• Ha llegado usted al paraíso: Asturias (España)

Salud mental

La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad. Hay numerosos recursos de salud mental en los sistemas sanitarios y en el movimiento asociativo de la ciudadanía

Salud Mental: Hacia un marco ético

Salud Mental: Hacia un marco ético 150 150 Tino Quintana

Quizá uno de los mayores cambios experimentados durante los últimos siglos en el ámbito de la medicina sea el de haber pasado de considerar enfermedades a considerar personas. Se ha puesto el acento decisivo en las personas enfermas y no sólo en las enfermedades. Esto implica, entre otras cosas, hacer una apuesta explícita por el sentido humano de las profesiones sanitarias y por el lugar central que en ellas ocupa la relación médico-paciente. Y quizá todo ello tenga aún mayor relevancia con las personas que padecen trastornos mentales. La responsabilidad y el cuidado hay que insertarlos ahí, puesto que ése es el lugar donde tiene sus raíces: el lugar de la ética.

1. «LA ÉTICA EMPIEZA CUANDO APARECE EL OTRO» (U. ECO)

«La ética empieza cuando entra en escena el otro». De hecho, toda ley, moral o jurídica, regula siempre relaciones interpersonales. La experiencia de que el otro está en nosotros no es una vaga tendencia sentimental. Es una condición fundadora del propio “yo”. Cada uno de nosotros no consigue saber quién es sin la mirada y la respuesta del otro (U. Eco, Cinco lecciones morales, Nuevas Ediciones de Bolsillo, Barcelona, 2000, 103).

Toda mirada sobre la ética debe reconocer el carácter vital del egocentrismo que es necesario superar y la fuerza vital del altruismo al que debemos llegar. Todo acto moral es un acto de religación con el prójimo, con una comunidad, con una sociedad y con la especie humana. La religación es la clave de la ética (E. Morin, El Método VI. Ética, Cátedra, Madrid 2009).

«Nadie sabe si se puede vivir si no es socialmente. La estimación de los demás acaba siendo la única cédula de tu existencia… es una moral, conforma los valores y el juicio que existe sobre ti y de ese juicio depende tu posición en el mundo» (M. Vilas, Ordesa, Círculo de Lectores, Barcelona, 2018.)

2. «DECIR “YO” SIGNIFICA “HEME AQUÍ” RESPONDIENDO… (E. LÉVINAS)

Aun reconociendo que la moral y la ética salen de dentro de cada uno de nosotros, de la propia auto obligación para hacer algo bueno, es necesario afirmar que el terreno donde se verifica la ética es el de las relaciones interpersonales. La experiencia del otro, la alteridad, nos afecta de un modo u otro haciéndonos pasar del ser-con al ser-por, del estar-con alguien al estar-por alguien. Así es como el otro deja de ser para mí “algo” y se convierte en “alguien” a cuya llamada respondemos haciéndonos responsables del otro, como decía E. Lévinas: decir “Yo significa ‘heme aquí’, respondiendo de todo y de todos…”. Esa es la base de la ética, su disposición efectiva fundamental.

El plan de cuidados en salud mental equivale al “pacto de cuidados” del que habla P. Ricoeur (P. Ricoeur, Sí mismo como otro, Siglo XXI Editores, Madrid, 1996). Se fundamenta en la atención personalizada a cada paciente como un todo bio-psico-social, en el respeto a su dignidad y a sus derechos fundamentales, y en la alianza terapéutica basada en la confianza entre el profesional y el enfermo. Se trata, en realidad, de un proceso de atención que desarrolla una metodología específica, conlleva una serie de intervenciones planificadas y de resultados esperados, es decir, un detallado plan de cuidados en el que “este médico y este paciente, en estas circunstancias, negocian esta relación terapéutica comprometida con la consecución de estas metas”, como afirma M. Siegler (Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Fundació Victor Grífols i Lucas, Cuaderno Nº 26, Barcelona, 2011).

Un ejemplo del “plan de cuidados” está recogido en las “Recomendaciones trat esquizofrenia Sespa” de la Consejería de Sanidad de Asturias (Oviedo, 2015) donde la “toma a cargo” del paciente se basa en una relación terapéutica continuada: la alianza entre el paciente, su entorno, especialmente la familia, y el equipo asistencial, debe incluir a todo el equipo y se funda en la confianza, la continuidad, la escucha, la disponibilidad, la empatía y el tiempo… Persigue tres objetivos básicos: 1º) aliviar los sufrimientos y su peligrosidad (suicidio…); 2º) mejorar la calidad de vida de los pacientes incidiendo en su inserción social y profesional; y 3º) no perjudicar al paciente con efectos indeseados.

Las características principales de este plan de cuidados son las siguientes:

  • Tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
  • Ayudar a tomar conciencia de la enfermedad y responsabilizarse del tratamiento.
  • Preservar las capacidades cognitivas y adaptativas del paciente.
  • Prevenir las recaídas.
  • Asegurar el sostén emocional de la familia acompañando = estar o ir con…
  • Proveer medidas psicoeducativas y psicosociales para el paciente y su familia.
  • Seguimiento: continuidad de cuidados durante toda la evolución del paciente.

Así pues “tomar a cargo” traduce perfectamente la actitud fundamental de la ética, “heme aquí”, y su disposición a responder a y responder del otro, es decir, a la responsabilidad por el otro que nos constituye en sujetos morales.

Lo mismo se podría decir respecto a los «TEA. Servicios Sanitarios«(Oviedo 2016) y el «Protocolo Suicidio» (Oviedo 2018). Ambos muestran que la práctica médica ya es en sí misma ética.

Es necesario añadir que por cuidado no sólo se debe entender la tarea prioritaria de enfermería y la actividad de los facultativos a lo largo de todo el proceso asistencial. Es más que eso. Como afirmaba H. Jonas, el cuidado o cuidar es una versión práctica de la responsabilidad. Así lo decía literalmente: «Responsabilidad es el cuidado, reconocido como deber por otro ser, cuidado que, dada la amenaza de su vulnerabilidad, se convierte en preocupación» (El principio de responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica, Círculo de Lectores, Barcelona, 1994, 357).

Hay más información en “Ética del cuidado”.

3. LA NATURALEZA ÉTICA DE LA MEDICINA

En el ámbito sanitario también las relaciones son el origen de la ética. La relación médico-enfermo es el terreno donde se surge la ética médica. Y, a su vez, la clave de esa relación es un valor ético central: la confianza. En ese marco tiene lugar el acto médico, como corazón de la ética médica, que articula todo el proceso asistencial. En el seno de esa relación surge un rol profesional basado en una práctica que se caracteriza por ser única (realiza tareas especializadas), definida (desempeña competencias exclusivas) y esencial (imprescindible para el desarrollo de la sociedad).

La actividad sanitaria ya es ella, en sí misma, ética, porque busca un bien que sólo ella puede proporcionar. Se trata de una práctica que, en el hecho mismo de actuarla, pone en marcha la búsqueda de un bien interno que le da sentido, justificación y legitimidad. Ese bien interno o inherente es, desde sus orígenes hipocráticos, el bien del paciente, que se puede desglosar en una serie de bienes: 1) prevenir la enfermedad; 2) promover y mantener la salud; 3) curar a los que se pueden curar; 4) cuidar a los que ya no se pueden curar; 5) aliviar el dolor y el sufrimiento; 6) evitar la muerte prematura; y 7) ayudar a morir en paz.

Así presentaba los fines de la medicina el Hastings Center de Nueva York (Fundació Víctor Grífols i Lucas, Cuaderno 11, Los fines de la medicina, Barcelona, 2007). Este conjunto de fines o bienes se concreta en cada una de las especialidades sanitarias y en sus correspondientes planes de cuidados. Así pues, la ética es componente intrínseco de la medicina y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario reproduce en su actividad diaria conlleva una dimensión ética. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducirla a una cuestión privada del profesional.

Por otra parte, la relación médico-enfermo es de naturaleza terapéutica y en ella se verifica la responsabilidad de los profesionales sanitarios. El término “terapéutica” (therapeutés) es un adjetivo de “terapia” (“therapeia”), proviene del griego y significa servicio, solicitud, esmero, en el sentido de tratamiento, cura y cuidado de enfermos. Tiene interés lo que decían y hacían los antiguos filósofos:

  • Platón, por ejemplo, pensaba que era la belleza del discurso, el logos kalos, la que generaba sabiduría y templanza y restablecía el orden correcto de la psyché. El logos, la palabra, armoniza los impulsos y los sentimientos con el conocimiento y el sano juicio creando así una especie de nuevo eje a cuyo alrededor podía reorganizarse el yo. Asimismo, denominó catharsis al proceso de reorganización psíquica y elaboró con cierto detalle lo que hoy llamaríamos psicoterapia.
  • Aristóteles, por su parte, también se ocupó de la curación a través de la comunicación verbal. Aristóteles añadió el concepto de kairos, es decir, el momento oportuno y decisivo más adecuado para hablar. También utilizaba el término catharsis para describir el efecto terapéutico del discurso, como Platón, pero difería en el sentido de que catarsis significaba purificación, es decir, una terapia que tiene lugar por la liberación de emociones.

En resumen, para Platón y Aristóteles creían que la relación y el discurso pueden aportar un reequilibrio de las dimensiones de la persona. La relación y las palabras eran vehículos para reorganizar la psique humana. En el fondo está latiendo la importancia decisiva de la relación médico-enfermo y su naturaleza terapéutica. Los psicólogos y psiquiatras actuales deberían ser de algún modo filósofos de la condición humana teniendo muy en cuenta que todas las dimensiones del ser humano interactúan en la enfermedad mental y en su rehabilitación psíquica y emocional: catharsis.

Para ser terapéutica la relación médico-paciente tiene que ser ética, es decir, debe ser responsable, cuidadosa, justa, beneficente y no maleficente. Debe respetar los derechos y libertades del paciente. Asimismo, la comunicación debe ser honrada y sincera. La interacción debe estar marcada por la reciprocidad, la colaboración y la empatía. Si no fuera así, la terapia podría convertirse en una fría aplicación de técnicas (Véase J. Drane, Una ética de la psiquiatría: presente y futuro, en L. Feito, D. Gracia y M. Sánchez (eds.), Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011).

4. ÉTICA MÉDICA Y SALUD MENTAL

La medicina hipocrática no menciona directamente cómo se debe que tratar a un enfermo mental. Desde el Juramento de Hipócrates hasta hoy, el tratamiento de los trastornos mentales ha experimentado muchas vicisitudes, cambios, crisis y posiciones incluso contrapuestas. Lo mismo se puede decir de la ética referente a los profesionales de la salud mental

Haciendo un enorme salto en el tiempo, dos años después del juicio de Nuremberg, y fruto de sus reflexiones, se constituye en 1948 la Asociación Médica Mundial (WPA), cuyo principal objetivo es promocionar estándares éticos para investigación y medicina clínica.

La Declaración de Ginebra de 1948, versión contemporánea del juramento de Hipócrates, favorece la creación de códigos para la actividad clínica centrados en los deberes y adquiere el papel de una carta magna que inspira e influye en todas las legislaciones posteriores sobre salud pública y en los códigos deontológicos de los profesionales.

La Declaración de Ginebra ha estado seguida y completada por el Código Internacional de Ética Médica (Londres 1949) que contiene tres apartados: deberes de los médicos en general, deberes de los médicos hacia sus pacientes y deberes de los médicos hacia los colegas. Es el punto de partida de los actuales Códigos de Deontología Médica.

El nacimiento de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), en 1950, tiene como tarea principal la producción de un código ético mundial. En 1970, la Asociación Americana de Psiquiatría, seguida por la Asociación Médica Canadiense, crea un comité de ética con la finalidad de codificar los problemas éticos en salud mental. En 1977 el código ético producido por la WPA queda recogido en la Declaración de Hawai, pero aparece más formalizado en la  Declaración sobre los problemas éticos de pacientes con enfermedades mentales (1996) y, sobre todo en la Declaración de Madrid, que es el código ético comúnmente aceptado por los profesionales sanitarios de salud mental. Ha sido actualizada en la Asamblea de la AMP de Buenos Aires (2011).

La Convención Nueva York 2006 ha supuesto un cambio sustancial. Antes se justificaba la mejor protección de las personas con discapacidad excluyéndolas de la toma de decisiones. Ahora se fundamenta en la promoción de la autonomía y en la inclusión social. Pasar de la exclusión a la inclusión es el principio nuclear del nuevo estatuto ético y jurídico de estas personas. Lo que fundamenta la capacidad de obrar y decidir es la dignidad humana, inherente e igual en todos los seres humanos con independencia de sus cualidades, creencias, culturas e ideologías. El propósito de la Convención es “promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente” (Art 1), lo que supone respetar a las personas con discapacidad como sujetos titulares de derechos.

La Constitución Española, entre sus derechos fundamentales, garantiza el derecho a la igualdad y a la no discriminación de todos los españoles. La Estrategia en Salud Mental 2009-2013 manifiesta como uno de sus objetivos generales: “Erradicar el estigma y la discriminación asociados a las personas con trastornos mentales”. En el marco del XV Congreso Nacional de Psiquiatría de Oviedo (2011), la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental publicaron un documento “Contra el estigma Declaración” donde se pone de relieve el deseo de que “desaparezca por completo todo tipo de discriminación… [como] pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental”.

Y, en fin, hay también una serie de principios generales que aparecen recogidos y ampliados en el Real Decreto 1.2013 derechos de las personas con discapacidad y su inclusión social (Art. 3). Posteriormente se dedican una serie de capítulos a desarrollar los derechos de las personas con discapacidad, teniendo en cuenta que “el ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad se realizará de acuerdo con el principio de libertad en la toma de decisiones” (Art.6, 1).

Hay más información en el Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015 – 2020.

5. LA BIOÉTICA: BREVE PANORAMA GENERAL

En sus orígenes, la bioética se presentó como un “puente entre la cultura científico-técnica y la cultura humanista”, la cultura de los hechos biológicos (bíos) y la cultura de los valores éticos (éthos), o sea, la Bio-Ética (V.R: Potter, 1971). Es un enfoque global que incluye todos los planos de la vida. Sin embargo, por diversas circunstancias, ha terminado teniendo mucha mayor difusión el enfoque sanitario que ha dado lugar a la bioética clínica o médica o de las profesiones sanitarias, basándose en la conjugación de cuatro principios: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía. Respecto al nacimiento, desarrollo y expansión de la bioética, puede verse “Bioética: Introducción general”, “Una aproximación a la bioética” y «Bioética Médica (I). Fundamentos mínimos«.

6. LA BIOÉTICA EN ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL

La “Orden SPI.1356.2011 programa educativo enfermería sm”, apartado 6.2) define primero la especialidad y el perfil profesional respectivo, pasando luego a exponer un llamativo apartado referente a la bioética en los siguientes términos:

Competencia: Capacidad para aplicar los principios éticos y deontológicos en los cuidados de enfermería de salud mental.

Contenidos: a) Principios de bioética; b) Derechos humanos y salud mental; c) Relación profesional sanitario-paciente y familia; d) Consentimiento informado; e) Ética y normativa legal; f) Consentimiento del menor y del paciente incapacitado; g) Confidencialidad y secreto profesional; h) Ética y deontología: comités deontológicos y comités éticos de investigación clínica.

Criterios de resultados vinculados a la competencia:

  • Conoce y aplica los principios de bioética, el código deontológico de enfermería, así como los derechos humanos y la legislación vigente en salud mental.
  • Conoce y aplica los aspectos éticos y legales relacionados con el manejo de la información y de la historia clínica para asegurar la confidencialidad y el secreto profesional.
  • Conoce la existencia y el funcionamiento de los comités de Ética Asistencial y de investigación.
  • Aplica los fundamentos de la bioética en el ejercicio profesional.
  • Procede de acuerdo con el Código Deontológico.
  • Actúa incorporando los valores de la organización en la que trabaja.
  • Asume las responsabilidades éticas de sus decisiones y acciones tanto en su relación con otros profesionales sanitarios, como con los pacientes y familiares.
  • Protege la confidencialidad de la información y la intimidad de las personas.
  • Actúa desde una perspectiva holística, asegurando el respeto a los derechos de la persona en su totalidad (valores culturales, espirituales, toma de decisiones…) y valorando la diversidad.
  • Registra las actividades en la documentación clínica.
  • Participa en los foros y comités de ética.
  • Identifica y expone dilemas éticos.
  • Muestra compromiso con la ética de la investigación.
  • Mantiene una actitud abierta y no discriminatoria.

Todos estos criterios y contenidos podrían aplicarse al resto de profesiones sanitarias y, en particular, a todos los profesionales de salud mental. No obstante, vamos a entender la bioética en el ámbito sanitario como la tarea cotidiana de realizar valores, cumplir deberes o normas, adquirir virtudes y tomar buenas decisiones. (Bioética Médica (y II). Fundamentos mínimos)”

7. LA BIOÉTICA COMO REALIZACIÓN DE VALORES

Es la primera tarea de la bioética de las profesiones sanitarias. Si la bioética no visibiliza valores positivos, está vacía de contenido (Véase, por ejemplo, B. Herreros, “La educación de los valores profesionales en la medicina”, en F. Bandrés, S. Delgado (dirs.), Educar en Bioética al profesional de Ciencias de la Salud, Fundación Tejerina, Madrid, 2010).

Si queremos saber qué valores son prioritarios en la profesión médica, sería necesario saber cuáles son los “fines de la medicina que ya hemos visto más atrás. Hoy continúan siendo una referencia obligada y concluyen que tales fines, en síntesis, son curar, aliviar, prevenir, cuidar y acompañar. Estos fines desvelan los valores de la práctica médica. El Código de Deontología Médica, por ejemplo, dice que “el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad y la empatía, son esenciales para una relación asistencial de confianza plena” (Preámbulo). Hay más información en “Bioética Médica (II). Fundamentos mínimos” (apartado 3.1).

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, con el apoyo de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un «Manual del Residente en Psiquiatría» que incluye un capítulo (cap. 4) dedicado a los valores en sentido amplio. Es llamativa la cita inicial recogida de Erich Fromm: “Valioso o bueno es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las facultades específicas del hombre y fomenta la vida. Negativo o malo es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del hombre a obrar”.

Comienza con una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos, pero frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben practicar se citan: “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

8. LA BIOÉTICA COMO CUMPLIMIENTO DE DEBERES O NORMAS

Tampoco podemos detenernos aquí. Lo hemos expuesto en “Bioética Médica (y II). Fundamentos mínimos” (apartado 3.2 y 3.3.) y en “El principialismo y la bioética”.

En cambio, sí vamos a ver la estrecha relación entre principios y deberes. Cuando analizamos el contenido de los principios de bioética parece claro, por ejemplo, que el principio de autonomía se basa en el valor de la libertad, y el principio de justicia en el valor de la igualdad. Así mismo, también parece claro el paralelismo entre el principio de beneficencia y el valor de la solidaridad, así como el de no maleficencia con el de seguridad. Por lo tanto, si los principios condensan valores básicos, merece la pena priorizar el lenguaje de los valores sin olvidar el de los principios. El citado Código de Deontología Médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico…».

Un ejemplo de cuanto se acaba de decir es la «Declaración Universal de principios Éticos» (2008). Es una guía moral para psicólogas y psicólogos en orden a la excelencia profesional. Tiene la originalidad de haber asociado los principios éticos a una serie de valores humanos compartidos.

Respeto por la Dignidad de las Personas y los Pueblos
Valores asociados: a) Respeto por el valor único y la dignidad inherente de cada ser humano; b) Respeto por la diversidad de personas y pueblos; c) Respeto por las costumbres y las creencias de culturas, limitado solamente cuando una costumbre o creencia contradiga seriamente el principio de respeto por la dignidad de las personas o pueblos, o cause serio daño a su bienestar; d) Consentimiento libre e informado; f) Privacidad para los individuos, familias, grupos, y comunidades; g) Protección de la confidencialidad de la información personal; h) Equidad y justicia en el tratamiento de los otros.

Cuidado competente del Bienestar de los Otros
Valores asociados: a) Preocupación activa por el bienestar de individuos, familias, grupos, y comunidades; b) Tener cuidado de no hacer daño a los individuos, familias, grupos, y comunidades; c) Maximizar los beneficios y minimizar los daños potenciales a los individuos, familias, grupos, y comunidades; d) Corregir o compensar efectos dañinos que hubieran ocurrido como resultado de sus actividades; e) Desarrollar y mantener la competencia; f) Autoconocimiento respecto a cómo sus propios valores, actitudes, experiencias, y su contexto social influyen en sus acciones, interpretaciones, elecciones, y recomendaciones; g) Respeto por la capacidad de individuos, familias, grupos, y comunidades para tomar decisiones por sí mismos y para cuidar de sí mismos y entre sí.

Integridad
Valores asociados: a) Veracidad, y comunicaciones honestas, exactas y abiertas; b) Evitar el levantamiento incompleto de la confidencialidad, a menos que viole la confidencialidad de otros o implique potencialmente hacer un daño serio a los individuos, familias, grupos, y comunidades; c) Maximizar la imparcialidad y minimizar los sesgos; d) No explotar a otros para beneficio personal, profesional, o financiero; e) Evitar conflictos de interés y expresarlos cuando no puedan ser evitados o sean inapropiados de evitar.

Responsabilidades Profesionales y Científicas con la Sociedad
Valores asociados: a) Incrementar el conocimiento científico y profesional de manera que promueva el bienestar de la sociedad y de todos sus miembros; b) Asegurar que el conocimiento psicológico sea utilizado con propósitos benéficos, y de proteger ese conocimiento de ser mal utilizado, utilizado incompetentemente, o convertido en inútil por otros; c) Conducir sus actividades de modo tal que promueva el bienestar de sociedad y de todos sus miembros; d) Promover los más elevados ideales éticos en las actividades científicas, profesionales y de formación de sus miembros; f) Entrenar adecuadamente a sus miembros en sus responsabilidades éticas y en las competencias requeridas; g) Desarrollar su conciencia y su sensibilidad ética, y ser lo más autocrítica como sea posible.

Los principios de la Convención Nueva York 2006 (2006) están recogidos y ampliados en el Real Decreto 1.2013 derechos personas discapacidad inclusión social (Art.3). Por su parte, el Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015 – 2020 asume los principios desarrollados en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud: autonomía, continuidad, accesibilidad, integralidad, equidad, recuperación personal, responsabilización y calidad.

9. LA BIOÉTICA COMO PRÁCTICA DE VIRTUDES

Podríamos pasarnos la vida incurriendo en el error de creernos buenas personas por el hecho de cumplir muchos o todos los principios u obligaciones morales. Pero, pudiera ocurrir que, haciendo todo eso, fuésemos en el fondo personas llenas de falsedad e hipocresía, es decir, aparentar y dar buena imagen, pero sin fondo, sin substancia. Lo decisivo en la vida moral es ser buenas personas. Como decía Aristóteles: nosotros no estudiamos todo esto para saber ética, sino para ser virtuosos, o sea, para ser buenos (Ética a Nicómaco, II, 1103b, Gredos, Madrid, 2000).

Decía A. MacIntyre que «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». (Tras la virtud, Crítica, Barcelona, 2001, 237). Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que permiten inyectar calidad humana en práctica sanitaria. Podríamos subrayar las siguientes:

  • Fidelidad y/o lealtad a la promesa exigida por la relación de confianza con el enfermo.
  • Benevolencia: deseo y voluntad de hacer el bien del enfermo.
  • Empatía: Capacidad de identificarse con el paciente y compartir sus sentimientos.
  • Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo.
  • Veracidad: decir la verdad al enfermo teniendo en cuenta su derecho a ser informado y su capacidad de comprensión, así como saber callar cuando reivindica su derecho a no ser informado.
  • Compasión: comprensión hacia la situación particular de cada enfermo.
  • Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo”.
  • Hospitalidad: es la disposición (y el deber) a percibir la necesidad, vulnerabilidad y desvalimiento de quien solicita acogida: extranjero, necesitado, enfermo.
  • Justicia: respetar los derechos del enfermo, ajustarse a sus necesidades y su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios.
  • Saber escuchar y saber mirar: no es suficiente oir ni ver, puesto que se ven y se oyen hechos o cosas, pero sólo se escuchan y se miran a las personas.
  • Prudencia: capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación y clave de ética práctica.
  • Cuidado: disposición a promover siempre la calidad de vida del enfermo.

El esquema anterior es un ejemplo para entender la bioética desde las virtudes. Hay otros, como el de J.F. Drane que propone como virtudes fundamentales del médico la benevolencia, el respeto, el cuidado, la sinceridad, la amabilidad y la justicia. Y como M. Siegler para quien la virtud básica de la acción sanitaria es el respeto a las personas, incluyendo ahí la compasión, la sinceridad y la confianza. Véase «E. Pellegrino: la virtud en la ética médica«

10. BIOÉTICA COMO MÉTODO PARA TOMAR BUENAS DECISIONES

La praxis psiquiátrica, presenta con frecuencia dilemas éticos que los profesionales no pueden solventar con parámetros clínicos. Algunos problemas pueden derivarse del respeto a la confidencialidad, el rechazo a tratamientos, de la aplicación de medidas coercitivas, etc. Aunque se han propuesto diversas metodologías, no se hace referencia explícita a la actividad psiquiátrica. A continuación, exponemos una metodología que no es un método científico, sino un proceso deliberativo y de asesoramiento, basado en el análisis de hechos, valores y deberes u obligaciones éticas (Véase, por ejemplo, S. Ramos, Procedimiento bioético para la toma de decisiones en salud mental, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2016; 9 (4): 181-236). Su criterio es la prudencia. Es una propuesta de D. Gracia. No es algo privativo de la ética. Forma parte de la vida en general, pero contribuye mucho a clarificar conflictos éticos en el ámbito sanitario.

Es imprescindible pasar sucesivamente por todas las fases (hechos, valores y deberes), guardar orden en el análisis, argumentar con razones convincentes y debatidas, pero nunca imponerlas a la fuerza ni, menos aún, como si fuese el resultado evidente de una ecuación matemática. Por eso conviene recordar que la deliberación requiere aptitudes, pero sobre todo necesita actitudes, es decir, una serie de condiciones intelectuales y emocionales que deberían estar en la base de cualquier proceso deliberativo. Nos referimos a disposición positiva al diálogo y al cambio de opinión, si la de otro fuera más convincente, así como la disposición a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensión, etc. Todas esas actitudes no son naturales o de nacimiento, hay que conquistarlas a base de practicar constantemente la deliberación. En suma, deliberar no es fácil, pero es el método más adecuado para tomas decisiones prudentes, responsables y sabias. (Véase “La deliberación moral: un método para la bioética” (Apartado 2.3).

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

.- La neuroética como ética fundamental (2014)
.- Informe sobre la necesidad de adaptar la legislación española a la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad (Comité de Bioética de España CBE, 2017)
.- Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario (CBE, 2016)
.- Proposición de Ley de derechos en el ámbito de la salud mental (Grupo Confederal Unidos Podemos, 4 de marzo de 2019)

Bibliografía onlineBibliografía en papel

Recursos de Salud Mental en América Latina

Recursos de Salud Mental en América Latina 150 150 Tino Quintana

Vamos a dedicar esta página a los recursos de Salud Mental que hay en América Latina. Al igual que en el caso de España, lo hago como agradecimiento sincero a los pacientes, familiares, profesionales, neoprofesionales y estudiantes de Salud Mental, que viven la enfermedad o atienden a las personas enfermas en situaciones cargadas no pocas veces de grandes dificultades y de mucha complejidad. Se intenta ofrecer información útil y suficiente.

1. UN PREÁMBULO NECESARIO

1.1. La ética y la bioética en salud mental

Junto a la elaboración y puesta en práctica de estrategias, planes y programas de salud mental o, mejor dicho, fundamentándolas a todas ellas, deberían estar presentes los valores y los principios éticos que orientan la actuación moral ante las personas que padecen problemas de salud mental.

A la bioética le incumbe, entre otras posibles tareas, la de servir de plataforma de encuentro o espacio común donde puedan confluir y ponerse de acuerdo, con garantías de universalidad, todas las concepciones particulares o comunitarias que se diferencian por sus cosmovisiones religiosas, filosóficas y éticas. En ese espacio de convergencia la bioética ya cuenta con unos mínimos morales ampliamente compartidos, como son los principios “canónicos” de no maleficencia, justicia, beneficencia, autonomía, que inyectan moralidad en la práctica clínica con las personas que padecen problemas de salud mental.

Ahora bien, los principios de la bioética “convencional” no hacen más que traducir un discurso ético muy básico que posee su propia lógica interna, llena de contenido los cimientos de cualquier bioética y delimita su marco de actuación: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

Ese marco básico de la bioética justifica la necesidad de al menos dos obligaciones morales de carácter universal: la responsabilidad y la humanización.

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.

2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo de la vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales de las personas o el entorno natural en el que viven.

Finalmente, a partir de estos dos deberes éticos fundamentales, enraizados a su vez en el marco básico de la bioética, se desprenden una serie de principios específicos de actuación moral con las personas que tienen problemas de salud mental, que están recogidos en el art.3 de la «Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad»: Convención Nueva York 2006

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.
  • La no discriminación.
  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.
  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.
  • La igualdad de oportunidades.
  • La accesibilidad.
  • La igualdad entre el hombre y la mujer.
  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

1.2. Un cambio copernicano de valores y principios éticos

En América Latina, como en España y el resto de Occidente, ha triunfado generalmente un estilo de vida, y un modelo de ética, basado en el poder, la competitividad, el consumo y la violencia (explícita o implícita). En caso de seguir así estamos abocados al éxito definitivo de quienes acumulan mayor poder, dominio, consumo y violencia y, en tal situación, el “otro”, cualquier “otro” (individuo, equipo, grupo, comunidad, país, continente…) siempre será extranjero, opositor, enemigo, amenaza… y, por tanto, innecesario, postergado, arrinconado, olvidado… sencillamente porque no sólo no cuenta sino porque va en contra del sistema imperante.

Por el contrario, para salir de esta debacle y reorientar la dirección es urgente dar un giro completo, copernicano, al sistema de valores, y sustituirlo por otro en el que triunfe la justicia, la solidaridad, la reciprocidad, la acogida, el encuentro, la relación afectiva, el cuidado… en definitiva, el reconocimiento y aceptación del “otro” que no es vecino, ni cliente ni, menos aún, “comparsa” de camino…sino que es, cuando menos, “interlocutor” en las mismas condiciones de dignidad e igualdad que el resto de seres humanos.

Y, más aún, de no producirse ese cambio, tampoco será posible adoptar una ética/bioética que se haga responsablemente cargo de las personas con problemas de salud mental. Quedaríamos anclados en una ética de beneficencia por limosna, por migajas, por pena ante la enfermedad del otro (no por com-pasión transformadora), que continúa recluyendo a estas personas en lugares sórdidos, alejados de la normalidad (¿Qué normalidad?), fuera del ambiente donde transcurre la vida cotidiana… porque siguen siendo objeto de rechazo.

Esas son las razones por las que hay que resaltar los cuatro puntos del marco básico de la bioética:

1º) Que el hombre sea humano.
2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo.
3º) Que lo bueno y lo justo gire en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana.
4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

Precisamente por esas razones tan básicas ya he dicho en otras ocasiones que apostar por la bioética (en atención primaria, atención especializada, en salud mental y en investigación biomédica con seres humanos) es exactamente lo mismo que apostar por lo humano, por la humanización, por humanizar…como clave o núcleo de la actuación de los profesionales, las instituciones y las autoridades sanitarias. Se trata de una apuesta que conlleva las siguientes afirmaciones prácticas:

1ª) Afirmar al ser humano es humanizar, reconocerlo y tratarlo como persona.
2ª) Reconocer y tratar al ser humano como persona es “personalizar” la atención, la asistencia y el cuidado.
3ª) Personalizar la atención y el cuidado es tratar a cada persona integralmente, como realidad biopsicosocial, una y única, irrepetible e insustituible…por lo que…
4ª) Es éticamente responsable y factible todo lo que personaliza….y socializa.
5ª) Tratar a cada persona sobre la base del encuentro, la acogida y la confianza es crear reconocimiento, cercanía, hospitalidad, ternura… humanidad.

Estamos ahí ante un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia. ¿Por qué? Porque la experiencia ética surge cuando nos hacemos responsables de la vida y la salud del otro afirmándolo como persona, “personalizando” su atención y tratándolo sobre la base de la acogida y la confianza, es decir, generando humanidad.

2. ALGUNAS INICIATIVAS DESTACADAS (desde la perspectiva ética)

1º. Códigos Deontológicos y Comités de Bioética
.- Asociación Psiquiátrica de América Latina. Comité de bioética.
.- Sociedad Interamericana de Psicología.
.- Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (México).
.- UNAM, Facultad de Psicología (México). Comité y Código de ética
.- Asociación Psiquiátrica Mexicana. Código deontológico
.- Sociedad Iberoamericana de Salud Mental en Internet (SISMI). Principios el Código de Ética para Sitios Web en Salud Mental.
.- Colegio de Psicólogos de Guatemala. Código de ética.
.- Colegio de Psicólogos del Perú. Código de Ética Profesional

2º. Declaraciones Internacionales
.- Consenso de Panamá
.- Declaración Universal de Principios Éticos (psicólogas y psicólogos)
.- Declaración de Montreal
.- Ops Oms Principios de Brasilia
.- Declaración_de_Caracas

3. RECURSOS DE SALUD MENTAL DE CARÁCTER ESTATAL

MÉXICO

Secretaría de Salud
IESM-OMS, who_aims_report_mexico_es

EL SALVADOR

Ministerio de Salud
IESM-OMS, Nicaragua_ElSalvador_Guatemala_WHO-AIMS_Report2

HONDURAS

Secretaría de Salud Honduras
IESM-OMS, honduras_who_aims_spanish

GUATEMALA

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
IEMS-OMS, guatemala_who_aims_report_spanish

NICARAGUA

Ministerio de Salud
IESM-OMS, Nicaragua_ElSalvador_Guatemala_WHO-AIMS_Report2

CUBA

Infomed. Red de Salud de Cuba
IESM-OMS, who_aims_report_cuba_es

REPÚBLICA DOMINICANA

Ministerio de Salud Pública
IESM-OMS, dominican_republic_who_aims_spanish
IESM-OMS, mh_camerica_rdominicana

COSTA RICA

Ministerio de Salud
IESM-OMS, costa_rica_who_aims_report_spanish

PANAMÁ

Ministerio de Salud
ISM-OMS, panama_who_aims_report_es

COLOMBIA

Ministerio de Salud y Protección Social

ECUADOR

Ministerio de Salud Pública
IESM-OMS, ecuador_who_aims_report

VENEZUELA

Ministerio del Poder Popular para la Salud

BOLIVIA

Ministerio de Salud y Deportes
IESM-OMS, bolivia_who_aims_report

BRASIL

Portal da Saúde-Ministério da Saúde
VHO-AIMS, who_aims_report_brazil

PERÚ

Ministerio de Salud
IESM-OMS, mh_who_aims_peru_apr2010_en

URUGUAY

Ministerio de Salud Pública
WHO-AIMS, uruguay_who_report

PARAGUAY

Ministerio de Salud Pública
WHO-AIMS, paraguay_who_aims_report_spanish

ARGENTINA

Ministerio de Salud
ISEM-OMS, argentina_who_aims_report_spanish

CHILE

Ministerio de la Salud
WHO-AIMS, chile_who_aims_report

4. ASOCIACIONES DE PROFESIONALES

4.1. Listados generales y buscadores
.- Directorio de Psicología en Internet
.- Catálogo de enlaces a sitios de Psicoanálisis y Salud Mental

4.2. Asociaciones, sociedades y organismos nacionales
.- Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.
.- Sociedad Mexicana de Psicología
.- Asociación Salvadoreña de Psiquiatría
.- Corporación Salvador (Psicoterapia y Salud Mental)
.- Asociación Hondureña de Psiquiatría
.- Colegio de Psicólogos de Guatemala
.- Colegio de Psicólogos y Psicólogas de Nicaragua
.- Sociedad Panameña de Psiquiatría
.- Psiquiatría Costa Rica
.- Federación de Psicólogos de Venezuela
.- Asociación Colombiana de Psiquiatría
.- Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica
.- Asociación de Psicología Social de Bolivia
.- Associaçao Brasileria de Psiquiatria
.- Asociación Psiquiátrica Peruana
.- Sociedad de Psiquiatría del Uruguay
.- Asociación Peruana de Salud Mental para la Mujer
.- Sociedad Paraguaya de Psiquiatría
.- Sociedad Paraguaya de Psicología
.- Asociación Psicoanalítica Paraguaya-Arandu
.- Sociedad de Psiquiatría del Uruguay
.- Asociación Argentina de Salud Mental
.- Asociación Argentina de Psiquiatras
.- Asociación de Psiquiatras Argentinos
.- Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires
.- Sociedad Chilena de Psicología Clínica
.- Sociedad Chilena de Salud Mental
.- Sonepsyn. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Chile)

5. ALGUNAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS 

.- Red Latinoamericana de Organizaciones No Gubernamentales de Personas con Discapacidad y sus Familias (RIADIS)
.- Ingenium. Educación en Salud Mental (México)
.- Directorio de Organizaciones en Pro de la Discapacidad en Venezuela
.- Bipolar-Ve: Blog sobre el Trastorno Bipolar Venezuela
.- Asociación Colombiana Salud Mental
.- Asociación Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familias
.- ABRATA: Associacao Brasileria de Familiares, Amigos e Portadores de Trastornos Afetivos
.- Asociación Esperanza para el Autismo (Paraguay)
.- Discapacidad Uruguay. Portal de la discapacidad en Uruguay
.- Asociación Nacional del Discapacitado Mental-ANADIME (Chile)

6. INSTITUCIONES ACADÉMICAS Y FUNDACIONES

.- FALAN: Federación de Neurociencias e América Latina y del Caribe
.-Federación Latinoamericana de Psiconeuroinmunoendocrinología (FLAPNIE)
.- UNAM, Facultad de Psicología, Comité de Bioética, Salud Mental y Código de Ética del Psicólogo
.- Fundación Venezolana para la Salud Mental Integral
.- Fundación Bipolares de Argentina (FUBIPA)
.- Fundación Nacional de Discapacitados (Chile)

7. REVISTAS ESPECIALIZADAS ONLINE

1º. Listados y buscadores generales
.- Revistas y Sitios Web de Psicoanálisis y/o Salud Mental (Web Psicomundo)
.- MedlinePlus. Salud Mental

2º. Algunas revistas online en particular
.- Revista Interamericana de Psicología (American Journal of Psychology)
.- Revista Psiquiatría (Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C)
.- Revista Nicaragüense de Psiquiatría
.- Revista Costarricense de Psicología
.- Archivos Venezolanos de Psiquiatría y Neurología
.- Revista Colombiana de Psiquiatría
.- Revista Colombiana de Psicología
.- Revista Brasileira de Psiquiatria
.- Revista de Neuropsiquiatría (Perú)
.- Revista de la FUNDAP-Argentina)
.- Revista de Psiquiatría y Salud Mental (Sociedad Chilena de Salud Mental)
.- Revista Chilena de Neuropsiquiatría

8. ALGUNOS REFERENTES DE ÁMBITO MUNDIAL

.- Asociación Mundial de Psiquiatría (World Psychiatric Association)
.- Federación Mundial de Salud Mental (World Federation for Mental Health)
.- OMS, Salud Mental
.- Instituto Nacional de Salud Mental (EE.UU)National Institute of Mental Health

Buscador bibliografía online / Buscador bibliografía papel

Puesta del sol en los Picos de Europa

Recursos de Salud Mental España

Recursos de Salud Mental España 150 150 Tino Quintana

Se ofrece a continuación una página con los recursos de Salud Mental que hay en España. Se trata de un intento sólo aproximativo, pero no exhaustiv0.

1. LOS PRINCIPIOS: LA FIGURA Y LA OBRA DE G. JOFRÉ

El sacerdote Gilabert Jofré (1350-1417), fue el fundador del primer hospital psiquiátrico del mundo, en Valencia (1409), más conocido entonces con el nombre de “hospital de inocentes o de locos”. Estamos ante uno de los primeros recursos sanitarios para atender a las personas con problemas de salud mental. Pertenecía a la Orden de los Mercedarios, dedicados al rescate y liberación de esclavos. Cuentan las crónicas que el propio Jofré protegió y acogió a uno de estos enfermos que estaba siendo ridiculizado y maltratado en plena calle. Y ese incidente lo escogió como tema central de uno de sus sermones en el que decía lo siguiente:

«En esta ciudad hay mucha obra pía y de gran caridad, empero falta una que es muy necesaria: un hospital o casa donde los pobres inocentes y furiosos sea recogidos. Porque muchos pobres inocentes van por esta ciudad y sufren de hambre, de frío y de injurias. Y como debido a su inocencia y furor no saben ganar ni pedir lo que han de menester para su sustento y duermen en las calles y mueren de hambre y de frío, y además hay muchas personas sin conciencia y sin Dios que los injurian y maltratan, y allí donde los encuentran los hieren y matan y abusan de algunas mujeres inocentes. Y asimismo los pobres furiosos dañan a muchos transeúntes. Todo lo cual son cosas conocidas por todos en Valencia. Cosa santa sería y una obra muy grande que en la ciudad de Valencia se hiciera un hospital en el que tales locos e inocentes se acogieran, de tal modo que no fuesen sueltos por la ciudad y no pudieren hacer daño».

Acerca de la figura y la obra de Gilabert  Jofré puede consultarse:
.- J.J. López Ibor, “La fundación en Valencia del primer hospital psiquiátrico del mundo”. Act Esp Psiquiatr. 2008; 36 (1): 1-9.
.- Florián Yubero, Padre Jofré y los enfermos mentales. 1ª parte (2009)
.- Florián Yubero, Padre Jofré y los enfermos mentales. 2ª parte (2009)
.- Florián Yubero, Padre Jofré, métodos de curación. 3ª parte (2009)

Conviene recordar, no obstante, que ya había un “hospital de inocentes o de locos” en Bagdad en torno al año 675, conocido bajo el nombre de maristán, pero hay testimonios posteriores de ese tipo de hospital “especializado” en Fez, El Cairo, Damasco y Granada, todas en el ámbito de la cultura médica árabe. El maristán de Granada, concretamente, se inauguró en 1367 y en él se ofrecía un buen cuidado a los pacientes, según los estudios realizados al respecto.

Todavía estaba lejos la aparición de la Psiquiatría y, sobre todo, faltaban muchos siglos para que tomásemos conciencia de las personas que padecen problemas de salud mental son personas igual que las demás y con los mismos derechos que las demás. En cualquier caso, no es mi propósito presentar el desarrollo histórico de la psiquiatría, ni de la psicología, ni de las iniciativas institucionales, políticas y administrativas (públicas o privadas) referentes al tratamiento de las personas con problemas de salud mental. No tengo conocimientos ni competencia para ello.

2. UN GRAN SALTO EN EL TIEMPO: RECURSOS EN MI TIERRA

Durante mi etapa al frente del Servicio de Atención Ciudadana de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias (2004-2010), he tenido la ocasión de colaborar activamente en un ambicioso proyecto destinado a evaluar los Servicios de Salud Mental en Asturias, siguiendo la metodología de la Organización Mundial de la Salud con el aval del Gobierno de España a través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

La elaboración de este nuevo Plan de Salud Mental es el resultado de un amplio proceso participativo, iniciado en el año 2008 y finalizado en 2010, que ha atravesado tres fases sucesivas concluyendo cada una de ellas con un Informe de Evaluación:

.- 1ª Fase: Tenía por objeto describir el estado de situación en dos ámbitos: en primer lugar la mortalidad y morbilidad en salud mental y, en segundo lugar, los servicios sanitarios de atención a los trastornos mentales existentes en Asturias.

.- 2ª Fase: Su objetivo era evaluar el cumplimiento de los Derechos Humanos y el nivel de Calidad en las instalaciones de salud mental con internamiento.

.- 3ª Fase: Se ocupó de realizar una evaluación cualitativa de la Atención a las personas con problemas de Salud Mental a través de la metodología de varios Grupos Focales de usuarios y de sus familiares así como de varios profesionales de Atención Primaria.

Es necesario poner de relieve que en este proceso tomaron parte activa, además de los representantes de la OMS, los usuarios de los servicios de salud mental, sus familiares, asociaciones de usuarios y familiares, profesionales de la salud y representantes de diferentes organizaciones relacionados con la defensa de los derechos humanos en esta materia.

Las conclusiones del trabajo se presentaron en septiembre de 2010 en una jornada en la que también se hicieron públicas las líneas maestras del Plan de Salud Mental para Asturias 2011-2016. A fecha de hoy se ha publicado la «Plan Salud Mental 2015-2020«.

3. ALGUNAS INICIATIVAS DESTACADAS (desde la ética)

1º. Junta de Andalucía. Consejería de Sanidad y Bienestar Social.

Plan Integral Salud Mental Andalucía 2016-2020

2º. País Vasco

La Red de Salud Mental del País Vasco cuenta con dos Comités de Ética Asistencial en el campo de la Salud Mental.

3º. Universidad de Comillas (Madrid)

La Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas (Madrid) comenzó a publicar, desde el año 1996, una serie de trabajos monográficos, que llevan por título Colección Dilemas Éticos de la Deficiencia Mental.

4º. Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas
Tiene un Código Ético.

5º. Sociedad Española de Psiquiatría
Tiene un enlace dedicado a “Legislación, Bioética y Política Sanitaria

6º. Asociación Española de Neuropsiquiatría
Tiene un Grupo de Trabajo uno dedicado a “Ética y Legislación

7º. Sociedad Española de Neurología
Tiene un Comité de Ética y Deontología

8º. Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos España
Ver Código-Deontológico y también ética deontología psicólogos.

9º. Declaraciones de contenido ético o jurídico

Hay algunos documentos importantes que han sido redactados o firmados en España o ratificados por el Gobierno Español, como son los siguientes:

.- El Convenio de Asturias dice que “La persona que sufra un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida, sin su consentimiento, a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley, que comprendan los procedimientos de supervisión y control, así como los de recurso” (art. 7).

.- Asociación Mundial de Psiquiatría, Declaración de Madrid sobre los requisitos éticos de la Práctica de la Psiquiatría (1996).
.- La Convención Nueva York 2006 (2006), cuyo título es “Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad”, ratificada por España el 23 de noviembre de 2007.
.- Contra el estigma Declaración (Oviedo, 2011)
.- Declaración Universal de Principios Éticos para Psicólogas y Psicólogos (2008)
.- Declaración Europea de Salud mental (Helsinki-2010)

4. RECURSOS DEL ESTADO Y DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad
.- Salud Mental
.- Real Patronato-Centro Español de Documentación sobre Discapacidad

Andalucía
.- Salud Mental

Aragón
.- Salud Mental

Asturias
.- Salud Mental

Baleares
.- Salud Mental

Canarias
.- Salud Mental

Cantabria
.- Salud Mental

Castilla-León
.- Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica

Castilla-La Mancha
.- Salud Mental 

Cataluña
.- Atenció a la salud mental i addiccions

Extremadura
.- Salud Mental

Galicia
.- Saúde Mental

La Rioja
.- Salud Mental

Madrid
.- Salud Mental

Navarra
.- Salud Mental

Murcia
.- Salud Mental

País Vasco
.- Red de Salud Mental de Araba

Valencia
.- Salud Mental

5. SOCIEDADES Y ASOCIACIONES DE PROFESIONALES

1º Asociaciones de ámbito estatal

.- Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas
.- Consejo General de la Psicología en España
.- Sociedad Española de Psiquiatría
.- Sociedad Española de Psiquiatría Biológica
.- Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia
.- Sociedad Española de Patología Dual
.- Sociedad Española de Psicogeriatría
.- Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés
.- Sociedad Española de Psiquiatría Legal
.- Asociación Española de Neuropsiquiatría
.- Asociación Española de Psicología Conductual
.- Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental
.- Asociación Española de Fisioterapeutas en Salud Mental
.- Sociedad Española para la Integración de la Psicoterapia
.- al.an. Salud Mental. Consultoría y Docencia en Salud Mental

2º. Asociaciones de ámbito autonómico
.- Sociedad Asturiana de Psiquiatría
.- Sociedad Catalana de Psiquiatría i Salut Mental
.- Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad Valenciana
.- Asociación Gallega de Psiquiatría
.- Sociedad Vasco-Navarra de Psiquiatría

6. ASOCIACIONES DE USUARIOS Y FAMILIARES

Al igual que hemos hecho en el apartado anterior, vamos a dividir en dos ámbitos (estatal y autonómico) las numerosas asociaciones que hay en España. Al igual que en el apartado anterior, quiero recordar que pretendo ofrecer información suficiente, pero no exhaustiva

Directorio de Psicología en Internet

Asociación Española de Fundaciones

Servicio de Información sobre Discapacidad

1º. Asociaciones de ámbito estatal
.- Confederación de Asociaciones de Personas con Enfermedad Mental y Familiares (FEAFES)
.- Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias
.- Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI)
.- Federación Asperger España
.- Asociación Española de Familiares de Afectados por Trastornos de la Personalidad (AEFtp)
.- Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial
.- Asociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER)
.- Asociaciones de Bipolares de España (ABA)
.- Asociación para la Salud Mental Infantil desde la Gestación (ASMI)
.- Confederación Salud Mental España

2º. Algunas asociaciones de ámbito autonómico
.- Hierbabuena Asturias
.- Asociación de Familiares de Autistas “Niños del Silencio” (ADANSI)-Asturias
.- Asociación de Familiares y Personas con Enfermedad Mental de Asturias (AFESA)
.- Asociación de Afectados por Lesión Cerebral Sobrevenida (CÉBRANO)
.- Asociación TP-Galicia-de los Trastornos de la Personalidad
.- Asociación Vasca Pro Salud Mental (ASVASAM)
.- Asociación de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria (País Vasco)
.- Asociación Vasca de Rehabilitación Psicosocial
.- Asociación Cántabra Pro Salud Mental (ASCASAM)
.- Asociación Pro Salud Mental de Burgos (PROSAME)
.- Asociación Madrileña de Salud Mental
.- Federación Madrileña de Asociaciones de Salud Mental (FEMASAM)
.- Asociación Navarra para la Salud Mental (ANASAPS)
.- Asociación para la Salud Integral del Enfermo Mental (Valencia)
.- Asociación de Familiares y Personas con Enfermedad Mental Crónica de la Comarca del Alto y Medio Vinalopó (Valencia)
.- Asociación Pro Salud Mental «VIVIR» (Cuenca)
.- Asociación Pro Salud Mental Nueva Luz (Tarancón-Cuenca)
.- Federación de Salud Mental de la Región de Murcia
.- Asociación de Familiares por los Derechos del Enfermo Mental – AFDEM (Castellón)
.- Asociación Española de Sexualidad y Salud Mental (Universidad y Hospital Universitario de Salamanca)

7. INSTITUCIONES ACADÉMICAS Y FUNDACIONES

Directorio de Psicología en Internet / Asociación Española de Fundaciones

.- Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental
.- Fundación Española para la Prevención del Suicidio
.- Fundación Manantial. Atención integral a personas con problemas de salud mental
.- Fundación Alzheimer España
.- Fundación Pasqual Maragall

8. REVISTAS ESPECIALIZADAS ONLINE

.- Listado de Revistas de Psiquiatría (Dialnet)
.- Listado de Revistas de Psiquiatría (portalesmedicos.com)
.- Listado de Revistas de Salud Mental, Psiquiatría, Psicología, Neurociencia y Psicofarmacología (eutimia.com. salud mental)

9. REFERENTES EN EUROPA Y EL RESTO DEL MUNDO

1º. Algunos referentes en Europa

.- Salud Mental en Europa
.- Asociación Europea de Psiquiatría (European Psychiatric Association)
.- Federación Europea de Familiares de Personas con Enfermedad Mental (EUFAMI)
.- Comisión de Ciudadanos por los Derechos Humanos

2º. Algunos referentes en el resto del mundo (excepto América Latina)

.- Asociación Mundial de Psiquiatría (World Psychiatric Association)
.- Federación Mundial de Salud Mental (Wordl Federation for Mental Health)
.- Organización Munidal de la Ssalud, Salud Mental
.- Instituto Nacional de Salud Mental (EE.UU): National Institute of Mental Health
.- Mental Health and Psychosocial Support Network

Para América Latina ver «Recursos de salud mental en América Latina»

Buscador bibliografía online / Buscador bibliografía papel

Bioética y Salud Mental

Bioética y Salud Mental 150 150 Tino Quintana

Cuando se publicó finales de 2005 el Libro Verde salud mental_UE se afirmaba: 1º) que uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental que puede conducir al suicidio, fuente de un número excesivamente elevado de muertes; 2º) que las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, sociales, educativos, penales y judiciales; y 3º) que persisten la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales.

Y se afirmaba, además, que sin salud mental no hay salud para los ciudadanos ni para las comunidades:

  • Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo.
  • Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En cambio, las enfermedades mentales conllevan costes, pérdidas y cargas de diversa índole tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales.

En un taller temático sobre Derechos Humanos y Salud Mental, que tuvo lugar en Bilbao, durante los días 17 y 18 de noviembre de 2010, se afirmó que “alrededor de 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales, según datos de la Organización Mundial de la Salud, y se espera que este número se incremente de forma global, a consecuencia de problemas sociales y económicos tales como el desempleo, el crimen, la pobreza, la intolerancia racial, el abuso de sustancias, la situación de las personas sin hogar, y los abusos en general”.

Aun siendo conscientes de tal situación, parece que sigue siendo mucho mayor la atención dispensada a la enfermedad física que a la psíquica, continúa teniendo un impacto social mucho más fuerte la enfermedad mental que la enfermedad física, tampoco tenemos socialmente la misma actitud ante un médico de atención primaria que ante un psiquiatra, por ejemplo, y, por lo que se refiere a nuestro tema, continúa estando relegado a niveles de tratamiento bastante somero y marginal el binomio “bioética y salud mental” (o Psicoética o Neuroética…), aunque es abundante en la bibliografía norteamericana. Las líneas que siguen pretenden mostrar que las cosas están comenzando a cambiar también en los ámbitos de lengua española.

INTRODUCCIÓN GENERAL

Una manera de comenzar es reproducir lo que ha dicho el citado Libro Verde salud mental de la Unión Europea:

1º. La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad.

2º. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión.

3º. La salud mental está condicionada por múltiples factores, entre ellos los de carácter biológico (por ejemplo, factores genéticos o en función del sexo), individual (experiencias personales), familiar y social (el hecho de contar con apoyo social) o económico y medioambiental (la categoría social y las condiciones de vida).

En la revista World Psychiatry 10-2; 2012: 93-109, publicada por la Asociación Mundial de Psiquiatría, hay una sección dedicada al análisis de la “Salud mental positiva: modelos y repercusiones críticas”.

1. CRITERIOS ÉTICOS DE REFERENCIA

El espacio y el tiempo donde nace y se desarrolla la ética médica es la relación entre el médico y su paciente. Esa relación es clave, nuclear, central, es la raíz de la ética médica. La vulnerabilidad y la fragilidad, el dolor y el sufrimiento, el grado de discapacidad o de problema mental del paciente es el origen de las obligaciones éticas del médico.

Nunca podemos olvidar que a la consulta médica llega siempre un paciente con toda su vida, entra una persona entera con una posible patología, pero jamás entra la patología caminando a solas por la consulta. Cuando el rostro del paciente, símbolo vivo de su unidad psicosomática (biopsicosocial), pide ayuda a un profesional sanitario, estableciéndose de ese modo una relación específica entre ambos, entonces es cuando comienza el ejercicio de la medicina y la ética médica.

El desarrollo de la misma praxis médica ha ido generando sus propios criterios éticos de actuación desde Hipócrates, unos como normas o reglas más concretas (“no daré fármacos letales…no proporcionaré a mujer alguna pesarios abortivos…”) y otros como principios más generales o formales (“haré uso del régimen en beneficio de los enfermos…no les haré daño ni injusticia”). Estamos ante dos niveles diferentes de razonamiento ético y, por tanto, ante dos niveles de criterios de éticos de referencia. Tanto la distinción de niveles como el movimiento entre ellos es puramente mental, pero necesario y útil.

1.1. El nivel de las normas o reglas

Es un hecho evidente que los individuos, los grupos humanos, las instituciones civiles y religiosas… y todas las profesiones, disponen de sus propias directivas o reglas morales, es decir, “normalizan” costumbres o hábitos identificativos y los convierten en obligaciones… en “deberes” morales. Junto a esas normas o reglas hay también un conjunto de razones y argumentos básicos que justifican la bondad o maldad de ciertos actos. Las reglas y razones morales que se aplican en el tratamiento de personas con problemas de salud mental proceden de fuentes autorizadas, como sucede en el caso de sus propias asociaciones profesionales o de otros organismos institucionales:

1.2. El nivel de los principios

Las reglas o normas del nivel anterior pueden solventar juicios morales o dar respuesta a situaciones dudosas, pero suelen variar en claridad, flexibilidad, duración y orden. No suministran respuestas finales y pueden dar lugar a nuevas preguntas éticas. Es necesario dar un paso más e ir más allá para buscar criterios éticos más altos y menos cuestionables. Estamos refiriéndonos al nivel formal, como terreno propio de los principios de conducta que son más abstractos y menos específicos, más universales y menos concretos que las normas o reglas del nivel anterior. Eso sí, los principios ofrecen criterios para probar las reglas concretas y justificarlas razonadamente. Una lista de principios, según J. Drane («una ética de la psiquiatría: presente y futuro», en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez, eds., Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 219-237), es la siguiente: vida, justicia, amor, respeto, igualdad, racionalidad, lealtad, autonomía, verdad, cuidado, fidelidad, beneficencia, no maleficencia, confianza, prudencia.

Este nivel formal permite caer en la cuenta de que hay diversos modelos de atención en salud mental sostenidos por una determinada serie de principios. El Plan Salud Mental 2015-2020, por ejemplo, ha optado por un modelo que reconoce al enfermo mental todos sus derechos y responsabilidades de ciudadano, con actuaciones dirigidas a la normalización e integración plena en la sociedad, evitando su exclusión. Este modelo está basado, a su vez, en los principios que inspiran la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud:

  • Autonomía: Capacidad para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas.
  • Continuidad: Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y entre los servicios que la componen (continuidad transversal).
  • Accesibilidad: Capacidad para prestar asistencia al paciente y sus familias cuando y donde la necesiten.
  • Comprensividad: Reconocimiento y realización del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental.
  • Equidad: distribución adecuada en calidad y proporcionada en cantidad a las necesidades de la población de los recursos sanitarios y sociales.
  • Recuperación personal: la recuperación de un trastorno mental grave implica dos objetivos que requieren ser promovidos de manera específica: recuperar la salud y retomar el propio curso vital recuperando al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano.
  • Responsabilización: reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, las familias y la comunidad.
  • Calidad: Aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean utilizando procedimientos basados en pruebas.

1.3. El nivel de la propia cosmovisión

Ahora bien, necesitamos encontrar una última instancia para justificar nuestros proyectos vitales y la moralidad de nuestros actos cotidianos. A este nuevo nivel lo podemos calificar con el término de “visión” en el sentido de que las personas y los grupos humanos se diferencian por muchas cosas pero, sobre todo, se diferencian por las visiones (teorías, ideologías, creencias…), es decir, por “cosmovisiones” de acuerdo con las que cada cual percibe, conceptualiza, valora y, en consecuencia, elige “ver” el mundo.

Pues bien. Sucede que las sociedades democráticas son marcadamente pluralistas, porque en ellas coexisten diversos comportamientos éticos relacionados con esas creencias… con esa pluralidad de “cosmovisiones”. Y, en tal situación, no hay ninguna manera obvia de determinar cuál de los principios éticos debe predominar. La divergencia de filosofías, ideologías, creencias y religiones, es tan patente, que resulta difícil (algunos dicen que imposible) justificar una respuesta universalmente compartida.

Cae por su propio peso que cada persona o cada grupo de personas puede ordenar los principios éticos optando por una determinada cosmovisión filosófica o religiosa. Y es legítimo para “tal” persona y para “tal” grupo humano, pero no lo es para el resto de personas y de grupos que profesan filosofías o religiones diferentes y hasta contrapuestas.

Lo imprescindible y decisivo, por tanto, no es imponer a todos los demás la propia cosmovisión, ni abdicar de ella ni, tampoco, ocultarla como si fuera una vergüenza profesarla privada y públicamente. De ningún modo. Lo realmente decisivo e imprescindible es ponerse de acuerdo en una serie de puntos comunes o un marco común o un común denominador o unos mínimos comunes que, además, deben ser compartidos por todas las partes diferentes con el fin de convivir en paz y progresar en humanidad. Llámese a eso común y compartido “ética civil”, “moral común”, “moral natural”…, incluso a sabiendas de la polémica que subyace a esas expresiones, pero no cabe la menor duda de que es un cauce adecuado para crecer todos juntos y diferentes en humanidad.

Por eso creo que, a mi juicio, ese espacio de convergencia común puede ocuparlo la bioética siempre que se construya sobre el siguiente marco básico que ya he propuesto en otros lugares: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

En ese marco de cuatro puntos de apoyo, antes expuestos, se encuentran los mínimos de una bioética que pretenda ser global para los tiempos que corren y, por supuesto, se encuentran también los mínimos para una bioética de la psicología y la psiquiatría dedicadas al tratamiento de personas con problemas de salud mental. En ese marco resultan muy esclarecedores e indicativos los principios generales que están en la base de la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (Nueva York, 2006), artículo 3:

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.
  • La no discriminación.
  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.
  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.
  • La igualdad de oportunidades.
  • La accesibilidad.
  • La igualdad entre el hombre y la mujer.
  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

Ese conjunto de principios genera las dos obligaciones éticas siguientes:

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.
2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo dela vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales o el entorno natural en el que viven.

2. UNA PRÁCTICA BASADA EN VALORES

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, bajo los auspicios de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un Manual_Residente_Psiquiatría que incluye un interesante capítulo dedicado a los valores en sentido amplio (no sólo ético o moral):

Comienza haciendo una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos pero como están por todos lados frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores en cualquier situación es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben poner en práctica para la protección de la salud mental se cita expresamente la de “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

3. PANORAMA DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD MENTAL

Como se puede sospechar son numerosos los problemas éticos que comporta la atención a los enfermos mentales, especialmente en aquellas intervenciones que comprometen los derechos de estos pacientes que, en diversos grados, padecen problemas de alienación e inhabilitación como interlocutores y responsables de su propio destino. Se trata además de problemas complejos, tanto por las patologías diagnosticadas como por las diversas escuelas y teorías de praxis psiquiátrica (psicoanálisis, terapias cognitivas, terapia humanista o análisis transaccional, diversas variantes del magnetismo y terapias de secta, y la llamada terapia biológica) y en lo que no voy a entrar debido a mi incompetencia.

Y se trata también de problemas muy delicados porque estamos ante personas en quienes, por sus características, aún debemos esmerarnos más, si cabe, en la protección y cuidado de su dignidad y de sus derechos fundamentales. No voy a entrar en esos temas, al menos por el momento, debido a mi incompetencia sobre la materia. Prefiero sugerir lecturas y enlaces.

4. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Quiero aprovechar al respecto, y dar a conocer, el Decálogo Derechos enfermos salud mental del Principado de Asturias. Pretende visibilizar y promover el conocimiento, respeto, ejercicio y cumplimiento de los derechos y obligaciones que se recogen a continuación, junto a sus correspondientes deberes.

1. A ser tratadas con respeto a su dignidad humana sin sufrir discriminaciones, así como al reconocimiento de su personalidad jurídica y capacidad, en igualdad de condiciones con las demás personas.
2. A decidir libremente, después de recibir información completa y adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
3. Al más alto nivel posible de salud física y mental y a acceder, en tiempo razonable, a los servicios de salud en general y a los que necesiten específicamente como consecuencia de su salud mental.
4. A recibir un tratamiento por personal cualificado y destinado a preservar y estimular su independencia personal y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
5. A su seguridad personal, a la protección de su integridad física y mental, y a no ser privados de su libertad ilegal o arbitrariamente.
6. A la protección de su intimidad y la confidencialidad de los datos sobre su salud.
7. A obtener copia de los datos que figuran en su historia clínica así como a recibir un informe de alta en las condiciones establecidas legalmente.
8. A obtener información accesible y comprensible sobre salud reproductiva, planificación familiar e interferencias de psicofármacos en su vida sexual y reproductiva.
9. A conocer y recibir información sobre los procedimientos de actuación y los protocolos a aplicar a lo largo de todo el tratamiento.
10. A dar o negar su consentimiento (después de recibir información completa y adecuada) a toda actuación en el ámbito de su salud, incluyendo el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
11. A ser informados sobre los servicios sanitarios y no sanitarios a que pueden acceder y sobre el nombre del o facultativa que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y responsable general de su tratamiento.
12. A que se respete su voluntad de no ser informadas acerca de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las actuaciones que se le practiquen con motivo de su salud.
13. A formular por escrito instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con objeto de que éstas se cumplan cuando no puedan expresarlas personalmente.
14. A que, en caso de participar en estudios o investigaciones médicas, éstas sean consentidas previamente y por escrito, prevaleciendo siempre su bienestar frente a otros intereses.

Las personas que, por razones familiares o de hecho, están vinculadas al paciente tienen derecho:

15. A recibir protección y asistencia para contribuir a que los pacientes gocen de sus derechos plenamente. 16. A mantenerse informados e incluso a participar activamente en los tratamientos, en la medida que lo permita el paciente. 17. A ejercer las funciones de tutoría legal en las condiciones establecidas por ley.

Para mayor información sugiero la consulta de la siguiente publicación de la OMS: Legislación salud mental y derechos humanos

5. CONTRA EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL

No soy capaz de finalizar esta página sin dejar constancia del estigma social que siguen padeciendo las personas con problemas de salud mental. Es una gran asignatura que tenemos pendiente en la mayor parte de la sociedad. El estigma está ocasionado por una gran falta de información pero, sobre todo, está producido por el erróneo concepto de “normalidad” tan extendido y, en particular, por una gran carencia de actitudes éticas basadas en los valores de la acogida, la receptividad, la escucha, la comprensión y la solidaridad con todas esas personas. Por todo ello me adhiero al Manifiesto contra el estigma en salud mental, firmado en Oviedo (noviembre de 2011) con motivo del XV Congreso Nacional de Psiquiatría. Dice así:

«Que una sociedad mejor informada, pierde los miedos y reacciona de una forma más solidaria.

»Que la peligrosidad y relación con actos violentos de la persona con enfermedad mental no es la norma habitual en su comportamiento y han de considerarse, tal y como son, hechos aislados.

»Que la persona con enfermedad mental no tiene ninguna responsabilidad sobre la aparición y evolución de la misma.

»Que padecer una enfermedad mental no es sinónimo de incompetencia o incapacidad para desarrollar las tareas básicas de la vida.

»Que romper los tabúes de la enfermedad y hacer comprender que cada persona es un enfermo diferente puede ayudar a que se les vea de otra forma desde todos los ámbitos de la sociedad.

»Que la persona con enfermedad mental es obviamente como cualquiera otra pero necesita aún más del cuidado y aceptación del entorno para su mejoría.

»Que las capacidades intelectuales de la persona con enfermedad mental son como las del resto de la población y por tanto pueden tener la misma aptitud para enfrentarse a la formación académica.

»Que las habilidades y competencias de la persona con enfermedad mental son similares a las de la persona sin enfermedad mental y por tanto pueden tener la misma capacidad para desarrollar una profesión u oficio.

»Que algunas personas con enfermedad mental no pueden desarrollar un trabajo normalizado, pero en la mayoría de estos casos sí lo pueden hacer de forma supervisada y adaptada a su nivel de funcionamiento.

»Que las autoridades sanitarias pueden y deben redoblar esfuerzos para la integración de las personas con enfermedad mental como ciudadanos de pleno derecho.

»Que se deben erradicar los términos ofensivos, imprecisos, inadecuados que generan confusión, alarma y recelo.

»Que los medios de comunicación pueden ayudar a la erradicación del estigma asociado a la enfermedad mental.

Finalmente, deseamos que desaparezca por completo todo tipo de discriminación, consciente o no, con la convicción de que sumado a los avances en los tratamientos y a los cada vez mejores conocimientos profesionales, será un pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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