Virtud moral

Es una disposición positiva ante un valor ético. La virtud tiene que ver  con hábitos de conducta adquiridos por aprendizaje con el fin de conseguir algo bueno. Están referidas a cualidades aprendidas que nos permiten lograr o conseguir los bienes o fines que nos hacen humanos. En las profesiones sanitarias, las virtudes son modelos de excelencia, que permiten y facilitan alcanzar los fines internos de la medicina: curar y cuidar. Podemos tener grandes valores y nobles principios, Si no tenemos virtud no hay ética.

(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino

(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

Esta página es continuación y punto final al trabajo realizado por Edmund D. Pellegrino (1920-2013) sobre ética médica. Es valioso el trabajo de F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, así como la publicación de un monográfico de Cuadernos de Bioética .

1. INTRODUCCIÓN: FUNDAMENTOS DE ÉTICA MÉDICA
La ética, según Pellegrino, es una rama de la filosofía cuyo fin consiste en el análisis y la búsqueda del Bien, la Felicidad y el Sentido, desde una exploración racional, formal y sistemática. No hay que confundirla con la “etiqueta médica”, centrada en la defensa de intereses individuales y gremiales. El prestigio, la profesionalidad y la excelencia del médico es proporcional a su actitud para favorecer la centralidad de la persona enferma como núcleo de la relación asistencial y origen de la ética médica.

1.1. Reconstrucción de la ética médica
Esta tarea exige desarrollar los siguientes módulos: 1º) precisar cuál es la posición personal y crítica de cada profesional ante los desafíos de la ética médica contemporánea, o sea, frente al aborto, la inseminación artificial, la eutanasia…; 2º) analizar las raíces filosóficas que sostienen la propia posición ética; 3º) analizar el trasfondo metafísico de la medicina, es decir, los fundamentos del sentido de la profesión médica y de la praxis sanitaria; 4º) demostrar que el bien del paciente, su salud y recuperación, constituyen la clave del arte terapéutico en las grandes culturas de la Humanidad; y 5º) tomar conciencia de que la defensa de la dignidad de la persona y de sus derechos fundamentales constituyen el patrón ético de cualquier acción humana, incluida la praxis sanitaria.

1.2. Naturaleza ética de la medicina y sus valores axiales
La ética médica es, además, una disciplina simbiótica que incluye medicina y ética simultáneamente o, con otras palabras, la ética no es algo externo que se añade a la medicina, sino que es intrínseca al ejercicio de la medicina y forma parte esencial de la misma. En ese sentido, es muy importante conocer los valores axiales cuyo desarrollo garantiza el sentido ético de la acción terapéutica:

  • La persona individual: es el eje de la ética médica, el punto de referencia y de medida para dilucidar la moralidad de los actos sanitarios. La persona concreta, que es “tal” ser humano enfermo, es el centro de la relación asistencial. No hay otro.
  • La salud de la persona: es otro valor axial por cuanto el médico debe buscar y velar por la recuperación de la salud comprendida no en términos biológicos u orgánicos, sino sociales, psicológicos y espirituales: noción holística de salud.
  • La corporeidad humana: otro valor axial con el que se pone de relieve el significado simbólico, expresivo y comunicativo de la corporeidad en cada persona y, dado que la finalidad terapéutica es curarla y cuidarla, ello exige al médico tratar cada cuerpo con el respeto que merece la persona misma.

2. LOS PRINCIPIOS DE LA ÉTICA MÉDICA

Ya sea dicho más atrás que la medicina es la práctica de la decisión y la deliberación, lo que exige tener siempre como referencia una serie de principios éticos para ponderar razonadamente lo que se debe o no se debe hacer.

2.1. Principio de Beneficencia
Es una categoría fundamental en el pensamiento de Pellegrino y la expresa en términos de “beneficencia-en-confianza” (beneficence-in trust), es decir, una beneficencia practicada desde la confianza entre médico y paciente como un proceso caracterizado por la empatía, la comunicación y el diálogo, con los siguientes requisitos: 1º) respetar el sistema de valores del paciente, 2º) buscar el bien del paciente a partir de la relación de confianza asistencial, y 3º) admitir la libertad del paciente para discernir su bien.

Según nuestro autor, el bien del paciente se puede interpretar de diversas maneras:

1ª) El bien biomédico
Se refiere a la corporeidad humana: es un bien fisiológico, orgánico, solicitado por el paciente, y está contenido en la expresión “por indicación médica”, o sea, depende de la competencia médica. Sin embargo, este bien no es un fin en sí mismo. Es de carácter instrumental y el ser humano es capaz de supeditarlo a otros bienes de rango superior. La tendencia a absolutizarlo termina mutilando la realidad personal reduciéndola sólo a cuerpo, a un número de Historia Clínica, a una estadística de morbilidad y, en última instancia, a un mero objeto de estudio.

2ª. El bien percibido por el paciente
Se trata en este caso del bien definido subjetivamente por la persona enferma. Se distingue del bien biomédico en que aquel radica en la percepción subjetiva del enfermo, mientras que éste se mide a partir de los instrumentos técnicos de la medicina que proporcionan objetividad. El bien subjetivo del paciente es insustituible a la hora de tomar decisiones clínicas puesto que sin él sería imposible la beneficencia-en-confianza.

3ª. El bien del paciente como persona capaz de juicios
Este tipo de bien procede de la capacidad racional para elaborar juicios, tomar decisiones y comunicarlas a través del diálogo con el profesional sanitario. Requiere, por lo tanto, personas competentes. Se diferencia del bien biomédico, fundado en la corporeidad, y del bien percibido, fundado en la subjetividad, porque la capacidad de elaborar juicios y tomar decisiones se basa autonomía personal, es decir, en la libertad como su condición de posibilidad. Este tipo de bien es anterior al bien percibido y al bien biomédico.

4ª. El último bien
Pellegrino afirma que el bien último (perspectiva aristotélica) es el horizonte de realización que adquiere en cada ser humano una dimensión u otra en función de su sistema de valores y creencias. La persona enferma también aspira a un fin último y nadie está legitimado para impedirlo. Velar por el bien del enfermo significa ayudarle a conseguir su bien último, o sea, ayudarle a ser lo que él ha decidido ser y no lo que yo decida que sea. Este bien es el más general, el más elevado, el foco orientador de la toma de decisiones y la referencia para ponderar el bien biomédico y el subjetivo.

A todo ello hay que añadir que Pellegrino es muy crítico con el paternalismo médico. Sea cual sea la intensidad con que se ejerce, constituye una exageración indeseable del principio de beneficencia y una flagrante vulneración de la autonomía del paciente. Hay un paternalismo “fuerte” o despótico (ignorar los derechos del paciente competente) y un paternalismo “suave” (decidir por el paciente en función de su estado de incompetencia). El primero es insostenible ética y legalmente; el segundo puede aplicarse en ciertos casos puntuales, pero no puede convertirse en regla general.

2.2. Principio de Autonomía
Pellegrino está convencido de que la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la ética médica. Como resultado, la relación médico-paciente es ahora más franca, abierta y respetuosa con la dignidad humana. Sin embargo, es necesario reinterpretar este principio con el fin de evitar extremismos y reduccionismos. La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada o, con otras palabras, es la capacidad de los seres humanos para pensar, ponderar y decidir sobre lo que consideran bueno para sí mismos.

Pellegrino investiga sus raíces filosóficas deteniéndose en J. Locke, I. Kant y J.S. Mill, reconociendo también las de índole política y social que se plasman en la toma de conciencia y progresiva defensa de los derechos civiles a principios de los años 70 del siglo pasado. Y asume que, aun teniendo evidentes connotaciones legales, va mucho más allá de las normas jurídicas porque implica un êthos concreto que consiste en conjugar autonomía, confianza y beneficencia en el lugar arquetípico de la medicina: la relación médico-enfermo. Quedarse “más acá”, conformándose con un cumplimiento “legalista” de la autonomía, conduce a una “medicina defensiva”, contraria a la ética médica.

1º. Crítica filosófica al principio de autonomía

Pellegrino se opone a una autonomía ideal y abstracta, desarraigada del contexto asistencial y de la experiencia de la enfermedad. Y analiza sus limitaciones:

  • Internas: Las provocadas por lesiones, traumatismos o falta de lucidez mental originada por diversas causas. En esas situaciones la autonomía queda afectada y hasta puede ser necesario reconocer la incompetencia del enfermo.
  • Externas o contextuales: Para comprender a alguien, sus decisiones y sus actos, hay que comprender su “mundo vital” (Husserl) o sus “circunstancias” (Ortega y Gasset), donde puede haber muchos y diversos motivos que limitan la autonomía.
  • Existenciales: La práctica de la autonomía está también limitada a lo largo de la propia existencia por los contornos de la misma vida personal, es decir, el sistema de valores, creencias e ideas que configuran la trayectoria vital de cada uno.
  • Conceptuales: El concepto de autonomía es polisémico, varía según escuelas y sensibilidades, y queda afectado por las transformaciones y cambios de la vida humana, como sucede con el hecho de la dependencia física y psíquica o con la dificultad de comprender la información a causa de la propia enfermedad.
En resumen, Pellegrino defiende un concepto realista, gradual y limitado de autonomía, y critica fuertemente el autonomismo radical. No hay por qué considerarlo de modo unilateral o exclusivo en la práctica médica, sino verlo junto a los principios de beneficencia, integridad y justicia. La práctica de la autonomía no puede atentar contra el bien de la propia persona o la de un tercero, ni contra su integridad física, moral y psicológica y, por supuesto, tampoco contra la justicia. Por tanto, la jerarquía de principios es la siguiente: la beneficencia, posteriormente el de integridad, luego el de justicia y, en último término, la autonomía. Absolutizar la autonomía conduce al atomismo, el privatismo y la anarquía.

2º. Competencia e incompetencia

Competencia es la capacidad de elaborar decisiones conscientes y razonadas en materias relacionadas con la asistencia sanitaria. La cuestión básica no es saber si el paciente tiene competencia en sentido abstracto, sino indagar si “tal” paciente concreto, con nombre y apellidos, es capaz de tomar decisiones conscientes y razonar en este instante, en este contexto y en torno a este tratamiento. Requisitos básicos de la competencia:

  • Capacidad de recepción, o sea, de comprender, retener y recoger información en torno a uno mismo y a su estado.
  • Capacidad para percibir la relación entre la información recibida y la enfermedad, es decir, lo que realmente tiene que hacerse o no respecto a la enfermedad.
  • Capacidad para integrar, ordenar y relacionar la información recibida con una percepción realista de las necesidades y en función del propio sistema de valores.
  • Capacidad para elegir una decisión, así como justificarla razonadamente y mantenerla con coherencia.
  • Y capacidad para comunicar esta decisión de manera inequívoca.

Aun contando con los obstáculos que aparecen, como diversas formas de coacción, información errónea, miedo, angustia…el médico tiene tres obligaciones: 1ª) indagar a fondo la competencia del enfermo y ayudarle a ejercerla hasta donde sea posible, mediante un proceso de diálogo e información; 2ª) respetar el derecho del paciente a no ejercer su autonomía, o a no ser informado o a “no saber”, lo que conduce a depositar la confianza en su médico para que decida por él sólo en función de su bienestar; y 3ª) poner en práctica la autonomía subrogada o prestada, en caso de comprobada incompetencia, teniendo en cuenta los intereses del paciente y no los de quien lo representa.

En suma, la autonomía hay que situarla e interpretarla desde el concepto de beneficencia fiduciaria o beneficencia-en-confianza. Cuando se actúa así, nunca se cae en el despotismo o el autoritarismo impuesto por convicciones paternalistas.

3º. Ejercicio del consentimiento informado

La palabra “consentimiento” tiene a la vez un significado emocional e intelectual. Cuando alguien da su consentimiento significa que conoce intelectualmente lo que acepta y siente en su interior que debe aceptarlo. Vistas así las cosas, el consentimiento es fundamental en la relación asistencial, es su condición de posibilidad ética y no sólo legal. El médico está obligado a obtener el consentimiento, previamente informado, así como a respetar los derechos fundamentales del paciente. Y éste otorga su consentimiento basándose en la confianza en el médico y en su habilidad para sanarlo o, al menos, para no perjudicarlo (escritos hipocráticos).

Pellegrino es muy crítico frente a una visión meramente legalista o judicialista del ejercicio del consentimiento. Sin dejar de lado la obligación jurídica, la complejidad del consentimiento, que es a la vez exterior e interior, intelectual y emotivo, puede quedar muy reducida cuando se comprende sólo en términos de legalidad. Consentir es mucho más que firmar. Es un proceso de diálogo, que necesita tiempo, lenguaje adecuado, paciencia y respeto a la singularidad de cada persona enferma. El consentimiento informado pone a prueba la altura ética y humana de los profesionales sanitarios.

2.3. Principio de Integridad
Este principio no figura entre los cuatro grandes principios de la bioética estándar, al menos tal como se ha desarrollado en el ámbito anglosajón y se ha difundido luego en Occidente. Pellegrino le otorga un lugar especial a la hora de tomar decisiones clínicas. Procedente del latín “integritas” (integridad = totalidad), y relacionado expresamente con la unidad psicosomática de la persona, obliga a tratarla con respeto porque es una realidad intacta, unitaria…íntegra. Hay que distinguir varios tipos de integridad: 1º) corporal, referida a un organismo fisiológicamente apto para lograr objetivos personales de manera eficiente y eficaz (le enfermedad rompe esta integridad); 2º) psicológica, referida a la vida psíquica de la persona como vida anímica unitaria y coherente (la enfermedad mental desintegra esta integridad); 3º) axiológica, referida a la coherencia entre el sistema de valores del enfermo y sus decisiones prácticas (la incoherencia entre valores y vida práctica es una enfermedad “moral”, dice Pellegrino); y 4º) integridad de la decisión, muy relevante en la práctica sanitaria, dado que el médico debe respetar hasta el límite de sus posibilidades las decisiones íntegras del enfermo (la integridad axiológica) como expresión de su autonomía personal.

1º. Relación entre integridad e intervención
Las actuaciones sanitarias intervienen y alteran la integridad del enfermo (corporal, psicológica, axiológica) contando con su consentimiento informado y por “indicaciones médicas”. Por tanto, la integridad queda protegida cuando se actúa basándose en la confianza entre médico y paciente, es decir, cuando se interviene desde el principio de beneficencia-en-confianza, porque sólo la confianza del enfermo acepta, tolera o permite el acto asistencial de “tocar” la integridad de la persona.

2º. Relación entre integridad y autonomía
La integridad es más compleja y englobante que la autonomía, pues la capacidad autónoma de la persona es muy dependiente de su integridad. Dicho de otro modo, la integridad abarca la autonomía porque la pérdida de ésta impide actuar como seres humanos unitarios y coherentes (íntegros). Por eso es fundamental velar por la integridad corporal, psicológica y axiológica de la persona, con el fin de que sus decisiones personales sean íntegras, es decir, subjetiva y objetivamente autónomas. Según Pellegrino, si se considera la autonomía vinculada con la integridad de la persona, y no como un principio aislado, entonces el presunto conflicto entre autonomía y beneficencia desaparece. El principio de integridad protege a la persona del paternalismo y resulta ser el fundamento de la autonomía. El paternalismo viola la integridad de la persona e impide por completo la beneficencia-en-confianza.

3º. Integridad, comunidad y respeto
Esto significa que la protección de la integridad ajena exige una actitud moral de respeto y un clima de comunidad y no un mero individualismo o, de otra manera, la integridad y la autonomía hay que interpretarlas desde el sentido de la comunidad que actúa como contrapunto a la integridad y a la autonomía personal. Exigir y utilizar recursos sanitarios escasos para tratamientos inútiles o buscar beneficios desproporcionados respecto a los costes, por ejemplo, es actuar sobre la base del individualismo y sin contar con la comunidad, cuyo tejido económico y social pueden verse amenazados.

2.4. Principio de Justicia
Nuestro autor concibe la justicia como equidad y, por ello, como una exigencia básica de la ética médica, aunque su puesta en práctica conlleva tensiones y problemas. La igualdad en dignidad y derechos de todos los seres humanos debe traducirse en una atención singular y personalizada, donde cada cual sea tratado según sus necesidades y sin ninguna clase de discriminación. La justicia no sólo debe ser un principio orientador en la toma de decisiones clínicas, sino una virtud que acompaña siempre a la práctica sanitaria.

1º. Desafíos de la medicina gestionada y el racionamiento
Por una parte, la medicina gestionada consiste en un sistema organizado de asistencia diseñado para configurar decisiones clínicas en orden a conseguir algún fin específico distinto de la satisfacción de los intereses del paciente. Y, por otra parte, se entiende por racionamiento el establecimiento organizado, sistemático y deliberado de límites de acceso a la asistencia sanitaria de acuerdo con algún principio que no sea el bien del paciente. En uno y otro caso están latiendo dos ideas estratégicas: 1ª) demostrar si con esos procedimientos se consigue, o no, proteger y aumentar el bienestar de los pacientes, verdadera piedra angular de cualquier política sanitaria; y 2ª) controlar a los profesionales sanitarios, en particular a los médicos, como “guardianes” para gestionar los recursos, contener los gastos y limitar las prestaciones.

2º. Conflictos éticos en la distribución
Pellegrino no quiere decir que no se necesita contener el gasto, ni niega los aspectos positivos de la medicina gestionada. Lo que se propone es discutir algunos supuestos de las reformas cuando están impulsadas más por la economía que por la ética, dado que es ésta, y no la economía, la que debe ser el criterio para medir y valorar los resultados de cualquier reforma en la sanidad. Los conflictos éticos provocados por el sistema de medicina gestionada o de limitación de prestaciones son las siguientes:

  • Lealtades contrapuestas: La actuación médica está afectada por diversos intereses (colegio profesional, centro sanitario, política sanitaria, empresas farmacéuticas…), que pueden convertir al médico e agente doble o triple de lealtades contrapuestas. Sin embargo, todos esos intereses deben estar supeditados a la lealtad principal, es decir, el paciente y su salud.
  • Complicidad moral: Los médicos están obligados a buscar información para consensuar cuáles son los recursos más eficaces, establecer y aplicar criterios para una medicina de calidad o definir prácticas económicamente ruinosas. En cualquier caso, todo eso debe estar al servicio de la relación de confianza con el paciente a quien se debería informar sobre la gama existente de opciones terapéuticas y su correspondiente coste económico.
  • Los valores y prejuicios del médico: Las convicciones filosóficas y el sistema de valores de cada médico influyen mucho en su actitud para controlar el gasto sanitario y la limitación de prestaciones. Asimismo, los prejuicios que pudiera tener el médico referente a la raza o al estilo de vida, por ejemplo, no deberían incidir en la utilización de unos u otros recursos sanitarios, al contrario, está obligado a prestar asistencia competente e imparcial y no convertirse en juez de la vida de nadie.

3º. La función del médico en la contención del gasto
El médico debe corresponsabilizarse con esta tarea, denominada por Pellegrino como “función de guardián” respecto al papel del médico como intermediario para tramitar o no el acceso a los recursos sanitarios. También suele denominarse “gestor de pacientes”, “administrador de fondos”, “economista clínico”, todo ello relacionado con el papel de “ahorrador” del gasto aplicado al médico con mayor o menor acierto o desacierto…, pero con el peligro de desfigurar su tarea esencial, es decir, la de establecer y cultivar una relación asistencial cuyo centro es la persona enferma y cuyo objetivo primordial es la beneficencia-en-confianza.

La función de “guardián de recursos” obliga a practicar una medicina racional, o sea, utilizar y ordenar las pruebas y los tratamientos de manera adecuada y prudente, sin olvidar que la medicina más económica sigue siendo una buena medicina o, con otras palabras, la obligación de proporcionar y ofrecer sólo aquello que tiene una buena base científica y resulta eficaz y efectivo. Es por eso que el médico ha de ser siempre consciente de que: 1º) es sanador y, en consecuencia, asesora y aconseja a sus pacientes y a la sociedad sobre la posible efectividad, beneficio, coste, incertidumbre y peligro de los tratamientos existentes, negándose a cooperar con las políticas sanitarias que sean nocivas; 2º) es experto técnico y, por tanto, conocedor de las habilidades necesarias para hacer el bien a sus pacientes, que es su tarea primordial y no la de ser “tecnólogo”; 3º) es miembro de una comunidad moral definida y, por ello, comparte un êthos profesional, unos valores, principios y normas de acción que están recogidas en su propio código deontológico; 4º) y es un ciudadano, por lo que, como un ciudadano más, tiene sus propias convicciones al respecto y la posibilidad de defenderlas públicamente.

Se podría decir, en suma, que cuando la primacía y centralidad del enfermo está subordinada, sustituida o suplantada por el beneficio económico o el lucro, entonces la ética médica queda aparcada en un reducto con olor a rancio. Es esa la actitud crítica que exige poner en práctica el principio de justicia. Si se olvidara o se supeditara a intereses bastardos, quedaría ninguneado el derecho a la protección de la salud, la igualdad de consideración y respeto que merece todo ser humano, la protección de los grupos humanos vulnerables y el trato de favor que siempre es obligado dar a los menos favorecidos. Si eso no se plasma en programas, planes y pautas concretas de acción…la justicia sería una farsa de los ricos para “distraer” el mal vivir y la falta de atención a los pobres….que no son ficción demagógica. Son reales, con nombre y apellidos.

3. ÉTICA DE LAS VIRTUDES Y MEDICINA

A lo largo de su obra, E.D. Pellegrino reitera la necesidad de introducir la ética de las virtudes en la ética médica como algo sustantivo, y no meramente accidental, siguiendo las pautas de la tradición occidental iniciada por Aristóteles, luego por Santo Tomás de Aquino y, actualmente, por A. MacIntyre (Tras la Virtud, Crítica, Barcelona, 2001), entre otros autores. La aceptación de este planteamiento no exige la participación en ninguna clase de confesionalidad, sino la comprensión de la acción humana y de la excelencia en términos de racionalidad filosófica. En síntesis, no basta con los principios éticos para un óptimo desarrollo de la práctica médica, ni tampoco con los que dicen los códigos éticos… Se requiere algo más, se necesita cultivar determinadas virtudes éticas (hemos dicho algo al respecto en “E.D. Pellegrino: la virtud en la ética médica”)

Pellegrino utiliza el significado del término griego areté (perfección, mérito, excelencia) como un modo de ser adquirido por hábito o costumbre. Así pues, la virtud implica una disposición interna que se adquiere a base de acciones repetidas hacia un determinado objetivo, es decir, un hábito, cuyo desarrollo perfecciona al ser humano y lo dirige a una vida de plenitud o excelencia. De hecho, la benevolencia, la confianza, la amistad, la verdad, la justicia…son virtudes cuyo fin es la vida buena y por eso van más allá de la ética de los principios, basada en una serie de deberes mínimos y compartidos por todos. La ética de las virtudes persigue un orden ideal y reivindica la necesidad de educar en la cultura del esfuerzo, la autoexigencia y la excelencia profesional.

3.1. Benevolencia
Es un vocablo que significa deseo de bien o voluntad de bien referida a cualquier ser humano. Al médico se le presupone esa benevolencia porque es condición imprescindible para practicar la medicina y porque es lo que el paciente da por sentado. Conviene tener en cuenta, sin embargo, que no es lo mismo beneficencia que benevolencia. Ser beneficente significa hacer el bien a otro en una determinada acción objetiva y comprobable, mientras que ser benevolente significa tener voluntad y deseo de bien. El primero se mueve en el plano de la acción concreta y el segundo en el de la voluntad y el deseo. Al médico se le presupone, además de benevolencia o buenas intenciones, beneficencia, o sea, hacer el bien realmente.

3.2. Confianza
Es una virtud central en la práctica médica, puesto que sin ella resulta difícil entender y vivir la relación asistencial terapéutica. El médico debe hacerse digno de confianza o, con otras palabras, el paciente debe tener buenas razones para confiar en él y poner la propia vida en sus manos. La confianza, añade Pellegrino, sólo puede depositarse en otro cuando demuestra integridad moral y coherencia de actos.

3.3. Fidelidad
Practicar la fidelidad significa no abandonar al paciente, sino estar con él y acompañarlo a lo largo de todo el proceso asistencial. No es un instante o un momento. Es un continuum que se mantiene en el tiempo. Significa, asimismo, mantener la palabra y tomar sobre uno mismo las pérdidas que, en caso contrario, exigiría también al otro. Es la firmeza resultante de haber tomado algo bajo la propia responsabilidad y mantenerlo por encima de los cambios, daños y amenazas de la vida. La base de la confianza.

3.4. Veracidad
El médico está obligado a decir la verdad al paciente teniendo en cuenta sus derechos fundamentales, el derecho a ser informado, y su capacidad de comprensión. Del mismo modo, está obligado a saber callar cuando el enfermo reivindica su derecho a no saber o no ser informado. En cualquier caso, la mentira es una forma de perder la confianza y el respeto del paciente, mientras que la verdad, tal difícil y desagradable de comunicar en tantas ocasiones, es una virtud que debe cultivar cualquier médico que busque la excelencia profesional. Es necesario añadir dos cualidades a la veracidad: la precaución respecto a quien escucha (el paciente) y el valor cuando la verdad es difícil de decir. Va estrechamente unida a la honestidad como la virtud de actuar con transparencia, claridad y sin andar con rodeos, o sea, diciendo las cosas como son y no ocultar información por motivos extraprofesionales. Donde hay coherencia entre la palabra y el gesto, hay honestidad, concluye Pellegrino.

3.5. Prudencia
Es la virtud fundamental de la ética aristotélica y también del corpus hipocraticum: el médico debe ser prudente en el juicio y en la toma de decisiones que afectan al paciente y no debe dejarse presionar por factores externos, ni por miedos o tensiones.

3.6. Competencia
Es el horizonte específico de la medicina referido a la complejidad, el conocimiento científico, la experiencia terapéutica y la unidad del saber médico. En tal sentido, la competencia profesional es una exigencia ética prioritaria de actualización y formación permanente y, al mismo tiempo, un aprendizaje de la capacidad especializada de otros. Además, la praxis sanitaria entraña la obligación de ponderar los pros y los contras de una decisión antes de adoptarla, es decir, exige ser capaces de examinar lo que es clínica y razonablemente más práctico y bueno para el enfermo o, con otras palabras, exige deliberar para decidir la mejor acción posible, o sea, la acción prudente (la phrónesis aristotélica). La prudencia se aprende practicándola, deliberando con los demás, equivocándose muchas veces y corrigiéndose otras tantas…porque aprender de los propios errores es la escuela de la excelencia.

3.7. Coraje
Tomar decisiones en la práctica médica, y ponerlas en práctica, no suele ser una tarea fácil en circunstancias adversas y en momentos rodeados de incertidumbre. Se requiere para ello coraje, que no tiene nada que ver con la imprudencia sino con la valentía de llevar adelante las propias decisiones libres y responsables en beneficio del enfermo.

3.8. Justicia
El médico practica la justicia cuando actúa de igual manera con los conocidos y los desconocidos, los cercanos y los lejanos, o sea, cuando no discrimina a nadie bajo ningún concepto. Justicia es también, para Pellegrino, ese tipo de orden que permite a cada persona formar un juicio cabal sobre sí mismo y lo que le rodea, asumir convicciones que sepa defender razonadamente, ser dueño de sus decisiones y participar en la construcción de una sociedad sin desigualdad ni exclusión. Esto es lo que hace cualquier profesional sanitario cuando actúa correctamente cada día con sus pacientes.

En resumidas cuentas, y como conclusión general, la obra de Edmund D. Pellegrino ocupa un lugar singular y original en el conjunto de reflexiones sobre la filosofía y la ética de la medicina. Es un trabajo coherente y armónico. Ha tenido y tendrá defensores y detractores, como sucede con cualquier otro autor, pero hay algo que permanecerá vigente: su capacidad para hacernos pensar y cuestionarnos a nosotros mismos.

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

En otro lugar ya hemos expuesto algunas de las valiosas aportaciones de Edmund D. Pellegrino (1920-2013) a la ética médica y a la bioética (“la virtud en la ética médica”). En esta ocasión, con el fin de agradecer su legado intelectual y profesional, vamos a detenernos, primero, en su “filosofía de la medicina” (I) y, posteriormente, en sus “fundamentos de ética médica” (II), tomando como referencia la espléndida síntesis que hizo al respecto F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, fruto del estudio de las más de 122 publicaciones del ilustre doctor y profesor norteamericano.

A raíz de su fallecimiento, en 2013, han proliferado las publicaciones sobre su pensamiento. Recientemente, por ejemplo, la conocida revista Cuadernos de Bioética le ha dedicado el número 83, enero-abril, 2014, “El legado moral de Edmund D. Pellegrino”. Otras referencias tras su fallecimiento son las siguientes:

.- Bioethics Founder, Georgetown Professor Pellegrino Passes Away
.- Edmund D. Pellegrino (June 22, 1920-June 13, 2013)
.- Remembering Edmund Pellegrino, M.D.
.- Tribute to Edmund D. Pellegrino, MD.
.- A tribute to Edmund Pellegrino

1. INTRODUCCIÓN

Además del significado etimológico de filosofía, proveniente del griego, como “amor o amante del saber…de la sabiduría”, que no aporta prácticamente nada esencial, el aspecto más discutido y de mayor alcance es la serie de respuestas que se han dado a la pregunta de qué es la filosofía y lo que representa la actividad filosófica para la vida humana.

Hay tantas definiciones como sistemas filosóficos y, por ello, son respuestas parciales, lo que equivale a decir también que la filosofía se va formando en el curso de su propia historia. Así pues, y de manera paradójica, la unidad de la filosofía se manifiesta a través de su diversidad, pero no es éste el lugar para hacer siquiera un resumen de lo que acabamos de decir. Vamos a ir directos a la obra y el pensamiento de E.D. Pellegrino.

2. ¿QUÉ ES LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA?

El trasfondo filosófico de nuestro autor es marcadamente aristotélico-tomista, pero incorpora muchas aportaciones de la fenomenología, del análisis existencial y del movimiento personalista, incluyendo la obra de autores como E. Husserl, C. Bernard, M. Foucault, M. Buber, E. Mounier, G. Marcel y P. Laín Entralgo, entre otros.

Desde su perspectiva, la filosofía de la medicina es una reflexión racional, crítica y global en torno al acto médico visto íntegramente, es decir, teniendo en cuenta todos los elementos que lo componen. La tarea básica de esta filosofía es delimitar y definir lo propio y singular del arte terapéutico, que incluye un discurso racional que se desarrolla en dos planos: 1) el descriptivo, donde se realiza el discurso sobre el ser de la medicina, la ontología médica; y 2) el prescriptivo, donde se realiza el discurso sobre el deber ser de la medicina, la dimensión ética.

Así pues, el fin último de la filosofía de la medicina consiste en desarrollar una construcción intelectual que integre todos sus componentes, teniendo siempre muy en cuenta que su principio arquitectónico es la relación entre el médico y el enfermo. Por consiguiente, la praxis terapéutica es el cimiento sobre el que se edifica la arquitectura conceptual de la filosofía de la medicina o, dicho de otro modo, la praxis médica, que comienza en la relación interpersonal médico-enfermo, es la matriz donde se genera la filosofía de la medicina puesto que ahí está el origen de la actuación sanitaria.

Por otra parte, Pellegrino hace hincapié en el concepto husserliano del “mundo de la vida” (Lebenswelt), es decir, todo lo que constituye el entorno, el ambiente, el contexto de un determinado fenómeno…en este caso el de la enfermedad. Así pues, para conocer ese fenómeno hay que conocer a fondo el mundo de la vida donde tiene lugar, lo que implica asumir dos convicciones: 1ª) el mundo de la vida del acto médico es, en términos generales, una institución sanitaria concreta con su organización característica, sus proyectos y sus medios científico-técnicos…y con sus luces y sombras; y 2ª) el fenómeno de estar sanos o enfermos tiene que ver con el marco social y cultural donde vive la persona enferma, o sea, con su particular mundo de la vida y, por ello, no se puede reducir a una cuestión orgánica, psicológica, física o química.

En resumen, la filosofía de la medicina presenta las características siguientes:

  • Es una filosofía de la ciencia, puesto que trata de progresar constantemente en el conocimiento científico de la enfermedad.
  • Es una filosofía de la acción, porque el centro de gravedad de la medicina reside en la relación médico-enfermo y en la interacción producida entre ambos.
  • Incluye una antropología filosófica que analiza el significado de la enfermedad, el envejecimiento, la muerte y, en suma, el fenómeno de la corporeidad, la existencia humana, la recuperación de la salud y los hábitos de vida que lo condicionan.
  • Y, por último, incluye una ética filosófica específica, la ética médica, que es intrínseca a la propia actividad sanitaria, porque los valores y los deberes morales forman parte del acto terapéutico y afectan tanto al profesional como al enfermo.

A todo ello hay que añadir que su método de investigación tiene los siguientes pasos: 1) observar y describir la acción terapéutica en el seno de la institución donde tiene lugar y en el marco social, cultural y económico donde se inserta; 2) adoptar una distancia crítica respecto a la realidad, es decir, una “reflexión radical” que llegue a las raíces del fenómeno para captar intelectualmente lo que está latente en él; 3) elaborar una ontología de la corporeidad humana y sus dimensiones y, en particular, de la experiencia de la enfermedad; y 4) llevar a cabo una reflexión práctica cuya finalidad consiste en aplicar la ontología de la corporeidad y la enfermedad a la práctica sanitaria.

Por último, Pellegrino defiende la visión integral del enfermo y de la medicina, basándose en que el punto de partida de la praxis médica es la relación asistencial, un encuentro interpersonal de carácter terapéutico. Los conocimientos científicos son imprescindibles, pero sólo tienen un valor instrumental al servicio de un fin personal y concreto: el bien de la persona enferma. La filosofía de la medicina es, por tanto, una filosofía de la acción dirigida al bien de la persona enferma como unidad psicosomática o biopsicosocial. No existe la enfermedad sino “tal” enfermedad y, además, en “tal” enfermo concreto. Por eso es necesario pasar de la cosificación de la enfermedad a la atención personalizada del enfermo y, por tanto, a una visión integral del enfermo y de la medicina.

2. ESENCIA Y SENTIDO DE LA MEDICINA

La perspectiva intelectual adoptada por Pellegrino para definir las bases conceptuales de la medicina requiere ser completada con sus características esenciales.

2.1. La medicina como encuentro y relación
El origen de la interacción clínica, clave de la medicina, es el encuentro entre el médico y el enfermo. Es una relación basada en la amistad (la “philia” aristotélica) cuyo punto de anclaje es la confianza (P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza Editorial, Madrid 1983).

2.2. La medicina como ciencia integral
Lo específico de la medicina es su orientación al bienestar de la persona enferma, por lo que su objetivo final es el bien integral del ser humano, tanto en medicina general (que no debería reducir el fenómeno humano a un órgano o un sistema) como en especializada (que no debería perder de vista la comprensión local y particular de lo humano).

2.3. La medicina como decisión y deliberación
La medicina es la práctica de la decisión, porque no puede haber acto médico sin decisión. Ello exige una buena deliberación sobre las cosas que tienen un desenlace poco claro o indeterminado…y sobre las que están en nuestras manos…pero no deliberamos sobre el fin (curar), sino sobre los medios para alcanzar ese fin.

2.4. La medicina como praxis específica
El conocimiento científico del médico tiene que traducirse en praxis terapéutica, que se distingue: 1º) porque en ella el ser humano es, a la vez, sujeto y objeto de la acción terapéutica; 2º) porque en el acto médico se da una interacción personal cargada de significado ético; y 3º) porque aun cuando la finalidad última del acto médico sea curar (curing), no puede dejar de lado todo lo que tiene que ver con el cuidar (caring).

2.4. La medicina como profesión
Hay que interpretarla en términos de “ser” (being) y no en términos de “tener” (having), siguiendo la distinción de G. Marcel entre être y avoir. El hecho de “ser” médico afecta integralmente a la persona que lo “es” siempre y en todo momento. La medicina actual corre el peligro de perder el sentido de lo que significa “ser médico”, reduciéndose al papel de burócrata, gerente y proveedor de salud.

A las características anteriores de la medicina Pellegrino añade otros dos rasgos básicos:
1º) La medicina no es una ciencia exacta, aunque tenga que basarse en el conocimiento y el método científicos. Esto exige administrar de manera adecuada la información, utilizar el conocimiento al servicio del bien del enfermo, poner la verdad médica al servicio del bienestar y la beneficencia, y practicar la investigación teniendo como objetivo el bien de la persona.
2º) La medicina es también un arte, un conjunto de técnicas y de procedimientos cuya finalidad es sanar, una técnica de sanar: la tekné iatriké hipocrática. El arte terapéutico es una artesanía del sanar (Craftsmanship of healing), sabiendo que la perfección del arte médico no reside en el producto final del arte, sino en el mismo desarrollo de la acción terapéutica.

2.5. La entraña humanista de la medicina
E.D. Pellegrino denuncia la superespecialización, el tecnicismo, la superprofesionalización, la insensibilidad hacia los valores personales y socioculturales, el exceso del curar y el déficit en el cuidar, la ausencia de participación del paciente en la toma de decisiones y su escasa educación para cuidar la salud. Hay que recuperar las raíces humanistas de la medicina para huir de esos peligros. Y, para ello, es útil la trilogía clásica de techné (competencia técnica), philantropia (amor y compasión por ser humano) y paideia (saber hacer propio del hombre ilustrado), para recuperar humanismo médico.

3. ONTOLOGÍA DE LA MEDICINA

Los temas desarrollados en este capítulo son la enfermedad, la corporeidad, las características del arte terapéutico y el concepto de la persona como paciente.

3.1. El ser humano enfermo: fractura entre su yo y su cuerpo
La medicina conlleva una antropología especial, centrada en la enfermedad y en el ser humano que la padece. He aquí sus rasgos principales:

1º) La enfermedad es una crisis ontológica
Cuando el ser humano enferma sufre una crisis estructural: quedan afectadas todas las dimensiones de su ser personal. Se trata de una “crisis ontológica” caracterizada como:

  • Una de las expresiones más evidentes de la fragilidad y vulnerabilidad de la condición humana, expuesta al dolor, el sufrimiento y la muerte. Pone de relieve la contingencia y finitud de del ser humano y transforma su modo de comprender la vida.
  • Una nueva situación vital, patológica, condicionada por el entorno social, económico, cultural, religioso y ambiental que rodea al enfermo.
  • Una reducción de los intereses personales y una focalización creciente en el propio cuerpo donde se concentra la preocupación, el miedo y la angustia.
  • Una ruptura de la unidad psicosomática de la persona: por un lado relega a segundo término las cuestiones que preocupan habitualmente al enfermo y, por otro, produce una fractura entre su yo y su cuerpo, entre el sí mismo y su corporeidad.
  • Una desintegración que se plasma en dos niveles: 1) psicológico, porque rompe el equilibrio emocional de la persona y su unidad psicofísica, y 2) axiológica, porque altera y hasta cambia la escala de los valores personales del enfermo.
  • Una reducción de la autonomía personal y un crecimiento gradual de la heteronomía funcional….es una “reducción de humanidad” en virtud del impacto producido sobre la libertad como componente específicamente humano.

2º) La enfermedad es un escándalo en la sociedad actual
La enfermedad choca brutalmente contra la omnipotencia de la ciencia y la tecnología, que avanzan de manera vertiginosa persiguiendo la conquista de la salud, la eterna juventud y la perfección del “modelismo” físico. Ante la adoración de tales ídolos no hay lugar para la finitud, la contingencia y la caducidad de la vida…parecen asuntos intocables o temas sobre los que da vergüenza hablar. Por eso la enfermedad es un escándalo y la muerte es un nuevo mito de nuestro tiempo. La ilusión de ser omnipotentes, inmortales, infinitos…es tan tentadora como ficticia, tan actual como siempre, pero falsa.

3.2. El arte terapéutico y el concepto de paciente
El eje de la filosofía de la medicina es la relación entre médico y enfermo que se plasma en el arte terapéutico. Sus rasgos esenciales son: 1º) la dependencia y vulnerabilidad del paciente; 2º) la confianza como nexo de unión en la relación asistencial y clave del arte terapéutico; 3º) el conocimiento y las habilidades médicas al servicio del acto curativo; 4º) la toma de decisiones se basa, por un lado, en el bienestar del paciente y, por otro, en el carácter inductivo del razonamiento; y 5º) el profesional sanitario pertenece a una comunidad moral que regula la actuación moral del arte terapéutico.

El término “paciente” proviene del verbo latino “patior-pati”, que designa a un ser humano que pide ayuda sanitaria porque es un sujeto indigente y necesitado, que “padece” la fragilidad y vulnerabilidad de la enfermedad. El paciente es alguien que coopera, no un sujeto pasivo, razón por la que no se debería llamar “cliente” al enfermo como si fuera un vasallo que acude a solicitar la protección de su dueño. El paciente es una persona libre, comunicativa, capaz de elegir entre el bien y el mal. La enfermedad altera esos rasgos básicos, pero no por ello deja de ser persona protagonista en la gestión de la propia salud.

3.3. Modelos de relación asistencial
A lo largo de su obra, Pellegrino aborda diferentes modelos de ejercer la acción terapéutica y, por tanto, de comprender y practicar relación asistencial, pero los expone sobre todo en For the Patient’s Good, New York, Oxford University Press, 1988, publicada conjuntamente con D.C. Thomasma. Aquí lo haremos de forma esquemática:

Relación mercantil
  • Naturaleza de la sanidad: empresa de servicios de salud libre mercado
  • Naturaleza de la relación: vendedor y comprador
  • Identificación del paciente: cliente-consumidor
  • Obligación profesional: ofrecer un buen producto y saber venderlo
Relación contractual
  • Naturaleza de la sanidad: servicios de salud expresados en forma de contrato
  • Naturaleza de la relación: igualdad y simetría como partes del contrato
  • Identificación del paciente: énfasis en la autonomía personal
  • Obligación profesional: proporcionar el servicio contratado
Relación de alianza
(Es de trasfondo religioso y de difícil explicación en términos laicos)
  • Naturaleza de la sanidad: la salud como un bien bajo responsabilidad médica
  • Naturaleza de la relación: voluntad de sanar y respeto a la autonomía
  • Identificación del paciente: confianza “sagrada” en el médico
  • Obligación profesional: compromiso con la salud del paciente
Relación preventiva
  • Naturaleza de la sanidad: programas y acciones de prevención de la salud
  • Naturaleza de la relación: es unilateral, no hay relación interpersonal
  • Identificación del paciente: responsabilidad sobre su propia vida
  • Obligación profesional: informar-indicar buenos estilos de vida
Relación beneficente
  • Naturaleza de la sanidad: la salud es el bien nuclear de la relación asistencial
  • Naturaleza de la relación: la confianza es clave para buscar el bien terapéutico
  • Identificación del paciente: sujeto de derechos dependiente de ayuda médica
  • Obligación profesional: actuar por el bien del paciente respetando su sistema de valores.

Pellegrino apuesta decididamente por éste último modelo dado que, desde su perspectiva ética, el principio fundamental es el de beneficencia y su íntima relación con la confianza, es decir, la beneficencia en la confianza es clave en su filosofía de la medicina.

Véase “la relación médico-enfermo” y «la relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria«

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Bioética y Salud Mental

Bioética y Salud Mental 150 150 Tino Quintana

Cuando se publicó finales de 2005 el Libro Verde salud mental_UE se afirmaba: 1º) que uno de cada cuatro ciudadanos padece alguna enfermedad mental que puede conducir al suicidio, fuente de un número excesivamente elevado de muertes; 2º) que las enfermedades mentales causan importantes pérdidas y cargas a los sistemas económicos, sociales, educativos, penales y judiciales; y 3º) que persisten la estigmatización, la discriminación y la falta de respeto por los derechos humanos y la dignidad de las personas con alteraciones o discapacidades psíquicas, lo cual pone en entredicho valores europeos fundamentales.

Y se afirmaba, además, que sin salud mental no hay salud para los ciudadanos ni para las comunidades:

  • Para los ciudadanos constituye el recurso que les permite desarrollar su potencial intelectual y emocional, así como encontrar y desempeñar su papel en la sociedad, la escuela y el trabajo.

  • Para las sociedades, la salud mental de sus ciudadanos contribuye a la prosperidad, la solidaridad y la justicia social. En cambio, las enfermedades mentales conllevan costes, pérdidas y cargas de diversa índole tanto para los ciudadanos como para los sistemas sociales.

En un taller temático sobre Derechos Humanos y Salud Mental, que tuvo lugar en Bilbao, durante los días 17 y 18 de noviembre de 2010, se afirmó que “alrededor de 450 millones de personas en todo el mundo sufren trastornos mentales, según datos de la Organización Mundial de la Salud, y se espera que este número se incremente de forma global, a consecuencia de problemas sociales y económicos tales como el desempleo, el crimen, la pobreza, la intolerancia racial, el abuso de sustancias, la situación de las personas sin hogar, y los abusos en general”.

Aun siendo conscientes de tal situación, parece que sigue siendo mucho mayor la atención dispensada a la enfermedad física que a la psíquica, continúa teniendo un impacto social mucho más fuerte la enfermedad mental que la enfermedad física, tampoco tenemos socialmente la misma actitud ante un médico de atención primaria que ante un psiquiatra, por ejemplo, y, por lo que se refiere a nuestro tema, continúa estando relegado a niveles de tratamiento bastante somero y marginal el binomio “bioética y salud mental” (o Psicoética o Neuroética…), aunque es abundante en la bibliografía norteamericana. Las líneas que siguen pretenden mostrar que las cosas están comenzando a cambiar también en los ámbitos de lengua española.

INTRODUCCIÓN GENERAL

Una manera de comenzar es reproducir lo que ha dicho el citado Libro Verde salud mental de la Unión Europea:

1º. La OMS describe la salud mental como un estado de bienestar en el que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida y trabajar de forma productiva y fructífera, y es capaz de contribuir a su comunidad.

2º. Se consideran enfermedades mentales los problemas psíquicos y la tensión emocional, las disfunciones asociadas con los síntomas de angustia y los trastornos psíquicos diagnosticables, como la esquizofrenia y la depresión.

3º. La salud mental está condicionada por múltiples factores, entre ellos los de carácter biológico (por ejemplo, factores genéticos o en función del sexo), individual (experiencias personales), familiar y social (el hecho de contar con apoyo social) o económico y medioambiental (la categoría social y las condiciones de vida).

En la revista World Psychiatry 10-2; 2012: 93-109, publicada por la Asociación Mundial de Psiquiatría, hay una sección dedicada al análisis de la “Salud mental positiva: modelos y repercusiones críticas”.

1. CRITERIOS ÉTICOS DE REFERENCIA

El espacio y el tiempo donde nace y se desarrolla la ética médica es la relación entre el médico y su paciente. Esa relación es clave, nuclear, central, es la raíz de la ética médica. La vulnerabilidad y la fragilidad, el dolor y el sufrimiento, el grado de discapacidad o de problema mental del paciente es el origen de las obligaciones éticas del médico.

Nunca podemos olvidar que a la consulta médica llega siempre un paciente con toda su vida, entra una persona entera con una posible patología, pero jamás entra la patología caminando a solas por la consulta. Cuando el rostro del paciente, símbolo vivo de su unidad psicosomática (biopsicosocial), pide ayuda a un profesional sanitario, estableciéndose de ese modo una relación específica entre ambos, entonces es cuando comienza el ejercicio de la medicina y la ética médica.

El desarrollo de la misma praxis médica ha ido generando sus propios criterios éticos de actuación desde Hipócrates, unos como normas o reglas más concretas (“no daré fármacos letales…no proporcionaré a mujer alguna pesarios abortivos…”) y otros como principios más generales o formales (“haré uso del régimen en beneficio de los enfermos…no les haré daño ni injusticia”). Estamos ante dos niveles diferentes de razonamiento ético y, por tanto, ante dos niveles de criterios de éticos de referencia. Tanto la distinción de niveles como el movimiento entre ellos es puramente mental, pero necesario y útil.

1.1. El nivel de las normas o reglas

Es un hecho evidente que los individuos, los grupos humanos, las instituciones civiles y religiosas… y todas las profesiones, disponen de sus propias directivas o reglas morales, es decir, “normalizan” costumbres o hábitos identificativos y los convierten en obligaciones… en “deberes” morales. Junto a esas normas o reglas hay también un conjunto de razones y argumentos básicos que justifican la bondad o maldad de ciertos actos. Las reglas y razones morales que se aplican en el tratamiento de personas con problemas de salud mental proceden de fuentes autorizadas, como sucede en el caso de sus propias asociaciones profesionales o de otros organismos institucionales:

1.2. El nivel de los principios

Las reglas o normas del nivel anterior pueden solventar juicios morales o dar respuesta a situaciones dudosas, pero suelen variar en claridad, flexibilidad, duración y orden. No suministran respuestas finales y pueden dar lugar a nuevas preguntas éticas. Es necesario dar un paso más e ir más allá para buscar criterios éticos más altos y menos cuestionables. Estamos refiriéndonos al nivel formal, como terreno propio de los principios de conducta que son más abstractos y menos específicos, más universales y menos concretos que las normas o reglas del nivel anterior. Eso sí, los principios ofrecen criterios para probar las reglas concretas y justificarlas razonadamente. Una lista de principios, según J. Drane («una ética de la psiquiatría: presente y futuro», en L. Feito, D. Gracia, M. Sánchez, eds., Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011, 219-237), es la siguiente: vida, justicia, amor, respeto, igualdad, racionalidad, lealtad, autonomía, verdad, cuidado, fidelidad, beneficencia, no maleficencia, confianza, prudencia.

Este nivel formal permite caer en la cuenta de que hay diversos modelos de atención en salud mental sostenidos por una determinada serie de principios. El Plan Salud Mental 2015-2020, por ejemplo, ha optado por un modelo que reconoce al enfermo mental todos sus derechos y responsabilidades de ciudadano, con actuaciones dirigidas a la normalización e integración plena en la sociedad, evitando su exclusión. Este modelo está basado, a su vez, en los principios que inspiran la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud:

  • Autonomía: Capacidad para respetar y promover la independencia y la autosuficiencia de las personas.

  • Continuidad: Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y entre los servicios que la componen (continuidad transversal).

  • Accesibilidad: Capacidad para prestar asistencia al paciente y sus familias cuando y donde la necesiten.

  • Comprensividad: Reconocimiento y realización del derecho a recibir asistencia en todo el abanico de necesidades causadas por el trastorno mental.

  • Equidad: distribución adecuada en calidad y proporcionada en cantidad a las necesidades de la población de los recursos sanitarios y sociales.

  • Recuperación personal: la recuperación de un trastorno mental grave implica dos objetivos que requieren ser promovidos de manera específica: recuperar la salud y retomar el propio curso vital recuperando al máximo las propias capacidades como individuo y como ciudadano.

  • Responsabilización: reconocimiento por parte de las instituciones sanitarias de su responsabilidad frente a los pacientes, las familias y la comunidad.

  • Calidad: Aumentar continuamente la probabilidad de obtener los resultados que se desean utilizando procedimientos basados en pruebas.

1.3. El nivel de la propia cosmovisión

Ahora bien, necesitamos encontrar una última instancia para justificar nuestros proyectos vitales y la moralidad de nuestros actos cotidianos. A este nuevo nivel lo podemos calificar con el término de “visión” en el sentido de que las personas y los grupos humanos se diferencian por muchas cosas pero, sobre todo, se diferencian por las visiones (teorías, ideologías, creencias…), es decir, por “cosmovisiones” de acuerdo con las que cada cual percibe, conceptualiza, valora y, en consecuencia, elige “ver” el mundo.

Pues bien. Sucede que las sociedades democráticas son marcadamente pluralistas, porque en ellas coexisten diversos comportamientos éticos relacionados con esas creencias… con esa pluralidad de “cosmovisiones”. Y, en tal situación, no hay ninguna manera obvia de determinar cuál de los principios éticos debe predominar. La divergencia de filosofías, ideologías, creencias y religiones, es tan patente, que resulta difícil (algunos dicen que imposible) justificar una respuesta universalmente compartida.

Cae por su propio peso que cada persona o cada grupo de personas puede ordenar los principios éticos optando por una determinada cosmovisión filosófica o religiosa. Y es legítimo para “tal” persona y para “tal” grupo humano, pero no lo es para el resto de personas y de grupos que profesan filosofías o religiones diferentes y hasta contrapuestas.

Lo imprescindible y decisivo, por tanto, no es imponer a todos los demás la propia cosmovisión, ni abdicar de ella ni, tampoco, ocultarla como si fuera una vergüenza profesarla privada y públicamente. De ningún modo. Lo realmente decisivo e imprescindible es ponerse de acuerdo en una serie de puntos comunes o un marco común o un común denominador o unos mínimos comunes que, además, deben ser compartidos por todas las partes diferentes con el fin de convivir en paz y progresar en humanidad. Llámese a eso común y compartido “ética civil”, “moral común”, “moral natural”…, incluso a sabiendas de la polémica que subyace a esas expresiones, pero no cabe la menor duda de que es un cauce adecuado para crecer todos juntos y diferentes en humanidad.

Por eso creo que, a mi juicio, ese espacio de convergencia común puede ocuparlo la bioética siempre que se construya sobre el siguiente marco básico que ya he propuesto en otros lugares: 1º) Que el hombre sea humano, 2º) Que lo humano sea lo bueno y lo justo, 3º) Que lo bueno y lo justo gire siempre en torno a la órbita del respeto a la dignidad humana, y 4º) Que el respeto a la dignidad humana se verifique en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos.

En ese marco de cuatro puntos de apoyo, antes expuestos, se encuentran los mínimos de una bioética que pretenda ser global para los tiempos que corren y, por supuesto, se encuentran también los mínimos para una bioética de la psicología y la psiquiatría dedicadas al tratamiento de personas con problemas de salud mental. En ese marco resultan muy esclarecedores e indicativos los principios generales que están en la base de la “Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad” (Nueva York, 2006), artículo 3:

  • El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las personas.

  • La no discriminación.

  • La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.

  • El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.

  • La igualdad de oportunidades.

  • La accesibilidad.

  • La igualdad entre el hombre y la mujer.

  • El respeto a la evolución de las facultades de los niños con discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.

Ese conjunto de principios genera las dos obligaciones éticas siguientes:

1ª. La responsabilidad implica la obligación de responder de algo, lleva consigo el deber de respeto, cuidado y protección, y se puede formular así: que el ser humano viva, que tenga vida. Formulado negativamente diría así: no es lícito atentar contra la vida ni la integridad física o psíquica de ningún ser humano o, con otras palabras, no se deben hacer apuestas de acción que pongan en peligro la vida de la humanidad presente ni futura.
2ª. La humanización implica el deber de orientar las acciones hacia el objetivo dela vida humanamente buena y justa, y puede formularse en el siguiente imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales o el entorno natural en el que viven.

2. UNA PRÁCTICA BASADA EN VALORES

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, bajo los auspicios de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un Manual_Residente_Psiquiatría que incluye un interesante capítulo dedicado a los valores en sentido amplio (no sólo ético o moral):

Comienza haciendo una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos pero como están por todos lados frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores en cualquier situación es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben poner en práctica para la protección de la salud mental se cita expresamente la de “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

3. PANORAMA DE PROBLEMAS ÉTICOS EN SALUD MENTAL

Como se puede sospechar son numerosos los problemas éticos que comporta la atención a los enfermos mentales, especialmente en aquellas intervenciones que comprometen los derechos de estos pacientes que, en diversos grados, padecen problemas de alienación e inhabilitación como interlocutores y responsables de su propio destino. Se trata además de problemas complejos, tanto por las patologías diagnosticadas como por las diversas escuelas y teorías de praxis psiquiátrica (psicoanálisis, terapias cognitivas, terapia humanista o análisis transaccional, diversas variantes del magnetismo y terapias de secta, y la llamada terapia biológica) y en lo que no voy a entrar debido a mi incompetencia.

Y se trata también de problemas muy delicados porque estamos ante personas en quienes, por sus características, aún debemos esmerarnos más, si cabe, en la protección y cuidado de su dignidad y de sus derechos fundamentales. No voy a entrar en esos temas, al menos por el momento, debido a mi incompetencia sobre la materia. Prefiero sugerir lecturas y enlaces.

4. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Quiero aprovechar al respecto, y dar a conocer, el Decálogo Derechos enfermos salud mental del Principado de Asturias. Pretende visibilizar y promover el conocimiento, respeto, ejercicio y cumplimiento de los derechos y obligaciones que se recogen a continuación, junto a sus correspondientes deberes.

1. A ser tratadas con respeto a su dignidad humana sin sufrir discriminaciones, así como al reconocimiento de su personalidad jurídica y capacidad, en igualdad de condiciones con las demás personas.
2. A decidir libremente, después de recibir información completa y adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
3. Al más alto nivel posible de salud física y mental y a acceder, en tiempo razonable, a los servicios de salud en general y a los que necesiten específicamente como consecuencia de su salud mental.
4. A recibir un tratamiento por personal cualificado y destinado a preservar y estimular su independencia personal y nunca como castigo o para conveniencia de terceros.
5. A su seguridad personal, a la protección de su integridad física y mental, y a no ser privados de su libertad ilegal o arbitrariamente.
6. A la protección de su intimidad y la confidencialidad de los datos sobre su salud.
7. A obtener copia de los datos que figuran en su historia clínica así como a recibir un informe de alta en las condiciones establecidas legalmente.
8. A obtener información accesible y comprensible sobre salud reproductiva, planificación familiar e interferencias de psicofármacos en su vida sexual y reproductiva.
9. A conocer y recibir información sobre los procedimientos de actuación y los protocolos a aplicar a lo largo de todo el tratamiento.
10. A dar o negar su consentimiento (después de recibir información completa y adecuada) a toda actuación en el ámbito de su salud, incluyendo el derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley.
11. A ser informados sobre los servicios sanitarios y no sanitarios a que pueden acceder y sobre el nombre del o facultativa que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y responsable general de su tratamiento.
12. A que se respete su voluntad de no ser informadas acerca de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las actuaciones que se le practiquen con motivo de su salud.
13. A formular por escrito instrucciones sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con objeto de que éstas se cumplan cuando no puedan expresarlas personalmente.
14. A que, en caso de participar en estudios o investigaciones médicas, éstas sean consentidas previamente y por escrito, prevaleciendo siempre su bienestar frente a otros intereses.

Las personas que, por razones familiares o de hecho, están vinculadas al paciente tienen derecho:

15. A recibir protección y asistencia para contribuir a que los pacientes gocen de sus derechos plenamente. 16. A mantenerse informados e incluso a participar activamente en los tratamientos, en la medida que lo permita el paciente. 17. A ejercer las funciones de tutoría legal en las condiciones establecidas por ley.

Para mayor información sugiero la consulta de la siguiente publicación de la OMS: Legislación salud mental y derechos humanos

5. CONTRA EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL

No soy capaz de finalizar esta página sin dejar constancia del estigma social que siguen padeciendo las personas con problemas de salud mental. Es una gran asignatura que tenemos pendiente en la mayor parte de la sociedad. El estigma está ocasionado por una gran falta de información pero, sobre todo, está producido por el erróneo concepto de “normalidad” tan extendido y, en particular, por una gran carencia de actitudes éticas basadas en los valores de la acogida, la receptividad, la escucha, la comprensión y la solidaridad con todas esas personas. Por todo ello me adhiero al Manifiesto contra el estigma en salud mental, firmado en Oviedo (noviembre de 2011) con motivo del XV Congreso Nacional de Psiquiatría. Dice así:

«Que una sociedad mejor informada, pierde los miedos y reacciona de una forma más solidaria.

»Que la peligrosidad y relación con actos violentos de la persona con enfermedad mental no es la norma habitual en su comportamiento y han de considerarse, tal y como son, hechos aislados.

»Que la persona con enfermedad mental no tiene ninguna responsabilidad sobre la aparición y evolución de la misma.

»Que padecer una enfermedad mental no es sinónimo de incompetencia o incapacidad para desarrollar las tareas básicas de la vida.

»Que romper los tabúes de la enfermedad y hacer comprender que cada persona es un enfermo diferente puede ayudar a que se les vea de otra forma desde todos los ámbitos de la sociedad.

»Que la persona con enfermedad mental es obviamente como cualquiera otra pero necesita aún más del cuidado y aceptación del entorno para su mejoría.

»Que las capacidades intelectuales de la persona con enfermedad mental son como las del resto de la población y por tanto pueden tener la misma aptitud para enfrentarse a la formación académica.

»Que las habilidades y competencias de la persona con enfermedad mental son similares a las de la persona sin enfermedad mental y por tanto pueden tener la misma capacidad para desarrollar una profesión u oficio.

»Que algunas personas con enfermedad mental no pueden desarrollar un trabajo normalizado, pero en la mayoría de estos casos sí lo pueden hacer de forma supervisada y adaptada a su nivel de funcionamiento.

»Que las autoridades sanitarias pueden y deben redoblar esfuerzos para la integración de las personas con enfermedad mental como ciudadanos de pleno derecho.

»Que se deben erradicar los términos ofensivos, imprecisos, inadecuados que generan confusión, alarma y recelo.

»Que los medios de comunicación pueden ayudar a la erradicación del estigma asociado a la enfermedad mental.

Finalmente, deseamos que desaparezca por completo todo tipo de discriminación, consciente o no, con la convicción de que sumado a los avances en los tratamientos y a los cada vez mejores conocimientos profesionales, será un pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental.

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E. Pellegrino: La virtud en la ética médica

E. Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) fue un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria tuvo lugar en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Fue profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, alternado esa actividad con los servicios clínicos regulares.

Ha sido en  más de cuarenta ocasiones doctor Honoris Causa por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y colaborador de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J. Ferrer y J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N. Maquiavelo y Th. Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue.

La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿Qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J. Ferrer y J.C. Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿Puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?.

Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F. Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. También se puede ver lo que hemos desarrollado en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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