus del SIDA durante el embarazo, las mujeres de los grupos de control recibieron un placebo en vez del tratamiento con AZT que evita la transmisión maternofetal del virus. La validez científica de los grupos de control no justifica, en este caso, la discriminación negativa del grupo de mujeres afectadas.

El 13 de septiembre de 2011, la Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética de EE.UU., presentó los resultados de su investigación sobre los estudios realizados por el Servicio de Salud norteamericano en Guatemala, donde colaboraron funcionarios y altos cargos civiles y militares de Guatemala. El informe lleva por título “Éticamente imposible: Investigación sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala desde 1946 hasta 1948” (Ethically impossible. STD Research in Guatemala from 1946 to 1948) . Durante esos años se inocularon enfermedades de transmisión sexual a poblaciones vulnerables sin contar nunca con su consentimiento. Aquellos seres humanos fueron simples cobayas, su integridad física fue despedazada y su dignidad pisoteada en nombre de la ciencia.

Y, en fin, hace pocas fechas se ha revelado queque el Pentágono experimentó un fármaco israelí en niños en el sur de Túnez buscando la cura para una misteriosa enfermedad que afectó a soldados de EE.UU. en la Guerra del Golfo. El experimento en estos niños “cobayas”, que recibían a cambio 50 dinares, constituye un delito de Estado en la legislación tunecina.

2. UN DESEQUILIBRIO MORTAL: EL 10/90

Médicos sin Fronteras publicó en 2001 un informe titulado Desequilibrio Mortal. El informe concluye que las enfermedades que afectan principalmente a los pobres se investigan poco y las enfermedades que afectan sólo a los pobres no se investigan nada, a pesar de que incidan de forma grave o mortal en millones de personas potencialmente curables. Algunas de estas no tienen hoy opción terapéutica, como la fase crónica de la enfermedad de Chagas, una infección que afecta a millones de personas en Latinoamérica con tasa muy altas de mortalidad.

En ese sentido, el escandaloso desequilibro de riqueza muestra que el 20% de la población mundial disfruta y malgasta el 80% de la riqueza del planeta, y el 80% de la población malvive y muere con el 20% restante de los recursos. Aún es mucho peor respecto a la disponibilidad de medicamentos: el 90% de los recursos sanitarios son dedicados a investigar las enfermedades que afectan al 10% de los enfermos del Primer Mundo, y sólo un 10% se dedican a investigar las enfermedades que afectan al 90% de los enfermos del Tercer Mundo o, como ya hemos dicho, el «Último Mundo». Ese es el «Desequilibrio Mortal 10/90».

3. EXPLOTACIÓN DE RECURSOS NATURALES PARA MEDICAMENTOS

El 17 de febrero de 2006, el periódico inglés The Independent publicó una noticia que confirma la abusiva actuación de las compañías farmacéuticas respecto a los países pobres y, en concreto, a los de África . El artículo denuncia que dichas compañías recorren desde hace años el continente africano en busca de recursos naturales aprovechables para su industria y los explotan en su propio beneficio haciendo caso omiso de la convención de la ONU sobre la biodiversidad y la soberanía de cada país sobre sus recursos naturales.

La compañía farmacéutica SRPharma utilizó una micobacteria, descubierta en Uganda en los años setenta, para desarrollar un medicamento para tratar las enfermedades víricas crónicas, incluida la infección por VIH/SIDA. El director general de SRPharma reconoció que su compañía no ofreció a Uganda ninguna compensación económica, no respetó la legislación internacional sobre protección de la biodiversidad, y tampoco permitió a Uganda utilizar el medicamento fabricado para tratar a los enfermos ugandeses. El director general de SRPharma se queja, además, de que el medicamento no generó los beneficios esperados, pero se calla que atrajo 20 millones de dólares para desarrollarlo.

La casa Bayer, por su lado, se ha beneficiado del descubrimiento de una cepa bacteriana en el lago Ruiru, Kenya, a partir de la que ha fabricado un medicamento para tratar la diabetes (Precose o Glucobay). Este medicamento ha generado más de 380 millones de dólares en ventas. Bayer admitió los hechos y se defendió diciendo que el origen del medicamento es la cepa bacteriana de Kenya, pero el producto final, el medicamento, es completamente distinto. En resumen, Bayer ha patentado el medicamento, pero no la cepa bacteriana.

4. MEDICAMENTOS: ¿LA BOLSA O LA VIDA?

Millones de personas podrían sobrevivir a la enfermedad o mejorar sus condiciones de vida si dispusieran de los fármacos básicos necesarios en cantidad y calidad. Es una afirmación esperanzadora y cierta. Sin embargo, parece más importante la bolsa que la vida. Según datos de la OMS, un tercio de la población mundial no tiene acceso a los medicamentos que necesita porque o no puede comprarlos o no existen en sus respectivos mercados. La realidad es que se trafica con los medicamentos, por carecer de los principios activos o por estar adulterados o por ser inaccesibles a causa de su precio. Este negocio causa la muerte de más de 200.000 personas al año en los países pobres, es decir, la salud se ha convertido en un negocio multimillonario y los avances de la investigación farmacológica están preferentemente al servicio de la salud de los ricos. Hay enfermedades de los pobres y hay enfermedades propias del Sur, de los pobres.

Estamos ante otra nueva forma de colonialismo o de imperialismo, una manera de comprenderse a uno mismo basada en el poder, el dominio, el abuso y la utilización del otro como objeto de intercambio, como pura mercancía para experimentar e investigar en beneficio de quienes tienen el poder y el dominio. Mientras tanto, toda esa multitud de «otros» van siendo olvidados y eliminados en silencio, porque no tienen voz propia. Hay muchos y loables compromisos para luchar contra este fatal desequilibrio, trabajando in situ o sensibilizando conciencias y «bolsillos». Pero la influencia de las grandes multinacionales es arrasadora.

Y, sin embargo, estamos convencidos de que el derecho a la vida, como soporte básico de los derechos de la persona, debe prevalecer sobre todos los demás derechos, incluido el derecho a la propiedad y al libre comercio, que debería estar siempre subordinado y al servicio del derecho a la vida y a la protección de la salud, porque lo que está en juego es la defensa de la dignidad de cada persona y, en particular, la de los más desfavorecidos. Cualquier programa nacional o internacional, cuyo objetivo sea el bien común, tendría que estar basado en el establecimiento de la justicia, mucho más cuando se trata de los que malviven desprovistos de equidad en cuestiones de salud. Lo contrario lleva consigo ignorar el principio primum non nocere e implantar la desigualdad en el acceso a los recursos, dos modos de actuar que están en las antípodas de la medicina y de la bioética.

5. MEDICALIZACIÓN PELIGROSA Y MORTAL

En contraste con la situación anterior, es oportuno traer aquí algunos acontecimientos que tuvieron lugar en nuestro «Primer Mundo», invadido con sofisticadas innovaciones técnicas y afortunado conocedor y defensor de los derechos de los pacientes. El Dr. Benjamín González Miranda, amigo de siempre, me ha facilitado mucha información con su  libro La medicalización de la vida. Madrid, 2010.

En septiembre de 2004, el medicamento Vioxx, un analgésico y antiinflamatorio de la empresa Merck, se retiró del mercado después de constatar que sus efectos secundarios estaban asociados a graves riesgos de problemas cardiovasculares, sobre todo infartos de miocardio e ictus. Se calcula que sólo en EE.UU. puede haber causado entre 80.000 y 140.000 casos de infarto de miocardio, aparte de un número probablemente similar de ictus y otros graves efectos adversos.

Otro caso conocido es el del fármaco Lipobay, un hipolipemiante, retirado por rabdomiolisis e insuficiencia renal en 2001 tras provocar la muerte de más de 100 personas, según declaraciones del propio laboratorio Bayer, que había gastado más de 20.000 millones de las antiguas pesetas en marketing para comercializarlo. Lo más llamativo es que se concedió más espacio informativo al volumen de pérdidas económicas que a los peligrosos efectos secundarios del medicamento. Bayer admite que comercializó Lipobay conociendo el riesgo de las graves reacciones adversas. Sus mortales consecuencias se descubrieron por un estudio sobre 12.000 pacientes, una vez que el medicamento estaba ya en circulación.

En el año 2001, la industria farmacéutica norteamericana fue la más rentable. Diez compañías del sector se encontraban entre las 500 mayores empresas estadounidenses, según la lista elaborada cada año por la revista Fortune. Esas diez compañías ganaron durante el citado año 37.200 millones de dólares, 9.200 millones más que en 2000. Aumentaron un 32%, sus beneficios mientras que, en 2001, las ganancias de las 490 compañías restantes disminuyeron, como media, un 53% con respecto al año anterior. Pero téngase bien en cuenta que, en el año 2004, por ejemplo, la empresa Pfizer obtuvo una tasa de ganancias del 22% del total de sus ventas, es decir, 53 millones de dólares. Y aún hay más. De acuerdo al informe de “Pharma 2020. From vision to decision” , la industria farmacéutica mundial seguirá creciendo: las ganancias en 2011 llegaron a 1,08 billones de dólares y se expandieron con un crecimiento anual del 7,8%.

La medicalización y el consumismo sanitarios generan nuevas necesidades, y enfermedades ficticias, obligando así a detraer recursos potencialmente aplicables a otras prioridades de la vida y de la salud, tanto en el caso de individuos como de las sociedades. En ese sentido, la pésima salud de la mayoría de la Humanidad, que debería tener prioridad indiscutible a la hora de buscar soluciones, tiene que ver en buena medida con ese planteamiento cada vez más consumista, netamente utilitarista e injusta, en que va incurriendo gradualmente la Medicina occidental como industria de la salud.

Todo lo anterior conlleva una seria crítica a la bioética “principialista”. Y así, por ejemplo, la tendencia actual a exaltar el principio de autonomía, entendido como ejercicio exclusivo de la libertad individual y paradigma de la vida independiente, suele olvidar a menudo valores tan cruciales como la solidaridad y la dependencia. Más aún, esta bioética incurre en un peligroso reduccionismo cuando interpreta la justicia como algo que se puede parcelar según cada contexto geográfico. Así es como se justifican enormes presupuestos en los países del Norte para tratar las «consecuencias de la buena vida», frente ridículos presupuestos para abordar «las causas de la mala vida» en África o Latinoamérica, por ejemplo. En tal estado de cosas se ha normalizado una especie de estrabismo ético que impide mirar a la vez la contradicción entre desigualdad y justicia. Respetar los derechos de cada uno y la dignidad humana de cada uno es “dar a cada uno lo suyo” (Ulpiano, s. I d. C), o sea, es lo justo. Por eso sin igualdad no hay justicia, ni ética, ni bioética.

6. BIOÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término, incluye estudios en seres humanos, como dice el artículo 5 de la Declaración de Helsinki. Sin embargo, es evidente la instrumentalización de muchas personas en nombre del progreso científico. «El bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses» (art.6). Ello supone respetar un conjunto de principios éticos entre los que destacan la cientificidad del proyecto de investigación, la evaluación de los riesgos y beneficios, la evaluación y seguimiento del proyecto por parte de un comité de ética y, sobre todo, el consentimiento libre e informado de la persona que participa en la investigación, así como su facultad indiscutible de retirarlo libremente.

La Declaración condensa así esos principios: «En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad» (art.11). El respeto a esos principios éticos, que protegen otros tantos valores básicos, impulsará a construir un mundo basado en la igualdad y la justicia. Porque, recuérdese, sin igualdad no hay justicia, ni ética, ni bioética. La primacía de la persona por encima de cualquier otro interés no es sólo un bello discurso. Debería ser un principio ético crítico, efectivo, proactivo y universal de facto. Lo contrario es pura guasa discursiva y literaria.

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Se llamaba Aylan y tenía 3 años

Se llamaba Aylan y tenía 3 años 150 150 Tino Quintana

Como bien saben los lectores, este niño, que se llamaba Aylan, y tenía 3 años, era hermano de otro niño, que también se ahogó, además de su propia madre. El padre, superviviente, acaba de decir que no fue capaz de sujetarlos: “se me escaparon de las manos”, decía con un rostro lleno de vacío.

A ese niño, Aylan, “el mundo se lo ha quitado todo: ni este ni aquel, ni este país ni este otro: el responsable de esa terrible expresión de este tiempo es el mundo entero, porque también el niño es el mundo entero” (Juan Cruz, El País, 03/09/2015)

El diario inglés The Independent (03/09/2015) publicó la fotografía anterior, ocupando la práctica totalidad de la primera página, añadiendo el siguiente pie de foto: “somebody’s child” (el hijo de cualquiera). Y añadía un breve texto con la siguiente pregunta: “Do we really believe this is not our problem?” (¿Seguimos creyendo, realmente, que esto no es nuestro problema?).

“Lo normal a los tres años es verlos en la orilla con el bañador y no vestidos. Lo normal es verlos dando saltos y no tumbados de este modo: boca abajo y de lado, como escuchando el latido de la tierra. Si es que ésta tiene todavía corazón”. Así lo comenta Pedro Simón (El Mundo, 02/09/2015), que termina diciendo: “No vas a entender la fotografía. Pero quiero que la mires y no olvides una cosa: ya te he dicho mil veces, hijo, que en las playas de verano puede hacer un frío hondo y oscuro”.

Por su parte, el diario francés Le Monde (03/09/2015) presenta la misma imagen diciendo: “Une photo pour ouvrir les yeux” (una foto para abrir los ojos). Es cierto. Se trata de un verdadero desafío: tener la capacidad de “mirar” y no solamente de “ver”. Por eso creo que también lleva razón, y complementa la afirmación del diario francés, el inteligente y comprometedor comentario de Màrius Carol, en La Vanguardia (03/09/2015) que, citando a Susan Sontag, asegura que la fotografía es antes que nada una manera de mirar, pero no es la mirada misma: “De la instantánea del niño sirio ahogado frente a la costa griega, no nos horroriza tanto la imagen como la impotencia de nuestra propia mirada.

Veamos algunos datos que corroboran a escala planetaria lo que acabamos de exponer. Según ACNUR (Agencia de la ONU para los Refugiados), en 2014 continuó el dramático aumento del desplazamiento masivo provocado por guerras y conflictos, que alcanzó una vez más niveles sin precedentes en la historia reciente. Hace un año, en 2013, los desplazamientos forzosos en el mundo habían afectado ya a 51,2 millones de personas, un nivel nunca visto desde la II Guerra Mundial. Doce meses después, en 2014, esta cifra ha llegado a la impresionante cifra de 59,5 millones, con un aumento de 8,3 millones de personas. Durante ese año, los conflictos y la persecución obligaron a una media diaria de 42.500 personas a abandonar sus casas y buscar protección en otro lugar, dentro de las fronteras de su país o en otros países. Es muy probable que la cifra de 59,5 millones haya quedado ampliamente superada a lo largo del presente 2015.

Pero debemos tomar buena nota del siguiente hecho: Las regiones en desarrollo acogen al 86% de los refugiados del mundo: 12,4 millones de personas, el valor más elevado desde hace más de dos decenios. Véase, por ejemplo, el informe sobre “Los 25 mayores campos de refugiados del mundo” (teinteresa.es, 20/06/2014) o el artículo de Javier Solana acerca de “La historia que olvidamos” (El País, 02/06/2015)

JUSTICIA, SOLIDARIDAD, DECENCIA Y VERGÜENZA

Ante problemas de tal urgencia y envergadura, es necesario adoptar medidas estatales e interestatales, medidas ampliamente consensuadas, amparadas por el derecho internacional, así como potenciar la actuación de prestigiosas y reconocidas ONG’s, que conocen tales problemas en su verdadero contexto. Asimismo, está yendo cada vez a más la actuación de la ciudadanía, de manera individual o colectiva, local (Barcelona, Madrid, Berlín) regional (Navarra, Asturias) o nacional (Islandia). Es indudable que el impulso ciudadano está empujando la actuación estatal e internacional, aunque los ministros de la Comunidad Europea tengan programada su primera reunión urgente para dentro de 15 días (¡qué poca vergüenza!). Sin embargo, yo no me veo hablando ni proponiendo estas cosas, porque no me encuentro con competencias ni conocimientos para hacerlo.

La impactante imagen de Aylan, ahogado a la vera de las olas, es un síntoma evidente de lo que no se debe hacer, es decir, es una gravísima inmoralidad. Y lo es porque pone ese niño muerto está lanzando un enorme grito, sin voz, al mundo entero, al mundo con la boca llena de “globalidad”, Un grito de que no hay ética individual, ni colectiva, ni global o, cuando menos, no la hay en el grado de intensidad y compromiso necesarios para poner este mundo del revés. La prueba irrefutable de que eso es así reside en que el “otro” (Aylan) nos saca los colores, nos hace caer en la cuenta de que no tenemos vergüenza, ni decencia, ni solidaridad, ni justicia. ¿Por qué? Porque el rostro del otro, su presencia… o su cadáver, nos hace tomar conciencia de que estamos obligados a responderle o, lo que es lo mismo, a responsabilizarnos de él, a ser conscientes de que cuando decimos “yo” estamos diciendo: heme aquí, aquí me tienes dispuesto a responder a tus necesidades, o sea, a ser justos, solidarios y decentes… con vergüenza. Nuestro modo objetivo de relacionarnos con los “otros” demuestra objetivamente la altura o la bajeza de nuestra moral y nuestra ética. En la relación con el otro, y/o los otros, está el origen de la ética y de la moralidad.

Por eso reitero lo expuesto en otros lugares: Es la hora de la justicia entendida: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros… diferentes, y 2º) como equidad, para favorecer a los desfavorecidos, a los «desiguales», y eliminar esas desigualdades derivadas de las diferencias.

Es la hora de la solidaridad, no sólo desde el punto de vista de sentimientos o de emociones compartidas, imprescindibles para disponer de sensibilidad moral, sino desde la decisión de hacerse cargo y hasta de cargar con los problemas de quienes están agobiados por el peso de la pobreza, la exclusión, la marginación o cualquier otro tipo de postración y sometimiento.

Es también la hora de la decencia porque las sociedades ricas y sus discursos bioéticos no deben ser sólo basarse en la justicia, ni limitarse a parecer justas. Ha llegado la hora de que sean decentes, de que sus instituciones y discursos guarden la compostura y honestidad, es decir, que no humillen nunca a los otros, por ser «otros» ni, menos aún, por «diferentes».

Y, en fin, es la hora de la vergüenza, en el sentido de turbación del ánimo, que experimentamos por alguna falta cometida o por alguna acción deshonrosa y humillante, propia o ajena. La vergüenza es un potente detector de la sensibilidad moral y debería impulsarnos a practicar la justicia, la solidaridad y la decencia.

Como ha dicho recientemente Adela Cortina (¿Para qué sirve realmente la ética?, Paidós, Barcelona, 2014, 17), “Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles…Para eso, entre otras cosas, sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto”.

John Rawls: Teoría de la Justicia

John Rawls: Teoría de la Justicia 150 150 Tino Quintana

John Rawls (1921-2002) fue un filósofo estadounidense considerado entre los más prestigiosos del siglo XX y muy conocido sobre todo, entre otras obras, por su Teoría de la Justicia (A Theory of Justice, 1971).

En 1939 ingresó en la Universidad de Princeton donde comenzó a interesarse por la filosofía. Participó en la II Guerra Mundial, en la zona del Pacífico, y presenció las secuelas del bombardeo sobre Hiroshima, cuya experiencia le impulsó a rechazar la carrera militar retornando a Princeton para obtener el doctorado en filosofía moral.

Estuvo luego unos diez años en la Universidad de Oxford donde fue influenciado por Isaiah Berlin y principalmente por H.L.A. Hart. Después retornó a los Estados Unidos integrándose en la Universidad Cornell como profesor de filosofía. En 1964 pasó a la Universidad de Harvard donde enseñó unos cuarenta años, teniendo entre sus alumnos a numerosas figuras actuales de la filosofía política y moral.

Rawls fue reconocido con el Premio Schock para lógica y filosofía (Suecia) en 1999 y, en ese mismo año, con la National Humanities Medal de manos del presidente Bill Clinton en reconocimiento a “su ayuda a que toda una generación (…) reviviera su confianza en la democracia”. Entre sus obras traducidas al español están las siguientes:

.- Debate sobre el liberalismo político (con J. Habermas), Paidós Ibérica, 1998.

.- El derecho de gentes y Una revisión de la idea de razón pública, Paidós Ibérica, 2001.

.- La justicia como equidad, Tecnos, 2002.

.- La justicia como equidad: una reformulación, Paidós Ibérica, 2001.

.- La justicia como equidad y otros ensayos: materiales para una teoría de la justicia, Tecnos, 1986.

.- Lecciones sobre la historia de la filosofía moral, Paidós Ibérica, 2006.

.- Lecciones sobre la historia de la filosofía política, Paidós Ibérica, 2009.

.- El liberalismo político, Crítica, 2004.

.- Libertad, igualdad y derecho: las conferencias Tanner sobre filosofía moral, Ariel, 1988.

.- Sobre las libertades, Paidós Ibérica, 1990.

.- Teoría de la justicia, Fondo de Cultura Económica, 2006.

Nota: He tenido en cuenta, sobre todo, el estudio que hace D. Gracia sobre la obra de Rawls y sus influencias (Fundamentos de Bioética, 248-258), así como los de R. Dworkin (Los derechos en serio, 234-275), Carlos S. Nino (Ética y Derechos Humanos, 132-153), F. Vallespín (“El neocontractualismo: J. Rawls”, en Victoria Camps, ed., Historia de la Ética, III, 577-600), J.J Ferrer y J.C. Álvarez (Para fundamentar la bioética, 99-105 y 480-481) y J. Gafo (Bioética teológica, 154-165). Al final de la página hay más bibliografía.

INTRODUCCIÓN GENERAL

El impacto de Una Teoría de la Justicia ha producido en giro cualitativo y cuantitativo en la tarea de fundamentar racionalmente las bases de la convivencia social y política o, si se quiere, el tan traído y llevado problema de la legitimación del orden político o, dicho aún de otra manera, los cimientos que deberían sostener una sociedad bien ordenada.

Si traemos aquí la obra de Rawls no es sólo por esa contribución que ha tenido un enorme éxito desde su publicación. Lo hacemos debido a su gran repercusión en medicina, tanto en el plano de la “microbioética” (la referida al ámbito clínico) como, sobre todo, en el de la “mesobioética” (instituciones, organizaciones, sistemas y políticas de salud).

1. LA JUSTICIA COMO EQUIDAD (fairness)

John Rawls aborda la cuestión de cuáles son los límites y las condiciones de posibilidad para justificar racionalmente una sociedad bien ordenada inspirándose en la teoría del “contrato social”, ya utilizada por Hobbes y Locke, pero dándole un enfoque totalmente nuevo como veremos a continuación.

1.1. Las bases de la teoría de la justicia

Toda la teoría rawlsiana se asienta en la prioridad absoluta de la justicia como una virtud de las instituciones sociales y de las prácticas, entendiendo éstas últimas como «toda forma de actividad especificada por un sistema de reglas que define cargos, papeles, jugadas, defensas, y así sucesivamente, y que da a esa actividad la estructura que tiene». Conviene resaltar que en el fondo de esa afirmación hay otra idea básica: la comprensión de la sociedad como un sistema de cooperación dirigido a la satisfacción óptima de los intereses de todos y cada uno de sus miembros.

Por otra parte, Rawls utiliza una determinada concepción de la persona que actúa como eje vertebrador de la teoría de la justicia. Procede de la doctrina kantiana que une el concepto de justicia a una concepción de los seres humanos como personas autónomas, libres e iguales, capaces de actuar de manera racional (buscando el propio bien) y razonable (buscando el sentido de lo justo), y capaces de cooperar socialmente unos con otros.

Además, todos los seres humanos poseen las dos facultades básicas que caracterizan la personalidad moral: la capacidad de poseer un sentido efectivo de la justicia (“…comprender, aplicar y actuar a partir de principios de justicia”) y la capacidad de formar, revisar y perseguir racionalmente una concepción de lo bueno.

No hay personalidad moral si no existe unidad entre esos dos aspectos o facultades, pero teniendo en cuenta una cosa muy importante y muy práctica, a saber, lo justo tiene prioridad sobre lo bueno o, dicho de otro modo, lo racional está subordinado a lo razonable, es decir, la búsqueda del propio bien (individual, cooperativo, regional, estatal, mundial…) está subordinado al sentido de lo justo, como marco de restricciones o límites formales a la promoción del propio interés o del bien particular, con el fin de garantizar así un resultado equitativo, o sea, la justicia como equidad (justice as fairness).

En suma, sobre la base de la persona moral es posible construir una sociedad bien ordenada que estará regida por los principios de libertad e igualdad. Los tres conceptos básicos de la teoría de la justicia son moralidad, libertad e igualdad. A partir de ellos se puede construir una sociedad bien ordenada basada en la primacía de la justicia. ¿Cómo será esto posible? Y, sobre todo, ¿Cómo se podrá justificar?

1.2. “Posición original”, “velo de la ignorancia”, “bienes primarios”

Para responder a los interrogantes anteriores Rawls considera necesario establecer un puente entre los conceptos de “persona moral” y de “sociedad bien ordenada”. Ese puente o realidad intermedia es una estratagema intelectual, denominada “posición original”, que consiste en la estructura básica que adoptarían los ciudadanos en orden a convivir como personas morales, libres e iguales en una sociedad justa.

Esto supone, a su vez, poner entre paréntesis o no tener en cuenta el papel real de las personas que están en la posición original, ignorando temporalmente los rasgos de su personalidad, es decir, gustos, talentos, ambiciones y convicciones o, lo que es lo mismo, pasando un tiempo por el “velo de la ignorancia”. No ignorarán, sin embargo, aquellos aspectos sobre la realidad social o la naturaleza racional de las personas que les permitirán pronunciarse sobre las distintas opciones que se les van a ofrecer.

La función “velo de la ignorancia” no consiste en representar a las partes de la “posición original” como puros seres racionales en el sentido kantiano (el “noúmenon”), sino en poner de manifiesto el carácter práctico y el papel social que debe cumplir cualquier concepción de justicia social: constituir un punto de vista compartido por todos los ciudadanos, aunque posean diferentes convicciones morales, filosóficas y religiosas, acerca de lo que debe ser una vida buena, con el objetivo de convivir en una sociedad bien ordenada y, por ello, presidida por la justicia. Pero, ¿Cómo son capaces esos ciudadanos de decidir realmente cuál es la concepción de la justicia más ventajosa?

Las personas situadas en la posición original están en condiciones de buscar la realización del bien de acuerdo con criterios racionales que obligan a reconocer antes cinco valores sociales o “bienes primarios” imprescindibles para que las personas puedan llevar a cabo sus “planes de vida”, dar sentido a la convivencia y encauzar el equilibrio entre los diferentes intereses de las personas. Esos bienes son: 1) la libertad de pensamiento y de conciencia, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de ocupación, 3) los poderes de cargos y posiciones de responsabilidad, 4) la renta y la riqueza como medios para alcanzar los fines de cada cual , y 5) las bases sociales del respeto a sí mismo.

1.3. Los principios de la justicia

Cuando personas morales libres e iguales se sitúan en esa posición original, cubiertas por el velo de la ignorancia e intentando salvaguardar los bienes primarios, están en las condiciones idóneas para definir y elegir los principios de la justicia que se irán formulando progresivamente a partir del siguiente principio general:

«Todos los valores sociales (libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, así como las bases sociales y el respeto a sí mismo) habrán de ser distribuidos igualitariamente a menos que una distribución desigual de alguno o de todos esos valores redunde en una ventaja para todos»

Sin embargo, es un hecho evidente que las desigualdades no pueden redundar en ventajas para todos. Producirán ventajas para unos y desventajas para otros. De ahí que se deba escoger entre dos criterios adicionales, el llamado maximax (maximizar las situaciones más ventajosas de los sujetos más desfavorecidos) y el maximin (minimizar el perjuicio de las situaciones más desfavorables, es decir, de los sujetos menos favorecidos. Lo justo es, obviamente, escoger el criterio del maximin, lo que nos lleva a reformular el principio anterior de la siguiente manera:

«Todos los valores sociales (libertad, igualdad de oportunidades, renta y bases del respeto mutuo) han de ser distribuidos de un modo igual, a menos que una distribución desigual de uno o de todos estos bienes redunde en beneficio de los menos aventajados»

Como se habrá podido observar, el principio anterior, en sus dos formulaciones, se compone a su vez de dos que son el de igualdad y el de desigualdad. El primero debe regular el bien primario de la libertad y el segundo el de la igualdad. No todos los bienes primarios pueden organizarse conforme a uno solo de esos principios y, por eso, es necesario distinguirlos con precisión del siguiente modo:

1º.- «Toda persona tiene un derecho igual al más amplio sistema de libertades básicas, compatible con un sistema similar de libertades para todos.

2º.- »Las desigualdades sociales y económicas deben estar ordenadas de tal forma que:

  • Primero: deben estar asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en igualdad de oportunidades, y

  • Segundo: deben suponer el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad».

Todo esto nos lleva al siguiente resumen de la postura de Rawls concentrada en tres principios que él mismo denomina del siguiente modo:

1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadanía.

2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos, conforme al principio de justa igualdad de oportunidades.

3. Las desigualdades económicas y sociales (poderes y prerrogativas, rentas y riqueza) deben cumplir el principio de la diferencia, según el cual la distribución desigual de esos bienes sólo es justa o equitativa si obedece al criterio maximin, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido.

Hay unas reglas de prioridad entre los principios anteriores: el primero tiene prioridad sobre el segundo y éste sobre el tercero. La prioridad del 1 sobre el 2 es la “prioridad de la libertad” y dice así: “Las libertades básicas sólo pueden ser restringidas en favor de la libertad en sí misma”. Y la prioridad del 2 sobre el 3 es la “prioridad de la justicia sobre la eficacia y el bienestar, que afirma lo siguiente: «la igualdad de oportunidades es anterior al principio de la diferencia», que sólo se justifica por criterios de utilidad para aumentar la eficacia y el bienestar. Esto último significa que la igualdad de oportunidades siempre tiene prioridad o primacía sobre cualquier criterio utilitarista.

Aún sería conveniente dedicar unas líneas a lo que Rawls llama “equilibrio reflexivo” como mecanismo para razonar conjuntamente, hacer juicios morales y tomar las decisiones más correctas. Se trata de un procedimiento de deliberación que, a la vez, garantiza el ejercicio de la prudencia en la razón práctica. Pero no es posible dedicarle espacio.

En resumen, como dice Diego Gracia, Rawls establece una teoría de la justicia social que integra a su modo las libertades civiles y políticas con los derechos económicos, sociales y culturales, y concede prioridad estructural a las primeras sobre los segundos. Es un típico representante de las actitudes socialdemócratas. Entre el puro “liberalismo” y el puro “igualitarismo” adopta una posición intermedia con de la justicia como equidad.

2. EL IMPACTO DE RAWLS EN LA JUSTICIA SANITARIA

Desde que apareció Una Teoría de la Justicia, y su desarrollo en obras posteriores, apenas ha habido trabajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no se haya hecho eco del trabajo de Rawls para seguirlo o criticarlo. Veamos algunos de ellos.

2.1. K. Arrow y R. M. Green: la salud como bien social primario

En un artículo publicado en 1973, “Some ordinalist-utilitarian-notes on Rawls’s Theory of Justice” (The Journal of Philosophy, 70-9; 1973: 245-263), K. Arrow, un benemérito profesor de las Universidades de Chicago, Stanford y Harvard, llamó la atención sobre la dificultad de incluir la salud entre los bienes sociales primarios, como pretendía Rawls, y ello por dos razones: 1ª) porque el segundo principio rawlsiano de la justicia, que permite las desigualdades para actuar en favor de los desfavorecidos, nos obligaría a destinar excesivos recursos para atender la asistencia sanitaria de esas personas hasta el punto de que se podría empobrecer el resto de la sociedad; y 2ª) porque la inclusión de la salud en la lista de bienes primarios podría entrar en colisión con otros de esa misma lista, como los ingresos y la riqueza, lo que obligaría a elegir entre ambos utilizando criterios utilitaristas que tanto ha querido evitar el propio Rawls.

En cambio, Ronald M. Green que, entre otros muchos cargos es Director del Dartmouth’s Institute for the Study of Applied and Professional Ethics, considera la asistencia sanitaria como un bien social primario, en el sentido de Rawls, y por ello debe estar sometida a los principios de la justicia distributiva. Hay un artículo suyo (“Healtd Care and Justice in Contract Theory Perspective”), formando parte de una obra colectiva editada por M. Veatch y R. Branson, Ethics and Health Policy, 1976, donde expone que la salud no puede considerarse como una mera contingencia natural ajena a los objetivos de la distribución social.

Al contrario, en la sociedad actual la salud está en función de la tecnología médica y de las decisiones sociales. Y, por consiguiente, la asistencia sanitaria tiene un valor instrumental en orden a la realización de la propia vida y debe subordinarse a los criterios de distribución según los principios de la justicia que propone J. Rawls.

2.2. La teoría del “decent mínimum” de Charles Fried

En un libro publicado en 1978, Right and Wrong, este prestigioso jurista norteamericano que, además de otros cargos y nominaciones, es profesor en Harvard Law School, critica a Rawls por dejar fuera de su teoría de la justicia las condiciones derivadas de la llamada “lotería natural” como el talento, la belleza o el carácter, por ejemplo.

A Fried le parece muy poco convincente la solución de Rawls de que los mejor dotados puedan disfrutar de sus mayores dotes a cambio de que contribuyan a mejorar la situación de los que están peor. Las dotes naturales de cada cual, aunque sean buenas, no tienen rango moral y, por lo tanto, no crean obligaciones morales. Es necesario establecer una teoría alternativa a la justicia en general, y a la sanitaria en particular, llamada por Fried teoría del “decent mínimum”, que expone en otras publicaciones.

Fried se basa en la concepción kantiana de persona moral, autónoma, racional y libre, como la hacía Rawls, pero poniendo el énfasis en que la justicia distributiva hay que interpretarla desde la perspectiva moral, no desde la jurídica, y por tanto en términos de “deberes”, no de “derechos”. Hay derecho porque hay deber, no al revés, dice Fried, y, por lo tanto, el derecho a la justicia distributiva no es primario, sino que deriva de un deber, un deber que además no es de justicia sino de “beneficencia” y que “obliga a responder compasivamente a la miseria de los otros”. Este deber de beneficencia es el origen de dos derechos: 1º) el que obliga a los demás al auxilio y, por ello, a la justicia distributiva, y 2º) el que obliga al Estado a socorrer la miseria de los otros.

Ahora bien, ¿Cómo se concreta ese doble derecho y sus respectivos deberes? ¿Qué es lo que le debe a un ser humano? Se le debe, ante todo, afirma Fried, tanta parte de los recursos de la comunidad como para que tenga unan oportunidad de vivir decentemente por sus propios esfuerzos, si fuera posible. Su propuesta dice así: Una persona puede reclamar de sus semejantes un paquete estándar de bienes básicos: vivienda, educación, cuidado sanitario y alimento, es decir, el mínimo social, si con esfuerzos razonables no puede ganar bastante para conseguir ese mínimo. Dicho con otras palabras, en virtud del principio de justicia distributiva, la Sociedad y el Estado tienen la obligación de procurar un “mínimo decente” de asistencia sanitaria a todos los que no sean capaces de asegurárselo por sí mismos o por cualquier otra vía.

2.3. La asistencia sanitaria justa según Norman Daniels

Estamos ante un reconocido filósofo norteamericano, dedicado también a la ética y a la bioética, autor de numerosas publicaciones y veterano profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard. En su libro Just Health Care (Cambridge University Press, 1985) interpreta el “derecho a la asistencia sanitaria” como parte del principio de igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. El único sentido posible de ese derecho es el de la asistencia sanitaria justa, lo que exige definir con precisión qué son necesidades de asistencia médica y, para ello, Daniels utiliza como criterio el “funcionamiento típico de la especie”, según el cual las enfermedades que exigen asistencia sanitaria son todas «aquellas desviaciones de la organización funcional natural de un miembro típico de la especie».

Por tanto, cae dentro de la justa igualdad sanitaria la operación de apendicitis, pero no la cirugía estética de una nariz aguileña, por ejemplo. En consecuencia, la salud no se identifica con el bienestar ni con la felicidad, como dice la OMS de 1946, sino con el normal funcionamiento del organismo. Este criterio tiene prioridad sobre la igualdad de oportunidades, es decir, no hay una justa igualdad de oportunidades mientras no haya para todos iguales posibilidades de acceso al sistema sanitario o, lo que es lo mismo, para el normal funcionamiento del organismo. Tal criterio, añade Daniels, debe sustituir al criterio rawlsiano de los bienes primarios.

2.4. El igualitarismo sanitario de Robert M. Veatch

Nos encontramos, en este caso, ante un profesor de ética médica de la Universidad Georgetown, escritor prolífico y antiguo Director del Kennedy Institute of Ethics, que expone su postura ante la obra de Rawls en un libro titulado The Foundation of Justice (Nueva York, 1986). Veatch critica la teoría de la justicia de Rawls como no igualitaria y formula una teoría de la justicia estrictamente “igualitarista”, en el sentido de quienes postulan la atenuación e incluso la desaparición de todas las diferencias sociales. Afirma Veatch que el primer principio de Rawls puede resumirse en “igual autonomía moral y respeto”, y que el segundo principio debe formularse en términos de igual distribución de ingresos y riqueza.

Este segundo principio es el que hace posible al primero, por lo que el orden de prioridades establecido por Rawls tampoco puede considerarse válido. El resultado de tales modificaciones es el “igualitarismo”, que supone “igualdad de valor moral, igualdad de oportunidades e igualdad de consecuencias”. Veatch aplica sus ideas a la asistencia sanitaria a niños retrasados, convencido de que ahí se puede verificar el estado de los criterios de justicia de una sociedad.

2.5. La posición de Rawls vista desde la perspectiva de Diego Gracia

Resulta imposible exponer ahora el planteamiento de D. Gracia. Me remito para ello a Diego Gracia: Fundamentos de bioética. Aquí sólo reunimos algunas notas a partir de lo que dice sobre la justicia tomando como punto de partida a Xavier Zubiri.

Todos los teóricos de la justicia han recurrido a modelos puros, ideales, incompatibles con la vida cotidiana, para establecer los principios de manera neutral y estrictamente racional. Uno de ellos la posición original y el velo de la ignorancia postulados por Rawls. Ninguno de esos modelos es verdaderamente radical, afirma Gracia. El auténtico acto primario y radical es lo que Zubiri llama “aprehensión” humana. Es un acto primario porque no se puede ir más allá de él y, al mismo tiempo, es radical porque todo conocimiento humano tiene ahí su punto de partida. Se podría decir, resumiendo mucho, que esa es la “posición original” para Zubiri. “Es original, inteligente y hasta lógica, pero no es racional como lo era para Rawls y los kantianos”, reafirma Diego Gracia.

Pero el análisis va más lejos. La realidad no sólo se nos actualiza en la “aprehensión”. La realidad es superior a cada cual, nos posee y nos hace ser lo que somos. Este fenómeno lo llama Zubiri «religación”. Estamos religados a la realidad que, por ello, se nos actualiza como formalmente “buena”. Más aún, la religación funda la “obligación” moral…estamos obligados a realizarnos con las cosas, en y por ellas. Y, precisamente por eso, el ser humano tiene que ajustarse a la realidad. Tal ajustamiento, como justificarse a sí mismo ante la realidad, es el primer sentido (formal) de la justicia.

Todavía se puede avanzar más. En la aprehensión hay un momento donde juzgamos la verdad de las cosas y estimamos su valor, es decir, ahí tiene lugar un proceso de valoración que confiere a la justicia un segundo significado como valor: el valor de lo justo o injusto con que se nos presentan las cosas de la realidad. En la tarea de justificarse moralmente para caminar hacia la felicidad el ser humano tiene que realizarse, dirigirse hacia la perfección o, con otras palabras, hacer lo justo (facere justum). Nos justificamos, entonces, haciéndonos justos. Por eso el valor de la justicia tiene que ver con la perfección de cada uno y de todos mis semejantes Se trata de una “posición original” en la que hay también un cierto “velo de la ignorancia”. Los términos son los de Rawls, pero su punto de partida y su contenido son muy diferentes.

Por otra parte, y finalmente, el contenido del valor de la justicia como sistema de referencia puede formularse así: «trata a cada uno y a todos en conjunto de tal forma que puedan realizar su propia perfección». Los principios de Rawls no son del mismo estilo porque no pertenecen a este nivel. Al contrario, pertenecen al nivel de los «esbozos morales«, propios de la razón moral que “esboza” proyectos, planes, principios generales de actuación, como los de justicia distributiva de Rawls, pero no alcanzan aún el nivel de la acción objetiva y contextuada que viene dirigida por las normas o reglas de actuación concretas. Los catálogos de derechos humanos, los principios convencionales de la bioética, y los principios de la justicia de Rawls, son esbozos morales que tiene que ser contrastados o “probados” con la experiencia moral de la acción concreta, sus normas y sus consecuencias. De ahí que, como afirma Gracia, en este nivel la justicia adquiera un nuevo sentido, el de justicia consecuencialista sobre el que Rawls no dice nada.

Nota: Además de considerar innegociables la libertad y la igualdad, Rawls apuesta por favorecer las desigualdades que beneficien a los “desiguales”, o sea, a los menos o nada favorecidos, a los que están peor o tienen mayores problemas y sufrimientos para vivir dignamente o, como decía Charles Fried, para que puedan sostenerse viviendo con un “mínimo decente”. Porque, vamos a ver ¿Cómo explicar en la sanidad pública a un enfermo de cáncer el copago de su medicamento? ¿Cómo justificar el abandono sistemático de investigación farmacéutica para enfermedades raras cuando no es rentable? ¿Qué decir a una persona dependiente que ya no va a recibir ayudas porque hay “recortes”? ¿Por qué un jubilado tiene que pagar más por los medicamentos que ya está pagando?… o… por salir del terruño… ¿Cómo demonios entender el olvido sistemático de los países pobres en materia de sanidad por parte de los países ricos? ¿Cómo no sentir vergüenza, cuando menos, por la vida de tantos miles de emigrantes y refugiados?

Aun reconociendo las críticas, Rawls ofrece unos principios y un procedimiento para abordar esas cuestiones y otras muchas del mismo tenor. La sociedad entera pero, sobre todo, los responsables de las políticas y los sistemas de salud, deberían sentirse obligados a tomar buena nota de ello ahora que nos estamos llenando tanto la boca con la “ética de las organizaciones sanitarias”, por ejemplo.

Hoy también se insiste mucho en la «educación en valores». Lo mismo me daría, en este, caso, considerar la justicia como valor, principio ético, virtud o procedimiento procesal, porque lo que está aumentando escandalosamente es la «desigualdad» y el número de los «desiguales»…de los desfavorecidos y, con ello, la injusticia. Y añado más: uno de los mayores desafíos de la bioética, ante el próximo futuro es la educación en valores éticos, sin duda alguna, puesto que la bioética, como ética que es, tiene que ocuparse de los valores si en realidad quiere justificar los deberes. Pero si la bioética tiene un reto por antonomasia es el de dar razones convincentes de la justicia en todos los ámbitos donde está en juego la vida humana y, en particular, la de todos los desfavorecidos por la enfermedad, el hambre, la guerra, la emigración, la falta de trabajo….Si la bioética no afronta ese reto podrá ser un bello discurso…vacío e inútil.

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Las Lampedusas del mundo actual

Las Lampedusas del mundo actual 150 150 Tino Quintana

El conocido caso de Lampedusa, a primeros de octubre de 2013, es mucho más que un caso aislado, por llamativo y trágico que haya sido. Es un símbolo de otras Lampedusas de mar y de tierra que suceden a diario cada una con su dimensión trágica: Ceuta y Melilla (con cuchillas en las alambradas…), la frontera entre México y Estados Unidos…masas de refugiados en el Medio Oriente, en África, en América Latina y otros desastres silenciosos menos mediáticos.

1. INTRODUCCIÓN: INTENTANDO CLARIFICAR CONCEPTOS

Quiero dejar claro que nos vamos a ocupar de las llamadas “migraciones forzosas”, como diremos más adelante, es decir, aquellas que se producen por la presión, coacción o amenaza de factores externos.

1. Las migraciones en general

Como es sabido por todos, la inmigración representa una de las dos opciones o alternativas del término migración, que se aplica a los movimientos de personas de un lugar a otro y que conllevan, a su vez, un cambio de residencia bien sea temporal o definitivo. Las dos opciones de los movimientos migratorios son: emigración, que es la salida de personas de un país, región o lugar determinados para dirigirse a otro distinto, e inmigración, que es la entrada en un país, región o lugar determinados procedentes de otras partes. De manera que una emigración lleva como contrapartida posterior una inmigración en el país o lugar de llegada.

Las migraciones han sido siempre muy importantes, son tan antiguas como la humanidad y aparecen en las relaciones más antiguas de casi todas las religiones y culturas. Han cambiado históricamente por completo el aspecto de los países, influyendo en su composición racial, lingüística y cultural, así como otros cambios de gran repercusión. Hace 1.500 años, por ejemplo, en lo que actualmente conocemos como Moscú, no había un sólo ruso; en Hungría no había un sólo húngaro; en Turquía no había turcos; España empezaba a ser visigoda; en América sólo vivían indígenas; en Australia sólo polinesios y melanesios; en la región de Kosovo vivían en forma minoritaria los albaneses…lo cual hace aún más complejo el término “migración”.

Vamos a tener que dar la razón a Alvin Toffler, que en su famosa obra La tercera ola expuso la idea de tres grandes revoluciones que transformaron la historia de la Humanidad.

La 1ª es la Revolución Neolítica, hace unos 10.000 años, que se refiere a la invención y desarrollo de la agricultura que dio origen a la sedentarización de los seres humanos. El asentamiento estable de los seres humanos en torno a pueblos agrícolas cada vez más grandes constituye un paso gigantesco en la historia de la civilización ya que no debemos olvidar que el término civilización procede de ciudad (“civitas”) y las primeras ciudades fueron asentamientos agrícolas.

La 2ª ola fue la Revolución Industrial, iniciada en el siglo XVIII, que trajo consigo el desarrollo de la producción masiva de productos industriales, el desarrollo del ferrocarril y otros inventos, que permitieron el crecimiento de las ciudades hasta un punto nunca antes visto en la historia. A su vez, el crecimiento urbano trajo consigo un enorme proceso de éxodo rural primero en los países más industrializados y después en todo el mundo.

Y la 3ª Ola, el desarrollo de la Tecnología, en la segunda mitad del siglo XX y comienzos del XXI, ha dado origen a unos movimientos gigantescos de millones de personas, tanto espacial como temporalmente, afectando casi a la práctica totalidad del planeta.

Tanto la Revolución Neolítica como la Revolución industrial trajeron consigo enormes desplazamientos de millones de personas y cambios enormes en las actividades humanas y nuevos modos o estilos de vida: de nómada a sedentario y de rural a urbano.

Por su parte, la Revolución Tecnológica está generando migraciones de carácter continental e intercontinental que se extiende de algún modo a escala planetaria.

2. Las migraciones forzosas en particular

Citando ahora voces autorizadas, como las del Diccionario de Acción Humanitaria y Cooperación al Desarrollo, en nuestro caso la de Irantzu Mendia sobre “Migración forzosa”, hay que entender por tal el «movimiento de población fuera de su lugar de origen o de residencia habitual, de carácter temporal o permanente y por lo general a gran escala, que tiene un carácter involuntario, es decir, es motivado por la presión –o la amenaza– de factores externos actuando aisladamente o en conjunción».

Y añade después que, tradicionalmente, el concepto de migración forzosa se ha definido por oposición al de migración voluntaria. «Mientras que ésta se refiere a aquel movimiento de población en el que las personas gozan de una determinada capacidad de elección ante la posibilidad de su desplazamiento, la migración forzosa conlleva un elemento de coacción externa e inevitable que determina la decisión de las personas». A pesar de esta distinción, la diferencia entre ambas puede quedar en algunos casos diluida por la complejidad de las situaciones que provocan los movimientos migratorios. En este sentido, mucha de la movilidad de población que es convencionalmente considerada como voluntaria, como es el caso de los denominados emigrantes económicos, ocurre en situaciones en las que las personas desplazadas de sus lugares de origen o de residencia habitual tienen en realidad poca o ninguna capacidad de elección.

Teniendo en cuenta esta posible superposición entre la migración voluntaria y la forzosa, se puede establecer el criterio para distinguir los distintos grados de migración forzosa: 1º) la migración libre, en la que la voluntad individual es el elemento decisivo en el inicio del movimiento; 2º) la migración obligada, donde las personas retienen algún poder para decidir sobre su marcha; y, por último, 3º) la migración forzosa, en la que las personas no tienen ningún poder de decisión. «El elemento definitorio de la migración involuntaria, por lo tanto, puede asociarse a la coerción implícita en el desplazamiento, ejercida por una fuerza –o amenaza de la misma– externa a las personas, y sobre la cual éstas no tienen la influencia suficiente, en caso de tenerla, como para evitar su huida».

Hay que tener en cuenta, además, que los movimientos forzosos de población son también heterogéneos en su naturaleza, causas e impacto. Y así, por ejemplo, gran parte de la migración forzosa tiene que ver con los “refugiados” por causa o temor a alguna forma de conflicto impuesto externamente y que amenaza de forma inmediata su vida, situación en la que sus gobiernos de origen son incapaces o negligentes a la hora de garantizar su protección. Según datos de la ACNUR, ya hay 2 millones de refugiados y 1 millón de ellos son niños. Otra gran parte de movimientos migratorios forzosos derivados de catástrofes naturales de carácter repentino y violento, como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, etc., como también por la violencia más silenciosa y lenta que ejercen sobre las personas las sequías, la deforestación, la desertización y/o las hambrunas, que son, en realidad, las causas más inmediatas y visibles del desplazamiento.

Por último, otro tipo de migración forzosa es el de los desplazados por proyectos gubernamentales de desarrollo a gran escala, tales como presas hidroeléctricas, infraestructuras para el transporte urbano, planes de irrigación, programas de sedentarización…que dan lugar al desplazamiento y reasentamiento de un gran número de personas, en ocasiones comunidades enteras, objeto de coacción directa o indirecta.

Y a todo ello hay que añadir una larga lista de “desastres silenciosos” con efectos tan desoladores que ni siquiera permiten emigrar…sencillamente porque se muere en el lugar del desastre. Es suficiente nombrarlos: la tormenta tropical en Bangladesh, la inseguridad alimentaria en Burkina Faso, los retornados y refugiados de Burundi y el Congo, la inseguridad alimentaria de Camboya, las inundaciones de Ecuador, el brote de dengue en El Salvador, el huracán Sandy en el Caribe, el frío extremo en Mongolia, la inseguridad alimentaria del sur de África, el terremoto de Tayikistán, los brotes de epidemias en Uganda y la fiebre aftosa en Vietnam, por citar algunos de 2013.

Como ha dicho la Cruz Roja Española, una gran mayoría de emigrantes/ inmigrantes sufren pérdida de identidad, rechazo social, desarraigo, aislamiento, choque cultural, ausencia de apoyo familiar o precarias condiciones de vida…características que definen muy bien a muchos de estos colectivos humanos. En un gran número de casos no sólo carecen de “papeles”, ni posibilidades de acceso a una educación, ni a una vivienda digna, ni a un trabajo digno… En definitiva “están pero no son”. El gran problema es que incluso mucho antes de “estar” dejan de “ser” o “vivir” simplemente porque mueren en el intento de alcanzar sus sueños…y se mueren a miles….y a diario…

2. EL ESCENARIO DE LAS MIGRACIONES FORZOSAS

1. Desde la miseria, la angustia y la desesperación

En nuestro tiempo se presenta un notable flujo migratorio desde los países del sur hacia la Unión Europea y hacia los Estados Unidos. No es la única corriente migratoria, pero sí la más conocida y la que está relacionada en forma directa con los centros dominantes del mundo en los que, para mayor desgracia, está vigente quizá la principal fuerza expulsora de inmigrantes empobrecidos.

El desplazamiento masivo de población de los países pobres hacia los que aún se siguen presentando como prósperos se explica, según los expertos, por varias razones como la imposición de Planes de Ajuste Estructural en el sur y el este del mundo, la destrucción de las economías campesinas de subsistencia, la implantación de dictaduras criminales al servicio del capitalismo mundial, el impacto de los desastres naturales y las transformaciones climáticas, la explosión de conflictos bélicos interminables…Todas esas razones confluyen, a mi juicio, en la causa más profunda que empuja a muchísimas personas a emigrar: la miseria entendida como estrechez y falta de lo necesario para vivir, es decir, la pobreza extrema.

El conjunto de todos esos aspectos, generadores de miseria, componen un escenario caracterizado por la angustia y la desesperación. Es un escenario en el que se desenvuelve diariamente una sola escena: la muerte de muchos miles de personas, sobre todo en los países periféricos y dependientes. No sorprende que los pobres formen parte de ese interminable cortejo de cuerpos famélicos y torturados que huyen del sur del mundo hacia el norte, anhelando encontrar el paraíso, aunque en el camino muchos encuentren la muerte, como se ha comprobado recientemente en la isla de Lampedusa.

2. Hacia el sufrimiento, la tragedia y la muerte

La terrible jornada del pasado día 3 de octubre, en el Mediterráneo, no ha sido la primera ni será la última. Forma parte de un ciclo infernal que se prolonga desde hace varias décadas y en el que han muerto miles de africanos empobrecidos. En el caso de cifras más conservadoras se dice que, desde 1990 hasta 2012, habrían muerto en el Canal de Sicilia unas 8.000 personas y 2.770 solo en el año 2011, coincidiendo con el momento más álgido de la guerra en Libia. No obstante, según la Organización Internacional de Migraciones (OIM), unas 25.000 personas murieron en las últimas décadas en el Mediterráneo. El legendario mar se ha convertido en una tumba gigantesca en la que termina la vida de miles de africanos que huyen de la miseria, la angustia y la desesperación.

Conviene recordar el ciclo de su interminable calvario hacia la muerte, o en el mejor de los casos hacia la cárcel y la discriminación, cuando tienen la suerte de llegar con vida a los suelos del “paraíso europeo”. Los africanos muertos el 3 de octubre habían partido un año y medio antes y habían hecho un extenso recorrido, si se recuerda que la distancia entre Eritrea, situada en el Mar Rojo, e Italia es de unos 3.500 kilómetros. Eritrea es un país situado en el puesto 181 entre los 187 que componen el Índice de Desarrollo Humano de la ONU. Apenas tiene agua. Sus habitantes escogen Italia como destino, porque este país los colonizó a finales del siglo XIX y algunos de ellos hablan italiano.

Es muy probable que la tragedia y el sufrimiento de estos inmigrantes haya tenido el siguiente recorrido: luego de pagar entre 400 y 2.000 € a las mafias de traficantes de personas fueron metidos en camiones que atravesaron Sudán y Libia por el desierto. Ese trayecto duró varias semanas y cuando llegaron a Libia tuvieron que esperar más de un año para partir a Italia. Durante ese tiempo trabajaron como peones para conseguir los últimos euros con los que podrían pagar su travesía hacia Europa. Desde algún puerto libio, como el de Misrata, por ejemplo, partió el desvencijado barco repleto de inmigrantes, uno junto al otro compartiendo un estrecho espacio, como en la época de la esclavitud, que a los pocos días naufragó y se hundió 40 metros bajo el mar, y con él la carga humana convertida en una vil mercancía.

Algo parecido podríamos decir de “La Bestia”: el tren de la muerte que miles de latinoamericanos toman cada año para alcanzar la frontera del sueño norteamericano…y de tantas otras Lampedusas del mundo.

3. ¿QUÉ SE PUEDE DECIR DESDE LA BIOÉTICA?

El fenómeno migratorio tiene claras implicaciones éticas que van desde el respeto a la dignidad de la persona humana hasta el compromiso de todos por establecer un régimen social mediante el cual esa persona sea respetada. El compromiso en favor de la vida de los empobrecidos es una de las actuaciones que desafían a la bioética, porque ahí se pone en juego la entraña misma de su razón de ser y su proyección práctica. Sería largo detenernos al respecto. Nos limitamos a presentar la urgencia de algunos principios fundamentales.

1. El primer principio es la inalienable dignidad de cada persona humana sin distinción por su origen racial, étnico, cultural, nacional, religiosa o condición sexual. Su fundamento reside en el valor intrínseco de cada ser humano, que le hace acreedor de dignidad y respeto. Además, cada ser humano es persona y se caracteriza también por su dimensión social, ya que ninguna persona existe por sí ni para sí sola, sino que halla su plena identidad en su relación con los demás. Tanto la dignidad como la sociabilidad de las personas miden la altura ética de cualquier grupo humano y de cualquier sociedad humana.

2. El segundo principio es la unidad básica de los seres humanos. Este principio significa que la humanidad entera, por encima de sus divisiones étnicas, nacionales, culturales y religiosas constituye una comunidad sin discriminación entre los pueblos que se mide por su grado de reciprocidad. Esta unidad exige que la diversidad esté siempre al servicio del afianzamiento de la misma unidad a través de la reciprocidad, que se puede comprobar fácilmente cada vez que se reparte ayuda internacional en casos de desastres.

3. Un principio capital, y no tan difundido como parece, es el de la hospitalidad. Surge de la capacidad de acoger al otro como “huésped”, es decir, de la actitud que predispone a ser “anfitriones” del otro. Se basa en la experiencia de “alteridad” donde se presenta “el rostro” del otro no como vecino ni cliente ni, menos aún, extraño y competidor, sino como “interlocutor” que solicita nuestra responsabilidad para acogerlo en su vulnerabilidad, en su desnudez, en su pobreza, en sus necesidades. En resumen, la hospitalidad brota de la ética misma…es connatural al ejercicio de la moralidad cotidiana.

4. Otro principio derivado de los anteriores es el de la solidaridad. El respeto a la dignidad humana, la unidad y reciprocidad entre los seres humanos, la hospitalidad…obligan a fomentar la acogida y la convivencia respetuosa, evitando cualquier tentación de rechazo o exclusión de los inmigrantes. De la misma manera que no es pensable la integración sin la alteridad, tampoco es factible ir contra la dominación y explotación limitándose a tratar de manera estética la diferencia y la diversidad. Si la solidaridad implica adherirse a la causa de alguien, entonces la actitud solidaria conlleva el deber moral de hacerse cargo y hasta de “cargar con” la situación de vulnerabilidad de los inmigrantes. Sólo de esa manera se harán creíbles el respeto a la dignidad humana, la unidad entre los seres humanos, su reciprocidad y su solidaridad verificadas en acciones concretas.

5. Los principios (y virtudes) de equidad y de justicia. La dignidad del emigrante es el fundamento de la igualdad, la justicia, la hospitalidad, la reciprocidad y la solidaridad que se le debe ofrecer y garantizar. Equidad y justicia son básicas para un justo desarrollo de los emigrantes y de sus familias. Como consecuencia, la actitud hacia los emigrantes se ha de manifestar en hechos concretos de justicia y de equidad. Por lo tanto, una respuesta adecuada al problema de la emigración ha de afectar tanto al lugar de destino como al lugar de origen respecto a la posibilidad real y al acceso objetivo de alimento, vivienda, trabajo, vestido, sanidad y educación, pues son éstas la prueba de la equidad y la justicia.

De todos modos, citando lo que dice A. Galindo (véase más abajo), en la actitud de Europa ante la emigración hay tres defectos que nos interrogan éticamente muy en serio : 1º) las políticas de los Estados han construido su Estado de Bienestar desde la centralidad del trabajo y el territorio nacional; 2º) el Bienestar se ha centralizado en cada nación, lo que conduce a considerar a los inmigrantes en clave mercantil: se les admite en la medida en que sirven como mano de obra; y 3º) haber reducido el problema inmigratorio a la cuestión jurídica de si son legales o ilegales o si tienen o no “papeles”.

Esos tres interrogantes demuestran hasta qué punto ha triunfado entre nosotros un tipo de vida, y una mentalidad, basada en la eficiencia, lo funcional, lo tecnocrático y, en el fondo, “lo útil” considerado como el quicio en torno al que gira el bien común. Y lo que ocurre es que por ese camino está aumentando el riesgo de sustituir democracia por gubernamentalidad, o sea, permanecer sumisos a las relaciones del poder vigente, no oponer resistencias y “dar la callada por respuesta”… lo que llevaría al predominio de lo meramente eficiente, funcional y tecnocrático por encima de lo ético y lo político. Por cierto que no ayuda nada en todo esto el creciente descrédito de la clase política. En fin… viene a cuento recordar aquí la distinción establecida por Max Weber sobre ética de los principios y ética de la responsabilidad.

Lo que exige la situación actual es la búsqueda de un compromiso entre ambas éticas, como señala D. Fernández Afis: «Más allá del cinismo político, de la mera aplicación de la razón práctica o de la absolutización en lo teórico de unos principios que luego no encuentran aplicación en las situaciones reales que hemos de afrontar, está la negociación y el compromiso propios de la sociedad democrática. En este sentido, si conseguimos reactivar lo político, rescatar esta esfera de su secuestro por parte de la gubernamentalidad y hacer efectiva su relación con lo ético, la inmigración en lugar de ser percibida como una fuente de conflictos empezará a ser contemplada por los ciudadanos como una parte de la solución al problema del envejecimiento de la población en la sociedad europea contemporánea».

Por mi parte añadiría, a modo de conclusión, el recordatorio de algunos de los derechos fundamentales recogidos en la Declaración de la ONU de 1948:

Artículo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artículo 2: Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona…

Artículo 3: Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artículo 4: Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.

Artículo 5: Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Artículo 6: Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.

Artículo 13: 1) Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2) Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a su país.

El cumplimiento de esos derechos demuestra la medida de nuestra altura humana, ética y moral. El principio de justicia, que se resume en reconocer y conceder a cada uno esos derechos, se convierte así en la clave de la ética y en la prueba de fuego de la bioética. Con todo, en esta parte del mundo, los que andamos metidos en cuestiones de ética y bioética, pasándonos quizá de “listillos” en bastantes ocasiones, hemos de reconocer con humildad que por estas latitudes la conciencia moral se encuentra anestesiada…rodeada por cortezas de insensibilidad. Prueba de ello es que seguro que más de la mitad de nosotros, los listillos”, apenas nos acordamos ya del suceso de Lampedusa aun contando con que en su momento habíamos quedado impactados, pensativos y hasta avergonzados.

La sociedad occidental, con sus exquisitas costumbres de bienestar, incluso aunque estemos en crisis, goza de una especie de “jugos gástricos” especiales para digerir y olvidar pronto, sin ninguna clase de problema, la tragedia de Lampedusa y de las otras Lampedusas del mundo.

Si no invertimos por completo esta situación y su correspondiente mentalidad…ni la ética, ni la bioética, ni ningunos de sus exigentes principios, ni los derechos humanos pintan absolutamente nada, salvo que queden afectados nuestros intereses ¡Ah! ¡Demonios! Entonces sí que movilizamos todo el aparato mental, jurídico, político, ético y asociativo que nos rodea…Pena que mientras tanto sigan muriendo en Lampedusa… pena… y vergüenza.

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Justicia sanitaria y bioética

Justicia sanitaria y bioética 150 150 Tino Quintana

Ante la situación de crisis económica y financiera generalizada que padecemos, están resultando muy afectados los sistemas públicos de salud debido a la aplicación de continuos recortes económicos, planes de austeridad y severas reducciones del gasto en diversos capítulos del sistema sanitario.

La sanidad se ha complicado no sólo por razones científico-técnicas, sino por las nuevas exigencias sociales, organizativas y económicas. Es evidente que todo ello afecta directamente a la ética, y de manera más específica al principio justicia, puesto que lo que está en juego es la distribución equitativa de los recursos sanitarios y la gestión de los mismos para que puedan cumplir su objetivo esencial de proteger el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos.

Prescindimos del recorrido histórico de la justicia como principio ético, así como de su perspectiva y alcance jurídico. Comenzamos de manera más sencilla consultando lo que dice el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia. La “justicia” es una de las cuatro virtudes cardinales, que inclina a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece; también se dice del conjunto de todas las virtudes, por el que es bueno quien las tiene; y, finalmente, interesa recordar el significado de justicia “distributiva”: la que establece la proporción con que deben distribuirse las recompensas y los castigos que, en el ámbito sanitario, se refiere a la distribución equitativa de recursos y de gastos entre los usuarios de la sanidad, lo que genera la responsabilidad de asumirla tanto por parte de los ciudadanos como por quienes tienen competencia en distribuir equitativamente esos gastos y recursos.

Tengo ante mí diversos artículos de Jesús Conill, Adela Cortina, Pedro francés Gómez, Domingo García-Marzá, y otros. A todos los seguiré con fidelidad, pero traduciendo a mi modo su contenido.

1. ALGUNOS DATOS INTRODUCTORIOS DE INTERÉS

1.1. La crisis económica de los sistemas públicos de salud

Al margen de sus antecedentes históricos, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es la denominación que se ha dado en España al modo concreto de articular las prestaciones sanitarias públicas, desde 1986, mediante la Ley General de Sanidad, que ha dado respuesta a las previsiones en materia de salud pública contenidas en los artículos 43 y 49 de la Constitución Española de 1978 donde se establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. Posteriormente, y en virtud del Título VIII de la misma Constitución, las competencias en sanidad fueron asumidas por las Comunidades Autónomas. Ni qué decir tiene que desde esa época la medicina ha pasado a convertirse en un asunto público.

Es lo que ha sucedido también en muchos países occidentales: la protección de la salud se generalizó como un derecho social y la asistencia sanitaria se convirtió en una prioridad de los estados del bienestar. ¿Por qué ha sucedido esto? Porque la salud llegó a considerarse como un “bien primario” para la persona (y su correlativo derecho a protegerlo) y, en consecuencia, como un deber social, puesto que es un bien que todos deberían tener por igual a modo de una de las “capacidades mínimas” para contribuir al desarrollo de la sociedad, tener la oportunidad de ejercer realmente la libertad llevar a cabo un proyecto de vida.

Bajo esa manera de ver las cosas estaba el impulso del liberalismo social, y del socialismo demócrata y liberal, entre cuyos objetivos se encontraba el de justificar una efectiva protección pública de los derechos económicos y sociales entre los que destacaba la asistencia sanitaria.

Ahora bien, sucedió que las sociedades occidentales fueron incrementando los gastos sanitarios de modo acelerado y, recientemente, la crisis o “debacle” económica impactó de lleno en los gastos de la asistencia sanitaria y en el grado de cobertura ofrecido por la seguridad social (en el “aseguramiento público”). En esa situación ha adquirido un papel relevante la justicia social referente a la distribución y asignación de los recursos sanitarios y sus respectivos costes económicos. Dicho de otro modo, dada la situación de crisis generalizada, sólo será posible mantener el derecho a la asistencia sanitaria siempre y cuando se entienda como una exigencia ética de justicia en el contexto de un estado social de derecho basado en la justicia.

Desde mi punto de vista queda totalmente fuera de ese planteamiento el modelo de sociedad basado en el consumo ilimitado de la salud como producto de consumo. Dado que por ese camino sólo tiene valor lo que se paga, el derecho a la protección de la salud no estará basado en un bien primordial “mínimo” (la salud) sino, única y exclusivamente, en su utilidad económica y, además, en la utilidad de la mayoría.

1.2. Hacia la justicia en bioética a través de la economía

Ya hace más de tres décadas que se comenzó a revisar la racionalidad de las políticas del bienestar y, entre ellas, las sanitarias, por la necesidad de controlar el gasto. Entre los numerosos debates y estudios publicados desde entonces sobre la materia , se ha difundido la expresión de “mínimo decente” para expresar los mínimos de justicia moralmente exigibles en orden a garantizar una asistencia sanitaria básica igual para todos (junto a otros “mínimos” como el alimento, el vestido y la vivienda).

Lo que estaba sucediendo, al mismo tiempo, era que tales exigencias de justicia chocaban frontalmente con el crecimiento imparable de los gastos sanitarios, con la imposibilidad de contenerlos en una sociedad marcadamente consumista y, sobre todo, con la escasez de recursos y el modo de financiarlos y gestionarlos.

Así es como nació la “Economía de la Salud” en un ámbito donde el gasto sanitario venía dirigido desde sus orígenes por el compromiso profesional del médico guiado por el principio de beneficencia. La nueva “economía sanitaria” pretendía ofrecer la medida de lo moralmente justo en la distribución de los costes y beneficios producidos por los bienes en general, y, en particular, por el bien primario de la salud y la obligación “pública” de protegerlo.

Ese ha sido el principal motivo por el que gestores y economistas han entrado masivamente en el sistema sanitario: para introducir la racionalidad económica en un campo donde los gastos (públicos) producidos por la obligación (pública) de proteger el derecho (universal) a la asistencia sanitaria depende de las decisiones clínicas adoptadas por los médicos como respuesta a la solicitud de sus pacientes mediante el consentimiento informado. Tal racionalidad económica no es otra cosa que la llamada “medicina gestionada”, es decir, el condicionamiento explícito de las decisiones clínicas por factores económicos y por expertos en esa materia.

No obstante, parece cierto que por ese camino es por donde tomamos conciencia, en primer lugar, de que hay una vinculación entre economía y ética, acreditada desde la antigüedad, ante la que no deberíamos tener recelos ni suspicacias. Y así es también como tomamos conciencia, en segundo lugar, de nuevas cuestiones para la bioética referidas a la justicia en el acceso a los servicios sanitarios, en la contención del gasto y en la distribución de los recursos.

En un mundo cada vez más globalizado, como el actual, donde predomina el plano de lo “macroético”, hay muchos millones de personas que no disponen siquiera del “mínimo decente” (alimento, casa, vestido y salud) al que antes aludíamos. Carecen incluso de voz para pedirlo. No pueden siquiera hablar de “justicia sanitaria” porque, sencillamente, no tienen absolutamente nada que distribuir. Por eso es la hora de la justicia (ya lo es desde hace mucho tiempo…demasiado tiempo) para la bioética: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros diferentes por sexo, color, cultura, religión…; 2º) como redistribución de recursos, para eliminar las desigualdades derivadas de las diferencias antes citadas; y 3º) como solidaridad, para hacerse cargo de esas desigualdades y para cargar con la responsabilidad de repararlas.

Pero es que, además, también es la hora de la decencia para la bioética, porque los discursos bioéticos de las sociedades ricas no deben estar sólo basados en la justicia ni limitarse a parecer justas. Ha llegado también la hora de que sean decentes, es decir, de que esos discursos e instituciones sean honestos, debidos y justos, llenos de dignidad en sus dichos y en sus hechos, para no humillar, ni despreciar, ni ignorar, ni manipular nunca más a los otros diferentes que se están muriendo ahora mismo por injusticia…por “nuestra” injusticia.

Más todavía. La bioética está difundiéndose y aplicándose mucho en el plano “microético” (ética de las relaciones médico-enfermo o bioética clínica) y “mesoético” (ética de las organizaciones sanitarias). Y debemos felicitarnos. Pero no acaba de movilizar de manera efectiva a las sociedades occidentales sobre la urgencia de la justicia y de la decencia en el plano “macroético”, volcándose masivamente en favor de la vida de todos los que malviven, así como el resto de seres vivos y la naturaleza entorno.

2. ¿QUÉ HACER EN UNA SITUACIÓN DE CRISIS?

Las expertos en la materia suelen hablar de varias etapas: 1ª) expansión y desarrollo acelerado del gasto sanitario en las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, 2ª) contención o reducción de costes en la década de los 80 del mismo siglo, y 3ª) la grave crisis económica actual que está “poniendo patas arriba” (con perdón) prácticamente todo es decir, los recursos, los gastos, la eficiencia de los gestores, la seguridad de los profesionales sanitarios, la protesta social de la ciudadanía, lo público, lo privado…

2.1. ¿Se puede conjugar la eficiencia y la equidad?

Hoy se asegura que la mejor estrategia para el cambio consiste en lograr mayor eficiencia, pero manteniendo un nivel adecuado de equidad, o sea, conjugar eficiencia y equidad. Esto exige establecer límites al crecimiento del gasto diseñando formas organizativas compatibles con el incentivo de la eficiencia, aun a sabiendas de que tal modo de proceder impone límites al contenido del derecho a la protección de la salud.

La práctica de esos bienes internos genera una serie de actitudes profesionales como ejercer una medicina asequible y sostenible, socialmente sensible, justa y equitativa, respetuosa con la dignidad y las decisiones humanas. Precisamente por todas esas razones, nunca debería haber una empresa sanitaria pública que se guíe por el objetivo de ser un mero negocio. Al contrario, las empresas públicas sanitarias podrían mejorar su gestión desde la perspectiva propia del servicio de bienes públicos que incluyan la ética como un criterio relevante para medir la calidad de las prestaciones sanitarias, es decir, el compromiso de conjugar racionalidad económica y justicia.

En la actualidad hay alternativas para mejorar la gestión sanitaria: 1ª) los nuevos sistemas de información digitalizada que se están implantando masivamente, 2ª) el papel que están teniendo los contratos y los incentivos a los profesionales sanitarios en proporción a sus medidas de control del gasto, y 3ª) el cambio de mentalidad y de actitudes orientado a configurar una “cultura de la eficiencia”, estrechamente vinculada a una “cultura de la ética”, puesto que para ser éticos hay que ser justos y, por tanto, también hay que ser eficiente tanto a través de los procedimientos de la empresa privada como de la pública (aunque estos últimos no son lo mismo).

Parece ser (y cito casi literalmente un texto de J. Conill) que el incremento de la provisión privada y la desregulación del sector sanitario público, así como las nuevas formas de gestión (titularidad pública y gestión empresarial privada) pueden lograr una mayor eficiencia en la reducción del gasto, pero acompañada de importantes consecuencias negativas: 1ª) no siempre se ha mantenido la calidad necesaria, 2ª) la rentabilidad económica puede ir en detrimento dela justicia, 3ª) la aparición de otros resultados indeseables como la judicialización de la medicina y el correlativo aumento de la “medicina defensiva”, que a su vez aumenta los gastos, y 4ª) el deterioro irreparable de las relaciones tradicionales entre los profesionales sanitarios y, en especial, la relación de confianza médico-enfermo.

Así pues, no existe acuerdo en que la introducción del mercado y de la iniciativa privada en el ámbito sanitario haya producido resultados muy positivos, dado que aumenta los costes burocráticos, genera conflictos entre el interés de la salud y el del mercado, deteriora el espíritu de cooperación, provoca una reducción de las prestaciones y de la calidad, desmoraliza a los profesionales y favorece la mercantilización e industrialización de los servicios. No ha podido conjugar eficiencia y equidad, o sea, no ha conseguido “justicia sanitaria”.

2.2. ¿Qué pasa cuando se mercantiliza la sanidad?

Es indudable que la economía y la gestión empresarial han influido sobremanera en el desarrollo de la medicina contemporánea, y tampoco cabe duda de que la justicia sanitaria exige actuar con eficiencia, pero la apuesta por el mercado y la privatización para contener el gasto tiende a convertir la medicina en un mercado, la salud en un producto de ese mercado, las instituciones sanitarias en empresas, los gerentes en empresarios, los médicos en gestores de recursos y controladores del gasto, y los enfermos en consumidores de salud. En suma, la medicina se transforma en mercancía poniendo en peligro valores sustanciales de la sanidad que, en el fondo, son valores éticos que deberían formar parte de la definición de calidad y de eficiencia en los sistemas sanitarios y en la praxis cotidiana de sus profesionales.

Si la sanidad terminara convirtiéndose en una mercancía más del mercado, los médicos quedarían condicionados a ejercer un doble papel antagónico o, mejor dicho, un conflicto de lealtades consistente, por un lado, en actuar en beneficio del enfermo respetando su autonomía y, por otro lado, en gestionar los recursos y reducir los gastos sanitarios. Si las cosas acabaran siendo así también se podrían destruir con el paso del tiempo los principios, los valores y las virtudes éticas de las profesiones sanitarias, como es el caso de la confianza en las relaciones terapéuticas, por ejemplo.

Habría que preguntarse si la reducción del gasto sanitario es el único objetivo o si es un medio para conseguir mayor justicia social y equidad en el ámbito sanitario. Lo que sí resulta incuestionable es la necesidad de conjugar racionalidad económica y justicia. Ello implica la necesidad de introducir las profesiones sanitarias en los problemas de gestión económica, buscando nuevas fórmulas de que incorporen los fines propios de la medicina como bienes internos para definir la moralidad de los profesionales y su responsabilidad social como parte activa de una empresa pública.

No será nunca suficiente insistir en lo recién expuesto. Como ya hemos dicho en otro lugar (véase apartado 1.4 de “La deliberación: un método para la bioética”) la medicina es una actividad práctica dotada desde sus orígenes de una serie de fines propios o bienes internos, que en la actualidad se han formulado así: 1) prevenir la enfermedad, 2) promover y mantener la salud, 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4) asistir y curar a los que se pueden curar, 5) cuidar a los que no tienen curación, 6) evitar la muerte prematura, y 7) ayudar a morir en paz.

2.3. ¿Hay que privatizar lo público para que sea eficiente?

La pregunta del epígrafe habría que completarla con la siguiente: ¿Es posible una gestión pública eficiente? Y es que la sola mención de “empresa sanitaria” produce incomodidad, sospechas e inquietud porque, como hemos señalado antes, puede acarrear el peligro de mercantilizar la sanidad. Conscientes de ese peligro, hay que ir más al fondo de las cosas viendo la teoría económica y empresarial que se esté aplicando.

Una vez superado el tiempo del economicismo mecanicista ─entender la empresa como una máquina─, se fueron abriendo paso nuevos enfoques que buscan 1º) abandonar la mentalidad del “homo oeconomicus”, masivamente vigente hoy y que lleva en sus entrañas la necesidad de mercantilizarlo todo, tanto lo individual como lo institucional y corporativo, y 2º) incorporar los aspectos morales de la conducta humana sin enquistarse en una “ética de móviles”, es decir, una ética de los incentivos y las retribuciones que, siendo necesaria y útil, puede poner en peligro los bienes internos que definen la praxis médica.

En la actualidad hay toda una serie de relevantes “teorías de las organizaciones” que insisten resumidamente en los siguientes puntos básicos:

1º) Entender la empresa (pública) como un sujeto moral con responsabilidad social.
2º) Respetar los valores básicos de las personas que integran la empresa (pública), elaborando un código ético distintivo de la misma.
3º) Poner en práctica la innovación y optimización de los recursos humanos (públicos) basándose en compromisos creíbles cuya esencia es la confianza.

A este respecto, España cuenta con un Consejo Estatal de Responsabilidad social de las Empresas. Asimismo, la Fundación ÉTNOR tiene, entre sus numerosas publicaciones, una dedicada a la «responsabilidad social de la empresa». Resultan también muy interesantes, por ejemplo, los códigos éticos de las siguientes organizaciones:

Si esos nuevos planteamientos se están difundiendo entre muchas empresas privadas, tanto más se pueden aplicar y difundir en las empresas sanitarias públicas, que tienen en sus manos el valor de la vida humana, cuidan de un bien primario para vivir como es la salud integral de las personas y, además, tienen que contar con unas relaciones de confianza entre las partes implicadas, respetar los valores de las personas que acuden a ellas y trabajan en ellas y, en fin, reunir todas las condiciones para definirse como un sujeto o entidad moral con responsabilidad social objetivada en compromisos concretos. En ese nuevo marco organizativo, la eficiencia deberá estar guiada por la calidad de los servicios y éstos, a su vez, deberían fundamentarse en la ética (valores, principios, compromisos o la tríada de visión, misión y valores) como criterio distintivo para conseguir calidad y eficiencia, es decir, justicia sanitaria.

3. ¿SANIDAD PÚBLICA O PRIVADA?

Ya apareció la “bicha”, “el asunto”, la estrella de la polémica actual. Es más que probable que no haya que plantearlo como si fuera un dilema, tal como aparece en el epígrafe, puesto que quizá no estamos ante elementos excluyentes sino ante un problema complejo y poliédrico en el que habrá que conseguir un buen equilibrio entre sus diversos componentes.

También hay que decir de antemano que vivimos en un modelo de sociedad netamente liberal, capitalista y, por ello, una sociedad consumista donde rige la libre competencia, es decir, donde manda el mercado. Es una realidad ante la que no podemos cerrar los ojos y de la que no es lógico renegar, sin más ni más, si no queremos renunciar a los niveles de bienestar que jamás hasta ahora se habían alcanzado.

En una sociedad de ese tipo está amparada legalmente la propiedad privada y las instituciones privadas, así como su obligación de contribuir al desarrollo social no sólo con sus propias iniciativas sino a través de la Hacienda Pública. Por eso hay instituciones sanitarias privadas que coexisten con los sistemas sanitarios públicos.

Pero vayamos a lo que nos ocupa. Doy por sentado que en una sociedad justa, de derecho, hay que tratar a los ciudadanos con el mismo respeto y darles a todos las mismas oportunidades. Eso significa igualdad de derechos y de recursos, dentro de lo posible. Un sistema público de salud es el que mejor garantiza esa igualdad (quizá sea el único). Ahora bien, ¿Cuánto debería gastar la sociedad para mantener ese sistema? Podríamos responder acudiendo a los principios de la ética médica o en las implicaciones que conlleva la protección de la salud como un derecho fundamental en las sociedades democráticas, pero hay otro modo de hacerlo y que, sin ser ninguna panacea, puede dar una respuesta al problema de la justicia sanitaria. Me refiero al “principio del asegurado prudente”, formulado por R. Dworkin inspirándose, con modificaciones, en la teoría de la justicia de J, Rawls.

No se trata de buscar por la calle al hombre ideal, como hacía Diógenes en la antigua Atenas, o, en nuestro caso, al “asegurado prudente” porque, en realidad, lo que encontraríamos sería una gran desigualdad de opiniones en función de la cultura, la economía, la ideología y el estado de salud de que cada ciudadano. No es eso. De lo que se trata es de un experimento mental que trata de imaginar qué tipo de cobertura sanitaria encontraría racional suscribir un individuo o una familia si las condiciones sociales fuesen de igualdad y el mercado sanitario (el de los seguros de salud) fuese perfecto (información completa, ausencia de fraude, etc.).

El tipo de seguro que una familia así elegiría representa el ideal de lo que un ciudadano autónomo considera necesario y, en consecuencia, lo que una sociedad justa debería ofrecer a sus ciudadanos. Dicho de manera mucho más resumida, “el principio del asegurado prudente llama la atención sobre el nivel razonable de gasto sanitario, medido por la prudencia y autonomía de una persona o familia media, en un hipotético entorno exento de desigualdades radicales”.

Pues bien, según dicen voces autorizadas, el tipo de sanidad que justifica el principio del asegurado prudente es pública, y no privada, por dos razones:

1º) Sólo un sistema público de salud puede garantizar en una sociedad real, donde hay desigualdades evidentes, que el criterio de distribución universal de los recursos es la necesidad. Eso significa que una sociedad justa debe garantizar que la necesidad sea el criterio distributivo de los servicios sanitarios. La mejor manera de ponerlo en práctica es mediante un seguro público y universal.

2º) ¿Por qué es más adecuado un sistema público? Dado que las tendencias individuales conducen a un excesivo gasto, se podría objetar que un sistema de seguros privados subvencionados para las rentas bajas sería lo preferible. Pero tal objeción no resiste a los siguientes razonamientos:

  • Uno es teórico. Afirma que la economía de los servicios de salud no tiene nada o muy poco que ver con la naturaleza pública o privada del servicio. Sí depende, en cambio, de que los servicios se prestan mediante seguros. Siempre que las personas están aseguradas ─las que ya han pagado por todos los servicios que pueden necesitar─, encontrarán individualmente justificado utilizar más servicios que si no tuvieran seguro, con lo que el gasto ─público o privado─ tiende a dispararse. Dicho de otro modo: carece de fundamento afirmar que los seguros privados ahorran dinero a la sociedad.

  • Otro es empírico. Se puede constatar en EE.UU. donde el sistema de salud es básicamente privado, excepto para las personas en extrema pobreza y jubilados. El gasto sanitario estadounidense, como proporción del PIB, es el mayor del mundo, mientras que los indicadores de salud no son, ni de lejos, los mejores del mundo. Los mejores índices de salud pertenecen a países con sistemas públicos y universales que, además, consumen menos proporción del PIB.

Así pues, pensando en términos de “justicia sanitaria”, no hay razones para preferir un sistema privado de salud y sí hay razones teóricas y empíricas para preferir uno público, pero ello no equivale a bendecir como adecuada cualquier gestión pública de la sanidad. Significa que lo mejor que puede hacer una sociedad es mejorar el sistema público, mejorar su gestión y dotarlo de medios suficientes para cubrir las necesidades de los ciudadanos, manteniéndose alerta sobre las actitudes que tienden a mercantilizar la sanidad o convertirla en un negocio.

Por lo tanto, cuando se defiende que el sistema de seguros privados es “más eficiente” o que “ahorra dinero”, quienes así argumentan no están pensando en el beneficio de toda la sociedad, sino en el beneficio del Estado o en el saneamiento de las cuentas de la Seguridad Social. No están adoptando un criterio de justicia sanitaria, sino un razonamiento estratégico con fines institucionales o políticos determinados, o sea, con el punto de mira puesto en el sillón del poder o en el acatamiento ciego a las decisiones de Bruselas (por ejemplo).

CONCLUSIÓN

La sanidad plantea graves cuestiones de justicia distributiva porque los servicios sanitarios son un recurso escaso que todos creemos merecer de forma ilimitada e inmediata por un doble motivo: 1º) porque la ética médica tradicional obliga a distribuir su arte de acuerdo a criterios de necesidad, no a criterios de poder económico, político u otros, y 2º) porque las sociedades democráticas avanzadas y los organismos internacionales consideran la protección de la salud como un derecho fundamental y, por ello, los poderes públicos tienen la obligación de garantizarlo a todos por igual, es decir, por razones de justicia.

Todo esto plantea la cuestión del gasto sanitario y de la justicia sanitaria. En las condiciones tecnológicas actuales, y en las sociedades desarrolladas, sería posible hacerlo de manera inmediata e ilimitada, pero eso es prohibitivo e impediría la consecución de otros fines sociales igualmente valiosos como la educación, la seguridad, la atención a la dependencia, el transporte, las infraestructuras públicas, etc., etc. Esa posición sería irracional por ser contradictoria en sí misma. Por lo tanto, el objetivo de una sociedad justa, que es satisfacer el derecho de todos a la salud requiere, de manera paradójica, que la parte de la renta social dedicada a los servicios de salud sea limitada.

Y, una vez admitido y reconocido eso, los servicios de salud tendrán que ser distribuidos y racionados de acuerdo con criterios uniformes, generales y públicos. Pues bien, esas dos cuestiones de justicia social (prestaciones sanitarias limitadas y, a la vez, distribuidas equitativamente) no están resueltas de manera satisfactoria en nuestra sociedad y en casi ninguna sociedad occidental.

Por último, del experimento mental del “asegurado prudente” no se deriva que lo justo sea una cobertura ilimitada, pero se concluye que esa cobertura debería ser universal. En otras palabras, ese principio apoya un sistema público de seguridad social, pero con coberturas que pueden ser limitadas ─excluir temporalmente algunos tratamientos, cofinanciar el gasto por parte de los usuarios…─ de acuerdo con decisiones políticas que dependerán de las prioridades sociales y de las circunstancias tecnológicas y económicas de cada momento.

Dicho lo dicho, que seguro no descubre nada nuevo, pero sí que puede dar qué pensar, intentaremos ver si es posible articular la dimensión clínica, la organizativa y la profesional, en un nuevo plano o estadio de la bioética como se está diciendo. Me estoy refiriendo a la ética de las organizaciones sanitarias.

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Paseando junto al mar

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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