Relación clínico-asistencial

La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria

La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria 150 150 Tino Quintana

Una de las relaciones humanas más características y complejas, que ha dado lugar a un concepto con sentido propio, es la “Relación Médico‐Paciente”. Es probable que sea el tema más recurrente de la medicina. Ha cambiado mucho a lo largo del tiempo, pero ha conseguido sobrevivir y adaptarse a las nuevas condiciones. Quizá sea hoy una relación más “contractual, convencional, mercantil, colectiva y centrada en los resultados”,[1] pero, sobre todo, más centrada en el respeto a la dignidad de las personas y a sus derechos fundamentales. Desconocemos cómo y en qué medida le afectará el imparable desarrollo de la medicina, es decir, si seguirá siendo necesario el vínculo personal o será sustituido por la información de un catálogo informático o la interacción con una clínica virtual. A esta proyección de futuro no le falta coherencia, en vista de la rápida evolución de las cosas, pero resulta algo artificial, cuando menos. En el día a día de las consultas médicas y de la vida de los centros sanitarios, esta relación sigue siendo insustituible. Como decía Pedro Laín Entralgo, “nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante”[2].

  1. CONTEXTO DE LA RELACIÓN: SENTIDO HUMANO DE LA MEDICINA

Humanizar significa hacer humano o humana la gente, dar humanidad o, también, ayudar a los demás a ser humanos y a vivir humanamente, en particular cuando existen dificultades objetivas para ello, como sucede con la enfermedad. Esa es una situación donde adquiere significado y se pone a prueba el verbo “humanizar”. Pero resulta imposible humanizar nada si antes no se ocupa cada uno de llevar a cabo en sí mismo todo un proceso de humanización.

A lo largo de mucho tiempo ha predominado el convencimiento de que la medicina no podría ser científica si no se atuviera al método positivista, es decir, al régimen de los hechos empíricos, constatables, medibles y evidentes. Y, a mayor abundamiento, la progresiva especialización y tecnificación de la medicina, que contribuye sobremanera al incremento del bienestar social, al menos en Occidente, ha traído a la vez consigo la tendencia a parcelar al enfermo por especialidades médicas, convirtiéndolo en objeto de análisis y clasificación mórbida, y perdiendo de vista su comprensión global. El mundo de los valores y la ética quedaba fuera de esa cobertura positivista y científico-técnica. Era una cuestión menor o irrelevante. Sin embargo, esto parece haber ido cambiando bastante. Hoy día, los valores y la ética son cada vez más tenidos en cuenta como garantía de calidad y cauce de humanización. Los profesionales sanitarios son conscientes de que la medicina, además de ser técnicamente correcta, debe ser un espacio y un tiempo para positivizar valores, haciendo así posible que merezca el calificativo de humana. Ello requiere conocimientos, habilidades y actitudes[3].

  • Los valores son cualidades que puede interiorizar cada persona. Poseen fuerza de atracción y, por ello, actúan como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, habilidades y actitudes que orientan la conducta diaria. Tienen contenidos cognoscitivos y por eso exigen conocimiento.
  • Los valores no se ven, pero se pueden percibir y captar como paso previo de la estimativa moral, es decir, la facultad de descubrirlos, apreciarlos e interiorizarlos. La estimativa representa el grado de sensibilidad hacia determinados valores y la huella que dejan en la vida personal o colectiva. Afecta al conocimiento, a las emociones y los sentimientos y, por eso, requiere habilidades de comunicación (verbal y no verbal), de ayuda, de diálogo, de inspirar confianza o de asesoramiento, por ejemplo.
  • La estimativa moral convierte los valores en actitudes, o sea, en reacciones positivas o negativas interiorizadas ante esos valores. Las actitudes configuran la personalidad moral o el carácter ético, el êthos, de las personas y los grupos. Las actitudes de los profesionales sanitarios ante la dignidad de cada persona, ante la salud y la vida, ante la libertad y la autonomía, ante la intimidad y la confidencialidad, ante la confianza del paciente, por ejemplo, demuestran el nivel de su êthos profesional.

El sentido humano de la praxis sanitaria no puede reducirse a un apósito temporal o a una capa superficial de pintura “humanista” para dar buena imagen. El mismo “acto médico” ya posee desde sus orígenes un profundo sentido humano, que es necesario potenciar y desplegar en todas sus dimensiones, centrándolo siempre en la persona enferma, entendida como realidad única, psicosomática, biopsicosocial, origen, objeto y fin legitimador de la medicina. En la asistencia cotidiana, médico y paciente tienen que elaborar juntos sus sentimientos, dudas, temores y frustraciones. Es una especie de reciclado constante de carácter cognoscitivo, emocional y actitudinal, que pone a prueba la “capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar”[4] y, con ello, el compromiso de humanizar la medicina. Es una tarea ética.

  1. ETAPAS DE LA MEDICINA Y DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Se han publicado diversos estudios al respecto[5]. Un buen ejemplo es el estudio de E. Emanuel y L. Emanuel, donde se exponen cuatro modelos (paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo)[6], con el propósito de responder a la cuestión de cuál debería ser la relación ideal.

En nuestro caso vamos a seguir las reflexiones de M. Siegler[7]. Es un esquema teórico útil, que se debe entender con flexibilidad, sin caer en reduccionismos.

1ª) La edad del paternalismo o del “médico”, se ha prolongado desde el siglo VI a. C. hasta los años sesenta del siglo XX. Este modelo se sostenía sobre la confianza en los conocimientos técnicos del médico, en su estatura moral y en la primacía de la ética de la beneficencia, así como en la dependencia del paciente a la autoridad y el control del médico.

2ª) La edad de la autonomía o del “paciente”, comienza con el código de Nüremberg (1946), llega hasta la actualidad y se extiende sobre todo por Occidente. Los derechos de los pacientes y, en concreto, la libertad y la autonomía, se convierten ahora en el eje de la relación. El concepto médico primordial, ético y jurídico, es el consentimiento informado. Asimismo, el concepto de paciente ha sido sustituido por el de “agente”, dado el protagonismo y la participación activa del enfermo.

3ª) La edad de la burocracia o del “financiador” se inicia a finales del siglo XX, coincidiendo con la progresiva aparición de los problemas referentes a la contención del gasto, la eficiencia y la rentabilidad de los recursos sanitarios. La calidad de la atención sanitaria ya no parece ser un fin en sí misma. Hay que evaluarla desde los costes económicos que produce. Los médicos se encuentran entre dos lealtades: la atención personal que merecen sus pacientes y la eficiencia económica exigida por los gestores de su organización sanitaria.

4ª) El distintivo de la etapa actual: decisiones compartidas. Los debates de las etapas anteriores se centran en la cuestión de dónde debe residir la máxima autoridad en esa relación. La confrontación entre médicos y pacientes es real, es origen de numerosos problemas, pero no abarca la experiencia de la mayoría de las relaciones sanitarias. Lo habitual es la toma de decisiones compartidas. Es un modelo de acuerdo basado en la comunicación, el diálogo, la discusión y la negociación. Como afirma el propio Siegler, es un “proceso mediante el cual este médico y estos pacientes, en estas circunstancias, negocian esta relación médico-paciente comprometida con la consecución de estas metas”. Parece demostrado, además, que introduce importantes mejoras en los siguientes aspectos: 1) los pacientes tienen una mayor confianza en sus médicos; 2) los pacientes cumplen mejor los tratamientos que han acordado con sus médicos; 3) los médicos y los pacientes adoptan decisiones adecuadas desde el punto de vista económico; 4) los pacientes se sienten más satisfechos con la atención recibida; y 5) los pacientes presentan mejores resultados en diversas enfermedades crónicas.

Hay varias razones que garantizan la continuidad de la relación médico-paciente: primera, porque la medicina atiende necesidades y aspectos básicos de la condición humana como el nacimiento, la salud, la enfermedad, la vulnerabilidad, la dependencia, la pérdida y la muerte; segunda, porque la medicina tiene el objetivo fundamental e inalterable de ayudar a los pacientes, dado que el bien terapéutico es intrínseco a la misma praxis sanitaria y le confiere sentido ético; y, tercera, porque la mayor parte de la ayuda médica tiene lugar durante el encuentro directo e interpersonal entre médico y paciente. Si en algún momento dejara de existir de facto esa relación, la medicina seguiría teniendo eficacia terapéutica y preventiva, llegando hasta límites desconocidos hoy día. Pero no sería la medicina que conocemos. Sería, sencillamente, otra cosa diferente.

  1. NATURALEZA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

En la actualidad, los términos de la relación, “médico” y “paciente”, no reflejan de manera adecuada su naturaleza[8], es decir, el conjunto de sus cualidades, características y propiedades. Por un lado, el “médico” no se refiere sólo al médico responsable del enfermo, sino a otros especialistas, al personal de enfermería y auxiliares, al servicio social, al sector administrativo de los centros sanitarios, etc. Por otro lado, el “paciente”, además de no ser siempre un enfermo, como sucede en las primeras consultas dedicadas a determinar si hay una enfermedad identificable o a prevenir la posibilidad de que exista, ha dejado de ser pasivo para convertirse en protagonista y sujeto agente de la relación. Y, en fin, tampoco estamos ante una relación bipolar, como se acaba de ver, sino que, además, intervienen las así llamadas “terceras partes”: familiares, amigos, consejeros espirituales, compañías de seguros, abogados, la misma sociedad personificada por el juez en casos de conflicto, etc.

Se han propuesto términos alternativos para clarificar la naturaleza de esa relación. Durante los últimos años, por ejemplo, se ha querido sustituir el de paciente por los de “usuario” y “cliente”, pero con ello sólo se consigue convertir al enfermo en un mero consumidor y la salud en un simple objeto de consumo. Del mismo modo, aun siendo el médico insustituible en el proceso de relación, no representa todas las facetas de la sanidad que forman parte de la relación. Quizá por todo ello se están difundiendo cada vez más las expresiones de “relación clínica”, “relación clínico-asistencial” o “relación sanitaria”.

En cualquier caso, hay un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla de hecho la práctica clínica de cada día lejos del paternalismo más tradicional, del autonomismo más extremo y de la burocratización más rígida. La práctica diaria de los centros sanitarios demuestra la existencia de muchos factores que influyen en la relación clínico-asistencial o sanitaria: el contexto, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad y experiencia del médico; la intervención de otros profesionales sanitarios; la presencia de las “terceras partes”. Siempre hay posiciones extremas, pacientes difíciles y médicos carentes de habilidades, pero lo que suele ocurrir a diario, lo más frecuente, es que tal médico y tal enfermo se relacionan bajo la influencia de todos esos factores con un objetivo central: tomar decisiones compartidas. Sin embargo, los comportamientos humanos no se dan en abstracto o sostenidos en el aire. Obedecen a determinados planteamientos de fondo sobre los que se apoya la identidad personal, el modo de ser y la autocomprensión que cada uno tiene de sí mismo, es decir, dependen de una antropología. Sintetizando mucho las cosas, y aun reconociendo el peligro de cierta simplificación, podemos definir dos posiciones antagónicas.

1ª) La primera intenta desarrollar la identidad personal, la construcción del propio Yo, basándose en la relación con los “otros”, es decir, en la convicción de que el ser humano es constitutivamente relacional. Resulta imposible concebir el propio Yo sin el “alter”, sin el otro, sin alteridad, aislado o en solitario y al margen de o prescindiendo de los demás. Por eso el término Yo significa heme aquí dispuesto a todo y a todos… constricción a dar a manos llenas, como decía Lévinas. Y, del mismo modo, el hecho de afirmar “Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’: responsable del otro”[9]. El lugar por antonomasia de la ética son las relaciones personales, ahí es donde nace en vivo y en directo la ética cotidiana.

2ª) La segunda, en cambio, intenta desarrollar la identidad personal y construir el propio Yo poniendo el énfasis en la fuerza del pensamiento autónomo e individualista, a través del dominio, el control y el poder sobre cualquier cosa que no soy Yo, incluidos los demás. Se trata de “convertirnos en dueños y señores de la naturaleza”, como decía Descartes[10]. Este afán conquistador, reforzado por la mentalidad positivista y pragmática, ha producido los mayores avances científico-técnicos jamás conocidos hasta ahora, con su correspondiente calidad de vida, pero a costa de llevar por delante cualquier cosa que no sea el Yo individual, colectivo, institucional o nacional, incluidos sus propios semejantes.

El primer modelo genera una ética centrada en la acogida, la recepción, la reciprocidad, la comunicación, el encuentro y, en definitiva, la hospitalidad. En cambio, el segundo modelo, produce una ética basada en el control, el dominio, el sometimiento y el ejercicio del poder sobre el otro. No hace falta ser muy perspicaces para caer en la cuenta de que la relación sanitaria o clínico-asistencial tiene resultados muy diferentes según nos apoyemos en uno u otro de los modelos antes expuestos. El futuro de esta relación interpersonal, tan peculiar, pasa irremediablemente por adoptar una dirección diferente a la que estamos llevando: la dirección de “ir hacia el otro”, que no es sólo vecino, competidor, usuario o cliente, sino, por encima de todo, “interlocutor” personal.

Si pensamos en las personas que trabajan con nosotros o que atendemos en nuestras consultas caeremos en la cuenta de la importancia que tiene poner cariño en todo lo que se hace; entusiasmar o ilusionar; compartir conocimientos, información, buen humor, tiempo, dudas, decisiones…; construir reglas de juego participativas; darse permiso para ser feliz; delegar y liberar talento en quienes nos rodean; divertirse y cuidar de uno mismo; entrar dentro de uno mismo con calma y paz; compaginar el ideal de los sueños con la eficacia y la eficiencia; mirar y escuchar; callar cuando no se sabe qué decir; expresar las propias emociones y comprender las de los demás; saber hacia dónde vamos; ser creativos y educados;  ser queridos y dejarse querer; tener detalles personalizados; corregirse ante los propios errores…En suma, aprender a positivizar aquellos valores que ayuden a las personas que tratamos a vivir el lado más humano de la salud o de la enfermedad. Lo que está aquí en juego no es sólo la misma relación sanitaria, sino el tipo de seres humanos que realmente queremos ser. Está en juego humanizar la asistencia sanitaria, la calidad ética de la propia conducta.

REFERENCIAS

[1] Lifshitz A. El futuro de la relación médico-paciente. Gaceta Médica de México. 2015; 151 (4): 437 (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n4 /GMM_151_2015_4_437.pdf
[2] Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad; 1969. p. 19.
[3] Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. pp. 98-102.
[4] Tizón JL. Humanismo y medicina. Jano, Medicina y Humanidades. 2008; 1679: 25-31. (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/Documentacion/JTizon/Tizon_2008_Humanismo%20y%20medicina%20JANO%201679.pdf
[5] Libros Virtuales IntraMed. Modelos de relación médico-paciente. (acceso 2016-05-05). Disponible en: http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/modelos_de_relacion_medico_paciente.pdf
[6] González Quintana C. La relación médico-enfermo. Disponible en: http://www.bioeticadesdeasturias.com/2013/04/la-relacion-medico-enfermo.html
[7] Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente. Cuadernos de la Fundaciò Victor Grífols i Lucas. 2011. Nº 26. (acceso 2016-05-05). Disponible en: https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/4688851/cuaderno26.pdf/cb3ee480-680f-440a-abe4-691f8753fd84
[8] Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia. An. Sist. Sanit. Navar. 2006: 29 (3): 7-17. (acceso 2016-05-06). Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s3/original1.pdf
[9] Lévinas E. De lo sagrado a lo santo. Barcelona: Río Piedras; 1997. p. 136.
[10] Descartes R. Discurso del método. Barcelona: Círculo de Lectores; 1995. p. 99.

La relación médico-enfermo

La relación médico-enfermo 150 150 Tino Quintana

Con independencia de los cambios experimentados en la relación médico-enfermo, teniendo en cuenta los diversos contextos históricos, culturales, económicos y sociales, “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante”, afirma con toda seguridad P. Laín Entralgo, en la Introducción a su conocida obra La relación médico-enfermo, Alianza Universidad, Madrid, 1983 (editada anteriormente en “Revista de Occidente” el año 1964). Es un tema que continúa y continuará teniendo una importancia capital, porque es el eje de las relaciones en el ámbito sanitario y el objetivo preferencial de todos los profesionales de la salud. Por eso le vamos a dedicar nuestra atención siguiendo, en este caso, el estudio de E.J. Emanuel y L.L. Emanuel, “Cuatro modelos de la relación médico-paciente”, en A. Couceiro (ed.), Bioética para clínicos, Triacastela, Madrid, 1999, 109-126 (original en lengua inglesa: “Four models of the physician-patient relationship, JAMA 267-16 (1992) 2.221-2.226).

Ezekiel Jonathan Emanuel (nacido en 1957) es un médico norteamericano, especialista en oncología y miembro del prestigioso instituto de bioética The Hastings Center. Ha sido profesor asociado de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Desde septiembre de 2011 forma parte de la Universidad de Pennsylvania donde es simultáneamente profesor de la Escuela de Medicina y de la Wharton School.

Linda L. Emanuel, por su parte, es médico geriatra, fundadora y directora del Centro Buehler sobre el Envejecimiento, Salud y Sociedad (Instituto de Salud Pública y Medicina), perteneciente a la Northwestern University (Chicago) donde ejerce como profesora de Medicina Interna y Geriatría.

INTRODUCCIÓN

Incluso a sabiendas de tan importante cuerpo jurídico sobre la materia, sigue siendo realista y relevante plantearnos cómo debe ser la relación médico-enfermo ideal o, mejor dicho, la que más se aproxime al ideal. A este propósito conviene tener en cuenta que aquí no se va a describir ninguna relación médico-paciente en particular, pero sí se van a poner de relieve diferentes visiones sobre las características básicas de esa relación. Los modelos que se van a presentar constituyen “tipos ideales”, según la terminología de M. Weber, ante los que se pueden confrontar todos los profesionales sanitarios e incluso quienes seamos padres o ejerzamos la docencia.

La mayoría de los lectores conocen sobradamente el tema y que le han dado mil y una vueltas. No obstante, es algo que siempre da qué pensar…y a eso invito con estas líneas.

1.DESCRIPCIÓN DE LOS CUATRO MODELOS

1. El modelo paternalista

El objetivo de este modelo es hacer el bien al enfermo siguiendo los criterios clínicos del médico, por ser éste el único capacitado para decidir lo que es bueno para su paciente quien, por esa razón, deberá obedecer en todo momento a su médico. Los médicos definen la situación clínica del enfermo, eligiendo las pruebas diagnósticas y los tratamientos más adecuados, con el fin de restaurar la salud de la persona enferma o aliviar su dolor. Por lo tanto, el paciente recibe una información seleccionada por su médico que le conducirá a consentir la intervención que, según su médico, es la mejor.

Este modelo se basa en dos presupuestos: 1º) la existencia de un criterio objetivo en el médico, que sirve para determinar qué es lo mejor sin que tome parte en ello para nada el propio enfermo; y 2º) que el enfermo debe estar agradecido por la decisión tomada por el médico, incluso aunque no estuviera de acuerdo con ella.

Dicho con otras palabras, el médico paternalista pone especial énfasis en el bienestar y la salud del enfermo (beneficencia), sin contar con la libertad y capacidad de elección de la persona enferma (autonomía). Cuanta mayor sea la separación entre beneficencia y autonomía más “fuerte” será la actitud paternalista del médico, que actuará como “padre-tutor-guardián” del paciente determinando y poniendo en práctica aquello que, según su criterio clínico-objetivo, sea lo mejor para su paciente.

Es cierto que en ese modelo el médico asume obligaciones como la de poner los intereses del enfermo por encima de los propios y, también, la de pedir opinión a otros médicos cuando carezca de conocimientos suficientes, pero lo distintivo es entender la autonomía del paciente con un asentimiento sin titubeos a lo que su médico considera qué es lo mejor. ¿Cómo va a dudar un niño que su padre quiere lo mejor para él, para su hijo?

2. El modelo informativo

Este modelo también recibe los nombres de modelo científico, modelo técnico y modelo del consumidor. El objetivo de este tipo de relación es proporcionar al paciente toda la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los beneficios y riesgos asociados a las actuaciones terapéuticas y, luego, será el paciente quien decida la intervención que desee.

Este modelo se basa en una clara distinción entre hechos y valores. El paciente conoce y define bien sus valores, pero no conoce los hechos de su situación clínica. Al médico le corresponde proporcionar al paciente la información que éste desconoce sobre los hechos y sólo será el paciente quien, desde sus propios valores, elija la acción terapéutica que se le debe aplicar. No hay lugar para los valores del médico, ni para acercarse a comprender los valores del enfermo ni, mucho menos aún, para enjuiciar la calidad de los mismos. Es mucho más sencillo: el médico da a conocer su experiencia profesional, o sea, actúa como “experto” y, de ese modo, dota al enfermo de los medios necesarios para controlar la situación.

Los médicos tienen aquí importantes obligaciones como la de ofrecer información veraz, cultivar la competencia técnica de su especialidad, y consultar a otros médicos cuando sus conocimientos o habilidades sean insuficientes. No obstante, la clave de este modelo consiste en entender la autonomía del enfermo como el ejercicio de un control total sobre las decisiones médicas. Aunque no suene bien la expresión, es lo más parecido a una “medicina a la carta”.

3. El modelo interpretativo

El objetivo de este modelo es determinar los valores del paciente y saber lo que realmente desea en ese momento, para ayudarle a elegir de entre todas las intervenciones médicas aquellas que satisfagan sus valores. Al igual que en el modelo anterior, el médico proporciona al paciente la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los riesgos y beneficios de cada posible intervención, pero lo decisivo es ayudar al enfermo a aclarar y articular sus valores respecto a las posibles actuaciones terapéuticas, es decir, ayudarle a interpretar sus valores.

En este modelo, los valores del paciente suelen estar poco definidos, los comprende sólo parcialmente y hasta pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Es tarea del médico aclarar y hacer coherentes esos valores haciendo que sea el paciente quien reconstruya sus objetivos, aspiraciones y responsabilidades sobre su propia salud. El médico ayuda al enfermo a conocer e interpretar sus valores, pero lo debe juzgar ni imponer. Sólo el enfermo decide qué actuaciones se ajustan mejor al sistema de valores.

El médico actúa aquí como “consejero-consultor” facilitando al enfermo la información relevante, ayudándole a interpretar sus valores y a sugerirle las intervenciones médicas que mejor los lleven a cabo. Es obligación del médico (además de lo indicado al final del modelo anterior) introducir al enfermo en un proceso global de análisis como un todo discursivo en el que hay que aclarar sus valore y prioridades. Consecuencia de todo ello es que la autonomía del paciente se concibe como autocomprensión referida a su jerarquía de valores en función de las diferentes opciones médicas que afectan a su vida y a su salud.

4. El modelo deliberativo

En este tipo de relación, el objetivo es ayudar al enfermo a elegir, entre todos los valores relacionados con su salud, aquellos que son los mejores para su situación clínica. A tal fin, el médico tiene que ofrecer al paciente la información clínica disponible sobre su situación, ayudándole a dilucidar los valores incluidos en las opciones terapéuticas posibles e indicándole aquellos valores relacionados con su salud que tienen mayor peso y a los que debe aspirar. Todo ello hay que realizarlo a lo largo de un proceso deliberativo conjunto entre médico y enfermo.

Conviene tener presente que el médico analizará los valores relacionados con la salud del paciente, dejando fuera de su relación profesional aquellos otros valores morales del paciente que no resultan afectados por su enfermedad o tratamiento. Eso significa que el médico no debe ir más allá de la persuasión moral. Debe evitar cualquier de coacción. Le corresponde al paciente definir lo referente a su salud y seleccionar el orden de valores que quiere asumir.

El médico representa aquí el papel de “amigo o maestro” que se compromete a dialogar con su paciente acerca de qué tipo de actuación sería la mejor. Consecuentemente, la autonomía del enfermo se concibe como un autodesarrollo moral en el sentido de que está capacitado para analizar, a través de un diálogo con su médico, los valores relacionados con su salud, su importancia, y sus implicaciones en el tratamiento elegido.

III. ESQUEMA COMPARATIVO DE LOS MODELOS

Los criterios en torno a los que se organizan los diferentes modelos son los siguientes: valores del enfermo, obligaciones del médico, concepción de la autonomía del enfermo y concepción del papel del médico.

PATERNALISTA

  • Valores del enfermo:  Objetivos y compartidos por médico y enfermo.

  • Obligaciones del médico: Promover el bienestar del enfermo sin contar con él.

  • Autonomía del enfermo: Asentimiento total a las decisiones médicas.

  • Papel del médico: «Padre-Tutor-Guardián»

INFORMATIVO

  • Valores del enfermo: Definidos, fijos y conocidos por el enfermo.

  • Obligaciones del médico: Dar información relevante y actuar según la elección del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Elección y control sobre los actos médicos.

  • Papel del médico: Técnico-“Experto”.

INTERPRETATIVO

  • Valores del enfermo: Poco definidos, conflictivos, necesitados de aclaración.

  • Obligaciones del médico: Interpretar y articular valores, informar y actuar por elección del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Autocomprensión de los propios valores referentes a su salud.

  • Papel del médico: Consultor-Consejero

DELIBERATIVO

  • Valores del enfermo: Expuestos y discutidos en un proceso de diálogo deliberativo.

  • Obligaciones del médico: Establecer ese proceso para informar la decisión del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Autorreflexión sobre valores por medio de diálogo médico-enfermo.

  • Papel del médico: Amigo-Maestro.Es un hecho admitido que, desde mediados del pasado siglo XX, la autonomía del paciente, entendida como capacidad de elección y control de éste sobre las decisiones médicas referentes a su salud, ha adquirido la máxima prioridad en el ámbito sanitario. Pueden haber influido en ello varias causas:

1ª) La progresiva adopción de una terminología de corte financiero en la medicina que ha llevado a considerar a los médicos como proveedores de salud y a los pacientes como consumidores de salud.

2ª) La difusión de las cartas de derechos de los pacientes entre los que destaca el de la libre autodeterminación en lo tocante a su salud ─el consentimiento informado─. No olvidaremos nunca, a este propósito, la rotundidad del artículo primero del Código de Nüremberg, que abrió camino al éxito de la autonomía: “el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial”.

3ª) Pero ha sido sin duda la definición e implantación del consentimiento informado el refrendo más poderoso para reconocer el primado de la autonomía del enfermo.

En esa misma línea, aseguran los Drs. Emanuel, es necesario saber que antes de los años 70 del siglo XX el criterio a seguir en el consentimiento informado estaba basado exclusivamente en razones médicas, pero desde 1972, gracias al caso Canterbury, entre otros, el verdadero énfasis se ha puesto en el criterio subjetivo del paciente previamente informado antes por el médico con los datos pertinentes que le permitan decidir en función de su propio sistema de valores.

No es precisamente ninguna casualidad que la Ley 41/2002, antes aludida, afirme no sólo que “el titular del derecho a la información es el paciente” (art.5.2), sino que “la información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomas decisiones con su propia y libre voluntad” (art.4.2), siendo el “médico responsable del paciente” quien garantice el cumplimiento de ese derecho.

Sobre el citado «caso Canterbury» (1972) puede verse el estudio de P. Simón Lorda, La capacidad de los pacientes para tomar decisiones: una tarea todavía pendiente” (2008)

IV. ALGUNAS OBJECIONES A CADA UNO DE LOS MODELOS

1. Objeciones al modelo paternalista

Hoy parece ampliamente asumido que este modelo se justifica en casos de urgencia, cuando el tiempo empleado en conseguir el consentimiento informado pudiera producir un daño irreversible al enfermo.

Del mismo modo, también parece comúnmente admitido un tipo de paternalismo “suave” o “moderado”, como sucede en el caso del “privilegio terapéutico”, por ejemplo, y en tantos otros casos de la clínica cotidiana donde el enfermo solicita expresamente un asesoramiento o consejo a su médico basándose en la confianza mutua.

No obstante, el paternalismo “fuerte”, como actuación sanitaria impuesta al enfermo sin contar para nada con él, es inadmisible y la gran mayoría de los médicos es consciente de ello.

2. Objeciones al modelo informativo

Este modelo parece inadecuado por varias razones: 1ª) porque el papel del médico se reduce a la doble tarea de informar y de realizar lo que decida el paciente, hasta el punto de no recomendarle nada por miedo a imponerle sus conocimientos clínicos, dando así lugar a la “medicina defensiva”; y 2ª) porque este modelo pone el acento en la especialización médica, en la información detalla y marcadamente técnica y, por ello, en la práctica despersonalizada de la relación médico-enfermo.

Sin embargo, lo más inadecuado es que da por supuesto que las personas poseen siempre valores conocidos, fijos y definitivos…y no es así. La gente suele tener serias dudas sobre qué es lo que quiere en realidad y, sobre todo, en lo referente a su salud.

Además, como dicen los Drs. Emanuel, las personas poseen “deseos de segundo orden”, es decir, la capacidad de pensarse a sí mismos constantemente revisando sus anhelos, preferencias y deseos más profundos. Dicho de otro modo, en este modelo se informa técnicamente (médico) y se interviene al gusto del cliente. Aquí hay dos islas que no se encuentran: la del enfermo enclaustrado en su autonomía y la del médico a solas en su mundo científico-técnico.

3. Objeciones al modelo interpretativo

Este modelo, que rectifica al anterior volviendo a poner el centro en la interacción médico-enfermo para aclarar los valores en juego dentro de la situación clínica, pero también hay que hacerle alguna objeción. La más destacada procede de la alta especialización exigida hoy a los médicos para desarrollar su profesión, no porque eso sea objetable (que no lo es de ningún modo, so pena de incompetencia) sino porque a ello hay que añadir las aptitudes requeridas para interpretar y articular los valores del enfermo.

La práctica cotidiana demuestra que es muy fácil caer en la tentación de persuadir al enfermo para que adopte determinados valores referentes a su salud y, de ese modo, convencerle (cuando no imponerle) sobre las intervenciones sanitarias correspondientes, máxime teniendo en cuenta que el propio enfermo, abrumado por la situación clínica y la falta de claridad en sus puntos de vista, puede aceptar con mucha facilidad esa persuasión “impositiva”. En esas circunstancias, como es lógico, este modelo se convierte en puro paternalismo.

4. Objeciones al modelo deliberativo

Según los Drs. Emanuel, las objeciones a este modelo se centran en si es propio de los médicos juzgar los valores de los pacientes y promover determinados valores relacionados con la salud, basándose en las siguientes razones: 1ª) los médicos no poseen un conocimiento privilegiado sobre cuál es la jerarquía de valores referentes a la salud, sobre todo teniendo en cuenta el pluralismo axiológico de la sociedad actual; 2ª) las intervenciones clínicas recomendadas a los enfermos no deberían depender de los valores personales del médico ni del juicio que éste haga sobre los valores del enfermo; y 3ª) este modelo puede transformarse fácilmente en paternalismo, precisamente la práctica que generó el debate sobre cuál es la relación médico-enfermo más adecuada.

Nota: Aun reconociendo el peso que tiene el comentario anterior de los Drs. Emanuel, me parece que las principales objeciones al modelo deliberativo hay que situarlas en otros aspectos.

Me estoy refiriendo, en primer lugar, a la existencia de facto de una verdadera relación de confianza entre médico y paciente. Si falta esa “relación plena de entendimiento y confianza”, como dice el art. 8.2 del Código de Ética Médica de España (2011), no es posible una auténtica asistencia sanitaria ni, menos aún, será posible el modelo deliberativo que estamos comentando. Y, en segundo lugar, me refiero a que las objeciones que se puedan presentar a ese modelo no residen en si es o no propio de los médicos juzgar los valores del enfermo e inclinarle hacia una determinada intervención clínica. Puede suceder, claro está, pero los médicos saben que, en el ejercicio de su profesión, deben “respetar las convicciones de sus pacientes y abstenerse de imponerles las propias“ (art. 9.1 del recién citado Código de Ética Médica de España-2011). Creo que no está ahí el problema principal, aunque pueda suceder con frecuencia. La objeción básica reside en que tanto médico como enfermo dispongan o no de las aptitudes (capacidad de empatía, de comunicación, de diálogo, etc.) y de las actitudes (saber estar cerca, escuchar, comprender y ponerse en el lugar del otro, etc.) imprescindibles para introducirse ambos en un proceso deliberativo. Quizá haya más facilidad para ello en Atención Primaria, pero en el ámbito hospitalario, caracterizado por la masificación, el stress, la soledad y las prisas…, creo que es mucho más difícil contar con las aptitudes y actitudes requeridas. Ahí reside, a mi juicio, el problema y la objeción para el modelo deliberativo.

V. EL MODELO PREFERIDO Y SUS IMPLICACIONES PRÁCTICAS

Parece evidente que cada uno de los modelos puede ser apropiado a tenor de los diferentes momentos o circunstancias clínicas. Y así, como ya se ha dicho antes, en situaciones de urgencia, el modelo paternalista es una guía correcta de actuación, hecha la salvedad de la existencia de “instrucciones previas”, por ejemplo. Por el contrario, en pacientes que tiene valores claros pero enfrentados, quizá pudiera ser adecuado el modelo interpretativo, cuidado siempre con delicadeza la intimidad del paciente. En otras circunstancias, donde las relaciones médico-enfermo son de carácter puntual, sin continuidad, podría estar justificado el modelo informativo, aunque siempre conlleva el peligro de “medicina a la carta” o, quizá peor, el de refugiarse en una “medicina defensiva”, que es contraria a la ética médica.

Sin embargo, coincido con los Drs. Emanuel, en la importancia de ponerse de acuerdo acerca de cuál de ellos puede servir de referencia en todas partes o, al menos, para la mayoría de los actores que intervienen. Parece que hay suficientes razones para elegir el modelo deliberativo como el más adecuado:

1º. Porque es el que más se acerca al ideal de autonomía que se viene imponiendo desde hace tiempo. Respetar la autonomía no consiste sin más en permitir a una persona elegir lo que prefiera entre una lista de acciones posibles. Ese modo de proceder no es sólo una distorsión de la tradición médica. Es también una tremenda simplificación de la autonomía, tanto la del enfermo como la del médico. Éste debe confrontarse a diario y de manera crítica con los valores que definen su profesión y no confundirlos con los que definen su identidad personal o particular. Y, el enfermo, por su parte, debe formarse una visión clara y crítica de sus valores y preferencias, someterlas a reflexión y ponderar si justifican sus acciones. Aun así, lo principal, lo más destacado es subrayar una y otra vez que todo eso hay que hacerlo dentro de un proceso de diálogo y reflexión integral, que médico y enfermo deben realizar conjuntamente, si en realidad se quiere poner en práctica el modelo deliberativo.

2º. Porque la imagen del médico ideal, en nuestra sociedad, es la de un médico humanista, que es capaz de integrar la información y los valores relevantes para realizar una recomendación y, a través del diálogo, intenta persuadir al enfermo para que acepte esa recomendación, así como la intervención que mejor garantice su bienestar. Dicho con otras palabras, esperamos de los mejores médicos que se comprometan con sus pacientes en un proceso de evaluación discursiva sobre su salud y los valores relacionados con ella.

3º. Porque el modelo deliberativo no es una forma disfrazada de paternalismo, aunque en la práctica pueda caerse en ello. Este tipo de médico trata de persuadir a su paciente sobre la importancia de ciertos valores, pero no de imponerlos sin contar con el propio enfermo. Al contrario, la aspiración del médico no es someter al paciente a su voluntad, sino entrar con él en un proceso de diálogo para que, con la información clínica relevante, sea el mismo paciente quien elija el curso de acción más deseable y acorde con sus sistema de valores. De ese modo, el consentimiento no será nunca un acto burocrático, sino una parte más del acto clínico.

4º. Porque en este modelo los valores del médico son importantes para los enfermos e incluso sirven de base para elegirlo como médico. Tan es así que no pocos pacientes cambian de médico porque no les “gusta” un médico en particular o ciertas actitudes o métodos que éste utiliza. Suele ser habitual “sentirse a gusto” con el médico responsable de nuestro caso particular, basándonos en los valores que definen su perfil profesional y que orientan sus decisiones clínicas. De hecho, los desacuerdos entre médico y paciente son producto del desacuerdo entre ellos acerca cuáles son los valores más importantes que deben ser desarrollados en la clínica.

5º. Porque los médicos deben ofrecer también valores relacionados con el cuidado y la promoción de la salud, y no sólo ofrecer terapias adecuadas a los valores elegidos por el paciente. Y eso es así no sólo porque se espera de los profesionales sanitarios que promuevan ese tipo de valores, sino porque forma parte de un proceso deliberativo conjunto en el que los enfermos deben estar dispuestos responsabilizarse de aquellas acciones cuyo objetivo sea cuidar y promover tanto su propia salud como la de la comunidad donde viven. Todo esto contribuye a dejar de lado la preocupación por la salud con una mentalidad exclusivamente “sanitarista” y abrirse al compromiso solidario por la salud comunitaria.

6º. Porque en la práctica del modelo deliberativo se comprueba la necesidad de realizar cambios en la asistencia y en la educación médica que estimulen una práctica clínica cada vez más humana. Si no fuera así, continuaríamos perpetuando el modelo informativo dominante. Algunos d esos cambios podrían ser los siguientes:

• Poner el acento en la comprensión y el diálogo más que en la mera transmisión de información puntual y marcadamente técnica.

• Insistir incansablemente en educar la dimensión comunicativa de la relación médico-enfermo, teniendo siempre presente que las personas “hablan” de muchas maneras, siendo la mayoría de ellas gestuales y virtuales, pero evidentes.

• Educar incansablemente a los médicos para que descubran y articulen los valores subyacentes en sus decisiones clínicas, es decir, poner en valor o potenciar el sentido ético de las actuaciones sanitarias cotidianas.

• Asumir de una vez por todas que el desarrollo de una relación médico-paciente deliberativa requiere una gran cantidad de tiempo, aptitudes y actitudes.

• Desarrollar una forma de financiación del sistema de salud que incentive (no que penalice) a los médicos para emplear tiempo en dialogar sobre los valores de sus pacientes, asunto éste harto complicado en tiempos de crisis y privatizaciones, pero asunto en el que se juega el tipo la misma profesión médica y la calidad de cualquier sistema público de salud.

CONCLUSIÓN

Han pasado ya más de veinte años desde que apareció el artículo de los Drs. Emanuel que ha servido de referencia a estas líneas. Me parece que continúa teniendo el mismo vigor la conclusión final de nuestros autores. Dice así:

“A lo largo de las últimas décadas, el debate referente a la relación médico-paciente se ha centrado en dos extremos: la autonomía y el paternalismo. Muchos autores han acusado a los médicos de paternalistas, instándoles a conceder poder a sus pacientes para que controlen su propia salud. Desde este punto de vista, el modelo informativo ha llegado a dominar los criterios bioéticos y legales. Este modelo encarna una concepción defectuosa de la autonomía del paciente y reduce el papel del médico al de un mero técnico. La esencia de la actividad médica es generar conocimiento, comprensión, enseñanzas y actuaciones en las que un médico humanista integra la condición médica del paciente y los valores relacionados con la salud, hace una recomendación sobre el curso de acción apropiado y trata de persuadir al paciente sobre la dignidad de esta forma de actuar y de los valores que lleva a cabo. El médico con una actitud humanista es el ideal plasmado en el modelo deliberativo, el ideal que debería servir de ejemplo a las leyes y políticas que regulan la interacción médico-paciente. Por último, debe destacarse que en el ámbito de los cuatro modelos aquí esbozados no se circunscribe única y exclusivamente al médico. También pueden servir de referencia a la concepción pública de otras relaciones profesionales como pudiera ser el caso de las relaciones ideales entre abogado y cliente, sacerdote y laico, profesor y estudiante, que están bien caracterizadas en el modelo deliberativo, al menos en sus aspectos esenciales”.

Para leer más…

.- C.A. Donoso-Sabando, «La empatía en la relación médico-paciente como manifestación del respeto por la dignidad de la persona. Una aportación de Edith Stein» (2014)
.- G. Enríquez Canfachi, “Empatía en la relación médico-paciente” (2011)
.- F. Roger Garzón, “La relación médico-enfermo en el cuadro de las relaciones interpersonales” (2011)
.- Mª. A. Rodríguez Arce, La relación médico-paciente, (2008)
.- Libros Virtuales Intramed, Modelos de relación médico-paciente.
.- J. Lázaro, D. Gracia, “La relación médico-enfermo a través de la historia” (2006)
.- Juan A. Camacho; «Aproximación a la empatía en la relación médico-paciente» (2006)
.- M. A. Morales Ruiz, V. A. Ruvalcaba Carvantes, M. Montes Moreno, “La relación médico-paciente ¿una dimensión de la práctica clínica en peligro de extinción?
.- L. M. Bernal Lechuga, “La problemática actual en la relación médico-paciente: una visión reduccionista vs. Una visión integradora” (2005)

A.Cortina: persona y bioética

A.Cortina: persona y bioética 150 150 Tino Quintana

Estamos ante una de las personalidades más destacadas de la filosofía española contemporánea. Nació en Valencia, en 1947. Es Catedrática de Filosofía del Derecho, Moral y Política en la Universidad de Valencia, Directora de la Fundación ÉTNOR para la ética de los negocios y las organizaciones y Directora del curso de Postgrado «Educación en valores» en la misma Universidad.

Estudió filosofía y letras en la Universidad de Valencia y en 1976 defendió su tesis doctoral, sobre Dios en la filosofía trascendental kantiana. Durante algún tiempo ejerció la docencia en institutos de enseñanza media. Más tarde obtuvo una beca de investigación que le permitió asistir a la Universidad de Múnich, donde entra en contacto con diversas corrientes filosóficas como el racionalismo crítico, el pragmatismo, y la ética marxista. Pero la mayor y decisiva influencia la recibió de la filosofía de Karl-Otto Apel y Jürgen Habermas (este último ha sido, precisamente, Premio Príncipe de Asturias de Ciencias Sociales 2003). Al reintegrarse a la actividad académica en España, orientó sus intereses intelectuales y docentes hacia la ética. En 1981 ingresó en el departamento de filosofía práctica de la Universidad de Valencia. En 1986 obtuvo la Cátedra de Filosofía anteriormente citada.

Es miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y Vocal del Comité Asesor de Ética de la Investigación Científica y Tecnológica. Es también miembro del Comité Ético de la Universidad de Valencia desde su creación (septiembre de 2004) y del Comité Ético Asistencial del Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Entre los reconocimientos más recientes a su labor se encuentran el Premio Internacional de Ensayo Jovellanos 2007 con su obra «Ética de la razón cordial», el nombramiento como Miembro de la Real Academia de Ciencias Morales y Políticas (diciembre de 2008), siendo la primera mujer que entra a formar parte de esta institución, y la investidura como Doctora Honoris Causa por la Universitat Jaime I de Castellón (enero de 2009). Sus trabajos en el ámbito de la fundamentación de la moral y en la ética aplicada, enfocados preferentemente desde la ética del discurso (debido a la influencia de sus maestros, Apel y Habermas), disfrutan de un merecido reconocimiento nacional e internacional.

Publicaciones en formato papel:

Ética mínima: Introducción a la filosofía práctica (Tecnos, Madrid, 1986); Ética sin moral, (Tecnos, Madrid, 1990; La moral del camaleón (Espasa-Calpe, Madrid, 1991); Ética aplicada y democracia radical (Tecnos, Madrid, 1993); Crítica y utopía: la escuela de Frankfurt (Ediciones Pedagógicas, Madrid, 1994); Ética de la empresa: claves para una nueva cultura empresarial (Trotta, Madrid, 1994); Ética civil y religión, (PPC, Madrid, 1995); Ética, (colaboración con E. Martínez) (Akal, Madrid, 1996); Ética y legislación en enfermería (colaboración con Pilar Arroyo) (McGraw-Hill/Interamericana de España, Aravaca, 1996); Ciudadanos del mundo. Hacia una teoría de la ciudadanía (Alianza Editorial, Madrid, 1997); 10 palabras clave en filosofía política (colaboración con Á. Castiñeira y otros) (Verbo Divino, Estella,1998); Hasta un pueblo de demonios. Ética Pública y Sociedad (Taurus, Madrid,1998); Los ciudadanos como protagonistas (Galaxia Gutenberg, Barcelona, 1999); 10 palabras clave en la ética de las profesiones (Verbo Divino, Estella, 2000); La empresa ante la crisis del estado de bienestar: una perspectiva ética (colaboración) (Miraguano, Madrid, 2000); Alianza y Contrato: Política, Ética y Religión (Trotta, Madrid, 2001); Por una ética del consumo(Taurus, Madrid, 2002); Razón pública y éticas aplicadas: los caminos de la razón práctica en una sociedad pluralista (colaboración) (Tecnos, Madrid, 2003); Ética de la razón cordial. Educar en la ciudadanía del siglo XXI (Ediciones Nobel, Oviedo, 2007); Pobreza y libertad. Erradicar la pobreza desde el enfoque de Amartya Sen (Tecnos, Madrid, 2009); Las fronteras de la persona. El valor de los animales, la dignidad de los humanos (Taurus, Madrid, 2009); Neuroética y neuropolítica, sugerencias para la educación moral (Tecnos, Madrid, 2011); ¿Para qué sirve realmente… la ética? (Paidós, Barcelona, 2013); Aporofobia: el rechazo del pobre (Paidós, Barcelona, 2017)

Como se puede observar, son numerosas y diferentes las áreas de intervención de Adela Cortina. No le conozco ninguna monografía específicamente dedicada a la bioética, pero hace alusión a ella en varias publicaciones. «Un concepto «transformado» de persona para la bioética», publicado en Ética aplicada y democracia radical, Tecnos, Madrid, 1993, año en el que también apareció un poco más ampliado dentro de una obra editada por F.Abel y C.Cañón, La mediación de la filosofía en la construcción de la bioética, Universidad de Comillas, Madrid); y «Problemas éticos de la información disponible, desde la ética del discurso», en Lydia Feito (ed.), Estudios de bioética, Dykinson, Madrid, 1997, 43-55.

1. La bioética como ética aplicada

A la filosofía moral o ética filosófica no sólo le incumben las funciones de aclarar qué es lo moral y de fundamentarlo racionalmente, sino aplicar sus descubrimientos en los diferentes ámbitos de la vida social: economía, política, empresa, periodismo, ecología, medicina, etc. Cuando se habla de ética aplicada no se está diciendo nada de los contenidos morales o «lo que debemos hacer en concreto». Sólo se refiere al marco argumentativo para justificar el «por qué» debemos actuar de esta o de la otra manera concreta, moralmente hablando.

Respecto a los ámbitos de la vida social en los que se aplica la ética hay que entenderlos como actividades cooperativas (en el sentido que McIntyre dio al concepto de «práctica» (Tras la virtud, Crítica, Barcelona, 2001, pág. 233) que adquieren su sentido en la medida en que consiguen alcanzar los bienes internos que las definen, lo que exige también asumir determinados valores y practicar ciertos hábitos o virtudes que harán posible la consecución de ese bien interno. La medicina tiene un bien interno que la define (el bien del paciente), unos valores que se deben asumir (dignidad de la persona, la vida humana, confianza, diálogo, confidencialidad…) y unas virtudes que ayudan a conseguir el bien interno (prudencia, lealtad, fidelidad, abnegación, humildad…).

Pues bien, la bioética es la ética aplicada en el ámbito de la medicina, dándose en ella le peculiaridad, además, de haberse dotado de una serie de principios éticos que sirven de orientación en su propio ámbito moral, como son los de respeto a las personas o autonomía, beneficencia y justicia, al menos desde el conocido Informe Belmont de 1978, porque el de beneficencia procede ya de tiempos de Hipócrates. Pero a la ética no le corresponde decir cuáles son los contenidos morales en ese ámbito, lo que se debe hacer, sino ofrecer una justificación racionalmente fundada acerca de por qué se debe actuar así o de otra manera según los principios antes citados.

En cualquier caso, es imprescindible dejar claro que, en bioética, el punto de vista obligado y fundamental, es la vida humana concreta de cada individuo, es decir, de cada persona.

2. El discurso sobre la dignidad de la persona

1. Es de todos sabido que el término de persona procede del mundo griego (el famoso «prósopon»o máscara de los actores de teatro que simbolizaba el «papel» de cada uno en el teatro de la vida). Sin embargo, la conceptualización que hizo fortuna, en medio de un riguroso debate teológico medieval, fue la que nos transmitió Boecio definiendo la noción de persona así: «persona est naturae rationalis individua substantia» (persona es substancia individual de naturaleza racional).

Posteriormente ha experimentado sucesivos cambios llegando a convertirse, incluso, en un potente movimiento filosófico con el nombre de personalismo. Recomiendo, por brevedad, el librito de A.Domingo Moratalla, Un humanismo del siglo XX: el personalismo, Ediciones Pedagógicas, Madrid, 1994). A ese tipo de ser racional es al que por unanimidad se le ha ido reconociendo y otorgando «dignidad», una cualidad, ésta, por la que su vida adquiere un rango también cualitativamente superior al de cualquier otro ser vivo en la Tierra.

2. Ahora bien, sucede que la dignidad es una cualidad transitiva, o sea, expresa que alguien es merecedor de algo, pero no explica ni concreta de qué es merecedor ni por qué lo es. Es por tanto necesario averiguar cuál es la razón por la que le asignamos o reconocemos esa dignidad y a qué nos obliga o, dicho de otro modo, hay que indagar si la persona humana reúne alguna condición específica y exclusiva por la que sea digna de recibir un determinado tratamiento.

La respuesta no ha sido única a lo largo de la historia. La teología católica, por ejemplo, no duda en afirmar la dignidad de la persona por el hecho de haber sido creada a imagen y semejanza de Dios. Pero también ha habido respuestas pretendidamente filosóficas, aceptables por cualquier ser humano, tenga o no una profesión religiosa, de tal modo que quien negara la dignidad de una, muchas o todas las personas estaría en ese mismo momento actuando de manera completamente irracional, porque estaría negándose a sí mismo. En ese sentido resulta pionera la afirmación kantiana de la dignidad personal.

3. En la Fundamentación de la metafísica de las costumbres (Espasa, Madrid, 1990), Kant ofrece un marco racional para fundamentar la idea de dignidad personal que se ha conservado hasta nuestros días: «En el reino de los fines ─dice I.Kant─ todo tiene un precio o una dignidad. Aquello que tiene precio puede ser sustituido por algo equivalente; en cambio, lo que se halla por encima de todo precio y, por tanto, no admite nada equivalente, eso tiene una dignidad… aquello que constituye la condición para que algo sea un fin en sí mismo no tiene un valor meramente relativo o precio, sino que tiene un valor interno, es decir, dignidad» (p. 112).

Y en otro lugar dice lo siguiente: «Los seres cuya existencia no descansa en nuestra voluntad sino en la naturaleza tienen, si son seres irracionales, un valor meramente relativo, como simples medios, y por eso se llaman «cosas». En cambio, los seres racionales se llaman personas porque su naturaleza los distingue como fines en sí mismos, o sea, como algo que no puede ser usado meramente como medio y, por tanto, limita todo tipo de capricho en este sentido y es, en definitiva, objeto de respeto» (p. 103).

Ese valor en sí o interno por que el su portador carece de equivalente y no es, por tanto, intercambiable como una mercancía o como una cosa que tiene valor externo o para, sólo puede reconocerse en la persona, que, en consecuencia, es un fin en sí misma y por eso goza de dignidad…y es objeto de respeto.

4. Por otra parte, el filósofo alemán encuentra el fundamento del valor interno de la persona, como fin en sí misma, en el hecho de que sea el único ser capaz de darse leyes a sí mismo, es decir, el único capaz de autonomía. Así lo dice Kant: «La autonomía es, pues, el fundamento de la dignidad de la naturaleza humana y de toda naturaleza racional... La autonomía de la voluntad es el estado por el cual ésta es una ley para sí misma… En este sentido, el principio de autonomía no es más que elegir de tal manera que las máximas de la elección del querer mismo sean incluidas al mismo tiempo como leyes universales» Y, más adelante, añade lo siguiente: «…el citado principio de autonomía es el único principio de la moral» (p. 114-120).

En resumen, la fundamentación kantiana de la dignidad humana está referida simultánea e inseparablemente a dos capacidades: 1ª) la de darse leyes a sí mismo o, mejor dicho, la capacidad de autodeterminarse a actuar; y 2ª) la capacidad universalizadora del ser humano, es decir, la de actuar sabiendo que las leyes que se da a sí mismo pueden ser admitidas racionalmente por los demás seres racionales en las mismas circunstancias.

5. La propuesta kantiana ha sido y sigue siendo objeto de críticas entre las que destaca principalmente la de quienes preguntan qué sucede con las personas incapaces de autonomía por diversas causas (congénitas, adquiridas, jurídicas). La respuesta tiene que venir dada en las soluciones adoptadas por la jurisprudencia, siempre y cuando se acepte la primera parte de la afirmación kantiana, a saber, que cada persona tiene un valor interno, es un fin en sí misma y nunca se puede instrumentalizar bajo ningún pretexto.

No obstante, la crítica más fuerte consiste en reconocer que el «yo» personal autónomo, propuesto por Kant, no atiende a la totalidad de la persona, comprendida como un todo psicosomático viviente. Es un modelo de yo autocentrado, introspectivo, ensimismado en su propia conciencia, en su racionalidad autónoma. Está cerrado.

3. La persona como «interlocutor válido»

1. A partir de la década de los 70 del siglo XX (cuando daba sus primeros pasos la bioética), comenzaba a elaborarse la filosofía de Apel y Habermas. Venía a ofrecer un fundamento de lo moral que transforma el principio kantiano de la autonomía en principio de la ética discursiva. Dicho con otras palabras, esa transformación nos hace pasar de un concepto de razón desarrollado en términos de reflexión a un concepto de razón desarrollado en términos de comunicación o, lo que es lo mismo, desde una razón centrada en el sujeto autónomo a la racionalidad de un «sujeto comunicativo», desde el paradigma del conocimiento del objeto al del entendimiento entre sujetos, capaces de actuar hablando, o sea, personas capaces de actuar comunicándose.

2. En esa transformación el sujeto no aparece como un observador, sino como un hablante que interactúa con un escuchante, es decir, aparece como interlocutor. Nos encontramos ante la apertura radical a la alteridad, porque nos identificamos como un alter ego de otros alter ego, de modo ahora hay que interpretar al sujeto personal no desde una conciencia moral autónoma, sino desde el reconocimiento recíproco de la autonomía que, además, es comunicativa.

Por lo tanto, cuando decimos «yo» estamos manifestando que no sólo podemos ser identificados en el espacio y en el tiempo por simple observación, sino que existe un mundo subjetivo o dimensión individual que es propio y exclusivo de cada cual y al que sólo cada uno tiene acceso privilegiado y, al mismo tiempo, existe un mundo social o dimensión personal al que todos pertenecemos porque es común y lo compartimos con los que nos rodean.

Esas son las dos dimensiones que constituyen al sujeto humano, a saber, la autonomía personal y la autorrealización individual, dimensiones que superan y transforman el planteamiento kantiano porque lo abren a la alteridad mediante el diálogo y la comunicación. Así es como se puede conjugar la idiosincrasia de los individuos (su idea del bien y de la felicidad) y su capacidad universalizadora (la idea intersubjetiva de lo correcto).

3. Por eso es necesario mantener la distinción entre éticas de mínimos universalizables, fundadas en la noción de autonomía, que defienden valores y principios compartidos intersubjetivamente (los derechos humanos, por ejemplo) y éticas consiliatorias de máximos, referidas a la particular idiosincrasia de los individuos y de los grupos morales (su idea del bien y la felicidad), que han de ser respetadas en la medida en que no violen los mínimos universalizables. Y, viceversa, la ética de mínimos exigirá respetar los ideales de autorrealización particular de individuos y grupos, siempre que éstos no atenten contra los ideales de autorrealización de los demás grupos e individuos. Y de ello son merecedores todos los seres humanos, no sólo por el hecho de ser personas y de reconocerles dignidad, sino porque esa dignidad personal se actúa en la comunicación y el diálogo y, en consecuencia, todos los seres humanos son dignos de ser tratados como interlocutores válidos.

4. Aquí es donde hay que tener bien presente el principio de la ética del discurso, que dice así: «sólo pueden pretender validez las normas que encuentran (o podrían encontrar) aceptación por parte de todos los afectados, como participantes en un discurso práctico». Así pues, para que la norma sea válida: 1º) tienen que haber participado en el diálogo todos los afectados por ella, y no sólo los representantes; 2º) el diálogo tiene que haberse realizado en condiciones de simetría; y 3º) la norma se tendrá por correcta sólo cuanto todos (no sólo los más poderosos, los más notables o la mayoría) la acepten porque satisface los interese de todos, o sea, porque es universalizable. Eso significa que el acuerdo sobre la validez moral de una norma no puede ser nunca un pacto de intereses individuales o grupales, fruto de una negociación, sino un acuerdo unánime, fruto de un diálogo sincero, en el que se busca satisfacer intereses universalizables.

5. Por último, para comprobar la corrección de una también es necesario someterla al principio dialógico de universalización: «Una norma será válida cuanto todos los afectados por ella puedan aceptar libremente las consecuencias y efectos secundarios que se seguirían, previsiblemente, de su cumplimiento general para la satisfacción de los intereses de cada uno». Este principio muestra que las normas que sólo satisfacen intereses de individuos o de grupos no son morales, y que el equilibrio que puede conseguirse entre ellas tras un diálogo puede ser una buena solución política, pero nunca una norma moral.

4. Aplicación al ámbito de la bioética

1. El nuevo concepto de persona, en primer lugar, llena de sentido la idea de dignidad del paciente mostrando que, como interlocutor válido, tiene derecho no sólo a que se le haga el bien, sino a ser escuchado en la toma de decisiones que le afectan.

Asimismo, el personal sanitario tiene el deber de respetar esas decisiones, ofreciendo previamente la información necesaria, salvo en los casos en que el grado de autonomía del paciente no sea suficiente como para dejar la solución en sus manos. Precisamente por ello el consentimiento informado se ha convertido en la expresión del principio de autonomía, un consentimiento entendido como un proceso dialógico cuyo punto final es el requisito legal de firmarlo de manera consciente y libre.

Autonomía significa, en este caso, «madurez psicológica y ausencia de presiones externas (sociales) o internas (el dolor mismo), suficiente como para decidir de acuerdo consigo mismo», una decisión, por cierto que es única e irrepetible. Por eso la autonomía, en el ámbito sanitario, es una conjugación de las dos dimensiones del sujeto personal expuestas anteriormente: la autonomía personal y la autorrealización individual. Lo universalizable es el derecho del paciente a tomar decisiones porque tiene acceso privilegiado a su subjetividad, a sus propios ideales de autorrealización. Y tiene derecho a ello porque desde una autonomía dialógica, el paciente «es digno de» o tiene derecho a ser tratado como un interlocutor válido.

Ante tal modo de entender las cosas, el paternalismo médico queda abolido y, en su lugar, entra como principio la relación dialógica entre sujetos autónomos. Relación que nada tiene que ver con implantar un despotismo del paciente (o de sus familiares) o caer en la «medicina a la carta». Médico y paciente son sujetos autónomos y, por ser dialógica su relación, le corresponde al médico el deber de informar y asesorar, y le corresponde al paciente el derecho de decidir sobre su propia concepción del bien en cuanto beneficiario del acto médico.

Las reflexiones de Adela Cortina han estado de algún modo inspirando buena parte de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

2. El concepto de persona propuesto por la ética del discurso también puede tener una gran aplicación en los comités de ética para la atención sanitaria, en los comités de ética de investigación clínica o biotecnológica, y en cualquier otro comité o comisión de bioética sea cual sea el rango de su institucionalización. Estos organismos pueden demostrar con su funcionamiento que las decisiones acerca de qué normas satisfacen intereses universalizables no deberían ser tomadas sólo por los expertos, sino por los mismos afectados. Deberían de ser éstos, junto a la información y el asesoramiento de los expertos, quienes decidieran qué tienen o no por universalizable, moralmente hablando.

Es bien cierto que todo esto no puede caer en el despotismo social por el que se llega a confundir, lamentablemente, la moda social con la norma moral. Pero no es menos cierto que la participación ciudadana es la clave para tomar decisiones que les afectan. Los principios de la ética discursiva, expuestos más arriba, pueden contribuir a la creación de una cultura basada en la igualdad comunicativa, en la que ninguna persona puede ser excluida a priori de la argumentación cuando ésta trata de cuestiones que la afectan. Pero, sobre todo, tendrá una influencia transformadora la convicción de que cada persona es un interlocutor válido que debe ser reconocido como tal por cuantos pertenecen a la misma comunidad de hablantes. Los comités y comisiones de bioética tienen en sus manos la oportunidad de demostrar la efectividad de estas reflexiones.

3. Y, finalmente, el concepto de persona, expuesto al hilo de las reflexiones de Adela Cortina, conlleva también implicaciones de relieve en la interpretación y la puesta en práctica del principio de justicia. En el ámbito de la sanidad, donde la distribución de recursos es un problema directamente relacionado con la justicia moral (no sólo con la jurídica, como así debe ser también, por cierto), suele también estar en manos de los expertos o de los políticos de turno. Pero no es menos cierto que, según lo exigido por la ética del discurso, junto a los expertos de oficio o de turno, se debería reconocer que los interlocutores potenciales, que son de hecho todos los ciudadanos que participan en la «cosa pública», han de ser tenidos en cuenta a la hora de decidir. Y eso no sólo porque les afectan directa o indirectamente los temas de salud y enfermedad, sino porque lo pagan desde sus propios bolsillos.

La decisión de «contar con» todos los interlocutores afectados no puede obedecer sólo a las votaciones democráticas, ni reducirse al descontento o a la indignación lógica de unos cuantos, por muchos que sean. Contar con las personas afectadas como interlocutores válidos, en cuestiones de justicia sanitaria, lleva consigo institucionalizar la participación ciudadana a niveles en los que venían siendo excluidos.

Decía Marco Aurelio (siglo I d. C.):

«Siempre tienes que ser capaz de dos cosas: la primera, hacer exclusivamente lo que según tu razón beneficia a los hombres; la otra, cambiar cuando alguien te corrija o te convenza. Hazlo siempre movido por la justicia y el bien común, y no por lo que parezca agradable y popular». (Meditaciones, Barcelona, 1998, 67)

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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