Ética médica

Es el carácter o modo de ser adquirido por los profesionales sanitarios (êthos). Es también el conjunto de valores, principios y reglas morales que dirigen la actividad sanitaria (éthos). Sus principios más conocidos son no hacer daño, hacer el bien, respetar la autonomía de los enfermos y tratarlos con justicia. La bioética médica mínima consiste en realizar valores, cumplir deberes, adquirir virtudes y tomar buenas decisiones. El êthos de la profesión se recoge en su Código Deontológico.

Y se fueron juntos

Y se fueron juntos 150 150 Tino Quintana

Era a finales de 1341. Léa, una joven sanadora de la ciudad, entró en la casa de cañas y barro y vio en un jergón, mal tapados con trapos  sucios, dos niños gemelos con fiebre alta y varios bubones en el cuello y debajo de las axilas. La madre estaba al lado, mirando al suelo y llorando sin ruido, y ayudaba a su marido a cerrar un hatillo. El hombre dijo:

─ Ellos no vienen.
─ ¿Cómo sois capaces de abandonar a vuestros hijos? ─preguntó Léa.
─ Si enfermamos nosotros tampoco podríamos hacer nada ─respondió el padre.
Y se marcharon sin mirar atrás, igual que hacían muchos otros, pobres y ricos.

Léa pasó un paño húmedo por la frente y el cuerpo de los niños, los colocó en una carretilla que encontró en el cercado de la casa y los llevó a una sala del Ayuntamiento reservada sólo para contagiados. Antes de llegar, uno de los niños preguntó:
─ ¿Y madre? ¿Dónde está madre? ─Y empezó a sollozar.
Léa no supo responder. Los cuidó hasta que murieron días después. Todo parecía absurdo.

En otro lugar de la ciudad, Adrien Fleury, un joven médico, llegó a casa de un mercader de lana para atender a su hija. Tenía fiebre, mucha tos y gotitas de sangre en los labios. Adrien sintió cómo se le encogía el corazón al ver al padre de la chica, Jean, con el rostro demudado por el dolor. Eran amigos desde la infancia, habían estudiado juntos el trivium en la escuela urbana y Adrien era el padrino de su hija.

Poco después, en la Calle Mayor,  encontró a Léa que venía de ver a un enfermo, y le dijo:
─ Hay que aislar de inmediato a quienes muestren síntomas de pestilencia pulmonar. Nadie debería acercarse a ellos salvo nosotros, tapándonos la boca y la nariz.
─ Pero de ese modo condenamos a los afectados a morir solos ─objetó Lea.
─ Si así podemos amortiguar la plaga, es un precio que tenemos que pagar.
Y al decir esto tuvo la impresión de que le estaba entrando arena en el corazón.

Las nubes habían bajado buscando el calor de las casas. El suelo era un lodazal de fango y desperdicios malolientes que se filtraba por las rendijas de las puertas. Aquello tampoco ayudaba.

─ ¡Ayudadnos! ¡Ayudadnos! ─imploraba alguien.
Adrien se volvió. Una mujer lo llamaba. Mientras subía las escaleras de la casa pensó: la enfermedad y la muerte son inoportunas y no tienen sentido del ridículo, pero hay que seguir adelante.

La plaga había comenzado a ceder a finales de 1351 y casi había desaparecido a principios del año siguiente. A Léa y Adrien les parecía que el mundo estaba tan cansado que había dejado de moverse, pero aún querían poner por escrito lo aprendido y lo consiguieron.

Ella era judía y él cristiano. Vivían en una ciudad libre del Condado de Alta Lorena. Su relación era impensable por las ideas dominantes, pero no aceptaban someterse a prejuicios inamovibles. A los judíos, además, se les acusaba de causar la pestilencia.

Caía la tarde. Hacía frío. Mientras tomaban vino con especias, en vasos de barro y a la luz de una antorcha, en un pequeño patio de la casa de Adrien, se dijeron uno al otro:

─ La plaga se va. Los enfermos están atendidos. Ha llegado la hora de mirar algo por nosotros.

Habían oído hablar de Córdoba, tierra de árabes, judíos y cristianos. Era buena idea. Necesitaban agarrarse a la esperanza en medio de tanta calamidad. Poco después, alguien decidió apagar la luna y se les fue soltando el querer en manos de la noche.

Ante ellos se extendían tiempos de incertidumbre y caminos sin orillas, pero era un futuro común donde podrían conciliar experiencias, culturas y saberes.  Donde podrían seguir aprendiendo y ayudando. Y se fueron a vivir juntos.

Nota: El texto anterior es una recreación libre de La plaga del cielo (Daniel Wolf, Grijalbo, 2020). La Peste Negra causó más de 30 millones de muertos en Europa.

Eutanasia: perspectivas éticas

Eutanasia: perspectivas éticas 313 161 Tino Quintana

La muerte digna es un discurso legítimo en Occidente, pero hay muchísimas personas en el mundo que no sólo mueren sin dignidad, sino que ni siquiera conocen la idea de morir con dignidad.

No es cierto que cada uno puede morir como quiere. En muchísimas ocasiones la muerte sobreviene súbitamente, sin avisar y sin poder elegir, en guerras, hambre, epidemias y una variada tipología de accidentes mortales. Tampoco es generalmente cierto que hoy se muera como quieren los médicos, como si de ellos dependieran todas las decisiones. Actualmente, los propios enfermos o sus familiares o representantes legales pueden ejercer importantes derechos en la fase final de la vida.

Sin embargo, hay un porcentaje elevado de enfermos que mueren en condiciones indignas. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) estima que, en 2017, 77.698 personas murieron sin cuidados paliativos a pesar de haberlos necesitado.

Toda reflexión sobre la eutanasia hay que enmarcarla en una clara apuesta por la vida de la persona, y por una vida humana digna y de calidad. Esta apuesta no ignora ni excluye la exigencia de saber asumir y afrontar sus acontecimientos más difíciles de modo responsable. La vida es un don que recibe la persona para vivirla responsablemente. Por eso no podemos concebirla como una limitación, sino como un potencial del que disponemos para ponerlo al servicio de un proyecto humano y humanizador.

  1. EL SER HUMANO ANTE SU MUERTE

«La eutanasia y el suicido médicamente asistido son dos temas que de ningún modo pueden considerarse nuevos en la agenda de la humanidad»[1]. Pensadores tan relevantes como Platón y Aristóteles, ya tenían posiciones contrapuestas al respecto, que se han mantenido de algún modo hasta hoy. Sin embargo, más allá de esas cuestiones, legítimas, pero cíclicas, está el hecho incontrovertible y constante de la muerte, que no es para nada una cuestión marginal o sectorial, sino global y cardinal, donde aparecen preguntas impactantes sobre el sentido de la vida; el significado del tiempo y de la historia; la validez de imperativos éticos absolutos como la justicia, la libertad, la dignidad; la dialéctica presente-futuro; la posibilidad de que haya algún tipo de esperanza y de quién sería su sujeto; y, sobre todo, la pregunta sobre la singularidad, irrepetibilidad y validez del sujeto humano, de cada persona, que es en definitiva quien vive la experiencia de morir.

Ya era certera la sentencia de M. de Montaigne: «no morimos por estar enfermos, morimos por estar vivos»[2].

  1. LA CONFUSIÓN DE LOS CONCEPTOS

El término “eutanasia” proviene del griego eu-thánatos y significa buena muerte. En consecuencia, ayudar a tener una buena muerte, ayudar a morir en paz, es eutanasia en sentido literal y etimológico. Pero bajo esas expresiones se encierran confusiones muy extendidas. El paso del tiempo y de las discusiones sobre el tema se ha encargado de acotar el significado de los conceptos del siguiente modo: 1º) prescindiendo de términos unidos al sustantivo eutanasia, unos de tipo calificativo (activa, pasiva, directa, indirecta) y otros de carácter substantivo (adistanasia, distanasia, ortotanasia, cacotanasia); 2º) no calificando de eutanasia a ninguna de las actuaciones de la “lex artis” que definen la praxis médica en el proceso final de la vida; 3º) dejando fuera del concepto de eutanasia las actuaciones por omisión que designaban la eutanasia pasiva (no emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza); 4º) dejando también fuera las que se consideraban eutanasia indirecta (utilización de fármacos o medios paliativos que alivian el sufrimiento físico o psíquico, aunque aceleren la muerte del paciente); y 5º) reservando el término para la acción de provocar la muerte de un enfermo a petición de éste y bajo determinadas condiciones o requisitos.

Ha sido también posible el acercamiento en otras expresiones: “dignidad”; “ayudar a morir” y “morir en paz”; la libertad, la autonomía y el consentimiento informado; humanizar el proceso del morir; los cuidados paliativos. Ejemplo de ello es el conjunto de derechos recogidos en la “Ley 5.2018 de muerte digna Asturias”: recibir un trato digno, alivio del sufrimiento, información asistencial, confidencialidad, toma de decisiones y consentimiento informado, rechazar y retirar una intervención, otorgar instrucciones previas, recibir cuidados paliativos, tratamiento del dolor, sedación paliativa, intimidad personal y familiar, acompañamiento, y varios derechos de los menores de edad.

En conclusión, “humanizar el proceso de morir”, “morir en paz”, “muerte digna”, “buena muerte” y “ayudar a morir” significa: 1) aliviar el dolor y el sufrimiento; 2) aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo; 3) evitar medidas terapéuticas fútiles u obstinadas; 4) rechazar la prolongación de agonías interminables; 5) cumplir los derechos del enfermo; 6) aplicar y difundir los planes anticipados de cuidados; 7) estar acompañado de los seres queridos y morir en la ternura

Sin embargo, donde no existe acuerdo es en incluir en esas expresiones la provocación intencionada de la muerte del enfermo. Es a esta acción a la que hoy se prefiere llamar eutanasia sin más apelativos: el acto deliberado y consciente por el que se pone fin a la vida de un enfermo por petición expresa de éste y atravesando unas circunstancias concretas que se verán más adelante. Asimismo, suicidio asistido es la acción de un enfermo que, para acabar con su vida, en determinadas circunstancias, cuenta con la ayuda de un tercero que le proporciona conocimientos y medios para hacerlo. Si la persona que ayuda es un familiar o amigo estamos ante el suicidio asistido. Cuando la persona que presta ayuda es un médico, hablamos de suicidio médicamente asistido.

  1. LAS POSICIONES ÉTICAS ADOPTADAS

Destacan en primer lugar dos posiciones éticas contrapuestas y antagónicas. Ninguna de ellas posee argumentos apodícticos contra la otra:

  • La vida humana es un derecho fundamental de cada persona y, además, es el soporte de los demás valores y derechos, es decir, la condición de posibilidad para la existencia y el reconocimiento del resto de valores éticos y derechos humanos. Estos últimos sólo son y existen dependiendo de o en función de aquélla o, dicho de otro modo, son y existen si y sólo si es y existe la vida. Por tanto, la vida tiene una prioridad lógica y temporal respecto a los demás valores y derechos y, en consecuencia, se debe respetar y preservar porque en ella se hace visible la dignidad de su protagonista: la persona humana. Hay obligación de respetar la vida antes que la libertad y, por ello, hay que poner límites éticos y legales a la autonomía personal entendida en sentido absoluto. Aquí se acentúa el valor ético básico o fundamental de la vida. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la vida.

  • Las personas somos individuos libres y autónomos para decidir sobre todo aquello que afecta a nuestra vida y a nuestro destino. Tenemos derecho a escoger nuestra muerte, no solamente a padecerla, y de esa manera nos hacemos plenamente responsables de nosotros mismos. En consecuencia, el derecho a morir es un correlato de la libertad y del derecho a disponer de la propia vida. Vivir es necesario, pero no suficiente. El libre desarrollo de la propia personalidad es el más alto distintivo de la dignidad humana y de la autodeterminación, el fundamento de los demás derechos humanos. Esta postura acentúa la libertad como último criterio de referencia sobre la disponibilidad de la vida que sólo corresponde juzgar a cada individuo. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la libertad.

Es necesario mencionar también la ética de las profesiones sanitarias y “leyes de muerte digna” publicadas por las CC. AA de España en los últimos años.

  1. Actualmente hay un acuerdo generalizado en afirmar que la ética de los profesionales sanitarios tiene como objetivo el bien del paciente que se desglosa en otros bienes: prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; curar a los que se pueden curar; cuidar a los que ya no se pueden curar; aliviar el dolor y el sufrimiento; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz[3]. Pero en este último no se contempla la eutanasia. Al contrario, “el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste” (codigo_deontologia_medica, art. 63.3). En este sentido, la posición de los organismos internacionales es unánime: «la eutanasia entra en conflicto con los principios éticos básicos de la práctica médica» (AMM, Declaración-sobre-la-eutanasia-y-suicidio-con-ayuda-médica). Lo mismo sucede con el resto de las profesiones sanitarias.

A este respecto hay que decir alguna cosa sobre la intención de los actos. No oponerse al proceso de la muerte es muy diferente de añadir un acto con el fin de dar muerte. El móvil es el mismo (sensibilidad, compasión, solidaridad), el objeto ambos actos es el mismo (morir bien, en paz), el resultado final de ambas acciones es también el mismo (la muerte), pero la intención es diferente: uno preserva la mejor calidad de vida posible hasta el final; el otro provoca deliberadamente la muerte. Son dos actos diferentes porque su intención es diferente. No es lo mismo continuar un acto que añadir uno nuevo. La intención informa, sostiene y dirige cada acto moral

La Ley 5.2018 de derechos y garantías de la dignidad de las persona en el proceso final de la vida, del Principado de Asturias, representa una posición intermedia: 1) defiende, por encima de todo, la calidad de vida antes de morir, pero no la cantidad de vida ni, menos aún, la obstinación de prolongar indefinidamente la agonía; 2) respeta los derechos de las personas recogidos previamente (instrucciones previas) o en el consentimiento dado durante su proceso final, pero no deja la iniciativa sólo en manos de los médicos, salvo aquellas que pertenezcan exclusivamente al ámbito clínico

  1. Por su parte, el Comité Consultivo Nacional de Ética francés (CNCE) publicó en el año 2000 un informe[4] que modificaba las conclusiones y criterios sostenidos nueve años atrás sobre la eutanasia, reconociendo que era aconsejable revisarlo a la luz del progreso de la técnica médica y de la evolución de la sociedad. El Comité invoca ahora la solidaridad y la compasión para considerar el hecho de que el ser humano puede encontrarse en circunstancias tales que, aunque exista una regla general de prohibición de colaborar en la muerte de otro, habría que dejar abiertas situaciones excepcionales para supuestos excepcionales como podrían ser los de la eutanasia y el suicidio asistido.

  2. Actualmente, la eutanasia es legal en Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Canadá y Colombia, del mismo modo que el suicidio asistido es legal en Suiza, Oregón, Washington, Montana, Vermont, Colorado, California, Hawái y New Jersey, por ejemplo. A lo largo de los últimos años han parecido en España iniciativas al respecto, procedentes de diferentes instituciones relacionadas con la ética médica y/o la bioética:

  3. «Eutanasia y suicido asistido» (Fundación Victor Grífols i Lucas, 2016, Cuaderno Nº 41).

  4. Informe sobre la eutanasia y la ayuda al suicidio (Comité Consultivo de Bioética de Cataluña, 2006).

  5. Hacia una posible despenalización de la eutanasia (Bioètica & Debat, Nº 39, 2005.

  6. Declaración sobre la eutanasia (Observatorio de Bioética y Derecho, 2003).

El 21 de mayo de 2018, el Grupo Parlamentario Socialista ha presentado en el Congreso de los Diputados una Proposición Ley Orgánica regulación eutanasia PSOE. Y el 30 de enero de 2017 lo hizo el Grupo Parlamentario Unidos Podemos bajo la denominación de Proposición Ley Orgánica eutanasia UP. Poco antes, el 29 de junio de 2017, y en línea con las llamadas “leyes de muerte digna” de las CC.AA, había quedado admitida en el Congreso la Dictamen Proposición Ley derechos y garantías dignidad de la persona proceso final de la vida, sobre la que emitió un Dictamen la Comisión de Sanidad, Consumo y Bienestar del Congreso (20/12/2018).

  1. EL CONTEXTO EUTANÁSICO: REQUISITOS BÁSICOS

Todos los defensores de la eutanasia consideran necesario cumplir una serie de requisitos para evitar abusos y no vulnerar los derechos de los enfermos.

1) Estado de enfermedad grave e incurable o discapacidad grave y crónica (GPS)[5].

2) Encontrarse en la fase terminal de una enfermedad o próxima a la muerte: «… con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses» (GPUP).

3) Padecer sufrimiento insoportable que no puede ser aliviado en condiciones que considere aceptables (GPS).

4) padecer sufrimientos físicos o psíquicos intolerables (GPUP).

5) La petición del paciente tiene que ser expresa, reiterada, libre y autónoma (GPS).

6) La decisión de poner fin a la vida tiene que estar exenta de presiones de cualquier índole. No puede ser fruto de un impulso repentino (GPS/DMD).

7) Haber recibido información de todas las alternativas de tratamiento existentes, así como de los recursos disponibles en el ámbito sociosanitario (GPUP).

8) La persona debe poder cambiar de opinión en cualquier momento del proceso (DMD).

9) Valoración cualificada y externa, previa y posterior al acto eutanásico (GPS).

10) Un médico responsable y otros profesionales, en particular enfermería (GPUP). médico/a responsable de la prestación de la ayuda para morir (GPS) y médico/a consultor.

11) Seguridad jurídica del personal sanitario que participe.

12) Respeto a la libertad de conciencia del personal sanitario que no participe (GPS).

Le corresponde al legislador establecer cuáles son los requisitos que mejor definen el contexto eutanásico, junto al resto de elementos que componen el texto jurídico de despenalización o de legalización. Elegirlo conlleva dudas, dificultades y problemas morales, pero no elegirlo ya es en sí mismo una grave inmoralidad. Por eso el problema mayor no es la regulación jurídica, sino cómo se hace esa regulación. No es lo mismo legislar la eutanasia para personas con enfermedades terminales que para personas con enfermedades crónicas; como tampoco es lo mismo hacerlo para enfermedades físicas y discapacidades crónicas que para enfermedades psicológicas o trastornos mentales; ni es lo mismo hacer una ley de eutanasia voluntaria mezclándola subliminalmente con la eutanasia involuntaria, que es un homicidio puro y duro.

Igualmente, no es lo mismo legalizar una eutanasia basándose en el concepto de “sufrimiento insoportable” que hacerlo sobre otras motivaciones como la de “estar muy triste”, “estar cansado de la vida” o “haber completado los ciclos de la vida”. Si ocurriera esto último, no habría causa por sufrimiento terminal, ni crónico, ni físico, ni psíquico, y el sistema sanitario (el Estado) caería en la sibilina tentación de solucionar muertes fáciles, rápidas y baratas. En esta situación, los más perjudicados serían los grupos de personas más vulnerables: los ancianos, los residentes en asilos, las personas con discapacidad, los pobres, los menos formados y los que sufren trastornos mentales.

Particular relevancia tiene la responsabilidad moral de terceros. Al derecho de protección de la salud le corresponde el deber jurídico y ético de prestar atención sanitaria. Y al hipotético derecho de pedir la muerte le corresponde el deber jurídico de prestar asistencia, salvada la libertad de conciencia, pero es cuando menos dudoso el deber moral de colaborar activamente, porque el deber legal y el moral aquí no coinciden.

Hay una fractura lógica entre el derecho a la muerte de otro y el deber moral de quitarle la vida. La regulación de la eutanasia convierte una posición ética en derecho individual, no obliga a nadie que no quiera hacerlo, pero tampoco institucionaliza el resto de las posiciones éticas al respecto ni tiene porqué entrar a calificar la moralidad de la eutanasia.

  1. SOBRE LA RESPONSABILIDAD MORAL

Atribuir un acto a un actor es considerar a alguien responsable de lo que hace. Podemos hablar de dos tipos de responsabilidad moral: retrospectiva y prospectiva[6]:

1ª) La responsabilidad retrospectiva es general, nos incluye a todos, y se puede subdividir de nuevo en dos: responsabilidadX (Rx) y responsabilidadA (Ra).

  • La Rx se refiere a la obligación de alguna norma que configura la moral del grupo al que pertenecemos. Los miembros de un grupo moral tienen que ser justos cumpliendo las normas que lo identifican de forma consistente y continua. Por eso respondemos sólo de lo que hemos hecho o dejado de hacer y la responsabilidad es siempre retrospectiva en términos morales. Una Rx es “no provocar intencionadamente la muerte de un paciente”, aunque sea por petición expresa de éste, porque norma identifica al êthos de las profesiones sanitarias.

  • La Ra se refiere a la acción particular de una persona en un contexto donde nadie más tiene esa obligación, es decir, esa persona posee habilidades que otros no poseen o está en una situación en la que no están otros: tiene conocimientos privilegiados y funciones específicas que nadie más tiene. La Ra depende de la “posición”. Todos debemos cuidar a los demás, pero sólo el médico de un enfermo terminal puede administrarle sedación paliativa previo consentimiento, por ejemplo. Asimismo, los actos médicos de la “lex artis” al final de la vida son Ra, pero nada tiene que ver con la eutanasia o el suicidio asistido.

2ª) La responsabilidad prospectiva (Rp) se refiere al conjunto de “responsabilidades” asumidas por cargo y que se deben cumplir sin fallar. Sólo exime de ellas una circunstancia agravante. Eso es cierto a menos que alguien niegue la obligación de una norma recurriendo a un principio o idea moral que invierta el contenido de esa norma. Así sucedería, por ejemplo, si se dijera: “el médico puede participar activamente en la eutanasia o el suicidio asistido en determinados casos”. Puede verse de dos maneras:

Quienes creen que la norma antigua sigue siendo buena valorarán los actos de nueva norma invertida como una traición, puesto que verían en la eutanasia el fin de la ética médica, por ejemplo. Estas personas pensarán que la norma invertida será buena para los que están a su cargo (los que piden la eutanasia) y verán sus actos como especialmente meritorios o excelentes: supererogatorios.[7] Pero no se ve que la eutanasia sea algo especialmente excelente o meritorio.

Sin embargo, las consecuencias de nuestras acciones están producidas por la elección de un valor moral. ¿Qué sucede cuando se cambia el valor que contiene una norma moral?

  1. Si el valor que se utiliza para cambiar una norma no es más alto o superior que el valor contenido en la norma que se está cambiando, entonces las consecuencias de nuestros actos (la Rp) serán moralmente controvertidas y problemáticas para nuestros sucesores: tanto el valor de la libertad y la autonomía personal como el valor de la vida como soporte básico del resto de valores y derechos humanos, son, al menos, valores del mismo rango. Ninguno de ellos es superior al otro.

  2. Si el valor es inferior al que contiene la norma cambiada, entonces las consecuencias serán malas y el sujeto responsable (Rp) será depositario de este mal ante las generaciones futuras. Y así, por ejemplo, dar muerte a un enfermo sin su consentimiento, incluso por compasión, nos convertiría en homicidas.

Los actores que, a su juicio, se basan en criterios morales superiores para cambiar una norma, creen que están contribuyendo al progreso moral. Es lo que sucede cuando se defiende la eutanasia basándose en que la libertad y la autonomía de la persona son valores superiores.

Pero, dado que al hacerlo se introduce en el mundo un nuevo bien o un nuevo mal, la Rp es enorme e histórica.  Si alguien no está seguro de que el valor moral elegido para cambiar una norma es más alto o superior que el que contiene la norma cambiada, no debería asumir nunca este tipo de responsabilidad. En cualquier caso, el tiempo y la sociedad se encargarán de emitir su veredicto. Una responsabilidad enorme requiere enorme cuidado para saber elegir y para mirar dónde se ponen los pies.

  1. ALGUNAS CONSIDERACIONES BÁSICAS DESDE LA BIOÉTICA

La característica global que define las sociedades democráticas es el liberalismo[8]. Una de las tesis básicas de la ética liberal es que el ser humano puede disponer libremente de su vida, pero no de las de los demás. J.S. Mill lo ha dejado sobradamente claro: «el único fin por el que es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de cualquiera de sus miembros, es la propia protección. Y la única finalidad por la que el poder puede, con pleno derecho, ser ejercido sobre un miembro de la comunidad contra su voluntad es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación suficiente. Nadie puede ser obligado justificadamente a realizar o no realizar determinados actos, porque eso fuera mejor para él, porque le haría más feliz o porque, en opinión de los demás, hacerlo sería más acertado o justo»[9].

Por tanto, la gestión de la vida y de la muerte son asuntos privados que cada uno gestiona según su propia jerarquía de valores. A partir de este criterio, la ideología liberal estableció la distinción entre deberes perfectos e imperfectos, entre lo público y lo privado, y elevó la transitividad de los actos a la categoría de principio:

  • Los deberes perfectos son aquellos que generan en los demás derechos correlativos, por lo que su cumplimiento puede ser exigido por los demás. Por eso se llaman “perfectos”, porque el Estado tiene la función de regular esos deberes y vigilar su cumplimiento. Son también “transitivos” porque afectan, pasan y se transfieren de unas personas a otras y, además, tienen carácter público y obligan a todos sin excepción.

  • Los deberes imperfectos son aquellos que el Estado puede gestionar y articular entre todos los ciudadanos, porque su obligación es procurar que los individuos estén en condiciones de poder ejercerlos privadamente. Estos deberes, al contrario que los anteriores, son privados y, por tanto, intransitivos, porque no implican a otras personas, es decir, cada uno tiene deberes para consigo mismo, pero no generan deberes correlativos en los demás.

Sin embargo, una consideración más atenta del tema obliga a introducir matizaciones. Los actos transitivos (perfectos y públicos) no tienen la misma moralidad que los intransitivos (imperfectos y privados) cuando afectan a derechos de otras personas, como sucede con la vida y la integridad física respecto a la eutanasia y el suicidio asistido. Pero pueden interpretarse de modos muy diferentes: 1º) si se consideran absolutos, o sea, si se parte del principio de que nadie bajo ninguna circunstancia tiene derecho a poner fin a su vida o mutilar su cuerpo, entonces la eutanasia y el suicido atentan contra esos derechos frontalmente; 2º) pero si por derecho a la vida se entiende que nadie puede atentar contra la vida de una persona sin su consentimiento, entonces la situación cambia por completo, porque ahora el acento no se pone en la transitividad del acto sino en que se realice con el libre consentimiento o no de la persona afectada, en cuyo caso la licitud del acto no hay que basarla en el derecho a la vida sino en el de la libertad y la autonomía.

Así todo, las decisiones éticas necesitan dos requisitos: uno depende de los principios de autonomía y beneficencia y, el otro, de los de justicia y no-maleficencia[10]. Son dos condiciones de rango muy distinto. La primera es individual y la segunda tiene carácter social o colectivo. Esto hace que el problema de la injusticia y la maleficencia no sea resoluble globalmente por ningún particular, sino por la voluntad general de la sociedad.

En el caso de la eutanasia la decisión es individual y los actos están condicionados por la autonomía y la beneficencia; los principios de justicia y no-maleficencia dejan de tener relevancia. En consecuencia, todo ser humano tiene derecho a decidir sobre su propio cuerpo y, por tanto, sobre su vida y su muerte. Esto ya es así según las llamadas “leyes de muerte digna” de la CC. AA y podría ampliarse a la regulación jurídica de la eutanasia. Además, pobre ética sería aquella que sea incapaz de respetar la autonomía de las personas que los convierte en sujetos morales. Se trata de conductas habituales, que han entrado a formar parte de la vida ordinaria de las personas en virtud de la prevalencia adquirida por el valor libertad y el principio autonomía que, además, han adquirido rango jurídico universal (Ley Autonomía del Paciente). Otra cosa distinta es que éstos sean los principios dominantes.

Desde tiempos romanos la justicia se viene definiendo como “dar a cada uno lo suyo” (Ulpiano, Institutiones I, 1, 3), es decir, el principio de que todos los seres humanos “deben ser tratados con igual consideración y respeto” (R. Dworkin)[11]. De acuerdo con este principio, tratar con la misma igualdad y respeto a todos obliga a hacerlo incluso con quienes explícitamente renuncien a ello o, lo que es lo mismo, la prioridad de la justicia sobre la autonomía es tal que nadie puede hacer daño a los demás (maleficencia) aunque así se lo pidan.

Así pues, no estamos obligados a hacer el bien a ninguna persona sin su consentimiento, pero sí estamos obligados a no hacerle mal, aunque él se oponga a ello y piense la contrario. Por eso decíamos más atrás que hay una fractura lógica entre el hipotético derecho jurídico de pedir la eutanasia y el deber moral de hacerlo por un tercero. Desde muy antiguo, los principios de no-maleficencia y justicia son previos al de autonomía e independientes de él. El punto delicado de la eutanasia y el suicidio asistido, desde la perspectiva ética, está precisamente ahí y, hoy por hoy, no tiene solución.

  1. ÉTICA CIVIL Y EUTANASIA: COMPROMISOS Y CUESTIONES PENDIENTES

La ética civil es característica de las sociedades democráticas, donde los ciudadanos deber ser tratados con igual consideración y respeto y, al mismo tiempo, necesitan organizar la convivencia de forma que no se sientan unos tratados como ciudadanos de primera y otros de segunda. Esto exige garantizar a todos la posibilidad de llevar adelante sus proyectos de vida, siempre que no impidan a los demás hacer lo propio[12].

Además, el pluralismo político, ético, ideológico y religioso es un distintivo de las sociedades democráticas donde hay personas y grupos que conviven en igualdad profesando diferentes concepciones morales de lo que es la vida buena, diferentes proyectos o máximos de felicidad. Asumiendo ese hecho, los ciudadanos comparten unos mínimos de justicia que les permite gestionar y articular la diversidad moral y garantizar la convivencia pacífica. Los valores comunes mínimos y compartidos, base de la ética cívica o civil son: la dignidad humana, la libertad, la igualdad, la solidaridad, el diálogo, la tolerancia y el respeto activo. Su cumplimiento garantiza la convivencia pacífica.

Ahora bien, para contribuir a la convivencia de lo plural y lo diverso es necesario no sólo respetar los valores comunes, sino contar con un espacio jurídico y político que lo garantice. Ese espacio no es el Estado confesional ni el Estado laicista, sino el estado laico, que no apuesta por una moral determinada ni por borrarlas a todas del mapa público; intenta articularlas desde las instituciones sin que nadie oculte su identidad moral. Esta identidad se teje desde la diversidad, no desde la eliminación de las diferencias. El Estado no puede satisfacer toda la diversidad moral de la sociedad. Lo contrario sería paternalismo o totalitarismo.

En este sentido, el ordenamiento jurídico permanece necesariamente insuficiente. Conviene recordar que la prohibición ética de una conducta no hace que esa conducta sea ilegal.

En consecuencia, la ética civil no tiene herramientas conceptuales propias para justificar o no la eutanasia. Lo que ofrece es en un marco o espacio común y compartido por ciudadanos iguales que tienen cosmovisiones diversas y hasta contrapuestas sobre la vida y la muerte. En ese espacio prevalece lo que E. Morin llama “ética de la comprensión” hacia los demás que se pone de manifiesto en la práctica de la tolerancia[13] y el respeto activo, sin caer en el insulto, la descalificación o la demonización. Así pues, construir ciudadanía democrática requiere dos cosas: 1ª) la neutralidad del Estado entendida como negativa a optar por una de las creencias en detrimento de las demás y, a la vez, como compromiso por articularlas desde la igualdad; y 2ª) el respeto activo hacia quienes tienen ideas y valores diferentes, es decir, comprender los proyectos de vida de los otros, incluso los contrapuestos a los nuestros, que requiere también empatía y diálogo.

C.M. Romeo Casabona afirmaba hace tiempo que del derecho a la disponibilidad de la propia vida no es posible sacar la justificación para la intervención activa de terceros, pero que tampoco existe una prohibición constitucional de lo contrario. Dicho de otro modo, «no es inconstitucional que la ley penal sancione la conducta de aquellos que participan en la muerte de otro con su consentimiento (la eutanasia o el suicidio asistido, p. ej.), pero tampoco lo es que rebaje considerablemente la pena o incluso opte por la no penalización en estos casos. Si deben estar prohibidas o permitidas estas conductas, es una decisión que corresponde tomar al legislador ordinario, pues la Constitución Española no se ha pronunciado al respecto… admite ambas respuestas»[14]. Es a este legislador a quien le compete la decisión legítima de introducir o no nuevos derechos individuales.

Como decía R. Dworkin, «La institución de los derechos es, por consiguiente, crucial, porque representa la promesa que la mayoría hace a las minorías de que la dignidad y la igualdad de éstas serán respetadas. Cuanto más violentas sean las divisiones entre los grupos, más sincero debe ser ese gesto para que el derecho funcione»[15].

Por tanto, la posible regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido creará aplausos, suspicacias, críticas y protestas. En su momento sucedió lo mismo con el divorcio, el aborto y el matrimonio gay, pero la sociedad no se rompió y la convivencia tampoco se destruyó. Al contrario, el reconocimiento jurídico de libertades y derechos podría interpretarse como un bien social y un desarrollo de la sociedad democrática. No deberíamos olvidar que pocas decenas de años atrás se veía con normalidad la condena y persecución pública de la homosexualidad y el adulterio, por ejemplo. Así lo recogían la Ley 16.1970 peligrosidad y rehabilitación social (Art. 2.3) y la Ley 22.1978 despenalizacion adulterio y amancebamiento.

Sea lo que fuere, la posible ley no puede tranquilizar la conciencia moral de nadie mientras no haya medidas suficientes para mejorar la asistencia de quienes pasan la fase final de la vida en malas condiciones o tienen una mala muerte. Sería una necedad política y una falta de sensibilidad ética conceder el derecho individual a la eutanasia y no concederlo antes o, al menos, al mismo tiempo, a los cuidados paliativos bien dotados de recursos humanos, económicos y técnicos.

ALGUNAS CONCLUSIONES BÁSICAS

  1. A lo largo de los últimos años se han acercado mucho las posturas y los conceptos respecto a la fase final de la vida, aunque el modo de entender la eutanasia y el suicidio asistido siguen rodeados de confusión.

  2. El concepto de eutanasia queda delimitado al acto deliberado e intencionado de dar muerte a un enfermo que lo pide de manera reiterada y en un determinado contexto.

  3. Las posiciones éticas sobre la eutanasia son paralelas y contrapuestas. Aquí no hay indicio alguno de solución para que una de esas posturas termine o destruya a la otra.

  4. En el espacio social y jurídico de las sociedades democráticas, la ética civil puede ser un marco adecuado para que, sobre la base de valores comunes, se protejan los derechos de las minorías, como el de la eutanasia, con el fin de articular la diversidad y la convivencia.

  5. La regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido necesita ajustarse a un contexto de requisitos y condiciones, delimitado con precisión, para evitar cualquier tipo de abuso en el procedimiento.

  6. En la sociedad actual se ha elevado a lo más alto el principio de autonomía. Es una indudable conquista social. No obstante, los principios de no-maleficencia y justicia han sido siempre prioritarios sobre los de autonomía y beneficencia.

  7. El discurso sobre la eutanasia es legítimo y consecuente con el predominio actual de la autonomía, pero contradice la prioridad de los principios de no-maleficencia y justicia. Estamos ante excepciones o eximentes jurídicas aplicadas en contextos muy precisos.

  8. La regulación de la eutanasia o el suicidio asistido podría ser una solución jurídica a un problema sanitario y social, que no solventa el problema ético subyacente. Las posiciones éticas siguen siendo antagónicas.

[1] D. Callahan, “Prefacio”, en J. Keown (comp.), La eutanasia examinada. Perspectivas éticas, clínicas y legales, Fondo de Cultura Económica, México, 2004, 10.
[2] Ensayos, Círculo de Lectores, Barcelona, 1992, 430.
[3] Los fines de la medicina. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Cuaderno Nº 11. 2005.
[4] Avis sur fin de la vie, arrêt de vie, euthanasie (Nº 63, 27 janvier 2000).
[5] Siglas utilizadas: GPS (Grupo Parlamentario Socialista), GPUP (Grupo Parlamentario Unidos Podemos) y DMD (Derecho a Morir Dignamente).
[6] Para lo que sigue, ver A. Heller, Ética general, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1995, 89-106.
[7] Lo especialmente meritorio, excelente o supererogatorio es opcional, no es exigible. Oskar Schindler, por ejemplo, se saltó las normas establecidas para liberar a miles de judíos. Eso son actos supererogatorios.
[8] Para lo que sigue, véase D. Gracia, “Salir de la vida”, en Como arqueros al blanco. Estudios de bioética, Triacastela, Madrid, 2004, 395-431.
[9] Sobre la libertad, Ediciones Orbis, Barcelona, 1985, 32.
[10] D. Gracia, “Prólogo”, en J. Gafo, La eutanasia, el derecho a una muerte humana, Ediciones Fin de siglo, Madrid, 1985.
[11] R. Dworkin, Los derechos en serio, Ariel, Barcelona, 1995, 274.
[12] Para lo que sigue véase A. Cortina, “Ética cívica”, en Ética aplicada y democracia radical, Tecnos, Madrid, 1993, 195-219; Ibid., Justicia cordial, Trotta, Madrid, 2010, 29-40.
[13] E. Morin, Los siete saberes necesarios para la educación del futuro, Santillana-Unesco, 1999.
[14] C.M. Romeo Casabona, El derecho y la bioética ante los límites de la vida humana, Editorial Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, 1994, 110.
[15] R. Dworkin, cit. supra., nota 12, 303.

Humanizar la atención sanitaria

Humanizar la atención sanitaria 150 150 Tino Quintana

La tarea de humanizar ,como horizonte de la ética y, en particular, la humanización de la atención sanitaria, así como su estrecha relación con la formación y la bioética, es un tema que vuelve reiteradamente de actualidad.

1. El valor de cada persona concreta

Bajo el título «Yo no soy un número MIR. Soy una persona«, Addah Monoceros, Médica Interna Residente de Familia, ha publicado el siguiente artículo:

«Creo necesario escribir este artículo. Es, posiblemente, la vez que más falta me hace redactarlo. Es casi urgente. Obligatorio. No sólo de cara a la población, sino para mis compañeros. Médicos y futuros médicos. Todos ellos. Todos merecen leerlo e interiorizarlo.

» Esta misma tarde he mantenido una conversación reciente con una persona que cuenta con dos sobrinos médicos. Uno de ellos obtuvo el 180 en el MIR de su año. Hace tiempo que terminó la residencia de Cardiología en un prestigioso hospital y cuenta en su curriculum con varias publicaciones internacionales, un doctorado y un máster. La otra fue el número 7.000 en su MIR y actualmente cursa su cuarto año como residente de Medicina Familiar en una pequeña ciudad española. No ha hecho publicaciones, carece de interés alguno en cursar un doctorado, y su vocación se subdivide en una serie de disciplinas que incluyen, por supuesto, la Sanidad, pero también la literatura, los idiomas, la música y el arte. Es una chica bastante renacentista, de esas que, aunque trabajadora y constante, no concibe la vida como la consagración a una única disciplina.

» El tío de estas dos personas no dejaba de jactarse del cardiólogo y sólo del cardiólogo. Presumía de su gran reconocimiento, de cómo va a viajar a Nueva York a dar una conferencia, de su inteligencia, de su brillantez. A lo que yo, algo dolida (tal vez por empatizar demasiado con la chica de Medicina Familiar), interrumpí su discurso para señalar que a mí me parecía mucho más brillante esta última. Que, desde luego, tenía motivos para sentirse orgulloso de una persona dotada para tantos campos, y no sólo para uno.

» El individuo se rio. A carcajada limpia. Me sentí insultada, por lo que le pregunté por qué le hacía tanta gracia mi comentario. Su respuesta fue contundente: —¿Has visto el curriculum en la carrera de mi sobrino? ¡Matrícula de Honor! ¿Y su nota del MIR? ¿Vas a comparar un 180 con un 7000? No hay color. Mi sobrino es muchísimo más brillante que ella. Desde luego, puestos a querer ser atendido por un médico, prefiero mil veces que me atienda mi sobrino cardiólogo que la de Familia. No hay más que ver sus calificaciones.

» Aquella aseveración, que en principio podría haberme dado rabia, me sumió en un miedo atroz. Era terrorífico. La mirada de aquel señor reflejaba claramente hacia dónde nos conduce la sociedad. Intenté razonar con él, pero fue inútil. Se mantuvo en sus trece y, como golpe de gracia, añadió que mi desacuerdo con su postura se debía a la envidia, pues yo era mucho más similar a su “sobrina mediocre” que a su sobrino cardiólogo. La consecuencia ha sido que, nada más llegar a mi casa, me he sentado frente al ordenador y me he dispuesto a teclear furiosamente. Con presteza, con desesperación. Con solidaridad por todos mis compañeros médicos.

» Vosotros, luchadores, vosotros, que sois mucho más que el resultado de un examen. Vosotros, que sabéis tan bien como yo la gran carencia del sistema educativo español, y es su peligrosa tendencia a premiar a quien mejor memoriza, a quien más preguntas test acierta. Vosotros, que tenéis presente que un médico jamás será definido por una nota, que su valía la declara su trayectoria, su evolución, su vocación, su naturaleza altruista. Vosotros, que valoráis al médico por su espíritu, y no por sus logros académicos. Porque, cuando alguien entra por la puerta de Urgencias, el número 180 y el número 7.000 del MIR pasan a ser exactamente lo mismo. Porque, cuando se trata de salvar vidas, el médico no las salvará con un doctorado o dando una conferencia, sino con su fonendoscopio, sus ojos, sus manos y su determinación más pura, esa que ayuda al prójimo desinteresadamente, y no en busca de aplausos o admiración.

» Desde aquí hago un llamamiento a todos los médicos españoles. Y es que no estamos aquí para competir entre nosotros, y mucho menos cuando se trata del número de aciertos sobre un folio de papel en un momento determinado de nuestras vidas. Hago un llamamiento a esos médicos que no buscan renombre, sino hacer bien su trabajo. A esos médicos cuyos nombres no aparecen en publicaciones internacionales, pero sí en la memoria de pacientes agradecidos. A esos médicos que aprovechan la Residencia para demostrar lo que los exámenes no les permitieron demostrar en la carrera: la capacidad de autosuperación, la resistencia, la generosidad.

» A los que priorizan el bienestar del enfermo por encima de la fama. Hago un llamamiento a esa chica que obtuvo el 7.000 en el MIR, esa cuya vida no gira sólo en torno a la Medicina, pero que no la hace menos brillante en su trabajo.

» Pues, como bien dijo el gran Gregorio Marañón: “El médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe”. Y es que la Medicina no es sólo curar enfermedades y obtener títulos notorios. Es comprender a la humanidad en su máxima y más infinita esencia. Es asumir nuestras virtudes, nuestros defectos, nuestras limitaciones. Es ponerse en el lugar de los demás, es viajar, es aprender, es sentir las emociones de otros en nuestras propias carnes. Y yo, como paciente, pues también soy paciente, estaré mucho más tranquila en manos de un facultativo que conciba la vida como un todo, y no como una diminuta fracción marcada por un número. Yo no soy un número. Soy una persona. Y mis pacientes también lo son. De eso se trata».

2. El valor de la experiencia profesional

También se publicó también otro artículo, titulado con «Lo que no te enseñan en la facultad de medicina«, que dice así:

«Termina la carrera de Medicina. Muchos años duros adquiriendo conocimientos y llega el momento de la verdad: la vida de los pacientes ahora está en las propias manos. Sin embargo, en esta nueva etapa, los profesionales sanitarios se dan cuenta de que hay aspectos fundamentales para ser médico y que, sin embargo, no los han enseñado en la facultad.

» Un hilo viral en Twitter iniciado por la usuaria Doctora Jomeini (@DoctoraJomeini) aborda las “cosas” que no te enseñan durante la carrera universitaria y que, sin embargo, son necesarias para ejercer la profesión. Múltiples sanitarios han publicado tweets de aspectos que han adquirido en el hospital o centro de salud pero que han echado de menos que sus profesores se los enseñasen.

» “Nadie te enseña cómo comunicar malas noticias. La primera vez que se me murió un niño, lloré abrazando a la madre. La meningitis es una mierda. Vacuna a tus hijos”, dice un mensaje anónimo en este hilo, que ha sido retwitteado por Doctora Jomeini.

» “Nadie te enseña a que después de la muerte de un niño tienes que seguir atendiendo más niños, como si nada hubiera pasado, aguantando las tontadas de los padres, pero tú ya no eres tú”, es otra de las publicaciones virales.

» Una de las “cosas” que más número de sanitarios echó de menos en la facultad es a saber tener empatía con los pacientes. “Nadie te enseña a ser empático y a ponerte en el lugar del otro: solo se te piden sobresalientes memorizando cosas que no te sirven para mucho”, dice un tweet. Y otro: “Lo mejor que puede hacer un médico es tener empatía. Si no tienes empatía terminas odiando la medicina como cualquier otro trabajo. Es una vocación”.

» Nadie te enseña que lo más importante no es solo lo que sepas sino lo que sepas transmitir y la empatía que puedas generar con tu paciente y sus allegados. Sería muy buena idea que estudiaran medicina no todos los que quieren sino los que pasaran un examen de ‘humanidad’. La ‘humanización’ de la profesión ha sido otra de las peticiones más leídas en esta publicación.

» Por ejemplo, la de un usuario que dice: “a veces me pregunto si no habría que humanizar más el plan de estudios. Porque una de las cosas fundamentales que no te enseñan es a ser humano. humano”».

3. El valor de la presencia y la cercanía

Bajo el título «El pH de una lágrima«, Sara Yebra Delgado, Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria, ofrecía las siguientes reflexiones:

Comienza recordando unas palabras de M. Benedetti: “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”. Y continúa así:

«Por favor, no puedo más…

» Y empezó a llorar. Y allí estaba yo en mi primera guardia, con la realidad palpitando descorazonada. Unos ojos con más daños que años me miraban pidiéndome ayuda.

» Estaba desarmada, intenté recordar algo de lo que había memorizado en la carrera, busqué en mi cabeza algún esquema, alguna clase magistral, y lo único que recordé haber aprendido del sufrimiento fue cuál era el pH de una lágrima. Me sentía indefensa … como si todos estos años hubiera estado trenzando una honda infinita y me hubieran dado una patada en el trasero para salir al ring donde me esperaba Goliat. Y no tenía piedras.

» Me enseñaron la escala EVA del dolor, pero nadie me dijo cómo consolar el dolor de perder a Eva. Sé dar puntos simples, colchoneros, poner grapas, apósitos, vendas. Ni idea de cómo restañar las heridas que no sangran. Münchhausen, Raynaud, Gibert, puedo decir muchos nombres de síndromes raros, pero se me atascan las frases que empiezan por «lo mejor es que no sufra», «no va a recuperarse», «lo siento». Un miligramo por kilo de peso, 500 mg cada 12 h ¿Cuánto pesa la culpa? Se olvidaron de decirme lo más importante, que a veces una sonrisa es analgésica y que el efecto es dosis dependiente y no tiene techo, que una mano en el hombro es el mejor antihistamínico contra la duda, y llamar a la gente por su nombre es la benzodiazepina de inicio de acción más corto y de semivida más larga.

Al menos, si el camino es duro, la buena noticia es que estará lleno de piedras».

4. Humanización, educación y bioética
Este es el título del Editorial publicado por la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) en su Boletín Informativo de enero de 2017, donde se puede encontrar una síntesis de todo lo anterior.

En El laberinto de la soledad, Octavio Paz afirmó que «toda educación entraña una imagen del mundo y reclama un programa de vida», es decir, conduce al desarrollo de la personalidad única de cada ser humano. Sin embargo, la obsesión por orientar la enseñanza desde las necesidades del mercado laboral y el dominio de las nuevas tecnologías conlleva una amputación fortísima del derecho de aprender a cultivar todas las dimensiones del ser humano. Ha terminado triunfando, en general, un modelo de enseñanza sin educación. Seguimos sin reconocer la crítica de Herbert Marcuse al hombre unidimensional, que el modelo dominante de enseñanza está contribuyendo a reproducir, o sea, que la tecnología desvinculada de la sabiduría humanista es una nueva forma de alienación.

La tecnología y la ciencia operan en el terreno de los medios, no en el de los fines. No bastan para aprender a vivir. Podemos tener un curriculum académico eminente al respecto y, al mismo tiempo, vivir entre un inmenso raquitismo espiritual o padecer una anemia existencial por falta de nutrientes, o sea, de sabidurías. Lo que más necesitamos es aprender lo que otorga más humanidad, lo que nos hace más humanos: adquirir una conciencia moral, pensar sobre el sentido de la vida, conocerse a sí mismo, desarrollar las capacidades relacionales, saber utilizar el tiempo para la realización personal y comunitaria, comprometerse en los proyectos de mejoras colectivas y en acabar con todo lo que deteriora y precariza la vida. En definitiva, lograr el buen-vivir frente al bien-estar y realizar la transición del tener al ser, como tanto reiteraba Erich Fromm.

En su libro Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita las Humanidades, Martha Nussbaum argumenta que las crisis más urgentes son la medioambiental y la educativa, pero le preocupa especialmente la segunda, puesto que mientras los efectos del cambio climático saltan a la vista y existe un frente global de oposición, la desaparición de la formación humanística erosiona de manera silenciosa y paulatina los fundamentos de la sociedad. La elección a la que nos enfrenta Nussbaum es entre una educación para la sociedad o una preparación para la rentabilidad.

Actualmente, los grados universitarios preparan para ejercer una profesión y eso es comprensible: nadie desearía a un médico que no sepa medicina. Pero eso no debería ser todo. Los centros académicos deberían enseñar a cultivar las facultades de pensamiento, crítica e imaginación, que nos hacen humanos y convierten nuestras relaciones en relaciones humanizadoras, no sólo de uso y manipulación de unos por otros. Y deberían formar para la ciudadanía, el diálogo, la escucha, la reciprocidad, la solidaridad, la comprensión, el respeto al otro, en suma, para lo que significa ser humano en todas sus dimensiones. Teniendo en cuenta lo anterior, merece la pena recordar lo que decía William Osler: «la medicina se aprende al lado de la cama de cada paciente, y no en el salón de clase». Tiempo después, Pedro Laín Entralgo afirmaba que «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante».

La aparición y desarrollo de la bioética ha supuesto una bocanada de aire fresco para revitalizar a la misma ética y contribuir a la humanización de la atención sanitaria. ¿Cómo? He aquí algunas pistas:

1. Cambiar el modo de mirar lo que se hace. Implica cambiar la mirada o, mejor dicho, cambiar el ángulo de visión o la perspectiva desde la que se mira lo que se hace y cómo se hace. La bioética ofrece un marco basado en la reflexión, la deliberación y el diálogo. Ofrece, en definitiva, una nueva perspectiva para mirar con otros ojos, los ojos de la ética, lo mismo que ya se está haciendo a diario en la clínica. Ese nuevo ángulo de visión es, en el fondo, una experiencia, que suele producir una verdadera catarsis, o sea, un efecto purificador, liberador y transformador cuando, al examinar con esa nueva mirada la actividad cotidiana, se toma conciencia de la fuerza que tiene potenciar el sentido ético que ya tiene en sí misma la medicina. Esta sensibilización de la mirada proviene de entornos como los que proporciona la bioética.

2. Cambiar de actitudes. En el ámbito de la ética, la actitud es una disposición o estado de ánimo que se adquiere a base de repetir muchas veces los mismos actos. Dicho con otras palabras, la actitud es un hábito adquirido como respuesta positiva o negativa ante los valores éticos. El hábito positivo es “virtuoso” y el negativo “vicioso”, decía ya Aristóteles. Además de los valores base, como la salud y la vida, hay en medicina todo un elenco de valores, cruciales en la relación médico-paciente, que exigen un constante cambio de actitudes. Ello exige estar preparados para revisar los modelos de relación y comunicación, como cauce idóneo para gestionar los valores de los pacientes e implementar los propios valores profesionales. Habilidades importantes a tal efecto son la escucha, la comprensión, la acogida, la reciprocidad y el diálogo, basadas en la palabra oral y gestual que tanto ha valorado la práctica médica desde sus orígenes. Así todo, la actitud más básica que es necesario cambiar consiste en transformar el interés por la tecnología médica en un servicio por la atención integral de las personas enfermas.

3. Incrementar conocimientos. Esto implica, primero, dejar de entender la bioética sólo como una aplicación de cuatro principios, o sea, esforzarse en no reducirla al “principialismo”. Al contrario, insertarla en los procesos de atención sanitaria incrementa el conocimiento de los mismos profesionales, porque exige compartir una transmisión jerarquizada de valores, así como una determinada concepción del ser humano y de la sociedad, de la salud, de la vida, del dolor, del sufrimiento y de la muerte. Y, dado que esto no es siempre posible, dada la pluralidad de concepciones éticas, es imprescindible incrementar el conocimiento de los mínimos éticos comunes sobre la base de los derechos humanos. En esa línea de actuación, la bioética debería ser el espacio común donde los intereses y el bienestar de las personas siempre tienen prioridad respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Es por eso que, poner las tecnologías médicas al servicio de las personas, genera conocimientos humanistas y humanizadores.

4. Mejorar las estrategias de pensamiento. Se trata de que la bioética no sea algo exterior o superficial, sino que forme parte nuclear de todos los procesos sanitarios. De ese modo, la bioética se convertirá en una forma de hacer, una manera de entender y de practicar la atención sanitaria. Todo esto lleva a recordar el lúcido y crítico pensamiento de K. Popper, cuando decía: “Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente (…) El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! (…). No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva a encubrir el error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina”.

Ni qué decir tiene que el aumento del conocimiento es proporcional a las estrategias de pensamiento, al cambio de actitudes y al modo de mirar la vida.

La bioética siempre tiene en cuenta la eficiencia, pero contribuye sobre todo a la eficacia. Es un medio excelente para potenciar el sentido ético y humano que ya tienen en sí mismas las profesiones sanitarias. Es una excelente aliada para mantener despierto el sentido crítico frente a la omnipotencia de la técnica. Es un marco idóneo para hacernos más sabios y, sobre todo, más humanos.

Epílogo

Algo muy valioso y significativo sigue sucediendo en este campo desde sus mismos orígenes, podríamos decir, cuando se comprueba, por ejemplo, que la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias ha convocado en febrero de 2018 un “Premio Humanización a la Asistencia Sanitaria” con el objetivo de «fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria».

Las diez palabras clave en orden a humanizar la asistencia sanitaria, según consta en uno de los múltiples cursos al respecto del Centro de Humanización de la Salud, son las siguientes: 1) Humanizar, 2) Salud, 3) Relación clínica, 4) Relación de ayuda, 5) Comités de Ética, 6) Cuidado, 7) Vulnerabilidad, 8) Sufrimiento, 9) Calidad de vida, y 10) Esperanza.

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D. Callahan: el decano de la bioética

D. Callahan: el decano de la bioética 150 150 Tino Quintana

Daniel Callahan (1930-2019) fue uno de los pioneros en la bioética y de sus estudiosos más sobresalientes. Cofundó el Hastings Center con Willard Gaylin en 1969, donde ejerció como director de 1969 a 1983 y como presidente de 1984 a 1996. El profesor Callahan obtuvo la licenciatura en filosofía por la Universidad de Yale y el doctorado por la Universidad de Harvard. Es investigador principal en el Instituto de Política y Estudios de Política en la Universidad de Yale y ha sido profesor en la Escuela de Medicina de Harvard.

Es miembro electo de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Nacional de Ciencias Sociales, y ha formado parte del Comité Asesor de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y del Consejo Asesor del Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Oficina de la Integridad de la Investigación (The Office of Research Integrity). Fue galardonado con el Premio Libertad y Responsabilidad Científica de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia en 1996 y con la Medalla del Centenario de 2008 de la Harvard Graduate School of Arts and Sciences.

1. LA OBRA DEL “DECANO DE LA BIOÉTICA”

A fecha de hoy, Daniel Callahan es autor o editor de 47 libros y 450 artículos, aunque quizá lo más importante sea la sabia experiencia acumulada por este “decano de la bioética”, como acertadamente lo ha llamado Tom Beauchamp.

Seis de sus libros han ganado premios o citas especiales, entre ellos Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society, Georgetown University Press, 1987 y 1995 (traducio al español en 2004, como luego veremos). Algunos de sus libros más recientes son: The Five Horsemen of The Modern World: Climate, Food, Water, Chronic Illness, and Obesity (Columbia University Press, 2016); In Search of the Good: A Life in Bioethics (MIT Press, 2012); The Roots of Bioethics: Health, Progress, Technology, Death (Oxford University Press, 2012); and Taming the Beloved Beast: How Medical Technology Costs are Destroying Our Health Care System (Princeton University Press, 2009). También ha contribuido con numerosos artículos en The New York Times, The New England Journal of Medicine, the Journal of The American Medical Association, The New Republic, Deadalus, and The Atlantic.

Disponemos de varios artículos suyos traducidos al español, donde podemos encontrar varias perspectivas de la bioética ya desde sus inicios:

.- Tendencias actuales de la ética biomédica en los estados unidos de América. Bol Of Sanit Panam. 1990; 5-6: 550-555.
.- Bioética médica como disciplina. Selecciones de Bioética 2002; 1: 58-68 (Bioethics as a Discipline. The Hastings Center Studies. 1973; 1 (1): 66-73).
.- Universalismo & Particularismo. Luchando por el Empate. Bioética Ciencias de la Salud. 2000; 6 (2): 1-13 (Hasting Center Report, 2000; 30 (1): 37-44).
.- Dolor y sufrimiento en el mundo: realidad y perspectivas. Monografías Humanitas. 2004; 2: 5-16.
.- Bioética: pasado y futuro, en G. Solinís (dir.), Bioetica global UNESCO, UNESCO, 2015, 19-23.

Disponemos también de dos entrevistas y dos recensiones:
.- Asociación Española de Bioética, Servicio Informativo, Asociación Española de Bioética y Ética Médica. Noviembre de 2007.
.- J.J. Fins y D. Gracia, Entrevista a Daniel Callahan (Revista EIDON. 2015; 43).
.- F. Lolas. Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece (Acta Bioethica. 2005; 01) .
.- L. Feito. The roots of Bioethics. Health, progress, technology, death. Daniel Callahan. Oxford University Press. Nueva York. 2012. Callahan, Daniel (2012). In search of the good: A life in bioethics. Cambridge, MA: Mit Press. (2013).

Sin embargo, la obra más difundida, profunda y polémica ha sido Setting Limits. Medical Goals in an Aging Society. Georgetown University Press. 1987 y 1995, traducida al español en la editorial Triacastela, Madrid, con el título Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece.

2. EL SENTIDO DE LA ANCIANIDAD: TECNOLOGÍA Y MEDICINA

El tiempo se ha encargado de reposar la citada obra, convirtiéndola en un referente del debate sobre los fines de la medicina en nuestra época. Como dice J. García Vargas, en “El sentido de la vejez, la tecnología y los fines de la medicina” (Ars Médica. Revista de Humanidades. 2005; 4: 159-163), esta obra de Callahan tiene su origen en el desequilibrio existente en EE.UU entre la asistencia médica a niños y ancianos. Su tesis central es que deben repensarse dos ideas muy arraigadas. La primera es que el progreso de la tecnología médica puede alargar la duración y mejorar la calidad de la edad avanzada indefinidamente. La segunda es que, en los sistemas públicos, no deben contar solo las necesidades individuales sin compromiso de edad, sino priorizar el reparto intergeneracional de los recursos y establecerse claros límites a la atención de ancianos.

Tanto la asistencia como la investigación han de dirigirse preferentemente a evitar muertes prematuras y, en el caso de los ancianos, aumentar su calidad de vida, no a alargarla a toda costa.

2.1. El sentido de la ancianidad

Callahan presenta dos conceptos básicos para sostener sus propuestas:

1ª) El de «duración natural de la vida», que más adelante ha sustituido por el de “duración de vida plena”, dado que la vida natural varía mucho teniendo en cuenta la esperanza de vida de cada población. Puede definirse, entonces, como aquélla en que las propias posibilidades vitales han sido realizadas por completo, aunque no en sentido absoluto, y después de la cual la muerte puede ser considerada como un suceso triste, pero, sin embargo, relativamente aceptable.

Para Callahan, la sociedad actual, cada vez más opulenta e individualista, ha perdido la visión del ciclo completo de la existencia y ha privado a la ancianidad de buena parte de su significado. Si se concentra el sentido de la existencia en sus aspectos productivos, la ancianidad queda fuera y carente de sentido. Sin embargo, los mayores pueden tener proyectos, limitados, pero relevantes. El arte de aprovechar al máximo el presente, las actividades en favor de otros, la ayuda a los jóvenes aportando la perspectiva de edad que éstos no pueden tener, la preservación de la memoria, el ejemplo de la dignidad ante la decadencia física, son proyectos que se oponen a la pasividad o al individualismo egoísta. Son posibilidades que pueden realizarse de hecho, aunque nunca se agotan y, además, suelen estar rodeadas de excepciones, pero componen un ciclo vital completo.

2ª) La «muerte tolerable» es el acaecimiento individual de la muerte en el estadio de la vida en que: 1º) las propias posibilidades se han realizado por completo; 2º) las obligaciones morales con quienes uno ha tenido responsabilidades se han cumplido; y 3º) la muerte de uno no significa para otros una ofensa al sentido común o a la sensibilidad, ni les tienta a sentir desesperación o rabia por la finitud de la existencia humana.

Parece indudable que la muerte en medio de un gran dolor o de un gran sufrimiento psicológico no puede ser considerada, ni por la persona afectada ni por las que la rodean, como algo aceptable o adecuado en algún sentido. Eso es indigno. La llegada de la muerte, salvo cuando es súbita, constituye un momento para reflexionar sobre la trayectoria de la propia vida, solucionar desavenencias si fuera posible, dejar a un lado la mezquindad que tan a menudo marca nuestra vida diaria y considerar, en compañía de los seres más queridos, qué es importante y duradero. Y añade Callahan: “si la medicina puede ayudar a conseguir las condiciones físicas necesarias para posibilitar este tipo de muerte, estará contribuyendo de forma crucial a la vida como un todo”.

2.2. El criterio de la edad

El criterio para no aplicar a los mayores ciertos tratamientos, que pueden ser normales en personas maduras, debe ser la edad, matizada siempre por la biografía personal que hace que sean diferentes situaciones biológicamente similares. En el epílogo de la edición española reconoce que esta propuesta es indicativa, debe ser manejada con mucho cuidado, caso por caso, y no interpretarla rígidamente.

En cualquier caso, Callahan no propone disminuir los recursos dedicados a los mayores, sino una contención de su crecimiento, destinando más medios a los niños y a prevenir muertes prematuras. El patrón del gasto y de la medicina en ancianos debería tener como objetivo reducir el sufrimiento y proporcionar una calidad de vida decente. Dicho de otro modo, las obligaciones que la sociedad y cada uno de nosotros tiene hacia los que han cumplido su ciclo vital no son las mismas que hacia los que no han llegado aún a ello. Las dos son obligaciones, pero diferentes. La primera tarea sanitaria de una sociedad es que los jóvenes y los maduros tengan la posibilidad de llegar a ser ancianos, en lugar de empeñarse en que éstos sean cada vez más ancianos. En el campo sanitario, los sistemas públicos no están obligados moralmente a garantizar los tratamientos más complejos y caros a estos pacientes. Su prioridad es evitar las desigualdades sanitarias, tanto sociales como generacionales, y mantener la viabilidad del sistema.

3. EL PROGRESO MÉDICO: FINES Y LÍMITES DE LA MEDICINA

El Cuaderno Nº 17 de la Fundación Víctor Grífols, “El bien individual y el bien común en bioética”, es un trabajo de Daniel Callahan. Su primer capítulo, “El progreso médico: ¿Qué fines deberíamos perseguir y qué deberíamos limitar?”, es el complemento perfecto de cuanto se acaba de exponer antes.

3.1. La idea de progreso en medicina

Esta idea es relativamente nueva. En la época de Hipócrates no se contemplaba y, en Occidente, inició su aparición en los siglos XVI y XVII con personalidades como Francis Bacon y René Descartes. Comenzó a hacerse realidad a partir del siglo XIX, y a mediados del siglo XX las ideas de progreso a través de la investigación científica y de la innovación tecnológica estaban perfectamente arraigadas. Ha sido precisamente esto último, junto al hecho del envejecimiento progresivo de las sociedades occidentales, la clave para explicar por qué hoy día tanto oímos hablar y debatir sobre la necesidad de reformar los sistemas de salud, coincidiendo, casi siempre, en la necesidad de reforma del gasto sanitario y de cómo administrar y controlar dicho gasto.

La propuesta de Callahan consiste en analizar todo esto de un modo mucho más profundo e incluso radical: “Necesitamos lo que denomino una ‘medicina sostenible’, y la clave para lograr semejante medicina exige el replanteamiento de la idea de progreso médico y de innovación tecnológica permanente. Por ‘medicina sostenible’ entiendo una idea, o incluso una visión, de la medicina y la asistencia sanitaria que tiene por objeto ser (a) equitativa y accesible para todos, (b) asequible para los sistemas de salud nacionales, y (c) equitativa y asequible a largo plazo, no sol por unos años.”

Si queremos disfrutar de una medicina sostenible, tendremos que volver a formular la idea de progreso que causa un aumento del gasto tecnológico y alimenta sin cesar las exigencias de la gente. La idea occidental de progreso médico consiste en un “modelo ilimitado” de progreso. Se trata de una idea que no pone límites a las mejoras de la salud (reducción de la mortalidad, cura de todas las enfermedades y alivio de todos los sufrimientos médicos), y que cambia continuamente la noción de qué constituye un problema médico, mediante un proceso denominado “medicalización”. El progreso es “ilimitado” en cuanto a que, independientemente de cuánto mejore la salud (tanto en reducción de tasas de mortalidad como de morbilidad), nunca será suficiente para satisfacer las exigencias humanas, por lo que siempre continuaremos buscándolo indefinidamente.

Y añade Callahan: “Sin embargo, esta visión infinita, sin límites, no se puede financiar con unos fondos limitados. Lo que tenemos es que redefinir el progreso de modo que sea asequible a largo plazo, y, por tanto, igualmente accesible para todos, un progreso que tenga, como modelo, una visión finita de la medicina y de la asistencia sanitaria. Y por ‘visión finita’ entiendo una que no tenga por objetivo vencer el envejecimiento, la muerte y la enfermedad, sino una que limite sus efectos a la ancianidad únicamente, y que intente ayudar a todos a evitar, no la muerte en sí misma, sino la muerte prematura, y a que vivamos nuestras vidas con una salud decente, pero no necesariamente perfecta.”

3.2. Componentes de una medicina finita y/o limitada

  • Desviar radicalmente la investigación y la atención médica hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Esto implicaría asignar muchos más recursos al estudio de las conductas de salud más proclives a la aparición de enfermedades y centrarse en cómo cambiar dichas conductas.

  • Encontrar maneras eficaces de comparar los gastos en asistencia sanitaria con los empleados en otros bienes igual de importantes, como la educación, la creación de empleo y la protección del medio ambiente.

  • Comprender que el racionamiento forma parte de cualquier sistema de salud. Así es ahora y así lo será siempre. Ningún sistema puede ofrecer a todo el mundo todo lo que necesita en honor a la mejora de la salud.

  • Las tecnologías deben someterse a evaluaciones mucho más rigurosas, y preferiblemente antes de que se ofrezcan al público, en vez de después.

  • Es fundamental que el cambio de un modelo infinito de medicina a otro limitado incorpore una actitud distinta hacia el envejecimiento y la muerte. Uno y otra forman parte del ciclo vital del ser humano, que sigue en vigencia, a pesar de lo mucho que se ha hablado de su abolición.

La medicina ha de desviar gradualmente la atención de la prolongación de la vida a la mejora de la calidad de la vida; de la cura de las enfermedades al cuidado de aquellos que no tienen cura. Una medicina que mantiene a la gente con vida demasiado tiempo, agobiándola con tratamientos tecnológicos, que pueden causar mucho dolor a cambio de pocos beneficios en salud, no es una medicina humanitaria ni aceptable. No se trata de detener el progreso, sino de pensar en qué dirección lo estamos llevando; una dirección que no es sostenible, pues se centra en la cura, preferentemente, y a través de una medicina altamente tecnológica y, por lo general, muy cara. Gastemos lo que gastemos en combatir el envejecimiento y la muerte, la batalla está perdida.

En la vida humana, a menudo, menos es mejor que más; una máxima que bien podría aplicarse a la asistencia sanitaria. En resumidas cuentas, “contar con más tecnología y con un mayor acceso a la misma no redunda necesariamente en una salud mejor”. Veamos, entonces, los fines que deberíamos perseguir y los aspectos que deberíamos limitar:

Fines que deberíamos perseguir:

  • Llegar a una edad anciana, pero no vivir indefinidamente.

  • Conseguir una buena asistencia sanitaria para nuestros hijos a fin de garantizar que también ellos alcancen esa edad avanzada.

  • Vivir nuestras vidas del modo más sano posible, llevando una dieta sana, controlando el peso, sin fumar ni beber en exceso y haciendo ejercicio a menudo.

  • Evitar ir al médico con demasiada frecuencia: la formación de un médico le empuja a buscar cosas que fallan, y si le da la oportunidad, las encontrará. Siga el ejemplo de los nonagenarios, que parecen haber tenido pocos tratos con la medicina.

  • Si, a pesar de nuestro empeño, enfermamos, no cabe esperar milagros de los médicos, ni que siempre nos vayan a mantener con vida por medio de las tecnologías más caras.

  • Un sistema de salud que trata a todos por igual y distribuye una asistencia de calidad de forma equitativa.

  • Una sociedad que ofrece a una buena educación, crea empleo, trata a todos con imparcialidad y cuida bien de los pobres: una sociedad sana necesita mucho más que un buen sistema de salud para garantizar a la población una buena salud.

Aspectos que deberíamos limitar

  • Los intentos específicos de ampliar continuamente la expectativa de prolongar la vida, indefinidamente, olvidando lo que significa la duración de una vida plena.

  • Los intentos de buscar soluciones médicas a todos los problemas de la vida, tanto si vienen a través de medicamentos como si proceden de mejoras físicas.

  • Los intentos de aumentar continuamente la provisión de tecnologías nuevas, limitándolas únicamente a aquellas que demuestran unos beneficios importantes a un precio asequible.

  • Deberíamos desconfiar de las ideas médicas utópicas: tener exactamente el tipo de niños que queremos; prolongar la media de la esperanza de vida mucho más de la actual; inventar medicamentos que nos ayuden a eliminar algunos de los sufrimientos propios de la vida, como el dolor por la muerte de un ser querido.

  • Los intentos científicos, médicos o comerciales de convencernos de que no hay nada más importante que más y mejor salud. La buena salud no sirve de mucho en una sociedad defectuosa; sin embargo, la enfermedad se puede tolerar mejor en una sociedad sana.

La medicina seguirá progresando, aunque existieran unos fines más limitados de los que se persiguen actualmente. En la vida del ser humano, nada permanece inmóvil, y tampoco ocurrirá así con la medicina. Pero este progreso se debe ver siempre dentro del contexto de otras necesidades sociales, también importantes para el bienestar humano. “La salud es un bien importante para el ser humano, y la provisión de asistencia sanitaria una obligación social igualmente importante, pero no la única”, dice D. Callahan.

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M Bunge: filosofía para médicos

M Bunge: filosofía para médicos 150 150 Tino Quintana

Mario Bunge (Buenos Aires, 1919), calificado como físico, filósofo, epistemólogo y humanista, realizó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional de Buenos Aires, se doctoró en Física y Matemáticas por la Universidad Nacional de La Plata y estudió Física Nuclear en el Observatorio astronómico de Córdoba. Fue profesor de Física y Filosofía desde 1956 hasta 1963 en la Universidad de Buenos Aires, combinando estancias como profesor invitado en la Universidad de Pennsylvania (1960-61) y en la Universidad de la República de Uruguay (1961-62).

Desde 1963, insatisfecho con el clima político de su país, tomó la decisión de emigrar, pasando primero por universidades de México, Estados Unidos y Alemania. En 1966 se instaló definitivamente en la McGill University de Montreal (Canadá), donde se encargó de la cátedra Frothingam de lógica y metafísica. Ahora es profesor de misma Universidad en las áreas de Metafísica, Semántica, Filosofía de la Ciencia y Epistemología.

Ha sido honrado con 16 doctorados honoris causa otorgados por instituciones como la Universidad de Salamanca (España) en 2003, la Universidad Nacional de La Plata (Argentina) y la Universidad de Buenos Aires (Argentina) en 2008. También recibió el Premio Príncipe de Asturias en 1982 y el Premio Konex en Humanidades en 1986.

Ha publicado más de medio centenar de obras, que sería largo enumerar. Su sistema filosófico está expuesto en los ocho volúmenes que integran su Tratado de filosofía básica (1974-1989), titulados respectivamente Sentido y referencia (1974); Interpretación y verdad (1974); El mobiliario del mundo (1977); Un mundo de sistemas (1979); Explorando el mundo (1983); Comprendiendo el mundo (1983); Filosofía de la ciencia y la tecnología (1985) y Ética: lo bueno y lo justo (1989).

Nota: Para lo que sigue tendré siempre a mano su libro Filosofía para médicos, Gedisa, Barcelona, 1ª ed. española, 2012, y una versión digital de Ser, saber, hacer, 2002. No he sido capaz de conseguir el Tratado de filosofía básica 8, Ética: lo bueno y lo justo.

1. ENFOQUE FILOSÓFICO: GENERALIDADES

La concepción filosófica de Bunge puede describirse recurriendo a una conjunción de varios «ismos», siendo los principales son el realismo, el cientificismo, el materialismo y el sistemismo.

El realismo científico abarca los aspectos ontológicos (las cosas tienen existencia independientemente de que un sujeto las conozca), gnoseológicos (la realidad es inteligible) y éticos (hay hechos morales y verdades morales objetivas). El cientificismo afirma que el mejor conocimiento sobre la realidad se produce a través del método de investigación científica. El materialismo sostiene que todo lo que existe es material, o sea, la energía es una propiedad de la materia. El sistemismo, finalmente, es la perspectiva de que todo lo que existe es un sistema o parte de un sistema.

A este cuarteto hay que añadir el emergentismo, que se caracteriza por la tesis de que los sistemas poseen propiedades emergentes que sus partes componentes no poseen y son irreducibles a propiedades de niveles de organización inferiores. Y el agatonismo que se refiere a la concepción de la ética basada en la máxima «Disfruta de la vida y ayuda a otros a vivir una digna de ser disfrutada» y supone que a cada derecho le corresponde una obligación y viceversa, como podremos ver más adelante.

2. LA MEDICINA NO ES AJENA A LA FILOSOFÍA

La práctica sanitaria demuestra que, aun sin saberlo, cualquier médico hace filosofía en su consulta diaria.

  1. Al entrar el paciente en la consulta el médico da por sentado que tiene ante sí un ser humano real pidiendo ayuda (realismo ontológico) y se dispone a ayudarle siguiendo el precepto hipocrático de “favorecer o, al menos, no dañar” (humanismo). Además, el médico le hace una serie de preguntas y una primera observación de síntomas para saber lo que pasa (realismo gnoseológico) y establecer el tratamiento (realismo praxiológico).
  2. El médico consulta la historia clínica y es probable que no crea todo lo que le dice su paciente (escepticismo metodológico). Además, trata de traducir los síntomas observados a signos objetivos que definen los procesos biológicos morbosos del paciente (materialismo). Y utilizará para ello la tecnología médica a su alcance sin perder de vista que el paciente y sus órganos no son piezas aisladas en el vacío, sino sistemas integrados en otros sistemas (sistemismo).
  3. Tanto al diagnosticar como al recetar, el médico aplica tácitamente el postulado de que la investigación científica es la mejor vía para conocer los hechos clínicos (cientifismo). Cuando obtiene los datos pertinentes para formular un diagnóstico y prescribir un tratamiento está practicando la máxima “conocer antes que actuar” (praxiología científica). No obstante, cuando el diagnóstico y/o el tratamiento contengan errores, será necesario reiniciar el proceso clínico poniendo en práctica la regla que manda dudar cuando algo falle (escepticismo metodológico).
  4. Por último, cualquier médico se enfrenta con frecuencia a problemas éticos y morales relevantes (filosofía moral). En esos casos tanto el médico como el paciente tienen que optar por alguna ética, siendo conscientes que el principio “disfruta de la vida y ayuda a vivir” (agatonismo) es el que mejor condensa el humanismo de la ética médica.

Y añade nuestro autor lo siguiente: «… el buen médico, a diferencia del curandero, pone en práctica diariamente, en general sin saberlo, todo un sistema filosófico constituido por (1) una ontología materialista y sistémica; (2) una gnoseología realista, escéptica y cientifista; y (3) una praxiología científica y una ética humanista».

3. LA MEDICINA MODERNA COMO SISTEMA DE DISCIPLINAS

Antes de exponer la ética médica, Bunge dedica un capítulo a las “medicinas tradicionales” y otro a la “medicina moderna”. Vamos prescindir del primero y fijarnos en el epígrafe titulado “enfoque sistémico” del segundo capítulo por sus contenidos de antropología y filosofía médicas.

La medicina moderna se distingue por dos características básicas: 1ª) está compuesta por múltiples especialidades, o sea, multidisciplinar, y 2ª) cada una de esas disciplinas médicas está estrechamente conectada a otras, es decir, las uniones de disciplinas médicas son sistemas conceptuales y prácticos.

Ese sistema de disciplinas interactúan a través de sus respectivos especialistas, porque lo que estudian y tratan es un biosistema de partes interactuantes inmerso en un entorno natural y social. La medicina  incluye tres niveles (biológicos, epistémicos y sociales) y se diversifica en varios géneros: materiales en sentido amplio (células, órganos, sociedades…), conceptuales (clasificaciones, teorías…), semióticos o significativos (textos, diagramas…) y técnicos (estetoscopios, Rx, ambulancias…)

El sistemismo es una síntesis que conserva la tesis válida del individualismo (“no hay todo sin partes”) y del holismo (“las totalidades poseen propiedades globales o emergentes de las que carecen sus partes”). En ese sentido, la medicina sistémica prefiere síndromes a síntomas aislados, relaciona la parte afectada con el todo del sujeto, sitúa al cuerpo en su medio ambiente y tiene en cuenta todos los niveles de organización desde el físico hasta el social, lo cual conlleva la adopción de los siguientes principios:

  1. El ser humano es un sistema de subsistemas, que abarcan desde moléculas de agua y genes hasta el cardiovascular y el nervioso, por ejemplo, y afectan a todo el cuerpo. Moraleja médica: «todo examen médico completo abarca el cuerpo íntegro y su entorno social».
  2. Todos los subsistemas del cuerpo humano están conectados entre sí directamente (por tejidos) o indirectamente (por sangre y hormonas) e interactúan entre sí. Moraleja médica: «todo tratamiento, por local que sea, tiene efectos distales, algunos de los cuales son adversos, por lo cual nunca habrá terapias perfectas».
  3. Toda enfermedad es una disfunción de uno o más órganos y toda enfermedad crónica es concomitante con otros trastornos. Moraleja médica: «todo tratamiento médico debe proponerse la recuperación de las funciones normales de las partes afectadas, así como evitar efectos adversos en las demás».
  4. La salud mental es la del cerebro y por consiguiente es parte de la salud total. Moraleja médica: «no se descuiden los posibles efectos mentales (la ansiedad y la depresión, por ejemplo) de males crónicos y tratamientos drásticos».
  5. La salud individual y la salud social están entrelazadas, y la pobreza tiende a aumentar la morbilidad. Moraleja médica: «la búsqueda del bienestar individual incluye el control del entorno, en particular factores como la contaminación ambiental, el hacinamiento, y la salubridad y seguridad del trabajo».
  6. El médico debe evitar el pensamiento sectorial, que separa y aísla componentes que de hecho están vinculados. Esa “sectorialidad” tiende a anclarse en primeras impresiones y conjeturas, evitando o huyendo del pensamiento sistémico. Moraleja médica (que no incluye Bunge): «el tratamiento del paciente no afecta sólo a una parcela o sector, a una patología, sino a todos los subsistemas que componen el sistema del individuo humano».

En resumen, el holismo une pero confunde; el individualismo distingue pero aísla; sólo el sistemismo une sin confundir en la siguiente fórmula: «Todo cuanto existe y todo lo pensable es un sistema o una parte de algún sistema», es la base del humanismo o agatonismo como fundamento de la ética médica.

4. AXIOLOGÍA, ÉTICA Y PRAXIOLOGÍA

La filosofía práctica, tradicionalmente identificada con la ética, tiene que incluir también la axiología, la praxiología, la metodología y la filosofía política, asumiendo que todas esas disciplinas tienen como objetivo “normar” la conducta humana. Nosotros vamos a centrarnos en la axiología, la ética y la praxiología, siguiendo su obra Ser, saber, hacer (2002).

4.1. La axiología
Se centra en la teoría de los valores y tiene como base la ontología naturalista y la gnoseología realista, como fundamentos del materialismo de Bunge: «Ello significa que hay que ubicar los valores en los cerebros de los individuos y no en el reino fantasmagórico de las ideas».

1º. Conceptos de valor
Un objeto puede ser valioso de tres maneras: objetivamente, subjetivamente, o de ambas maneras. Hablar de valores en sí, antes que de objetos valiosos es cometer el error conceptual de la reificación, como cuando se habla de la verdad, la belleza o la justicia en sí mismas. Dicho con mayor precisión, añade Bunge, «el valor básico de un objeto es la medida en que satisface una necesidad básica; y que el disvalor básico de un objeto es la medida en que genera una necesidad básica». Esas precisiones permiten, por un lado, comparar los valores entre sí y establecer su grado de preferencia y, por otro lado, ponderar los efectos valiosos o “disvaliosos” de la acción humana.

2º. Tipos de valor
Hay valores de diferentes tipos o clases (biológicos, psicológicos, epistémicos, estéticos, morales, sociales y económicos, entre otros), lo cual hace que sea dudosa la posibilidad de construir una única “tabla” de valores, desde el inferior hasta el superior como se ordenan los números. Además, si no pueden ordenarse, tampoco pueden compararse entre sí. Carece de sentido preguntarse si una sonata de Mozart es intrínsecamente más o menos valiosa que una comida, por ejemplo, pero tiene sentido preguntarse cómo un individuo dado compara esos bienes en una situación determinada. Hay valores supraindividuales y universales, pero el acto de valoración es individual y situacional, o sea, lo que sí tiene sentido es preguntarse qué cosas o sucesos son más valiosos que otros para un individuo en una circunstancia concreta.

3º. Hecho y valor
Desde que se formuló la famosa “falacia naturalista” (D. Hume), admitimos que hay un hiato lógico entre el ser y el valer, pero suele ignorarse que cruzamos esa brecha conceptual cada vez que actuamos para alcanzar algo valioso, es decir, la acción conduce de lo actual a lo deseado o debido. Es más, la acción racional, a diferencia de la irracional o impulsiva, está precedida de estudios, deliberaciones, elecciones y decisiones. Se trata de un procedimiento típico de la técnica, cuyo núcleo es el diseño de cosas, procesos y planes de acción, o sea, la técnica es el arte y la ciencia del tránsito de lo que es a lo que debería ser. En consecuencia, es posible y deseable justificar racional y empíricamente la elección de valores, así como elaborar reglas de conducta que incorporen valores previamente pasados por el tamiz de la ciencia y de la técnica.

4.2. La ética
Los temas preferentes de la ética filosófica son tres: 1º) las reglas o normas, 2º) la norma máxima, y 2º) los derechos y deberes.

1º. Las normas morales
Son invenciones sociales “normalizadas” que se adoptan y reforman para responder al bienestar individual y favorecer la justicia, la convivencia, la cohesión social, la paz y otros valores sociales. Sólo las normas convencionales, tales como las reglas de etiqueta, carecen de justificación o fundamento objetivo.

Las normas no son verdaderas ni falsas, sino eficaces o ineficaces para alcanzar ciertas metas. Esto no implica que tengan necesariamente la forma de imperativos puesto que cualquier norma puede expresarse en forma declarativa. Por ejemplo, “No matarás” puede traducirse a “Es malo matar”. Por eso algunas normas morales pueden cuestionarse cuando no se ajustan a la realidad social o al saber actual.

Las normas morales son de dos tipos: universales y particulares (tribales o clasistas). Los mandamientos bíblicos son tribales y clasistas. En cambio, las normas de equidad y de reciprocidad son universales. Sólo estas últimas son sostenibles porque, lejos de imponer deberes o de conceder solamente derechos, proponen pares derecho-deber, como veremos más adelante.

2º. La norma máxima
Todo código moral es piramidal, en el sentido de que está encabezado por alguna norma máxima, tal como “Cumple con tu deber” (ética kantiana) o “Maximiza tu utilidad” (ética utilitarista). No hay por qué elegir entre estas dos normas; ambas son buenas y es posible combinarlas. Una norma que las sintetiza es «Disfruta de la vida y ayuda a vivir». Ésta es la norma máxima de la ética que Bunge concentra en el término “agatonismo” como búsqueda de lo bueno para uno mismo y para los demás. Esta norma combina la moral kantiana con la moral utilitarista y el egoísmo con el altruismo: es una máxima “yotuista”, dice Bunge.

3º. Derechos y deberes
Los derechos y los deberes pueden clasificarse en legales y morales. Nos vamos a fijar en los segundos. Un derecho moral es la capacidad de satisfacer una necesidad básica (como dormir o asociarse) o un deseo legítimo (como mejorar el estilo de vida sin infringir derechos básicos ajenos). Análogamente, un deber moralmente exigible es el de ayudar a otros a ejercer sus derechos morales legítimos. Asimismo, hay derechos morales básicos y derechos morales secundarios. «Un derecho moral es básico si su ejercicio contribuye al bienestar del agente sin impedir a otras personas que ejerzan el mismo derecho. Un derecho moral es secundario si contribuye a la felicidad razonable de alguien sin interferir con el ejercicio de los derechos primarios de otras personas». Por ejemplo, todos tienen derecho básico a comer, pero el derecho a estudiar filosofía es secundario.

Los deberes también son paralelos: «Si una persona tiene un derecho moral primario a algo, otra persona tiene el deber de ayudarla a ejercerlo si ninguna otra puede hacerlo en su lugar. Y si una persona tiene un derecho secundario, otra tiene el deber moral secundario de ayudarla a ejercerlo si ninguna otra puede hacerlo en su lugar». Por ejemplo, yo tengo el deber primario de llevar a un accidentado al hospital si no hay una ambulancia a mano. Y tengo el deber secundario de ayudar a alguien a estudiar filosofía si no hay una escuela de filosofía a mano.

Las definiciones anteriores están en la base de las normas siguientes:

N 1: Todos los derechos y deberes morales básicos son inalienables, excepto cuando son motivo de contrato entre adultos conscientes y libres y bajo la supervisión de una tercera parte capaz de hacer cumplir el contrato.

N 2: Las normas legales y convencionales deben supeditarse a las normas morales.

N 3: i) Los derechos y deberes primarios tienen precedencia sobre los secundarios; ii) los deberes primarios privan sobre los derechos secundarios; iii) en caso de conflicto entre un derecho y un deber, se tiene derecho a elegir cualquiera, sujeto a la condición ii.

Estos tres postulados normativos implican varias consecuencias lógicas importantes:

1ª. Teorema 1 (consecuencia de las normas 1 y 2): Todo derecho implica un deber.
2ª. Corolario 1 (consecuencia del Teorema 1 y la norma 1): Todos tienen algunos deberes.
3ª. Corolario 2 (consecuencia de los deberes paralelos): Todos necesitan la ayuda de otros para satisfacer sus necesidades básicas y algunos de sus deseos.
4ª. Teorema 2 (consecuencia de lo anterior): el principio de la ayuda mutua o quid pro quo es recíproco, es decir, ayudar implica ser ayudado y viceversa.

4.3. La praxiología
Se caracteriza, en primer lugar, por ocuparse de la acción humana en general, es la filosofía de la praxis, y, en segundo lugar, se caracteriza por tener en cuenta el valor moral de la acción: distingue las buenas acciones de las malas y de las moralmente indiferentes.

El concepto general de acción puede aclararse así: una cosa (animada o inanimada) actúa sobre otra si modifica su historia (o sucesión de estados). La acción humana es un caso particular del concepto general de acción y ocurre cuando el agente es un ser humano.

1º. Acción racional y acción moral
Entiendo por acción racional, afirma Bunge, «la que se diseña y ejecuta a la luz del mejor conocimiento pertinente». Las técnicas se ocupan precisamente de esto: de diseñar programas de acción racional, ya sea para construir artefactos o para desencadenar procesos controlados. Pero la racionalidad no basta: es preciso que el agente se ajuste a un código moral mínimo. Lo menos que se le pide es que no dañe a terceros y lo más es que sea solidario, o sea, que ayude al prójimo a ejercer sus derechos morales. Por consiguiente, la acción moral es aquella en la que «se tiene en cuenta el valor moral de la acción» y nos permite distinguir entre buenas acciones, malas acciones y acciones moralmente indiferentes.

Por tanto, cuando se evalúa un proyecto de acción que puede afectar a otros, hay que hacerlo a la luz de dos grupos de criterios: técnicos y morales. Esto vale, en particular, para la acción política, que incluye un nuevo proyecto de sociedad basado en los pilares siguientes: 1) La moral agatonista, que se resume en la norma máxima «Disfruta de la vida y ayuda a vivir»; 2) La consigna de la Revolución Francesa: «Libertad, igualdad, fraternidad» o, mejor aún, «solidaridad», y 3) Los hallazgos más sólidos de las ciencias y técnicas sociales, desde la sociología hasta la administración de empresas.

2º. Ordenamiento de las acciones por su valor
El concepto de utilidad o valor subjetivo nos permite ordenar las acciones conforme a su utilidad. Un claro ejemplo es la acción intencional que se puede analizar en función de los conceptos de objetivo “0”, insumo “I” (conjunto de bienes empleados en la producción de otros bienes), y resultado “R”. Dicho de otro modo, depende del concepto subyacente de “eficiencia” “e”, es decir, de que los resultados deseados se adecúen a los objetivos de la acción. Una acción tiene eficiencia mínima cuando no alcanza ninguno de sus objetivos (e = 0) y tiene eficiencia máxima cuando R = O. El llamado resultado colateral o no deseado, sea beneficioso o nocivo, designa la diferencia entre conjuntos. Así pues, «podemos estipular que una acción es tanto más racional cuanto es más eficaz … obviamente, este concepto de racionalidad es amoral».

5. LA ÉTICA MÉDICA

Nuestro autor está convencido de que la ética médica occidental ha emergido de manera explícita con el Juramento Hipocrático, donde aparecen los principios de “no dañar” y “asistir a los enfermos” que los escritos hipocráticos recogen en la conocida expresión de “ayudar o, al menos, no dañar” (Epidemias I, XI). Hasta comienzos del siglo XX apenas ha cambiado pero, a partir de entonces, los avances en medicina han sido tan rápidos y de tal calibre que han dado lugar a dos hechos fundamentales: 1º) en el campo de la medicina se ha producido un desarrollo mucho mayor que durante los XX siglos anteriores, y 2º) la ética médica se ha tenido que enfrentar a multitud de nuevos problemas.

Y para sentar las bases de lo que posteriormente llamará “ética médica individual y “ética médica social”, presenta el siguiente mapa de corrientes éticas contemporáneas: 1ª) Éticas religiosas: no reconocen (“casi ninguna de ellas”, asegura Bunge) derechos ni promueven los valores sociales modernos como libertad, igualdad, solidaridad, etc.; 2ª) Deontología: no promulga los derechos del hombre ni exalta la igualdad ni la integración social; 3ª) Contractualismo: no se aplica a quienes arriesgan su vida por otros sin un contrato previo o sin esperar riquezas y «es un insulto al sacrificado médico rural y al voluntario de Médicos sin Fronteras», dice Bunge; 4ª) Utilitarismo: es incapaz de justificar la moralidad de las acciones espontáneas ni, menos aún, de las altruistas; 5ª) Individualismo radical: sólo reconoce al individuo y a lo individual…no existe la sociedad ni los bienes sociales; 6ª) Globalismo: ignora por completo al individuo a expensas del Partido y/o del Estado…sólo es bueno lo que favorece a estos últimos; y 7ª) Humanismo o agatonismo, como combinación o equilibrio entre egoísmo y altruismo, cuya máxima «disfruta de la vida y ayuda a vivir» es la única filosofía capaz de fundamentar la ética médica.

La ética que hoy se enseña en las facultades de medicina va mucho más allá de la ética kantiana, aunque suele recibir el nombre de “deontología”, puesto que incluyen toda una serie de contenidos que no recogía la deontología médica tradicional. El deber de todo médico de saber lo que hace, añade Bunge, es correlativo al derecho del paciente a recibir asistencia sanitaria.

5.1. La ética médica individual
Dado que la ética humanista es la única que protege y promueve los derechos y deberes de las personas, M. Bunge está convencido de que su aplicación a la medicina comporta una serie de normas especiales seguidas de sus respectivas consecuencias.

N1. «Todo ser humano consciente es dueño de su propio cuerpo»
Consecuencias; 1) derecho a la muerte digna y al suicidio mientras no se dejen deudos sin recursos; 2) los niños no son propiedad de sus padres, y las mujeres tampoco son propiedad de sus padres, maridos ni patrones; 3) la mujer tiene derecho a tomar anticonceptivos y a abortar a condición de no dañar a ningún ser humano de más de siete meses contando desde su concepción; 4) son inmorales los programas y las actuaciones de ciertas empresas para patentar genes humanos.

N2. «Todos tenemos el derecho moral a la asistencia médica»
Consecuencias: el Estado tiene la obligación de garantizar la asistencia sanitaria o de sufragar el coste económico del seguro médico de todos los ciudadanos.

N3. «Todos tenemos el deber moral de cuidar la salud propia y del prójimo, así como de mantener nuestro entorno en buen estado sanitario»
Consecuencias: 1) descuidar la propia salud compromete o arriesga la de los demás, y 2) eso mismo vale para quienes contaminan el medio ambiente natural.

N4. «El trabajador de la salud debe asistir a sus pacientes usando solamente medios aprobados por la investigación biomédica a su alcance»
Consecuencias: 1) se protege la salud de la población poniéndola “a salvo de los charlatanes”, y 2) el progresivo encarecimiento de los recursos sanitarios de calidad pone el dedo en la llaga de la desigualdad cuando hay sociedades donde la salud se puede comprar…por quien puede hacerlo. «¿Qué pensaría Hipócrates, que instaba al médico a tratar a todos por igual?», añade Bunge.

N5. «Los trabajadores de la salud procurarán respetar la norma de W. Osler: “Seguridad absoluta y pleno consentimiento”»
Consecuencias: 1) obliga a no confundir enfermos con cobayas; 2) derecho del paciente a participar en la toma de decisiones que le afectan; 3) los heridos y enfermos graves no pueden ejercer este derecho y su suerte queda en manos de terceros; 4) cuando las víctimas son numerosas, como en caso de guerra o accidentes masivos, el profesional sanitario se ve obligado a asignar prioridades (el triage) teniendo en cuenta que el criterio más justo, en general, es que «lo importante vale más que lo urgente».

N6. «Es deber de los médicos proteger a sus pacientes de las exigencias de sectas religiosas y seudomedicinas que pongan en peligro su salud»
Consecuencias: 1) Protegerse contra el sectarismo y la charlatanería como parte de la defensa de la sociedad secular y de la cultura moderna; 2) el turismo médico no supervisado entraña graves riesgos para la salud; 3) la venta de tratamientos con células madre no validadas por pruebas clínicas controladas, ni autorizadas por la autoridad sanitaria, atentan contra la medicina científica y la ética médica; 4) los poderes públicos deben intervenir cuando un individuo se resiste a ser vacunado por causas de salud pública o cuando se niega a un hijo una transfusión de sangre para salvar su vida.

N7. «Los trabajadores de la salud tienen derecho a asegurarse contra juicios por errores médicos, así como a agruparse en sindicatos»
Consecuencias: Además de que es necesario reconocer que errar de buena fe es humano, esta norma implica dos derechos: 1) el médico debe protegerse de litigios injustos, y 2) hay que proteger al médico de la explotación que le pueden hacer el Estado y ciertas empresas de salud e implica, a su vez, otros dos deberes: 1) tomar decisiones prudentes y respaldadas por el mejor conocimiento disponible, y 2) garantizar la continuidad de los servicios médicos durante las huelgas.

Sobre el paralelismo de derechos y deberes véase el anterior apartado 4.2., 3º.

5.2. La ética médica social
Mientras que la ética médica individual se ocupa directamente de la salud de cada individuo, la ética médica social se ocupa de las acciones colectivas dirigidas a proteger el bienestar individual. Son acciones que ocurren en la calle, en los centros de salud y en los hospitales, en los parlamentos, en los laboratorios de investigación y en las empresas farmacéuticas, por ejemplo, y se han multiplicado y agudizado desde finales del siglo XIX con la instauración del Estado de Bienestar. Problemas éticos en la industria farmacéutica:

1º. El uso de voluntarios en ensayos clínicos masivos
Se realizan algunos ensayos clínicos masivos que violan derechos humanos supeditados a la adquisición de conocimientos pagados a buen precio, y que no tienen visos de solución porque los Gobiernos se inclinan ante el enorme poder de la industria farmacéutica. Quizá la mejor salida sea exigir que todos los ensayos clínicos se hagan bajo la supervisión de las autoridades sanitarias y en universidades u hospitales públicos.

2º. El elitismo de la farmacopea contemporánea
Sólo los habitantes del “primer mundo” y los individuos de las clases superiores de resto del mundo tienen acceso y pueden comprar los productos farmacéuticos, que llegan únicamente a dos de cada siete habitantes del planeta. El resto de la humanidad no sólo carece de posibilidades para acceder a esos fármacos sino que, además, las grandes industrias del ramo no producen remedios contra la mayoría de las enfermedades del “tercer mundo”. A esas industrias «les conviene mucho más promover Viagra y antidepresivos que diseñar fármacos para tratar enfermedades de pobres».

3º. La escasez de fármacos genéricos
Es otro de los conflictos entre lo privado y lo público. La causa principal es, en el fondo, el hecho de que las empresas farmacéuticas son, por definición, sociedades de lucro y no de beneficencia. A la industria farmacéutica le interesa mucho más fabricar productos patentados. Y, puesto que en las llamadas “sociedades avanzadas” le corresponde al Estado proteger la salud pública, también le toca garantizar la provisión de los medicamentos como una de las funciones habituales de la sanidad.

Y Mario Bunge concluye con las siguientes palabras: «… por ser el bien más preciado después de la seguridad, la salud es también el que más se presta tanto al acto altruista como a la explotación…es preciso que tanto el Estado como las asociaciones de bien público controlen la práctica médica y de la industria farmacéutica para proteger a los más vulnerables: los enfermos… (y añade finalmente) En todas las sociedades, la mayoría de los médicos son responsables y a menudo abnegados. Cumplen sus deberes porque aman su profesión: porque su profesión es su vocación. Cumplen así, si saberlo, la máxima humanista “disfruta de la vida y ayuda a vivir”».

Algunos comentarios a la obra de M. Bunge

1º. Es de gran interés la posición sobre el debate mente-cerebro, que viene manteniéndose desde hace varias décadas. Según nuestro autor, «lo mental es cerebral…la mente es una colección de funciones cerebrales…» (una de sus obras más representativas al respecto es El problema mente-cerebro, 1980). El núcleo de tal polémica es el siguiente: ¿se identifica la mente con el cerebro, estructura orgánica reducible a mecanicismo físico? Se identifica el yo, la autoconciencia personal con un órgano corporal, con una entidad físico-química?

La posición de Bunge se basa en su materialismo emergentista. “Materialismo” por cuanto todo lo que existe realmente es material…el mundo real es material. Las ideas existen, pero no autónomamente…dependen de los sujetos pensantes que son cosas materiales….son “cerebros”. Y materialismo “emergentista” porque los sistemas poseen propiedades nuevas o emergentes que sus partes componentes no poseen y son, por tanto, irreducibles a propiedades de niveles de organización inferiores. Así pues, las propiedades mentales emergen de las biológicas y son irreducibles a ellas y, a fortiori, irreducibles a lo físico-químico.

La tesis idealista (todo cuanto existe es ideal o espiritual) y la tesis dualista (lo mental, anímico o espiritual es diferente de lo corpóreo) forman parte de la religión, del idealismo filosófico, de negocios tales como el psicoanálisis y la llamada New Age y, además, tampoco son tesis científicas, pues, por hipótesis, el alma o mente, por ser inmaterial, es inaccesible a los instrumentos de observación y medición. Y justo ahí es donde reside el problema, porque si de los sistemas (materiales) emergen propiedades nuevas como la vida…o la mente…o lo anímico…o lo psíquico…o lo espiritual….o el alma, esa “nueva propiedad” que él mismo llama “inmaterial” contradice sus presupuestos materialistas e incurre tanto en el idealismo como en el dualismo que rechaza con tanta vehemencia. Volveremos sobre todo eso más adelante, porque Bunge es un destacado defensor de la neurociencia y, por tanto, de cuanto se viene hablando desde hace algunas décadas respecto a la neuroética.

2º. Carece por completo de sentido afirmar que la “falacia naturalista” de D. Hume se refiere a la brecha insalvable entre “ser” y “valer” (o valor), sencillamente porque el filósofo inglés ponía en contraposición insalvable el “ser” y el “deber”, pero nunca el “valor”. Llámese como se llame a este último (objetivo, subjetivo, primario, secundario…), lo que es, el ser de algo, puede o no ser valioso, sea cual sea la razón que se alegue al respecto, pero lo que es o el ser de algo nunca jamás conlleva la obligación o deber de actuar de una manera concreta. Y así, por ejemplo, el ser humano no implica el deber de actuar como humano de una sola manera única y excluyente: lo humano para Osama Bin Laden no era lo mismo que para Nelson Mandela.

3º. Asimismo, es lógico relacionar la acción racional con la técnica, pero no es tan lógico identificarlas entre sí, como termina haciendo Bunge, porque la acción racional incluye la técnica pero abarca más que ésta. La acción sanitaria es racional, técnica y, además, es una acción comunicativa, interpersonal y moral, porque está definida por un bien inherente que es curar, cuidar . Todos esos componentes necesitan de la técnica, pero la sobrepasan con mucho.

4º. Mario Bunge utiliza el término “bioética” en cuatro ocasiones, pero sin justificar ni decir nada acerca de su aparición, necesidad, principios, fortalezas y debilidades. ¿Da por sentado que la bioética no es más que la versión actual de la ética médica, o una disciplina sin mayor relieve, o un mero academicismo anglosajón? No hay respuestas.

5º. La descalificación de las “éticas religiosas” se basa en desconocimiento del autor o quizá a sus prejuicios: 1º) porque no todas esas éticas pueden meterse en el mismo saco; 2º) porque en algunas de ellas, como las cristianas occidentales, los mandamientos que contienen no son “tribales o sexistas”, como asegura Bunge (incluso por mucho sexismo y machismo que puedan seguir rezumando)…basta con que cualquier lector examine la segunda parte de los mandamientos bíblicos; 3º) porque ese ha sido el “humus” sobre el que se basa una razonable propuesta Hacia una ética mundial (Declaración de Chicago 1993) ; y 4º) porque esas mismas religiones han apostado con firmeza y claridad por los derechos humanos, cosa que se puede comprobar en la encíclica “Pacem in terris” de Juan XIII (1963), por ejemplo.

6º. La descalificación de la “ética deontológica”, estrechamente relacionada con la moral kantiana, carece a mi juicio de precisión y también de desconocimiento. El reconocimiento de la dignidad de la persona y la obligación de no tratarla como “medio” sino como “fin” en sí misma, es decir, la exigencia universal de no instrumentalizarla jamás, procede de la filosofía de Kant, es el fundamento de los derechos humanos, está en la base de las actuales Constituciones de las sociedades democráticas de derecho y es el núcleo de la bioética.

7º. Obedece también a un notable desconocimiento la afirmación de que la ética médica que se enseña actualmente en las facultades de medicina «suele llamarse deontología», dada la amplitud y rapidez con se está implantando la Bioética como puede verse, por ejemplo, en nuestras páginas sobre “Bioética en España 3: las Universidades” y “Bioética en América Latina”. Además, el contenido de los actuales “códigos deontológicos” de ética médica conservan los principios de la ética hipocrática al tiempo que recogen múltiples aspectos que no aparecían en la deontología tradicional.

8º. El “agatonismo” es un término de raíces griegas (agathós: bueno, recto…), que no existe en lengua española. Ha sido creado por Bunge para sintetizar el significado ético que le otorga al humanismo y a su máxima “disfruta de la vida y ayuda a vivir”. Sin embargo no explica (al menos yo no lo encuentro) qué es ese humanismo “yotuista”, como él dice, y por qué su norma máxima es la de “disfruta de la vida…, y no es “trata a todos los seres humanos con la igual consideración y respeto” de R. Dworkin, por citar un ejemplo, o la antiquísima Regla de Oro, o la “justicia equitativa” de J. Rawls.

9º. La N1 del ap. 5.1: Bunge incluye aquí varias consecuencias, como “la esclavitud es inmoral y los ‘crímenes de honor’ son aborrecibles”, “la pena de muerte y la conscripción militar obligatoria son inadmisibles”, “derecho al matrimonio y al celibato”, “el estupro y las obligaciones de matar y de procrear para la patria son inadmisibles” y el “Estado tiene el deber de controlar la natalidad, porque la superpoblación genera pobreza y pone en peligro a la naturaleza”, que no forman parte de la ética médica. Y lo curioso es que Bunge no explica por qué se sale del marco de lo que él llama ética médica.

10º. La N5 del ap. 5.1: Es muy dudoso afirmar que “los heridos” no tengan derecho al consentimiento informado y en el caso de “los enfermos graves” dependa de su estado de gravedad, o sea, de su capacidad para tomar decisiones. En cuanto al criterio “lo importante vale más que lo urgente” es claro, práctico y útil (para un médico militar, en situación de guerra, es más importante garantizar los primeros auxilios a los soldados que pueden sobrevivir que a los soldados moribundos, probablemente), pero hay ocasiones en las que lo urgente vale más que lo importante, como sucede en el caso de que para cualquier médico que trabaje en África es más importante la urgencia de contar con suficientes recursos sanitarios para hacer frente a la malaria que durante 2012 causó allí casi 600.000 muertes de las que el 91% eran niños menores de 5 años.

11º. La “ética médica social” de Bunge se concentra exclusivamente en los problemas que giran en torno a la industria farmacéutica. Son problemas reales e importantes, pero no los únicos. A la ética médica social, por definición, también pertenecen temas como ética de los sistemas sanitarios, ética de la salud pública, justicia e igualdad en el acceso a los recursos sanitarios, y ética de las organizaciones sanitarias, por ejemplo. Más aún, en el campo de la Bioética comienzan a publicarse cosas interesantes sobre bioética social o/y bioética y sociedad (véase abajo la bibliografía)

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(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino

(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

Esta página es continuación y punto final al trabajo realizado por Edmund D. Pellegrino (1920-2013) sobre ética médica. Es valioso el trabajo de F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, así como la publicación de un monográfico de Cuadernos de Bioética .

1. INTRODUCCIÓN: FUNDAMENTOS DE ÉTICA MÉDICA
La ética, según Pellegrino, es una rama de la filosofía cuyo fin consiste en el análisis y la búsqueda del Bien, la Felicidad y el Sentido, desde una exploración racional, formal y sistemática. No hay que confundirla con la “etiqueta médica”, centrada en la defensa de intereses individuales y gremiales. El prestigio, la profesionalidad y la excelencia del médico es proporcional a su actitud para favorecer la centralidad de la persona enferma como núcleo de la relación asistencial y origen de la ética médica.

1.1. Reconstrucción de la ética médica
Esta tarea exige desarrollar los siguientes módulos: 1º) precisar cuál es la posición personal y crítica de cada profesional ante los desafíos de la ética médica contemporánea, o sea, frente al aborto, la inseminación artificial, la eutanasia…; 2º) analizar las raíces filosóficas que sostienen la propia posición ética; 3º) analizar el trasfondo metafísico de la medicina, es decir, los fundamentos del sentido de la profesión médica y de la praxis sanitaria; 4º) demostrar que el bien del paciente, su salud y recuperación, constituyen la clave del arte terapéutico en las grandes culturas de la Humanidad; y 5º) tomar conciencia de que la defensa de la dignidad de la persona y de sus derechos fundamentales constituyen el patrón ético de cualquier acción humana, incluida la praxis sanitaria.

1.2. Naturaleza ética de la medicina y sus valores axiales
La ética médica es, además, una disciplina simbiótica que incluye medicina y ética simultáneamente o, con otras palabras, la ética no es algo externo que se añade a la medicina, sino que es intrínseca al ejercicio de la medicina y forma parte esencial de la misma. En ese sentido, es muy importante conocer los valores axiales cuyo desarrollo garantiza el sentido ético de la acción terapéutica:

  • La persona individual: es el eje de la ética médica, el punto de referencia y de medida para dilucidar la moralidad de los actos sanitarios. La persona concreta, que es “tal” ser humano enfermo, es el centro de la relación asistencial. No hay otro.
  • La salud de la persona: es otro valor axial por cuanto el médico debe buscar y velar por la recuperación de la salud comprendida no en términos biológicos u orgánicos, sino sociales, psicológicos y espirituales: noción holística de salud.
  • La corporeidad humana: otro valor axial con el que se pone de relieve el significado simbólico, expresivo y comunicativo de la corporeidad en cada persona y, dado que la finalidad terapéutica es curarla y cuidarla, ello exige al médico tratar cada cuerpo con el respeto que merece la persona misma.

2. LOS PRINCIPIOS DE LA ÉTICA MÉDICA

Ya sea dicho más atrás que la medicina es la práctica de la decisión y la deliberación, lo que exige tener siempre como referencia una serie de principios éticos para ponderar razonadamente lo que se debe o no se debe hacer.

2.1. Principio de Beneficencia
Es una categoría fundamental en el pensamiento de Pellegrino y la expresa en términos de “beneficencia-en-confianza” (beneficence-in trust), es decir, una beneficencia practicada desde la confianza entre médico y paciente como un proceso caracterizado por la empatía, la comunicación y el diálogo, con los siguientes requisitos: 1º) respetar el sistema de valores del paciente, 2º) buscar el bien del paciente a partir de la relación de confianza asistencial, y 3º) admitir la libertad del paciente para discernir su bien.

Según nuestro autor, el bien del paciente se puede interpretar de diversas maneras:

1ª) El bien biomédico
Se refiere a la corporeidad humana: es un bien fisiológico, orgánico, solicitado por el paciente, y está contenido en la expresión “por indicación médica”, o sea, depende de la competencia médica. Sin embargo, este bien no es un fin en sí mismo. Es de carácter instrumental y el ser humano es capaz de supeditarlo a otros bienes de rango superior. La tendencia a absolutizarlo termina mutilando la realidad personal reduciéndola sólo a cuerpo, a un número de Historia Clínica, a una estadística de morbilidad y, en última instancia, a un mero objeto de estudio.

2ª. El bien percibido por el paciente
Se trata en este caso del bien definido subjetivamente por la persona enferma. Se distingue del bien biomédico en que aquel radica en la percepción subjetiva del enfermo, mientras que éste se mide a partir de los instrumentos técnicos de la medicina que proporcionan objetividad. El bien subjetivo del paciente es insustituible a la hora de tomar decisiones clínicas puesto que sin él sería imposible la beneficencia-en-confianza.

3ª. El bien del paciente como persona capaz de juicios
Este tipo de bien procede de la capacidad racional para elaborar juicios, tomar decisiones y comunicarlas a través del diálogo con el profesional sanitario. Requiere, por lo tanto, personas competentes. Se diferencia del bien biomédico, fundado en la corporeidad, y del bien percibido, fundado en la subjetividad, porque la capacidad de elaborar juicios y tomar decisiones se basa autonomía personal, es decir, en la libertad como su condición de posibilidad. Este tipo de bien es anterior al bien percibido y al bien biomédico.

4ª. El último bien
Pellegrino afirma que el bien último (perspectiva aristotélica) es el horizonte de realización que adquiere en cada ser humano una dimensión u otra en función de su sistema de valores y creencias. La persona enferma también aspira a un fin último y nadie está legitimado para impedirlo. Velar por el bien del enfermo significa ayudarle a conseguir su bien último, o sea, ayudarle a ser lo que él ha decidido ser y no lo que yo decida que sea. Este bien es el más general, el más elevado, el foco orientador de la toma de decisiones y la referencia para ponderar el bien biomédico y el subjetivo.

A todo ello hay que añadir que Pellegrino es muy crítico con el paternalismo médico. Sea cual sea la intensidad con que se ejerce, constituye una exageración indeseable del principio de beneficencia y una flagrante vulneración de la autonomía del paciente. Hay un paternalismo “fuerte” o despótico (ignorar los derechos del paciente competente) y un paternalismo “suave” (decidir por el paciente en función de su estado de incompetencia). El primero es insostenible ética y legalmente; el segundo puede aplicarse en ciertos casos puntuales, pero no puede convertirse en regla general.

2.2. Principio de Autonomía
Pellegrino está convencido de que la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la ética médica. Como resultado, la relación médico-paciente es ahora más franca, abierta y respetuosa con la dignidad humana. Sin embargo, es necesario reinterpretar este principio con el fin de evitar extremismos y reduccionismos. La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada o, con otras palabras, es la capacidad de los seres humanos para pensar, ponderar y decidir sobre lo que consideran bueno para sí mismos.

Pellegrino investiga sus raíces filosóficas deteniéndose en J. Locke, I. Kant y J.S. Mill, reconociendo también las de índole política y social que se plasman en la toma de conciencia y progresiva defensa de los derechos civiles a principios de los años 70 del siglo pasado. Y asume que, aun teniendo evidentes connotaciones legales, va mucho más allá de las normas jurídicas porque implica un êthos concreto que consiste en conjugar autonomía, confianza y beneficencia en el lugar arquetípico de la medicina: la relación médico-enfermo. Quedarse “más acá”, conformándose con un cumplimiento “legalista” de la autonomía, conduce a una “medicina defensiva”, contraria a la ética médica.

1º. Crítica filosófica al principio de autonomía

Pellegrino se opone a una autonomía ideal y abstracta, desarraigada del contexto asistencial y de la experiencia de la enfermedad. Y analiza sus limitaciones:

  • Internas: Las provocadas por lesiones, traumatismos o falta de lucidez mental originada por diversas causas. En esas situaciones la autonomía queda afectada y hasta puede ser necesario reconocer la incompetencia del enfermo.
  • Externas o contextuales: Para comprender a alguien, sus decisiones y sus actos, hay que comprender su “mundo vital” (Husserl) o sus “circunstancias” (Ortega y Gasset), donde puede haber muchos y diversos motivos que limitan la autonomía.
  • Existenciales: La práctica de la autonomía está también limitada a lo largo de la propia existencia por los contornos de la misma vida personal, es decir, el sistema de valores, creencias e ideas que configuran la trayectoria vital de cada uno.
  • Conceptuales: El concepto de autonomía es polisémico, varía según escuelas y sensibilidades, y queda afectado por las transformaciones y cambios de la vida humana, como sucede con el hecho de la dependencia física y psíquica o con la dificultad de comprender la información a causa de la propia enfermedad.
En resumen, Pellegrino defiende un concepto realista, gradual y limitado de autonomía, y critica fuertemente el autonomismo radical. No hay por qué considerarlo de modo unilateral o exclusivo en la práctica médica, sino verlo junto a los principios de beneficencia, integridad y justicia. La práctica de la autonomía no puede atentar contra el bien de la propia persona o la de un tercero, ni contra su integridad física, moral y psicológica y, por supuesto, tampoco contra la justicia. Por tanto, la jerarquía de principios es la siguiente: la beneficencia, posteriormente el de integridad, luego el de justicia y, en último término, la autonomía. Absolutizar la autonomía conduce al atomismo, el privatismo y la anarquía.

2º. Competencia e incompetencia

Competencia es la capacidad de elaborar decisiones conscientes y razonadas en materias relacionadas con la asistencia sanitaria. La cuestión básica no es saber si el paciente tiene competencia en sentido abstracto, sino indagar si “tal” paciente concreto, con nombre y apellidos, es capaz de tomar decisiones conscientes y razonar en este instante, en este contexto y en torno a este tratamiento. Requisitos básicos de la competencia:

  • Capacidad de recepción, o sea, de comprender, retener y recoger información en torno a uno mismo y a su estado.
  • Capacidad para percibir la relación entre la información recibida y la enfermedad, es decir, lo que realmente tiene que hacerse o no respecto a la enfermedad.
  • Capacidad para integrar, ordenar y relacionar la información recibida con una percepción realista de las necesidades y en función del propio sistema de valores.
  • Capacidad para elegir una decisión, así como justificarla razonadamente y mantenerla con coherencia.
  • Y capacidad para comunicar esta decisión de manera inequívoca.

Aun contando con los obstáculos que aparecen, como diversas formas de coacción, información errónea, miedo, angustia…el médico tiene tres obligaciones: 1ª) indagar a fondo la competencia del enfermo y ayudarle a ejercerla hasta donde sea posible, mediante un proceso de diálogo e información; 2ª) respetar el derecho del paciente a no ejercer su autonomía, o a no ser informado o a “no saber”, lo que conduce a depositar la confianza en su médico para que decida por él sólo en función de su bienestar; y 3ª) poner en práctica la autonomía subrogada o prestada, en caso de comprobada incompetencia, teniendo en cuenta los intereses del paciente y no los de quien lo representa.

En suma, la autonomía hay que situarla e interpretarla desde el concepto de beneficencia fiduciaria o beneficencia-en-confianza. Cuando se actúa así, nunca se cae en el despotismo o el autoritarismo impuesto por convicciones paternalistas.

3º. Ejercicio del consentimiento informado

La palabra “consentimiento” tiene a la vez un significado emocional e intelectual. Cuando alguien da su consentimiento significa que conoce intelectualmente lo que acepta y siente en su interior que debe aceptarlo. Vistas así las cosas, el consentimiento es fundamental en la relación asistencial, es su condición de posibilidad ética y no sólo legal. El médico está obligado a obtener el consentimiento, previamente informado, así como a respetar los derechos fundamentales del paciente. Y éste otorga su consentimiento basándose en la confianza en el médico y en su habilidad para sanarlo o, al menos, para no perjudicarlo (escritos hipocráticos).

Pellegrino es muy crítico frente a una visión meramente legalista o judicialista del ejercicio del consentimiento. Sin dejar de lado la obligación jurídica, la complejidad del consentimiento, que es a la vez exterior e interior, intelectual y emotivo, puede quedar muy reducida cuando se comprende sólo en términos de legalidad. Consentir es mucho más que firmar. Es un proceso de diálogo, que necesita tiempo, lenguaje adecuado, paciencia y respeto a la singularidad de cada persona enferma. El consentimiento informado pone a prueba la altura ética y humana de los profesionales sanitarios.

2.3. Principio de Integridad
Este principio no figura entre los cuatro grandes principios de la bioética estándar, al menos tal como se ha desarrollado en el ámbito anglosajón y se ha difundido luego en Occidente. Pellegrino le otorga un lugar especial a la hora de tomar decisiones clínicas. Procedente del latín “integritas” (integridad = totalidad), y relacionado expresamente con la unidad psicosomática de la persona, obliga a tratarla con respeto porque es una realidad intacta, unitaria…íntegra. Hay que distinguir varios tipos de integridad: 1º) corporal, referida a un organismo fisiológicamente apto para lograr objetivos personales de manera eficiente y eficaz (le enfermedad rompe esta integridad); 2º) psicológica, referida a la vida psíquica de la persona como vida anímica unitaria y coherente (la enfermedad mental desintegra esta integridad); 3º) axiológica, referida a la coherencia entre el sistema de valores del enfermo y sus decisiones prácticas (la incoherencia entre valores y vida práctica es una enfermedad “moral”, dice Pellegrino); y 4º) integridad de la decisión, muy relevante en la práctica sanitaria, dado que el médico debe respetar hasta el límite de sus posibilidades las decisiones íntegras del enfermo (la integridad axiológica) como expresión de su autonomía personal.

1º. Relación entre integridad e intervención
Las actuaciones sanitarias intervienen y alteran la integridad del enfermo (corporal, psicológica, axiológica) contando con su consentimiento informado y por “indicaciones médicas”. Por tanto, la integridad queda protegida cuando se actúa basándose en la confianza entre médico y paciente, es decir, cuando se interviene desde el principio de beneficencia-en-confianza, porque sólo la confianza del enfermo acepta, tolera o permite el acto asistencial de “tocar” la integridad de la persona.

2º. Relación entre integridad y autonomía
La integridad es más compleja y englobante que la autonomía, pues la capacidad autónoma de la persona es muy dependiente de su integridad. Dicho de otro modo, la integridad abarca la autonomía porque la pérdida de ésta impide actuar como seres humanos unitarios y coherentes (íntegros). Por eso es fundamental velar por la integridad corporal, psicológica y axiológica de la persona, con el fin de que sus decisiones personales sean íntegras, es decir, subjetiva y objetivamente autónomas. Según Pellegrino, si se considera la autonomía vinculada con la integridad de la persona, y no como un principio aislado, entonces el presunto conflicto entre autonomía y beneficencia desaparece. El principio de integridad protege a la persona del paternalismo y resulta ser el fundamento de la autonomía. El paternalismo viola la integridad de la persona e impide por completo la beneficencia-en-confianza.

3º. Integridad, comunidad y respeto
Esto significa que la protección de la integridad ajena exige una actitud moral de respeto y un clima de comunidad y no un mero individualismo o, de otra manera, la integridad y la autonomía hay que interpretarlas desde el sentido de la comunidad que actúa como contrapunto a la integridad y a la autonomía personal. Exigir y utilizar recursos sanitarios escasos para tratamientos inútiles o buscar beneficios desproporcionados respecto a los costes, por ejemplo, es actuar sobre la base del individualismo y sin contar con la comunidad, cuyo tejido económico y social pueden verse amenazados.

2.4. Principio de Justicia
Nuestro autor concibe la justicia como equidad y, por ello, como una exigencia básica de la ética médica, aunque su puesta en práctica conlleva tensiones y problemas. La igualdad en dignidad y derechos de todos los seres humanos debe traducirse en una atención singular y personalizada, donde cada cual sea tratado según sus necesidades y sin ninguna clase de discriminación. La justicia no sólo debe ser un principio orientador en la toma de decisiones clínicas, sino una virtud que acompaña siempre a la práctica sanitaria.

1º. Desafíos de la medicina gestionada y el racionamiento
Por una parte, la medicina gestionada consiste en un sistema organizado de asistencia diseñado para configurar decisiones clínicas en orden a conseguir algún fin específico distinto de la satisfacción de los intereses del paciente. Y, por otra parte, se entiende por racionamiento el establecimiento organizado, sistemático y deliberado de límites de acceso a la asistencia sanitaria de acuerdo con algún principio que no sea el bien del paciente. En uno y otro caso están latiendo dos ideas estratégicas: 1ª) demostrar si con esos procedimientos se consigue, o no, proteger y aumentar el bienestar de los pacientes, verdadera piedra angular de cualquier política sanitaria; y 2ª) controlar a los profesionales sanitarios, en particular a los médicos, como “guardianes” para gestionar los recursos, contener los gastos y limitar las prestaciones.

2º. Conflictos éticos en la distribución
Pellegrino no quiere decir que no se necesita contener el gasto, ni niega los aspectos positivos de la medicina gestionada. Lo que se propone es discutir algunos supuestos de las reformas cuando están impulsadas más por la economía que por la ética, dado que es ésta, y no la economía, la que debe ser el criterio para medir y valorar los resultados de cualquier reforma en la sanidad. Los conflictos éticos provocados por el sistema de medicina gestionada o de limitación de prestaciones son las siguientes:

  • Lealtades contrapuestas: La actuación médica está afectada por diversos intereses (colegio profesional, centro sanitario, política sanitaria, empresas farmacéuticas…), que pueden convertir al médico e agente doble o triple de lealtades contrapuestas. Sin embargo, todos esos intereses deben estar supeditados a la lealtad principal, es decir, el paciente y su salud.
  • Complicidad moral: Los médicos están obligados a buscar información para consensuar cuáles son los recursos más eficaces, establecer y aplicar criterios para una medicina de calidad o definir prácticas económicamente ruinosas. En cualquier caso, todo eso debe estar al servicio de la relación de confianza con el paciente a quien se debería informar sobre la gama existente de opciones terapéuticas y su correspondiente coste económico.
  • Los valores y prejuicios del médico: Las convicciones filosóficas y el sistema de valores de cada médico influyen mucho en su actitud para controlar el gasto sanitario y la limitación de prestaciones. Asimismo, los prejuicios que pudiera tener el médico referente a la raza o al estilo de vida, por ejemplo, no deberían incidir en la utilización de unos u otros recursos sanitarios, al contrario, está obligado a prestar asistencia competente e imparcial y no convertirse en juez de la vida de nadie.

3º. La función del médico en la contención del gasto
El médico debe corresponsabilizarse con esta tarea, denominada por Pellegrino como “función de guardián” respecto al papel del médico como intermediario para tramitar o no el acceso a los recursos sanitarios. También suele denominarse “gestor de pacientes”, “administrador de fondos”, “economista clínico”, todo ello relacionado con el papel de “ahorrador” del gasto aplicado al médico con mayor o menor acierto o desacierto…, pero con el peligro de desfigurar su tarea esencial, es decir, la de establecer y cultivar una relación asistencial cuyo centro es la persona enferma y cuyo objetivo primordial es la beneficencia-en-confianza.

La función de “guardián de recursos” obliga a practicar una medicina racional, o sea, utilizar y ordenar las pruebas y los tratamientos de manera adecuada y prudente, sin olvidar que la medicina más económica sigue siendo una buena medicina o, con otras palabras, la obligación de proporcionar y ofrecer sólo aquello que tiene una buena base científica y resulta eficaz y efectivo. Es por eso que el médico ha de ser siempre consciente de que: 1º) es sanador y, en consecuencia, asesora y aconseja a sus pacientes y a la sociedad sobre la posible efectividad, beneficio, coste, incertidumbre y peligro de los tratamientos existentes, negándose a cooperar con las políticas sanitarias que sean nocivas; 2º) es experto técnico y, por tanto, conocedor de las habilidades necesarias para hacer el bien a sus pacientes, que es su tarea primordial y no la de ser “tecnólogo”; 3º) es miembro de una comunidad moral definida y, por ello, comparte un êthos profesional, unos valores, principios y normas de acción que están recogidas en su propio código deontológico; 4º) y es un ciudadano, por lo que, como un ciudadano más, tiene sus propias convicciones al respecto y la posibilidad de defenderlas públicamente.

Se podría decir, en suma, que cuando la primacía y centralidad del enfermo está subordinada, sustituida o suplantada por el beneficio económico o el lucro, entonces la ética médica queda aparcada en un reducto con olor a rancio. Es esa la actitud crítica que exige poner en práctica el principio de justicia. Si se olvidara o se supeditara a intereses bastardos, quedaría ninguneado el derecho a la protección de la salud, la igualdad de consideración y respeto que merece todo ser humano, la protección de los grupos humanos vulnerables y el trato de favor que siempre es obligado dar a los menos favorecidos. Si eso no se plasma en programas, planes y pautas concretas de acción…la justicia sería una farsa de los ricos para “distraer” el mal vivir y la falta de atención a los pobres….que no son ficción demagógica. Son reales, con nombre y apellidos.

3. ÉTICA DE LAS VIRTUDES Y MEDICINA

A lo largo de su obra, E.D. Pellegrino reitera la necesidad de introducir la ética de las virtudes en la ética médica como algo sustantivo, y no meramente accidental, siguiendo las pautas de la tradición occidental iniciada por Aristóteles, luego por Santo Tomás de Aquino y, actualmente, por A. MacIntyre (Tras la Virtud, Crítica, Barcelona, 2001), entre otros autores. La aceptación de este planteamiento no exige la participación en ninguna clase de confesionalidad, sino la comprensión de la acción humana y de la excelencia en términos de racionalidad filosófica. En síntesis, no basta con los principios éticos para un óptimo desarrollo de la práctica médica, ni tampoco con los que dicen los códigos éticos… Se requiere algo más, se necesita cultivar determinadas virtudes éticas (hemos dicho algo al respecto en “E.D. Pellegrino: la virtud en la ética médica”)

Pellegrino utiliza el significado del término griego areté (perfección, mérito, excelencia) como un modo de ser adquirido por hábito o costumbre. Así pues, la virtud implica una disposición interna que se adquiere a base de acciones repetidas hacia un determinado objetivo, es decir, un hábito, cuyo desarrollo perfecciona al ser humano y lo dirige a una vida de plenitud o excelencia. De hecho, la benevolencia, la confianza, la amistad, la verdad, la justicia…son virtudes cuyo fin es la vida buena y por eso van más allá de la ética de los principios, basada en una serie de deberes mínimos y compartidos por todos. La ética de las virtudes persigue un orden ideal y reivindica la necesidad de educar en la cultura del esfuerzo, la autoexigencia y la excelencia profesional.

3.1. Benevolencia
Es un vocablo que significa deseo de bien o voluntad de bien referida a cualquier ser humano. Al médico se le presupone esa benevolencia porque es condición imprescindible para practicar la medicina y porque es lo que el paciente da por sentado. Conviene tener en cuenta, sin embargo, que no es lo mismo beneficencia que benevolencia. Ser beneficente significa hacer el bien a otro en una determinada acción objetiva y comprobable, mientras que ser benevolente significa tener voluntad y deseo de bien. El primero se mueve en el plano de la acción concreta y el segundo en el de la voluntad y el deseo. Al médico se le presupone, además de benevolencia o buenas intenciones, beneficencia, o sea, hacer el bien realmente.

3.2. Confianza
Es una virtud central en la práctica médica, puesto que sin ella resulta difícil entender y vivir la relación asistencial terapéutica. El médico debe hacerse digno de confianza o, con otras palabras, el paciente debe tener buenas razones para confiar en él y poner la propia vida en sus manos. La confianza, añade Pellegrino, sólo puede depositarse en otro cuando demuestra integridad moral y coherencia de actos.

3.3. Fidelidad
Practicar la fidelidad significa no abandonar al paciente, sino estar con él y acompañarlo a lo largo de todo el proceso asistencial. No es un instante o un momento. Es un continuum que se mantiene en el tiempo. Significa, asimismo, mantener la palabra y tomar sobre uno mismo las pérdidas que, en caso contrario, exigiría también al otro. Es la firmeza resultante de haber tomado algo bajo la propia responsabilidad y mantenerlo por encima de los cambios, daños y amenazas de la vida. La base de la confianza.

3.4. Veracidad
El médico está obligado a decir la verdad al paciente teniendo en cuenta sus derechos fundamentales, el derecho a ser informado, y su capacidad de comprensión. Del mismo modo, está obligado a saber callar cuando el enfermo reivindica su derecho a no saber o no ser informado. En cualquier caso, la mentira es una forma de perder la confianza y el respeto del paciente, mientras que la verdad, tal difícil y desagradable de comunicar en tantas ocasiones, es una virtud que debe cultivar cualquier médico que busque la excelencia profesional. Es necesario añadir dos cualidades a la veracidad: la precaución respecto a quien escucha (el paciente) y el valor cuando la verdad es difícil de decir. Va estrechamente unida a la honestidad como la virtud de actuar con transparencia, claridad y sin andar con rodeos, o sea, diciendo las cosas como son y no ocultar información por motivos extraprofesionales. Donde hay coherencia entre la palabra y el gesto, hay honestidad, concluye Pellegrino.

3.5. Prudencia
Es la virtud fundamental de la ética aristotélica y también del corpus hipocraticum: el médico debe ser prudente en el juicio y en la toma de decisiones que afectan al paciente y no debe dejarse presionar por factores externos, ni por miedos o tensiones.

3.6. Competencia
Es el horizonte específico de la medicina referido a la complejidad, el conocimiento científico, la experiencia terapéutica y la unidad del saber médico. En tal sentido, la competencia profesional es una exigencia ética prioritaria de actualización y formación permanente y, al mismo tiempo, un aprendizaje de la capacidad especializada de otros. Además, la praxis sanitaria entraña la obligación de ponderar los pros y los contras de una decisión antes de adoptarla, es decir, exige ser capaces de examinar lo que es clínica y razonablemente más práctico y bueno para el enfermo o, con otras palabras, exige deliberar para decidir la mejor acción posible, o sea, la acción prudente (la phrónesis aristotélica). La prudencia se aprende practicándola, deliberando con los demás, equivocándose muchas veces y corrigiéndose otras tantas…porque aprender de los propios errores es la escuela de la excelencia.

3.7. Coraje
Tomar decisiones en la práctica médica, y ponerlas en práctica, no suele ser una tarea fácil en circunstancias adversas y en momentos rodeados de incertidumbre. Se requiere para ello coraje, que no tiene nada que ver con la imprudencia sino con la valentía de llevar adelante las propias decisiones libres y responsables en beneficio del enfermo.

3.8. Justicia
El médico practica la justicia cuando actúa de igual manera con los conocidos y los desconocidos, los cercanos y los lejanos, o sea, cuando no discrimina a nadie bajo ningún concepto. Justicia es también, para Pellegrino, ese tipo de orden que permite a cada persona formar un juicio cabal sobre sí mismo y lo que le rodea, asumir convicciones que sepa defender razonadamente, ser dueño de sus decisiones y participar en la construcción de una sociedad sin desigualdad ni exclusión. Esto es lo que hace cualquier profesional sanitario cuando actúa correctamente cada día con sus pacientes.

En resumidas cuentas, y como conclusión general, la obra de Edmund D. Pellegrino ocupa un lugar singular y original en el conjunto de reflexiones sobre la filosofía y la ética de la medicina. Es un trabajo coherente y armónico. Ha tenido y tendrá defensores y detractores, como sucede con cualquier otro autor, pero hay algo que permanecerá vigente: su capacidad para hacernos pensar y cuestionarnos a nosotros mismos.

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

En otro lugar ya hemos expuesto algunas de las valiosas aportaciones de Edmund D. Pellegrino (1920-2013) a la ética médica y a la bioética (“la virtud en la ética médica”). En esta ocasión, con el fin de agradecer su legado intelectual y profesional, vamos a detenernos, primero, en su “filosofía de la medicina” (I) y, posteriormente, en sus “fundamentos de ética médica” (II), tomando como referencia la espléndida síntesis que hizo al respecto F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, fruto del estudio de las más de 122 publicaciones del ilustre doctor y profesor norteamericano.

A raíz de su fallecimiento, en 2013, han proliferado las publicaciones sobre su pensamiento. Recientemente, por ejemplo, la conocida revista Cuadernos de Bioética le ha dedicado el número 83, enero-abril, 2014, “El legado moral de Edmund D. Pellegrino”. Otras referencias tras su fallecimiento son las siguientes:

.- Bioethics Founder, Georgetown Professor Pellegrino Passes Away
.- Edmund D. Pellegrino (June 22, 1920-June 13, 2013)
.- Remembering Edmund Pellegrino, M.D.
.- Tribute to Edmund D. Pellegrino, MD.
.- A tribute to Edmund Pellegrino

1. INTRODUCCIÓN

Además del significado etimológico de filosofía, proveniente del griego, como “amor o amante del saber…de la sabiduría”, que no aporta prácticamente nada esencial, el aspecto más discutido y de mayor alcance es la serie de respuestas que se han dado a la pregunta de qué es la filosofía y lo que representa la actividad filosófica para la vida humana.

Hay tantas definiciones como sistemas filosóficos y, por ello, son respuestas parciales, lo que equivale a decir también que la filosofía se va formando en el curso de su propia historia. Así pues, y de manera paradójica, la unidad de la filosofía se manifiesta a través de su diversidad, pero no es éste el lugar para hacer siquiera un resumen de lo que acabamos de decir. Vamos a ir directos a la obra y el pensamiento de E.D. Pellegrino.

2. ¿QUÉ ES LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA?

El trasfondo filosófico de nuestro autor es marcadamente aristotélico-tomista, pero incorpora muchas aportaciones de la fenomenología, del análisis existencial y del movimiento personalista, incluyendo la obra de autores como E. Husserl, C. Bernard, M. Foucault, M. Buber, E. Mounier, G. Marcel y P. Laín Entralgo, entre otros.

Desde su perspectiva, la filosofía de la medicina es una reflexión racional, crítica y global en torno al acto médico visto íntegramente, es decir, teniendo en cuenta todos los elementos que lo componen. La tarea básica de esta filosofía es delimitar y definir lo propio y singular del arte terapéutico, que incluye un discurso racional que se desarrolla en dos planos: 1) el descriptivo, donde se realiza el discurso sobre el ser de la medicina, la ontología médica; y 2) el prescriptivo, donde se realiza el discurso sobre el deber ser de la medicina, la dimensión ética.

Así pues, el fin último de la filosofía de la medicina consiste en desarrollar una construcción intelectual que integre todos sus componentes, teniendo siempre muy en cuenta que su principio arquitectónico es la relación entre el médico y el enfermo. Por consiguiente, la praxis terapéutica es el cimiento sobre el que se edifica la arquitectura conceptual de la filosofía de la medicina o, dicho de otro modo, la praxis médica, que comienza en la relación interpersonal médico-enfermo, es la matriz donde se genera la filosofía de la medicina puesto que ahí está el origen de la actuación sanitaria.

Por otra parte, Pellegrino hace hincapié en el concepto husserliano del “mundo de la vida” (Lebenswelt), es decir, todo lo que constituye el entorno, el ambiente, el contexto de un determinado fenómeno…en este caso el de la enfermedad. Así pues, para conocer ese fenómeno hay que conocer a fondo el mundo de la vida donde tiene lugar, lo que implica asumir dos convicciones: 1ª) el mundo de la vida del acto médico es, en términos generales, una institución sanitaria concreta con su organización característica, sus proyectos y sus medios científico-técnicos…y con sus luces y sombras; y 2ª) el fenómeno de estar sanos o enfermos tiene que ver con el marco social y cultural donde vive la persona enferma, o sea, con su particular mundo de la vida y, por ello, no se puede reducir a una cuestión orgánica, psicológica, física o química.

En resumen, la filosofía de la medicina presenta las características siguientes:

  • Es una filosofía de la ciencia, puesto que trata de progresar constantemente en el conocimiento científico de la enfermedad.
  • Es una filosofía de la acción, porque el centro de gravedad de la medicina reside en la relación médico-enfermo y en la interacción producida entre ambos.
  • Incluye una antropología filosófica que analiza el significado de la enfermedad, el envejecimiento, la muerte y, en suma, el fenómeno de la corporeidad, la existencia humana, la recuperación de la salud y los hábitos de vida que lo condicionan.
  • Y, por último, incluye una ética filosófica específica, la ética médica, que es intrínseca a la propia actividad sanitaria, porque los valores y los deberes morales forman parte del acto terapéutico y afectan tanto al profesional como al enfermo.

A todo ello hay que añadir que su método de investigación tiene los siguientes pasos: 1) observar y describir la acción terapéutica en el seno de la institución donde tiene lugar y en el marco social, cultural y económico donde se inserta; 2) adoptar una distancia crítica respecto a la realidad, es decir, una “reflexión radical” que llegue a las raíces del fenómeno para captar intelectualmente lo que está latente en él; 3) elaborar una ontología de la corporeidad humana y sus dimensiones y, en particular, de la experiencia de la enfermedad; y 4) llevar a cabo una reflexión práctica cuya finalidad consiste en aplicar la ontología de la corporeidad y la enfermedad a la práctica sanitaria.

Por último, Pellegrino defiende la visión integral del enfermo y de la medicina, basándose en que el punto de partida de la praxis médica es la relación asistencial, un encuentro interpersonal de carácter terapéutico. Los conocimientos científicos son imprescindibles, pero sólo tienen un valor instrumental al servicio de un fin personal y concreto: el bien de la persona enferma. La filosofía de la medicina es, por tanto, una filosofía de la acción dirigida al bien de la persona enferma como unidad psicosomática o biopsicosocial. No existe la enfermedad sino “tal” enfermedad y, además, en “tal” enfermo concreto. Por eso es necesario pasar de la cosificación de la enfermedad a la atención personalizada del enfermo y, por tanto, a una visión integral del enfermo y de la medicina.

2. ESENCIA Y SENTIDO DE LA MEDICINA

La perspectiva intelectual adoptada por Pellegrino para definir las bases conceptuales de la medicina requiere ser completada con sus características esenciales.

2.1. La medicina como encuentro y relación
El origen de la interacción clínica, clave de la medicina, es el encuentro entre el médico y el enfermo. Es una relación basada en la amistad (la “philia” aristotélica) cuyo punto de anclaje es la confianza (P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza Editorial, Madrid 1983).

2.2. La medicina como ciencia integral
Lo específico de la medicina es su orientación al bienestar de la persona enferma, por lo que su objetivo final es el bien integral del ser humano, tanto en medicina general (que no debería reducir el fenómeno humano a un órgano o un sistema) como en especializada (que no debería perder de vista la comprensión local y particular de lo humano).

2.3. La medicina como decisión y deliberación
La medicina es la práctica de la decisión, porque no puede haber acto médico sin decisión. Ello exige una buena deliberación sobre las cosas que tienen un desenlace poco claro o indeterminado…y sobre las que están en nuestras manos…pero no deliberamos sobre el fin (curar), sino sobre los medios para alcanzar ese fin.

2.4. La medicina como praxis específica
El conocimiento científico del médico tiene que traducirse en praxis terapéutica, que se distingue: 1º) porque en ella el ser humano es, a la vez, sujeto y objeto de la acción terapéutica; 2º) porque en el acto médico se da una interacción personal cargada de significado ético; y 3º) porque aun cuando la finalidad última del acto médico sea curar (curing), no puede dejar de lado todo lo que tiene que ver con el cuidar (caring).

2.4. La medicina como profesión
Hay que interpretarla en términos de “ser” (being) y no en términos de “tener” (having), siguiendo la distinción de G. Marcel entre être y avoir. El hecho de “ser” médico afecta integralmente a la persona que lo “es” siempre y en todo momento. La medicina actual corre el peligro de perder el sentido de lo que significa “ser médico”, reduciéndose al papel de burócrata, gerente y proveedor de salud.

A las características anteriores de la medicina Pellegrino añade otros dos rasgos básicos:
1º) La medicina no es una ciencia exacta, aunque tenga que basarse en el conocimiento y el método científicos. Esto exige administrar de manera adecuada la información, utilizar el conocimiento al servicio del bien del enfermo, poner la verdad médica al servicio del bienestar y la beneficencia, y practicar la investigación teniendo como objetivo el bien de la persona.
2º) La medicina es también un arte, un conjunto de técnicas y de procedimientos cuya finalidad es sanar, una técnica de sanar: la tekné iatriké hipocrática. El arte terapéutico es una artesanía del sanar (Craftsmanship of healing), sabiendo que la perfección del arte médico no reside en el producto final del arte, sino en el mismo desarrollo de la acción terapéutica.

2.5. La entraña humanista de la medicina
E.D. Pellegrino denuncia la superespecialización, el tecnicismo, la superprofesionalización, la insensibilidad hacia los valores personales y socioculturales, el exceso del curar y el déficit en el cuidar, la ausencia de participación del paciente en la toma de decisiones y su escasa educación para cuidar la salud. Hay que recuperar las raíces humanistas de la medicina para huir de esos peligros. Y, para ello, es útil la trilogía clásica de techné (competencia técnica), philantropia (amor y compasión por ser humano) y paideia (saber hacer propio del hombre ilustrado), para recuperar humanismo médico.

3. ONTOLOGÍA DE LA MEDICINA

Los temas desarrollados en este capítulo son la enfermedad, la corporeidad, las características del arte terapéutico y el concepto de la persona como paciente.

3.1. El ser humano enfermo: fractura entre su yo y su cuerpo
La medicina conlleva una antropología especial, centrada en la enfermedad y en el ser humano que la padece. He aquí sus rasgos principales:

1º) La enfermedad es una crisis ontológica
Cuando el ser humano enferma sufre una crisis estructural: quedan afectadas todas las dimensiones de su ser personal. Se trata de una “crisis ontológica” caracterizada como:

  • Una de las expresiones más evidentes de la fragilidad y vulnerabilidad de la condición humana, expuesta al dolor, el sufrimiento y la muerte. Pone de relieve la contingencia y finitud de del ser humano y transforma su modo de comprender la vida.
  • Una nueva situación vital, patológica, condicionada por el entorno social, económico, cultural, religioso y ambiental que rodea al enfermo.
  • Una reducción de los intereses personales y una focalización creciente en el propio cuerpo donde se concentra la preocupación, el miedo y la angustia.
  • Una ruptura de la unidad psicosomática de la persona: por un lado relega a segundo término las cuestiones que preocupan habitualmente al enfermo y, por otro, produce una fractura entre su yo y su cuerpo, entre el sí mismo y su corporeidad.
  • Una desintegración que se plasma en dos niveles: 1) psicológico, porque rompe el equilibrio emocional de la persona y su unidad psicofísica, y 2) axiológica, porque altera y hasta cambia la escala de los valores personales del enfermo.
  • Una reducción de la autonomía personal y un crecimiento gradual de la heteronomía funcional….es una “reducción de humanidad” en virtud del impacto producido sobre la libertad como componente específicamente humano.

2º) La enfermedad es un escándalo en la sociedad actual
La enfermedad choca brutalmente contra la omnipotencia de la ciencia y la tecnología, que avanzan de manera vertiginosa persiguiendo la conquista de la salud, la eterna juventud y la perfección del “modelismo” físico. Ante la adoración de tales ídolos no hay lugar para la finitud, la contingencia y la caducidad de la vida…parecen asuntos intocables o temas sobre los que da vergüenza hablar. Por eso la enfermedad es un escándalo y la muerte es un nuevo mito de nuestro tiempo. La ilusión de ser omnipotentes, inmortales, infinitos…es tan tentadora como ficticia, tan actual como siempre, pero falsa.

3.2. El arte terapéutico y el concepto de paciente
El eje de la filosofía de la medicina es la relación entre médico y enfermo que se plasma en el arte terapéutico. Sus rasgos esenciales son: 1º) la dependencia y vulnerabilidad del paciente; 2º) la confianza como nexo de unión en la relación asistencial y clave del arte terapéutico; 3º) el conocimiento y las habilidades médicas al servicio del acto curativo; 4º) la toma de decisiones se basa, por un lado, en el bienestar del paciente y, por otro, en el carácter inductivo del razonamiento; y 5º) el profesional sanitario pertenece a una comunidad moral que regula la actuación moral del arte terapéutico.

El término “paciente” proviene del verbo latino “patior-pati”, que designa a un ser humano que pide ayuda sanitaria porque es un sujeto indigente y necesitado, que “padece” la fragilidad y vulnerabilidad de la enfermedad. El paciente es alguien que coopera, no un sujeto pasivo, razón por la que no se debería llamar “cliente” al enfermo como si fuera un vasallo que acude a solicitar la protección de su dueño. El paciente es una persona libre, comunicativa, capaz de elegir entre el bien y el mal. La enfermedad altera esos rasgos básicos, pero no por ello deja de ser persona protagonista en la gestión de la propia salud.

3.3. Modelos de relación asistencial
A lo largo de su obra, Pellegrino aborda diferentes modelos de ejercer la acción terapéutica y, por tanto, de comprender y practicar relación asistencial, pero los expone sobre todo en For the Patient’s Good, New York, Oxford University Press, 1988, publicada conjuntamente con D.C. Thomasma. Aquí lo haremos de forma esquemática:

Relación mercantil
  • Naturaleza de la sanidad: empresa de servicios de salud libre mercado
  • Naturaleza de la relación: vendedor y comprador
  • Identificación del paciente: cliente-consumidor
  • Obligación profesional: ofrecer un buen producto y saber venderlo
Relación contractual
  • Naturaleza de la sanidad: servicios de salud expresados en forma de contrato
  • Naturaleza de la relación: igualdad y simetría como partes del contrato
  • Identificación del paciente: énfasis en la autonomía personal
  • Obligación profesional: proporcionar el servicio contratado
Relación de alianza
(Es de trasfondo religioso y de difícil explicación en términos laicos)
  • Naturaleza de la sanidad: la salud como un bien bajo responsabilidad médica
  • Naturaleza de la relación: voluntad de sanar y respeto a la autonomía
  • Identificación del paciente: confianza “sagrada” en el médico
  • Obligación profesional: compromiso con la salud del paciente
Relación preventiva
  • Naturaleza de la sanidad: programas y acciones de prevención de la salud
  • Naturaleza de la relación: es unilateral, no hay relación interpersonal
  • Identificación del paciente: responsabilidad sobre su propia vida
  • Obligación profesional: informar-indicar buenos estilos de vida
Relación beneficente
  • Naturaleza de la sanidad: la salud es el bien nuclear de la relación asistencial
  • Naturaleza de la relación: la confianza es clave para buscar el bien terapéutico
  • Identificación del paciente: sujeto de derechos dependiente de ayuda médica
  • Obligación profesional: actuar por el bien del paciente respetando su sistema de valores.

Pellegrino apuesta decididamente por éste último modelo dado que, desde su perspectiva ética, el principio fundamental es el de beneficencia y su íntima relación con la confianza, es decir, la beneficencia en la confianza es clave en su filosofía de la medicina.

Véase “la relación médico-enfermo” y «la relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria«

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Atención Primaria y Bioética

Atención Primaria y Bioética 150 150 Tino Quintana

La Bioética ha tardado en entrar en Medicina de Familia y Atención Primaria en Salud (MF). A lo largo de los años 70 y 90 del siglo XX existía la sensación generalizada de que el ámbito hospitalario era el más adecuado para el desarrollo de la bioética, y se pensaba lo mismo cuando se hablaba de bioética clínica. Al día de hoy la bioética en MF ya es un hecho contrastado. Creo que no es este el momento para dilucidar por qué han sido así las cosas. Lo cierto es que también existe vida inteligente fuera de los hospitales (aunque sea muy fuerte esa expresión) y que la bioética no nace sólo para los especialistas del ámbito hospitalario. La bioética es para todos.

La MF cuenta con publicaciones, cursos, comités de ética, jornadas, congresos, etc., es decir, con suficientes recursos para poder hablar de bioética en ese ámbito de la medicina, un ámbito en el que las relaciones médico-enfermo adoptan tonalidades específicas y en el que surgen y se afrontan preguntas de calado ético con tanta o mayor relevancia que en las “sesudas” sesiones clínicas de los grandes complejos hospitalarios. Hay aquí un gran número de profesionales que están muy interesados en justificar de manera razonada y crítica sus decisiones adoptando el nuevo marco deliberativo de la bioética del que toda la medicina está especialmente necesitada.

Cuando afirmamos “bioética para todos” queremos decir, por tanto, 1º) que  la bioética no es una cuestión sólo para iniciados o una especie de “delicatessen” sólo apreciada por paladares exquisitos; 2º) que no se nos va a caer el “sombrajo” ni, menos aún, vamos a ser “bichos raros” si dedicamos unos minutos todas las semanas a mejorar la cultura bioética o invertir unas horas en analizar un problema ético o ponerse en contacto con expertos en este campo; y 3º) que la tarea resulta aún mucho más fácil aprovechando las posibilidades que ofrece la red, tanto para mantener actualizada la cultura bioética como para compartir conocimientos, dudas, debates, foros…sobre bioética con los amigos y colegas de trabajo.

1. BIOÉTICA EN MEDICINA DE FAMILIA Y ATENCIÓN PRIMARIA 

La MF tiene un perfil definido que justifica su consideración con rango de especialidad y con un campo asistencial específico: desde el individuo a la familia y a la comunidad. Tiene una manera de entender la atención a la salud que lleva a preocuparse por sus pacientes antes de que lleguen a serlo en el sentido clásico del término, practicando la medicina preventiva y, también a permanecer a su lado cuando la medicina curativa ha agotado sus recursos y hay que proporcionar cuidados paliativos.

Esta continuidad en la asistencia también alcanza la relación con otras especialidades y con el hospital, pero adquiere particular intensidad en MF. No es difícil deducir que las cuestiones éticas que brotan en este terreno son características y propias del escenario de la atención primaria.

El cuadro se completa si añadimos la profundidad que, en la práctica, aportan los acontecimientos vitales que rodean los procesos de salud y enfermedad. Estas circunstancias de la vida suponen en ocasiones situaciones complejas y ricas en matices que se presentan ante el médico de familia cuando atiende a sus pacientes, constituyendo un nuevo campo de cuestiones éticas muy frecuentes en la consulta diaria.

Cualquier profesional con un mínimo de experiencia podría ofrecer una larga lista de ejemplos: desempleo y fracasos profesionales, crisis familiares y sentimentales, pérdidas de seres queridos (incluidos animales domésticos), cuadros psicosomáticos reactivos a problemas vitales bien definidos, etc. La actitud ética del médico ante este tipo de situaciones influirá en el tipo de intervención. En este campo se presentan numerosos dilemas y abundantes problemas, como cuando se reciben, cada vez con mayor frecuencia, peticiones de consejo no estrictamente médico por parte del paciente o sus familiares, lo cual exige una buena dosis de prudencia y sensatez.

Así pues, está justificada la necesidad de desarrollar una bioética en medicina de familia, y no precisamente como un anexo o apéndice de la bioética primitiva que tuvo un claro acento hospitalario. Algunas de sus cuestiones éticas más frecuentes son, por ejemplo, la intimidad y confidencialidad, la autonomía disminuida o ausente, la comunicación de malas noticias, el consentimiento informado, la modificación de estilos de vida, la denegación de recetas o de partes de bajas, la atención a pacientes crónicos desplazados, los cuidados paliativos en el domicilio, y otros temas referentes a la vida laboral de los profesionales de MF.

1.1. Marco básico de la bioética en MF

En cualquier caso, desde principios del siglo actual, y como fruto del trabajo elaborado por un Grupo de Profesionales de MF pertenecientes a la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) (enlace), se dispone de un marco básico compuesto por los siguientes temas:

  • Justificación de la bioética en el contexto de la medicina de familia.

  • Algunos conceptos claves: ética, moral, deontología.

  • Apuntes históricos sobre el desarrollo de la Bioética.

  • ¿Qué es hacer una buena medicina de cabecera? Implicaciones éticas de los distintos modelos teóricos.

  • La ética como impulso para la mejora continua del modelo sanitario.

  • Dilemas éticos en la práctica clínica y metodología para la toma de decisiones.

  • El consentimiento informado.

  • Confidencialidad y secreto médico.

1.2. Temas de bioética en MF desde principios del s.XXI

La prueba evidente de que la bioética ha entrado definitivamente en MF/APS es la aparición de numerosos y variados temas, relacionados todos ellos con la actualidad de los problemas, dudas y preguntas que han ido apareciendo.

Véase, por ejemplo, la web de Formación de Fisterra.

2. APOSTAR POR UNA BIOÉTICA DE LO HUMANO EN MF

Nos gustará o no, lo aceptaremos o no, pero es un hecho evidente que hemos heredado una tradición humanista dotada del siguiente fondo patrimonial : 1º) la primacía del ser humano, 2º) el reconocimiento de su valor intrínseco, 3º) la aplicación del término dignidad para designar el valor intrínseco de cada ser humano, 4º) las nociones de sujeto y persona correspondientes única y exclusivamente al ser humano, 5º) la aceptación de que al ser humano le corresponde un valor absoluto y, por tanto, debe ser siempre tratado como fin y nunca como medio, 6º) la convicción de que el ser humano es irreductible a la pura biología, siempre es más que ésta, y 7º) la historia es el espacio donde se verifica la libertad y la responsabilidad del ser humano, capaz de hacerse o deshacerse, de construir o de destruirse.

2.1. Lo humano como marco de referencia

La historia demuestra que el anterior fondo patrimonial es el horizonte hacia el que camina el ser humano luchando por su dignidad o, lo que es lo mismo, por su propio valor intrínseco. Es en ese marco de referencia donde surgen los criterios de la actuación moral para los protagonistas de MF:

1º) El ser humano debe comportarse de forma humana y debe hacerlo incondicionalmente, es decir, en todos los casos y sin excepciones.
2º) El ser humano debe actuar bien, porque sólo la conducta buena humaniza a su autor, o sea, al sujeto responsable de la acción.
3º) La bondad de la acción es proporcional al grado de respeto que se muestra a la dignidad de cada ser humano y a la protección de sus derechos fundamentales.
4º) Lo humanamente bueno es la base de la reciprocidad entre los seres humanos y se va construyendo en la medida en que se tratan mutuamente de forma humanitaria.

Dicho con mucha mayor brevedad: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que la dignidad de la persona se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

El contraste acumulado de experiencias le ha ido enseñando al ser humano que hay múltiples direcciones, pero no puede eludirlas sistemáticamente, no es posible quedarse sin norte so pena de caer en un despiste generalizado. Habrá que revisar una y otra vez la vigencia de los modelos de acción, la fuerza de los valores éticos, la validez de los principios y las normas de conducta, pero siempre dentro del marco de lo humano que se convierte, así, en paradigma de la ética, que podríamos resumir en las siguientes afirmaciones:

1. Afirmar al ser humano es humanizar.
2. Afirmarlo como persona es personalizar la atención y el cuidado.
3. Personalizar la atención y el cuidado es tratar a cada persona integralmente, como realidad biopsicosocial, una y única, irrepetible e insustituible.
4. Es éticamente responsable y factible todo lo que personaliza y socializa.
5. Tratar a cada persona sobre la base del encuentro, la acogida y la confianza es crear hospitalidad, reconocimiento, ternura…y humanidad.

Estamos ante un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia. ¿Por qué? porque la experiencia ética surge cuando nos hacemos responsables de la vida del otro afirmándolo como persona y tratándolo sobre la base de la acogida, la receptividad y la confianza, es decir, generando humanidad.

2.2. Los fines humanizadores de la medicina

La medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios fines intrínsecos, formulados ya desde sus mismos orígenes: favorecer o, el menos, no perjudicar, hacer el bien, guardar secreto, etc., etc. Esos fines humanizan porque la medicina ya es una obra humana e intensamente humanizadora. A ese propósito, para que los diversos programas de salud que se llevan a cabo en todo el mundo puedan alcanzar todo su potencial, se creó un grupo de trabajo entre 1992-1996, bajo los auspicios del Hastings Center de Nueva York, con el objetivo de reformular «Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI» (Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols):

  • Prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud.

  • Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

  • La asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar.

  • Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

Véase Fundación Víctor Grífols i Lucas, “Los fines de la medicina”.

Es evidente que esos fines se pueden interpretar como bienes internos que definen la propia actividad médica y que, agrupados de otro modo, dicen así: 1º) prevenir la enfermedad, 2º) promover y mantener la salud, 3º) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4º) Asistir y curar a los que se pueden curar, 5º) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura, y 7º) ayudar a morir en paz.

No cabe duda alguna de que esos fines/bienes ya son humanos por sí mismos pero, además, su puesta en práctica humaniza constantemente a la propia medicina.

2.3. La realización de valores humaniza la atención y la asistencia

Además de lo señalado sobre “la bioética como realización de valores” (apartado 6 de Introducción General a la Bioética), merece la pena recordar lo que decía Erich Fromm: «Valioso o bueno es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las facultades específicas del ser humano y fomenta la vida. Negativo o malo es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del ser humano a obrar«. En otras palabras, los valores son humanos y, además, nos humanizan progresivamente.

Además, los valores éticos y los deberes morales son inseparables. Parafraseando a Kant me atrevería a decir que cuando los valores no se plasman en deberes concretos los valores quedan ciegos, pero cuando los deberes no contienen valores entonces los deberes quedan vacíos. Y para verlo con más detalle, hagamos un pequeño ejercicio consistente en ver cuáles son algunos valores éticos que se agrupan en torno a cada uno de deberes básicos o principios de la bioética “convencional”. Podremos observar que el cumplimiento de las obligaciones exigidas por cada principio concita a su alrededor el despliegue de una serie de valores que humanizan toda la actividad desarrollada en MF:

No-Maleficencia: Debe minimizarse la posibilidad de realizar un daño o perjuicio físico, psicológico, moral, económico o social innecesario a las personas o colectivos de personas, cuando no es adecuadamente compensado por los potenciales beneficios de las posibles actuaciones.

Valores: Seguridad; Eficacia y efectividad; Calidad científico-técnica; Prevención de la enfermedad, la lesión, la medicalización, el sufrimiento, y la muerte prematura; Protección de la salud; Protección de la intimidad; Confidencialidad.

Justicia: Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas y las comunidades a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.

Valores: No discriminación; Igualdad de oportunidades; Equidad en la distribución de recursos; Equidad intergeneracional; Enfoque de género; Enfoque multicultural; Atención preferente a la vulnerabilidad; Transparencia; Responsabilidad social corporativa; Eficiencia.

Autonomía: Debe respetarse que las personas y las comunidades gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad de manera informada.

Valores: Libertad; Autodeterminación; Información; Veracidad; Participación en la toma de decisiones; Consentimiento informado.

Beneficencia: Debe promocionarse el bienestar de las personas y las comunidades, cuidándolas y ayudándolas para que realicen su propio proyecto de vida en la medida de lo posible y contando con su decisión libre e informada.

Valores: Promoción de una salud integral; Cuidado; Comunicación; Trato personalizado; Promoción de la ayuda mutua en salud; Empatía.

En resumen. Los valores no se perciben, pero sí se estiman. No son objeto de percepción, pero sí de apreciación estimativa. Pertenecen al ámbito personal donde se estructuran los significados de la vida. Dado que con ellos forjamos nuestras vidas y construimos nuestros mundos de sueños, nuestros ideales, también con ellos proyectamos la ética condensándolos en una serie de deberes morales que humanizan la vida diaria…y la bioética cotidiana de nuestros centros de MF.

2.4. La humanidad del acto médico y de la MF

Ya hemos tenido ocasión de manifestar que la medicina ya es en sí misma ética. No necesita apósitos externos para ello. También hemos dicho en repetidas ocasiones que la medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios bienes internos. Todo eso, es decir, la naturaleza ética de la medicina y los bienes internos que la definen, ya son humanos. Representan lo más brillante de la creatividad y del ingenio humano. Pero no vamos a volver sobre lo expuesto.

1º) La humanidad del acto médico

Nos basta con hacer una cosa que hasta ahora no habíamos planteado: leer con detenimiento la definición de “acto médico” del Código_deontología_médica de España (2011): en su artículo 7.1:

“Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud. Se incluyen actos diagnósticos, terapéuticos o de alivio del sufrimiento, así como la preservación y promoción de la salud, por medios directos e indirectos”.

Todos los contenidos de la definición son fruto de la creatividad humana. Y cuando se realizan tales actos médicos se humanizan sus protagonistas y generan humanidad con sus resultados: curando una enfermedad, aliviando un padecimiento o promoviendo integralmente la salud, por ejemplo.

2º) La humanidad de la MF
Es otra manera de ver lo humano que nos interesa por el tema que estamos tratando. Como bien se sabe, desde la famosa Conferencia de Alma Ata (1978), ha corrido mucha tinta sobre MF. La selección de algunas características de la MF puede confirmar lo que estamos diciendo.

  • Integral e integradora: abordando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre sus componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes indisociables de los procesos de salud­ enfermedad. Esta característica nos habla del valor intrínseco y del respeto que merece la persona como unidad psicosomática, una y única, insustituible e irrepetible.

  • Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sistema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias…). Esta característica nos habla del valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, individual y familiar, a lo largo de toda la vida y en los contextos donde se desarrolla.

  • Activa y comprometida: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectándolos en sus fases más precoces. Esta característica nos habla de la proactividad, del compromiso y de la solidaridad de los profesionales con las personas y con las comunidades donde viven.

  • Accesible y próxima: sin existencia de barreras que dificulten la utilización de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en función de su raza, creencias o situación económica. Esta característica nos habla de la equidad, la accesibilidad y la proximidad, como valores acentuados en MF.

Se podrían añadir el valor del trabajo en equipo, el valor de la participación comunitaria en salud, etc., etc. Pero es suficiente con lo expuesto. El valor de la dignidad de la persona, el valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, el valor del compromiso solidario con las necesidades de individuales y comunitarias de salud y, en fin, el valor de la equidad, de la accesibilidad y la proximidad, hablan por sí solos del profundo sentido humano que ya poseen y generan todas las actividades de MF.

Sólo me falta añadir una cosa. Es probable que las prisas, el agobio y la situación de stress prolongado, produzcan una especie de ceguera para ver lo que acabamos de señalar, o sea, ser conscientes de que la misma MF y los propios actos médicos ya son humanos en sí mismos y generan constantemente humanidad. Se trata de una incapacidad momentánea o, mejor dicho, se trata de un error de posición. Bastaría con dedicar un tiempo para aprender a mirar con calma y lo captaremos. No es que carezcamos de visión. Hay que cambiar de posición y adoptar otro punto de vista. Lo que sucede es que no tenemos correctamente “enfocado” el ojo a todos estos temas y experiencias que se suceden a raudales en las consultas diarias de cualquier centro de Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud. Estoy plenamente convencido de que quedaríamos gratamente sorprendidos… y agradecidos.

.- SEMERGEN. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
.- SemFYC. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

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Costa de Buelna (Lanes-Asturias)

Ética médica comunitarista

Ética médica comunitarista 150 150 Tino Quintana

Ezekiel Jonathan Emanuel (nacido en 1957) es un médico norteamericano, especialista en oncología y miembro del prestigioso instituto de bioética The Hastings Center. Entre sus numerosas aportaciones y tomas de posición, se ha destacado por haberse manifestado siempre en contra de la legalización de la eutanasia. Antes de ingresar en el Instituto Nacional de la Salud (National Institute Health)) de su país, en 1998, fue profesor asociado de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Desde septiembre de 2011 forma parte de la Universidad de Pennsylvania donde es simultáneamente profesor de la Escuela de Medicina y de la Wharton School.

La visión panorámica que ofrecemos se basa en su libro The Ends of Human Life. Medical Ethics in the Liberal Policy, Cambridge (Mass), Harvard University Press, 1992, siguiendo el excelente resumen elaborado por J.J. Ferrrer y J.C. Álvarez.

1. RASGOS GENERALES DEL COMUNITARISMO

La identidad del comunitarismo, y de la ética comunitarista, se basa en su rechazo del liberalismo. Al rechazo frontal de las teorías liberales se adhieren los comunitaristas clásicos o “militantes”, como es el caso de A.MacIntyre, Ch. Taylor y M. Sanders, por ejemplo. En cambio, quienes de entre ellos aceptan algunos elementos de la teoría liberal, como sucede con Ezequiel J. Emanuel, forman parte de lo que se podría llamar comunitarismo moderado. En cualquier caso, los rasgos comunes a todos ellos son los siguientes:

  • Las sociedades liberales carecen de un compromiso con el bien común, que se explica por la falta de una idea compartida del bien humano y la ausencia de un proyecto común que aglutine a todos los ciudadanos. Predomina el individualismo político, social y moral.
  • En las sociedades liberales se prohíbe que las instituciones públicas, las leyes y las políticas de la sociedad civil promuevan, protejan y apoyen cualquier comprensión particular de la vida buena, que tiene cualquiera de los grupos que componen la sociedad. Prevalece el relativismo generalizado.
  • Consecuentemente, abogan por un fortalecimiento de las comunidades, por la recuperación de las tradiciones comunitarias, y por la defensa de bienes y de valores compartidos, aunque la noción de comunidad varía según los diferentes autores comunitaristas.

2. LA FALTA DE CONSENSO EN LA BIOÉTICA

La influencia del comunitarismo en la bioética ha sido y continúa siendo muy escasa, excepción hecha, precisamente, de la obra de Ezequiel J. Emanuel, para quien las cuestiones de ética médica han dejado de ser un tema meramente profesional para convertirse en un asunto de interés público. Es cierto que se han ido consiguiendo acuerdos limitados en materia de lenguaje formal y de procedimientos, pero las cuestiones sustantivas siguen siendo objeto de debates interminables que se caracterizan sobre todo por su irresolución.

La raíz de esa situación no hay que buscarla en el desarrollo de las nuevas tecnologías, en el “axioma tecnológico”, sino en la falta de acuerdo sobre nuestros valores públicos, es decir, en la incapacidad de la filosofía política liberal para producir acuerdos sustantivos y compartidos sobre las cuestiones morales básicas. Así pues, es necesario desplazar el debate bioético desde el lado de los pacientes y profesionales sanitarios hasta la filosofía política que está en el fondo de los sistemas sanitarios públicos (yo hubiera dicho desde la “bioética clínica” hasta la “biopolítica”). Por lo tanto, la solución de los problemas planteados por la ética médica exige una filosofía política alternativa que pueda justificar la posibilidad de compartir una serie de valores públicos y la comprensión de la vida buena sin caer en el totalitarismo. La propuesta alternativa de Emanuel es el comunitarismo liberal.

3. EL COMUNITARISMO LIBERAL

Nuestro autor lo define así: «El ideal del comunitarismo liberal es una federación de comunidades, dedicada cada una de ellas a la deliberación democrática. Los ciudadanos de estas comunidades están comprometidos con la articulación de una concepción compartida de la vida buena que, a su vez, guíe la formulación de las leyes y políticas que regulan la vida comunitaria. Esta visión es liberal porque garantiza a los ciudadanos los derechos necesarios para participar en las deliberaciones democráticas; es comunitarista porque tales deliberaciones están dirigidas a la articulación de una concepción de la vida buena, que sea capaz de informar las leyes y políticas que se han de adoptar. Para que esas comunidades puedan comprometerse en deliberaciones sustantivas tendrán que ser pequeñas…tendrán que federarse en una nación capaz de ocuparse de los asuntos que desbordan las posibilidades de las pequeñas comunidades…».

Ese ideal es la democracia deliberativa. Su característica esencial es la participación activa de todos los ciudadanos en la vida de la comunidad, interpretando y creando valores comunitarios, configurando juntos instituciones comunes y un estilo de vida compartido, mediante el proceso de deliberación. A lo largo de ese proceso se forjan ideales, se establecen prioridades, se delinean políticas y se define la identidad de la propia comunidad y de la vida compartida por sus componentes. La deliberación incluye cuatro elementos:

1º. Articular la vida buena propia de cada comunidad
El ideal de la vida buena tiene a su vez cuatro elementos, que pueden ser comunes a varias comunidades o ser específicos de una comunidad particular y que, además, están sometidos a una permanente revisión: 1) ideales morales compartidos; 2) tradiciones y costumbres comunes; 3) prácticas comúnmente aceptadas; y 5) historias o precedentes paradigmáticos.

2º. Ocuparse de los ideales fundamentales de cada comunidad
La deliberación puede abordar aspectos prácticos, pero lo decisivo es que se ocupe de los ideales fundamentales en los que se basa la comprensión de la vida buena de cada comunidad particular, lo que permite debatir racionalmente sobre los valores morales.

3º. Niveles de deliberación
En el primer nivel están las deliberaciones acerca de la visión misma de la vida buena, y en el segundo las que se centran en prácticas y políticas específicas. Las discusiones en estos niveles se influyen mutuamente. No se aplican mecánicamente de uno a otro.

4º. Valor y finalidad de la participación
El objetivo de la deliberación no es sólo tomar decisiones prácticas o resolver cuestiones concretas. La misma participación en el proceso deliberativo ya es un valor, porque es el cauce para que los individuos se realicen como ciudadanos. Sin embargo, la participación es esencial, pero no suficiente. Cada ciudadano debe cultivar, además, su intereses y proyectos personales.

Nuestro autor asegura que su propuesta puede llamarse comunitarismo liberal por dos razones: porque acepta el pluralismo, y porque reconoce y protege los derechos de los individuos. Hay una diferencia importante entre las posiciones del liberalismo clásico y la propuesta de E.J. Emanuel y es que, en su opinión, el pluralismo no es sólo un hecho sino un valor que hay que permitir y promover activamente a través de la diversidad de comunidades políticas. Los derechos individuales existen precisamente para promover la participación ciudadana en los procesos de deliberación democrática.

4. ¿ES FACTIBLE EL COMUNITARISMO LIBERAL?

Para demostrarlo, Emanuel estudia tres problemas básicos de su propuesta: tamaño, complejidad y pertenencia.

1º. El tamaño de las comunidades
Existen varios modelos comunitarios, según nuestro autor. El primero es el de las asambleas populares en las que los ciudadanos participan periódicamente para discutir los asuntos de su comunidad. El segundo modelo es el de los comités que se pueden crear para el estudio de ciertas cuestiones de relieve, informando después sobre sus resultados a la comunidad que tomará las decisiones finales a través de una asamblea general o algún tipo de referéndum. Y podría darse otro modelo dividiendo la comunidad en pequeños grupos, que estudiarían los problemas y presentarían sus puntos de vista a la asamblea general para que tomase las determinaciones oportunas. Emanuel piensa que pueden darse otros modelos de comunidad siempre y cuando se garantice la participación efectiva de todos los ciudadanos en el proceso deliberativo.

En cualquier caso, para garantizar una verdadera democracia deliberativa, las comunidades tienen que ser forzosamente pequeñas, entendiendo por “pequeñas” las comprendidas entre los 10.000 y los 25.000 ciudadanos. Se inspira en el modelo de Nueva Inglaterra (USA) que él ha conocido.

2º. La complejidad de las comunidades
Además del tamaño de las comunidades hay que preguntarse cómo esa multitud de grupos podrá solucionar las cuestiones que superen o vayan más allá de sus competencias o posibilidades. La solución pasa por conseguir una federación de comunidades en cuyas manos estarían los asuntos de relaciones exteriores y de defensa nacional, , por ejemplo, dejando a las comunidades políticas las competencias sobre educación, medio ambiente, urbanismo, ciertos servicios públicos como la policía y los bomberos, el arte, la cultura, y los servicios sociales asistenciales incluyendo en ellos la asistencia sanitaria. De ese modo, cada comunidad podrá seguir con su propia comprensión de la vida buena y, a la vez, se garantizará una pluralidad de bienes morales en el seno de un único estado nacional de carácter federal.

3º. La pertenencia a las comunidades
Lo ideal sería que cada ciudadano pudiera participar en una comunidad o, al menos, tuviera la posibilidad de hacerlo. Sólo quedarían excluidos quienes lo decidieran por propia iniciativa. Las personas desearán participar en comunidades cuya visión de la vida buena sea compatible con sus propios valores y creencias, y cada cual tendrá derecho a decidir en qué comunidad quiere o no quiere participar.

Por su parte, las comunidades tendrán el derecho a restringir el ingreso (una especie de “derecho de admisión”). Así sucede, dice Emanuel, en las iglesias, los partidos políticos o las asociaciones profesionales. Por tanto, a todos los ciudadanos se les reconocerá el derecho de pertenecer a una comunidad, pero no se les reconocerá “ipso facto” el derecho de pertenecer a cualquier comunidad. Los criterios para el ingreso o la admisión estarán basados en la visión compartida de la vida buena que tengan los miembros de cada una de las pequeñas comunidades. Y una vez que se ha admitido a una persona en la comunidad, no se la puede expulsar en contra de su voluntad.

5. EL SISTEMA SANITARIO EN EL COMUNITARISMO LIBERAL

Un sistema sanitario organizado conforme al comunitarismo liberal debería estar basado en los programas comunitarios de salud, que podrían ser tantos como comunidades federadas tenga la sociedad o nación, es decir, cada programa tendría como afiliados a unos cuantos miles de ciudadanos que se podrían organizar en torno a un hospital, un centro de salud u otras organizaciones o proyectos de salud. Las características de ese sistema sanitario se concentran en la estructura de los programas de salud y en su financiación.

1ª. La estructura de los programas comunitarios de salud
Es necesario distinguir aquí dos niveles de responsabilidad: 1ª) la referente a la administración cotidiana de los programas estará en manos de “expertos”, cuyas funciones serán muy parecidas a las que hoy cumplen los Gerentes de los centros sanitarios o de las áreas de salud; y 2ª) la relativa a las decisiones de índole filosófica y política estará en manos de los miembros que componen la base de cada programa comunitario de salud y a través del proceso de deliberación que incluiría tres pasos:

  • Articular la concepción compartida de la vida buena: eso puede ser evidente en ciertos temas y en ciertas comunidades, pero habrá otras en las que haya que articularlo por medio del debate. La visión compartida de la vida buena se pone a prueba en cada cuestión moral que aparece en la práctica sanitaria.
  • Formular políticas y normas específicas: En esta fase tiene mucha importancia la aportación de los expertos en temas administrativos, legales y sanitarios.
  • Evaluar y revisar las políticas y las normas: Es ésta una tarea constante y continua que servirá para la mejora progresiva del sistema sanitario.

2ª. La financiación de los programas comunitarios de salud
Dado el supuesto de que, según el comunitarismo liberal, las comunidades constituyen una nación federada, el Gobierno Federal tendrá que distribuir un vale de dinero por cada unidad familiar cada “x” años que, de ese modo, se convierte en proveedor de servicios de salud. En consecuencia, cada familia entregará dicho vale económico a un determinado programa comunitario de salud. No obstante podría ocurrir que un programa concreto necesitara contribuciones adicionales para ofrecer una cobertura más amplia o sofisticada de sus servicios. En ese caso será la propia comunidad quien decida democráticamente cómo utilizar los recursos económicos que tiene a su disposición o, dicho de otro modo, los criterios y las prioridades en la distribución de los recursos sanitarios los establecerá cada comunidad, no los grupos de expertos ni las cúpulas jerárquicas del sistema sanitario.

6. UNA VALORACIÓN GENERAL DE LA OBRA DE E.J. EMANUEL

Si decidiéramos quedarnos sólo con una visión panorámica o un “primer vistazo” de la obra de Emanuel, sería necesario reconocer que se trata de una propuesta original e interesante. No solamente vincula los problemas planteados por la ética médica con la filosofía política (ya he dicho anteriormente que, a mi juicio, está ofreciendo una “biopolítica” sin que él mismo sea consciente de tal expresión), sino que abre nuevas perspectivas de futuro apostando por la participación ciudadana y su consiguiente proceso de deliberación democrática.

Estamos ante la superación del paternalismo médico por medio de la democratización de la asistencia sanitaria pero, principalmente, estamos siendo testigos de que la participación comunitaria en salud puede ser el camino para arrinconar definitivamente el “sanitarismo” y la “medicalización” masiva, poniendo el énfasis en la prevención y la promoción de la salud individual y comunitaria.

Existen numerosas asociaciones, organizaciones y grupos, que debaten, justifican y sostienen “programas comunitarios de salud” ajustados a contextos sociales bien definidos por objetivos, actividades y evaluación continua. Yo mismo he sido testigo de ello durante mi trabajo en la Consejería de Sanidad de Asturias. Sigo apostando por esos proyectos que aportan, además, una nueva visión de la bioética abierta a caminos de solidaridad y de tareas comunes frente al “atomismo” y el individualismo tan extendidos en la sociedad actual.

Ahora bien, si vamos al detalle de la obra de Emanuel, hay que decir varias cosas:

  • No establece criterios para definir qué es la vida buena, ni los valores morales compartidos, ni siquiera las razones para discernir entre las comunidades aceptables y las inaceptables. Cierto que eso es un problema de difícil respuesta, pero no cabe eludirlo.
  • Tampoco ofrece criterios para distinguir las visiones válidas de la vida buena de las que no lo son y, por tanto, deberían quedar fuera de cualquier Estado que se fundamente en los derechos humanos fundamentales. Por cierto que el tema de los derechos humanos es un tema de alto interés al que no le ha dedicado atención cuidadosa nuestro autor.
  • Emanuel no parece consciente del problema logístico que supone la creación de un sistema político federal compuesto por cientos y hasta miles de comunidades. Su propuesta es sugerente, desde luego, pero también es de una ingenuidad sobresaliente ¿Cómo garantizar a todo el mundo que pueda participar en una comunidad, si así lo desea? ¿Qué razones convincentes se pueden alegar ante los grupos anarquistas? ¿Qué ocurre cuando en la zona donde vive una persona no hay una comunidad que comparta sus ideales y su visión moral? ¿Qué le puede pasar a las comunidades muy pequeñas, que no tienen fuerza ni recursos para sostener un programa comunitario de salud?.
  • No nos dice si hay instancias (y cuáles deberían ser) que puedan garantizar los servicios sanitarios básicos y, menos aún, si es posible un acceso universal a los mismos. Pensemos, por ejemplo, en la atención a personas sin hogar, en los inmigrantes y otras poblaciones marginadas. Más en concreto todavía, pensemos en cómo solucionar la atención sanitaria a los colectivos marginales de España ante los progresivos recortes de gastos sanitarios.
  • Finalmente, el autor habla constantemente de cuestiones irresolubles en la ética médica, y en la bioética contemporánea, pero no ofrece un marco operativo para la toma de decisiones razonadas y prudentes. Proponer la alternativa del comunitarismo liberal no es suficiente. La “biopolítica” que ofrece es un marco de carácter sistémico y, además, muy necesario, pero está en otro nivel de problemas y de soluciones. No puede ofrecer un procedimiento fundado para tomas decisiones concretas sobre casos únicos.

Pero no quiero terminar tan negativo. Aunque resulta bastante dudoso que el comunitarismo sea un camino seguro y realista para construir un mundo solidario, que tan urgentemente necesitamos, de lo que no cabe duda alguna es que desde el individualismo se hace imposible resolver los graves problemas morales de nuestra sociedad, sean de ética médica o de ética social, de bioética o de biopolítica. Y en eso Ezekiel J. Emanuel tiene toda la razón.

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E.Pellegrino: La virtud en la ética médica

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) fue un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria tuvo lugar en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Fue profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, alternado esa actividad con los servicios clínicos regulares.

Ha sido en  más de cuarenta ocasiones doctor Honoris Causa por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y colaborador de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J. Ferrer y J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N. Maquiavelo y Th. Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue.

La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿Qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J. Ferrer y J.C. Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿Puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?.

Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F. Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. También se puede ver lo que hemos desarrollado en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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