Relación clínico-asistencial

Es una expresión utilizada para definir el núcleo de la actividad sanitaria. Es el origen inmediato y cotidiano de la ética médica. Está basada en la lealtad y la fidelidad, pero la clave es la confianza. El respeto a la intimidad del enfermo y  a la confidencialidad de sus datos personales, está basado en la confianza. Es una relación única. Forma parte del patrimonio inmaterial de la humanidad. La telemedicina supone un desafío histórico.

A propósito de Fromm

A propósito de Fromm 250 202 Tino Quintana

Erich Seligmann Fromm (1900, Fráncfort del Meno, Hesse, Alemania – 1980 Muralto, Cantón del Tesino, Suiza) fue un destacado psicoanalista, psicólogo social y filósofo humanista, que nació y creció en el seno de una familia judía, estricta seguidora de los preceptos de esa religión que abandonaría años después. Estudió primero derecho y luego se trasladó a Heidelberg para estudiar sociología y obtener el doctorado. Comenzó a finales de la década de 1920 su formación como psicoanalista en el Instituto Psicoanalítico de Berlín, hoy desaparecido, participando activamente en la primera fase de las investigaciones interdisciplinarias de la Escuela de Fráncfort. Por esa misma época comenzó su interés y estudio de las teorías de Marx. En 1930 fue invitado a dirigir el Departamento de Psicología del Instituto de Investigación Social de la Universidad de Fráncfort. En 1935, durante la persecución nazi, emigró a EEUU con el citado Instituto .

En 1943 fue uno de los miembros fundadores de la filial neoyorquina del Instituto de Psiquiatría de Washington y, posteriormente, colaboró con el Instituto William Alanson White de Psiquiatría, Psicoanálisis y Psicología. Hacia 1950 se trasladó a México y fue profesor en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) donde fundó la Sección Psicoanalítica de la escuela de medicina y el Instituto Mexicano de Psicoanálisis. Desde mediados de la década de 1950 estuvo fuertemente involucrado con los movimientos pacifistas norteamericanos, y fue un destacado oponente de la guerra de Vietnam. Se alejó de todo apoyo al socialismo real, sobre todo del modelo totalitario del Estado soviético, al mismo tiempo que criticó la sociedad capitalista. Reconocía la influencia de Marx y de Freud en su pensamiento, y se declaraba partidario de un socialismo humanista y democrático.

También hay webs sobre el autor, como el Instituto Erich Fromm de Tubinga, la Sociedad Internacional Erich Fromm o el Instituto Erich Fromm de Psicoterapia Integradora Humanista.

1. LA CONDICIÓN HUMANA ACTUAL

En 1970 apareció en lengua española un pequeño librito suyo titulado La condición humana actual (Paidós, Barcelona, 2009). El primer capítulo lo dedica a exponer el “carácter” del ser humano en la actualidad desde el punto de vista individual y social. Presentamos un resumen que, a mi juicio, sigue siendo útil para  todos.

1. Los valores del mercado
En el presente siglo, carácter del ser humano se orienta más hacia una pasividad considerable y una identificación con los valores del mercado”. Y, seguidamente, tras afirmar que el ser humano es “el consumidor eterno [que] consume todo y engulle todo”, utiliza un lenguaje muy plástico, añadiendo: “El mundo no es más que… una gran mamadera, una gran manzana, un pecho opulento. El ser humano se ha convertido en lactante, eternamente expectante y eternamente frustrado”.

2. El valor del consumo
El sistema económico está organizado en función del mercado “como determinante del valor de todo bien de consumo…”. En consecuencia, el trabajo y el mismo ser humano son objetos de consumo: “la vida es un capital que debe ser invertido provechosamente; si lo logra, habrá triunfado y su vida tendrá sentido; de lo contrario será un fracasado”. El valor de la vida reside en el “precio” que puede obtener cada uno por sus servicios y, también, en gastar constantemente inducidos por la publicidad de consumo, pero tiene poco que ver con sus cualidades afectivas, racionales o artísticas.

3. Libres e independientes, mandados y manipulados

La sociedad actual necesita personas que cooperen dócilmente…que deseen consumir sin cesar, que tengan gustos estandarizados y puedan ser fácilmente influidas y manipuladas. Necesita seres humanos libres e independientes, plenamente autónomos y, al mismo tiempo, dispuestos a “ser mandados, a hacer lo previsto, a encajar sin roces en la maquinaria social… que puedan ser guiados sin fuerza, conducidos sin líderes, impulsados sin meta”, movidos por intereses ajenos.

4. Autómatas y enajenados
El pensamiento marxista asegura que el ser humano actual “es el autómata… el enajenado”, es decir, sus acciones y sus fuerzas se han convertido en algo ajeno que ya no le pertenecen, se levantan por encima de él y lo dominan transformando lo que produce en “ídolos” y viviéndose a sí mismo como una “cosa” en la que proyecta su substancia viviente. Producimos cada vez más máquinas que actúan como humanos y producen humanos que funcionan como máquinas; su razón se deteriora a la vez que crece su inteligencia”, provocando una peligrosa situación: disponer de una enorme fuerza material sin la sabiduría para utilizarla.

5. El fenómeno raro del amor
El amor por el ser humano y la humanidad es “un fenómeno raro” ¿Por qué? Porque los autómatas no aman y los individuos enajenados no se preocupan. Asistimos hoy a la difusión general de relaciones amorosas y consejeros matrimoniales, que pueden dar respuesta a profundos vacíos de las personas, pero que, quizá en su generalidad, son “un egoísmo à deux«, un fondeadero abrigado para una soledad de otro modo insoportable y enfermiza. Estamos otra vez ante otro producto de consumo.

6. El problema del aburrimiento
Es uno de los mayores problemas del mundo Occidental. La gente vive, pero siente que no está viva; la vida se escurre como arena. “La vida carece de significado… no tiene sentido” y, por ello suceden dos cosas: 1ª) buscamos el significado o el sentido en sustitutivos ficticios (actividad, prisas, éxitos…) que suele dejar una especie de resaca empapada de tedio y mal gusto y, 2ª) llenamos la vida de ruidos que sólo nos ocupan en apariencia, pero que impiden quedarnos a solas con nosotros mismos escuchando en silencio nuestro interior. Tampoco entendemos el ocio. Lo llenamos de complicaciones olvidando lo más importante: darnos tiempo a para disfrutar del tiempo mismo.

7. Coger las riendas con las manos
Una respuesta a esta situación, dice Fromm, puede venir de la frase de R.W. Emerson, escritor, poeta y filósofo estadounidense (1803-1882), que decía: “Las cosas tienen las riendas y manejan a la humanidad”. Es necesario invertir esa frase y decir: “Dad las riendas a la humanidad para que maneje las cosas”, o sea, hay que actuar en una nueva dirección: vencer las actitudes pasivas, elegir la creatividad, cultivar el sentimiento de ser nosotros mismos, salir de consumismo y “alcanzar un nivel en donde los valores espirituales, como el amor, la verdad y la justicia, se conviertan realmente en algo de importancia esencial”. En resumen, actuar “al servicio de la vida», no de la muerte.

2. ÉTICA AUTORITARIA Y ÉTICA HUMANISTA

Fromm dedica Ética y el psicoanálisis (Fondo de Cultura Económica, México, 1993) a distinguir ética autoritaria y ética humanista.

2.1. La ética autoritaria
Esta clase de ética niega formalmente la capacidad del hombre para saber lo que es bueno o malo; quien da la norma es siempre una autoridad que trasciende al individuo. No se basa en la razón ni en la sabiduría, sino en el temor a la autoridad y en el sentimiento de debilidad y dependencia del sujeto; la cesión de la capacidad de decidir del sujeto a la autoridad es el resultado del poder mágico de ésta, cuyas decisiones no pueden ni deben objetarse. Materialmente, o en relación con el contenido, esta ética resuelve la cuestión de lo que es bueno o malo considerando, por encima de todo, los intereses de la autoridad y no los del sujeto; es un sistema muy refinado de explotación.

Lo que está en juego para esta ética son los intereses de la autoridad, por lo que la obediencia es la máxima virtud y la desobediencia el máximo vicio. La rebelión es un mal porque pone en duda el derecho de la autoridad para establecer normas y su axioma de que sólo este tipo de normas están en favor de los más preciados intereses de los sujetos. Cuando se hace algo malo, el sometimiento al castigo y su sentimiento de culpabilidad le restituyen su «bondad», porque ese es el modo de reconocer y aceptar la superioridad moral de la autoridad.

2.2. La ética humanista
Esta clase de ética se basa, formalmente, en el principio de que sólo el ser humano puede determinar por sí mismo el criterio sobre virtud y pecado, y no una autoridad que lo trascienda. Materialmente se funda en el principio de que «bueno» es aquello que es bueno para el ser humano y «malo» lo que le es nocivo, siendo el único criterio de valor ético el bienestar humano. Es una ética antropocéntrica donde sus juicios de valor radican en las peculiaridades de su existencia, y sólo poseen significado en relación con ella, porque él es «la medida de todas las cosas». Nada hay superior ni más digno que la existencia humana.

Se ha argumentado en contra de esto diciendo que es esencial a la naturaleza del comportamiento ético el estar relacionado con algo que trascienda al hombre, y que, por eso, una ética que ponga en el centro al hombre y a sus intereses no puede ser verdaderamente moral, porque está descentrada en el aislamiento y el egoísmo. Esta objeción se basa en un error. El principio que sostiene que lo bueno es aquello que es bueno para el ser humano no implica que su naturaleza sea tal que el egoísmo o el aislamiento sean buenos para él. No quiere decir que el fin de la vida sea desvincularse del mundo exterior.

Los defensores del humanismo afirman que el ser humano encuentra su felicidad y la realización plena de sí mismo, integralmente, en relación y solidaridad con los demás seres humanos y cuanto le rodea. La relacionalidad es algo inherente que irradia de cada ser humano. La empatía, la reciprocidad, la compasión y, en definitiva, el amor, no son poderes superiores que descienden sobre la persona, ni tampoco deberes que se le han impuesto; son la expresión de su naturaleza relacional que la vincula con el mundo y con los demás, construyendo así la identidad de su propio “yo”.

3. LA MEDICINA Y EL PROBLEMA ÉTICO ACTUAL

El problema ético central de nuestros días es considerar al ser humano como una cosa o transformarlo en cosa o reducirlo a cosa. El capítulo V de La condición humana actual (Paidós, Barcelona, 2009) ofrece reflexiones sobre la medicina y el problema ético del ser humano actual.

Nuestro autor utiliza el término “cosa”, en su sentido restrictivo de objeto inanimado, por oposición a los seres vivientes. En el fondo está latiendo el pensamiento kantiano que contrapone cosas (precio) a personas (dignidad). Fromm sitúa las cosas en el ámbito de los objetos y a los seres humanos en el de los sujetos, Aquellas son un “algo” o un “qué”, mientras que éstos son un “alguien”, un “quién. Es la misma diferencia que hay entre conocer cosas y conocer personas. Podemos estudiar los órganos del cuerpo humano con sofisticados aparatos y complejas técnicas, “pero si deseo conocer a un ser humano no puedo estudiarlo de ese modo”, porque el problema es el de “comprender a un ser humano que no es una cosa”.

Aquí no se trata de conocer “algo”, sino de conocer a “alguien”, y esto depende básicamente de la actitud con la que se desarrolla el conocimiento, es decir, depende de la disposición moral efectiva de cada uno. El conocimiento del ser humano “es posible sólo en el proceso de relacionarnos con él”. Es imposible captar toda la personalidad del otro, pero sí podemos conocerla en un acto de empatía, de amor”. Esta actitud ética para conocer a alguien es decisiva en la práctica diaria de los profesionales sanitarios.

De hecho, el aspecto más perverso del poder consiste en cosificar al ser humano. Cuando el poder controla las relaciones personales, por ejemplo, se termina convirtiendo al otro en una cosa sumisa, esclavizada. La experiencia cotidiana los demuestra hasta la saciedad.

Aunque sea un tema insistentemente reiterado, es imprescindible ver al paciente como un ser humano y no sólo como esa bioquímica o esa imagen ecográfica o esa enfermedad. Cualquier médico debe ejercitar y actualizar de manera permanente la actitud científica, pero si desea comprender a su paciente, y no tratarlo como una cosa, debe aprender constantemente otra actitud: “la de relacionarse con los demás como un ser humano con otro, con cabal concentración y profunda sinceridad. De lo contrario, todos los slogans acerca de ver al paciente como a una persona no serán más que palabras vacías”.

Ante estas necesidades psicológicas y sociales surgen varias exigencias éticas :

  • Superar esa “cosidad” o reificación del ser humano en la que solemos incurrir con frecuencia, o sea, superar el concepto de cosa referido a nosotros mismos y a los demás; superar nuestra indiferencia, nuestra alienación de los otros, de la naturaleza y de nosotros mismos.

  • Recuperar el sentido de la “yoidad”, del propio “yo soy” y de ser uno mismo, lo que implica pensar, elegir y actuar por uno mismo, frente a la enajenación que supone dejarse pensar, elegir y actuar por otros (influencias, marketing…).

  • Actualizar constantemente la aptitud y la actitud de la creatividad, en el sentido de percatarse y responder a lo que es realmente una persona. Esto conlleva afrontar varios problemas éticos: 1) aprendizaje y educación en la esencia de la creatividad, es decir, percatarse y responder de quienes viven con nosotros y a quienes conviven con nosotros; 2) ver o, mejor aún, mirar al ser humano en el acto mismo de relacionarse, o sea, comprender a las personas en los actos de empatía y de amor, en el mirarse cara a cara.

Los profesionales sanitarios forman parte de la sociedad y de la cultura y padecen los mismos problemas que cualquier otra persona. Sin embargo, la especificidad de su trabajo les induce a practicar un tipo de conocimiento del ser humano que continúa teniendo mucho que ver con la actividad artesanal y la comprensión de la medicina como “ars medica”. Pueden contar con colabores expertos, aparatos sofisticados y habilidades especiales, pero ninguno de esos medios o instrumentos sustituyen el conocimiento del ser humano que surge de la relación interpersonal. Por eso ven y miran al paciente asumiendo ante él una responsabilidad única que se materializa en la clínica diaria.

En resumen, la ética médica o la bioética clínica es poner en práctica la ética humanista. La obra de Fromm, Tener o ser (Paidós, Barcelona, 2000), profundiza mucho más en todo lo anterior. Los padres, los maestros, los profesionales sanitarios…, todos, deberíamos dedicarnos a la empatía, a la reciprocidad, al amor, a las personas, es decir, a ser, y deberíamos rebajar o, mejor, abandonar, nuestra dedicación al mercadeo, al consumismo, al dinero, a las cosas, es decir, al tener.

4. LA AMISTAD MÉDICA: DAR DE UNO MISMO

“Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia”, decían ya en los escritos hipocráticos (Preceptos, 6). Esta contundente afirmación ha sido repetida sin cesar a lo largo de la historia de la medicina y forma parte central de la ética médica. Un hermoso texto medieval de un médico judío, llamado Isaac Judaeus, dice lo siguiente: “Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas del mundo, debe tratarlo con cuidado y amor”. Así pues, la filantropía, traducida como hacer el bien, por parte del profesional sanitario, y como confianza, por parte del enfermo, es el santo y seña de la ética médica. Ahí reside también la quintaesencia de la ética humanista.

Fromm no desarrolla este tema con detalle, pero lo señala con claridad. Y, en una de sus obras, El arte de amar (Paidós, Barcelona, 2017) ofrece indicaciones muy valiosas para la ética médica. Entre todos los objetos amorosos (amor fraternal, amor, materno, amor erótico, amor a sí mismo y amor a Dios), el “amor fraternal” es el referente de la ética de las profesiones sanitarias, porque es “la clase más fundamental de amor, básica en todos los tipos de amor… [es] el sentido de cuidado, responsabilidad, respeto y conocimiento respecto a cualquier otro ser humano, el deseo de promover su vida”.

  • El cuidado se hace especialmente evidente en la actividad cotidiana de los profesionales sanitarios: “el amor es la preocupación activa por la vida y el crecimiento de lo que amamos… la esencia del amor es trabajar por algo y hacer crecer… se ama aquello por lo que se trabaja y se trabaja por lo que se ama”.

  • La responsabilidad es la respuesta a las necesidades de otro ser humano: “ser responsable significa estar listo y dispuesto a responder” que, en las profesiones sanitarias, se refiere a hacerse cargo de la salud y la vida de las personas.

  • El respeto es la capacidad de ver a una persona tal cual es, tener conciencia de su individualidad única: “respetar significa preocuparse por que la otra persona crezca y se desarrolle tal como es”, sin dominarla ni avasallar.

  • El conocimiento “sólo es posible cuando puedo trascender la preocupación por mí mismo y veo a la otra persona en sus propios términos”. Una manera desesperada de hacerlo es ejercer el poder sobre otra persona transformándola en cosa u objeto de posesión. Y otro camino es el amor que se realiza en el acto de amar, pues sólo así surge el conocimiento más real de la otra persona.

En cuanto conocimiento, el amor está relacionado desde muy antiguo con su expresión erótica y sexual, pero, en realidad, va mucho más allá: es la superación de los límites individuales y sexuales, así como de las fronteras nacionales, étnicas, culturales y religiosas. Es el elemento básico que permite construir una ética fundada en la fraternidad universal. Y es también un ingrediente imprescindible en la ética universal de las profesiones sanitarias. Por eso precisamente pone de relieve Fromm que “el amor es una actividad, no un afecto pasivo”. Consiste fundamentalmente en dar, no en recibir. Si entendiéramos el “dar” como renuncia, privación o sacrificio, estaríamos confundiendo el amor con su aspecto mercantil. “Dar es de por sí una dicha exquisita”. La esfera del “dar” no es la de las cosas materiales, sino la de lo específicamente humano. “¿Qué le da una persona a otra? Da de sí misma, de lo más precioso que tiene, de su propia vida”, o sea, alegría, tristeza, interés, empatía, comprensión, compasión, humor, cuidado, responsabilidad, respeto, conocimiento, etc., etc.

La palabra “amor” resume el sentido de la actividad humana. Es lo más noble, profundo y bello que puede vivir el ser humano. En la práctica clínica, por ejemplo, se viene aplicando desde la antigüedad, como ya se ha dicho. Pero también es cierto que ha hecho más fortuna el término “amistad”.

Aunque sea objeto, en ocasiones, de relaciones incorrectas y hasta corruptas, como sucede en cualquier otra esfera humana, es indudable que la relación médico-enfermo es una una “amistad técnicamente realizada”, utilizando palabras de Laín Entralgo (La relación médico-enfermo, Alianza Editorial, Madrid, 1983) quien recoge este ilustrativo texto de Séneca: “¿Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más? ¿Por qué no cumplo con ellos con el simple salario? Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros y no nos obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar buena voluntad”.

Esta relación está hoy mucho más protagonizada por el enfermo que antes; suele prevalecer en ella la autonomía del paciente, junto a la toma de decisiones compartidas; es objeto de un crecimiento exponencial del tecnicismo médico y, a la vez, tiene necesidad urgente de medicina personalizada.

5. UN ADELANTADO DE LA BIOÉTICA GLOBAL

No parece que Fromm haya tenido conocimiento de la bioética, aun cuando haya fallecido en 1980. Sin embargo, demuestra ser un adelantado de lo que hoy significa e implica una bioética global. En la última página de uno de sus libros dice lo siguiente:

“Todos los hombres de buena voluntad, mejor dicho, todos los hombres que amen la vida deben formar un frente unido en favor de la supervivencia, en pro de la continuación de la vida y la civilización… Pero si no actuamos pronto, perderemos la iniciativa, y las circunstancias, las instituciones y las armas por nosotros creadas se nos impondrán y decidirán nuestro destino” (¿Podrá sobrevivir el hombre?, Paidós, Barcelona, 2000).

El argumento utilizado por Fromm es el siguiente: “… alguien que en su vivir niega completamente lo que Schweitzer ha llamado ‘reverencia por la vida’, que es completamente cruel, completamente inhumano, completamente falto de amor, es una persona que se verá al borde la insania”, un término, éste último, que en lengua española significa “locura”, es decir, el padecimiento de trastornos mentales graves cuya compleja clasificación se puede ver en el Spanish_DSM-5 Coding Update_Final (DSM-5) o en el Manual de Codificación CIE-10. Sin negar para nada el desarrollo del conocimiento científico al respecto, quizá este afán de codificación pueda estar haciendo el juego al consumismo sanitario y farmacológico.

Hay renombrados autores que acentuaron de una u otra manera esa misma visión adelantada de Fromm. Uno de ellos es Hans Jonas, cuya obra El principio de la responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica (Círculo de Lectores, Barcelona, 1994) ha tenido mucha relevancia al proponer como primer mandamiento o imperativo ético “que vivan los seres humanos” haciendo una especie de inversión del imperativo kantiano: “debes, puesto que haces, puesto que puedes responsabilizarte de las acciones y de sus consecuencias a favor de todo lo vivo”. Ese mismo imperativo también lo ha dejado expuesto en varias formulaciones:

  • «Obra de tal manera que los efectos de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida humana auténtica sobre la tierra».

  • Puede expresarse también negativamente: «Obra de tal manera que los efectos de tu acción no sean destructivos para la futura posibilidad de esta vida».

  • O, más sencillamente, todavía: «No pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra».

  • También se puede formular positivamente así: «Incluye en tu elección presente, como objeto también de tu querer, la futura integridad del hombre».

Otro autor especialmente relacionado con la bioética es Van Rensselaer Potter (1911- 2001), pionero reconocido de esta disciplina: “La humanidad necesita urgentemente una nueva sabiduría que le proporcione el ‘conocimiento de cómo usar el conocimiento’ para la supervivencia del hombre y la mejora de la humanidad”. Esa nueva sabiduría es la bioética entendida como un nuevo tipo de ciencia de la vida que es al mismo tiempo un “puente entre la cultura científico-técnica y la cultura humanista”, entre la cultura de los hechos biológicos (bíos) y la cultura de los valores éticos (ethos), o sea, la Bio-Ética.

También nos ha dejado un “credo bioético” entre cuyos compromisos está el siguiente: “Acepto el hecho de que la futura supervivencia y desarrollo de la humanidad, tanto a nivel cultural como biológico, está fuertemente condicionada por las actividades y planes presentes del hombre”. Potter nos pedía a todos hacer bioética con humildad, responsabilidad y competencia, subrayando su carácter interdisciplinar e intercultural, intensificando así el sentido de humanidad.

BIBLIOGRAFÍA

.- E. Fromm, Ética y psicoanálisis, Fondo de Cultura Económica, México, 1993.
.- E. Fromm, El arte de amar, Ediciones Paidós, Barcelona, 2017.
.- E. Fromm, El miedo a la libertad, Ediciones Paidós, Barcelona, 2018.
.- E. Fromm, El corazón del hombre, Fondo de Cultura Económica, México, 2012.
.- E. Fromm, El humanismo socialista, Ediciones Paidós, Barcelona, 1984
.- E. Fromm, Tener o ser, Ediciones Paidós, Barcelona,2000.
.- E. Fromm, ¿Podrá sobrevivir el hombre?, Ediciones Paidós, 2000.
.- E. Fromm, La vida auténtica, Ediciones Paidós, Barcelona, 2007.
.- E. Fromm, El humanismo como utopía real, Ediciones Paidós, Barcelona, 2007.
.- E. Fromm, La condición humana actual, Ediciones Paidós, Barcelona, 2009.
.- E. Fromm, El amor a la vida (comp. por H.J. Schultz), Ediciones Paidós, Barcelona, 2011.
.- E. Fromm, El arte de escuchar, Ediciones Paidós, Barcelona, 2012.
.- E. Fromm, La revolución de la esperanza, Fondo de Cultura Económica, México 2013.
.- E. Fromm, Marx y su concepto del hombre, Fondo de Cultura Económica, México, 2012.

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La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria

La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria 150 150 Tino Quintana

Una de las relaciones humanas más características y complejas, que ha dado lugar a un concepto con sentido propio, es la “Relación Médico‐Paciente”. Es probable que sea el tema más recurrente de la medicina. Ha cambiado mucho a lo largo del tiempo, pero ha conseguido sobrevivir y adaptarse a las nuevas condiciones. Quizá sea hoy una relación más “contractual, convencional, mercantil, colectiva y centrada en los resultados”,[1] pero, sobre todo, más centrada en el respeto a la dignidad de las personas y a sus derechos fundamentales.

Desconocemos cómo y en qué medida le afectará el imparable desarrollo de la medicina, es decir, si seguirá siendo necesario el vínculo personal o será sustituido por la información de un catálogo informático o la interacción con una clínica virtual. A esta proyección de futuro no le falta coherencia, en vista de la rápida evolución de las cosas, pero resulta algo artificial, cuando menos. En el día a día de las consultas médicas y de la vida de los centros sanitarios, esta relación sigue siendo insustituible. Como decía Pedro Laín Entralgo, “nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante”[2].

  1. CONTEXTO DE LA RELACIÓN: SENTIDO HUMANO DE LA MEDICINA

Humanizar significa hacer humano o humana la gente, dar humanidad o, también, ayudar a los demás a ser humanos y a vivir humanamente, en particular cuando existen dificultades objetivas para ello, como sucede con la enfermedad. Esa es una situación donde adquiere significado y se pone a prueba el verbo “humanizar”. Pero resulta imposible humanizar nada si antes no se ocupa cada uno de llevar a cabo en sí mismo todo un proceso de humanización.

A lo largo de mucho tiempo ha predominado el convencimiento de que la medicina no podría ser científica si no se atuviera al método positivista, es decir, al régimen de los hechos empíricos, constatables, medibles y evidentes. Y, a mayor abundamiento, la progresiva especialización y tecnificación de la medicina, que contribuye sobremanera al incremento del bienestar social, al menos en Occidente, ha traído a la vez consigo la tendencia a parcelar al enfermo por especialidades médicas, convirtiéndolo en objeto de análisis y clasificación mórbida, y perdiendo de vista su comprensión global. El mundo de los valores y la ética quedaba fuera de esa cobertura positivista y científico-técnica. Era una cuestión menor o irrelevante. Sin embargo, esto parece haber ido cambiando bastante. Hoy día, los valores y la ética son cada vez más tenidos en cuenta como garantía de calidad y cauce de humanización. Los profesionales sanitarios son conscientes de que la medicina, además de ser técnicamente correcta, debe ser un espacio y un tiempo para positivizar valores, haciendo así posible que merezca el calificativo de humana. Ello requiere conocimientos, habilidades y actitudes[3].

  • Los valores son cualidades que puede interiorizar cada persona. Poseen fuerza de atracción y, por ello, actúan como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, habilidades y actitudes que orientan la conducta diaria. Tienen contenidos cognoscitivos y por eso exigen conocimiento.
  • Los valores no se ven, pero se pueden percibir y captar como paso previo de la estimativa moral, es decir, la facultad de descubrirlos, apreciarlos e interiorizarlos. La estimativa representa el grado de sensibilidad hacia determinados valores y la huella que dejan en la vida personal o colectiva. Afecta al conocimiento, a las emociones y los sentimientos y, por eso, requiere habilidades de comunicación (verbal y no verbal), de ayuda, de diálogo, de inspirar confianza o de asesoramiento, por ejemplo.
  • La estimativa moral convierte los valores en actitudes, o sea, en reacciones positivas o negativas interiorizadas ante esos valores. Las actitudes configuran la personalidad moral o el carácter ético, el êthos, de las personas y los grupos. Las actitudes de los profesionales sanitarios ante la dignidad de cada persona, ante la salud y la vida, ante la libertad y la autonomía, ante la intimidad y la confidencialidad, ante la confianza del paciente, por ejemplo, demuestran el nivel de su êthos profesional.

El sentido humano de la praxis sanitaria no puede reducirse a un apósito temporal o a una capa superficial de pintura “humanista” para dar buena imagen. El mismo “acto médico” ya posee desde sus orígenes un profundo sentido humano, que es necesario potenciar y desplegar en todas sus dimensiones, centrándolo siempre en la persona enferma, entendida como realidad única, psicosomática, biopsicosocial, origen, objeto y fin legitimador de la medicina. En la asistencia cotidiana, médico y paciente tienen que elaborar juntos sus sentimientos, dudas, temores y frustraciones. Es una especie de reciclado constante de carácter cognoscitivo, emocional y actitudinal, que pone a prueba la “capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar”[4] y, con ello, el compromiso de humanizar la medicina. Es una tarea ética.

  1. ETAPAS DE LA MEDICINA Y DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Se han publicado diversos estudios al respecto[5]. Un buen ejemplo es el estudio de E. Emanuel y L. Emanuel, donde se exponen cuatro modelos (paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo)[6], con el propósito de responder a la cuestión de cuál debería ser la relación ideal.

En nuestro caso vamos a seguir las reflexiones de M. Siegler[7]. Es un esquema teórico útil, que se debe entender con flexibilidad, sin caer en reduccionismos.

1ª) La edad del paternalismo o del “médico”, se ha prolongado desde el siglo VI a. C. hasta los años sesenta del siglo XX. Este modelo se sostenía sobre la confianza en los conocimientos técnicos del médico, en su estatura moral y en la primacía de la ética de la beneficencia, así como en la dependencia del paciente a la autoridad y el control del médico.

2ª) La edad de la autonomía o del “paciente”, comienza con el código de Nüremberg (1946), llega hasta la actualidad y se extiende sobre todo por Occidente. Los derechos de los pacientes y, en concreto, la libertad y la autonomía, se convierten ahora en el eje de la relación. El concepto médico primordial, ético y jurídico, es el consentimiento informado. Asimismo, el concepto de paciente ha sido sustituido por el de “agente”, dado el protagonismo y la participación activa del enfermo.

3ª) La edad de la burocracia o del “financiador” se inicia a finales del siglo XX, coincidiendo con la progresiva aparición de los problemas referentes a la contención del gasto, la eficiencia y la rentabilidad de los recursos sanitarios. La calidad de la atención sanitaria ya no parece ser un fin en sí misma. Hay que evaluarla desde los costes económicos que produce. Los médicos se encuentran entre dos lealtades: la atención personal que merecen sus pacientes y la eficiencia económica exigida por los gestores de su organización sanitaria.

4ª) El distintivo de la etapa actual: decisiones compartidas. Los debates de las etapas anteriores se centran en la cuestión de dónde debe residir la máxima autoridad en esa relación. La confrontación entre médicos y pacientes es real, es origen de numerosos problemas, pero no abarca la experiencia de la mayoría de las relaciones sanitarias. Lo habitual es la toma de decisiones compartidas. Es un modelo de acuerdo basado en la comunicación, el diálogo, la discusión y la negociación. Como afirma el propio Siegler, es un “proceso mediante el cual este médico y estos pacientes, en estas circunstancias, negocian esta relación médico-paciente comprometida con la consecución de estas metas”. Parece demostrado, además, que introduce importantes mejoras en los siguientes aspectos: 1) los pacientes tienen una mayor confianza en sus médicos; 2) los pacientes cumplen mejor los tratamientos que han acordado con sus médicos; 3) los médicos y los pacientes adoptan decisiones adecuadas desde el punto de vista económico; 4) los pacientes se sienten más satisfechos con la atención recibida; y 5) los pacientes presentan mejores resultados en diversas enfermedades crónicas.

Hay varias razones que garantizan la continuidad de la relación médico-paciente: primera, porque la medicina atiende necesidades y aspectos básicos de la condición humana como el nacimiento, la salud, la enfermedad, la vulnerabilidad, la dependencia, la pérdida y la muerte; segunda, porque la medicina tiene el objetivo fundamental e inalterable de ayudar a los pacientes, dado que el bien terapéutico es intrínseco a la misma praxis sanitaria y le confiere sentido ético; y, tercera, porque la mayor parte de la ayuda médica tiene lugar durante el encuentro directo e interpersonal entre médico y paciente. Si en algún momento dejara de existir de facto esa relación, la medicina seguiría teniendo eficacia terapéutica y preventiva, llegando hasta límites desconocidos hoy día. Pero no sería la medicina que conocemos. Sería, sencillamente, otra cosa diferente.

  1. NATURALEZA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

En la actualidad, los términos de la relación, “médico” y “paciente”, no reflejan de manera adecuada su naturaleza[8], es decir, el conjunto de sus cualidades, características y propiedades. Por un lado, el “médico” no se refiere sólo al médico responsable del enfermo, sino a otros especialistas, al personal de enfermería y auxiliares, al servicio social, al sector administrativo de los centros sanitarios, etc. Por otro lado, el “paciente”, además de no ser siempre un enfermo, como sucede en las primeras consultas dedicadas a determinar si hay una enfermedad identificable o a prevenir la posibilidad de que exista, ha dejado de ser pasivo para convertirse en protagonista y sujeto agente de la relación. Y, en fin, tampoco estamos ante una relación bipolar, como se acaba de ver, sino que, además, intervienen las así llamadas “terceras partes”: familiares, amigos, consejeros espirituales, compañías de seguros, abogados, la misma sociedad personificada por el juez en casos de conflicto, etc.

Se han propuesto términos alternativos para clarificar la naturaleza de esa relación. Durante los últimos años, por ejemplo, se ha querido sustituir el de paciente por los de “usuario” y “cliente”, pero con ello sólo se consigue convertir al enfermo en un mero consumidor y la salud en un simple objeto de consumo. Del mismo modo, aun siendo el médico insustituible en el proceso de relación, no representa todas las facetas de la sanidad que forman parte de la relación. Quizá por todo ello se están difundiendo cada vez más las expresiones de “relación clínica”, “relación clínico-asistencial” o “relación sanitaria”.

En cualquier caso, hay un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla de hecho la práctica clínica de cada día lejos del paternalismo más tradicional, del autonomismo más extremo y de la burocratización más rígida. La práctica diaria de los centros sanitarios demuestra la existencia de muchos factores que influyen en la relación clínico-asistencial o sanitaria: el contexto, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad y experiencia del médico; la intervención de otros profesionales sanitarios; la presencia de las “terceras partes”. Siempre hay posiciones extremas, pacientes difíciles y médicos carentes de habilidades, pero lo que suele ocurrir a diario, lo más frecuente, es que tal médico y tal enfermo se relacionan bajo la influencia de todos esos factores con un objetivo central: tomar decisiones compartidas. Sin embargo, los comportamientos humanos no se dan en abstracto o sostenidos en el aire. Obedecen a determinados planteamientos de fondo sobre los que se apoya la identidad personal, el modo de ser y la autocomprensión que cada uno tiene de sí mismo, es decir, dependen de una antropología. Sintetizando mucho las cosas, y aun reconociendo el peligro de cierta simplificación, podemos definir dos posiciones antagónicas.

1ª) La primera intenta desarrollar la identidad personal, la construcción del propio Yo, basándose en la relación con los “otros”, es decir, en la convicción de que el ser humano es constitutivamente relacional. Resulta imposible concebir el propio Yo sin el “alter”, sin el otro, sin alteridad, aislado o en solitario y al margen de o prescindiendo de los demás. Por eso el término Yo significa heme aquí dispuesto a todo y a todos… constricción a dar a manos llenas, como decía Lévinas. Y, del mismo modo, el hecho de afirmar “Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’: responsable del otro”[9]. El lugar por antonomasia de la ética son las relaciones personales, ahí es donde nace en vivo y en directo la ética cotidiana.

2ª) La segunda, en cambio, intenta desarrollar la identidad personal y construir el propio Yo poniendo el énfasis en la fuerza del pensamiento autónomo e individualista, a través del dominio, el control y el poder sobre cualquier cosa que no soy Yo, incluidos los demás. Se trata de “convertirnos en dueños y señores de la naturaleza”, como decía Descartes[10]. Este afán conquistador, reforzado por la mentalidad positivista y pragmática, ha producido los mayores avances científico-técnicos jamás conocidos hasta ahora, con su correspondiente calidad de vida, pero a costa de llevar por delante cualquier cosa que no sea el Yo individual, colectivo, institucional o nacional, incluidos sus propios semejantes.

El primer modelo genera una ética centrada en la acogida, la recepción, la reciprocidad, la comunicación, el encuentro y, en definitiva, la hospitalidad. En cambio, el segundo modelo, produce una ética basada en el control, el dominio, el sometimiento y el ejercicio del poder sobre el otro. No hace falta ser muy perspicaces para caer en la cuenta de que la relación sanitaria o clínico-asistencial tiene resultados muy diferentes según nos apoyemos en uno u otro de los modelos antes expuestos. El futuro de esta relación interpersonal, tan peculiar, pasa irremediablemente por adoptar una dirección diferente a la que estamos llevando: la dirección de “ir hacia el otro”, que no es sólo vecino, competidor, usuario o cliente, sino, por encima de todo, “interlocutor” personal.

Si pensamos en las personas que trabajan con nosotros o que atendemos en nuestras consultas caeremos en la cuenta de la importancia que tiene poner cariño en todo lo que se hace; entusiasmar o ilusionar; compartir conocimientos, información, buen humor, tiempo, dudas, decisiones…; construir reglas de juego participativas; darse permiso para ser feliz; delegar y liberar talento en quienes nos rodean; divertirse y cuidar de uno mismo; entrar dentro de uno mismo con calma y paz; compaginar el ideal de los sueños con la eficacia y la eficiencia; mirar y escuchar; callar cuando no se sabe qué decir; expresar las propias emociones y comprender las de los demás; saber hacia dónde vamos; ser creativos y educados;  ser queridos y dejarse querer; tener detalles personalizados; corregirse ante los propios errores…En suma, aprender a positivizar aquellos valores que ayuden a las personas que tratamos a vivir el lado más humano de la salud o de la enfermedad. Lo que está aquí en juego no es sólo la misma relación sanitaria, sino el tipo de seres humanos que realmente queremos ser. Está en juego humanizar la asistencia sanitaria, la calidad ética de la propia conducta.

Más información en «La relación médico enfermo»

REFERENCIAS

[1] Lifshitz A. El futuro de la relación médico-paciente. Gaceta Médica de México. 2015; 151 (4): 437 (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n4 /GMM_151_2015_4_437.pdf
[2] Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad; 1969. p. 19.
[3] Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. pp. 98-102.
[4] Tizón JL. Humanismo y medicina. Jano, Medicina y Humanidades. 2008; 1679: 25-31. (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/Documentacion/JTizon/Tizon_2008_Humanismo%20y%20medicina%20JANO%201679.pdf
[5] Libros Virtuales IntraMed. Modelos de relación médico-paciente. (acceso 2016-05-05). Disponible en: http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/modelos_de_relacion_medico_paciente.pdf
[6] González Quintana C. La relación médico-enfermo. Disponible en: http://www.bioeticadesdeasturias.com/2013/04/la-relacion-medico-enfermo.html
[7] Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente. Cuadernos de la Fundaciò Victor Grífols i Lucas. 2011. Nº 26. (acceso 2016-05-05). Disponible en: https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/4688851/cuaderno26.pdf/cb3ee480-680f-440a-abe4-691f8753fd84
[8] Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia. An. Sist. Sanit. Navar. 2006: 29 (3): 7-17. (acceso 2016-05-06). Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s3/original1.pdf
[9] Lévinas E. De lo sagrado a lo santo. Barcelona: Río Piedras; 1997. p. 136.
[10] Descartes R. Discurso del método. Barcelona: Círculo de Lectores; 1995. p. 99.

Paul Ricoeur y la Bioética

Paul Ricoeur y la Bioética 150 150 Tino Quintana

Paul Ricoeur (1913-2005) fue un filósofo y antropólogo francés, considerado como uno de los precursores de la hermenéutica, junto a H. G. Gadamer, y conocido también por su intento de combinar la fenomenología con la interpretación hermenéutica.

Hijo de una familia de religión protestante, su padre murió en 1915 en la Primera Guerra Mundial, cuando tenía solamente dos años de edad, siendo por ello educado como huérfano de guerra. En 1933 obtuvo la Licenciatura por la Universidad de Rennes y en 1934 comenzó sus estudios de filosofía en la Sorbona, donde fue influido por Gabriel Marcel. En 1935 se licenció en filosofía.

La Segunda Guerra Mundial interrumpió su carrera. Fue movilizado en 1939 para servir en el ejército francés, su unidad fue capturada durante la invasión alemana de Francia, en 1940, y pasó los cinco años siguientes como prisionero de guerra. Durante esta época leyó a Karl Jaspers, quien habría de tener sobre él gran influencia e inició también una traducción de la filosofía fenomenológica de Edmund Husserl.

Tras la guerra obtuvo una plaza en la Universidad de Estrasburgo (1948-1956) donde recibió el doctorado y publicó con profusión. En 1956 consiguió la cátedra de Filosofía General en la Sorbona, que marcó su ascenso como uno de los más prominentes filósofos de Francia. De 1965 a 1970 ocupó un puesto en la Universidad de Nanterre, pero este centro universitario se convirtió en un vivero de protestas durante la revuelta estudiantil de Mayo del 68 y Ricoeur fue objeto de burlas y diversas acusaciones.

Se trasladó, desencantado, a la Universidad de Chicago donde permaneció hasta 1985. Durante la década siguiente recibió varios premios de rango internacional y terminó volviendo a Francia como prestigioso intelectual. Murió en 2005 en su casa de Châtenay Malabry, al oeste de París.

Algunas de sus obras traducidas al español:

.- Lo voluntario y lo involuntario. I. El proyecto y la motivación, Editorial Docencia, Buenos Aires, 1986.
.- Lo voluntario y lo involuntario. II. Poder, necesidad y consentimiento, Editorial Docencia, Buenos Aires, 1988.
.- Tiempo y narración, I, Configuración del tiempo en el relato histórico, Siglo XXI-México, 1995.
.- Tiempo y narración, II, Configuración del tiempo en el relato de ficción, Siglo XXI-México, 1995.
.- Tiempo y narración, III, El tiempo narrado, Siglo XXI-México, México, 1996.
.- Amor y justicia, Caparrós Editores, Madrid 1993.
.- Sí mismo como otro, Siglo XXI Editores, Madrid, 1996.
.- Teoría de la Interpretación, Siglo XXI-México, 1999.
.- Lo Justo 1, Caparrós Editores, Madrid 1999.
.- Del texto a la acción, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2001.
.- Finitud y culpabilidad, Trotta, Madrid, 2004.
.- Caminos del reconocimiento, Editorial Trotta, Madrid 2005.
.- Lo Justo 2, Editorial Trotta, Madrid 2008.

Para mayor información merece la pena consultar Fonds Ricoeur, así como una publicación fundada en 2010: Études Ricoeuriennes / Ricoeur Studies.

Nota: He seguido muy de cerca dos publicaciones de T.D. Moratalla, “Bioética y hermenéutica. La aportación de Paul Ricoeur a la bioética” (2007) y “Bioética en perspectiva hermenéutica: hacia un método hermenéutico-deliberativo” (en Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, 2011, 56-77). También he tenido a mano otras publicaciones de J. Conill, D. Gracia, L. Feito y L. Benaroyo, entre otros. Recientemente, en febrero de 2013, la Universidad de Valencia ha organizado un Congreso de Internacional sobre Bioética y Hermenéutica en torno a “La ética deliberativa de Paul Ricoeur”.

INTRODUCCIÓN

La obra de Ricoeur es una de las grandes filosofías de nuestro tiempo. La hermenéutica y ética son dos ejes vertebradores de su pensamiento. La hermenéutica pretende elaborar una filosofía de la voluntad humana, de la experiencia, de la vida práctica, a partir de la narración de sus símbolos, textos y contextos. Y, al mismo tiempo, la filosofía ricoeuriana es ética, reflexión sobre la vida moral de principio a fin. Lo que se pretende aquí es mostrar la contribución de Ricoeur a la bioética, desde la perspectiva de su ética hermenéutica, haciendo ver la necesidad de que la bioética se atreva a dar el salto a lo que podríamos calificar de paradigma hermenéutico.

1. EL PARADIGMA HERMENÉUTICO Y LA ÉTICA

Ricoeur es uno de los representantes de lo que se ha llamado el paradigma hermenéutico de la razón. Un paradigma, antes que un conjunto de soluciones o enunciados, es una perspectiva, una forma de pensar y de orientarse en la realidad. Se ha aplicado tanto en filosofía como en otras muchas áreas de conocimiento. Quizás haya llegado ya la hora de que la bioética tenga que dar un giro hermenéutico.

1.1. Hermenéutica, ética y narración

Una de las grandes aportaciones del paradigma hermenéutico es haber puesto de manifiesto el carácter narrativo de la experiencia humana. En consecuencia, la racionalidad que dé cuenta de lo humano tendrá que contar con lo narrativo. ¿Por qué? Porque las narraciones forman parte de nuestra vida. Somos narradores de nosotros mismos. La identidad humana, personal, social e histórica, es narrativa. La moral se ha transmitido narrativamente, buscando ejemplos, vidas ilustres. Hoy día la narración empapa nuestra cultura. El giro revolucionario de lo mediático y visual que nos envuelve, ha multiplicado, integrado y transformado lo narrativo como está ocurriendo en el cine, la publicidad y, sobre todo, en Internet y sus ilimitadas posibilidades narrativas.

La narración es una forma de producir sentido, de crear imágenes, de establecer síntesis. Y allí donde hay sentido, a veces múltiple, puede haber ambigüedad, y, por tanto, hay hermenéutica. La hermenéutica se define así como interpretación del sentido, de la narración, de las metáforas, de los símbolos. Se remonta a la exégesis bíblica, se aplica a diferentes campos de conocimiento y ha experimentado un vuelco con la fenomenología que la empujará en particular a la “interpretación como experiencia”, es decir, a lo que ocurre vitalmente al interpretar.

Así pues, el texto por antonomasia para interpretar es la vida…siempre compleja, difícil, incierta, ambigua. De igual forma, si la ética habla de la vida, y quiere orientarla de alguna manera, tendrá que convertirse en hermenéutica y adoptar como objetivo la “toma de decisiones responsables” en la complejidad e incertidumbre del vivir cotidiano. La ética hermenéutica, con sus variantes, tendrá que ser siempre una ética de la responsabilidad.

1.2. La ética como intencionalidad de una vida realizada

A partir de los años 70 del siglo XX aparece expresamente la cuestión ética en la obra de Ricoeur al tiempo que se consolidan sus planteamientos filosóficos sobre fenomenología hermenéutica. Suele decirse que la obra en la que culmina ese período de reflexión es Sí mismo como otro (Soi-même comme un autre, 1990: traducción española en Siglo XXI Editores, Madrid, 1996, estudios 7, 8 y 9).

Ricoeur utiliza la expresión “pequeña ética” para referirse expresamente al sujeto ético y, con ello, para desarrollar la identidad moral. No hay experiencia moral sin un sujeto moral. Nuestro autor desarrolla aquí una teoría del sujeto, una filosofía de la persona, capaz de “fundamentar” la ética y hacer frente a los desafíos y a las urgencias de la propia realidad. El sujeto ético es práctico, o sea, se da en la acción y, además, es dialógico y relacional porque es capaz de dialogar y relacionarse.

Por eso es constitutivamente lingüístico y narrativo-simbólico. De ahí que la identidad narrativa pueda servir de sustrato para la identidad moral. Eso sí, cada uno de nosotros no es una suma de fragmentos dispersos, ni una identidad inmutable, un “ídem”. Al contrario, cada uno es una extraña mezcla de unidad y pluralidad, del “yo” y de los “otros”, unidad en la diferencia, es decir, un “ipse”, un yo que es síntesis de elementos heterogéneos o, con otras palabras, un yo dado en identidad narrativa y en narraciones… un “sí mismo como otro”. Así pues, el sujeto moral se dice y expresa en la experiencia moral donde se narra su identidad, experiencia e identidad, que sólo se dan en el “entre” de las relaciones interpersonales.

Conviene saber que Ricoeur establece la diferencia entre ética y moral con las siguientes palabras: «…reservaré el término de ética para la intencionalidad de una vida realizada, y el de moral para la articulación de esta intencionalidad dentro de normas caracterizadas a la vez por la pretensión de universalidad y por un efecto de restricción». En esa distinción se puede reconocer la herencia de la ética aristotélica, caracterizada por su perspectiva teleológica, y la herencia kantiana donde la moral se define por la obligación de la norma, o sea, por el punto de vista deontológico. Pues bien, Ricoeur pretende establecer 1) la primacía de la ética sobre la moral; 2) la necesidad para el objetivo ético de pasar por el tamiz de la norma; y 3) la legitimidad de un recurso al objetivo ético, cuando la norma conduce a conflictos de difícil solución.

Vamos a concentrar la atención en el primero de los apartados anteriores, es decir, en la primacía de la ética sobre la moral, o sea, en la estructura de la ética.

Tender a una vida buena

Hablar de ética es, en primer lugar, hablar de tendencia, aspiración, deseo, como afirmación de sí mismo y, por tanto, como “cuidado” de sí. Este cuidado de sí se asocia con el sentimiento de estima de sí mismo que se refiere a dos cosas: la capacidad de actuar intencionadamente (capacidad de preferencia) y la capacidad de tomar iniciativas (capacidad de comenzar cualquier cosa en el mundo). La estima de sí es, por consiguiente, el momento reflexivo de la acción, puesto que estimando nuestras iniciativas y nuestras acciones nos estimamos a nosotros mismos.

En consecuencia, sintiéndonos autores de nuestras acciones adquirimos la sabiduría práctica de reconocernos como no-cosas. Con palabras de Ricoeur, «el término “vida” designa a la vez el arraigo biológico a la vida y la unidad de todo el ser humano en cuanto pone sobre sí mismo la mirada de la apreciación», añadiendo más adelante que, en cuanto al contenido, «la “vida buena” es, para cada uno, la nebulosa de ideales y de sueños de realización respecto a la que una vida es considerada como más o menos realizada o como no realizada…es el plano del tiempo…donde se lleva a cabo el objetivo hacia el que tienden las acciones que tiene su fin en ellas mismas».

Con y para los otros

Para este segundo componente, reserva el nombre de “solicitud”. El sí mismo se caracteriza por la alteridad, posee una dimensión dialogal implícita. El otro es capaz como yo mismo de tomar iniciativas y de aspirar a una vida buena, buscando la amistad recíproca: «a la estima de sí (dice Ricoeur) la amistad añade, sin quitar nada, la idea de reciprocidad en el intercambio entre humanos que se estiman mutuamente».

Y, más adelante, tras afirmar que la búsqueda de la igualdad define el lugar de la solicitud en la trayectoria ética, dice lo siguiente: «A la estima de sí, como momento reflexivo del deseo de ‘vida buena’, la solicitud añade esencialmente la de la carencia, que hace que necesitemos amigos; por repercusión de la solicitud sobre la estima de sí, el sí se percibe a sí mismo como otro entre los otros… en el sentido de “uno por el otro”» o, con palabras de Lévinas, «solitud a manos llenas…». Aquí se inserta toda la temática del reconocimiento de sí a través de la acogida y el conocimiento del otro, que aparece en uno de sus últimos libros (Caminos del reconocimiento, Trotta, Madrid, 2005), reformulando y enriqueciendo la filosofía de la “alteridad” magníficamente expuesta por E. Lévinas.

En instituciones justas

La vida buena no se limita a las relaciones interpersonales, regidas por la amistad y la reciprocidad entendidas como solicitud con y para los otros. También se extiende a la vida en instituciones, regida aquí por la “justicia” como igualdad. A nivel institucional el “sentido de la justicia” no es la solicitud por el otro en la relación cara a cara, que preside la amistad recíproca. En la institución buscamos una igualdad distinta a la igualdad en la amistad. La institución es una estructura de convivencia en una comunidad histórica, irreductible a las relaciones interpersonales. Mediante los procesos de distribución en una institución, la intención ética de una vida buena se extiende más allá del “otro” presente en todos los nombrados a título de “terceros”, aunque siempre son dignos de reconocimiento, incluso en su ausencia.

En este ámbito, propio de los ciudadanos, rige la justicia como igualdad proporcional, habida cuenta de la desigualdad de las contribuciones de cada uno. La idea o sentido de justicia que acaba de aparecer se adentra en el formalismo por el que se caracterizará la moral.

Hemos dicho antes que no íbamos a lo relativo a la necesidad para el objetivo ético de pasar por el tamiz de la norma y, también, la legitimidad de un recurso al objetivo ético cuando la norma conduce a conflictos de difícil solución. Conviene, no obstante, decir algo:

1º) Hay que someter el objetivo de la vida buena a la prueba de la norma, pues sólo pasando por la moral, por la obligación de la norma, se pueden formular juicios morales concretos, o sea, interpretar la experiencia moral.

2º) Los conflictos nacen cuando sólo se ve una regla particular y no se quiere o no se puede ver otra, como en la Antígona de Sófocles hay un conflicto de deberes que causan una enorme tragedia. Es imprescindible ejercer una sabiduría práctica, la «phrónesis» aristotélica. Como dice Ricoeur, hay que pasar «del ‘saber’ práctico a la ‘sabiduría’ práctica: ésta sería la máxima capaz de sustraer la convicción moral a la alternativa ruinosa de la univocidad o de la arbitrariedad».

2. LA BIOÉTICA SEGÚN RICOEUR

La “pequeña ética” Ricoeur conduce a una “pequeña bioética”, que alcanzará su mayor despliegue en algunos de sus últimos trabajos recogidos bajo el título de Lo justo 2 (Le juste, II: traducción española Trotta, Madrid, 2008), en particular “Los tres niveles del juicio médico” y “La toma de decisiones en el acto médico.

La bioética, según nuestro autor, puede ser considerada en una doble perspectiva: clínica o terapéutica y orientada a la investigación. Las dos comportan cuestiones éticas. Ricoeur centra su atención en la perspectiva terapéutica, por lo que la bioética será básicamente aquella disciplina centrada en «curar y cuidar». El proceso terapéutico conlleva un tipo de juicios médicos que sólo se dan en la práctica médica.

La bioética es originariamente ética médica centrada en la atención del médico al paciente que gira en torno al cuidado y la confianza. Es una bioética que se da en el contexto de la ética aplicada y en la defensa de un sentido de la justicia originario que impregna, o debe impregnar, el quehacer ético. Tiene los tres niveles que se exponen a continuación.

2.1. Nivel prudencial: el corazón de la ética médica

Este nivel se refiere a las situaciones singulares, más personales y menos generales. Apunta a la práctica médica cotidiana consistente en la relación particular entre tal médico y tal paciente. Esa relación tiene como telón de fondo el sufrimiento del que el paciente quiere ser liberado con la ayuda del médico y, a la vez, se desarrolla en el “entre” del diálogo interpersonal. En ese escenario de relaciones se constituye el acto médico como tal, que es, como dice Ricoeur, «el corazón de la ética médica»… y de la bioética.

El acto médico, como objetivación de la relación médico-enfermo, queda sellado por el «pacto de cuidados basado en la confianza» y cuyo objetivo es la curación. En este pacto médico y enfermo se encuentran en posiciones diferentes. Al principio están distanciados, pues uno sufre y el otro sabe, pero el pacto de cuidados conseguirá el acercamiento. El paciente acude al médico con su queja, su sufrimiento, sus dolencias… La narración es aquí fundamental para expresar los síntomas y comprender el estado del paciente. Tras la narración de sus problemas, el paciente pide curación.

Por su parte, el médico aporta su saber diagnóstico y terapéutico. El pacto de cuidados liga las dos partes en la lucha contra el sufrimiento, siempre y cuando el paciente esté dispuesto a seguir el tratamiento y el médico a seguir a su paciente.

Ahora bien, el pacto de cuidados es un pacto frágil que presenta, como el propio pacto, una doble cara. Por un lado está el paciente que espera mucho del médico y le exige “casi” todo, pero su petición puede estar rodeada de sospecha ante el poder del médico. Y, por otro lado, está el médico, quien, por atender más a las exigencias de la ciencia médica y de la salud pública, puede olvidar la persona enferma concreta en torno a la que gira el pacto de cuidados.

Una forma de superar esa fragilidad es observar los siguientes preceptos:

El primero hace referencia al reconocimiento de la singularidad de cada persona en su carácter insustituible y en su propio contexto vital.

  • El segundo es la necesidad de tratar a la persona como un todo indivisible de carácter biológicos, espiritual, psicológico y sociocultural.

  • El tercero es el de la estima de sí que se cumple cuando «…la persona humana acepta ella misma existir y expresa la necesidad de saberse reconocida en su aceptación de existencia por los otros…es el fondo ético de lo que se llama comúnmente dignidad». La estima de sí se fomenta cumpliendo el pacto de cuidados y, en particular, los dos preceptos anteriores.

2.2. Nivel deontológico

El pacto de cuidados, cuando pasa a este nivel, desarrolla diversas funciones:

1ª. La de universalizar la relación interpersonal característica del pacto de cuidados, para garantizar algunas de las adquisiciones de ese pacto en el nivel interpersonal. Esta función crítica se concentra sobre todo en la fórmula del secreto médico que va más allá de la confianza entre dos personas y del límite entre dos amigos: ahora accedemos al nivel de la justicia y damos el paso al nivel contractual.

2ª. La de conexión. El código deontológico define las obligaciones morales de los médicos como grupo de profesionales, coordinando derechos y deberes entre médicos y pacientes. Si el secreto médico obliga al médico, por ejemplo, la cuestión de la verdad debida al enfermo pasa a ser un derecho del paciente. Secreto médico y derecho a saber la verdad son, entonces, dos normas que se “conectan” en la deontología médica . Esa conexión debe fomentarla el profesional sanitario.

3ª. La de arbitrar los conflictos que pueden surgir en la práctica médica orientada al cuidado de la persona, es decir, en una práctica humanista. Los conflictos surgen, sobre todo, en dos ámbitos:

  • La investigación médica. Cuando se desarrolla sobre pacientes surgen intereses diversos: el del paciente es personal, no científico, puesto que le preocupa su curación, y el del médico por la investigación es científico porque persigue el desarrollo de la ciencia biomédica. El consentimiento informado es central tanto para el médico como para el enfermo. Si se convierte en arma arrojadiza, por uno o por otro, se sustituiría el pacto de cuidados por la desconfianza mutua.

  • El cruce entre la perspectiva personal de la medicina y la perspectiva de la salud pública. Este conflicto entre bien individual y bien común presenta varias paradojas: 1) la persona humana no es una cosa y, sin embargo, es parte de la naturaleza; 2) la persona no es una mercancía, pero sin embargo la medicina tiene un precio; y 3) el sufrimiento es privado, pero la salud es pública. El conflicto «no puede más que acrecentarse entre la reivindicación de una libertad individual ilimitada y la preservación de la igualdad en la distribución pública de cuidados bajo el signo de la regla de solidaridad».

2.3. Nivel reflexivo

La función de este nivel es la de llevar a cabo una reflexión sobre los códigos deontológicos y sobre el mismo pacto de cuidados, con el objetivo de legitimar la deontología y de fundamentar las normas. Este nivel hace referencia a lo que no dicen los códigos. Aquí podría desarrollarse toda una historia de la «solicitud», un término muy apreciado por Ricoeur y con mucha influencia en el «pacto de cuidados». En este nivel se aborda una antropología filosófica que recoge el pluralismo de convicciones de nuestras sociedades democráticas, que sobreviven gracias a un «consenso entrecruzado» que se completa con «desacuerdos razonables». Ricoeur se muestra en este aspecto seguidor entusiasta de Rawls.

El esquema siguiente es de T.D. Moratalla. Califica los niveles anteriores:

  • Prudencial: Dominio de aplicación / Atención a las circunstancias y situaciones particulares / «Pacto de cuidados»: el acto médico concreto como «corazón de la ética médica»: basado en la confianza, relación médico-enfermo / Preceptos: insustituibilidad-indivisibilidad (de la persona)-estima de sí / Fragilidad: sospecha, desconfianza mutuas (médico-paciente).

  • Deontológico: Ética normativa / Función crítica / «Contrato médico»: universalización, conexión, arbitraje de conflictos / Normas básicas: secreto profesional, información al paciente, consentimiento informado / Fragilidad: Conflictos entre lo personal y lo científico, lo individual y lo público, etc.

  • Reflexivo: Ética fundamental / Función de legitimación / Fundamentación: metafísica y antropología / Pluralidad de concepciones sobre salud, enfermedad, felicidad, sufrimiento, etc. / Fragilidad: Pluralismo de convicciones-conflicto de ideas y creencias: Búsqueda de «consensos entrecruzados» y «desacuerdos razonables».

En resumen, la bioética se inscribe en la definición de la ética como deseo de vida buena, con y para los otros, en instituciones justas. Deseo de vida buena (sufrimiento, felicidad), con otros y para los otros (enfermos, profesionales sanitarios), en instituciones justas (sistemas y organizaciones de salud), ahí se realiza el pacto de cuidados y, con él, la definición misma de la ética.

En cualquier caso, este esbozo de bioética tiene la nota de la fragilidad. En el nivel prudencial está amenazado por la desconfianza. En el nivel deontológico está amenazado por la presencia de conflictos entre lo personal y lo científico, lo individual y lo público. Y, sobre todo, en nivel reflexivo, está amenazado por la pluralidad y conflictos de ideas, imágenes, creencias…sobre el sufrimiento, la enfermedad, el dolor, la muerte…diferentes convicciones, narraciones, morales… La salida de esos conflictos se consigue a base de «consensos entrecruzados» y «desacuerdos razonables».

3. HACIA UN MÉTODO HERMENÉUTICO-DELIBERATIVO

El objetivo de la propuesta de Ricoeur es articular una teoría ética para explicar la complejidad de la vida moral humana y, al mismo tiempo, proponer un método que responda a los problemas que surgen en ella. Es un método de articulación que cuenta con los tres niveles que acabamos de ver antes: prudencial, deontológico y reflexivo. Por lo tanto, la toma de decisiones no consiste sólo en un movimiento determinante, y cerrado, reducido al conocimiento de una norma y a su aplicación mecánica. Hay que tener en cuenta la textura de cada caso en el que la narración es fundamental.

La deliberación y la consiguiente toma de decisiones no es un simple proceso deductivo, ni inductivo, unilateralmente. Es un proceso complejo, abierto, flexible y crítico entre lo general y lo particular. El propio autor lo dice así: «… esta operación está muy lejos de ser mecánica, lineal y automática. Los silogismos prácticos están entremezclados en el trabajo de la imaginación, que juega sobre variaciones de sentido de la regla o de caso. Se trata de un mixto de argumentación e interpretación, el primer vocablo designa el lado lógico del proceso, deducción o inducción, el segundo vocablo pone el acento sobre la inventiva, la originalidad, la creatividad. Ese mixto merece ser llamado aplicación: aplicar una regla a un caso o encontrar una regla para un caso, es en los dos casos, producir sentido».

3.1. Tomar decisiones argumentando e interpretando

Así pues, la toma de decisiones se encuentra en el cruce entre argumentación e interpretación como procesos mentales que subrayan el carácter no automático de la deliberación. Ese “mixto de argumentación e interpretación”, como nos dice Ricoeur, desemboca en el momento del juicio y su correspondiente toma de decisiones, que se caracteriza por los siguientes rasgos:

  • La decisión irrumpe como un acontecimiento, corta un proceso lógico que en principio parece no tener fin, pero no, no es así, hay que decidir. La decisión corta el proceso deliberativo con sus dudas y vacilaciones.

  • La decisión es un acto irreductible al proceso deliberativo mismo al que dicha decisión pone fin. Hay un punto de vista subjetivo que se pone de manifiesto en la decisión y que supone, por ello, reservar un lugar para la convicción que trasciende de alguna manera cualquier tipo de aplicación que hagamos.

  • La deliberación como método en el proceso de toma de decisiones no debe realizarse en solitario. Es el lugar del ser humano “capaz” de diálogo, encuentro, relaciones y discusión…en la línea antropológica más ricoeuriana.

Así todo, Ricoeur no desarrolló una propuesta metodológica concreta que pudiera aplicarse a la resolución de problemas en bioética. Lo llevarán a cabo diversos autores inspirándose en su obra como es el caso que se ofrece a continuación.

3.2. Una propuesta basada en la obra de P. Ricoeur

El profesor Lazare Benaroyo, médico de profesión con formación bioética y conocedor del pensamiento de Ricoeur, ha elaborado un método para la ética clínica, centrado en el “pacto de cuidados” (Éthique et responsabilité en médecine, Ginebra, Editions Médecine et Hygiéne, 2006), que presenta en dos esquemas, uno más complejo y otro más simplificado, sobre los que hace los siguientes comentarios: 1º) Son esquemas metodológicos que ofrecen una serie de pautas y buscan mostrar los problemas éticos en el corazón mismo de sus lugares de emergencia; 2º) Su objetivo es abrir la vía de un nuevo proyecto de cuidado, una nueva práctica, que afronte lo más adecuadamente posible los conflictos éticos; 3º) La formulación esquematizada no puede entenderse como un algoritmo que ayude a aplicar principios éticos en visa a resolver un problema bioético; y 4º) Es una forma concreta de ejercicio de la responsabilidad para buscar un “juicio prudencial circunstancial”.

Propuesta de un enfoque ético reflexivo y crítico(modelo complejo)

1. ¿Cuáles son los valores en juego?

  • ¿Cuáles son los datos clínicos pertinentes?

  • ¿Por qué razones el proyecto médico actual se cuestiona?

  • ¿Cuáles son los valores personales del paciente?

  • ¿Cuáles son las normas profesionales del cuidador?

  • ¿Cuáles son los valores institucionales del establecimiento de cuidados?

  • ¿Cuáles son los valores sociales y culturales en los que se desenvuelve la práctica considerada?

  • ¿Cómo son definidas las responsabilidades respectivas de los diversos actores del proyecto médico actual?

  • ¿Cuál es la estructura narrativa actual de la presentación del problema?

2. ¿Qué proyectos de cuidado se podrían proponer?

  • ¿Cuáles son los conflictos de valores (personales, profesionales, institucionales) que obstaculizan la realización del proyecto de cuidado actual?

  • ¿Qué opciones de cuidados permitirían superar o resolver estos conflictos en vista a la elaboración de un nuevo proyecto de cuidados?

  • ¿Cuál es el proyecto propuesto?

3. ¿Qué proyecto de cuidado es el elegido? La sabiduría práctica y sus límites

  • ¿Qué opción presenta más valores compartidos en el seno del equipo de cuidados en vistas a la elaboración de un nuevo proyecto de cuidados?

  • ¿Cuál es la estructura narrativa del nuevo proyecto elegido?

  • ¿Cuál es la justificación racional de esta elección?

Propuesta de método de análisis ético-práctico(modelo simplificado)

¿Cuáles son los problemas ético-prácticos que se presentan?

  • Identificar los casos clínicos significativos (los datos que tienen que ver con las decisiones que podrían tomarse en ese caso).

  • Identificar las responsabilidades de los diversos implicados en el proceso de cuidados.

  • Identificar los diversos valores, normas y principios considerados por cada implicado en la situación de cuidados como esenciales para llegar a una salida favorable.

  • Imaginar las opciones que permitan resolver los conflictos éticos.

  • Elegir la opción que preserva más valores consensualmente compartidos para realizar un proyecto de cuidado.

  • Dar una justificación racional de la elección

El lector se habrá percatado del gran parecido que hay entre este método y el propuesto por D. Gracia (véase el apartado 4 sobre Diego Gracia: Fundamentos de bioética). En ambos hay: 1º) deliberación sobre hechos, valores y deberes; 2º) exposición del problema moral, propuesta del curso óptimo (D. Gracia) o de «proyecto de cuidados» (L. Benaroyo), y decisión y justificación de la elección; y 3º) en ambos modelos el centro está ocupado por el conflicto de valores que se da en el problema moral y también los dos tratan de encontrar «cursos intermedios de acción» para solucionar el conflicto de valores (D Gracia) o «identificar opciones de cuidados que permitan resolver esos conflictos» (L. Benaroyo).

También hay diferencias, pequeñas, por cierto. Algunas son las referidas al tema de los valores y al de la narración. En las dos propuestas son temas importantes, pero con presencia diferente. En la de D. Gracia es central la cuestión de los valores, mientras que en la de L. Benaroyo es central la dimensión narrativa. En mi opinión, se pueden complementar perfectamente.

3.3. Características del método hermenéutico-deliberativo

1ª) La tarea de interpretación tiene un papel fundamental en el tratamiento de los conflictos éticos y, además, la clave para practicar este método es la aplicación entendida a la manera como se interpreta el sentido de un texto.

2ª) Se aplica a los conflictos que surgen en la bioética clínica, es decir, en el entorno del «pacto de cuidados» que Ricoeur llama «corazón de la ética médica».

3ª) Tiene un marcado carácter articulador: articula las esferas del mundo personal (lo individual, lo personal, lo político…), la búsqueda de la decisión correcta (el momento deontológico y el teleológico) y los saberes implicados (médico, ético, jurídico…).

4ª) Su objetivo es la búsqueda de «la acción que conviene«, o sea, el juicio moral en situación o, lo que es lo mismo, el ejercicio de la sabiduría práctica, de la prudencia, que toma decisiones responsables, prudentes, aplicables y revisables.

5ª) La deliberación es el corazón del método hermenéutico aplicado en bioética, puesto que recorre todo el proceso deliberativo afectando a los datos clínicos, a los valores, a las normas, a los proyectos de cuidados y a las decisiones.

6ª) Confiere mucha importancia a la narración, tanto en el momento de presentar el caso como en el de buscar opciones de proyectos de cuidados, pero no olvida el momento argumentativo. Como decía Ricoeur, es «un mixto de argumentación e interpretación» cuyo momento final hay que justificar racionalmente.

6ª) Es un método que incluye la «gramática de la responsabilidad» pues, de hecho, la ética hermenéutica propugnada por Ricoeur (y por Gadamer) puede definirse como ética de la responsabilidad.

7ª) La toma de decisiones es difícil, problemática y compleja y, en consecuencia, el método ha de corresponder a esas características interpretando los conflictos no como dilemas sino como problemas.

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La relación médico-enfermo

La relación médico-enfermo 150 150 Tino Quintana

Con independencia de los cambios experimentados en la relación médico-enfermo, teniendo en cuenta los diversos contextos históricos, culturales, económicos y sociales, “Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante”, afirma con toda seguridad P. Laín Entralgo, en la Introducción a su conocida obra La relación médico-enfermo, Alianza Universidad, Madrid, 1983 (editada anteriormente en “Revista de Occidente” el año 1964). Es un tema que continúa y continuará teniendo una importancia capital, porque es el eje de las relaciones en el ámbito sanitario y el objetivo preferencial de todos los profesionales de la salud.

Por eso le vamos a dedicar nuestra atención siguiendo, en este caso, el estudio de E.J. Emanuel y L.L. Emanuel, “Cuatro modelos de la relación médico-paciente”, en A. Couceiro (ed.), Bioética para clínicos, Triacastela, Madrid, 1999, 109-126 (original en lengua inglesa: “Four models of the physician-patient relationship, JAMA 267-16 (1992) 2.221-2.226).

Ezekiel Jonathan Emanuel (nacido en 1957) es un médico norteamericano, especialista en oncología y miembro del prestigioso instituto de bioética The Hastings Center. Ha sido profesor asociado de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Desde septiembre de 2011 forma parte de la Universidad de Pennsylvania donde es simultáneamente profesor de la Escuela de Medicina y de la Wharton School.

Linda L. Emanuel, por su parte, es médico geriatra, fundadora y directora del Centro Buehler sobre el Envejecimiento, Salud y Sociedad (Instituto de Salud Pública y Medicina), perteneciente a la Northwestern University (Chicago) donde ejerce como profesora de Medicina Interna y Geriatría.

INTRODUCCIÓN

Incluso a sabiendas de tan importante cuerpo jurídico sobre la materia, sigue siendo realista y relevante plantearnos cómo debe ser la relación médico-enfermo ideal o, mejor dicho, la que más se aproxime al ideal. A este propósito conviene tener en cuenta que aquí no se va a describir ninguna relación médico-paciente en particular, pero sí se van a poner de relieve diferentes visiones sobre las características básicas de esa relación. Los modelos que se van a presentar constituyen “tipos ideales”, según la terminología de M. Weber, ante los que se pueden confrontar todos los profesionales sanitarios e incluso quienes seamos padres o ejerzamos la docencia.

La mayoría de los lectores conocen sobradamente el tema y que le han dado mil y una vueltas. No obstante, es algo que siempre da qué pensar…y a eso invito con estas líneas.

1.DESCRIPCIÓN DE LOS CUATRO MODELOS

1. El modelo paternalista

El objetivo de este modelo es hacer el bien al enfermo siguiendo los criterios clínicos del médico, por ser éste el único capacitado para decidir lo que es bueno para su paciente quien, por esa razón, deberá obedecer en todo momento a su médico. Los médicos definen la situación clínica del enfermo, eligiendo las pruebas diagnósticas y los tratamientos más adecuados, con el fin de restaurar la salud de la persona enferma o aliviar su dolor. Por lo tanto, el paciente recibe una información seleccionada por su médico que le conducirá a consentir la intervención que, según su médico, es la mejor.

Este modelo se basa en dos presupuestos: 1º) la existencia de un criterio objetivo en el médico, que sirve para determinar qué es lo mejor sin que tome parte en ello para nada el propio enfermo; y 2º) que el enfermo debe estar agradecido por la decisión tomada por el médico, incluso aunque no estuviera de acuerdo con ella.

Dicho con otras palabras, el médico paternalista pone especial énfasis en el bienestar y la salud del enfermo (beneficencia), sin contar con la libertad y capacidad de elección de la persona enferma (autonomía). Cuanta mayor sea la separación entre beneficencia y autonomía más “fuerte” será la actitud paternalista del médico, que actuará como “padre-tutor-guardián” del paciente determinando y poniendo en práctica aquello que, según su criterio clínico-objetivo, sea lo mejor para su paciente.

Es cierto que en ese modelo el médico asume obligaciones como la de poner los intereses del enfermo por encima de los propios y, también, la de pedir opinión a otros médicos cuando carezca de conocimientos suficientes, pero lo distintivo es entender la autonomía del paciente con un asentimiento sin titubeos a lo que su médico considera qué es lo mejor. ¿Cómo va a dudar un niño que su padre quiere lo mejor para él, para su hijo?

2. El modelo informativo

Este modelo también recibe los nombres de modelo científico, modelo técnico y modelo del consumidor. El objetivo de este tipo de relación es proporcionar al paciente toda la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los beneficios y riesgos asociados a las actuaciones terapéuticas y, luego, será el paciente quien decida la intervención que desee.

Este modelo se basa en una clara distinción entre hechos y valores. El paciente conoce y define bien sus valores, pero no conoce los hechos de su situación clínica. Al médico le corresponde proporcionar al paciente la información que éste desconoce sobre los hechos y sólo será el paciente quien, desde sus propios valores, elija la acción terapéutica que se le debe aplicar. No hay lugar para los valores del médico, ni para acercarse a comprender los valores del enfermo ni, mucho menos aún, para enjuiciar la calidad de los mismos. Es mucho más sencillo: el médico da a conocer su experiencia profesional, o sea, actúa como “experto” y, de ese modo, dota al enfermo de los medios necesarios para controlar la situación.

Los médicos tienen aquí importantes obligaciones como la de ofrecer información veraz, cultivar la competencia técnica de su especialidad, y consultar a otros médicos cuando sus conocimientos o habilidades sean insuficientes. No obstante, la clave de este modelo consiste en entender la autonomía del enfermo como el ejercicio de un control total sobre las decisiones médicas. Aunque no suene bien la expresión, es lo más parecido a una “medicina a la carta”.

3. El modelo interpretativo

El objetivo de este modelo es determinar los valores del paciente y saber lo que realmente desea en ese momento, para ayudarle a elegir de entre todas las intervenciones médicas aquellas que satisfagan sus valores. Al igual que en el modelo anterior, el médico proporciona al paciente la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los riesgos y beneficios de cada posible intervención, pero lo decisivo es ayudar al enfermo a aclarar y articular sus valores respecto a las posibles actuaciones terapéuticas, es decir, ayudarle a interpretar sus valores.

En este modelo, los valores del paciente suelen estar poco definidos, los comprende sólo parcialmente y hasta pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Es tarea del médico aclarar y hacer coherentes esos valores haciendo que sea el paciente quien reconstruya sus objetivos, aspiraciones y responsabilidades sobre su propia salud. El médico ayuda al enfermo a conocer e interpretar sus valores, pero lo debe juzgar ni imponer. Sólo el enfermo decide qué actuaciones se ajustan mejor al sistema de valores.

El médico actúa aquí como “consejero-consultor” facilitando al enfermo la información relevante, ayudándole a interpretar sus valores y a sugerirle las intervenciones médicas que mejor los lleven a cabo. Es obligación del médico (además de lo indicado al final del modelo anterior) introducir al enfermo en un proceso global de análisis como un todo discursivo en el que hay que aclarar sus valore y prioridades. Consecuencia de todo ello es que la autonomía del paciente se concibe como autocomprensión referida a su jerarquía de valores en función de las diferentes opciones médicas que afectan a su vida y a su salud.

4. El modelo deliberativo

En este tipo de relación, el objetivo es ayudar al enfermo a elegir, entre todos los valores relacionados con su salud, aquellos que son los mejores para su situación clínica. A tal fin, el médico tiene que ofrecer al paciente la información clínica disponible sobre su situación, ayudándole a dilucidar los valores incluidos en las opciones terapéuticas posibles e indicándole aquellos valores relacionados con su salud que tienen mayor peso y a los que debe aspirar. Todo ello hay que realizarlo a lo largo de un proceso deliberativo conjunto entre médico y enfermo.

Conviene tener presente que el médico analizará los valores relacionados con la salud del paciente, dejando fuera de su relación profesional aquellos otros valores morales del paciente que no resultan afectados por su enfermedad o tratamiento. Eso significa que el médico no debe ir más allá de la persuasión moral. Debe evitar cualquier de coacción. Le corresponde al paciente definir lo referente a su salud y seleccionar el orden de valores que quiere asumir.

El médico representa aquí el papel de “amigo o maestro” que se compromete a dialogar con su paciente acerca de qué tipo de actuación sería la mejor. Consecuentemente, la autonomía del enfermo se concibe como un autodesarrollo moral en el sentido de que está capacitado para analizar, a través de un diálogo con su médico, los valores relacionados con su salud, su importancia, y sus implicaciones en el tratamiento elegido.

III. ESQUEMA COMPARATIVO DE LOS MODELOS

Los criterios en torno a los que se organizan los diferentes modelos son los siguientes: valores del enfermo, obligaciones del médico, concepción de la autonomía del enfermo y concepción del papel del médico.

PATERNALISTA

  • Valores del enfermo:  Objetivos y compartidos por médico y enfermo.

  • Obligaciones del médico: Promover el bienestar del enfermo sin contar con él.

  • Autonomía del enfermo: Asentimiento total a las decisiones médicas.

  • Papel del médico: «Padre-Tutor-Guardián»

INFORMATIVO

  • Valores del enfermo: Definidos, fijos y conocidos por el enfermo.

  • Obligaciones del médico: Dar información relevante y actuar según la elección del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Elección y control sobre los actos médicos.

  • Papel del médico: Técnico-“Experto”.

INTERPRETATIVO

  • Valores del enfermo: Poco definidos, conflictivos, necesitados de aclaración.

  • Obligaciones del médico: Interpretar y articular valores, informar y actuar por elección del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Autocomprensión de los propios valores referentes a su salud.

  • Papel del médico: Consultor-Consejero

DELIBERATIVO

  • Valores del enfermo: Expuestos y discutidos en un proceso de diálogo deliberativo.

  • Obligaciones del médico: Establecer ese proceso para informar la decisión del enfermo.

  • Autonomía del enfermo: Autorreflexión sobre valores por medio de diálogo médico-enfermo.

  • Papel del médico: Amigo-Maestro. Es un hecho admitido que, desde mediados del pasado siglo XX, la autonomía del paciente, entendida como capacidad de elección y control de éste sobre las decisiones médicas referentes a su salud, ha adquirido la máxima prioridad en el ámbito sanitario. Pueden haber influido en ello varias causas:

1ª) La progresiva adopción de una terminología de corte financiero en la medicina que ha llevado a considerar a los médicos como proveedores de salud y a los pacientes como consumidores de salud.

2ª) La difusión de las cartas de derechos de los pacientes entre los que destaca el de la libre autodeterminación en lo tocante a su salud ─el consentimiento informado─. No olvidaremos nunca, a este propósito, la rotundidad del artículo primero del Código de Nüremberg, que abrió camino al éxito de la autonomía: “el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial”.

3ª) Pero ha sido sin duda la definición e implantación del consentimiento informado el refrendo más poderoso para reconocer el primado de la autonomía del enfermo.

En esa misma línea, aseguran los Drs. Emanuel, es necesario saber que antes de los años 70 del siglo XX el criterio a seguir en el consentimiento informado estaba basado exclusivamente en razones médicas, pero desde 1972, gracias al caso Canterbury, entre otros, el verdadero énfasis se ha puesto en el criterio subjetivo del paciente previamente informado antes por el médico con los datos pertinentes que le permitan decidir en función de su propio sistema de valores.

No es precisamente ninguna casualidad que la Ley 41/2002, antes aludida, afirme no sólo que “el titular del derecho a la información es el paciente” (art.5.2), sino que “la información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomas decisiones con su propia y libre voluntad” (art.4.2), siendo el “médico responsable del paciente” quien garantice el cumplimiento de ese derecho.

IV. ALGUNAS OBJECIONES A CADA UNO DE LOS MODELOS

1. Objeciones al modelo paternalista

Hoy parece ampliamente asumido que este modelo se justifica en casos de urgencia, cuando el tiempo empleado en conseguir el consentimiento informado pudiera producir un daño irreversible al enfermo.

Del mismo modo, también parece comúnmente admitido un tipo de paternalismo “suave” o “moderado”, como sucede en el caso del “privilegio terapéutico”, por ejemplo, y en tantos otros casos de la clínica cotidiana donde el enfermo solicita expresamente un asesoramiento o consejo a su médico basándose en la confianza mutua.

No obstante, el paternalismo “fuerte”, como actuación sanitaria impuesta al enfermo sin contar para nada con él, es inadmisible y la gran mayoría de los médicos es consciente de ello.

2. Objeciones al modelo informativo

Este modelo parece inadecuado por varias razones: 1ª) porque el papel del médico se reduce a la doble tarea de informar y de realizar lo que decida el paciente, hasta el punto de no recomendarle nada por miedo a imponerle sus conocimientos clínicos, dando así lugar a la “medicina defensiva”; y 2ª) porque este modelo pone el acento en la especialización médica, en la información detalla y marcadamente técnica y, por ello, en la práctica despersonalizada de la relación médico-enfermo.

Sin embargo, lo más inadecuado es que da por supuesto que las personas poseen siempre valores conocidos, fijos y definitivos…y no es así. La gente suele tener serias dudas sobre qué es lo que quiere en realidad y, sobre todo, en lo referente a su salud.

Además, como dicen los Drs. Emanuel, las personas poseen “deseos de segundo orden”, es decir, la capacidad de pensarse a sí mismos constantemente revisando sus anhelos, preferencias y deseos más profundos. Dicho de otro modo, en este modelo se informa técnicamente (médico) y se interviene al gusto del cliente. Aquí hay dos islas que no se encuentran: la del enfermo enclaustrado en su autonomía y la del médico a solas en su mundo científico-técnico.

3. Objeciones al modelo interpretativo

Este modelo, que rectifica al anterior volviendo a poner el centro en la interacción médico-enfermo para aclarar los valores en juego dentro de la situación clínica, pero también hay que hacerle alguna objeción. La más destacada procede de la alta especialización exigida hoy a los médicos para desarrollar su profesión, no porque eso sea objetable (que no lo es de ningún modo, so pena de incompetencia) sino porque a ello hay que añadir las aptitudes requeridas para interpretar y articular los valores del enfermo.

La práctica cotidiana demuestra que es muy fácil caer en la tentación de persuadir al enfermo para que adopte determinados valores referentes a su salud y, de ese modo, convencerle (cuando no imponerle) sobre las intervenciones sanitarias correspondientes, máxime teniendo en cuenta que el propio enfermo, abrumado por la situación clínica y la falta de claridad en sus puntos de vista, puede aceptar con mucha facilidad esa persuasión “impositiva”. En esas circunstancias, como es lógico, este modelo se convierte en puro paternalismo.

4. Objeciones al modelo deliberativo

Según los Drs. Emanuel, las objeciones a este modelo se centran en si es propio de los médicos juzgar los valores de los pacientes y promover determinados valores relacionados con la salud, basándose en las siguientes razones: 1ª) los médicos no poseen un conocimiento privilegiado sobre cuál es la jerarquía de valores referentes a la salud, sobre todo teniendo en cuenta el pluralismo axiológico de la sociedad actual; 2ª) las intervenciones clínicas recomendadas a los enfermos no deberían depender de los valores personales del médico ni del juicio que éste haga sobre los valores del enfermo; y 3ª) este modelo puede transformarse fácilmente en paternalismo, precisamente la práctica que generó el debate sobre cuál es la relación médico-enfermo más adecuada.

Nota: Aun reconociendo el peso que tiene el comentario anterior de los Drs. Emanuel, me parece que las principales objeciones al modelo deliberativo hay que situarlas en otros aspectos.

Me estoy refiriendo, en primer lugar, a la existencia de facto de una verdadera relación de confianza entre médico y paciente. Si falta esa “relación plena de entendimiento y confianza”, como dice el art. 8.2 del Código Deontología Médica (España 2011), no es posible una auténtica asistencia sanitaria ni, menos aún, será posible el modelo deliberativo que estamos comentando. Y, en segundo lugar, me refiero a que las objeciones que se puedan presentar a ese modelo no residen en si es o no propio de los médicos juzgar los valores del enfermo e inclinarle hacia una determinada intervención clínica.

Puede suceder, claro está, pero los médicos saben que, en el ejercicio de su profesión, deben “respetar las convicciones de sus pacientes y abstenerse de imponerles las propias“ (art. 9.1 del recién citado Código de Ética Médica de España-2011). Creo que no está ahí el problema principal, aunque pueda suceder con frecuencia. La objeción básica reside en que tanto médico como enfermo dispongan o no de las aptitudes (capacidad de empatía, de comunicación, de diálogo, etc.) y de las actitudes (saber estar cerca, escuchar, comprender y ponerse en el lugar del otro, etc.) imprescindibles para introducirse ambos en un proceso deliberativo. Quizá haya más facilidad para ello en Atención Primaria, pero en el ámbito hospitalario, caracterizado por la masificación, el stress, la soledad y las prisas…, creo que es mucho más difícil contar con las aptitudes y actitudes requeridas. Ahí reside, a mi juicio, el problema y la objeción para el modelo deliberativo.

V. EL MODELO PREFERIDO Y SUS IMPLICACIONES PRÁCTICAS

Parece evidente que cada uno de los modelos puede ser apropiado a tenor de los diferentes momentos o circunstancias clínicas. Y así, como ya se ha dicho antes, en situaciones de urgencia, el modelo paternalista es una guía correcta de actuación, hecha la salvedad de la existencia de “instrucciones previas”, por ejemplo. Por el contrario, en pacientes que tiene valores claros pero enfrentados, quizá pudiera ser adecuado el modelo interpretativo, cuidado siempre con delicadeza la intimidad del paciente.

En otras circunstancias, donde las relaciones médico-enfermo son de carácter puntual, sin continuidad, podría estar justificado el modelo informativo, aunque siempre conlleva el peligro de “medicina a la carta” o, quizá peor, el de refugiarse en una “medicina defensiva”, que es contraria a la ética médica.

Sin embargo, coincido con los Drs. Emanuel, en la importancia de ponerse de acuerdo acerca de cuál de ellos puede servir de referencia en todas partes o, al menos, para la mayoría de los actores que intervienen. Parece que hay suficientes razones para elegir el modelo deliberativo como el más adecuado:

1º. Porque es el que más se acerca al ideal de autonomía que se viene imponiendo desde hace tiempo. Respetar la autonomía no consiste sin más en permitir a una persona elegir lo que prefiera entre una lista de acciones posibles. Ese modo de proceder no es sólo una distorsión de la tradición médica. Es también una tremenda simplificación de la autonomía, tanto la del enfermo como la del médico. Éste debe confrontarse a diario y de manera crítica con los valores que definen su profesión y no confundirlos con los que definen su identidad personal o particular. Y, el enfermo, por su parte, debe formarse una visión clara y crítica de sus valores y preferencias, someterlas a reflexión y ponderar si justifican sus acciones.

Aun así, lo principal, lo más destacado es subrayar una y otra vez que todo eso hay que hacerlo dentro de un proceso de diálogo y reflexión integral, que médico y enfermo deben realizar conjuntamente, si en realidad se quiere poner en práctica el modelo deliberativo.

2º. Porque la imagen del médico ideal, en nuestra sociedad, es la de un médico humanista, que es capaz de integrar la información y los valores relevantes para realizar una recomendación y, a través del diálogo, intenta persuadir al enfermo para que acepte esa recomendación, así como la intervención que mejor garantice su bienestar. Dicho con otras palabras, esperamos de los mejores médicos que se comprometan con sus pacientes en un proceso de evaluación discursiva sobre su salud y los valores relacionados con ella.

3º. Porque el modelo deliberativo no es una forma disfrazada de paternalismo, aunque en la práctica pueda caerse en ello. Este tipo de médico trata de persuadir a su paciente sobre la importancia de ciertos valores, pero no de imponerlos sin contar con el propio enfermo. Al contrario, la aspiración del médico no es someter al paciente a su voluntad, sino entrar con él en un proceso de diálogo para que, con la información clínica relevante, sea el mismo paciente quien elija el curso de acción más deseable y acorde con sus sistema de valores. De ese modo, el consentimiento no será nunca un acto burocrático, sino una parte más del acto clínico.

4º. Porque en este modelo los valores del médico son importantes para los enfermos e incluso sirven de base para elegirlo como médico. Tan es así que no pocos pacientes cambian de médico porque no les “gusta” un médico en particular o ciertas actitudes o métodos que éste utiliza. Suele ser habitual “sentirse a gusto” con el médico responsable de nuestro caso particular, basándonos en los valores que definen su perfil profesional y que orientan sus decisiones clínicas. De hecho, los desacuerdos entre médico y paciente son producto del desacuerdo entre ellos acerca cuáles son los valores más importantes que deben ser desarrollados en la clínica.

5º. Porque los médicos deben ofrecer también valores relacionados con el cuidado y la promoción de la salud, y no sólo ofrecer terapias adecuadas a los valores elegidos por el paciente. Y eso es así no sólo porque se espera de los profesionales sanitarios que promuevan ese tipo de valores, sino porque forma parte de un proceso deliberativo conjunto en el que los enfermos deben estar dispuestos responsabilizarse de aquellas acciones cuyo objetivo sea cuidar y promover tanto su propia salud como la de la comunidad donde viven. Todo esto contribuye a dejar de lado la preocupación por la salud con una mentalidad exclusivamente “sanitarista” y abrirse al compromiso solidario por la salud comunitaria.

6º. Porque en la práctica del modelo deliberativo se comprueba la necesidad de realizar cambios en la asistencia y en la educación médica que estimulen una práctica clínica cada vez más humana. Si no fuera así, continuaríamos perpetuando el modelo informativo dominante. Algunos d esos cambios podrían ser los siguientes:

• Poner el acento en la comprensión y el diálogo más que en la mera transmisión de información puntual y marcadamente técnica.

• Insistir incansablemente en educar la dimensión comunicativa de la relación médico-enfermo, teniendo siempre presente que las personas “hablan” de muchas maneras, siendo la mayoría de ellas gestuales y virtuales, pero evidentes.

• Educar incansablemente a los médicos para que descubran y articulen los valores subyacentes en sus decisiones clínicas, es decir, poner en valor o potenciar el sentido ético de las actuaciones sanitarias cotidianas.

• Asumir de una vez por todas que el desarrollo de una relación médico-paciente deliberativa requiere una gran cantidad de tiempo, aptitudes y actitudes.

• Desarrollar una forma de financiación del sistema de salud que incentive (no que penalice) a los médicos para emplear tiempo en dialogar sobre los valores de sus pacientes, asunto éste harto complicado en tiempos de crisis y privatizaciones, pero asunto en el que se juega el tipo la misma profesión médica y la calidad de cualquier sistema público de salud.

CONCLUSIÓN

Han pasado ya más de veinte años desde que apareció el artículo de los Drs. Emanuel que ha servido de referencia a estas líneas. Me parece que continúa teniendo el mismo vigor la conclusión final de nuestros autores. Dice así:

“A lo largo de las últimas décadas, el debate referente a la relación médico-paciente se ha centrado en dos extremos: la autonomía y el paternalismo. Muchos autores han acusado a los médicos de paternalistas, instándoles a conceder poder a sus pacientes para que controlen su propia salud. Desde este punto de vista, el modelo informativo ha llegado a dominar los criterios bioéticos y legales. Este modelo encarna una concepción defectuosa de la autonomía del paciente y reduce el papel del médico al de un mero técnico. La esencia de la actividad médica es generar conocimiento, comprensión, enseñanzas y actuaciones en las que un médico humanista integra la condición médica del paciente y los valores relacionados con la salud, hace una recomendación sobre el curso de acción apropiado y trata de persuadir al paciente sobre la dignidad de esta forma de actuar y de los valores que lleva a cabo. El médico con una actitud humanista es el ideal plasmado en el modelo deliberativo, el ideal que debería servir de ejemplo a las leyes y políticas que regulan la interacción médico-paciente. Por último, debe destacarse que en el ámbito de los cuatro modelos aquí esbozados no se circunscribe única y exclusivamente al médico. También pueden servir de referencia a la concepción pública de otras relaciones profesionales como pudiera ser el caso de las relaciones ideales entre abogado y cliente, sacerdote y laico, profesor y estudiante, que están bien caracterizadas en el modelo deliberativo, al menos en sus aspectos esenciales”.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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