Justicia

Crisis humanitarias

Crisis humanitarias 664 999 Tino Quintana

Es probable que volver de nuevo sobre este tema resulte repetitivo y cansino. Hay causas que lo pueden explicar: la mayor o menor frecuencia de las noticias, la intranquilidad o el remordimiento de conciencia, la escasa eficacia de las medidas adoptadas, la lejanía física y psíquica de los hechos, la distancia cada vez mayor entre el mundo rico y el mundo pobre…, por ejemplo. Véase “La hora de la justicia y la decencia” y “Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética”.

El gran desafío de estos problemas pone del revés nuestra comprensión de la vida, del bienestar y de la sociedad, nuestro modo de entender el principio de justicia como base y sustento de la bioética global y, en consecuencia, somete a crítica el modo “occidental” de entender la autonomía y la beneficencia; y, en fin, este desafío descubre la inmoralidad de la omisión, es decir, “la abstención de hacer o decir” que significa “delito o falta consistente en la abstención de una actuación que constituye un deber legal, como la asistencia a quien se encuentra en peligro manifiesto y grave.” 

1. ALGUNOS CONCEPTOS BÁSICOS

Una crisis humanitaria es una situación de emergencia en que se ven amenazadas la vida, la salud, la seguridad o el bienestar de una comunidad o un grupo de personas en un país o región. Sus causas pueden ser políticas, ambientales o sanitarias; el país que las sufre no cuenta con capacidad de respuesta para hacerles frente.

Se denominan crisis olvidadas a las crisis humanitaria severas que están recibiendo una respuesta nula o insuficiente por parte de la comunidad internacional, sin compromiso político para solucionarlas, muchas veces como consecuencia de la falta de cobertura mediática, lo cual amplifica los efectos sobre los damnificados y puede conducir a un colapso humanitario.

Estas crisis afectan, generalmente, a minorías dentro de un país, como es el caso, por ejemplo, de los refugiados saharauis (Argelia), la etnia Kachin (Myanmar) o los desplazados (Colombia). Son minorías «olvidadas». La comunidad internacional tiene reparos para intervenir para no socavar la soberanía estatal correspondiente.

NOTA: Las definiciones anteriores y su explicación son de OXFAM Intermón

2. ALGUNOS DATOS DE CRISIS HUMANITARIAS ACTUALES

Según Noticias ONU, unos 168 millones de personas necesitará asistencia vital en 2020. Una de cada 45 personas del planeta precisa comida, albergue, cuidados médicos, protección y otras asistencias básicas para sobrevivir. El coordinador de Ayuda de Emergencia de la ONU, Mark Lowcock, dijo que la cantidad de personas necesitadas es la más alta en décadas y advirtió que “podría haber más de 200 millones de personas necesitando ayuda para 2022”. 

Unos 59 millones de niños en 64 países de todo el mundo pueden necesitar ayuda urgente. En este caso, Henrietta Fore, directora ejecutiva de UNICEF señaló el 04/12/2019.  Uno de cada cuatro niños vive en un país afectado por un conflicto o por un desastre (refugiados de Siria y las comunidades de acogida, Yemen, Siria, República Democrática del Congo y Sudán del Sur. En 2020 se aspira a tratar a 5,1 millones de niños con desnutrición grave, vacunar contra el sarampión a 8,5 millones y proporcionar a 28,4 millones de personas acceso a agua limpia. 

En julio de 2019, la Organización Mundial para la Salud (OMS) calculaba que unos 820 millones de personas carecían de alimentos suficientes para comer en 2018, frente a 811 millones el año anterior. Es el tercer año consecutivo que aumenta esa cifra. África y Asia soportan la mayor parte de todas las formas de malnutrición, ya que cuentan con más de nueve de cada diez niños con retraso en el crecimiento y más de nueve de cada diez niños con emaciación. En Asia meridional y en el África subsahariana, uno de cada tres niños padece de retraso en el crecimiento o tienen la “doble carga” de sobrepeso y desnutrición.

Y a todo ello debemos añadir que los pobres no sólo tienen enfermedades, sino que, además, hay enfermedades que sólo padecen los pobres. La Organización Mundial de la Salud (OMS), por ejemplo, las agrupa en las 17 Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETDs), olvidadas: esquistosomiasis, oncocercosis, filariasis linfática, leishmaniasis, lepra…, etc., relacionados con la falta de servicios de salud, higiene adecuada, saneamiento o agua potable. Provocan discapacidades, desfiguraciones, amputaciones, y atrapan a las familias en un ciclo exasperante de pobreza y enfermedad. Una de cada 6 personas en el mundo padece al menos una de las ETDs. Parece que no existen, viven en condiciones inhumanas y nadie les presta atención. Es interesante la información que aparece en Expansión (29/07/2011).

Para mayor detalle puede consultarse:

La tragedia de los desplazados, migrantes y refugiados 

“El mundo está siendo testigo del mayor número de desplazamientos de los que se tienen constancia. Una cantidad sin precedentes de 70,8 millones de personas en todo el mundo se han visto obligadas a abandonar sus hogares a causa de la violencia y la persecución a finales de 2018. Entre ellas, hay casi 30 millones de refugiados, de los cuales más de la mitad son menores de 18 años. Además, hay 10 millones de personas apátridas a las que se les ha negado una nacionalidad y el acceso a derechos fundamentales como la educación, sanidad, empleo y libertad de circulación”. (Naciones Unidas). 

En el campamento de Moria (isla de Lesbos, Grecia), según comenta Silvia Blanco, (El País, 29/11/2019) hay unas 15.000 personas en unas instalaciones concebidas para 2.800, donde tienen que hacer colas de horas para ir al baño, para comer, para que les vea un médico o que tramiten sus peticiones de asilo. Moria no es sólo el campo más poblado e infame de Europa: es donde entran en colisión los intereses geopolíticos de Turquía (con 3,6 millones de refugiados sirios) y los de la Unión Europea (ocupados en contener las migraciones).

Otro ejemplo reciente es el de las caravanas de Centroamérica. Según lo relata Jacobo García en El País, 14/10/2019,en octubre de 2018, unas 200 personas comenzaron a juntarse en la estación de autobuses de San Pedro Sula (Honduras) con el único objetivo de largarse del país. Y lo hicieron. Y atravesaron tres países. Y a esa caravana le siguió otra, y otra más. Y los 200 se convirtieron pronto en miles. No son caravanas financiadas por políticos. Su origen aparece en un mensaje de Facebook por aquellas fechas: “La gente se sigue yendo de Honduras por la grave situación económica o por la violencia. Se expone a riesgos de todo tipo: accidentes, asaltos, estafas, extorsiones, secuestro y hasta asesinato (…) si tiene planes de irse, no vaya solo o sola. No sienta vergüenza que migrar no es delito”.

Lo más grave de todo esto, como afirma M. Peyrouzet (El País, 23/10/2019), es que pasan los años, se suceden las tragedias, y todo sigue igual. Son una noticia más de los noticiarios sin mayor incidencia en la distribución de recursos mundiales. “El contraste con la presión que se ejerció sobre el gobierno Tsipras para que Grecia acatara las condiciones del rescate financiero es obsceno, cuanto menos”, dice Peyrouzet.

Última hora: Hace pocos días, el 4 de diciembre de 2019, murieron ahogados más de 60 migrantes que iban en una patera hasta Canarias. Una noticia tan frecuente que cada vez nos impacta menos porque la sensibilidad padece grandes dosis de anestesia moral

3. EL TRASFONDO DE LA IDEA HUMANITARIA 

En 2002, Jordi Raich, firmó un documento sobre la “Evolución ética de la idea humanitaria” donde pone de relieve la prevalencia dos doctrinas incompatibles, la humanista y la humanitarista, que convierten al humanitarismo en un ser errático e imprevisible objetivado en diversas y múltiples ONGs cuya finalidad es practicar una moral bienintencionada, pero basada en una especie de paranoia ética resultante de querer combinar principios incompatibles. En consecuencia, las acciones humanitarias parten de dos movimientos procedentes de siglos anteriores. «El primero, dice Raich, representa a toda la especie humana, el segundo pertenece al campo de las víctimas… la distinción puede parecer fútil o caprichosa, porque las víctimas son seres humanos, pero los valores centrales que dan forma a esos ideales son excluyentes».

  • De un lado está el discurso sobre los derechos humanos universales basados en una naturaleza humana común. La idea central es que de esa naturaleza común emanan una ley natural (moral natural) y unos derechos individuales para todos los seres humanos (iusnaturalismo). El pensamiento liberal traslada esa idea a la a la época actual, siendo su concreción más conocida e importante la Declaración de la ONU (1948). «Este es el territorio del humanismo ─asegura Raich─ habitado por activistas de los derechos humanos cuya lógica reposa en la indivisibilidad de esos derechos y en cuestionar que su defensa es competencia exclusiva del estado… Su ética cosmopolita persigue sensibilizar a la población de un lugar sobre las injusticias cometidas en otro punto del planeta en nombre de la justicia global. Los derechos humanos no están para proteger la salud, sino la dignidad humana».

  • Y, de otro lado, está la guerra, es decir, «un mundo aparte donde la vida misma está en peligro, donde la naturaleza humana se reduce a sus formas más elementales, donde el interés propio y la necesidad prevalecen … donde no hay lugar para la moralidad y la ley». Éste es el mundo del humanitarismo, la versión secularizada y globalizada de la caridad cristiana, cuyo antecedente histórico es la “teoría de la guerra justa” o el entendimiento moral de la violencia bélica. «El humanitarismo no es ni violento ni pacifista, acepta la guerra como una realidad humana y procura humanizarla; no intenta proteger a la humanidad sino a las víctimas de la guerra… su objetivo general es preservar la vida y aliviar el sufrimiento humano para ayudar a las víctimas a superar un período de crisis transitorio».

En suma, ratifica John Raich, «el humanismo intenta humanizar el mundo, pacificarlo, cambiarlo, mientras que, por otra parte, el humanitarismo lucha por humanizar la guerra y sus efectos. Uno se preocupa de la calidad de vida, el otro de la vida en sí misma; uno se ocupa de los derechos, el otro de la salud; en uno los humanos se reconocen unos a otros por sus características biológicas comunes (todos los humanos son iguales), en el otro el sufrimiento es el elemento identificador (todas las víctimas son iguales)». Estas discrepancias y controversias han llegado a nuestros días: «Hay quienes defienden que la acción humanitaria sólo trata los síntomas de la crisis, no la crisis en sí misma o sus causas. Sólo persigue aliviar el sufrimiento de las víctimas, no castigar a sus torturadores. Es, en esencia, un acto de caridad y no necesariamente un acto de justicia. Y hay otros para quienes las organizaciones de asistencia siempre dan prioridad a las obras de caridad … algunas personas recibirán tratamiento y alimentos gracias a ellas … pero será a costa de no solucionar problemas políticos y de derechos humanos más fundamentales».

4. REFLEXIONES SOBRE ALGUNAS EMERGENCIAS

“Las desigualdades extremas están descontroladas” en el mundo, advirtió desde el Foro Económico Mundial en Davos (Suiza, enero de 2019), la directora de la organización Oxfam, W. Byamyima, que añadió: “Estamos viendo cómo los más ricos se amparan de la riqueza y los más desfavorecidos se hunden en la pobreza”. Según la citada ONG, 26 personas tienen ahora tanto dinero como los 3.800 millones más pobres del planeta. En 2017 eran 43. La riqueza de los más ricos se ha concentrado en menos personas y aumentó en 900.000 millones dólares en 2018, un ritmo de 2.500 millones al día, mientras que la riqueza de la mitad más pobre de la población del planeta cayó un 11%.

“En las crisis humanitarias solo hay dinero mientras sale en las noticias”, declaró a El Comercio (08/10/2019), Ben Harvey, consejero de Agua y Saneamientos de ACNUR, que añadía: “En uno de los campamentos de refugiados de Jordania, por ejemplo, viven 80.000 personas… Eso supone quinientos metros cúbicos de mierda al día”.

«Las crisis humanitarias actuales se caracterizan por un dramático incremento de conflictos internos en los países, que son cada vez más complejos, más violentos y difíciles de resolver». Así lo afirmó en la Universidad de Navarra Cristina Deleito, la presidenta de Farmacéuticos Sin Fronteras de España (FSFE), quien ofreció a los alumnos una conferencia bajo el título «¿Por qué la ayuda humanitaria?».

José Luis González Miranda, sacerdote jesuita y hermano de uno de mis mejores amigos, trabaja en la Red Jesuita con Migrantes (Guatemala) y anteriormente ha acompañado a migrantes y familiares de migrantes en Nicaragua y Chiapas. Conoce de primera mano esta realidad. En un artículo suyo, publicado en Plaza Pública (20/02/2019), relaciona las migraciones centroamericanas con el neologismo “aporofobia”, introducido por Adela Cortina, que significa miedo al extranjero pobre. En ese sentido, las caravanas de migrantes pobres están estrechamente vinculadas con el miedo de dos maneras:

  • El miedo de las caravanas: están llenas de miedo a las maras y al crimen organizado; a los gobiernos corruptos y a la justicia arbitraria; a huracanes, sequías, volcanes y terremotos tanto geológicos como sociológicos. Las caravanas no huyen de los temblores de la geografía, sino de los de la historia. Y en el camino vuelven a enfrentarse con el “miedo a naufragar, a las extorsiones, los accidentes y los secuestros… al hambre en el origen, en el tránsito y en el destino”. 

  • Y las caravanas del miedo: porque sus integrantes provocan miedo frente a ellos: el miedo de perseguir a la población por donde pasan, cuando son ellos los perseguidos; el miedo de llevar consigo epidemias contagiosas, como si se pudiera detener con muros a los virus y a los mosquitos; al igual que otros miedos más culturales como el miedo a tener hijos, miedo al futuro, miedo a la bomba demográfica, miedo a que los migrantes cambien la cultura y las tradiciones, etc., un miedo, en fin, que hace construir continuamente muros y alambradas. De hecho “las fronteras con muro han pasado de 11 en 1969 a 70 en 2019, según la Universidad de Quebec en Montreal”, dice J.L. González Miranda.

Por su parte, un representante del Comité Internacional de la Cruz Roja, presente en Davos 2019, hizo las siguientes propuestas para mejorar la acción humanitaria:

  1. Hacer hincapié en los puntos de tensión.

  2. Reunir ideas, aptitudes y recursos.

  3. Liberar nuevas inversiones para una acción sustentable.

  4. Apoyar la autonomía, no la dependencia.

  5. Elaborar nuevas respuestas humanitarias.

  6. Aprovechar las oportunidades digitales y prevenir los daños.

  7. Abordar los traumas invisibles.

  8. Respetar el derecho sin excusas.

5. CONSIDERACIONES DESDE LA ÉTICA Y LA BIOÉTICA

Son varias y diversas las fuentes que podíamos utilizar. En este caso traemos aquí la obra “E. Morin: Pensamiento Complejo y Bioética” de quien recogemos algunas indicaciones. Ser sujeto moral es conjugar el egoísmo y el altruismo a lo largo de la vida. Toda mirada sobre la ética debe reconocer el carácter vital del egocentrismo y la potencialidad fundamental del altruismo. Cada acto moral es un modo de religarse con el prójimo, con una comunidad, con una sociedad, y con la especie humana. La religación es la clave de la ética.

3.1. La ética individual o autoética emerge como resultado de un proceso histórico de emancipación que pone la responsabilidad de nuestros actos en nosotros mismos. Es la dinámica de la pasión de ser uno mismo que se encuentra con la responsabilidad de sí y, al mismo tiempo, implica el debilitamiento de los superegos y narcisismos. El autoexamen y la autocrítica, cuya práctica nos exige trabajar para bien pensar y bien pensarse, nos hace caer en la cuenta de que la mente debe estar abierta hacia lo de fuera, lo exterior, lo otro y los otros, es decir, deberíamos promover el altruismo. Por eso la autoética es en primer lugar una ética de sí a sí que desemboca en una ética para el prójimo y se origina en los principios de exclusión y de inclusión, mencionados más atrás. Dicho de otro modo, la autoética se puede resumir en dos mandamientos: 1) disciplinar el egocentrismo y 2) desarrollar el altruismo.

Como clave de la ética, la “religación” aparece como el imperativo ético primordial que manda a otros imperativos éticos relativos al prójimo, a la comunidad, a la sociedad. Por ello se explica la importancia de un principio ético primero que obliga a “no suprimir a nadie de la humanidad”. Resulta imprescindible desarrollar una ética basada en el respeto al prójimo, la tolerancia, la libertad, la fidelidad a la amistad, el amor, la comprensión, la magnanimidad, el altruismo y el perdón.

3.2. La antropoética es el modo de asumir el destino humano a través de la autoética, o sea, mediante la práctica de la religación. Por tanto, asumir el destino humano implica salir de lo singular a lo colectivo, de lo particular a lo general y de lo individual a lo universal. La antropoética se impone en la época de la globalización, canaliza la universalización de la solidaridad y se materializa en la conquista del humanismo planetario. Por primera vez en la historia lo universal ha devenido realidad concreta: el “destino global del planeta”.

El actual modelo de globalización está haciendo imposible la formación de la sociedad-mundo, porque retrasa e inhibe la constitución de una consciencia moral común, universal, planetaria. El mundo global está parcelado, dividido, separado, tabicado…, carece del imperativo primordial de la ética, es decir, de religación. : 1ª) superar la impotencia de la humanidad para constituirse como humanidad; 2ª) civilizar la Tierra amenazada por la barbarie de las parcelas, las separaciones y los tabiques que nos dispersan sin cesar; 3ª) poner la ciencia, la técnica y la economía, los motores que impulsan la nave Tierra, al servicio exclusivo de los seres humanos; y 4ª) convertir la humanidad en una entidad nueva, “un ser de cuarto grado”, donde las naciones sean sus provincias y los seres humanos puedan reconocer su patria común.

Sin embargo, la necesidad de asumir y poner en práctica los compromisos anteriores tiene que hacer frente a la tendencia destructora y desintegradora del propio ser humano y de muchas de sus organizaciones e instituciones. Para hacer frente a este reto hay que disponer de virtudes hipercomplejas, “fuerzas vivas”, que actúan como verdaderos antídotos de la desintegración. Las virtudes morales que nos humanizan son la fraternidad, el amor a la humanidad y la inteligencia. Morin la relaciona la inteligencia con la frase de Pascal: «Trabajemos por pensar bien, he ahí el principio de la moral». (Pensamientos, Alianza Editorial, Madrid, 1981, 200). Trabajar por “el bien pensar” es un esfuerzo por concebir la era planetaria e inscribir en ella la ética. Este esfuerzo, que vincula la inteligencia y la consciencia moral, puede conjugar la fraternidad, el amor, la solidaridad y la responsabilidad, regenerando un nuevo humanismo. Y de ahí la conclusión de Morin: «El humanismo planetario es a la vez productor y producto de la ética planetaria. La ética planetaria y la ética de la humanidad son sinónimos». 

3.3. La acción del hombre sobre la vida, la antropoética, se remonta a sus propios orígenes y se ha ido acrecentando cada vez con mayor rapidez y en ámbitos cada vez más extensos. Sus perspectivas de futuro son imparables. Lo más decisivo ya no es sólo la manipulación de la vida por el hombre sino la manipulación del hombre mismo. Hemos alcanzado estados muy altos de desarrollo, transformación y destrucción de la vida, que disparan todas las alertas respecto a la responsabilidad humana. Dado que la ética tiene dos caras, resistir a la crueldad y a la barbarie, y realizar con altruismo la vida humana, la bioética consiste es aplicar la ética en tres campos entrelazados:

A) La protección de la dignidad humana que asienta sobre dos bases: 1ª) la piedad subjetiva por el sufrimiento de otro sujeto que se siente como alter ego, y 2ª) la ética humanista que confiere dignidad de sujeto a todo ser humano.

B) La bioética del “homo complex” que se cifra en hominizar el humanismo rechazando lo que cosifica e instrumentaliza a lo viviente, enraizando la vida (bíos) en la ética (êthos), siendo la consciencia moral de la biosfera y ejerciendo la responsabilidad moral de «defender, proteger e incluso salvar la vida, porque nuestra condición biocultural nos obliga a vivir la vida «viviendo nuestra vida».

C) La antropo-bioética como base de la bioética, puesto que lo que está al servicio de la vida está al servicio de nuestras vidas. El objetivo de la bioética es la conquista del humanismo planetario. Es un modo ético de asumir el destino humano (antropoética), cuya referencia es proteger la dignidad humana respetando la vida y los valores de la vida (antropo-bioética). Por eso «necesitamos identificar las condiciones necesarias para una gestión responsable de la vida» o, dicho de otro modo, hacerse cargo de la bio-ética y gestionar su desarrollo.

 

Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética

Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética 150 150 Tino Quintana

La desigualdad existente entre los países ricos del Norte y los países pobres del Sur respecto a la protección de la salud, el tratamiento de la enfermedad y las investigaciones y experimentos biomédicos en seres humanos, es enorme y radicalmente injusta.

En el Sur o, mejor dicho, en el «Último Mundo» (aunque esto no sea sólo cuestión de meridianos ni de kilómetros) se hace evidente, sobremanera, el desequilibrio sanitario de la sociedad mundial y el negocio en que se ha convertido el cuidado de la salud y la atención a la enfermedad. Es un tremendo escándalo que pone del revés la justicia, el derecho, la ética y a la bioética porque, como diremos después, sin igualdad no hay justicia ni ética ni bioética.

1. POBRES Y, ADEMÁS, «COBAYAS» DE LOS RICOS

En esas latitudes no sólo se vive muy mal, extremadamente mal, sino que, además, las personas son tratadas frecuentemente como «cobayas» al servicio del Primer Mundo.

Según informes de la ONU del año 2003, más de 30 millones de personas están infectadas con el VIH en el África subsahariana. En Botswana, por ejemplo, el 40% de las mujeres están infectadas por VIH, y en Lesotho lo está un tercio del total de la población. Por falta de medicamentos antirretrovirales, 3 millones de africanos mueren cada año de SIDA. Pero es el caso de que en Kenya, y bajo la responsabilidad de la Universidad de Washington, se realizaron, a finales de la década de los 90 del siglo XX, estudios clínicos para observar la evolución de la enfermedad del SIDA. Con la excusa de que habrían muerto igualmente, se sometió a centenas de kenyatas a pruebas complementarias para analizar cómo se iba deteriorando su salud, a medida que avanzaba la infección, sin ofrecerles nunca el tratamiento que podría haberla detenido. Conviene recordar, por cierto, que las enfermedades tropicales están olvidadas. Del total de 1.393 medicamentos comercializados entre 1975 y 1999, por ejemplo, sólo se destinaron 13 (el 1%) al tratamiento de una enfermedad tropical.

Unas 200 familias de Kano, al norte de Nigeria, aseguran que su país fue en 1996 un laboratorio donde utilizaron a sus hijos como cobayas. A principios de aquel año, una epidemia de cólera, meningitis y otras enfermedades, asoló el norte del país. La multinacional farmacéutica Pfizer (la inventora de la Viagra) envió allí a sus representantes, que eligieron 200 niños, tras prometer a sus padres que los curarían, suministrando a 100 de ellos un medicamento llamado Trovan y a los otros 100 un antibiótico de la familia de las quinolonas. Murieron 11 niños y otros muchos sufrieron graves efectos secundarios. Dos semanas después, Pfizer desmanteló su dispositivo y se marchó sin dar ninguna información. Poco después, The Washington Post sacó el caso a la luz pública y desveló que el ensayo se había realizado en condiciones ilegales . Hubo incluso uno de sus médicos investigadores que declaró que las pruebas habían “violado las normas éticas”, pero fue despedido inmediatamente, aunque la empresa alegó que tal médico no tenía relación con el experimento. En 2002 Nigeria llevó a Pfizer a los tribunales. La empresa ofreció 55 millones de euros a las familias para evitar el juicio. El caso ha sido objeto de la novela “El jardinero fiel”, de John Le Carré, llevada luego al cine y ganadora de varios Oscar.

David Rothman, en su estudio “La vergüenza de la investigación médica”, publicado en The New York Review of Books (30.11.2000) demostró que, en 15 de los 16 ensayos clínicos realizados en varios países pobres para estudiar un método más económico de prevenir la transmisión del virus del SIDA durante el embarazo, las mujeres de los grupos de control recibieron un placebo en vez del tratamiento con AZT que evita la transmisión maternofetal del virus. La validez científica de los grupos de control no justifica, en este caso, la discriminación negativa del grupo de mujeres afectadas.

El 13 de septiembre de 2011, la Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética de EE.UU., presentó los resultados de su investigación sobre los estudios realizados por el Servicio de Salud norteamericano en Guatemala, donde colaboraron funcionarios y altos cargos civiles y militares de Guatemala. El informe lleva por título “Éticamente imposible: Investigación sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala desde 1946 hasta 1948” (Ethically impossible. STD Research in Guatemala from 1946 to 1948) . Durante esos años se inocularon enfermedades de transmisión sexual a poblaciones vulnerables sin contar nunca con su consentimiento. Aquellos seres humanos fueron simples cobayas, su integridad física fue despedazada y su dignidad pisoteada por los ricos en nombre de la ciencia.

Y, en fin, hace pocas fechas se ha revelado queque el Pentágono experimentó un fármaco israelí en niños en el sur de Túnez buscando la cura para una misteriosa enfermedad que afectó a soldados de EE.UU. en la Guerra del Golfo. El experimento en estos niños “cobayas”, que recibían a cambio 50 dinares, constituye un delito de Estado en la legislación tunecina.

2. UN DESEQUILIBRIO MORTAL: EL 10/90

Médicos sin Fronteras publicó en 2001 un informe titulado “Desequilibrio Mortal” . El informe concluye que las enfermedades que afectan principalmente a los pobres se investigan poco y las enfermedades que afectan sólo a los pobres no se investigan nada, a pesar de que incidan de forma grave o mortal en millones de personas potencialmente curables. Algunas de estas últimas no tienen hoy opción terapéutica, como la fase crónica de la enfermedad de Chagas, una infección que afecta a millones de personas en Latinoamérica con tasa muy altas de mortalidad. En ese sentido, el escandaloso desequilibro de riqueza muestra que el 20% de la población mundial disfruta y malgasta el 80% de la riqueza del planeta, y el 80% de la población malvive y muere con el 20% restante de los recursos. Aún es mucho peor respecto a la disponibilidad de medicamentos: el 90% de los recursos sanitarios son dedicados a investigar las enfermedades que afectan al 10% de los enfermos del Primer Mundo, y sólo un 10% se dedican a investigar las enfermedades que afectan al 90% de los enfermos del Tercer Mundo o, como ya hemos dicho, el «Último Mundo». Ese es el «Desequilibrio Mortal 10/90».

3. EXPLOTACIÓN DE RECURSOS NATURALES PARA MEDICAMENTOS

El 17 de febrero de 2006, el periódico inglés The Independent publicó una noticia que confirma la abusiva actuación de las compañías farmacéuticas respecto a los países pobres y, en concreto, a los de África . El artículo denuncia que dichas compañías recorren desde hace años el continente africano en busca de recursos naturales aprovechables para su industria y los explotan en su propio beneficio haciendo caso omiso de la convención de la ONU sobre la biodiversidad y la soberanía de cada país sobre sus recursos naturales.

La compañía farmacéutica SRPharma utilizó una micobacteria, descubierta en Uganda en los años setenta, para desarrollar un medicamento para tratar las enfermedades víricas crónicas, incluida la infección por VIH/SIDA. El director general de SRPharma reconoció que su compañía no ofreció a Uganda ninguna compensación económica, no respetó la legislación internacional sobre protección de la biodiversidad, y tampoco permitió a Uganda utilizar el medicamento fabricado para tratar a los enfermos ugandeses. El director general de SRPharma se queja, además, de que el medicamento no generó los beneficios esperados, pero se calla que atrajo veinte millones de dólares para financiar su desarrollo.

La casa Bayer, por su lado, se ha beneficiado del descubrimiento de una cepa bacteriana en el lago Ruiru, Kenya, a partir de la que ha fabricado un medicamento para tratar la diabetes (Precose o Glucobay). Este medicamento ha generado más de 380 millones de dólares en ventas. Bayer admitió los hechos y se defendió diciendo que el origen del medicamento es la cepa bacteriana de Kenya, pero el producto final, el medicamento, es completamente distinto. En resumen, Bayer ha patentado el medicamento, pero no la cepa bacteriana.

4. MEDICAMENTOS: ¿LA BOLSA O LA VIDA?

Millones de personas podrían sobrevivir a la enfermedad o mejorar sus condiciones de vida si dispusieran de los fármacos básicos necesarios en cantidad y calidad. Es una afirmación esperanzadora y cierta. Sin embargo, parece más importante la bolsa que la vida. Según datos de la OMS, un tercio de la población mundial no tiene acceso a los medicamentos que necesita porque o no puede comprarlos o no existen en sus respectivos mercados. La realidad es que se trafica con los medicamentos, por carecer de los principios activos o por estar adulterados o por ser inaccesibles a causa de su precio. Este negocio causa la muerte de más de 200.000 personas al año en los países pobres, es decir, la salud se ha convertido en un negocio multimillonario y los avances de la investigación farmacológica están preferentemente al servicio de la salud de los ricos. Hay enfermedades de los pobres y hay enfermedades propias del Sur , del “Último Mundo”, donde la vida está en juego.

Estamos ante otra nueva forma de colonialismo o de imperialismo, una manera de comprenderse a uno mismo basada en el poder, el dominio, el abuso y la utilización del otro como objeto de intercambio, como pura mercancía para experimentar e investigar en beneficio de quienes tienen el poder y el dominio. Mientras tanto, toda esa multitud de «otros» van siendo olvidados y eliminados en silencio, porque no tienen voz propia. Hay muchos y loables compromisos para luchar contra este fatal desequilibrio, trabajando in situ o sensibilizando conciencias y «bolsillos». Pero la influencia de las grandes multinacionales es arrasadora.

Y, sin embargo, estamos convencidos de que el derecho a la vida, como soporte básico de los derechos de la persona, debe prevalecer sobre todos los demás derechos, incluido el derecho a la propiedad y al libre comercio, que debería estar siempre subordinado y al servicio del derecho a la vida y a la protección de la salud, porque lo que está en juego es la defensa de la dignidad de cada persona y, en particular, la de los más desfavorecidos. Cualquier programa nacional o internacional, cuyo objetivo sea el bien común, tendría que estar basado en el establecimiento de la justicia, mucho más cuando se trata de los que malviven desprovistos de equidad en cuestiones de salud. Lo contrario lleva consigo ignorar el principio primum non nocere e implantar la desigualdad en el acceso a los recursos, dos modos de actuar que están en las antípodas de la medicina y de la bioética.

5. MEDICALIZACIÓN PELIGROSA Y MORTAL

En contraste con la situación anterior, es oportuno traer aquí algunos acontecimientos que tuvieron lugar en nuestro «Primer Mundo», invadido con sofisticadas innovaciones técnicas y afortunado conocedor y defensor de los derechos de los pacientes. El Dr. Benjamín González Miranda, amigo de siempre, me ha facilitado mucha información con su  libro La medicalización de la vida. Madrid, 2010.

En septiembre de 2004, el medicamento Vioxx, un analgésico y antiinflamatorio de la empresa Merck, se retiró del mercado después de constatar que sus efectos secundarios estaban asociados a graves riesgos de problemas cardiovasculares, sobre todo infartos de miocardio e ictus. Se calcula que sólo en EE.UU. puede haber causado entre 80.000 y 140.000 casos de infarto de miocardio, aparte de un número probablemente similar de ictus y otros graves efectos adversos.

Otro caso conocido es el del fármaco Lipobay, un hipolipemiante, retirado por rabdomiolisis e insuficiencia renal en 2001 tras provocar la muerte de más de 100 personas, según declaraciones del propio laboratorio Bayer, que había gastado más de 20.000 millones de las antiguas pesetas en marketing para comercializarlo. Lo más llamativo es que se concedió más espacio informativo al volumen de pérdidas económicas que a los peligrosos efectos secundarios del medicamento. Bayer admite que comercializó Lipobay conociendo el riesgo de las graves reacciones adversas. Sus mortales consecuencias se descubrieron por un estudio sobre 12.000 pacientes, una vez que el medicamento estaba ya en circulación.

En el año 2001, la industria farmacéutica norteamericana fue la más rentable. Diez compañías del sector se encontraban entre las 500 mayores empresas estadounidenses, según la lista elaborada cada año por la revista Fortune. Esas diez compañías ganaron durante el citado año 37.200 millones de dólares, 9.200 millones más que en 2000. Aumentaron un 32%, sus beneficios mientras que, en 2001, las ganancias de las 490 compañías restantes disminuyeron, como media, un 53% con respecto al año anterior. Pero téngase bien en cuenta que, en el año 2004, por ejemplo, la empresa Pfizer obtuvo una tasa de ganancias del 22% del total de sus ventas, es decir, 53 millones de dólares. Y aún hay más. De acuerdo al informe de “Pharma 2020. From vision to decision” , la industria farmacéutica mundial seguirá creciendo: las ganancias en 2011 llegaron a 1,08 billones de dólares y se expandieron con un crecimiento anual del 7,8%.

La medicalización y el consumismo sanitarios generan nuevas necesidades, y enfermedades ficticias, obligando así a detraer recursos potencialmente aplicables a otras prioridades de la vida y de la salud, tanto en el caso de individuos como de las sociedades. En ese sentido, la pésima salud de la mayoría de la Humanidad, que debería tener prioridad indiscutible a la hora de buscar soluciones, tiene que ver en buena medida con ese planteamiento cada vez más consumista, netamente utilitarista e injusta, en que va incurriendo gradualmente la Medicina occidental como industria de la salud.

Todo lo anterior conlleva una seria crítica a la bioética “principialista”. Y así, por ejemplo, la tendencia actual a exaltar el principio de autonomía, entendido como ejercicio exclusivo de la libertad individual y paradigma de la vida independiente, suele olvidar a menudo valores tan cruciales como la solidaridad y la dependencia. Más aún, esta bioética incurre en un peligroso reduccionismo cuando interpreta la justicia como algo que se puede parcelar según cada contexto geográfico. Así es como se justifican enormes presupuestos en los países del Norte para tratar las «consecuencias de la buena vida», frente ridículos presupuestos para abordar «las causas de la mala vida» en África o Latinoamérica, por ejemplo. En tal estado de cosas se ha normalizado una especie de estrabismo ético que impide mirar a la vez la contradicción entre desigualdad y justicia. Respetar los derechos de cada uno y la dignidad humana de cada uno es “dar a cada uno lo suyo” (Ulpiano, s. I d. C), o sea, es lo justo. Por eso sin igualdad no hay justicia, ni ética, ni bioética.

6. BIOÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término, incluye estudios en seres humanos, como dice el artículo 5 de la Declaración de Helsinki . Sin embargo, es evidente la instrumentalización de muchas personas en nombre del progreso científico. «El bienestar de la persona que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros intereses» (art.6). Ello supone respetar un conjunto de principios éticos entre los que destacan la cientificidad del proyecto de investigación, la evaluación de los riesgos y beneficios, la evaluación y seguimiento del proyecto por parte de un comité de ética y, sobre todo, el consentimiento libre e informado de la persona que participa en la investigación, así como su facultad indiscutible de retirarlo libremente. La Declaración condensa así esos principios: «En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad» (art.11). El respeto a esos principios éticos, que protegen otros tantos valores básicos, impulsará a construir un mundo basado en la igualdad y la justicia. Porque, recuérdese, sin igualdad no hay justicia, ni ética, ni bioética. La primacía de la persona por encima de cualquier otro interés no es sólo un bello discurso. Debería ser un principio ético crítico, efectivo, proactivo y universal de facto. Lo contrario es pura guasa discursiva y literaria.

John Rawls: Teoría de la Justicia

John Rawls: Teoría de la Justicia 150 150 Tino Quintana

John Rawls (1921-2002) fue un filósofo estadounidense considerado entre los más prestigiosos del siglo XX y muy conocido sobre todo, entre otras obras, por su Teoría de la Justicia (A Theory of Justice, 1971).

En 1939 ingresó en la Universidad de Princeton donde comenzó a interesarse por la filosofía. Participó en la II Guerra Mundial, en la zona del Pacífico, y presenció las secuelas del bombardeo sobre Hiroshima, cuya experiencia le impulsó a rechazar la carrera militar retornando a Princeton para obtener el doctorado en filosofía moral. Estuvo luego unos diez años en la Universidad de Oxford donde fue influenciado por Isaiah Berlin y principalmente por H.L.A. Hart. Después retornó a los Estados Unidos integrándose en la Universidad Cornell como profesor de filosofía. En 1964 pasó a la Universidad de Harvard donde enseñó unos cuarenta años, teniendo entre sus alumnos a numerosas figuras actuales de la filosofía política y moral.

Rawls fue reconocido con el Premio Schock para lógica y filosofía (Suecia) en 1999 y, en ese mismo año, con la National Humanities Medal de manos del presidente Bill Clinton en reconocimiento a “su ayuda a que toda una generación (…) reviviera su confianza en la democracia”. Entre sus obras traducidas al español están las siguientes:

.- Debate sobre el liberalismo político (con J. Habermas), Paidós Ibérica, 1998.

.- El derecho de gentes y Una revisión de la idea de razón pública, Paidós Ibérica, 2001.

.- La justicia como equidad, Tecnos, 2002.

.- La justicia como equidad: una reformulación, Paidós Ibérica, 2001.

.- La justicia como equidad y otros ensayos: materiales para una teoría de la justicia, Tecnos, 1986.

.- Lecciones sobre la historia de la filosofía moral, Paidós Ibérica, 2006.

.- Lecciones sobre la historia de la filosofía política, Paidós Ibérica, 2009.

.- El liberalismo político, Crítica, 2004.

.- Libertad, igualdad y derecho: las conferencias Tanner sobre filosofía moral, Ariel, 1988.

.- Sobre las libertades, Paidós Ibérica, 1990.

.- Teoría de la justicia, Fondo de Cultura Económica, 2006.

Nota: He tenido muy en cuenta, sobre todo, el estudio que hace D. Gracia sobre la obra de Rawls y sus influencias (Fundamentos de Bioética, 248-258), así como los de R. Dworkin (Los derechos en serio, 234-275), Carlos S. Nino (Ética y Derechos Humanos, 132-153), F. Vallespín (“El neocontractualismo: J. Rawls”, en Victoria Camps, ed., Historia de la Ética, III, 577-600), J.J Ferrer y J.C. Álvarez (Para fundamentar la bioética, 99-105 y 480-481) y J. Gafo (Bioética teológica, 154-165). Al final de la página hay más bibliografía.

INTRODUCCIÓN GENERAL

El impacto de Una Teoría de la Justicia ha producido en giro cualitativo y cuantitativo en la tarea de fundamentar racionalmente las bases de la convivencia social y política o, si se quiere, el tan traído y llevado problema de la legitimación del orden político o, dicho aún de otra manera, los cimientos que deberían sostener una sociedad bien ordenada. Si traemos aquí la obra de Rawls no es sólo por esa contribución que ha tenido un enorme éxito desde su publicación. Lo hacemos debido a su gran repercusión en medicina, tanto en el plano de la “microbioética” (la referida al ámbito clínico) como, sobre todo, en el de la “mesobioética” (instituciones, organizaciones, sistemas y políticas de salud).

1. LA JUSTICIA COMO EQUIDAD (fairness)

John Rawls aborda la cuestión de cuáles son los límites y las condiciones de posibilidad para justificar racionalmente una sociedad bien ordenada inspirándose en la teoría del “contrato social”, ya utilizada por Hobbes y Locke, pero dándole un enfoque totalmente nuevo como veremos a continuación.

1.1. Las bases de la teoría de la justicia

Toda la teoría rawlsiana se asienta en la prioridad absoluta de la justicia como una virtud de las instituciones sociales y de las prácticas, entendiendo éstas últimas como «toda forma de actividad especificada por un sistema de reglas que define cargos, papeles, jugadas, defensas, y así sucesivamente, y que da a esa actividad la estructura que tiene». Conviene resaltar que en el fondo de esa afirmación hay otra idea básica: la comprensión de la sociedad como un sistema de cooperación dirigido a la satisfacción óptima de los intereses de todos y cada uno de sus miembros.

Por otra parte, Rawls utiliza una determinada concepción de la persona que actúa como eje vertebrador de la teoría de la justicia. Procede de la doctrina kantiana que une el concepto de justicia a una concepción de los seres humanos como personas autónomas, libres e iguales, capaces de actuar de manera racional (buscando el propio bien) y razonable (buscando el sentido de lo justo), y capaces de cooperar socialmente unos con otros. Además, todos los seres humanos poseen las dos facultades básicas que caracterizan la personalidad moral: la capacidad de poseer un sentido efectivo de la justicia (“…comprender, aplicar y actuar a partir de principios de justicia”) y la capacidad de formar, revisar y perseguir racionalmente una concepción de lo bueno.

No hay personalidad moral si no existe unidad entre esos dos aspectos o facultades, pero teniendo en cuenta una cosa muy importante y muy práctica, a saber, lo justo tiene prioridad sobre lo bueno o, dicho de otro modo, lo racional está subordinado a lo razonable, es decir, la búsqueda del propio bien (individual, cooperativo, regional, estatal, mundial…) está subordinado al sentido de lo justo, como marco de restricciones o límites formales a la promoción del propio interés o del bien particular, con el fin de garantizar así un resultado equitativo, o sea, la justicia como equidad (justice as fairness).

En suma, sobre la base de la persona moral es posible construir una sociedad bien ordenada que estará regida por los principios de libertad e igualdad. Los tres conceptos básicos de la teoría de la justicia son moralidad, libertad e igualdad. A partir de ellos se puede construir una sociedad bien ordenada basada en la primacía de la justicia. ¿Cómo será esto posible? Y, sobre todo, ¿Cómo se podrá justificar?

1.2. La “posición original”, el “velo de la ignorancia” y los “bienes primarios”

Para responder a los interrogantes anteriores Rawls considera necesario establecer un puente entre los conceptos de “persona moral” y de “sociedad bien ordenada”. Ese puente o realidad intermedia es una estratagema intelectual, denominada “posición original”, que consiste en la estructura básica que adoptarían los ciudadanos en orden a convivir como personas morales, libres e iguales en una sociedad justa.

Esto supone, a su vez, poner entre paréntesis o no tener en cuenta el papel real de las personas que están en la posición original, ignorando temporalmente los rasgos de su personalidad, es decir, gustos, talentos, ambiciones y convicciones o, lo que es lo mismo, pasando un tiempo por el “velo de la ignorancia”. No ignorarán, sin embargo, aquellos aspectos sobre la realidad social o la naturaleza racional de las personas que les permitirán pronunciarse sobre las distintas opciones que se les van a ofrecer. La función “velo de la ignorancia” no consiste en representar a las partes de la “posición original” como puros seres racionales en el sentido kantiano (el “noúmenon”), sino en poner de manifiesto el carácter práctico y el papel social que debe cumplir cualquier concepción de justicia social: constituir un punto de vista compartido por todos los ciudadanos, aunque posean diferentes convicciones morales, filosóficas y religiosas, acerca de lo que debe ser una vida buena, con el objetivo de convivir en una sociedad bien ordenada y, por ello, presidida por la justicia. Pero, ¿cómo son capaces esos ciudadanos de decidir realmente cuál es la concepción de la justicia más ventajosa?

Las personas situadas en la posición original están en condiciones de buscar la realización del bien de acuerdo con criterios racionales que obligan a reconocer antes cinco valores sociales o “bienes primarios” imprescindibles para que las personas puedan llevar a cabo sus “planes de vida”, dar sentido a la convivencia y encauzar el equilibrio entre los diferentes intereses de las personas. Esos bienes son: 1) la libertad de pensamiento y de conciencia, 2) la libertad de movimiento y la libre elección de ocupación, 3) los poderes de cargos y posiciones de responsabilidad, 4) la renta y la riqueza como medios para alcanzar los fines de cada cual , y 5) las bases sociales del respeto a sí mismo.

1.3. Los principios de la justicia

Cuando personas morales libres e iguales se sitúan en esa posición original, cubiertas por el velo de la ignorancia e intentando salvaguardar los bienes primarios, están en las condiciones idóneas para definir y elegir los principios de la justicia que se irán formulando progresivamente a partir del siguiente principio general:

«Todos los valores sociales (libertad y oportunidad, ingreso y riqueza, así como las bases sociales y el respeto a sí mismo) habrán de ser distribuidos igualitariamente a menos que una distribución desigual de alguno o de todos esos valores redunde en una ventaja para todos»

Sin embargo, es un hecho evidente que las desigualdades no pueden redundar en ventajas para todos. Producirán ventajas para unos y desventajas para otros. De ahí que se deba escoger entre dos criterios adicionales, el llamado maximax (maximizar las situaciones más ventajosas de los sujetos más desfavorecidos) y el maximin (minimizar el perjuicio de las situaciones más desfavorables, es decir, de los sujetos menos favorecidos. Lo justo es, obviamente, escoger el criterio del maximin, lo que nos lleva a reformular el principio anterior de la siguiente manera:

«Todos los valores sociales (libertad, igualdad de oportunidades, renta y bases del respeto mutuo) han de ser distribuidos de un modo igual, a menos que una distribución desigual de uno o de todos estos bienes redunde en beneficio de los menos aventajados»

Como se habrá podido observar, el principio anterior, en sus dos formulaciones, se compone a su vez de dos que son el de igualdad y el de desigualdad. El primero debe regular el bien primario de la libertad y el segundo el de la igualdad. No todos los bienes primarios pueden organizarse conforme a uno solo de esos principios y, por eso, es necesario distinguirlos con precisión del siguiente modo:

1º.- «Toda persona tiene un derecho igual al más amplio sistema de libertades básicas, compatible con un sistema similar de libertades para todos.

2º.- »Las desigualdades sociales y económicas deben estar ordenadas de tal forma que:

  • Primero: deben estar asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en igualdad de oportunidades, y

  • Segundo: deben suponer el mayor beneficio para los miembros menos aventajados de la sociedad».

Todo esto nos lleva al siguiente resumen de la postura de Rawls concentrada en tres principios que él mismo denomina del siguiente modo:

1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadanía.

2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos, conforme al principio de justa igualdad de oportunidades.

3. Las desigualdades económicas y sociales (poderes y prerrogativas, rentas y riqueza) deben cumplir el principio de la diferencia, según el cual la distribución desigual de esos bienes sólo es justa o equitativa si obedece al criterio maximin, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido.

Hay unas reglas de prioridad entre los principios anteriores: el primero tiene prioridad sobre el segundo y éste sobre el tercero. La prioridad del 1 sobre el 2 es la “prioridad de la libertad” y dice así: “Las libertades básicas sólo pueden ser restringidas en favor de la libertad en sí misma”. Y la prioridad del 2 sobre el 3 es la “prioridad de la justicia sobre la eficacia y el bienestar, que afirma lo siguiente: «la igualdad de oportunidades es anterior al principio de la diferencia», que sólo se justifica por criterios de utilidad para aumentar la eficacia y el bienestar. Esto último significa que la igualdad de oportunidades siempre tiene prioridad o primacía sobre cualquier criterio utilitarista.

Aún sería conveniente dedicar unas líneas a lo que Rawls llama “equilibrio reflexivo” como mecanismo para razonar conjuntamente, hacer juicios morales y tomar las decisiones más correctas. Se trata de un procedimiento de deliberación que, a la vez, garantiza el ejercicio de la prudencia en la razón práctica. Pero no es posible dedicarle espacio.

En resumen, como dice Diego Gracia, Rawls establece una teoría de la justicia social que integra a su modo las libertades civiles y políticas con los derechos económicos, sociales y culturales, y concede prioridad estructural a las primeras sobre los segundos. Es un típico representante de las actitudes socialdemócratas. Entre el puro “liberalismo” y el puro “igualitarismo” adopta una posición intermedia con de la justicia como equidad.

Nota: Conviene leer alguna síntesis sobre las críticas a la Teoría de la Justicia a cargo de autores como Robert Nozick, Michael Walzer, Robert Paul Wolff y Gerald A. Cohen, entre otros. Es también útil la página de Berta García Faet: Una breve crítica a John Rawls.

2. EL IMPACTO DE RAWLS EN LA JUSTICIA SANITARIA

Desde que apareció Una Teoría de la Justicia, y su desarrollo en obras posteriores, apenas ha habido trabajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no se haya hecho eco del trabajo de Rawls para seguirlo o criticarlo. Veamos algunos de ellos.

2.1. K. Arrow y R. M. Green: la salud como bien social primario

En un artículo publicado en 1973, “Some ordinalist-utilitarian-notes on Rawls’s Theory of Justice” (The Journal of Philosophy, 70-9; 1973: 245-263), K. Arrow, un benemérito profesor de las Universidades de Chicago, Stanford y Harvard, llamó la atención sobre la dificultad de incluir la salud entre los bienes sociales primarios, como pretendía Rawls, y ello por dos razones: 1ª) porque el segundo principio rawlsiano de la justicia, que permite las desigualdades para actuar en favor de los desfavorecidos, nos obligaría a destinar excesivos recursos para atender la asistencia sanitaria de esas personas hasta el punto de que se podría empobrecer el resto de la sociedad; y 2ª) porque la inclusión de la salud en la lista de bienes primarios podría entrar en colisión con otros de esa misma lista, como los ingresos y la riqueza, lo que obligaría a elegir entre ambos utilizando criterios utilitaristas que tanto ha querido evitar el propio Rawls.

En cambio, Ronald M. Green que, entre otros muchos cargos es Director del Dartmouth’s Institute for the Study of Applied and Professional Ethics, considera la asistencia sanitaria como un bien social primario, en el sentido de Rawls, y por ello debe estar sometida a los principios de la justicia distributiva. Hay un artículo suyo (“Healtd Care and Justice in Contract Theory Perspective”), formando parte de una obra colectiva editada por M. Veatch y R. Branson, Ethics and Health Policy, 1976, donde expone que la salud no puede considerarse como una mera contingencia natural ajena a los objetivos de la distribución social. Al contrario, en la sociedad actual la salud está en función de la tecnología médica y de las decisiones sociales. Y, por consiguiente, la asistencia sanitaria tiene un valor instrumental en orden a la realización de la propia vida y debe subordinarse a los criterios de distribución según los principios de la justicia que propone J. Rawls.

2.2. La teoría del “decent mínimum” de Charles Fried

En un libro publicado en 1978, Right and Wrong, este prestigioso jurista norteamericano que, además de otros cargos y nominaciones, es profesor en Harvard Law School, critica a Rawls por dejar fuera de su teoría de la justicia las condiciones derivadas de la llamada “lotería natural” como el talento, la belleza o el carácter, por ejemplo. A Fried le parece muy poco convincente la solución de Rawls de que los mejor dotados puedan disfrutar de sus mayores dotes a cambio de que contribuyan a mejorar la situación de los que están peor. Las dotes naturales de cada cual, aunque sean buenas, no tienen rango moral y, por lo tanto, no crean obligaciones morales. Es necesario establecer una teoría alternativa a la justicia en general, y a la sanitaria en particular, llamada por Fried teoría del “decent mínimum”, que expone en otras publicaciones.

Fried se basa en la concepción kantiana de persona moral, autónoma, racional y libre, como la hacía Rawls, pero poniendo el énfasis en que la justicia distributiva hay que interpretarla desde la perspectiva moral, no desde la jurídica, y por tanto en términos de “deberes”, no de “derechos”. Hay derecho porque hay deber, no al revés, dice Fried, y, por lo tanto, el derecho a la justicia distributiva no es primario, sino que deriva de un deber, un deber que además no es de justicia sino de “beneficencia” y que “obliga a responder compasivamente a la miseria de los otros”. Este deber de beneficencia es el origen de dos derechos: 1º) el que obliga a los demás al auxilio y, por ello, a la justicia distributiva, y 2º) el que obliga al Estado a socorrer la miseria de los otros.

Ahora bien, ¿Cómo se concreta ese doble derecho y sus respectivos deberes? ¿Qué es lo que le debe a un ser humano? Se le debe, ante todo, afirma Fried, tanta parte de los recursos de la comunidad como para que tenga unan oportunidad de vivir decentemente por sus propios esfuerzos, si fuera posible. Su propuesta dice así: Una persona puede reclamar de sus semejantes un paquete estándar de bienes básicos: vivienda, educación, cuidado sanitario y alimento, es decir, el mínimo social, si con esfuerzos razonables no puede ganar bastante para conseguir ese mínimo. Dicho con otras palabras, en virtud del principio de justicia distributiva, la Sociedad y el Estado tienen la obligación de procurar un “mínimo decente” de asistencia sanitaria a todos los que no sean capaces de asegurárselo por sí mismos o por cualquier otra vía.

2.3. La asistencia sanitaria justa según Norman Daniels

Estamos ante un reconocido filósofo norteamericano, dedicado también a la ética y a la bioética, autor de numerosas publicaciones y veterano profesor de la Escuela de Salud Pública de Harvard. En su libro Just Health Care (Cambridge University Press, 1985) interpreta el “derecho a la asistencia sanitaria” como parte del principio de igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. El único sentido posible de ese derecho es el de la asistencia sanitaria justa, lo que exige definir con precisión qué son necesidades de asistencia médica y, para ello, Daniels utiliza como criterio el “funcionamiento típico de la especie”, según el cual las enfermedades que exigen asistencia sanitaria son todas «aquellas desviaciones de la organización funcional natural de un miembro típico de la especie». Por tanto, cae dentro de la justa igualdad sanitaria la operación de apendicitis, pero no la cirugía estética de una nariz aguileña, por ejemplo. En consecuencia, la salud no se identifica con el bienestar ni con la felicidad, como dice la OMS de 1946, sino con el normal funcionamiento del organismo. Este criterio tiene prioridad sobre la igualdad de oportunidades, es decir, no hay una justa igualdad de oportunidades mientras no haya para todos iguales posibilidades de acceso al sistema sanitario o, lo que es lo mismo, para el normal funcionamiento del organismo. Tal criterio, añade Daniels, debe sustituir al criterio rawlsiano de los bienes primarios.

2.4. El igualitarismo sanitario de Robert M. Veatch

Nos encontramos, en este caso, ante un profesor de ética médica de la Universidad Georgetown, escritor prolífico y antiguo Director del Kennedy Institute of Ethics, que expone su postura ante la obra de Rawls en un libro titulado The Foundation of Justice (Nueva York, 1986). Veatch critica la teoría de la justicia de Rawls como no igualitaria y formula una teoría de la justicia estrictamente “igualitarista”, en el sentido de quienes postulan la atenuación e incluso la desaparición de todas las diferencias sociales. Afirma Veatch que el primer principio de Rawls puede resumirse en “igual autonomía moral y respeto”, y que el segundo principio debe formularse en términos de igual distribución de ingresos y riqueza. Este segundo principio es el que hace posible al primero, por lo que el orden de prioridades establecido por Rawls tampoco puede considerarse válido. El resultado de tales modificaciones es el “igualitarismo”, que supone “igualdad de valor moral, igualdad de oportunidades e igualdad de consecuencias”. Veatch aplica sus ideas a la asistencia sanitaria a niños retrasados, convencido de que ahí se puede verificar el estado de los criterios de justicia de una sociedad.

2.5. La posición de Rawls vista desde la perspectiva de Diego Gracia

Resulta imposible exponer ahora el planteamiento de D. Gracia. Me remito para ello a Diego Gracia: Fundamentos de bioética. Aquí sólo reunimos algunas notas a partir de lo que dice sobre la justicia tomando como punto de partida a Xavier Zubiri.

Todos los teóricos de la justicia han recurrido a modelos puros, ideales, incompatibles con la vida cotidiana, para establecer los principios de manera neutral y estrictamente racional. Uno de ellos la posición original y el velo de la ignorancia postulados por Rawls. Ninguno de esos modelos es verdaderamente radical, afirma Gracia. El auténtico acto primario y radical es lo que Zubiri llama “aprehensión” humana. Es un acto primario porque no se puede ir más allá de él y, al mismo tiempo, es radical porque todo conocimiento humano tiene ahí su punto de partida. Se podría decir, resumiendo mucho, que esa es la “posición original” para Zubiri. “Es original, inteligente y hasta lógica, pero no es racional como lo era para Rawls y los kantianos”, reafirma Diego Gracia.

Pero el análisis va más lejos. La realidad no sólo se nos actualiza en la “aprehensión”. La realidad es superior a cada cual, nos posee y nos hace ser lo que somos. Este fenómeno lo llama Zubiri «religación”. Estamos religados a la realidad que, por ello, se nos actualiza como formalmente “buena”. Más aún, la religación funda la “obligación” moral…estamos obligados a realizarnos con las cosas, en y por ellas. Y, precisamente por eso, el ser humano tiene que ajustarse a la realidad. Tal ajustamiento, como justificarse a sí mismo ante la realidad, es el primer sentido (formal) de la justicia.

Todavía se puede avanzar más. En la aprehensión hay un momento donde juzgamos la verdad de las cosas y estimamos su valor, es decir, ahí tiene lugar un proceso de valoración que confiere a la justicia un segundo significado como valor: el valor de lo justo o injusto con que se nos presentan las cosas de la realidad. En la tarea de justificarse moralmente para caminar hacia la felicidad el ser humano tiene que realizarse, dirigirse hacia la perfección o, con otras palabras, hacer lo justo (facere justum). Nos justificamos, entonces, haciéndonos justos. Por eso el valor de la justicia tiene que ver con la perfección de cada uno y de todos mis semejantes Se trata de una “posición original” en la que hay también un cierto “velo de la ignorancia”. Los términos son los de Rawls, pero su punto de partida y su contenido son muy diferentes.

Por otra parte, y finalmente, el contenido del valor de la justicia como sistema de referencia puede formularse así: «trata a cada uno y a todos en conjunto de tal forma que puedan realizar su propia perfección». Los principios de Rawls no son del mismo estilo porque no pertenecen a este nivel. Al contrario, pertenecen al nivel de los «esbozos morales«, propios de la razón moral que “esboza” proyectos, planes, principios generales de actuación, como los de justicia distributiva de Rawls, pero no alcanzan aún el nivel de la acción objetiva y contextuada que viene dirigida por las normas o reglas de actuación concretas. Los catálogos de derechos humanos, los principios convencionales de la bioética, y los principios de la justicia de Rawls, son esbozos morales que tiene que ser contrastados o “probados” con la experiencia moral de la acción concreta, sus normas y sus consecuencias. De ahí que, como afirma Gracia, en este nivel la justicia adquiera un nuevo sentido, el de justicia consecuencialista sobre el que Rawls no dice nada.

Nota: Además de considerar innegociables la libertad y la igualdad, Rawls apuesta por favorecer las desigualdades que beneficien a los “desiguales”, o sea, a los menos o nada favorecidos, a los que están peor o tienen mayores problemas y sufrimientos para vivir dignamente o, como decía Charles Fried, para que puedan sostenerse viviendo con un “mínimo decente”. Porque…vamos a ver…¿Cómo explicar en la sanidad pública a un enfermo de cáncer el copago de su medicamento? ¿Cómo justificar el abandono sistemático de investigación farmacéutica para enfermedades raras cuando no es rentable? ¿Qué decir a una persona dependiente que ya no va a recibir ayudas porque hay “recortes”? ¿Por qué un jubilado tiene que pagar más por los medicamentos que ya está pagando?…o… por salir del terruño… ¿Cómo demonios entender el olvido sistemático de los países pobres en materia de sanidad por parte de los países ricos? ¿Cómo no sentir vergüenza, cuando menos, por la vida de tantos miles de emigrantes y refugiados?

Aun reconociendo las críticas, Rawls ofrece unos principios y un procedimiento para abordar esas cuestiones y otras muchas del mismo tenor. La sociedad entera pero, sobre todo, los responsables de las políticas y los sistemas de salud, deberían sentirse obligados a tomar buena nota de ello ahora que nos estamos llenando tanto la boca con la “ética de las organizaciones sanitarias”, por ejemplo.

Hoy también se insiste mucho en la «educación en valores». Lo mismo me daría, en este, caso, considerar la justicia como valor, principio ético, virtud o procedimiento procesal, porque lo que está aumentando escandalosamente es la «desigualdad» y el número de los «desiguales»…de los desfavorecidos y, con ello, la injusticia. Y añado más: uno de los mayores desafíos de la bioética, ante el próximo futuro es la educación en valores éticos, sin duda alguna, puesto que la bioética, como ética que es, tiene que ocuparse de los valores si en realidad quiere justificar los deberes. Pero si la bioética tiene un reto por antonomasia es el de dar razones convincentes de la justicia en todos los ámbitos donde está en juego la vida humana y, en particular, la de todos los desfavorecidos por la enfermedad, el hambre, la guerra, la emigración, la falta de trabajo….Si la bioética no afronta ese reto podrá ser un bello discurso…vacío e inútil.

Para continuar leyendo…

.- R. Alcoberro, John Rawls (blog sobre filosofía y pensamiento)
.- J. Humberto Duque, Bioética y Justicia Sanitaria (2001)
.- J. Francisco Caballero, La Teoría de la Justicia de John Rawls (2006)
.- A. Zúñiga Fajuri, Una teoría de la justicia para el cuidado sanitario (2010)
.- F. Gracia, La Teoría de la Justicia de John Rawls y sus críticos (2011)
.- C.M. Rozo Reyes-A.Mª. Monsalve Robayo, Discapacidad y justicia distributiva: una mirada desde la bioética(2011)
.- Comisión de Bioética del Principado de Asturias, Informe: Equidad y Eficiencia en el Sistema Sanitario: un Dilema Ético (2013)

Las Lampedusas del mundo actual

Las Lampedusas del mundo actual 150 150 Tino Quintana

El conocido caso de Lampedusa, a primeros de octubre de 2013, es mucho más que un caso aislado, por llamativo y trágico que haya sido. Es un símbolo de otras Lampedusas de mar y de tierra que suceden a diario cada una con su dimensión trágica: Ceuta y Melilla (últimamente, por cierto, con cuchillas nuevas en las alambradas…), la frontera entre México y Estados Unidos…masas de refugiados en el Medio Oriente, en África, en América Latina….y otros desastres silenciosos menos mediáticos.

1. INTRODUCCIÓN: INTENTANDO CLARIFICAR CONCEPTOS

Quiero dejar claro que nos vamos a ocupar de las llamadas “migraciones forzosas”, como diremos más adelante, es decir, aquellas que se producen por la presión, coacción o amenaza de factores externos.

1. Las migraciones en general

Como es sabido por todos, la inmigración representa una de las dos opciones o alternativas del término migración, que se aplica a los movimientos de personas de un lugar a otro y que conllevan, a su vez, un cambio de residencia bien sea temporal o definitivo. Las dos opciones de los movimientos migratorios son: emigración, que es la salida de personas de un país, región o lugar determinados para dirigirse a otro distinto, e inmigración, que es la entrada en un país, región o lugar determinados procedentes de otras partes. De manera que una emigración lleva como contrapartida posterior una inmigración en el país o lugar de llegada.

Las migraciones han sido siempre muy importantes, son tan antiguas como la humanidad y aparecen en las relaciones más antiguas de casi todas las religiones y culturas. Han cambiado históricamente por completo el aspecto de los países, influyendo en su composición racial, lingüística y cultural, así como otros cambios de gran repercusión. Hace 1.500 años, por ejemplo, en lo que actualmente conocemos como Moscú, no había un sólo ruso; en Hungría no había un sólo húngaro; en Turquía no había turcos; España empezaba a ser visigoda; en América sólo vivían indígenas; en Australia sólo polinesios y melanesios; en la región de Kosovo vivían en forma minoritaria los albaneses…lo cual hace aún más complejo el término “migración”.

Vamos a tener que dar la razón a Alvin Toffler, que en su famosa obra La tercera ola expuso la idea de tres grandes revoluciones que transformaron la historia de la Humanidad. La 1ª es la Revolución Neolítica, hace unos 10.000 años, que se refiere a la invención y desarrollo de la agricultura que dio origen a la sedentarización de los seres humanos. El asentamiento estable de los seres humanos en torno a pueblos agrícolas cada vez más grandes constituye un paso gigantesco en la historia de la civilización ya que no debemos olvidar que el término civilización procede de ciudad (“civitas”) y las primeras ciudades fueron asentamientos agrícolas. La 2ª ola fue la Revolución Industrial, iniciada en el siglo XVIII, que trajo consigo el desarrollo de la producción masiva de productos industriales, el desarrollo del ferrocarril y otros inventos, que permitieron el crecimiento de las ciudades hasta un punto nunca antes visto en la historia. A su vez, el crecimiento urbano trajo consigo un enorme proceso de éxodo rural primero en los países más industrializados y después en todo el mundo. Y la 3ª Ola, el desarrollo de la Tecnología, en la segunda mitad del siglo XX y comienzos del XXI, ha dado origen a unos movimientos gigantescos de millones de personas, tanto espacial como temporalmente, afectando casi a la práctica totalidad del planeta.

Tanto la Revolución Neolítica como la Revolución industrial trajeron consigo enormes desplazamientos de millones de personas y cambios enormes en las actividades humanas y nuevos modos o estilos de vida: de nómada a sedentario y de rural a urbano. Por su parte, la Revolución Tecnológica está generando migraciones de carácter continental e intercontinental que se extiende de algún modo a escala planetaria.

2. Las migraciones forzosas en particular

Citando ahora voces autorizadas, como las del Diccionario de Acción Humanitaria y Cooperación al Desarrollo, en nuestro caso la de Irantzu Mendia sobre “Migración forzosa”, hay que entender por tal el «movimiento de población fuera de su lugar de origen o de residencia habitual, de carácter temporal o permanente y por lo general a gran escala, que tiene un carácter involuntario, es decir, es motivado por la presión –o la amenaza– de factores externos actuando aisladamente o en conjunción».

Y añade después que, tradicionalmente, el concepto de migración forzosa se ha definido por oposición al de migración voluntaria. «Mientras que ésta se refiere a aquel movimiento de población en el que las personas gozan de una determinada capacidad de elección ante la posibilidad de su desplazamiento, la migración forzosa conlleva un elemento de coacción externa e inevitable que determina la decisión de las personas». A pesar de esta distinción, la diferencia entre ambas puede quedar en algunos casos diluida por la complejidad de las situaciones que provocan los movimientos migratorios. En este sentido, mucha de la movilidad de población que es convencionalmente considerada como voluntaria, como es el caso de los denominados emigrantes económicos, ocurre en situaciones en las que las personas desplazadas de sus lugares de origen o de residencia habitual tienen en realidad poca o ninguna capacidad de elección.

Teniendo en cuenta esta posible superposición entre la migración voluntaria y la forzosa, se puede establecer el criterio para distinguir los distintos grados de migración forzosa: 1º) la migración libre, en la que la voluntad individual es el elemento decisivo en el inicio del movimiento; 2º) la migración obligada, donde las personas retienen algún poder para decidir sobre su marcha; y, por último, 3º) la migración forzosa, en la que las personas no tienen ningún poder de decisión. «El elemento definitorio de la migración involuntaria, por lo tanto, puede asociarse a la coerción implícita en el desplazamiento, ejercida por una fuerza –o amenaza de la misma– externa a las personas, y sobre la cual éstas no tienen la influencia suficiente, en caso de tenerla, como para evitar su huida».

Hay que tener en cuenta, además, que los movimientos forzosos de población son también heterogéneos en su naturaleza, causas e impacto. Y así, por ejemplo, gran parte de la migración forzosa tiene que ver con los “refugiados” por causa o temor a alguna forma de conflicto impuesto externamente y que amenaza de forma inmediata su vida, situación en la que sus gobiernos de origen son incapaces o negligentes a la hora de garantizar su protección. Según datos de la ACNUR, ya hay 2 millones de refugiados y 1 millón de ellos son niños. Otra gran parte de movimientos migratorios forzosos derivados de catástrofes naturales de carácter repentino y violento, como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, etc., como también por la violencia más silenciosa y lenta que ejercen sobre las personas las sequías, la deforestación, la desertización y/o las hambrunas, que son, en realidad, las causas más inmediatas y visibles del desplazamiento. Por último, otro tipo de migración forzosa es el de los desplazados por proyectos gubernamentales de desarrollo a gran escala, tales como presas hidroeléctricas, infraestructuras para el transporte urbano, planes de irrigación, programas de sedentarización…que dan lugar al desplazamiento y reasentamiento de un gran número de personas, en ocasiones comunidades enteras, objeto de coacción directa o indirecta.

Y a todo ello hay que añadir una larga lista de “desastres silenciosos” con efectos tan desoladores que ni siquiera permiten emigrar…sencillamente porque se muere en el lugar del desastre. Es suficiente (y apabullante) nombrarlos: la tormenta tropical en Bangladesh, la inseguridad alimentaria en Burkina Faso, los retornados y refugiados de Burundi y el Congo, la inseguridad alimentaria de Camboya, las inundaciones de Ecuador, el brote de dengue en El Salvador, el huracán Sandy en el Caribe, el frío extremo en Mongolia, la inseguridad alimentaria del sur de África, el terremoto de Tayikistán, los brotes de epidemias en Uganda y la fiebre aftosa en Vietnam, por citar algunos de 2013.

Como ha dicho la Cruz Roja Española, una gran mayoría de emigrantes/ inmigrantes sufren pérdida de identidad, rechazo social, desarraigo, aislamiento, choque cultural, ausencia de apoyo familiar o precarias condiciones de vida…características que definen muy bien a muchos de estos colectivos humanos. En un gran número de casos no sólo carecen de “papeles”, ni posibilidades de acceso a una educación, ni a una vivienda digna, ni a un trabajo digno… En definitiva “están pero no son”. El gran problema es que incluso mucho antes de “estar” dejan de “ser” o “vivir” simplemente porque mueren en el intento de alcanzar sus sueños…y se mueren a miles….y a diario…

2. EL ESCENARIO DE LAS MIGRACIONES FORZOSAS

1. Desde la miseria, la angustia y la desesperación

En nuestro tiempo se presenta un notable flujo migratorio desde los países del sur hacia la Unión Europea y hacia los Estados Unidos. No es la única corriente migratoria, pero sí la más conocida y la que está relacionada en forma directa con los centros dominantes del mundo en los que, para mayor desgracia, está vigente quizá la principal fuerza expulsora de inmigrantes empobrecidos. El desplazamiento masivo de población de los países pobres hacia los que aún se siguen presentando como prósperos se explica, según los expertos, por varias razones como la imposición de Planes de Ajuste Estructural en el sur y el este del mundo, la destrucción de las economías campesinas de subsistencia, la implantación de dictaduras criminales al servicio del capitalismo mundial, el impacto de los desastres naturales y las transformaciones climáticas, la explosión de conflictos bélicos interminables…Todas esas razones confluyen, a mi juicio, en la causa más profunda que empuja a muchísimas personas a emigrar: la miseria entendida como estrechez y falta de lo necesario para vivir, es decir, la pobreza extrema.

El conjunto de todos esos aspectos, generadores de miseria, componen un escenario caracterizado por la angustia y la desesperación. Es un escenario en el que se desenvuelve diariamente una sola escena: la muerte de muchos miles de personas, sobre todo en los países periféricos y dependientes. No sorprende que los pobres formen parte de ese interminable cortejo de cuerpos famélicos y torturados que huyen del sur del mundo hacia el norte, anhelando encontrar el paraíso, aunque en el camino muchos encuentren la muerte, como se ha comprobado recientemente en la isla de Lampedusa.

2. Hacia el sufrimiento, la tragedia y la muerte

La terrible jornada del pasado día 3 de octubre, en el Mediterráneo, no ha sido la primera ni será la última. Forma parte de un ciclo infernal que se prolonga desde hace varias décadas y en el que han muerto miles de africanos empobrecidos. En el caso de cifras más conservadoras se dice que, desde 1990 hasta 2012, habrían muerto en el Canal de Sicilia unas 8.000 personas y 2.770 solo en el año 2011, coincidiendo con el momento más álgido de la guerra en Libia. No obstante, según la Organización Internacional de Migraciones (OIM), unas 25.000 personas murieron en las últimas décadas en el Mediterráneo. El legendario mar se ha convertido en una tumba gigantesca en la que termina la vida de miles de africanos que huyen de la miseria, la angustia y la desesperación.

Conviene recordar el ciclo de su interminable calvario hacia la muerte, o en el mejor de los casos hacia la cárcel y la discriminación, cuando tienen la suerte de llegar con vida a los suelos del “paraíso europeo”. Los africanos muertos el 3 de octubre habían partido un año y medio antes y habían hecho un extenso recorrido, si se recuerda que la distancia entre Eritrea, situada en el Mar Rojo, e Italia es de unos 3.500 kilómetros. Eritrea es un país situado en el puesto 181 entre los 187 que componen el Índice de Desarrollo Humano de la ONU. Apenas tiene agua. Sus habitantes escogen Italia como destino, porque este país los colonizó a finales del siglo XIX y algunos de ellos hablan italiano.

Es muy probable que la tragedia y el sufrimiento de estos inmigrantes haya tenido el siguiente recorrido: luego de pagar entre 400 y 2.000 € a las mafias de traficantes de personas fueron metidos en camiones que atravesaron Sudán y Libia por el desierto. Ese trayecto duró varias semanas y cuando llegaron a Libia tuvieron que esperar más de un año para partir a Italia. Durante ese tiempo trabajaron como peones para conseguir los últimos euros con los que podrían pagar su travesía hacia Europa. Desde algún puerto libio, como el de Misrata, por ejemplo, partió el desvencijado barco repleto de inmigrantes, uno junto al otro compartiendo un estrecho espacio, como en la época de la esclavitud, que a los pocos días naufragó y se hundió 40 metros bajo el mar, y con él la carga humana convertida en una vil mercancía.

Algo parecido podríamos decir de “La Bestia”: el tren de la muerte que miles de latinoamericanos toman cada año para alcanzar la frontera del sueño norteamericano…y de tantas otras Lampedusas del mundo.

3. ¿QUÉ SE PUEDE DECIR DESDE LA BIOÉTICA?

El fenómeno migratorio tiene claras implicaciones éticas que van desde el respeto a la dignidad de la persona humana hasta el compromiso de todos por establecer un régimen social mediante el cual esa persona sea respetada. El compromiso en favor de la vida de los empobrecidos es una de las actuaciones que desafían a la bioética, porque ahí se pone en juego la entraña misma de su razón de ser y su proyección práctica. Sería largo detenernos al respecto. Para ello remito posteriormente a algunas lecturas. Nos limitamos a presentar la urgencia de algunos principios fundamentales.

1. El primer principio es la inalienable dignidad de cada persona humana sin distinción por su origen racial, étnico, cultural, nacional, religiosa o condición sexual. Su fundamento reside en el valor intrínseco de cada ser humano, que le hace acreedor de dignidad y respeto. Además, cada ser humano es persona y se caracteriza también por su dimensión social, ya que ninguna persona existe por sí ni para sí sola, sino que halla su plena identidad en su relación con los demás. Tanto la dignidad como la sociabilidad de las personas miden la altura ética de cualquier grupo humano y de cualquier sociedad humana.

2. El segundo principio es la unidad básica de los seres humanos. Este principio significa que la humanidad entera, por encima de sus divisiones étnicas, nacionales, culturales y religiosas constituye una comunidad sin discriminación entre los pueblos que se mide por su grado de reciprocidad. Esta unidad exige que la diversidad esté siempre al servicio del afianzamiento de la misma unidad a través de la reciprocidad, que se puede comprobar fácilmente cada vez que se reparte ayuda internacional en casos de desastres.

3. Un principio capital, y no tan difundido como parece, es el de la hospitalidad. Surge de la capacidad de acoger al otro como “huésped”, es decir, de la actitud que predispone a ser “anfitriones” del otro. Se basa en la experiencia de “alteridad” donde se presenta “el rostro” del otro no como vecino ni cliente ni, menos aún, extraño y competidor, sino como “interlocutor” que solicita nuestra responsabilidad para acogerlo en su vulnerabilidad, en su desnudez, en su pobreza, en sus necesidades. En resumen, la hospitalidad brota de la ética misma…es connatural al ejercicio de la moralidad cotidiana.

4. Otro principio derivado de los anteriores es el de la solidaridad. El respeto a la dignidad humana, la unidad y reciprocidad entre los seres humanos, la hospitalidad…obligan a fomentar la acogida y la convivencia respetuosa, evitando cualquier tentación de rechazo o exclusión de los inmigrantes. De la misma manera que no es pensable la integración sin la alteridad, tampoco es factible ir contra la dominación y explotación limitándose a tratar de manera estética la diferencia y la diversidad. Si la solidaridad implica adherirse a la causa de alguien, entonces la actitud solidaria conlleva el deber moral de hacerse cargo y hasta de “cargar con” la situación de vulnerabilidad de los inmigrantes. Sólo de esa manera se harán creíbles el respeto a la dignidad humana, la unidad entre los seres humanos, su reciprocidad y su solidaridad verificadas en acciones concretas.

5. Los principios (y virtudes) de equidad y de justicia. La dignidad del emigrante es el fundamento de la igualdad, la justicia, la hospitalidad, la reciprocidad y la solidaridad que se le debe ofrecer y garantizar. Equidad y justicia son básicas para un justo desarrollo de los emigrantes y de sus familias. Como consecuencia, la actitud hacia los emigrantes se ha de manifestar en hechos concretos de justicia y de equidad. Por lo tanto, una respuesta adecuada al problema de la emigración ha de afectar tanto al lugar de destino como al lugar de origen respecto a la posibilidad real y al acceso objetivo de alimento, vivienda, trabajo, vestido, sanidad y educación, pues son éstas la prueba de la equidad y la justicia.

De todos modos, citando lo que dice A.Galindo (véase más abajo), en la actitud de Europa ante la emigración hay tres defectos que nos interrogan éticamente muy en serio : 1º) las políticas de los Estados han construido su Estado de Bienestar desde la centralidad del trabajo y el territorio nacional; 2º) el Bienestar se ha centralizado en cada nación, lo que conduce a considerar a los inmigrantes en clave mercantil: se les admite en la medida en que sirven como mano de obra; y 3º) haber reducido el problema inmigratorio a la cuestión jurídica de si son legales o ilegales o si tienen o no “papeles”.

Esos tres interrogantes demuestran hasta qué punto ha triunfado entre nosotros un tipo de vida, y una mentalidad, basada en la eficiencia, lo funcional, lo tecnocrático y, en el fondo, “lo útil” considerado como el quicio en torno al que gira el bien común. Y lo que ocurre es que por ese camino está aumentando el riesgo de sustituir democracia por gubernamentalidad, o sea, permanecer sumisos a las relaciones del poder vigente, no oponer resistencias y “dar la callada por respuesta”…lo que llevaría al predominio de lo meramente eficiente, funcional y tecnocrático por encima de lo ético y lo político. Por cierto que no ayuda nada en todo esto el creciente descrédito de la clase política. En fin… viene a cuento recordar aquí la distinción establecida por Max Weber sobre ética de los principios y ética de la responsabilidad.

Lo que exige la situación actual es la búsqueda de un compromiso entre ambas éticas, como señala D. Fernández Afis: «Más allá del cinismo político, de la mera aplicación de la razón práctica o de la absolutización en lo teórico de unos principios que luego no encuentran aplicación en las situaciones reales que hemos de afrontar, está la negociación y el compromiso propios de la sociedad democrática. En este sentido, si conseguimos reactivar lo político, rescatar esta esfera de su secuestro por parte de la gubernamentalidad y hacer efectiva su relación con lo ético, la inmigración en lugar de ser percibida como una fuente de conflictos empezará a ser contemplada por los ciudadanos como una parte de la solución al problema del envejecimiento de la población en la sociedad europea contemporánea».

Por mi parte solamente añadiría, a modo de conclusión, el recordatorio de algunos de los derechos fundamentales recogidos en la Declaración de la ONU de 1948:

Artículo 1: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artículo 2: Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona…

Artículo 3: Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artículo 4: Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.

Artículo 5: Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Artículo 6: Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.

Artículo 13: 1) Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado. 2) Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a su país.

El cumplimiento de esos derechos demuestra la medida de nuestra altura humana, ética y moral. El principio de justicia, que se resume en reconocer y conceder a cada uno esos derechos, se convierte así en la clave de la ética y en la prueba de fuego de la bioética. Con todo, en esta parte del mundo, los que andamos metidos en cuestiones de ética y bioética, pasándonos quizá de “listillos” en bastantes ocasiones, hemos de reconocer con humildad que por estas latitudes la conciencia moral se encuentra anestesiada…rodeada por cortezas de insensibilidad. Prueba de ello es que seguro que más de la mitad de nosotros, los listillos”, apenas nos acordamos ya del suceso de Lampedusa aun contando con que en su momento habíamos quedado impactados, pensativos y hasta avergonzados.

La sociedad occidental, con sus exquisitas costumbres de bienestar, incluso aunque estemos en crisis, goza de una especie de “jugos gástricos” especiales para digerir y olvidar pronto, sin ninguna clase de problema, la tragedia de Lampedusa y de las otras Lampedusas del mundo.

Si no invertimos por completo esta situación y su correspondiente mentalidad…ni la ética, ni la bioética, ni ningunos de sus exigentes principios, ni los derechos humanos pintan absolutamente nada, salvo que queden afectados nuestros intereses ¡Ah! ¡Demonios! Entonces sí que movilizamos todo el aparato mental, jurídico, político, ético y asociativo que nos rodea…Pena que mientras tanto sigan muriendo en Lampedusa…Pena…Mucha pena.

Para mayor información…

.- Gabriela D. Sarrible, “Migraciones forzosas y medioambiente. Reflexiones sobre cuestiones político-sociales más que naturales” (2009)
.- Alcira B. Bonilla, “Ética, migración y derechos humanos” (2007)
.- J. Luis Martínez, “La ética cristiana ante el desafío de la inmigración”(2006)
.- D. Fernández Agis, “Consideraciones éticas en torno a la inmigración clandestina” (2004)
.- A. Galindo, “Implicaciones éticas del fenómeno migratorio. Aproximación al sistema político europeo actual” (2001)
.- Universidad Autónoma de Barcelona, «Máster Interuniversitario en Migraciones Contemporáneas y Postgrado Interuniversitario Inmigración: Derechos y Cohesión Social»
.- Universidad Pompeu Fabra (Barcelona), «Máster en Gestión de la Inmigración»
.- Universidad de Deusto, «Máster en Derechos Humanos: Migraciones y Diversidad«

Otras lecturas….

.- WRC, Nuevo drama migratorio frente a Lampedusa: 130 muertos y 250 desaparecidos
.- P.Ordaz, Lampedusa, vecinos del dolor
.- EFE, Más de un centenar de inmigrantes muere en un naufragio en Lampedusa
.- E.Val, Al menos 34 muertos en un nuevo naufragio cerca de Lampedusa
.- EFE, Los niños desamparados de Lampedusa
.- F.J.Zudaire, Morir en Lampedusa
.- Amnistía Internacional, El mundo puede cambiar, pero no va a cambiar solo
.- A.Lozano, “En Lampedusa se decide cómo encaramos el futuro de Europa” (H.Mankell)
.- IGUÁZEL, ¿Lampedusa también soy yo?

Algunas iniciativas…

.- Odina, Observatorio de la Inmigración en Asturias
.- Gijón inmigrante: Una ciudad para todas las personas
.- Gobierno Vasco: Inmigración y Gestión de la Diversidad
.- Ayuntamiento de San Sebastián de los Reyes: Ahora somos + Inmigración
.- Ayuntamiento de Burgos: Inmigración
.- ASILA, Asociación de Inmigración de Torrevieja
.- Federación de Mujeres Progresistas: Inmigración
.- CIDOB, Anuario de la Inmigración en España
.- Cruz Roja Española, Inmigración: “Una apuesta por la dignidad
.- UNHCR-ACNUR, La Agencia de la ONU para los Refugiados

Justicia sanitaria y bioética

Justicia sanitaria y bioética 150 150 Tino Quintana

Ante la situación de crisis económica y financiera generalizada que todos padecemos (algunos no tanto…o nada), están resultando muy afectados los sistemas públicos de salud debido a la aplicación de continuos recortes económicos, planes de austeridad y severas reducciones del gasto en diversos capítulos del sistema sanitario.

La sanidad se ha complicado no sólo por razones científico-técnicas, sino por las nuevas exigencias sociales, organizativas y económicas. Es evidente que todo ello afecta directamente a la ética, y de manera más específica al principio justicia, puesto que lo que está en juego es la distribución equitativa de los recursos sanitarios y la gestión de los mismos para que puedan cumplir su objetivo esencial de proteger el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos.

Prescindimos del recorrido histórico de la justicia como principio ético, así como de su perspectiva y alcance jurídico. Comenzamos de manera más sencilla consultando lo que dice el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia. La “justicia” es una de las cuatro virtudes cardinales, que inclina a dar a cada uno lo que le corresponde o pertenece; también se dice del conjunto de todas las virtudes, por el que es bueno quien las tiene; y, finalmente, interesa recordar el significado de justicia “distributiva”: la que establece la proporción con que deben distribuirse las recompensas y los castigos que, en el ámbito sanitario, se refiere a la distribución equitativa de recursos y de gastos entre los usuarios de la sanidad, lo que genera la responsabilidad de asumirla tanto por parte de los ciudadanos como por quienes tienen competencia en distribuir equitativamente esos gastos y recursos.

Además de las lecturas indicadas al final de esta página, tengo ante mí diversos artículos de Jesús Conill, Adela Cortina, Pedro francés Gómez, Domingo García-Marzá, y otros. A todos los seguiré con fidelidad, pero traduciendo a mi modo su contenido. No obstante, como en este tema me muevo con menos comodidad y conocimientos, ofrezco seguidamente algunas lecturas por si algún lector prefiere quedarse aquí y no seguir adelante con mi exposición:

.- J. Humberto Duque, Bioética y justicia sanitaria, Medellín, 2001.

.- Antonio J. Sánchez M. Bioética, Justicia y Salud. Colombia, 2007.

.- A.Mª. Costa Alcaraz, C. Almendro Padilla, Justicia, 2009 (Fisterra Atención Primaria).

.- F.J. León Correa, “Desarrollo en salud, justicia y bioética en Latinoamérica” 2010.

.- A. Zúñiga Fajuri, “Justicia y racionamiento sanitario en el Plan AUGE: dilemas bioéticos asociados a la distribución de recursos escasos”, 2011.

.- José R. Repullo, La revitalización del principio de Justicia en la sanidad pública en tiempos de crisis: priorizar o dualizar.

1. ALGUNOS DATOS INTRODUCTORIOS DE INTERÉS

1.1. La crisis de los sistemas públicos de salud y la “debacle” económica

Al margen de sus antecedentes históricos, el Sistema Nacional de Salud (SNS) es la denominación que se ha dado en España al modo concreto de articular las prestaciones sanitarias públicas, desde 1986, mediante la Ley General de Sanidad, que ha dado respuesta a las previsiones en materia de salud pública contenidas en los artículos 43 y 49 de la Constitución Española de 1978 donde se establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. Posteriormente, y en virtud del Título VIII de la misma Constitución, las competencias en sanidad fueron asumidas por las Comunidades Autónomas. Ni qué decir tiene que desde esa época la medicina ha pasado a convertirse en un asunto público.

Es lo que ha sucedido también en muchos países occidentales: la protección de la salud se generalizó como un derecho social y la asistencia sanitaria se convirtió en una prioridad de los estados del bienestar. ¿Por qué ha sucedido esto? Porque la salud llegó a considerarse como un “bien primario” para la persona (y su correlativo derecho a protegerlo) y, en consecuencia, como un deber social, puesto que es un bien que todos deberían tener por igual a modo de una de las “capacidades mínimas” para contribuir al desarrollo de la sociedad, tener la oportunidad de ejercer realmente la libertad llevar a cabo un proyecto de vida.

Bajo esa manera de ver las cosas estaba el impulso del liberalismo social, y del socialismo demócrata y liberal, entre cuyos objetivos se encontraba el de justificar una efectiva protección pública de los derechos económicos y sociales entre los que destacaba la asistencia sanitaria.

Ahora bien, sucedió que las sociedades occidentales fueron incrementando los gastos sanitarios de modo acelerado y, recientemente, la crisis o “debacle” económica impactó de lleno en los gastos de la asistencia sanitaria y en el grado de cobertura ofrecido por la seguridad social (en el “aseguramiento público”). En esa situación ha adquirido un papel relevante la justicia social referente a la distribución y asignación de los recursos sanitarios y sus respectivos costes económicos. Dicho de otro modo, dada la situación de crisis generalizada, sólo será posible mantener el derecho a la asistencia sanitaria siempre y cuando se entienda como una exigencia ética de justicia en el contexto de un estado social de derecho basado en la justicia.

Desde mi punto de vista queda totalmente fuera de ese planteamiento el modelo de sociedad basado en el consumo ilimitado de la salud como producto de consumo. Dado que por ese camino sólo tiene valor lo que se paga, el derecho a la protección de la salud no estará basado en un bien primordial “mínimo” (la salud) sino, única y exclusivamente, en su utilidad económica y, además, en la utilidad de la mayoría.

1.2. Hacia la justicia en bioética a través de la economía

Ya hace más de tres décadas que se comenzó a revisar la racionalidad de las políticas del bienestar y, entre ellas, las sanitarias, por la necesidad de controlar el gasto. Entre los numerosos debates y estudios publicados desde entonces sobre la materia , se ha difundido la expresión de “mínimo decente” para expresar los mínimos de justicia moralmente exigibles en orden a garantizar una asistencia sanitaria básica igual para todos (junto a otros “mínimos” como el alimento, el vestido y la vivienda).

Lo que estaba sucediendo, al mismo tiempo, era que tales exigencias de justicia chocaban frontalmente con el crecimiento imparable de los gastos sanitarios, con la imposibilidad de contenerlos en una sociedad marcadamente consumista y, sobre todo, con la escasez de recursos y el modo de financiarlos y gestionarlos.

Así es como nació la “Economía de la Salud” en un ámbito donde el gasto sanitario venía dirigido desde sus orígenes por el compromiso profesional del médico guiado por el principio de beneficencia. La nueva “economía sanitaria” pretendía ofrecer la medida de lo moralmente justo en la distribución de los costes y beneficios producidos por los bienes en general, y, en particular, por el bien primario de la salud y la obligación “pública” de protegerlo.

Ese ha sido el principal motivo por el que gestores y economistas han entrado masivamente en el sistema sanitario: para introducir la racionalidad económica en un campo donde los gastos (públicos) producidos por la obligación (pública) de proteger el derecho (universal) a la asistencia sanitaria depende de las decisiones clínicas adoptadas por los médicos como respuesta a la solicitud de sus pacientes mediante el consentimiento informado. Tal racionalidad económica no es otra cosa que la llamada “medicina gestionada”, es decir, el condicionamiento explícito de las decisiones clínicas por factores económicos y por expertos en esa materia.

No obstante, parece cierto que por ese camino es por donde tomamos conciencia, en primer lugar, de que hay una vinculación entre economía y ética, acreditada desde la antigüedad, ante la que no deberíamos tener recelos ni suspicacias. Y así es también como tomamos conciencia, en segundo lugar, de nuevas cuestiones para la bioética referidas a la justicia en el acceso a los servicios sanitarios, en la contención del gasto y en la distribución de los recursos.

Nota: En un mundo cada vez más globalizado, como el actual, donde predomina el plano “macro”, en este caso lo “macroético”, hay muchos millones de personas que no disponen siquiera del “mínimo decente” (alimento, casa, vestido y salud) al que antes aludíamos. Carecen incluso de voz para pedirlo. No pueden siquiera hablar de “justicia sanitaria” porque, sencillamente, no tienen absolutamente nada que distribuir. Por eso es la hora de la justicia (ya lo es desde hace mucho tiempo…demasiado tiempo) para la bioética: 1º) como reconocimiento, para eliminar tanto desprecio y humillación a los otros diferentes por sexo, color, cultura, religión…; 2º) como redistribución de recursos, para eliminar las desigualdades derivadas de las diferencias antes citadas; y 3º) como solidaridad, para hacerse cargo de esas desigualdades y para cargar con la responsabilidad de repararlas.

Pero es que, además, también es la hora de la decencia para la bioética, porque los discursos bioéticos de las sociedades ricas no deben estar sólo basados en la justicia ni limitarse a parecer justas. Ha llegado también la hora de que sean decentes, es decir, de que esos discursos e instituciones sean honestos, debidos y justos, llenos de dignidad en sus dichos y en sus hechos, para no humillar, ni despreciar, ni ignorar, ni manipular nunca más a los otros diferentes que se están muriendo ahora mismo por injusticia…por “nuestra” injusticia.

Más todavía. La bioética está difundiéndose y aplicándose mucho en el plano “microético” (ética de las relaciones médico-enfermo o bioética clínica) y “mesoético” (ética de las organizaciones sanitarias). Y debemos felicitarnos. Pero no acaba de movilizar de manera efectiva a las sociedades occidentales sobre la urgencia de la justicia y de la decencia en el plano “macroético”, volcándose masivamente en favor de la vida de todos los que malviven, así como el resto de seres vivos y la naturaleza entorno.

2. ¿QUÉ HACER EN UNA SITUACIÓN DE CRISIS COMO LA ACTUAL?

Las expertos en la materia suelen hablar de varias etapas: 1ª) expansión y desarrollo acelerado del gasto sanitario en las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, 2ª) contención o reducción de costes en la década de los 80 del mismo siglo, y 3ª) la grave crisis económica actual que está “poniendo patas arriba” (con perdón) prácticamente todo es decir, los recursos, los gastos, la eficiencia de los gestores, la seguridad de los profesionales sanitarios, la protesta social de la ciudadanía, lo público, lo privado…

2.1. ¿Se puede conjugar la eficiencia y la equidad?

Hoy se asegura que la mejor estrategia para el cambio consiste en lograr mayor eficiencia, pero manteniendo un nivel adecuado de equidad, o sea, conjugar eficiencia y equidad. Esto exige establecer límites al crecimiento del gasto diseñando formas organizativas compatibles con el incentivo de la eficiencia, aun a sabiendas de que tal modo de proceder impone límites al contenido del derecho a la protección de la salud.

La práctica de esos bienes internos genera una serie de actitudes profesionales como ejercer una medicina asequible y sostenible, socialmente sensible, justa y equitativa, respetuosa con la dignidad y las decisiones humanas. Precisamente por todas esas razones, nunca debería haber una empresa sanitaria pública que se guíe por el objetivo de ser un mero negocio. Al contrario, las empresas públicas sanitarias podrían mejorar su gestión desde la perspectiva propia del servicio de bienes públicos que incluyan la ética como un criterio relevante para medir la calidad de las prestaciones sanitarias, es decir, el compromiso de conjugar racionalidad económica y justicia.

En la actualidad hay alternativas para mejorar la gestión sanitaria: 1ª) los nuevos sistemas de información digitalizada que se están implantando masivamente, 2ª) el papel que están teniendo los contratos y los incentivos a los profesionales sanitarios en proporción a sus medidas de control del gasto, y 3ª) el cambio de mentalidad y de actitudes orientado a configurar una “cultura de la eficiencia”, estrechamente vinculada a una “cultura de la ética”, puesto que para ser éticos hay que ser justos y, por tanto, también hay que ser eficiente tanto a través de los procedimientos de la empresa privada como de la pública (aunque estos últimos no son lo mismo).

Parece ser (y cito casi literalmente un texto de J. Conill) que el incremento de la provisión privada y la desregulación del sector sanitario público, así como las nuevas formas de gestión (titularidad pública y gestión empresarial privada) pueden lograr una mayor eficiencia en la reducción del gasto, pero acompañada de importantes consecuencias negativas: 1ª) no siempre se ha mantenido la calidad necesaria, 2ª) la rentabilidad económica puede ir en detrimento dela justicia, 3ª) la aparición de otros resultados indeseables como la judicialización de la medicina y el correlativo aumento de la “medicina defensiva”, que a su vez aumenta los gastos, y 4ª) el deterioro irreparable de las relaciones tradicionales entre los profesionales sanitarios y, en especial, la relación de confianza médico-enfermo.

Así pues, no existe acuerdo en que la introducción del mercado y de la iniciativa privada en el ámbito sanitario haya producido resultados muy positivos, dado que aumenta los costes burocráticos, genera conflictos entre el interés de la salud y el del mercado, deteriora el espíritu de cooperación, provoca una reducción de las prestaciones y de la calidad, desmoraliza a los profesionales y favorece la mercantilización e industrialización de los servicios. No ha podido conjugar eficiencia y equidad, o sea, no ha conseguido “justicia sanitaria”.

2.2. ¿Qué pasa cuando se mercantiliza la sanidad?

Es indudable que la economía y la gestión empresarial han influido sobremanera en el desarrollo de la medicina contemporánea, y tampoco cabe duda de que la justicia sanitaria exige actuar con eficiencia, pero la apuesta por el mercado y la privatización para contener el gasto tiende a convertir la medicina en un mercado, la salud en un producto de ese mercado, las instituciones sanitarias en empresas, los gerentes en empresarios, los médicos en gestores de recursos y controladores del gasto, y los enfermos en consumidores de salud. En suma, la medicina se transforma en mercancía poniendo en peligro valores sustanciales de la sanidad que, en el fondo, son valores éticos que deberían formar parte de la definición de calidad y de eficiencia en los sistemas sanitarios y en la praxis cotidiana de sus profesionales.

Si la sanidad terminara convirtiéndose en una mercancía más del mercado, los médicos quedarían condicionados a ejercer un doble papel antagónico o, mejor dicho, un conflicto de lealtades consistente, por un lado, en actuar en beneficio del enfermo respetando su autonomía y, por otro lado, en gestionar los recursos y reducir los gastos sanitarios. Si las cosas acabaran siendo así también se podrían destruir con el paso del tiempo los principios, los valores y las virtudes éticas de las profesiones sanitarias, como es el caso de la confianza en las relaciones terapéuticas, por ejemplo.

Habría que preguntarse si la reducción del gasto sanitario es el único objetivo o si es un medio para conseguir mayor justicia social y equidad en el ámbito sanitario. Lo que sí resulta incuestionable es la necesidad de conjugar racionalidad económica y justicia. Ello implica la necesidad de introducir las profesiones sanitarias en los problemas de gestión económica, buscando nuevas fórmulas de que incorporen los fines propios de la medicina como bienes internos para definir la moralidad de los profesionales y su responsabilidad social como parte activa de una empresa pública.

No será nunca suficiente insistir en lo recién expuesto. Como ya hemos dicho en otro lugar (véase apartado 1.4 de “La deliberación: un método para la bioética”) la medicina es una actividad práctica dotada desde sus orígenes de una serie de fines propios o bienes internos, que en la actualidad se han formulado así: 1) prevenir la enfermedad, 2) promover y mantener la salud, 3) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4) asistir y curar a los que se pueden curar, 5) cuidar a los que no tienen curación, 6) evitar la muerte prematura, y 7) ayudar a morir en paz.

2.3. ¿Hay que privatizar lo público para que sea eficiente?

La pregunta del epígrafe habría que completarla con la siguiente: ¿Es posible una gestión pública eficiente? Y es que la sola mención de “empresa sanitaria” produce incomodidad, sospechas e inquietud porque, como hemos señalado antes, puede acarrear el peligro de mercantilizar la sanidad. Conscientes de ese peligro, hay que ir más al fondo de las cosas viendo la teoría económica y empresarial que se esté aplicando.
Una vez superado el tiempo del economicismo mecanicista ─entender la empresa como una máquina─, se fueron abriendo paso nuevos enfoques que buscan 1º) abandonar la mentalidad del “homo oeconomicus”, masivamente vigente hoy y que lleva en sus entrañas la necesidad de mercantilizarlo todo, tanto lo individual como lo institucional y corporativo, y 2º) incorporar los aspectos morales de la conducta humana sin enquistarse en una “ética de móviles”, es decir, una ética de los incentivos y las retribuciones que, siendo necesaria y útil, puede poner en peligro los bienes internos que definen la praxis médica.
En la actualidad hay toda una serie de relevantes “teorías de las organizaciones” que insisten resumidamente en los siguientes puntos básicos:

1º) Entender la empresa (pública) como un sujeto moral con responsabilidad social.
2º) Respetar los valores básicos de las personas que integran la empresa (pública), elaborando un código ético distintivo de la misma.
3º) Poner en práctica la innovación y optimización de los recursos humanos (públicos) basándose en compromisos creíbles cuya esencia es la confianza.

A este respecto, España cuenta con un Consejo Estatal de Responsabilidad social de las Empresas. Asimismo, la Fundación ÉTNOR tiene, entre sus numerosas publicaciones, una dedicada a la «responsabilidad social de la empresa«. Resultan también muy interesantes, por ejemplo, los códigos éticos siguientes, que articulan valores, principios y compromisos.
Si esos nuevos planteamientos se están difundiendo entre muchas empresas privadas, tanto más se pueden aplicar y difundir en las empresas sanitarias públicas, que tienen en sus manos el valor de la vida humana, cuidan de un bien primario para vivir como es la salud integral de las personas y, además, tienen que contar con unas relaciones de confianza entre las partes implicadas, respetar los valores de las personas que acuden a ellas y trabajan en ellas y, en fin, reunir todas las condiciones para definirse como un sujeto o entidad moral con responsabilidad social objetivada en compromisos concretos. En ese nuevo marco organizativo, la eficiencia deberá estar guiada por la calidad de los servicios y éstos, a su vez, deberían fundamentarse en la ética (valores, principios, compromisos o la tríada de visión, misión y valores) como criterio distintivo para conseguir calidad y eficiencia, es decir, justicia sanitaria.


3. ¿SANIDAD PÚBLICA O PRIVADA?

Ya apareció la “bicha”, “el asunto”, la estrella de la polémica actual. Es más que probable que no haya que plantearlo como si fuera un dilema, tal como aparece en el epígrafe, puesto que quizá no estamos ante elementos excluyentes sino ante un problema complejo y poliédrico en el que habrá que conseguir un buen equilibrio entre sus diversos componentes (voy a seguir un artículo de P. Francés Gómez).

También hay que decir de antemano que vivimos en un modelo de sociedad netamente liberal, capitalista y, por ello, una sociedad consumista donde rige la libre competencia, es decir, donde manda el mercado. Es una realidad ante la que no podemos cerrar los ojos y de la que no es lógico renegar, sin más ni más, si no queremos renunciar a los niveles de bienestar que jamás hasta ahora se habían alcanzado (cuestión pareja, pero distinta, es la enorme diferencia entre nuestras sociedades y las de los países pobres y en constante empobrecimiento).

En una sociedad de ese tipo está amparada legalmente la propiedad privada y las instituciones privadas, así como su obligación de contribuir al desarrollo social no sólo con sus propias iniciativas sino a través de la Hacienda Pública. Por eso hay instituciones sanitarias privadas que coexisten con los sistemas sanitarios públicos.

Pero vayamos a lo que nos ocupa. Doy por sentado que en una sociedad justa, de derecho, hay que tratar a los ciudadanos con el mismo respeto y darles a todos las mismas oportunidades. Eso significa igualdad de derechos y de recursos, dentro de lo posible. Un sistema público de salud es el que mejor garantiza esa igualdad (quizá sea el único). Ahora bien, ¿cuánto debería gastar la sociedad para mantener ese sistema? Podríamos responder acudiendo a los principios de la ética médica o en las implicaciones que conlleva la protección de la salud como un derecho fundamental en las sociedades democráticas, pero hay otro modo de hacerlo y que, sin ser ninguna panacea, puede dar una respuesta al problema de la justicia sanitaria. Me refiero al “principio del asegurado prudente”, formulado por R. Dworkin inspirándose, con modificaciones, en la teoría de la justicia de J, Rawls.
No se trata de buscar por la calle al hombre ideal, como hacía Diógenes en la antigua Atenas, o, en nuestro caso, al “asegurado prudente” porque, en realidad, lo que encontraríamos sería una gran desigualdad de opiniones en función de la cultura, la economía, la ideología y el estado de salud de que cada ciudadano. No es eso. De lo que se trata es de un experimento mental que trata de imaginar qué tipo de cobertura sanitaria encontraría racional suscribir un individuo o una familia si las condiciones sociales fuesen de igualdad y el mercado sanitario (el de los seguros de salud) fuese perfecto (información completa, ausencia de fraude, etc.).
El tipo de seguro que una familia así elegiría representa el ideal de lo que un ciudadano autónomo considera necesario y, en consecuencia, lo que una sociedad justa debería ofrecer a sus ciudadanos. Dicho de manera mucho más resumida, “el principio del asegurado prudente llama la atención sobre el nivel razonable de gasto sanitario, medido por la prudencia y autonomía de una persona o familia media, en un hipotético entorno exento de desigualdades radicales”.

Pues bien, según dicen voces autorizadas, el tipo de sanidad que justifica el principio del asegurado prudente es pública, y no privada, por dos razones:

1º) Sólo un sistema público de salud puede garantizar en una sociedad real, donde hay desigualdades evidentes, que el criterio de distribución universal de los recursos es la necesidad. Eso significa que una sociedad justa debe garantizar que la necesidad sea el criterio distributivo de los servicios sanitarios. La mejor manera de ponerlo en práctica es mediante un seguro público y universal.
2º) ¿Por qué es más adecuado un sistema público? Dado que las tendencias individuales conducen a un excesivo gasto, se podría objetar que un sistema de seguros privados subvencionados para las rentas bajas sería lo preferible. Pero tal objeción no resiste a los siguientes razonamientos:
  • Uno es teórico. Afirma que la economía de los servicios de salud no tiene nada o muy poco que ver con la naturaleza pública o privada del servicio. Sí depende, en cambio, de que los servicios se prestan mediante seguros. Siempre que las personas están aseguradas ─las que ya han pagado por todos los servicios que pueden necesitar─, encontrarán individualmente justificado utilizar más servicios que si no tuvieran seguro, con lo que el gasto ─público o privado─ tiende a dispararse. Dicho de otro modo: carece de fundamento afirmar que los seguros privados ahorran dinero a la sociedad.
  • Otro es empírico. Se puede constatar en EE.UU. donde el sistema de salud es básicamente privado, excepto para las personas en extrema pobreza y jubilados. El gasto sanitario estadounidense, como proporción del PIB, es el mayor del mundo, mientras que los indicadores de salud no son, ni de lejos, los mejores del mundo. Los mejores índices de salud pertenecen a países con sistemas públicos y universales que, además, consumen menos proporción del PIB.

Así pues, pensando en términos de “justicia sanitaria”, no hay razones para preferir un sistema privado de salud y sí hay razones teóricas y empíricas para preferir uno público, pero ello no equivale a bendecir como adecuada cualquier gestión pública de la sanidad. Significa que lo mejor que puede hacer una sociedad es mejorar el sistema público, mejorar su gestión y dotarlo de medios suficientes para cubrir las necesidades de los ciudadanos, manteniéndose alerta sobre las actitudes que tienden a mercantilizar la sanidad o convertirla en un negocio. Por lo tanto, cuando se defiende que el sistema de seguros privados es “más eficiente” o que “ahorra dinero”, quienes así argumentan no están pensando en el beneficio de toda la sociedad, sino en el beneficio del Estado o en el saneamiento de las cuentas de la Seguridad Social. No están adoptando un criterio de justicia sanitaria, sino un razonamiento estratégico con fines institucionales o políticos determinados, o sea, con el punto de mira puesto en el sillón del poder o en el acatamiento ciego a las decisiones de Bruselas (por ejemplo).

CONCLUSIÓN

La sanidad plantea graves cuestiones de justicia distributiva porque los servicios sanitarios son un recurso escaso que todos creemos merecer de forma ilimitada e inmediata por un doble motivo: 1º) porque la ética médica tradicional obliga a distribuir su arte de acuerdo a criterios de necesidad, no a criterios de poder económico, político u otros, y 2º) porque las sociedades democráticas avanzadas y los organismos internacionales consideran la protección de la salud como un derecho fundamental y, por ello, los poderes públicos tienen la obligación de garantizarlo a todos por igual, es decir, por razones de justicia.
Todo esto plantea la cuestión del gasto sanitario y de la justicia sanitaria. En las condiciones tecnológicas actuales, y en las sociedades desarrolladas, sería posible hacerlo de manera inmediata e ilimitada, pero eso es prohibitivo e impediría la consecución de otros fines sociales igualmente valiosos como la educación, la seguridad, la atención a la dependencia, el transporte, las infraestructuras públicas, etc., etc. Esa posición sería irracional por ser contradictoria en sí misma. Por lo tanto, el objetivo de una sociedad justa, que es satisfacer el derecho de todos a la salud requiere, de manera paradójica, que la parte de la renta social dedicada a los servicios de salud sea limitada.
Y, una vez admitido y reconocido eso, los servicios de salud tendrán que ser distribuidos y racionados de acuerdo con criterios uniformes, generales y públicos. Pues bien, esas dos cuestiones de justicia social (prestaciones sanitarias limitadas y, a la vez, distribuidas equitativamente) no están resueltas de manera satisfactoria en nuestra sociedad y en casi ninguna sociedad occidental.
Por último, del experimento mental del “asegurado prudente” no se deriva que lo justo sea una cobertura ilimitada, pero se concluye que esa cobertura debería ser universal. En otras palabras, ese principio apoya un sistema público de seguridad social, pero con coberturas que pueden ser limitadas ─excluir temporalmente algunos tratamientos, cofinanciar el gasto por parte de los usuarios…─ de acuerdo con decisiones políticas que dependerán de las prioridades sociales y de las circunstancias tecnológicas y económicas de cada momento…por cierto que la situación crítica actual es un buen ejemplo de cuanto se ha dicho aquí…es una magnífica ocasión para practicar la justicia sanitaria.
Dicho lo dicho, que seguro no descubre nada nuevo, pero sí que puede dar qué pensar, intentaremos ver si es posible articular la dimensión clínica, la organizativa y la profesional, en un nuevo plano o estadio de la bioética como se está diciendo. Me estoy refiriendo a la ética de las organizaciones sanitarias, pero creo que ya es bastante por esta vez.

Y, como siempre…sigue habiendo ocasiones para continuar leyendo.

.- A. Cortina, Las tres edades de la ética empresarial.
.- D. García Marzá, La ética como instrumento de gestión.
.- A. Ortiz, “Ética y empresas productoras de servicios de salud”.
.- Fisterra.com. Atención Primaria en la red. Ética de las empresas sanitarias.
.- Fundación de Ciencias de la Salud. Éticade los incentivos a profesionales sanitarios
.- Fundación Víctor Grífols, Ética en las instituciones sanitarias: entre la lógica asistencial y la lógica gerencial.

Paseando junto al mar

H.Jonas: el principio de responsabilidad

H.Jonas: el principio de responsabilidad 150 150 Tino Quintana

La obra de Hans Jonas es, hoy por hoy, uno de los referentes con mayor influencia en el ámbito de lo que habitualmente se llaman las éticas aplicadas con repercusión en los campos de la bioética, la tecnoética y la ética ecológica. Aunque tiene algunas páginas dedicadas a la ética médica, vista siempre desde su estrecha relación con la técnica, no ha dedicado páginas específicas a la bioética. Sin embargo, su obra sobre el «principio de responsabilidad» ha penetrado con fuerza en todos los campos de la bioética actual. Max Weber ya había puesto de relieve, en su obra El político y el científico (Alianza Editorial, Madrid, 1967), la diferencia entre «ética de la convicción» y «ética de la responsabilidad», pero será Hans Jonas quien le otorgue un enfoque diferente al situarlo como motor de la ética para una civilización tecnológica y, sobre todo, para las futuras generaciones y la biosfera en su conjunto.

1. Notas biográficas

Hans Jonas (1903 -1993) fue un filósofo alemán de origen judío. Estudió filosofía y teología en Friburgo, donde fue discípulo de Edmund Husserl y de Martin Heidegger. También estudió en Berlín y Heidelberg, y finalmente obtuvo el doctorado en Marburg, donde fue discípulo de Rudolf Bultmann. Ahí conoció a Hannah Arendt que también estaba haciendo el doctorado, comenzando una amistad que duraría el resto de sus vidas. El pensamiento filosófico de Jonas también estuvo muy influenciado por la obra del filósofo Alfred North Whitehead.

Cuando en 1933 Heidegger se unió al Partido Nazi, Hans Jonas quedó profundamente afectado, por su origen judío y mentalidad sionista, y le hizo dudar del valor de la filosofía que había estudiado. Marchó a Inglaterra ese mismo año y, desde ahí, viajó a Palestina en 1934, donde conoció a Lore Weiner que luego sería su esposa. En 1940 regresó a Europa para unirse al Ejército Británico, durante la II Guerra Mundial, alistándose en una brigada especial de judíos alemanes contra el nazismo. Inmediatamente tras la guerra volvió a su ciudad natal, Mönchengladbach, para buscar a su madre, pero descubrió que había sido enviada a Auschwitz. Esto le convenció para abandonar definitivamente Alemania. Volvió a Palestina y tomó parte en la Guerra árabe-israelí de 1948. Sin embargo, sintió que su destino no era ser un sionista, sino enseñar filosofía, encargándose brevemente de algunas clases en la Universidad Hebrea de Jerusalén antes de trasladarse a Norteamérica. En 1950 marchó a Canadá, enseñando en la Universidad de Carleton y desde ahí se trasladó a Nueva York en 1955 donde vivió el resto de sus días. Trabajó para la Nueva Escuela de Investigaciones Sociales entre 1955 y 1976. Murió a los 89 años de edad.

Es principalmente conocido por su influyente obra El principio de la responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica (publicado en alemán en 1979, su primera traducción española es del Círculo de Lectores, Barcelona 1994). Otras obras suyas también conocidas son Técnica, medicina y ética: sobre la práctica del principio de responsabilidad, (Ediciones Paidós, Madrid, 1997) y El principio de vida: hacia una biología filosófica (Ediciones Trotta, Madrid, 2000).

NOTA: He seguido muy de cerca el trabajo de R. Alcoberro H. Jonas. He incluido más bibliografía al final de esta página.

2. Origen y bases de su pensamiento

Es muy probable que en el origen de sus reflexiones sobre la responsabilidad estén presentes dos experiencias personales y simultáneas: la de saber que su madre murió en Auschwitz y la de su absoluta condena del nazismo. Por eso quizá haya mantenido siempre una sospecha permanente sobre la bondad del desarrollo científico-técnico y una duda inalterable acerca de sus posibles efectos negativos en la naturaleza, en la biosfera y en las futuras generaciones. El punto de partida es la existencia del mal objetivo, cumplido, demostrado en lugares tan siniestros como Auschwitz, y en otros similares, tanto en aquel tiempo como en los desastres ocurridos en otros lugares del planeta y ante nuestras propias narices.

La ética de Jonas arranca de un hecho: el hombre es el único ser conocido que tiene responsabilidad, y tiene responsabilidad porque tiene poder en el primer sentido literal del término, es decir, la facultad o potencia de hacer algo. Como él mismo dice: «la responsabilidad es un correlato del poder, de tal modo que la clase y la magnitud del poder determinan la clase y la magnitud de la responsabilidad». Sólo los humanos pueden (tienen el poder de) escoger consciente y deliberadamente entre alternativas de acción y esa elección tiene consecuencias, precisamente porque, en su sentido más originario, «poder significa liberar efectos en el mundo«. Lo primario, entonces, ya no es lo que el hombre debe ser y hacer, y luego puede o no puede hacerlo. No. Lo primario es lo que él hace de hecho, porque tiene la capacidad de causar o generar acciones y sus consecuencias, porque puede hacerlo, y el deber se sigue del hacer. Ya no hay que afirmar como Kant: puedes, puesto que debes. Nosotros tenemos que decir hoy al revés: «debes, puesto que haces, puesto que puedes, es decir, tu enorme poder está ya en acción».

3. La responsabilidad constitutiva

El carácter inédito del poder que el hombre ha adquirido por medio de la ciencia y la técnica ha ocasionado un gran vacío ético que no puede llenar la ética tradicional, porque, debido a su antropocentrismo y su orientación hacia las relaciones entre los seres humanos (relaciones cerradas al resto de la biosfera y los seres vivos), implica unos planteamientos que no responden a la gravedad y a la amplitud de los retos que plantean las nuevas tecnologías. Todo esto lleva a formular una noción de responsabilidad que, si bien es un concepto presente e hilvanado desde los clásicos hasta nuestros días, es necesario darle un sentido nuevo: el de ser una responsabilidad fundante porque constituye al ser humano en sujeto agente de sus actos y de sus consecuencias, no sólo en el ámbito de su mundo particular, sino en el de la sociedad, la biosfera y las generaciones futuras.

En consecuencia, Hans Jonas aborda un concepto de responsabilidad que concierne a toda la humanidad y a su habitat. Es una responsabilidad recíproca entre los seres humanos presentes en el planeta y, al mismo tiempo, es una responsabilidad no ya recíproca sino «por» los seres humanos del futuro que todavía no están. Estas futuras generaciones no tienen deberes respecto a nosotros, pero sí tendrán el derecho de hacernos responsables de la naturaleza y la calidad de vida que les leguemos. De ahí la responsabilidad de nuestro quehacer tecnológico en general. Hans Jonas presta una atención especial a la precariedad y a la fragilidad (a la vulnerabilidad) de los equilibrios naturales y biológicos que aseguran la existencia de la vida. Por todo ello, y por primera vez en la historia de la humanidad, la naturaleza como tal es objeto de una responsabilidad ética, cuyo fundamento se encuentra en el respeto por la humanidad y dignidad del ser humano, que está ligada y es dependientes e indisociable de sus relaciones con la biosfera y el cosmos. Todo eso implica la necesidad de desarrollar una responsabilidad ética que sea constitutiva del sujeto.

Ello significa que si bien es cierto que la vivencia y la experiencia de la ética nace en la relación con el otro, esta relación no es algo que se produce accidentalmente y a partir de sujetos ya constituidos, sino que es originaria, única e intransferible en cada ser humano, en el sentido de que cada ser humano se constituye responsable antes de que él lo pueda elegir libremente, es decir, antes de cualquier iniciativa personal. De hecho, nadie, absolutamente nadie es indiferente ante el rostro del otro. Por lo tanto, la responsabilidad no es un efecto o consecuencia de la libertad sino que la precede y la fundamenta. La propuesta de Han Jonas guarda una estrecha relación con el pensamiento de Emmanuel Lévinas y su formulación de una ética de la responsabilidad basada en esa relación originaria, creacional y fundante que tiene lugar cuando el «yo» se encuentra con el «Rostro del otro», que está ahí llamando, pidiendo, necesitando… Ese «otro» que no es cliente, ni extraño, ni competidor, ni siquiera vecino…es siempre, por lo menos, «interlocutor».

4. Los imperativos éticos de la responsabilidad

Desde ese planteamiento básico, el prototipo de responsabilidad para Hans Jonas es la responsabilidad por el hombre. Se trata de un asunto de pura reciprocidad, dado que yo, que tengo responsabilidad por alguien, al vivir entre seres humanos estoy siempre en manos de la responsabilidad de alguien. Este prototipo de responsabilidad conlleva:
.- Un primer mandamiento o imperativo ético: que vivan los seres humanos y, junto a ese imperativo va otro que dice: que los seres humanos vivan bien. Estos primeros imperativos o mandamientos están contenidos implícitamente en todos los demás mandamientos o normas éticas como sanción suya y premisa común a todos.
.- A su vez, estos primeros imperativos incluyen un axioma ético: «nunca es lícito apostar, en las apuestas de la acción, la existencia o la esencia del hombre en su totalidad». Este principio ético prohíbe arriesgar la nada, esto es, permitir la posibilidad de la nada en las acciones en las que está implicada la humanidad y, sobre todo, obliga en razón del siguiente deber primario: «optar por el ser frente a la nada».

La responsabilidad emana o proviene de la libertad o, según sus propias palabras: «la responsabilidad es la carga de la libertad». Se trata, pues, de una exigencia moral, que hoy se ha vuelto más acuciante y urgente, porque en la sociedad actual la responsabilidad ha de estar a la altura de la omnipotencia científico-técnica que tiene el hombre sobre el presente y, en particular, sobre su futuro. Así pues, los imperativos éticos «jonasianos» hunden sus raíces en las nuevas condiciones de vida provocadas por la amenaza biotecnológica y tecnocientífica.

Para Jonas, la responsabilidad moral arranca de una triple constatación: 1ª) la vulnerabilidad de la naturaleza en la era de la técnica, 2ª) la convicción de que la responsabilidad es una función del poder, como poder de acción, de tal modo que quien no tiene esa clase de poder tampoco tiene responsabilidad, porque se es responsable sólo de lo que se puede hacer, y 3ª) una clara inversión del «a priori» kantiano de respeto a todas las formas de la vida, pero invirtiendo su formulación del siguiente modo: debes, puesto que haces, puesto que puedes responsabilizarte de la acciones y de sus consecuencias a favor de todo lo vivo, incluido el primero de los imperativos éticos: que el hombre viva… y que viva bien.

Por eso el principio de responsabilidad es el fundamento y, a la vez, el motor de la ética actual cuyo primer deber es tener en cuenta las condiciones globales de la vida humana y de la misma supervivencia del resto de las especies vivas. Las generaciones actuales tienen la obligación moral de hacer posible la continuidad de la vida y la supervivencia de las generaciones futuras. Ese deber se concentra en un nuevo imperativo categórico adecuado al nuevo tipo de acciones humanas en la era tecnológica. Pero el imperativo ético que propone Jonas (para escándalo de ilustrados) arranca del miedo o, por usar sus palabras, de la «heurística del temor». Es el miedo a las consecuencias irreversibles del progreso (contaminación masiva, manipulación genética, desigualdad escandalosa en al distribución de alimentos y de recursos sanitarios, destrucción del habitat, etc), lo que nos obliga a actuar imperativamente. El motor que nos impulsa a obrar es la amenaza que pende sobre la vida futura. Dicho imperativo ético como respuesta a la nueva civilización tecnológica adopta estas formulaciones:

.- «Obra de tal manera que los efectos de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida humana auténtica sobre la tierra».
.- Puede expresarse también negativamente: «Obra de tal manera que los efectos de tu acción no sean destructivos para la futura posibilidad de esta vida».
.- O, más sencillamente, todavía: «No pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra».
.- También se puede formular positivamente así: «Incluye en tu elección presente, como objeto también de tu querer, la futura integridad del hombre».

Ante la posibilidad real de una destrucción universal de la vida, el deber o axioma básico de la responsabilidad comprende tres obligaciones: 1º) la existencia de un mundo habitable, pues no cualquier mundo puede ser un espacio de «habitación» humana auténtica; 2º) la existencia de la humanidad, porque un mundo sin seres humanos para Jonas equivale a la nada: sin humanidad desaparece el ser; y 3º) la existencia del «ser tal» de la humanidad: la humanidad auténtica no es cualquiera, sino una humanidad creadora. El ser del hombre crea valor y una humanidad no creadora no sería estrictamente humana.

A diferencia del imperativo categórico kantiano que se dirigía al comportamiento privado del individuo, el nuevo imperativo de la responsabilidad se dirige al comportamiento público y social, al poder político nacional e internacional. Y actualmente añadiríamos que se dirige también al poder del mercado, un poder que hace y deshace el mundo a su antojo, antojo que es interés, lucro, ganancia y éxito basado en el puro y simple consumo (el homo consumpter). Así pues, no se trata de buscar la concordancia del hombre consigo mismo, la coherencia personal del humano que quiere estar a la altura de su deber, como decía Kant, sino que se pone el acento en la dimensión de futuro que, al revés de lo que acontece con la utopía, no se ve como promesa sino como amenaza. Si la ética de Jonas se pretende con valor universal, no es porque todo el mundo hace lo mismo (cosa que no ocurre) sino porque, obrando así, defendemos la vida de todos incluida la de las futuras generaciones.

En resumen, el imperativo de la responsabilidad puede esquematizarse en tres puntos: 1º) una constatación: el planeta está en peligro y la causa de este peligro es el poder del hombre, poseedor de una técnica que ha llegado a ser anónima, autónoma y anómala; 2º) un axioma o imperativo: debemos actuar a partir del deber que es para todos los humanos la supervivencia de la humanidad; y 3º) una teoría y una práctica ética: basada en la heurística del temor.

5. La responsabilidad de los profesionales sanitarios

Hay un apartado en el segundo epígrafe del capítulo IV en el que Hans Jonas se refiere, en mi opinión, a quienes tienen por delante, en el futuro próximo, temporalmente hablando, obligaciones que deben asumir por razón de su cargo, competencia o función. Son responsabilidades que aún no están realizadas o puestas en práctica y, además, son externas al sujeto agente pero están dentro de su área de competencia, cargo o función: «la responsabilidad por lo que se ha de hacer: el deber del poder». No hay alusión alguna a los profesionales sanitarios, pero se podrían incluir aquí junto a otros profesionales (jueces, sacerdotes, gobernantes). El paradigma de esta responsabilidad primordial es la figura de los padres, pues son ellos quienes encarnan y experimentan en sí mismos «la responsabilidad del hombre por el hombre«, que tiene como objeto general a todo lo vivo y, como objeto particular, la responsabilidad por otros iguales a ellos. Significa encargarse de o cuidar de alguien.

Se trata de un concepto de responsabilidad que no tiene nada que ver con el dar cuenta de lo que se ha hecho en el pasado o hacerse cargo de las consecuencias objetivadas de los actos realizados. Tiene que ver con la determinación de lo que se debe hacer, pero aún no está hecho. Según este nuevo concepto, dice Jonas, «yo me siento responsable primariamente no por mi comportamiento y sus consecuencias, sino por la «cosa» que exige mi acción». En esta nueva situación, «aquello «por lo» que soy responsable (la «cosa») está fuera de mí, pero se halla en el campo de mi poder de acción…». Esa «cosa» se remite a mí, me concierne a mí, me afecta a mí y depende de mí, porque está dentro del campo de acción de mi poder-hacer. Hasta tal punto es así que lo que me concierne, me afecta y es dependiente de mí, termina mandándome, es decir, quien tiene el poder de hacer se siente obligado «por» la «cosa» que le concierne o le afecta. Es evidente que ese tipo de responsabilidad incumbe a los profesionales sanitarios por razones de su cargo o competencia, es decir, porque tienen conocimientos y habilidades específicos, propios de su cargo y, por tanto, tienen también el poder de hacer o capacidad de causar actos que provienen exclusivamente de su competencia o, lo que es lo mismo, de su responsabilidad profesional.

Considero, entonces, que no es ningún atrevimiento «torticero» identificar esa repetida «cosa»: 1º) con cualquier persona que acude solicitando ayuda, como paciente, al profesional sanitario que se dispone a recibirla y a escucharla; y 2º) con el tema, asunto o problema que esa persona trae entre manos ante el profesional sanitario, es decir, con su dolencia, padecimiento o enfermedad.

Pues bien, el poder-hacer del profesional sanitario se vuelve objetivamente responsable de lo que le ha sido encomendado (la «cosa»=la persona enferma) y, además, toma partido y se compromete con las acciones causadas por su poder científico-técnico, es decir, con el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y el seguimiento. Y, todavía más, el sentimiento de responsabilidad del profesional sanitario tiene su origen no en la responsabilidad general que incumbe a todo ser humano-capaz, sino en «la bondad propia y conocida de la cosa», en la dignidad y el respeto que merece su paciente (diríamos nosotros), bondad, dignidad y respeto que afecta a la sensibilidad del profesional, le impide actuar por egoísmo y le impulsa a sanar.

Todo ello conduce a las siguientes conclusiones: 1ª) El objeto o «cosa» de la responsabilidad profesional (el paciente) debe-ser, o sea, existir, vivir, sanar, y 2ª) el sujeto agente, que tiene el poder-hacer (el profesional sanitario) está llamado u obligado a cuidar del objeto (auscultarlo, diagnosticarlo, tratarlo, seguirlo…sanarlo, si fuera posible…). Y, como añade Jonas, «si a ello se agrega el amor… a la responsabilidad le da entonces alas la entrega de la persona, que aprende a temblar por la suerte de lo que es digno de ser y es amado», es decir, la persona enferma con su situación y su destino.

A esa especie de responsabilidad y de sentimiento de responsabilidad es a la que nos referimos cuando hablamos de ética, una ética prospectiva, orientada al futuro, motor de los sistemas morales sean cuales sean los planteamientos ideológicos que los sostienen. Es precisamente en ese sentido en el que el principio de responsabilidad ocupa el centro en torno al que gira la interpretación del resto de principios de la bioética, por una parte, y, por otra parte, se sitúa en la base del diálogo y la deliberación en cuanto cualidades imprescindibles para tomar decisiones correctas y buenas en el ámbito sanitario. En fin, el principio de responsabilidad es el principio cardinal que mueve toda la bioética.

Quizá la mejor definición es la que da el mismo Hans Jonas, casi al final de su libro: «Responsabilidad es el cuidado, reconocido como deber, por otro ser, cuidado que, dada la amenaza de su vulnerabilidad, se convierte en “preocupación”».

6. Algunas cosas más y algo de bibliografía

Obviamente, los imperativos éticos de Han Jonas arrancan de una opción por el hombre y por la continuidad de la vida en toda su extensión, teniendo bien presente que se encuentra en un cruce de caminos caracterizado por la emotividad, la prudencia y la deontología:

.- Es emotivista, porque su opción por el deber ecológico y biotecnológico arranca del sentimiento de superioridad de la vida.
.- Es prudencial, y en cierto modo aristotélica, porque defiende un criterio de moderación para la vida humana: no todo cuanto se puede hacer se debe hacer.
.- Es deontológica y postkantiana, porque asume la supervivencia de la vida (y no de «cualquier» tipo de vida, sino de la vida humana creadora) como exigencia imperativa y universal.

Por eso mismo, aunque la obra de Han Jonas está hoy en el centro del debate desde varios frentes, no pudo ser nunca comprendido por los marxistas, los utilitaristas y los existencialistas, puesto que éstos son producto de la sociedad industrial y él, en cambio, se siente fuera de esa tradición.

En la web de Alcoberro, citada más arriba, se afirma también que en la obra de Jonas se hallan cuatro elementos muy poco «modernos» (y estoy totalmente de acuerdo), pero que deberían ser pensados con imparcialidad y detenimiento porque influyen decisivamente en el modo de entender y practicar la bioética. Así, por ejemplo:

  • Da muy poca -o ninguna- importancia a la autonomía moral del individuo, que para él es un espejismo. El hombre es inseparable del colectivo y su autonomía siempre es parcial.
  • Recupera un elemento que en la modernidad parecía olvidado: el mal. Recordar su existencia tal vez sea de mal gusto pero, vista la historia reciente, es una obviedad.
  • Centra su ética en la abstención, cuando la tradición occidental piensa, en cambio, en la acción.
  • No acepta la idea de la reciprocidad entre deberes y derechos. Los humanos tienen deberes, especialmente con la supervivencia de la vida y con los no nacidos, más allá de la generación presente.

Jonas (contra Nietzsche y contra Bloch) nos obliga a pensar los limites (siniestros) de la voluntad de poder y la ingenuidad de una utopía que tal vez, como el aprendiz de brujo sepa como comienza el conjuro pero finalmente no sabe culminarlo y nos conduce, por ello, a la catástrofe. O, por decirlo con Jonas, al «perverso fin».

Para mayor información, invito a leer alguna de las siguientes publicaciones:

.- J.E. de Siqueira, «El principio de responsabilidad de Han Jonas» (2009)
.- A. Rosales, «Naturaleza orgánica y responsabilidad ética: Hans Jonas y sus críticos» (2004)
.- N.A. Izarra N. «De la noción de Naturaleza a la Responsabilidad en Hans Jonas» (2007)
.- P. Arcas Díaz. Han Jonas y el principio de responsabilidad: del optimismo científico-técnico a la prudencia responsable. Tesis Doctoral . Departamento de Filosofía. Universidad de Granada: 2007

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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