Virtud moral

Es una disposición positiva ante un valor ético. La virtud tiene que ver  con hábitos de conducta adquiridos por aprendizaje con el fin de conseguir algo bueno. Están referidas a cualidades aprendidas que nos permiten lograr o conseguir los bienes o fines que nos hacen humanos. En las profesiones sanitarias, las virtudes son modelos de excelencia, que permiten y facilitan alcanzar los fines internos de la medicina: curar y cuidar. Podemos tener grandes valores y nobles principios, Si no tenemos virtud no hay ética.

«No te rindas, por favor»

«No te rindas, por favor» 150 150 Tino Quintana

Ha bajado mucho la niebla. Demasiado. En mi tierra, Asturias, suele permanecer enroscada en la cima de las montañas, pero, últimamente, llega hasta las calles de las ciudades y las callejuelas de las aldeas. Parece que han pintado el aire de blanco. Apenas se puede ver más allá de algunos pasos. Y ya hace varios meses que sucede esto. Está agarrada al suelo de tal modo que no escampa. Creo que debe ser la primera niebla global de la historia.

He utilizado la imagen de la niebla para describir la situación que atravesamos. Se percibe incluso un cierto aire de fatiga y tristeza en el ambiente. Un aire silencioso, pero está ahí. Mantener la confianza y el ánimo en estas circunstancias es difícil. Padecemos efectos de desorientación semejantes a los que produce la niebla natural.

Sin embargo, aunque sea necesario detenerse para consultar los mapas y ver si funciona la brújula o el GPS, la vida no es sólo parada ni pausa ni estar en off. La vida continúa a pesar de los miles de enfermos y de muertos por la Covid-19. Es duro y cruel, desde luego, pero es así.

Empecinarse en armar bronca continuamente o enfadarse con el mundo es poco práctico a la larga, aun a sabiendas de que tal modo de actuar se extiende ahora como la pólvora. Supone un gasto inútil de adrenalina y, además, deja mal cuerpo. Lo principal no consiste sólo en lo que podemos hacer, sino en lo que debemos hacer. Es imprescindible, por ejemplo, buscar mejorías consensuadas a base de seguir intentándolo y no rendirse nunca.

Antes de comentar eso un poco, me vienen a la memoria aquellas palabras de Winston Churchill, dichas en un contexto muy diferente, pero que siguen siendo inspiradoras: «El éxito no es definitivo, el fracaso no es fatídico. Lo que cuenta es el valor para continuar».

Cuenta Heródoto en su Historia que un consejero del rey Jerjes, llamado Mardonio, le dijo una vez lo siguiente: «Nada se resuelve por sí solo. Los seres humanos suelen conseguirlo todo a base de tentativas». Ese sabio consejo no nos garantiza que sea suficiente intentarlo, pero jamás se termina lo que no se comienza. Por eso a la tentativa de nuevos caminos hay que unir la importancia de no rendirse nunca:

«No te rindas, por favor, no cedas,
Aunque el frío queme,
Aunque el miedo muerda,
Aunque el sol se ponga y se calle el viento,
Aún hay fuego en tu alma,
Aún hay vida en tus sueños.

Porque cada día es un comienzo nuevo,
Porque esta es la hora y el mejor momento.
Porque no estás solo, porque yo te quiero»
(Poema anónimo atribuido a Mario Benedetti)

«Lo esencial de la vida es lo que hace que la vida valga la pena», decía Mario Andrade, y eso se consigue a base de intentarlo una y otra vez sin rendirse. Conviene recordarlo precisamente ahora.

Frases para pensar y actuar

Frases para pensar y actuar 150 150 Tino Quintana

El día 20 de octubre de 2017 se entregaron en el Teatro Campoamor de Oviedo, Asturias (España), los Premios Princesa de Asturias. Con frecuencia recogemos aquí algún discurso de algún premiado o alguna premiada. En este caso hacemos un recordatorio de las ideas más sobresalientes, a mi juicio, de los discursos de Adam Zagajewski (Letras), Les Luthiers (Comunicación y Humanidades), Philippe de Montobello (Hispanic Society of America) y Donald Tusk (presidente del Consejo de Europa). Reproducimos, primero, un trozo mayor o menor de cada discurso y, seguidamente, el extracto de las frases más destacadas para pensar… y para actuar.

ADAM ZAGAJEWSKI
Premio Princesa de Asturias 2017 de las Letras

«La poesía… surge de la emoción de la mente y el corazón que no se puede ni prever ni planear… Por eso, los poetas no se conocen a sí mismos, suelen vivir en la inseguridad, esperando pacientemente la hora en la que se abren las puertas de la lengua. No sabemos qué es la poesía a pesar de que se han escrito sobre ella miles de libros que podemos encontrar en todas las grandes bibliotecas…

» En el mundo actual todos quieren hablar sólo de la comunidad y de política, y es cierto que esto es importante. Pero también existe el alma particular con sus preocupaciones, con su alegría, con sus rituales, con su esperanza, su fe, su deslumbramiento que a veces experimentamos. Debatimos sobre las clases y las capas sociales, pero en el día de cada día no vivimos en la colectividad sino en la soledad. No sabemos qué hacer con un momento epifánico, no somos capaces de preservarlo…

» No es difícil percibir que nos encontramos en un momento que es poco propicio para la poesía… el público en los encuentros poéticos disminuye de manera sistemática. La poesía no está de moda, las novelas policíacas, las biografías de los tiranos, las películas americanas y las series de televisión británicas están de moda. La política está de moda. La moda está de moda. Las relaciones están de moda, la sustancia no está de moda. Los pantalones entubados, los vestidos con estampados de flores, las perlas en la ropa, los jerséis rojos, los abrigos a cuadros, los botines plateados y los pantalones vaqueros con apliques están de moda. Las bicicletas y los patinetes están de moda, los maratones y los medio maratones, la marcha nórdica; no está de moda detenerse en medio de un prado primaveral ni la reflexión. La falta de movimiento es nociva para la salud, nos dicen los médicos. Un momento de reflexión es peligroso para la salud, hay que correr, hay que escapar de uno mismo.

»… Durante mucho tiempo, no sabía qué era más importante, lo que existe o lo que no existe, la gente que va al trabajo temprano por la mañana, los hombres soñolientos que leen los grandes titulares de los periódicos deportivos y siguen las derrotas y las victorias de sus clubes preferidos de fútbol…; o antes bien las cosas escondidas, la música y la luna, las ciudades que ya no existen, los cuadros de los grandes maestros, actuales y antiguos, en los museos. Y necesité muchos años para entender que hay que tener en consideración ambas caras de este dualismo desigual, puesto que vivimos en una ambivalencia eterna, no podemos olvidarnos del sufrimiento de la gente y de los animales, del mal, que es mucho más tenaz y astuto que los sueños que perseguimos. No podemos olvidarnos del mal, de la injusticia que continuamente cambia de forma, de las cosas que perecen, pero tampoco de la felicidad, de las experiencias extáticas que los gruesos manuales de teoría política o de sociología no han llegado a prever».

  • La poesía… surge de la emoción de la mente y el corazón…
  • No vivimos en la colectividad, sino en la soledad
  • No está de moda detenerse en medio de un prado primaveral ni la reflexión
  • Un momento de reflexión es peligroso para la salud, hay que correr, hay que escapar de uno mismo
  • Vivimos en una ambivalencia eterna, no podemos olvidarnos del sufrimiento de la gente y de los animales…
  • No podemos olvidarnos del mal, de la injusticia…, de las cosas que perecen, pero tampoco de la felicidad…, que los gruesos manuales… no han llegado a prever.

LES LUTHIERS (Premio Princesa de Asturias 2017 de Comunicación y Humanidades

«Hoy más que nunca nos sentimos orgullosos de esta bendita profesión. El ejercicio del humorismo, profesional o doméstico, más refinado o más burdo, oral, escrito o mímico, dibujado… mejora la vida, permite contemplar las cosas de una manera distinta…, lúdica, pero sobre todo lúcida…, a la cual no llegan otros mecanismos de la razón. El humorismo no depende de estar de buen humor o de mal humor, o de un humor de perros (que es cuando no movemos el rabo…). Hay gente que siempre está de buen humor, pero es incapaz de entender un chiste. No importa, el sentido del humor se aprende y mejora con la práctica: nadie nace riendo. El humorismo es siempre social. Uno no se cuenta un chiste a sí mismo, sino a los amigos o conocidos, en el trabajo, en el bar o en un velorio. ¡El humorismo, señoras y señores, es comunicación! Más aún: ¡Comunicación y Humanidades, que es lo que queríamos demostrar!».

  • El ejercicio del humorismo mejora la vida, permite contemplar las cosas de una manera distinta…, lúdica, pero sobre todo lúcida…
  • El humorismo mejora la vida… es siempre social… es comunicación
  • El humorismo no depende de estar de buen humor o de mal humor
  • ¡El humorismo… es comunicación! Más aún: ¡Comunicación y Humanidades!

HISPANIC SOCIETY OF AMERICA
Philippe de Montobello. Premio Princesa de Asturias 2017 de Cooperación Internacional

«… Los museos y bibliotecas en su esencia son los depósitos de los más altos logros de la humanidad. En el mundo global en que vivimos, la cultura es una de las vías fundamentales para la cooperación en las relaciones políticas, económicas, y sociales. Los museos y bibliotecas, como la Hispanic Society, facilitan el entendimiento de la diversidad cultural e intelectual de las civilizaciones antiguas y modernas. Este entendimiento es aún más importante hoy en un mundo fragmentado por conflictos que demuestran una falta de apreciación de nuestra herencia cultural común. Con ánimo de promover mejor conocimiento y aprecio de la cultura hispana, la Hispanic Society ha colaborado por más de un siglo con instituciones e investigadores en este importante trabajo… ha facilitado acceso a sus enormes fondos…, a través de publicaciones, exposiciones, intercambios académicos, y ahora por el internet… es la única institución que ofrece… un panorama de cuatro mil años de la historia, arte y cultura del mundo hispano. Hoy en día, la Hispanic Society hace frente al futuro con ambiciosos planes de expandir y modernizar sus instalaciones, ampliar sus programas educativos, difundir sus colecciones digitalmente y continuar colaborando con intercambios culturales y exposiciones internacionales. Todas estas iniciativas con el fin de garantizar la vitalidad y éxito de su segundo siglo de existencia promoviendo una amplia cooperación en el mundo hispano».

  • Los museos y bibliotecas… son los depósitos de los más altos logros de la humanidad
  • La cultura es una de las vías fundamentales para la cooperación
  • Los museos y bibliotecas facilitan el entendimiento de la diversidad

DONALD TUSK (Presidente del Consejo de Europa)

«… Con el tiempo, se convirtió Zagajewski (Premio 2017 Letras) para mi generación de un símbolo de la libertad de expresión, de la independencia de pensamiento y de nuestro anhelo por Europa, no en el sentido geográfico, sino político, intelectual y axiológico.

» Ambos participamos en el movimiento de «Solidaridad» masivo, juntos con millones de nuestros compatriotas. Fuimos golpeados, arrojados a la cárcel, obligado a ir al exilio. Pero nunca nos dimos por vencidos con algunos simples principios: que la violencia no resuelve nada, que el diálogo es siempre mejor que el conflicto, esa ley debe ser respetada por todos los actores de la vida pública, y esa armonía es mejor que el caos.

» Durante todos estos años hemos soñadas con una Europa unida, donde Concordia y la verdad prevalezcan. Y hoy de hecho estamos recibiendo el Premio de la Concordia, a la vez teniendo en cuenta que no hay ninguna verdadera Concordia sin la verdad.

» En muchas partes de nuestro mundo, las personas sienten que están rodeados mentiras, manipulación y falsas noticias. Pero creo profundamente que la verdad es invencible… Uno de los más bellos poemas de Adam Zagajewski habla acerca de la verdad». (reproducido abajo)

• La violencia no resuelve nada, …el diálogo es siempre mejor que el conflicto
• La ley debe ser respetada por todos los actores de la vida pública
• No hay ninguna verdadera Concordia sin la verdad…
• Creo profundamente que la verdad es invencible

Versos de Adam Zagajewski sobre la verdad:

«El territorio de la verdad es claramente reducido,
Estrecho como un sendero al borde de un precipicio
¿Eres capaz de no salirte de él?
Acaso ya lo has abandonado»

Bioética y Salud Mental

Bioética y Salud Mental 150 150 Tino Quintana

Cuando se publicó finales de 2005 el Libro Verde salud mental_UE se afirmaba: 1º) que uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental que puede conducir al suicidio, fuente de un número excesivamente elevado de muertes; 2º) que las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, sociales, educativos, penales y judiciales; y 3º) que persisten la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales.

Y se afirmaba, además, que sin salud mental no hay salud para los ciudadanos ni para las comunidades:

  • Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo.

  • Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En cambio, las enfermedades mentales conllevan costes, pérdidas y cargas de diversa índole tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales.

En un taller temático sobre Derechos Humanos y Salud Mental, que tuvo lugar en Bilbao, durante los días 17 y 18 de noviembre de 2010, se afirmó que “alrededor de 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales, según datos de la Organización Mundial de la Salud, y se espera que este número se incremente de forma global, a consecuencia de problemas sociales y económicos tales como el desempleo, el crimen, la pobreza, la intolerancia racial, el abuso de sustancias, la situación de las personas sin hogar, y los abusos en general”.

Aun siendo conscientes de tal situación, parece que sigue siendo mucho mayor la atención dispensada a la enfermedad física que a la psíquica, continúa teniendo un impacto social mucho más fuerte la enfermedad mental que la enfermedad física, tampoco tenemos socialmente la misma actitud ante un médico de atención primaria que ante un psiquiatra, por ejemplo, y, por lo que se refiere a nuestro tema, continúa estando relegado a niveles de tratamiento bastante somero y marginal el binomio “bioética y salud mental” (o Psicoética o Neuroética…), aunque es abundante en la bibliografía norteamericana. Las líneas que siguen pretenden mostrar que las cosas están comenzando a cambiar también en los ámbitos de lengua española.

INTRODUCCIÓN GENERAL

Una manera de comenzar es reproducir lo que ha dicho el citado Libro Verde salud mental de la Unión Europea:

1º. La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad.

2º. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión.

3º. La salud mental está condicionada por múltiples factores, entre ellos los de carácter biológico (por ejemplo, factores genéticos o en función del sexo), individual (experiencias personales), familiar y social (el hecho de contar con apoyo social) o económico y medioambiental (la categoría social y las condiciones de vida).

En la revista World Psychiatry 10-2; 2012: 93-109, publicada por la Asociación Mundial de Psiquiatría, hay una sección dedicada al análisis de la “Salud mental positiva: modelos y repercusiones críticas”.

1. CRITERIOS ÉTICOS DE REFERENCIA

El espacio y el tiempo donde nace y se desarrolla la ética médica es la relación entre el médico y su paciente. Esa relación es clave, nuclear, central, es la raíz de la ética médica. La vulnerabilidad y la fragilidad, el dolor y el sufrimiento, el grado de discapacidad o de problema mental del paciente es el origen de las obligaciones éticas del médico.

Nunca podemos olvidar que a la consulta médica llega siempre un paciente con toda su vida, entra una persona entera con una posible patología, pero jamás entra la patología caminando a solas por la consulta. Cuando el rostro del paciente, símbolo vivo de su unidad psicosomática (biopsicosocial), pide ayuda a un profesional sanitario, estableciéndose de ese modo una relación específica entre ambos, entonces es cuando comienza el ejercicio de la medicina y la ética médica.

El desarrollo de la misma praxis médica ha ido generando sus propios criterios éticos de actuación desde Hipócrates, unos como normas o reglas más concretas (“no daré fármacos letales…no proporcionaré a mujer alguna pesarios abortivos…”) y otros como principios más generales o formales (“haré uso del régimen en beneficio de los enfermos…no les haré daño ni injusticia”). Estamos ante dos niveles diferentes de razonamiento ético y, por tanto, ante dos niveles de criterios de éticos de referencia. Tanto la distinción de niveles como el movimiento entre ellos es puramente mental, pero necesario y útil.

1.1. El nivel de las normas o reglas

Es un hecho evidente que los individuos, los grupos humanos, las instituciones civiles y religiosas… y todas las profesiones, disponen de sus propias directivas o reglas morales, es decir, “normalizan” costumbres o hábitos identificativos y los convierten en obligaciones… en “deberes” morales. Junto a esas normas o reglas hay también un conjunto de razones y argumentos básicos que justifican la bondad o maldad de ciertos actos. Las reglas y razones morales que se aplican en el tratamiento de personas con problemas de salud mental proceden de fuentes autorizadas, como sucede en el caso de sus propias asociaciones profesionales o de otros organismos institucionales:

1.2. El nivel de los principios

Las reglas o normas del nivel anterior pueden solventar juicios morales o dar respuesta a situaciones dudosas, pero suelen variar en claridad, flexibilidad, duración y orden. No suministran respuestas finales y pueden dar lugar a nuevas preguntas éticas. Es necesario dar un paso más e ir más allá para buscar criterios éticos más altos y menos cuestionables. Estamos refiriéndonos al nivel formal, como terreno propio de los principios de conducta que son más abstractos y menos específicos, más universales y menos concretos que las normas o reglas del nivel anterior. Eso sí, los principios ofrecen criterios para probar las reglas concretas y justificarlas razonadamente. Una lista de principios, según J. Drane («una ética de la psiquiatría: presente y futuro», en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez, eds., Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 219-237), es la siguiente: vida, justicia, amor, respeto, igualdad, racionalidad, lealtad, autonomía, verdad, cuidado, fidelidad, beneficencia, no maleficencia, confianza, prudencia.

Este nivel formal permite caer en la cuenta de que hay diversos modelos de atención en salud mental sostenidos por una determinada serie de principios. El Plan Salud Mental 2015-2020, por ejemplo, ha optado por un modelo que reconoce al enfermo mental todos sus derechos y responsabilidades de ciudadano, con actuaciones dirigidas a la normalización e integración plena en la sociedad, evitando su exclusión. Este modelo está basado, a su vez, en los principios que inspiran la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud:

  • Autonomía: Capacidad para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas.

  • Continuidad: Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y entre los servicios que la componen (continuidad transversal).

  • Accesibilidad: Capacidad para prestar asistencia al paciente y sus familias cuando y donde la necesiten.

  • Comprensividad: Reconocimiento y realización del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental.

  • Equidad: distribución adecuada en calidad y proporcionada en cantidad a las necesidades de la población de los recursos sanitarios y sociales.

  • Recuperación personal: la recuperación de un trastorno mental grave implica dos objetivos que requieren ser promovidos de manera específica: recuperar la salud y retomar el propio curso vital recuperando al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano.

  • Responsabilización: reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, las familias y la comunidad.

  • Calidad: Aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean utilizando procedimientos basados en pruebas.

1.3. El nivel de la propia cosmovisión

Ahora bien, necesitamos encontrar una última instancia para justificar nuestros proyectos vitales y la moralidad de nuestros actos cotidianos. A este nuevo nivel lo podemos calificar con el término de “visión” en el sentido de que las personas y los grupos humanos se diferencian por muchas cosas pero, sobre todo, se diferencian por las visiones (teorías, ideologías, creencias…), es decir, por “cosmovisiones” de acuerdo con las que cada cual percibe, conceptualiza, valora y, en consecuencia, elige “ver” el mundo.

Pues bien. Sucede que las sociedades democráticas son marcadamente pluralistas, porque en ellas coexisten diversos comportamientos éticos relacionados con esas creencias… con esa pluralidad de “cosmovisiones”. Y, en tal situación, no hay ninguna manera obvia de determinar cuál de los principios éticos debe predominar. La divergencia de filosofías, ideologías, creencias y religiones, es tan patente, que resulta difícil (algunos dicen que imposible) justificar una respuesta universalmente compartida.

Cae por su propio peso que cada persona o cada grupo de personas puede ordenar los principios éticos optando por una determinada cosmovisión filosófica o religiosa. Y es legítimo para “tal” persona y para “tal” grupo humano, pero no lo es para el resto de personas y de grupos que profesan filosofías o religiones diferentes y hasta contrapuestas.

Lo imprescindible y decisivo, por tanto, no es imponer a todos los demás la propia cosmovisión, ni abdicar de ella ni, tampoco, ocultarla como si fuera una vergüenza profesarla privada y públicamente. De ningún modo. Lo realmente decisivo e imprescindible es ponerse de acuerdo en una serie de puntos comunes o un marco común o un común denominador o unos mínimos comunes que, además, deben ser compartidos por todas las partes diferentes con el fin de convivir en paz y progresar en humanidad. Llámese a eso común y compartido “ética civil”, “moral común”, “moral natural”…, incluso a sabiendas de la polémica que subyace a esas expresiones, pero no cabe la menor duda de que es un cauce adecuado para crecer todos juntos y diferentes en humanidad.

Por eso creo que, a mi juicio, ese espacio de convergencia común puede ocuparlo la bioética siempre que se construya sobre el siguiente marco básico que ya he propuesto en otros lugares: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

En ese marco de cuatro puntos de apoyo, antes expuestos, se encuentran los mínimos de una bioética que pretenda ser global para los tiempos que corren y, por supuesto, se encuentran también los mínimos para una bioética de la psicología y la psiquiatría dedicadas al tratamiento de personas con problemas de salud mental. En ese marco resultan muy esclarecedores e indicativos los principios generales que están en la base de la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (Nueva York, 2006), artículo 3:

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.

  • La no discriminación.

  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.

  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.

  • La igualdad de oportunidades.

  • La accesibilidad.

  • La igualdad entre el hombre y la mujer.

  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

Ese conjunto de principios genera las dos obligaciones éticas siguientes:

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.
2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo dela vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales o el entorno natural en el que viven.

2. UNA PRÁCTICA BASADA EN VALORES

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, bajo los auspicios de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un Manual_Residente_Psiquiatría que incluye un interesante capítulo dedicado a los valores en sentido amplio (no sólo ético o moral):

Comienza haciendo una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos pero como están por todos lados frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores en cualquier situación es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben poner en práctica para la protección de la salud mental se cita expresamente la de “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

3. PANORAMA DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD MENTAL

Como se puede sospechar son numerosos los problemas éticos que comporta la atención a los enfermos mentales, especialmente en aquellas intervenciones que comprometen los derechos de estos pacientes que, en diversos grados, padecen problemas de alienación e inhabilitación como interlocutores y responsables de su propio destino. Se trata además de problemas complejos, tanto por las patologías diagnosticadas como por las diversas escuelas y teorías de praxis psiquiátrica (psicoanálisis, terapias cognitivas, terapia humanista o análisis transaccional, diversas variantes del magnetismo y terapias de secta, y la llamada terapia biológica) y en lo que no voy a entrar debido a mi incompetencia.

Y se trata también de problemas muy delicados porque estamos ante personas en quienes, por sus características, aún debemos esmerarnos más, si cabe, en la protección y cuidado de su dignidad y de sus derechos fundamentales. No voy a entrar en esos temas, al menos por el momento, debido a mi incompetencia sobre la materia. Prefiero sugerir lecturas y enlaces.

4. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Quiero aprovechar al respecto, y dar a conocer, el Decálogo Derechos enfermos salud mental del Principado de Asturias. Pretende visibilizar y promover el conocimiento, respeto, ejercicio y cumplimiento de los derechos y obligaciones que se recogen a continuación, junto a sus correspondientes deberes.

1. A ser tratadas con respeto a su dignidad humana sin sufrir discriminaciones, así como al reconocimiento de su personalidad jurídica y capacidad, en igualdad de condiciones con las demás personas.
2. A decidir libremente, después de recibir información completa y adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
3. Al más alto nivel posible de salud física y mental y a acceder, en tiempo razonable, a los servicios de salud en general y a los que necesiten específicamente como consecuencia de su salud mental.
4. A recibir un tratamiento por personal cualificado y destinado a preservar y estimular su independencia personal y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
5. A su seguridad personal, a la protección de su integridad física y mental, y a no ser privados de su libertad ilegal o arbitrariamente.
6. A la protección de su intimidad y la confidencialidad de los datos sobre su salud.
7. A obtener copia de los datos que figuran en su historia clínica así como a recibir un informe de alta en las condiciones establecidas legalmente.
8. A obtener información accesible y comprensible sobre salud reproductiva, planificación familiar e interferencias de psicofármacos en su vida sexual y reproductiva.
9. A conocer y recibir información sobre los procedimientos de actuación y los protocolos a aplicar a lo largo de todo el tratamiento.
10. A dar o negar su consentimiento (después de recibir información completa y adecuada) a toda actuación en el ámbito de su salud, incluyendo el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
11. A ser informados sobre los servicios sanitarios y no sanitarios a que pueden acceder y sobre el nombre del o facultativa que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y responsable general de su tratamiento.
12. A que se respete su voluntad de no ser informadas acerca de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las actuaciones que se le practiquen con motivo de su salud.
13. A formular por escrito instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con objeto de que éstas se cumplan cuando no puedan expresarlas personalmente.
14. A que, en caso de participar en estudios o investigaciones médicas, éstas sean consentidas previamente y por escrito, prevaleciendo siempre su bienestar frente a otros intereses.

Las personas que, por razones familiares o de hecho, están vinculadas al paciente tienen derecho:

15. A recibir protección y asistencia para contribuir a que los pacientes gocen de sus derechos plenamente. 16. A mantenerse informados e incluso a participar activamente en los tratamientos, en la medida que lo permita el paciente. 17. A ejercer las funciones de tutoría legal en las condiciones establecidas por ley.

Para mayor información sugiero la consulta de la siguiente publicación de la OMS: Legislación salud mental y derechos humanos

5. CONTRA EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL

No soy capaz de finalizar esta página sin dejar constancia del estigma social que siguen padeciendo las personas con problemas de salud mental. Es una gran asignatura que tenemos pendiente en la mayor parte de la sociedad. El estigma está ocasionado por una gran falta de información pero, sobre todo, está producido por el erróneo concepto de “normalidad” tan extendido y, en particular, por una gran carencia de actitudes éticas basadas en los valores de la acogida, la receptividad, la escucha, la comprensión y la solidaridad con todas esas personas. Por todo ello me adhiero al Manifiesto contra el estigma en salud mental, firmado en Oviedo (noviembre de 2011) con motivo del XV Congreso Nacional de Psiquiatría. Dice así:

«Que una sociedad mejor informada, pierde los miedos y reacciona de una forma más solidaria.

»Que la peligrosidad y relación con actos violentos de la persona con enfermedad mental no es la norma habitual en su comportamiento y han de considerarse, tal y como son, hechos aislados.

»Que la persona con enfermedad mental no tiene ninguna responsabilidad sobre la aparición y evolución de la misma.

»Que padecer una enfermedad mental no es sinónimo de incompetencia o incapacidad para desarrollar las tareas básicas de la vida.

»Que romper los tabúes de la enfermedad y hacer comprender que cada persona es un enfermo diferente puede ayudar a que se les vea de otra forma desde todos los ámbitos de la sociedad.

»Que la persona con enfermedad mental es obviamente como cualquiera otra pero necesita aún más del cuidado y aceptación del entorno para su mejoría.

»Que las capacidades intelectuales de la persona con enfermedad mental son como las del resto de la población y por tanto pueden tener la misma aptitud para enfrentarse a la formación académica.

»Que las habilidades y competencias de la persona con enfermedad mental son similares a las de la persona sin enfermedad mental y por tanto pueden tener la misma capacidad para desarrollar una profesión u oficio.

»Que algunas personas con enfermedad mental no pueden desarrollar un trabajo normalizado, pero en la mayoría de estos casos sí lo pueden hacer de forma supervisada y adaptada a su nivel de funcionamiento.

»Que las autoridades sanitarias pueden y deben redoblar esfuerzos para la integración de las personas con enfermedad mental como ciudadanos de pleno derecho.

»Que se deben erradicar los términos ofensivos, imprecisos, inadecuados que generan confusión, alarma y recelo.

»Que los medios de comunicación pueden ayudar a la erradicación del estigma asociado a la enfermedad mental.

Finalmente, deseamos que desaparezca por completo todo tipo de discriminación, consciente o no, con la convicción de que sumado a los avances en los tratamientos y a los cada vez mejores conocimientos profesionales, será un pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental.

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E.Pellegrino: La virtud en la ética médica

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) fue un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria tuvo lugar en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Fue profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, alternado esa actividad con los servicios clínicos regulares.

Ha sido en  más de cuarenta ocasiones doctor Honoris Causa por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y colaborador de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J. Ferrer y J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N. Maquiavelo y Th. Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue.

La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿Qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J. Ferrer y J.C. Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿Puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?.

Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F. Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. También se puede ver lo que hemos desarrollado en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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