Bioética médica

Humanizar la atención sanitaria

Humanizar la atención sanitaria 150 150 Tino Quintana

La tarea de humanizar ,como horizonte de la ética y, en particular, la humanización de la atención sanitaria, así como su estrecha relación con la formación y la bioética, es un ema que vuelve reiteradamente de actualidad.

1. «Yo no soy un número MIR. Soy una persona»

Bajo el título con que se abre este epígrafe, Addah Monoceros, Médica Interna Residente de Familia, ha publicado en el diario Redacción Médica el siguiente artículo:

«Creo necesario escribir este artículo. Es, posiblemente, la vez que más falta me hace redactarlo. Es casi urgente. Obligatorio. No sólo de cara a la población, sino para mis compañeros. Médicos y futuros médicos. Todos ellos. Todos merecen leerlo e interiorizarlo.

» Esta misma tarde he mantenido una conversación reciente con una persona que cuenta con dos sobrinos médicos. Uno de ellos obtuvo el 180 en el MIR de su año. Hace tiempo que terminó la residencia de Cardiología en un prestigioso hospital y cuenta en su curriculum con varias publicaciones internacionales, un doctorado y un máster. La otra fue el número 7.000 en su MIR y actualmente cursa su cuarto año como residente de Medicina Familiar en una pequeña ciudad española. No ha hecho publicaciones, carece de interés alguno en cursar un doctorado, y su vocación se subdivide en una serie de disciplinas que incluyen, por supuesto, la Sanidad, pero también la literatura, los idiomas, la música y el arte. Es una chica bastante renacentista, de esas que, aunque trabajadora y constante, no concibe la vida como la consagración a una única disciplina.

» El tío de estas dos personas no dejaba de jactarse del cardiólogo y sólo del cardiólogo. Presumía de su gran reconocimiento, de cómo va a viajar a Nueva York a dar una conferencia, de su inteligencia, de su brillantez. A lo que yo, algo dolida (tal vez por empatizar demasiado con la chica de Medicina Familiar), interrumpí su discurso para señalar que a mí me parecía mucho más brillante esta última. Que, desde luego, tenía motivos para sentirse orgulloso de una persona dotada para tantos campos, y no sólo para uno.

» El individuo se rió. A carcajada limpia. Me sentí insultada, por lo que le pregunté por qué le hacía tanta gracia mi comentario. Su respuesta fue contundente: —¿Has visto el curriculum en la carrera de mi sobrino? ¡Matrícula de Honor! ¿Y su nota del MIR? ¿Vas a comparar un 180 con un 7000? No hay color. Mi sobrino es muchísimo más brillante que ella. Desde luego, puestos a querer ser atendido por un médico, prefiero mil veces que me atienda mi sobrino cardiólogo que la de Familia. No hay más que ver sus calificaciones.

» Aquella aseveración, que en principio podría haberme dado rabia, me sumió en un miedo atroz. Era terrorífico. La mirada de aquel señor reflejaba claramente hacia dónde nos conduce la sociedad. Intenté razonar con él, pero fue inútil. Se mantuvo en sus trece y, como golpe de gracia, añadió que mi desacuerdo con su postura se debía a la envidia, pues yo era mucho más similar a su “sobrina mediocre” que a su sobrino cardiólogo. La consecuencia ha sido que, nada más llegar a mi casa, me he sentado frente al ordenador y me he dispuesto a teclear furiosamente. Con presteza, con desesperación. Con solidaridad por todos mis compañeros médicos.

» Vosotros, luchadores, vosotros, que sois mucho más que el resultado de un examen. Vosotros, que sabéis tan bien como yo la gran carencia del sistema educativo español, y es su peligrosa tendencia a premiar a quien mejor memoriza, a quien más preguntas test acierta. Vosotros, que tenéis presente que un médico jamás será definido por una nota, que su valía la declara su trayectoria, su evolución, su vocación, su naturaleza altruista. Vosotros, que valoráis al médico por su espíritu, y no por sus logros académicos. Porque, cuando alguien entra por la puerta de Urgencias, el número 180 y el número 7.000 del MIR pasan a ser exactamente lo mismo. Porque, cuando se trata de salvar vidas, el médico no las salvará con un doctorado o dando una conferencia, sino con su fonendoscopio, sus ojos, sus manos y su determinación más pura, esa que ayuda al prójimo desinteresadamente, y no en busca de aplausos o admiración.

» Desde aquí hago un llamamiento a todos los médicos españoles. Y es que no estamos aquí para competir entre nosotros, y mucho menos cuando se trata del número de aciertos sobre un folio de papel en un momento determinado de nuestras vidas. Hago un llamamiento a esos médicos que no buscan renombre, sino hacer bien su trabajo. A esos médicos cuyos nombres no aparecen en publicaciones internacionales, pero sí en la memoria de pacientes agradecidos. A esos médicos que aprovechan la Residencia para demostrar lo que los exámenes no les permitieron demostrar en la carrera: la capacidad de autosuperación, la resistencia, la generosidad.

» A los que priorizan el bienestar del enfermo por encima de la fama. Hago un llamamiento a esa chica que obtuvo el 7.000 en el MIR, esa cuya vida no gira sólo en torno a la Medicina, pero que no la hace menos brillante en su trabajo.

» Pues, como bien dijo el gran Gregorio Marañón: “El médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe”. Y es que la Medicina no es sólo curar enfermedades y obtener títulos notorios. Es comprender a la humanidad en su máxima y más infinita esencia. Es asumir nuestras virtudes, nuestros defectos, nuestras limitaciones. Es ponerse en el lugar de los demás, es viajar, es aprender, es sentir las emociones de otros en nuestras propias carnes. Y yo, como paciente, pues también soy paciente, estaré mucho más tranquila en manos de un facultativo que conciba la vida como un todo, y no como una diminuta fracción marcada por un número. Yo no soy un número. Soy una persona. Y mis pacientes también lo son. De eso se trata».

2. «Lo que no te enseñan en la facultad de Medicina»

Justo al día siguiente, el pasado día 12 de 2018, se publicó también en Redacción Médica otro artículo, titulado con las palabras del epígrafe que está sobre estas líneas. Su contenido literal es así:

«Termina la carrera de Medicina. Muchos años duros adquiriendo conocimientos y llega el momento de la verdad: la vida de los pacientes ahora está en las propias manos. Sin embargo, en esta nueva etapa, los profesionales sanitarios se dan cuenta de que hay aspectos fundamentales para ser médico y que, sin embargo, no los han enseñado en la facultad.

» Un hilo viral en Twitter iniciado por la usuaria Doctora Jomeini (@DoctoraJomeini) aborda las “cosas” que no te enseñan durante la carrera universitaria y que, sin embargo, son necesarias para ejercer la profesión. Múltiples sanitarios han publicado tweets de aspectos que han adquirido en el hospital o centro de salud pero que han echado de menos que sus profesores se los enseñasen.

» “Nadie te enseña cómo comunicar malas noticias. La primera vez que se me murió un niño, lloré abrazando a la madre. La meningitis es una mierda. Vacuna a tus hijos”, dice un mensaje anónimo en este hilo, que ha sido retwitteado por Doctora Jomeini.

» “Nadie te enseña a que después de la muerte de un niño tienes que seguir atendiendo más niños, como si nada hubiera pasado, aguantando las tontadas de los padres, pero tú ya no eres tú”, es otra de las publicaciones de este hilo viral.

» Una de las “cosas” que más número de sanitarios echó de menos que le enseñasen en la facultad es a saber tener empatía con los pacientes. “Nadie te enseña a ser empático y a ponerte en el lugar del otro: solo se te piden sobresalientes memorizando cosas que no te sirven para mucho”, dice un tweet. Y otro: “Lo mejor que puede hacer un médico es tener empatía. Si no tienes empatía terminas odiando la medicina como cualquier otro trabajo. Es una vocación”.

» “Nadie te enseña que lo más importante no es solo lo que sepas sino lo que sepas transmitir y la empatía que puedas generar con tu paciente y sus allegados. Sería muy buena idea que estudiaran medicina no todos los que quieren sino los que pasaran un examen de ‘humanidad’». La ‘humanización’ de la profesión ha sido otra de las peticiones más leídas en esta publicación.

» Por ejemplo, la de un usuario que dice: “a veces me pregunto si no habría que humanizar más el plan de estudios. Porque una de las cosas fundamentales que no te enseñan es a ser humano. humano”».

3. “El Ph de una lágrima”

Este era el título de un escrito de Sara Yebra Delgado, Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria, y publicado en la Revista AMF. 2016; 12 (8): 1097, que recoge evidencias muy parecidas a las anteriores:

Comienza recordando unas palabras de M. Benedetti: “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”. Y continúa así:

«Por favor, no puedo más…

» Y empezó a llorar. Y allí estaba yo en mi primera guardia, con la realidad palpitando descorazonada. Unos ojos con más daños que años me miraban pidiéndome ayuda.

» Estaba desarmada, intenté recordar algo de lo que había memorizado en la carrera, busqué en mi cabeza algún esquema, alguna clase magistral, y lo único que recordé haber aprendido del sufrimiento fue cuál era el pH de una lágrima. Me sentía indefensa … como si todos estos años hubiera estado trenzando una honda infinita y me hubieran dado una patada en el trasero para salir al ring donde me esperaba Goliat. Y no tenía piedras.

» Me enseñaron la escala EVA del dolor, pero nadie me dijo cómo consolar el dolor de perder a Eva. Sé dar puntos simples, colchoneros, poner grapas, apósitos, vendas. Ni idea de cómo restañar las heridas que no sangran. Münchhausen, Raynaud, Gibert, puedo decir muchos nombres de síndromes raros, pero se me atascan las frases que empiezan por «lo mejor es que no sufra», «no va a recuperarse», «lo siento». Un miligramo por kilo de peso, 500 mg cada 12 h ¿Cuánto pesa la culpa? Se olvidaron de decirme lo más importante, que a veces una sonrisa es analgésica y que el efecto es dosis dependiente y no tiene techo, que una mano en el hombro es el mejor antihistamínico contra la duda, y llamar a la gente por su nombre es la benzodiazepina de inicio de acción más corto y de semivida más larga.

Al menos, si el camino es duro, la buena noticia es que estará lleno de piedras».

4. Humanización, educación y bioética
Este es el título del Editorial publicado por la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) en su Boletín Informativo Nº 12 de enero de 2017, donde se puede encontrar una síntesis de todo lo anterior.

En El laberinto de la soledad, Octavio Paz afirmó que «toda educación entraña una imagen del mundo y reclama un programa de vida», es decir, conduce al desarrollo de la personalidad única de cada ser humano. Sin embargo, la obsesión por orientar la enseñanza desde las necesidades del mercado laboral y el dominio de las nuevas tecnologías conlleva una amputación fortísima del derecho de aprender a cultivar todas las dimensiones del ser humano. Ha terminado triunfando, en general, un modelo de enseñanza sin educación. Seguimos sin reconocer la crítica de Herbert Marcuse al hombre unidimensional, que el modelo dominante de enseñanza está contribuyendo a reproducir, o sea, que la tecnología desvinculada de la sabiduría humanista es una nueva forma de alienación.

La tecnología y la ciencia operan en el terreno de los medios, no en el de los fines. No bastan para aprender a vivir. Podemos tener un curriculum académico eminente al respecto y, al mismo tiempo, vivir entre un inmenso raquitismo espiritual o padecer una anemia existencial por falta de nutrientes, o sea, de sabidurías. Lo que más necesitamos es aprender lo que otorga más humanidad, lo que nos hace más humanos: adquirir una conciencia moral, pensar sobre el sentido de la vida, conocerse a sí mismo, desarrollar las capacidades relacionales, saber utilizar el tiempo para la realización personal y comunitaria, comprometerse en los proyectos de mejoras colectivas y en acabar con todo lo que deteriora y precariza la vida. En definitiva, lograr el buen-vivir frente al bien-estar y realizar la transición del tener al ser, como tanto reiteraba Erich Fromm.

En su libro Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita las Humanidades, Martha Nussbaum argumenta que las crisis más urgentes son la medioambiental y la educativa, pero le preocupa especialmente la segunda, puesto que mientras los efectos del cambio climático saltan a la vista y existe un frente global de oposición, la desaparición de la formación humanística erosiona de manera silenciosa y paulatina los fundamentos de la sociedad. La elección a la que nos enfrenta Nussbaum es entre una educación para la sociedad o una preparación para la rentabilidad.

Actualmente, los grados universitarios preparan para ejercer una profesión y eso es comprensible: nadie desearía a un médico que no sepa medicina. Pero eso no debería ser todo. Los centros académicos deberían enseñar a cultivar las facultades de pensamiento, crítica e imaginación, que nos hacen humanos y convierten nuestras relaciones en relaciones humanizadoras, no sólo de uso y manipulación de unos por otros. Y deberían formar para la ciudadanía, el diálogo, la escucha, la reciprocidad, la solidaridad, la comprensión, el respeto al otro, en suma, para lo que significa ser humano en todas sus dimensiones. Teniendo en cuenta lo anterior, merece la pena recordar lo que decía William Osler: «la medicina se aprende al lado de la cama de cada paciente, y no en el salón de clase». Tiempo después, Pedro Laín Entralgo afirmaba que «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante».

La aparición y desarrollo de la bioética ha supuesto una bocanada de aire fresco para revitalizar a la misma ética y contribuir a la humanización de la atención sanitaria. ¿Cómo? He aquí algunas pistas:

1. Cambiar el modo de mirar lo que se hace. Implica cambiar la mirada o, mejor dicho, cambiar el ángulo de visión o la perspectiva desde la que se mira lo que se hace y cómo se hace. La bioética ofrece un marco basado en la reflexión, la deliberación y el diálogo. Ofrece, en definitiva, una nueva perspectiva para mirar con otros ojos, los ojos de la ética, lo mismo que ya se está haciendo a diario en la clínica. Ese nuevo ángulo de visión es, en el fondo, una experiencia, que suele producir una verdadera catarsis, o sea, un efecto purificador, liberador y transformador cuando, al examinar con esa nueva mirada la actividad cotidiana, se toma conciencia de la fuerza que tiene potenciar el sentido ético que ya tiene en sí misma la medicina. Esta sensibilización de la mirada proviene de entornos como los que proporciona la bioética.

2. Cambiar de actitudes. En el ámbito de la ética, la actitud es una disposición o estado de ánimo que se adquiere a base de repetir muchas veces los mismos actos. Dicho con otras palabras, la actitud es un hábito adquirido como respuesta positiva o negativa ante los valores éticos. El hábito positivo es “virtuoso” y el negativo “vicioso”, decía ya Aristóteles. Además de los valores base, como la salud y la vida, hay en medicina todo un elenco de valores, cruciales en la relación médico-paciente, que exigen un constante cambio de actitudes. Ello exige estar preparados para revisar los modelos de relación y comunicación, como cauce idóneo para gestionar los valores de los pacientes e implementar los propios valores profesionales. Habilidades importantes a tal efecto son la escucha, la comprensión, la acogida, la reciprocidad y el diálogo, basadas en la palabra oral y gestual que tanto ha valorado la práctica médica desde sus orígenes. Así todo, la actitud más básica que es necesario cambiar consiste en transformar el interés por la tecnología médica en un servicio por la atención integral de las personas enfermas.

3. Incrementar conocimientos. Esto implica, primero, dejar de entender la bioética sólo como una aplicación de cuatro principios, o sea, esforzarse en no reducirla al “principialismo”. Al contrario, insertarla en los procesos de atención sanitaria incrementa el conocimiento de los mismos profesionales, porque exige compartir una transmisión jerarquizada de valores, así como una determinada concepción del ser humano y de la sociedad, de la salud, de la vida, del dolor, del sufrimiento y de la muerte. Y, dado que esto no es siempre posible, dada la pluralidad de concepciones éticas, es imprescindible incrementar el conocimiento de los mínimos éticos comunes sobre la base de los derechos humanos. En esa línea de actuación, la bioética debería ser el espacio común donde los intereses y el bienestar de las personas siempre tienen prioridad respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Es por eso que, poner las tecnologías médicas al servicio de las personas, genera conocimientos humanistas y humanizadores.

4. Mejorar las estrategias de pensamiento. Se trata de que la bioética no sea algo exterior o superficial, sino que forme parte nuclear de todos los procesos sanitarios. De ese modo, la bioética se convertirá en una forma de hacer, una manera de entender y de practicar la atención sanitaria. Todo esto lleva a recordar el lúcido y crítico pensamiento de K. Popper, cuando decía: “Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente (…) El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! (…). No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva a encubrir el error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina”.

Ni qué decir tiene que el aumento del conocimiento es proporcional a las estrategias de pensamiento, al cambio de actitudes y al modo de mirar la vida.

La bioética siempre tiene en cuenta la eficiencia, pero contribuye sobre todo a la eficacia. Es un medio excelente para potenciar el sentido ético y humano que ya tienen en sí mismas las profesiones sanitarias. Es una excelente aliada para mantener despierto el sentido crítico frente a la omnipotencia de la técnica. Es un marco idóneo para hacernos más sabios y, sobre todo, más humanos.

Epílogo

Algo muy valioso y significativo sigue sucediendo en este campo desde sus mismos orígenes, podríamos decir, cuando se comprueba, por ejemplo, que la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias ha convocado en febrero de 2018 un “Premio Humanización a la Asistencia Sanitaria” con el objetivo de «fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria».

Las diez palabras clave en orden a humanizar la asistencia sanitaria, según consta en uno de los múltiples cursos al respecto del Centro de Humanización de la Salud, son las siguientes: 1) Humanizar, 2) Salud, 3) Relación clínica, 4) Relación de ayuda, 5) Comités de Ética, 6) Cuidado, 7) Vulnerabilidad, 8) Sufrimiento, 9) Calidad de vida, y 10) Esperanza.

Intimidad y Confidencialidad

Intimidad y Confidencialidad 150 150 Tino Quintana
La historia de la lucha por la dignidad humana es una búsqueda constante de la felicidad y la justicia y, también, es una fundamentación práctica de la ética. A partir de ese fundamento se puede establecer el siguiente marco básico: 1) que el ser humano sea humano y actúe con sentido humano; 2) que lo humano sea practicar lo bueno y lo justo; 3) que lo bueno y lo justo gire en torno a la órbita de la dignidad humana y 4) que la dignidad humana se verifique cumpliendo los derechos humanos.
La actividad de los profesionales sanitarios está situada por completo dentro del marco que se acaba de exponer: es una actividad humana, que practica lo bueno y lo justo, girando en torno a la dignidad humana y cumpliendo los derechos humanos. Nos encontramos, en este caso, ante dos aspectos relevantes de la dignidad humana, la intimidad y la confidencialidad, que son objeto de tratamiento muy frecuente en la atención sanitaria de cada día. Conviene tener muy presente que la práctica sanitaria se caracteriza por buscar un fin interno a ella misma que ninguna otra puede proporcionar. Ese fin interno o inherente es el bien del paciente y, por esa exclusiva razón, la actividad de los profesionales sanitarios es ya en sí misma ética. Tratar con respeto la intimidad de los enfermos y mantener la confidencialidad de su información, son obligaciones éticas derivadas de la misma naturaleza ética de la actividad sanitaria.
También es necesario ser conscientes de que el origen vivo y cotidiano de la ética de los profesionales sanitarios está en la relación clínica, donde surge un êthos profesional específico, basado en la confianza, que identifica el “yo” con el “heme aquí” responsable del otro (E. Lévinas. De otro modo de ser, o más allá de la esencia. Salamanca: Ediciones Sígueme; 1995. p. 183 y 217) respecto al que se asumen valores éticos y obligaciones morales, como sucede en este caso respecto a la intimidad y la confidencialidad.
La bioética clínica es una ética aplicada a la medicina clínica que se resume en cuatro grandes tareas: realizar valores, cumplir deberes o normas, adquirir virtudes y tomar buenas y justas decisiones. Véase “Bioética Médica (y II). Fundamentos mínimos”.
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1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Intimidad: cualidad de “Íntimo” (latín: intimus), lo más interior o interno de la persona, “zona espiritual íntima y reservada de una persona o de un grupo, especialmente de una familia”. (Diccionario de la Real Academia Española-DRAE). Se refiere, pues, a las experiencias, sentimientos, ideas y valores más recónditos de la persona. La Constitución Española dice así: “Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (Art. 18.1).
Privacidad: cualidad de “privado” (latín: privatus) (inglés: privacy), particular y personal de cada individuo, “ámbito de la vida privada que se tiene derecho a proteger de cualquier intromisión”. (DRAE). El término es de origen anglosajón, pero no faltan razones para entenderlo desde sus raíces latinas. No obstante, La Ley Orgánica 5/1992, de 29 de octubre, de regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal (LORTAD), distinguía entre intimidad y privacidad: “La intimidad protege la esfera en que se desarrollan las facetas más singularmente reservadas de la vida de la persona, mientras que la privacidad constituye un conjunto más amplio, más global, de facetas de su personalidad que, aisladamente consideradas, pueden carecer de significación intrínseca pero que, coherentemente enlazadas entre sí, arrojan como precipitado un retrato de la personalidad del individuo que éste tiene derecho a mantener reservado”. Por nuestra parte, unificaremos intimidad y privacidad, de ahora en adelante.
Confidencialidad: cualidad de “confidencial”, “que se hace o se dice en la confianza de que se mantendrá la reserva de lo hecho o lo dicho”. Asimismo, la confidencia (latín: confidentia): es “revelación secreta, noticia reservada y confianza estrecha e íntima” (DRAE). Confidente es “la persona a quien otra confía sus secretos” (DRAE).
Secreto: (latín: secretum), “cosa que cuidadosamente se tiene reservada y oculta…reserva, sigilo”. Secreto profesional: “deber que tienen los miembros de ciertas profesiones, como los médicos…de no revelar los hechos ni las informaciones que han conocido en el ejercicio de su profesión (DRAE). Como es bien sabido, el secreto profesional sanitario se remonta al Juramento de Hipócrates / Código de Ética Médica, art. 27.2).
Datos relativos a la salud: “datos personales relativos a la salud física o mental de una persona física, incluida la prestación de servicios de atención sanitaria, que revelen información sobre su estado de salud” (Reglamento UE 2016/679, art. 4.17).
Datos de carácter personal relacionados con la salud: “informaciones concernientes a la salud pasada, presente y futura, física o mental, de un individuo. En particular, se consideran datos relacionados con la salud de las personas los referidos a su porcentaje de discapacidad y su información genética· (Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal).
2. FORMAS O DIMENSIONES DE LA INTIMIDAD
De la información: preserva lo más interior de la vida de la persona frente a intromisiones ajenas de carácter físico, psicológico o divulgativo. Así pues, protege y se refiere 1º) al acceso a la vida individual, a su entorno personal y familiar; y 2º) al acceso a la información sobre esos aspectos de la vida personal.
El acceso no autorizado a información protegida vulnera la intimidad. En cambio, la divulgación de información a la que se ha tenido acceso confidencialmente vulnera la confidencialidad.
Confidencial: forma específica de la intimidad de la información, que consiste en no divulgar información o datos pertenecientes a la intimidad personal.
Física o espacial: se refiere al espacio físico como ámbito de desarrollo de la vida personal, o lo que es lo mismo, la morada habitual donde transcurre la vida íntima.
Corporal: forma específica de la intimidad física, que consiste en no ser tocados ni observados sin consentimiento. Tanto como a la realidad física del cuerpo se refiere al recato y al pudor según los criterios culturales o históricos de cada momento, y tiene especial importancia en el ámbito sanitario.
Decisoria: libertad (autonomía) para tomar decisiones que repercuten en la intimidad de las personas, como ocurre con el consentimiento informado o el rechazo de tratamientos médicos. La intimidad y la autonomía no son sinónimos: si la intimidad consistiera en tomar decisiones libres, se confundirían ambos términos y desaparecería la intimidad. Por otra parte, la llamada “autodeterminación informativa” tiene límites evidentes en las personas con enfermedades neurológicas o en estado inconsciente, por ejemplo.
3. ÉTICA DE LA INTIMIDAD Y DE LA CONFIDENCIALIDAD
3.1. Algunos rasgos éticos de la intimidad en general
La intimidad y la comunicación son dos ejes básicos de la relacionalidad humana. Siempre están, de un modo u otro, presentes en todo encuentro interpersonal. Tiene una doble estructura: ámbito interpersonal y ámbito personal.
  • Ámbito interpersonal: se refiere a un círculo íntimo de personas, que goza de una atmósfera especial, sin extraños, que están y se sienten juntos. La intimidad hay que situarla en el plano del “ser”, no del “tener”.
  • Ámbito personal: implica guardar los más interior y exclusivo de uno mismo, pero la clave para interpretarlo es la intersubjetividad, o sea, estamos ante una relación entre personas “íntimas” cuya finalidad es el bienestar individual y social.
El valor moral de la intimidad reposa en lo más interior, reservado y personalísimo de cada uno, en los valores identitarios, que modulan el grado de relación y de convivencia. Es un valor que obliga a guardarlo ante extraños. Exigencias morales:
  • Vivenciar la intimidad en la apertura al tú: es imposible experimentarla por la vía del ensimismamiento, el aislamiento, el enclaustramiento.
  • Revalorizar y cuidar las manifestaciones externas de la intimidad, porque la persona vive un constante feedback interior-exterior, recogimiento-apertura.
  • Superar el retraimiento, es decir, vivir la intimidad sin exclusivismo, sin autosuficiencia, sin egocentrismo, sin narcisismo, pero, también, sin ingenuidad.
  • Exige relacionarse sobre la base del respeto al otro, porque la intimidad es una dimensión de la dignidad del otro.
La intimidad vulnerable se detecta hoy con facilidad en la era del Gran Hermano, en la publicidad, en los mass media, en las TICs y habrá que comprobarlo en el futuro de la telemedicina. Hay quien alberga sospechas, incluso, sobre la legitimidad de las numerosas cámaras de vigilancia alrededor de nuestros centros sanitarios.
Así pues, lo que los seres humanos tienen derecho a considerar íntimo y personalísimo, y por tanto protegible mediante un derecho humano, es el mundo de sus valores propios, religiosos, culturales, políticos, económicos, etc. Tiene la condición de íntimo todo aquello que los seres humanos valoramos como íntimo, y que por ello consideramos que no tiene por qué estar expuesto al escrutinio público. El derecho a la intimidad es, pues, el derecho al control de los propios valores. En ese ámbito entran todos los datos referentes al cuerpo, a la sexualidad, a la salud y la enfermedad, a la vida y a la muerte de las personas (FCS. Intimidad, confidencialidad y secreto. Madrid. 2005)
3.2. Rasgos éticos de la intimidad y la confidencialidad en la atención sanitaria
Confidencialidad e intimidad son dos ejes de la relación clínica basada siempre en la confianza, lealtad, fidelidad. Tiene también una estructura con dos ámbitos:
  • Ámbito interpersonal: se refiere aquí a la relación enfermo-profesional, única en el mundo, cuya atmósfera especial está creada por la confianza.
  • Ámbito personal: se refiere a la necesidad de revelar información reservada, íntima, cuya clave es una intersubjetividad específica: la relación entre dos personas “confidentes” cuyo único objetivo es de carácter sanitario.
El valor moral de la intimidad se sostiene ahora sobre la confianza, así como la lealtad y la fidelidad a la información reservada entre personas, cuyo núcleo es la relación clínica. Y la confidencialidad, como regla, ordena no divulgarla sin autorización. Exigencias morales más concretas:
  • Guardar confidencialidad es un deber correlativo al derecho de la intimidad y, más recientemente, al derecho de protección de datos.
  • Es necesario proteger la información con medidas de seguridad, tanto técnicas como personales. Las dos implican formación permanente, pero sólo las segundas conllevan la obligación del secreto.
  • Compartir información sólo y exclusivamente con “confidentes necesarios”, o sea, personas a quienes otras confían sus secretos “por necesidad profesional”.
  • La relación clínica debe girar en torno al respeto de la intimidad, la confianza en la relación y la confidencialidad de los datos de salud.
La confidencialidad vulnerable: objetivación y trazabilidad informática, los beneficios y los riesgos del Big Data, la curiosidad indebida de quien está “inclinado a enterarse de cosas ajenas”, dice el DRAE, por citar algunos ejemplos.
Por tanto, todo aquello que pertenece al ámbito de la intimidad tiene carácter confidencial. La confidencialidad dice siempre relación a la información de cualquier tipo que sea y, en este caso, a los datos personales íntimos y sensibles de la salud. Y lo que protege la confidencialidad es el uso de esa información íntima por cualquiera distinto a la persona a quien pertenece esa información o no esté autorizado por ella, salvo lo previsto en la ley. (FCS. Intimidad, confidencialidad y secreto. Madrid. 2005).
4. INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA
4.1. Intimidad corporal en el ámbito sanitario
Hay dos hechos complementarios en el ámbito sanitario: la enfermedad y la exposición corporal del enfermo. La enfermedad, ese “modo anómalo y aflictivo del vivir personal”, como decía Pedro Laín “La enfermedad humana”, en A. Albarracín -ed.- Historia de la enfermedad. Madrid; 1986, p. 9 y 17), es una situación vital que entraña, cuando menos, zozobra y sufrimiento. Suele expresarse en sentimientos de angustia, incertidumbre y, sobre todo, en intensas experiencias de fragilidad y vulnerabilidad. No cabe duda de que los valores de la dignidad y la intimidad se manifiestan con mayor fuerza en la persona “desarmada” por su desnudez y su debilidad: niños, ancianos, enfermos, heridos, prisioneros, extranjeros, exiliados, refugiados, inmigrantes… Además, en el ámbito sanitario, la desnudez, la observación y el contacto físico son medios ordinarios de exploración, tratamiento, curas, cirugía y visitas de profesionales sanitarios. Va estrechamente vinculada al sentimiento de pudor y recato, en el sentido de cautela, reserva, honestidad y modestia en las relaciones. Se concreta en actos específicamente humanos y es una manifestación de la libertad humana aplicada al cuerpo. En los centros sanitarios la intimidad física completa es imposible.
El respeto a la intimidad corporal, justificado por el respeto a la dignidad humana, tiene como único objetivo la atención sanitaria y ciertas exigencias morales:
Atención: el contacto físico es “lenguaje”. El rosto, los sentidos, el cuerpo, hablan, expresa múltiples sentimientos y emiten multitud de señales de lenguaje no verbal. Por tanto, no debemos vulgarizar ni reducir el cuerpo humano a tecnicismo clínico. Estar atentos a ese tipo de lenguaje implica todo un modo de entender y practicar la ética de las profesiones sanitarias.
4.2. Confidencialidad en el ámbito sanitario
La relación clínica, basada en la confianza, es el espacio donde se origina la recogida de información referente a la salud. Luego vendrán los datos clínicos procedentes de distintas clases de técnicas médicas. La historia clínica (HC) es el lugar por excelencia de la información confiada al profesional. Su finalidad principal es la asistencia sanitaria (Ley 41/2002, arts. 14-19)
Así pues, la recogida, acumulación y conservación de todos los datos, es decir, la obligación moral de protegerlos implica 1º) una condición: el consentimiento de la persona interesada; 2º) una finalidad: la asistencia sanitaria y, también, la investigación, la salud pública, la inspección, por ejemplo; 3º) una garantía: la salud, la vida y la intimidad del enfermo; y 4º) una regla: la confidencialidad, que se formula así:
  • “Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley” (Ley 41/2002, art. 7.1, formulado como “derecho a la intimidad”).
  • “Tratar los datos de tal manera que se garantice una seguridad adecuada de los datos personales, incluida la protección contra el tratamiento no autorizado o ilícito y contra su pérdida, destrucción o daño accidental, mediante la aplicación de medidas técnicas u organizativas apropiadas” (Reglamento UE 679, art. 5, f). El citado reglamento denomina esta regla, que acabamos de recoger, como “integridad y confidencialidad”).
La confidencialidad viene a ser la nueva versión del clásico secreto profesional que, desde Hipócrates hasta hoy, podríamos resumir en las siguientes etapas y características: 1ª) individual: el secreto estaba a discreción de cada profesional, que decidía qué cosas son secretas o no; el paciente no tenía derechos; 2º) compartido: el profesional responsable de un paciente comparte su información con el equipo de profesionales con quien trabaja y, en este caso, deben ser “confidentes necesarios”; 3ª) Visto desde la confidencialidad, el deber de secreto profesional es actualmente correlativo de dos derechos fundamentales: el derecho de intimidad y el derecho de protección de datos.
Así pues, confidencialidad y secreto son complementarios, señalan dos épocas muy diferentes y, por ello, tampoco se deberían confundir. Son complementarios.
El nuevo Reglamento de la UE 679, art. 9. 1, h, i-3 lo dice así: “Quedan prohibidos el tratamiento de datos personales que revelen el origen étnico o racial, las opiniones políticas, las convicciones religiosas o filosóficas…(excepto para) fines de medicina preventiva o laboral, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social… cuando su tratamiento sea realizado por un profesional sujeto a la obligación de secreto profesional, o bajo su responsabilidad”.
El secreto profesional, sin embargo, no es absoluto, como tampoco lo son el resto de valores y normas éticas. El médico podrá revelar el secreto, excepcionalmente, cuando estén justificadas las siguientes condiciones (Código Ética Médica, art. 30):
1. por imperativo legal, vinculado al estado de necesidad: en el parte de lesiones; cuando actúe como perito, inspector, médico forense, juez instructor o similar; o ante el requerimiento en un proceso judicial por presunto delito, que precise de la aportación del historial médico del paciente.
2. por deber profesional, vinculado a la defensa del interés público: enfermedades de declaración obligatoria; certificaciones de nacimiento y defunción.
3. por deber penal o procesal, vinculado al derecho de los otros y al deber de no hacerles daño: si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras personas, o a un peligro colectivo; cuando (el profesional) se vea injustamente perjudicado por mantener el secreto del paciente y éste permita tal situación; en caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos y discapacitados psíquicos o actos de agresión sexual.
El valor intimidad, la regla de confidencialidad y la de secreto profesional afectan directamente a todos y cada uno de los profesionales que intervienen en cualquier fase del tratamiento de datos. La pérdida de confidencialidad o el menoscabo del secreto conlleva un gran desprestigio profesional y un enorme descrédito social.
Atención: La HC es más que una suma de datos. Es el relato “patográfico” de una persona enferma a quien se puede leer e interpretar como un “texto” que contiene “patografías” y buena parte de su “biografía”.
5. FUNDAMENTACIÓN ÉTICA
La dignidad humana: es el respeto incondicionado que merece todo individuo, en razón de su mera condición humana, independientemente de cualquier característica o aptitud particular. Las cosas tienen precio y son medios, las personas tienen dignidad y son fines en sí mismas, que no se deben instrumentalizar jamás (I. Kant. Fundamentación de la metafísica de las costumbres. Madrid: Espasa Calpe-Austral; 1990, 100-119). El respeto a la dignidad humana es el principio matriz de la bioética.
  • Dignidad intrínseca o inherente a todos los seres humanos: es inseparable del sujeto, es esencial, no accidental.
  • Los derechos humanos derivan de la dignidad: son los mismos e iguales para todos y no es una concesión de los poderes políticos.
La autonomía personal: capacidad de facilitar libremente los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, y colaborar en su obtención. Si no hay confidencialidad tampoco hay intimidad, se pierde el control de la propia vida y se produce una devaluación moral de la persona enferma. Pero la autonomía no es un fundamento exclusivo. Piénsese, por ejemplo, en enfermos de Alzheimer.
La confianza en los profesionales: seguridad y esperanza firme que se tiene de alguien, como base de la relación clínica y garantía de acceso a información necesaria en el proceso asistencial. Justifica una exigencia del máximo nivel para cumplir la norma de confidencialidad. La desconfianza produce falta de información y graves daños al enfermo.
La lealtad y la fidelidad profesional: lealtad es cumplir lo que exige la fidelidad y ésta consiste en mantener fe en otra persona. La principal lealtad y fidelidad del médico, dice el Código Deontológico, art. 5.3, se debe al paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia, lo que implica, asimismo, la obligación de utilizar la información exclusivamente para curar y cuidar la salud y la vida del enfermo.
6. FUNDAMENTOS DE AUTORIDAD
“Todos tienes derecho al respeto de su vida privada en el ámbito de la salud” (Convenio de Asturias, art. 10. 1)
“La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica” (Ley 41/2002, art. 2.1).
“Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley” (Ley 41/2002, art. 7.1, formulado como “derecho a la intimidad”).
“Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales”. (Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO, 2005, art. 3.1).
“Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.” (Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO, 2005, art. 3.2.).
“El médico actuará con corrección y delicadeza, respetando la intimidad… El secreto médico es uno de los pilares en los que se fundamenta la relación médico‐paciente, basada en la mutua confianza, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio profesional…comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad” (Código de Ética Médica, arts. 9, 27.1-2).
“La Enfermera/o guardará en secreto todo la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo” (Código Enfermería, art. 19-21).
“Los/las profesionales del trabajo social actúan desde los principios de derecho a la intimidad, confidencialidad y uso responsable de la información en su trabajo profesional, tal y como se recogen en el Capítulo IV del presente Código” (Código Deontológico del Trabajo Social, art. 11).
El Anteproyecto de Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal 2017, en conformidad y aplicación del citado Reglamento UE 679 de 27 de abril de 2016, define en su art. 6 la confidencialidad en los siguientes términos:
  1. Los responsables y encargados del tratamiento de datos, así como todas las personas que intervengan en cualquier fase de éste estarán sujetas al deber de confidencialidad.
  2. La obligación general señalada en el apartado anterior será complementaria de los deberes de secreto profesional de conformidad con su normativa aplicable.
  3. Las obligaciones establecidas en los apartados anteriores se mantendrán con carácter indefinido, aun cuando hubiese finalizado la relación del obligado con el responsable o encargado del tratamiento.
Véanse los principios del tratamiento de los datos personales: Reglamento UE 679, art. 5: licitud, lealtad y transparencia, limitación de la finalidad, minimización de datos, exactitud, limitación del plazo de conservación, integridad y confidencialidad.
Es también de gran interés la Declaración de Taipei (2016, AMM), referente a las bases de datos de salud y biobancos.
7. INTIMIDAD Y RIESGO DE DESHUMANIZACIÓN
El ser humano es una realidad viviente, poliédrica y compleja de múltiples facetas (corpórea, espiritual, libre, responsable, relacional, social, interdependiente, frágil, vulnerable…), pero cada ser humano es uno y único. Una lágrima no es sólo un producto químico del cuerpo, es un lenguaje no verbal de toda la persona, por ejemplo.
La dignidad humana no reside en ciertas cualidades (racionalidad, libertad, voluntad…), consideradas en abstracto y aisladas, sino en la unidad compleja e indivisible del ser humano concreto. “El cuerpo es la persona” decía el filósofo y teólogo D. Bonhoeffer (Ética. Madrid: Editorial Trotta, 2000) poniendo así de relieve, por un lado, que el cuerpo el mucho más que un ordenado complejo de células, el cuerpo es persona, y, por otro lado, la persona no es sólo espíritu, mundo interior o alma o intimidad, la persona es cuerpo. En ese sentido, el valor ético de la intimidad corporal condensa especialmente la dignidad de la persona. Las TICs y los Big Data sólo pueden estar al servicio a la humanidad y controlados por las personas concretas. Esa es su finalidad legítima.
La intimidad absorbida por la protección de datos sería una amputación antropológica, porque esa especie de absorción encierra una amenaza: la reducción de la persona a un conjunto de datos. Nunca deberíamos olvidar que la protección de datos personales no puede ignorar la realidad personal en su complejidad e integridad. Decía J. Ortega (Obras completas, IX. Madrid: Taurus; 2004-2010, 1226) que cuando miramos a una persona con la “pupila quieta” terminamos fijándola, inmovilizándola, cristalizándola, cosificándola, o sea, deshumanizándola, porque perdemos de vista el movimiento vital de la persona. En consecuencia, el derecho a la protección de datos de salud no puede desplazar el derecho a la intimidad reduciéndola a la observancia del reglamento correspondiente.
El afán garantista de la ley (Ley 42/2002, art. 7), siendo una conquista social, conlleva la pérdida de protagonismo del cuerpo como objeto de protección cuando, en realidad, el ser humano está esencialmente y no accidentalmente presente en su cuerpo. El respeto a la dignidad humana implica el respeto a su corporeidad, es decir, a la persona.
8. DECÁLOGO PARA LA PROTECCIÓN DE DATOS
  1. Trata los datos de los pacientes como querrías que tratasen los tuyos.
  2. ¿Estás seguro de que tienes que acceder a esa historia clínica? Piénsalo. Sólo debes acceder si es necesario para los fines de tu trabajo.
  3. Recuerda: tus accesos a la documentación clínica quedan registrados en el sistema. Se sabe en qué momento y a qué información has accedido. Los accesos son auditados posteriormente.
  4. Evita informar a terceros sobre la salud de tus pacientes, salvo que éstos lo hayan consentido o tengas una justificación lícita.
  5. Cuando salgas del despacho, asegúrate de cerrar la sesión abierta en tu ordenador. No facilites a nadie tu clave y contraseña; si necesitas un acceso urgente, contacta con el departamento de informática.
  6. No envíes información con datos de salud por correo electrónico o por cualquier red pública o inalámbrica de comunicación electrónica; si fuera imprescindible, no olvides cifrar los datos.
  7. No tires documentos con datos personales a la papelera; destrúyelos tú mismo o sigue el procedimiento establecido en tu centro.
  8. Cuando termines de pasar consulta, cierra con llave los armarios o archivadores que contengan información clínica.
  9. No dejes las historias clínicas a la vista sin supervisión.
  10. No crees por tu propia cuenta ficheros con datos personales de pacientes; consulta siempre antes con el departamento de informática.
Véase el Decálogo de protección de datos para el personal sanitario y administrativo. Agencia Española de Protección de Datos (2017).
Es muy probable que, después de lo expuesto, nadie pueda resumirlo mejor que los grandes pensadores y escritores, en este caso muy distantes en el tiempo:
«Si quieres que tu secreto sea guardado, guárdalo tú mismo» (Séneca)
«Estamos llegando al fin de una civilización, sin tiempo para reflexionar, en la que se ha impuesto una especie de impudor que nos ha llevado a convencer de que la privacidad no existe» (J. Saramago)
Esto ha sido un poco largo, pero…puedes continuar leyendo….
.- Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos.
.- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
.- Orden SSI/81/2017, de 19 de enero, por la que se publica el Acuerdo de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, por el que se aprueba el protocolo mediante el que se determinan pautas básicas destinadas a asegurar y proteger el derecho a la intimidad del paciente por los alumnos y residentes en Ciencias de la Salud.
.- Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005)
.- Código de Deontología Médica. Guía de Ética Médica (España, 2011)
.- Xunta de Galicia. Conselleria de Sanidade-Servicio Gallego de Salud. Intimidad y confidencialidad: obligación legal y compromiso ético (2013)
.- FCS. Guías de ética en la práctica médica. Intimidad, confidencialidad y secreto (2005)
.- AA.VV. Confidencialidad. Recomendaciones del Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (2009)
.- E. Fernández Ruíz-Gálvez. Intimidad y confidencialidad en la relación clínica (2013)
.- A. Delgado Marroquín. Confidencialidad y secreto profesional (2014).
.- AEPD. Protección de Datos: Guía para el Ciudadano (2016)
.- .- Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA). Preguntas recibidas y respondidas:
Acceso a datos de menores por parte de padres divorciados
Utilización de imágenes para fines docentes o de investigación
Consentimiento informado en muestras de sueros de cribado de cromosomopatías
Información a la pareja de un paciente VIH+ ingresado en una UCI
Información sobre paciente fallecido
Confidencialidad del parte quirúrgico
.- Mª. L. Marín Castán. En torno a la dignidad humana como fundamento de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2014)
.- C.M. Romeo-Casabona (coord.). Hacia una Bioética Universal. La Declaración Universalsobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO.

Bioética Médica (y II): Fundamentos mínimos

Bioética Médica (y II): Fundamentos mínimos 150 150 Tino Quintana

La bioética está considerada hoy como una disciplina a todos los efectos, puesto que cuenta con autores, publicaciones, jornadas, congresos, cursos académicos, centros e instituciones de rango regional, nacional e internacional. Tras haber visto en la primera parte los antecedentes éticos de la bioética (apartado 1), así como su nacimiento, desarrollo y expansión (apartado 2), abordamos ahora la exposición sistemática de sus contenidos fundamentales mínimos (nuevo apartado 3). Todo ello varía según la perspectiva desde la que se aborde (personalista, utilitarista, pragmática, materialista, religiosa, laica, etc). Aquí optamos por una exposición sistemática de la bioética como realización de valores, cumplimiento de deberes (y de principios), método para tomar de decisiones y adquisición de virtudes.

3. FUNDAMENTOS DE LA BIOÉTICA: EXPOSICIÓN SISTEMÁTICA

En su sentido más amplio, la bioética no se limita al ámbito médico, sino que incluye todos los problemas que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato debido a los animales. Desde esa perspectiva, hay que entenderla como «el uso creativo del diálogo inter y transdisciplinar entre ciencias de la vida y valores humanos para formular, articular y, en la medida de lo posible, resolver algunos de los problemas planteados por la investigación y la intervención sobre la vida, el medio ambiente y el planeta Tierra» (A. Llano Escobar, ¿Qué entendemos hoy por bioética?, 6).

Sin embargo, el ámbito de la biomedicina, y más concretamente el de la medicina clínica, es donde mayor desarrollo ha tenido la bioética, y éste es el enfoque que adoptamos a lo largo de estas páginas. Por eso puede resultarnos más útil la definición de G. Hottois: «La bioética designa un conjunto de investigaciones, discursos y prácticas, generalmente pluridisciplinares, que tienen por objeto clarificar o resolver las cuestiones éticas suscitadas por el avance y la aplicación de las tecnociencias biomédicas» (Nouvelle encyclopédie de bioéthique, Bruxelles, 2001, 124) .

Es necesario recordar, como se hizo en la primera parte, que la bioética médica alarga sus raíces hasta la ética hipocrática, pero que, en realidad, su origen inmediato es la relación médico-enfermo y su origen mediato es la propia práctica médica. En este doble origen simultáneo e indisoluble reside el fin interno que define a la medicina misma, otorgándole identidad y legitimidad, es decir, el bien de la persona enferma. Y para alcanzar esos bienes, además de la competencia científico-técnica, sin la que no hay ética que valga, es imprescindible estimar valores, cumplir deberes característicos de la profesión, tomar decisiones éticas, y adquirir virtudes para intentar conseguirlo.

3.1. La bioética como realización de valores
Nadie puede vivir sin valores. Las personas orientamos la vida por ellos. Valen, aunque no sean, y por eso nos atraen, por eso tienen dinamismo. Son cualidades atribuidas a las cosas, a los seres vivos y a los seres humanos, pero sólo éstos, las personas, los pueden interiorizar, hacer suyos o rechazarlos. En la vida diaria todos hacemos juicios de valor que se distribuyen por grupos: estéticos (bello-feo), lógicos (verdadero-falso), económicos (caro-barato), vitales (sano-enfermo), religiosos (santo-profano), éticos (bueno-malo, justo-injusto)…

Los valores éticos afectan a la persona entera y, además, afectan de lleno la vida interpersonal y social, son relacionales. Tienen dos polos, positivo y negativo (atraen-repelen) y están jerarquizados: los superiores se prefieren a los inferiores y definen el sentido moral de la vida personal y social. Son también indispensables, pues nadie está dispensado de hacer el bien y de ser bueno. La neutralidad axiológica no existe. Este tipo de valores son objeto de estimación y de aprecio. Se aprenden por imitación y, sobre todo, viviéndolos…practicándolos.

El Código de Deontología Médica de España (2011), por ejemplo, expone los siguientes valores básicos: «el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad y la empatía, que son esenciales para una relación asistencial de confianza plena» (Preámbulo).

La bioética sería un edificio vacío, un campo estéril, sin contenido ni vida, si no aceptara como parte inexcusable suya la necesidad de estimar lo valioso en los otros y en uno mismo. Quien carece de esa capacidad estimativa es incompetente para la vida moral. Valores como la vida, la salud, la dignidad humana, la libertad, la intimidad, la confianza, la empatía, por citar algunos, están presentes en la práctica asistencial como fuerzas directivas que le otorgan sentido y densidad moral. En eso consiste la bioética como realización de valores.

3.2. La bioética como cumplimiento de deberes
Los valores éticos no están en un mundo aparte, colgados en la estratosfera, al contrario, se condensan en deberes, o sea, en principios generales y en normas o reglas más concretas referentes a los distintos campos de la práctica sanitaria. Véase el siguiente proceso lógico: vida-salud (valores)> autonomía (principio)> consentimiento informado (deber: norma o regla). Dicho de otro modo, todos los deberes contienen valores y, a su vez, los valores se refieren a bienes (fines) internos a la medicina misma (el bien del enfermo: sanar, cuidar), cuya consecución verifica la moralidad de la práctica sanitaria.

Los deberes morales exigen su justificación, o sea, comprobar los valores que contienen, los principios que los orientan y las consecuencias derivadas de su puesta en práctica, exigen responsabilidad profesional. Y así, el deber o regla del consentimiento informado se justifica por la información, la verdad, el diálogo (valores), que a su vez dependen del principio de la autonomía personal y están referidos al bien del enfermo como fin inherente de la medicina. En eso consiste la bioética clínica como realización de deberes…y de valores.

En los párrafos anteriores hemos podido comprobar que hay una estrecha interdependencia entre valores, deberes y derechos humanos. Éstos últimos, como exigencias morales que piden respeto, reconocimiento y cumplimiento, forman parte inseparable de la bioética, facilitan la intuición emotiva de acceso a los valores, permiten descubrir lo general desde la vivencia de lo particular y se plasman en imperativos morales: respeta la dignidad…la autonomía…la vida…la integridad…la intimidad y la confidencialidad, por ejemplo.

El citado Código de Deontología (art. 5.1) recoge, entre otros, los siguientes deberes: «La profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico…».

3.3. Los principios de la bioética “convencional”

Llamamos “convencional” o estándar al modelo de bioética originado a partir del Informe Belmont, y de la obra de Beauchamp y Childress, que difundieron con notable éxito los principios de autonomía, no maleficencia, beneficencia, y justicia. Estos principios, que son un tipo de normas o reglas (deberes), carecen de orden o prioridad entre ellos, es decir, a primera vista (prima facie) valen todos por igual y tienen la misma relevancia. Cuando entran en conflicto, será el examen detenido de cada caso y de sus circunstancias lo que determine la prioridad de uno sobre los otros. Es más conocido por el nombre de “principialismo”.

  • Principio de autonomía: Tiene un papel central en la bioética y se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse a actuar, libres de presiones externas que condicionen sus actos (libertad externa) y libres de limitaciones individuales que impidan actuar intencionadamente (libertad interna). Exige reconocer a cada persona el derecho a tener sus propios puntos de vista, tomar sus propias opciones, y actuar conforme a su escala de valores. La concreción más relevante de este principio es la obligación de cumplir la regla del consentimiento informado, entendiéndolo como un proceso de diálogo entre médico y enfermo. Nunca se debería reducir a la firma de un documento formalizado. En España hay una destacada regulación jurídica al respecto.
  • Principio de no maleficencia: Este principio habría que interpretarlo desde la expresión hipocrática «ayudar o, al menos, no causar daño», que no contrapone dos obligaciones sino que las gradúa diciendo: lo primero es “ayudar” (el bien interno de la praxis médica) y, cuando eso no sea posible, lo que se debe hacer es “no causar daño”, sin perder de vista que esto último no tiene carácter absoluto y significa que «el médico jamás perjudicará intencionadamente al paciente», como dice el art. 5.4 del código de ética médica español. Sin embargo, los autores norteamericanos fundamentan la obligación en el conocido primun non nocere, que surgió en las polémicas neohipocrácticas del siglo XIX, y que exige priorizar las normas negativas (no hacer daño) sobre las positivas (hacer el bien) dado que aquellas obligan primero y con más fuerza que las de beneficencia.
  • Principio de beneficencia: Obliga a hacer el bien a las personas, sin confundirlo con la benevolencia ni con la beneficencia caritativa, sabiendo que se trata de un bien específico en el ámbito sanitario, o sea, curar y/o cuidar como bienes internos que definen el sentido ético de la medicina. Sin embargo, dado que las actuaciones clínicas suelen tener complicaciones y riesgos, tanto previstos como imprevistos, es necesario recurrir al principio de proporcionalidad, es decir, que los beneficios previstos justifiquen o, al menos, guarden proporción con los riesgos derivados de la actuación sanitaria.
  • Principio de justicia: Se trata aquí de la justicia distributiva, referida a la distribución equitativa de derechos, beneficios, responsabilidades y cargas sociales, sabiendo que en el ámbito de la salud los bienes son escasos y las necesidades son múltiples. Esa distribución equitativa se hace aplicando dos criterios: 1) de carácter formal, como el «dar a cada uno lo suyo» (Ulpiano, siglos II-III d. C.), que es muy abstracto y carece de puntos de vista para concretar la igualdad de la distribución; y 2) de carácter material, que permiten un trato igualitario y se formulan del siguiente modo: a cada persona según sus esfuerzos, a cada persona según su aportación, a cada persona según su mérito, y a cada persona según las reglas de intercambio del libre mercado.

Le corresponde a Diego Gracia, entre otras de sus muchas contribuciones, haber realizado una corrección crítica al principialismo basándose en la falta de orden o priorización de los cuatro principios anteriores. Y, para ello, propone un “principialismo jerarquizado” que se fundamenta, por un lado, en un sistema de referencia o canon moral previo a los principios y, por otro lado, “jerarquizando” los principios según su distinto grado de fuerza u obligación moral. (Véase D.Gracia: Fundamentos de bioética, apartados 1,2 y 3). Sintetizando mucho las cosas, el planteamiento es como sigue:

  1. Canon moral o sistema de referencia: el ser humano es persona y, en cuanto tal, tiene dignidad y no precio…tiene valor en sí mismo, es fin en sí mismo (premisa ontológica); todos los seres humanos son iguales y deben ser tratados con igual consideración y respeto (premisa ética); actúa con los demás como quieras que ellos actúen contigo…no hagas a los demás lo que no quieras que hagan contigo (Regla de Oro).
  2. Jerarquización de los principios: Partiendo de la diferencia existente entre éticas de mínimos y éticas de máximos, hay que establecer dos niveles de principios éticos:
  • El nivel 1: lo componen los principios de no-maleficencia y justicia, propios de una “ética de mínimos”. Tienen carácter público y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos y cada uno de los seres humanos, tanto en el orden de su vida biológica (no maleficencia) como en el de su vida social (justicia). Son deberes universalizables y exigibles a todos por igual, incluso coactivamente.
  • El nivel 2: lo componen los principios de autonomía y beneficencia, propios de una “ética de máximos”. Marcan el espacio de la vida privada de cada persona, que sólo ella debe gestionar de acuerdo con sus propias creencias e ideales de vida. Son deberes particulares porque obligan a hacer el bien a la persona individual (beneficencia) contando con su libre decisión informada (autonomía).

Los deberes de la ética de mínimos son más limitados o restringidos que los de la ética de máximos, pero tienen por lo general una mayor exigencia. Así pues, en caso de conflicto entre ambos niveles, los mínimos suelen tener prioridad sobre los máximos.

3.4. La bioética como método para tomar decisiones
D. Gracia también ha desarrollado un método para tomar decisiones (apartado 4) compuesto por tres pasos sucesivos: deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes.

1º) Deliberación sobre los hechos

Este paso contiene, a su vez, dos momentos: 1) Presentación del caso basándose en la Historia Clínica como soporte fundamental de información; y 2) Aclaración de los hechos del caso dando lugar a las preguntas y a iniciar la participación y el diálogo.

2º) Deliberación sobre los valores
1. Identificación de los problemas morales del caso

Primero hay que identificar los problemas, es decir, los diversos aspectos, dificultades, dudas o conflictos del caso presentado. Y, segundo, hay que identificar cuál es el problema moral para cada uno de los participantes. La enumeración por separado permite analizarlos con más claridad y evitar la confusión en el debate posterior.

2. Elección del problema moral fundamental del caso

Esta elección está justificada porque no es posible aclarar, ni discutir posteriormente, todos los problemas enumerados. Lo mejor es elegir uno o dos fundamentales pero, de todas formas, le corresponde a la persona responsable del caso señalar cuál es ese problema.

3. Identificación de los valores en conflicto en ese problema

Dado que un problema moral es un conflicto de valores, es imprescindible 1º) identificar los valores en conflicto dentro del problema fundamental antes señalado, y 2º) elegir el valor o los valores prioritarios del problema fundamental. Esto facilitará la corrección de los siguientes pasos. La bioética es realización de valores: si ahora no los identificamos ni los elegimos correctamente, podríamos desenfocar la elección de lo que debemos hacer.

3º) Deliberación sobre los deberes
1. Identificación de los cursos extremos de acción

Si el anterior conflicto es de valores contrapuestos, un curso extremo es aquel en el que, optando por uno de esos dos valores, se elimina completamente el otro. Esos cursos de acción nos encierran en el dilema de optar por uno de los dos extremos y, por tanto, es importante identificarlos, con el fin de no elegirlos nunca.

2. Búsqueda de los cursos de acción intermedios

Estos cursos de acción se encuentran alejándose de los extremos, evitando los dilemas, y eligiendo las acciones intermedias. Así es como se salva el mayor número de valores y, en particular, aquél o aquellos que se hayan elegido como prioritarios. Esto también evita reducir el caso a un dilema y pasar a tratarlo como un problema donde siempre hay más de dos acciones posibles que nos facilitarán la elección del curso óptimo de acción.

3. Elección del curso óptimo de acción

Es el resultado de haber contrastado las acciones intermedias con los principios éticos, las circunstancias, las consecuencias y el sistema de referencia o canon moral:

  • Contraste con los principios éticos. Lo primero que debemos hacer es contrastar los cursos de acción intermedios con los principios éticos de cada uno de los niveles antes expuestos, para elegir el curso óptimo de acción. Es importante recordar que, en caso de conflicto entre ambos niveles, el de los mínimos suele tener prioridad sobre ellos máximos.
  • Evaluación de las circunstancias. Las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. Cuando sucede esto último, el deber cede en la circunstancia concreta debido a que la aplicación indiscriminada de un principio es incompatible con el respeto debido a los seres humanos. Y así, por ejemplo, el deber de informar al paciente, basado en el principio de veracidad, cede ante la existencia de razones objetivas cuyo conocimiento pueden perjudicar gravemente su salud. La excepción, tiene de su parte la carga de la prueba, o sea, hay que probar que puede y debe hacerse.
  • Evaluación de las consecuencias. Puede haber razones para pensar que la aplicación de un principio trae consecuencias que atentan contra la dignidad humana. En el caso de los deberes públicos (nivel 1), la excepción puede hacerla el juez o la ley vigente despenalizando la aplicación de la norma en ciertos supuestos, lo que no significa admitir la moralidad de tales actos. En el caso de los deberes privados (nivel 2) pueden darse consecuencias previsibles que justifican una excepción a un deber prevalente. El deber de proteger la vida, como valor primario, puede ceder ante las consecuencias negativas de aplicar medidas fútiles a un enfermo terminal, por ejemplo.
  • Contraste con el sistema de referencia o canon moral. Por último, y antes de tomar la decisión final, es muy conveniente volver a preguntarse de nuevo si el curso óptimo de acción elegido es acorde o corrobora las premisas del canon moral anteriormente expuestas, pues, de lo contrario, habría que cuestionarse la validez moral de todo el proceso de deliberación y la misma decisión final.

4º) Deliberación sobre las responsabilidades finales
Se concretan en cuatro pruebas: 1ª) prueba de la legalidad: comprobar si la solución adoptada se ajusta al marco jurídico vigente; 2ª) prueba de la publicidad: disposición de defender públicamente el curso de acción elegido; 3) prueba del tiempo: someter el curso óptimo de acción a la hipótesis de resistir el paso del tiempo una vez se haya “enfriado” la situación, es decir, si transcurrido un plazo de tiempo se tomaría la misma decisión ante el mismo caso; y 4) decisión final: es la adoptada por la persona responsable del caso, no la que se toma en el grupo de deliberación, aunque puedan coincidir. Y ello es importante, dada la responsabilidad profesional de esa persona y la posición que ocupa en el proceso de deliberación.

Los clásicos ya nos lo decían con precisión: «Cultiva el hábito de estudiar y examinar una acción antes de emprenderla. Antes de obrar, retrocede para tener una visión más amplia, para no actuar a la ligera obedeciendo a un impulso. Determina lo que sucede primero, considera a dónde conduce y entonces actúa de acuerdo con lo que hayas aprendido» (Epicteto, siglo I-II d. C.).

3.5. La bioética como práctica de virtudes: hacia la excelencia profesional
La tarea de revitalizar las profesiones sanitarias se consigue reconstruyendo continuamente los fines o bienes internos que les confieren sentido y legitimidad. Y, para ello, es preciso adquirir buenos hábitos, “virtudes”, que los griegos llamaban aretai, excelencias. Se trata de «cualidades humanas adquiridas, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes» A.MacIntyre, Tras la virtud, 237).

Teniendo en cuenta que los términos de excelencia y excelente se aplican a algo o alguien que sobresale en bondad, mérito o estimación, no cabe duda de que las virtudes son modelos de excelencia que definen las relaciones de las personas que comparten la misma práctica, como es el caso de la sanitaria y, además, son de gran ayuda para conseguir los bienes internos que le dan sentido y legitimidad social. Excelente sería aquí quien compite consigo mismo para ofrecer un buen producto profesional, quien no se conforma con la mediocridad de aspirar sólo a cumplir requisitos burocráticos o eludir acusaciones legales de negligencia…quien ejerce su êthos profesional basándose en el compromiso con personas concretas, de carne y hueso, cuyo bien dirigido a proteger y cuidar la vida y la salud da sentido a toda su actuación clínica.

He aquí una posible tabla de virtudes, según E. Pellegrino (apartado 3): 1) Fidelidad y/o lealtad a la promesa exigida por la relación de confianza con el enfermo; 2) Benevolencia: deseo y voluntad de hacer el bien del enfermo; 3) Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo; 4) Veracidad: decir la verdad al enfermo teniendo en cuenta su derecho a ser informado y su capacidad de comprensión, así como saber callar cuando reivindica su derecho a no ser informado; 5) Compasión: empatía y comprensión hacia la situación del enfermo; 6) Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo”; 7) Justicia: respetar los derechos del enfermo y ajustarse a sus necesidades y su modo de ser; 8) Prudencia: capacidad de discernir razonablemente la actuación correcta en cada situación; y 9) Cuidado: disposición a promover siempre la calidad de vida del enfermo.

Vamos a poner el punto final parafraseando lo que decía Aristóteles (Ética nicomáquea, II, 1103b, 30): no hemos pretendido aquí estudiar ética para saber más o para dar lustre a nuestro curriculum profesional, sino para ser justos, virtuosos y buenos…para ser felices con y para los demás. La bioética médica es un magnífico ejercicio de sabiduría, generosidad y excelencia moral .

Y,como siempre, es bueno y útil seguir leyendo…

.- J.C. Tealdi, Valores bioéticos y derechos humanos (2002)
.- F.J. León Correa, Enseñar bioética: cómo trasmitir conocimientos, actitudes y valores (2008)
.- A. Llano Escobar ¿Qué entendemos hoy por bioética? (2009)
.- M. Marijuán, D. Ruiz, Método de la bioética (2009)
.- M. Marijuán, D. Ruiz, Los comités de ética (2009)
.- A.Mª. Costa Alcaraz, C. Almendro Padilla, Los valores (2009)
.- M.Y. Vargas Chávez, G. Cortes Villarreal, Una reflexión sobre valores y principios bioéticosen la práctica de Enfermería (2010)

Bioética Médica (I): Fundamentos mínimos

Bioética Médica (I): Fundamentos mínimos 150 150 Tino Quintana

Hoy es admitido que la bioética nació a principios de la década de los años setenta del pasado siglo XX. Sin embargo, es a todas luces evidente que hunde sus raíces en el llamado “Juramento de Hipócrates” (siglos III-IV a. C.), donde aparece por primera vez en Occidente la profesión sanitaria y la ética médica. Aun contando con los profundos cambios de mentalidad habidos desde entonces, no cabe duda de que la práctica médica y la figura ética de los profesionales sanitarios se ha ido confeccionando con esa tradición ética, elaborada, matizada y heredada por nosotros a lo largo de más de veinte siglos.

1. ANTECEDENTES ÉTICOS DE LA BIOÉTICA MÉDICA

1.1. La moral y la ética: generalidades
La palabra “moral” viene del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través de los actos concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer en concreto, teniendo en cuenta que la bondad de nuestras acciones es proporcional al trato que damos a los demás, porque “el ser humano es absolutamente valioso para el propio ser humano”.

Por su parte, la palabra “ética” procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. En el éthos (con tilde) ha quedado recogido el significado del término latino “moral” antes expuesto. En cambio, el vocablo êthos (con acento circunflejo) pone más el acento en el carácter, el modo de ser o el tipo de persona que hemos elegido ser, basándonos en la capacidad de pensar y decidir por nosotros mismos. La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos hacer lo que debemos hacer de bueno y justo, o sea, los requisitos para saber actuar bien o, dicho con palabras de Platón, (Gorgias, 467d, ) «cuando se hace una cosa en razón de algo, no se quiere lo que se hace, sino aquello por lo que se hace».

Como ha recordado Adela Cortina, (¿Para qué sirve realmente la ética?, 17) «Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles…Para eso, entre otras cosas, sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto».

1.2. Los orígenes de la ética médica
La expresión ética médica apareció por primera vez en un libro publicado por el médico inglés Thomas Percival, en 1803 (Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons). Consta de tres partes: deberes del médico consigo mismo, deberes para con el enfermo, y deberes para con las demás personas, en particular con sus colegas de profesión, que reflejan el “orden médico” y la vertiente institucionalizada de la medicina.

No obstante, las raíces de la ética médica se alargan hasta el “Juramento” hipocrático donde aparece el primer código occidental de la profesión médica basado en los principios de beneficencia, no hacer daño, abstenerse de injusticia y corrupción, y guardar el secreto profesional. Ese modelo o espíritu hipocrático se fue enriqueciendo a lo largo del tiempo con diversos requisitos y cualidades, tanto profesionales como éticas, dando lugar a los códigos deontológicos que hoy existen en todos los países occidentales.

a) El origen inmediato: la relación médico-paciente
En cualquier caso, el origen inmediato de la ética médica es la relación médico-paciente, porque ahí es donde se presenta un ser humano que acude otro, el médico, pidiéndole ayuda desde su experiencia personal de vulnerabilidad, fragilidad y necesidad. Esa relación es clave, nuclear y central, porque en ella se verifica el tipo de trato que se dan mutuamente médico y enfermo. Esto ha sido una característica específica de la práctica médica a lo largo de la historia, como lo ponen de manifiesto, por ejemplo, las siguientes palabras del médico Isaac Judaeus (s. IX-X): «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor» . El modo de entender esa relación terapéutica ha experimentado grandes cambios, desde el paternalismo médico hasta el respeto por la autonomía del enfermo, pongamos por caso, pero es indudable que esa relación es el eje de la práctica y de la ética médica. ¿Qué es la historia clínica, sino el relato escrito, en formato papel o digital, de los sucesivos encuentros entre médico y enfermo? En este sentido es muy enriquecedor leer a P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza, Madrid, 1983.

b) El origen mediato: la práctica médica
Así todo, es necesario detenerse un momento en el contenido de esa relación o, mejor dicho, en la práctica médica. Reformulando con el concepto aristotélico de “prâxis” (una acción individual que tiene el fin en sí misma), A. MacIntyre (Tras la virtud, 233) ofrece un concepto de “práctica” muy clarificador: es una «forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la cual se realizan los bienes inherentes a la misma, mientras se intenta alcanzar los modelos de excelencia que son apropiados a esa forma de actividad…» . La práctica sanitaria se ajusta perfectamente a esos parámetros. Es una actividad en la que cooperan distintos agentes con el objetivo de alcanzar un fin (télos), un fin interno o inherente a esa práctica, que es lo que le da sentido ético y legitimidad social. El fin interno de la medicina es el bien del paciente, un bien que se va desglosando en una serie de bienes tales como prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; asistir y curar a los que se pueden curar; cuidar a los que no tienen curación; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz.Véase para todo ello el estudio sobre «Los fines de la medicina» (The Goals of Medicine)

Por tanto, la ética no es un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la medicina. Es un componente intrínseco de la actividad sanitaria. La praxis médica, realizada en la relación médico-paciente, ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario reproduce en su práctica cotidiana, su êthos, conlleva una dimensión moral. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducir la ética a una cuestión privada del profesional. En conclusión, el fundamento ético de la praxis médica hay que buscarlo, simultáneamente, en la relación médico-paciente y en el contenido de esa relación, es decir, en el fin interno que define la práctica médica. Lo contrario sería negar su identidad, su sentido y su legitimidad social.

2. NACIMIENTO, DESARROLLO Y DIFUSIÓN DE LA BIOÉTICA

El término “bioética” es un neologismo que tiene su origen y su primera etapa de desarrollo en los Estados Unidos. Significa literalmente vida y ética, bíos y êthos, aunque esto no aclare mucho las cosas de momento. Pero lo cierto es que por más que haya sido luego objeto de ampliación, corrección y difusión, es indiscutible que debe su existencia al mundo cultural, a las iniciativas y a los recursos norteamericanos.

2.1. Nacimiento y primeros pasos
El origen histórico del término, en sentido estricto, corresponde al alemán Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación del ser humano con las plantas y los animales, inspirándose en la filosofía de Kant y concentrándolo en el siguiente imperativo moral: «Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual». La iniciativa no tuvo éxito, por el contexto social y cultural donde vivió Jahr, pero su planteamiento ha tenido mucha influencia en la “Declaración de Rijeka. Hacia el futuro de la bioética” (Croacia, 2011) y en otras actividades recientes.

Así todo, se puede afirmar que, en la práctica, la bioética ha tenido un «nacimiento bilocado» en el sentido de que, más o menos por la misma fecha, el primer semestre de 1971, apareció en la Universidad de Wisconsin (Madison) y en la Universidad Georgetown (Washington). El padre del término en Wisconsin fue el oncólogo Van Rensselaer Potter, que publicó el primer libro con la palabra «bioética» en su título: Bioethics: Bridge to the Future (enero de 1971). En cambio, le correspondió al obstetra André Hellegers ser el fundador del primer centro universitario dedicado a la bioética y el primero en nombrarse con esa palabra: The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (julio de 1971), conocido actualmente como Kennedy Institute of Ethics. Sin embargo, es preciso añadir que Daniel Callahan y Willard Gaylin habían fundado antes, entre 1969 y 1970, el Institute of Society, Ethics, and the Health Sciences, más conocido hoy como Hastings Center, que también goza de un enorme prestigio internacional.

El legado de Potter consiste en haber concebido la bioética como una nueva disciplina que debería construir un “puente” entre los conocimientos biológicos y el conocimiento de los valores humanos dada la brecha existente entre ambos.

El legado de Hellegers consiste en haber introducido la bioética en el campo de la investigación, del estudio, del gobierno y de los medios de comunicación, centrándose en las cuestiones biomédicas y adoptando la tradición filosófica y teológica de Occidente. En otras palabras, hace de la bioética una rama de la ética general y la aplica al ámbito de la biomedicina. La influencia y el poder de la familia Kennedy harían el resto.

En cualquier caso, la bioética no surge en el vacío. Además de una rica tradición ética anterior, nace en un contexto determinado, entre otros, por los siguientes rasgos: 1º) El progreso científico-técnico, en particular el nacimiento de la «nueva medicina» cuyo crecimiento explosivo tuvo lugar entre finales de los años cuarenta y setenta del siglo XX y, con ello, la aparición de nuevos temas que desbordaban los clásicos manuales universitarios sobre Ética y Moral Médicas; 2º) Los cambios culturales y políticos, desde finales de 1950, que hicieron florecer movimientos que tendían a la búsqueda de una nueva cultura basada en la libertad, la justicia y la igualdad (mayo del 68) y, sobre todo, la fuerza con que surgió en EE.UU la reivindicación de la autonomía personal y de los derechos humanos, dando lugar a la primera «carta de derechos de los pacientes» (1973); 3º) El impacto producido por los abusos de la investigación científica desde principios del siglo XX, y en particular durante la época nazi, que llevaron a incluir en el artículo 1 del Código de Nüremberg una tajante y radical afirma-ción que será punto de inflexión en la ética médica: «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente indispensable»; y 4) el crecimiento gradual de una preocupación ética generalizada por toda la vida en todas sus esferas, tanto la de los seres humanos como la del resto de los seres vivos y la del planeta Tierra.

Ha sido en ese contexto donde brotó una nueva sensibilidad y una nueva toma de conciencia que fue despertando rápidamente el interés por la ética aplicada a las situaciones concretas de la vida (bios). Una de ellas es la bio-ética (bios-êthos).

2.2. Desarrollo y expansión
El primer gran evento editorial fue en 1978, cuando se publicó en Nueva York la primera enciclopedia con el nombre de «bioética»: la Encyclopedia of Bioethics, dirigida por W.T. Reich y reeditada posteriormente en varias ocasiones.

Por otra parte, la toma de conciencia sobre los problemas y abusos en el campo de la biomedicina, que habían salido a la luz pública, dio origen a la creación en EE.UU de una comisión nacional de carácter ético con el nombre de National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Su cometido era establecer una serie de principios éticos que pudieran servir de guía para la resolución de los problemas éticos planteados por la investigación con seres humanos, así como para sentar las bases sobre las que formular, criticar e interpretar otras reglas éticas más concretas. La Comisión trabajó desde 1975 a 1978 y, como resultado de sus deliberaciones se publicó un documento final, conocido como Informe Belmont, en el que se identificaron tres principios fundamentales para el futuro de la bioética: 1) respeto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia .

Inspirándose en el Informe Belmont, L. Beauchamp y J.F. Childress publican en 1979 Principles of Biomedical Ethics (trad. española, Masson, Barcelona, 1998), donde formulan cuatro principios que servirán de fundamento para orientar las decisiones en el ámbito de la medicina: 1) respeto por la autonomía, 2) beneficencia, 3) no maleficencia y 4) justicia. Es la primera teoría bioética, más conocida por el nombre de “principialismo”, y tendrá mucha relevancia en su desarrollo posterior.

A partir de esas fechas va introduciéndose la bioética en España, como es el caso de la Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas, Madrid, creada por Javier Gafo en 1987. La Universidad Complutense de Madrid inició la enseñanza de la bioética bajo la dirección y el prestigio del profesor Diego Gracia, en 1988, que ha formado a varios cientos de profesionales y se imparte actualmente bajo los títulos de Magíster y experto en bioética. Sin embargo, en 1976 ya se había creado el Institut Borja de Bioética por iniciativa del Dr. Francesc Abel i Fabre, que se había formado como investigador junto al citado A. Hellegers, creador del Kennedy Institute. Posteriormente se han multiplicado otras instituciones e iniciativas.

Es también importante mencionar, entre otras, dos declaraciones de rango internacional que han influido mucho en el desarrollo y la expansión de la bioética. Nos referimos al llamado Convenio de Asturias (1997) y a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005). Sin embargo, carecemos aquí de espacio para describir el estado actual de la bioética , aunque está difundida a escala planetaria como puede verse en las direcciones siguientes:

En resumen, se puede poner de relieve que: 1º) Hay acuerdo generalizado en considerar la bioética como una “disciplina”, es decir, cuenta con publicaciones, cursos, centros, congresos, asociaciones e instituciones específicas; 2º) Dispone de un lenguaje básico en torno a valores, principios, normas y virtudes morales, y expresiones como dignidad humana, respeto a la persona, autonomía, responsabilidad profesional, relaciones médico-enfermo, deliberación moral, por ejemplo; y 3º) El término “bioética” no es equívoco, pero tampoco unívoco, pues se utiliza con planteamientos y metodologías de muy diverso origen y fundamentación; sería más adecuado hablar de bioéticas en plural, como sucede con la bioética laica, liberal, utilitarista, materialista, personalista, las bioéticas con referencia religiosa (católica, protestante, judía, musulmana, budista…), por ejemplo.

Las Torres de Ubiña (Asturias)

Para continuar leyendo…
.- A. Mariel Actis, D. Outomuro, Bioética consolidada: abordaje histórico a más de 40 años de surgimiento
.- D. Gracia, De la bioética clínica a la bioética global: treinta años de evolución
.- M. Marijuán, D. Ruiz, Orígenes y desarrollo de la Bioética
.-James F. Drane, Origen y Evolución de la Bioética en Estados Unidos

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) es un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Está jubilado desde el año 2000. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria la llevó a cabo en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Actualmente es profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, donde continúa escribiendo y enseñando, además de participar en los servicios clínicos regulares.

Está en posesión de un curriculum impresionante, que sería demasiado prolijo exponer aquí. Basta saber, por ejemplo, que tiene más de 40 doctorados Honoris Causa otorgados por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y sigue siendo miembro activo de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (conocida como The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J.Ferrer y J.C.Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud ética identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse casi total primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N.Maquiavelo y Th.Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue. La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J.Ferrer y J.C.Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?. Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F.Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D.Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. Otra lectura interesante es la entrevista realizada a V. Camps sobre «Reflexiones sobre bioética y virtudes públicas«, Dilemata, 1 (2009) 179-182. También se puede ver lo que hemos desarrollado más adelante en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

Y como complemento pueden leerse:
.- A. García, «La ética de la virtud y la bioética» (2009)
.- J.M. Vidal-Gual, «Las virtudes en la medicina clínica» (2006)
,- M. López Martinez, «Virtudes y ética en la práctica clínica» (2009)
.- C.A. Rezzónico, Virtudes y valores en la educación médica (2010)

Documentos clásicos

Documentos clásicos 150 150 Tino Quintana

Lo que hoy recibe el nombre de «bioética» tiene un origen preciso y contextualizado a principios de los años 70 del pasado siglo XX en los Estados Unidos de América. No obstante, la bioética hunde sus raíces en la ética médica desde hace más veinticinco siglos: desde Hipócrates de Cos, llamado habitualmente el «padre de la medicina» occidental.

Por eso resulta indispensable remitirse a una serie de documentos «clásicos», llamados así por su antigüedad, donde se ha reflejado con toda claridad la ética y la moral de las profesiones sanitarias. La mayoría de esos documentos adoptan la forma de códigos o juramentos que proclamaban los nuevos médicos antes de ejercer su profesión, pero también hay textos en forma de oración y otros que aconsejaban sobre el nuevo estilo de vida tan diferente que iban a adoptar los neoprofesionales. Algunos son los siguientes:

.- El Juramento de Hipócrates (siglos V-IV a. C.).

.- Los médicos según Escribonio Largo (siglo I d. C.)

.- Los Consejos de Esculapio (siglos IV a. C.-III d. C.).

.- Sobre el médico (siglos IV-I a.C.).

.- El Juramento de Asaph-Ha-Rofé (siglo V d. C.).

.- La oración de Maimónides (siglo XII).

Dichos documentos (y algunos otros) irán apareciendo progresivamente. Estoy convencido de que la lectura de alguno de ellos (si no de todos) dará bastante en qué pensar y se percibirá como una «brisa fresca», aunque estén escritos en un lenguaje arcaico.

La preocupación ética y moral en el ejercicio de la medicina ya existía en otras culturas.Así por ejemplo, Hammurabi, rey de Babilonia entre 1728-1686 a.C. (la cronología no es exacta) ya sancionaba las malas praxis de los médicos babilónicos:

Código de Hammurabi (hacia el siglo XVII a.C.)

También reviste mucho interés el conjunto de normas y consejos que se daban a los nuevos médicos, en forma de un juramento de iniciación, en la India hacia el siglo I d.C.:

Juramento de Iniciación o Charaka Samhita (India, siglo I d. C.) I

Hay también otros códigos llenos de consejos y de humanidad, como el Consejo de un Médico, procedente del médico persa Haly Habbas (siglo X d. C.) o los 5 Mandamientos y las 10 Exigencias, escrito por el médico chino Chen Shih-Kung (principios del siglo XVII) que representa quizá la mejor síntesis de ética médica procedente de la China.

Podemos también considerar clásicos bastantes documentos de la Edad Media, una época basada en la teoría y en la práctica hipocrática y galénica. Al constituirse las primeras Universidades medievales se formulaban promesas para los que iban a graduarse. La famosa Escuela de Salerno, por ejemplo, adopta unas normas que proceden de Federico II (hacia 1230), pero la sede universitaria de medicina más conocida será la Escuela de Medicina de Montpellier (siglo XII)que tenía un Juramento propio para los nuevos médicos.

Es asimismo muy sugerente la descripción de la profesión médica que nos ha transmitido un fraile dominico, natural de Lombardía y adscrito a algún convento de Génova, Jacobo de Cessolis, a principios del siglo XIV.

Tampoco tiene desperdicio el significativo y hermoso texto de un médico Judío llamado Isaac Judaeus: «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor».

Y hay que tener en cuenta, por último, que la difusión del cristianismo durante la época medieval creó un clima que estaba en consonancia con el ethos y la normativa del juramento hipocrático. Podría decirse, incluso, que para una ética de inspiración cristiana era fácil «bautizar» a Hipócrates. Quizá una buena confirmación de lo que se acaba de decir (la estrecha sintonía entre la ética cristiana y la hipocrática) sea un texto de San Jerónimo (siglo IV d. C.), un autor eclesiástico muy conocido durante los siglos XII-XIV:

«Deber tuyo (como sacerdote) es visitar a los enfermos, conocer las casas, a las matronas y a sus hijos, y hasta estar en el secreto de los nobles varones. Así pues, sea deber tuyo guardar castos no sólo los ojos, sino también la lengua… Hipócrates, antes de enseñar a sus discípulos, les obliga a hacer un juramento y a prometerle obediencia; les obliga por juramento al silencio y les describe la manera de hablar y andar, el porte y el carácter» (compárese este texto, por ejemplo, con el recogido más arriba «Sobre el médico»).

No quiero finalizar esta página sin antes manifestar de manera sintética mi posición sobre la ética médica y de las profesiones sanitarias: la ética y la moral forman parte de la naturaleza de las profesiones sanitarias, puesto que la actividad de sanar, proteger la vida y aliviar el sufrimiento es ya en sí misma una acción buena, es un bien en sí misma, es constitutivamente ética.

Así pues, la ética no es un adyacente ni un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la medicina, sino que forma parte intrínseca del arte de sanar y de la propia actuación clínica y asistencial desde sus propios orígenes. Es decir: la praxis médica ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que cada profesional reproduce en su práctica cotidiana, como tal profesional sanitario (el êthos), conlleva de manera irrenunciable la dimensión moral.

Por lo tanto, es absurdo creer o afirmar que no existe esa dimensión como realidad inherente en la medicina. En consecuencia, el «humus» ético de la bioética médica o sanitaria hay que buscarlo en los orígenes de la propia praxis médica. Lo contrario sería tanto como negar su misma identidad.

En el año 2005 se publicó un Manual de Ética Médica a cargo de la Asociación Médica Mundial (AMM).Su autor es John R. Williams, Director de Ética de la AMM. La obra quiere ser una actualización de la tradición ética sanitaria, ya comentada aquí, y se presenta como una rama de la ética que aborda los temas morales de la medicina en orden a tomar buenas decisiones en favor de la salud de los pacientes. Las características de la ética médica son:

  • La compasión: entendimiento y preocupación por la aflicción de otra persona.
  • La competencia:actualización constante de los conocimientos científico-técnicos y, también, de los conocimientos y actitudes éticas y morales.
  • La autonomía o autodeterminación, como el valor central de la medicina que más ha cambiado en los últimos años, referido a la autonomía de los médicos para decidir cómo tratar a sus pacientes y, en especial, a la autonomía de los pacientes en cuanto capacidad de decidir por sí mismos en los asuntos que les afectan.

Además de esos tres valores o principios centrales, la ética médica se distingue de la ética general aplicable a todos, porque se profesa públicamente en un juramento e incluso queda recogida en un código donde se recoge la moral específica de los médicos. Finalmente, se pone de relieve que la ética médica está íntimamente relacionada con el cumplimiento de los derechos humanos y, en consecuencia, está abierta de manera irrevocable al derecho sanitario o bioderecho.

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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