Ética médica

Eutanasia: perspectivas éticas

Eutanasia: perspectivas éticas 313 161 Tino Quintana

La muerte digna es un discurso legítimo en Occidente, pero hay muchísimas personas que no sólo mueren sin dignidad, sino que ni siquiera conocen la idea de morir con dignidad. Basta con mirar al Tercer Mundo, mejor, al «último».

No es cierto que cada uno puede morir como quiere. En muchísimas ocasiones la muerte sobreviene súbitamente, sin avisar y sin poder elegir, en guerras, hambre, epidemias y una variada tipología de accidentes mortales. Tampoco es generalmente cierto que hoy se muera como quieren los médicos, como si de ellos dependieran todas las decisiones. Actualmente, los propios enfermos o sus familiares o representantes legales pueden ejercer importantes derechos en la fase final de la vida.

Sin embargo, hay un porcentaje elevado de enfermos que mueren en condiciones indignas. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) estima que, en 2017, 77.698 personas murieron sin cuidados paliativos a pesar de haberlos necesitado (Redacción Médica, 26/04/2019).

Toda reflexión sobre la eutanasia hay que enmarcarla en una clara apuesta por la vida de la persona, y por una vida humana digna y de calidad. Esta apuesta no ignora ni excluye la exigencia de saber asumir y afrontar sus acontecimientos más difíciles de modo responsable. La vida es un don que recibe la persona para vivirla responsablemente. Por eso no podemos concebirla como una limitación, sino como un potencial del que disponemos para ponerlo al servicio de un proyecto humano y humanizador.

  1. EL SER HUMANO ANTE SU MUERTE: NOTAS ANTROPOLÓGICAS

«La eutanasia y el suicido médicamente asistido son dos temas que de ningún modo pueden considerarse nuevos en la agenda de la humanidad»[1]. Pensadores tan relevantes como Platón y Aristóteles, ya tenían posiciones contrapuestas al respecto, que se han mantenido de algún modo hasta hoy. Sin embargo, más allá de esas cuestiones, legítimas, pero cíclicas, está el hecho incontrovertible y constante de la muerte, que no es para nada una cuestión marginal o sectorial, sino global y cardinal, donde aparecen preguntas impactantes sobre el sentido de la vida; el significado del tiempo y de la historia; la validez de imperativos éticos absolutos como la justicia, la libertad, la dignidad; la dialéctica presente-futuro; la posibilidad de que haya algún tipo de esperanza y de quién sería su sujeto; y, sobre todo, la pregunta sobre la singularidad, irrepetibilidad y validez del sujeto humano, de cada persona, que es en definitiva quien vive la experiencia de morir.

Ya era certera al respecto la sentencia de M. de Montaigne: «no morimos por estar enfermos, morimos por estar vivos»[2]. Pero no podemos detenernos en este aspecto tan interesante. Se sugieren a continuación diversas lecturas:

  1. LA CONFUSIÓN DE LOS CONCEPTOS

El término “eutanasia” proviene del griego eu-thánatos y significa buena muerte. En consecuencia, ayudar a tener una buena muerte, ayudar a morir en paz, es eutanasia en sentido literal y etimológico. Sin embargo, bajo esas expresiones se encierran confusiones muy extendidas. El paso del tiempo y de las discusiones sobre el tema se ha encargado de acotar el significado de los conceptos del siguiente modo: 1º) prescindiendo de términos unidos al sustantivo eutanasia, unos de tipo calificativo (activa, pasiva, directa, indirecta) y otros de carácter substantivo (adistanasia, distanasia, ortotanasia, cacotanasia); 2º) no calificando de eutanasia a ninguna de las actuaciones de la “lex artis” que definen la praxis médica en el proceso final de la vida; 3º) dejando fuera del concepto de eutanasia las actuaciones por omisión que designaban la eutanasia pasiva (no emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza); 4º) dejando también fuera las que se consideraban eutanasia indirecta (utilización de fármacos o medios paliativos que alivian el sufrimiento físico o psíquico, aunque aceleren la muerte del paciente); y 5º) reservando el término para la acción de provocar la muerte de un enfermo a petición de éste y bajo determinadas condiciones o requisitos.

Ha sido también posible el acercamiento en otras expresiones: “dignidad”; “ayudar a morir” y “morir en paz”; la libertad, la autonomía y el consentimiento informado; humanizar el proceso del morir; los cuidados paliativos. Ejemplo de ello es el conjunto de derechos recogidos en la llamada “Ley de Muerte Digna en Asturias”: recibir un trato digno, alivio del sufrimiento, información asistencial, confidencialidad, toma de decisiones y consentimiento informado, rechazar y retirar una intervención, otorgar instrucciones previas, recibir cuidados paliativos, tratamiento del dolor, sedación paliativa, intimidad personal y familiar, acompañamiento, y varios derechos de los menores de edad.

En conclusión, “humanizar el proceso de morir”, “morir en paz”, “muerte digna”, “buena muerte” y “ayudar a morir” significa: 1) aliviar el dolor y el sufrimiento; 2) aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo; 3) evitar medidas terapéuticas fútiles u obstinadas; 4) rechazar la prolongación de agonías interminables; 5) cumplir los derechos del enfermo; 6) aplicar y difundir los planes anticipados de cuidados; 7) estar acompañado de los seres queridos y morir en la ternura

Sin embargo, donde no existe acuerdo es en incluir en esas expresiones la provocación intencionada de la muerte del enfermo. Es a esta acción a la que hoy se prefiere llamar eutanasia sin más apelativos: el acto deliberado y consciente por el que se pone fin a la vida de un enfermo por petición expresa de éste y atravesando unas circunstancias concretas que se verán más adelante. Asimismo, suicidio asistido es la acción de un enfermo que, para acabar con su vida, en determinadas circunstancias, cuenta con la ayuda de un tercero que le proporciona conocimientos y medios para hacerlo. Si la persona que ayuda es un familiar o amigo estamos ante el suicidio asistido. Cuando la persona que presta ayuda es un médico, hablamos de suicidio médicamente asistido.

  1. LAS POSICIONES ÉTICAS ADOPTADAS

Destacan en primer lugar dos posiciones éticas contrapuestas y antagónicas. Ninguna de ellas posee argumentos apodícticos contra la otra:

  • La vida humana es un derecho fundamental de cada persona y, además, es el soporte de los demás valores y derechos, es decir, la condición de posibilidad para la existencia y el reconocimiento del resto de valores éticos y derechos humanos. Estos últimos sólo son y existen dependiendo de o en función de aquélla o, dicho de otro modo, son y existen si y sólo si es y existe la vida. Por tanto, la vida tiene una prioridad lógica y temporal respecto a los demás valores y derechos y, en consecuencia, se debe respetar y preservar porque en ella se hace visible la dignidad de su protagonista: la persona humana. Hay obligación de respetar la vida antes que la libertad y, por ello, hay que poner límites éticos y legales a la autonomía personal entendida en sentido absoluto. Aquí se acentúa el valor ético básico o fundamental de la vida. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la vida.

  • Las personas somos individuos libres y autónomos para decidir sobre todo aquello que afecta a nuestra vida y a nuestro destino. Tenemos derecho a escoger nuestra muerte, no solamente a padecerla, y de esa manera nos hacemos plenamente responsables de nosotros mismos. En consecuencia, el derecho a morir es un correlato de la libertad y del derecho a disponer de la propia vida. Vivir es necesario, pero no suficiente. El libre desarrollo de la propia personalidad es el más alto distintivo de la dignidad humana y de la autodeterminación, el fundamento de los demás derechos humanos. Esta postura acentúa la libertad como último criterio de referencia sobre la disponibilidad de la vida que sólo corresponde juzgar a cada individuo. La legitimidad de estos actos se fundamenta en el derecho a la libertad.

Es necesario mencionar también la ética de las profesiones sanitarias y las así llamadas “leyes de muerte digna” publicadas por las CC. AA de España en los últimos años.

  1. Actualmente hay un acuerdo generalizado en afirmar que la ética de los profesionales sanitarios tiene como objetivo el bien del paciente que se desglosa en otros bienes: prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; curar a los que se pueden curar; cuidar a los que ya no se pueden curar; aliviar el dolor y el sufrimiento; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz[3]. Pero en este último no se contempla la eutanasia. Al contrario, “el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste” (Código Ética Médica, art. 63.3). En este sentido, la posición de los organismos internacionales es unánime: «la eutanasia entra en conflicto con los principios éticos básicos de la práctica médica» (AMM, Resolución sobre la eutanasia). Lo mismo sucede con el resto de las profesiones sanitarias.

A este respecto hay que decir alguna cosa sobre la intención de los actos. No oponerse al proceso de la muerte es muy diferente de añadir un acto con el fin de dar muerte. El móvil es el mismo (sensibilidad, compasión, solidaridad), el objeto ambos actos es el mismo (morir bien, en paz), el resultado final de ambas acciones es también el mismo (la muerte), pero la intención es diferente: uno preserva la mejor calidad de vida posible hasta el final; el otro provoca deliberadamente la muerte. Son dos actos diferentes porque su intención es diferente. No es lo mismo continuar un acto que añadir uno nuevo. La intención informa, sostiene y dirige cada acto moral

La Ley 5/2018, de 22 de junio, sobre derechos y garantías de la dignidad de las personas en el proceso del final de la vida, del Principado de Asturias, representa una posición intermedia: 1) defiende, por encima de todo, la calidad de vida antes de morir, pero no la cantidad de vida ni, menos aún, la obstinación de prolongar indefinidamente la agonía; 2) respeta los derechos de las personas recogidos previamente (instrucciones previas) o en el consentimiento dado durante su proceso final, pero no deja la iniciativa sólo en manos de los médicos, salvo aquellas que pertenezcan exclusivamente al ámbito clínico

  1. Por su parte, el Comité Consultivo Nacional de Ética francés (CNCE) publicó en el año 2000 un informe[4] que modificaba las conclusiones y criterios sostenidos nueve años atrás sobre la eutanasia, reconociendo que era aconsejable revisarlo a la luz del progreso de la técnica médica y de la evolución de la sociedad. El Comité invoca ahora la solidaridad y la compasión para considerar el hecho de que el ser humano puede encontrarse en circunstancias tales que, aunque exista una regla general de prohibición de colaborar en la muerte de otro, habría que dejar abiertas situaciones excepcionales para supuestos excepcionales como podrían ser los de la eutanasia y el suicidio asistido.

  2. Actualmente, la eutanasia es legal en Holanda, Bélgica, Luxemburgo, Canadá y Colombia, del mismo modo que el suicidio asistido es legal en Suiza, Oregón, Washington, Montana, Vermont, Colorado, California, Hawái y New Jersey, por ejemplo. A lo largo de los últimos años han parecido en España iniciativas al respecto, procedentes de diferentes instituciones relacionadas con la ética médica y/o la bioética:

  3. Eutanasia y suicido asistido (Fundación Victor Grífols i Lucas, 2016).

  4. Informe sobre la eutanasia y ayuda al suicidio (Comité Consultivo de Bioética de Cataluña, 2006).

  5. Hacia una posible despenalización de la eutanasia (Bioètica & Debat, Nº 39, 2005.

  6. Declaración sobre la eutanasia (Observatorio de Bioética y Derecho, 2003).

El 21 de mayo de 2018, el Grupo Parlamentario Socialista ha presentado en el Congreso de los Diputados una Proposición de Ley Orgánica de regulación de la eutanasia. Y el 30 de enero de 2017 lo hizo el Grupo Parlamentario Unidos Podemos bajo la denominación de Proposición de Ley Orgánica sobre la eutanasia. Poco antes, el 29 de junio de 2017, y en línea con las llamadas “leyes de muerte digna” de las CC.AA, había quedado admitida en el Congreso la Proposición de Ley de derechos y garantías de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida, sobre la que emitió un Dictamen la Comisión de Sanidad, Consumo y Bienestar del Congreso (20/12/2018).

  1. EL CONTEXTO EUTANÁSICO: REQUISITOS BÁSICOS

Todos los defensores de la eutanasia consideran necesario cumplir una serie de requisitos para evitar abusos y no vulnerar los derechos de los enfermos.

1) Estado de enfermedad grave e incurable o discapacidad grave y crónica (GPS)[5].

2) Encontrarse en la fase terminal de una enfermedad o próxima a la muerte: «… con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses» (GPUP).

3) Padecer sufrimiento insoportable que no puede ser aliviado en condiciones que considere aceptables (GPS).

4) padecer sufrimientos físicos o psíquicos intolerables (GPUP).

5) La petición del paciente tiene que ser expresa, reiterada, libre y autónoma (GPS).

6) La decisión de poner fin a la vida tiene que estar exenta de presiones de cualquier índole. No puede ser fruto de un impulso repentino (GPS/DMD).

7) Haber recibido información de todas las alternativas de tratamiento existentes, así como de los recursos disponibles en el ámbito sociosanitario (GPUP).

8) La persona debe poder cambiar de opinión en cualquier momento del proceso (DMD).

9) Valoración cualificada y externa, previa y posterior al acto eutanásico (GPS).

10) Un médico responsable y otros profesionales, en particular enfermería (GPUP). médico/a responsable de la prestación de la ayuda para morir (GPS) y médico/a consultor.

11) Seguridad jurídica del personal sanitario que participe.

12) Respeto a la libertad de conciencia del personal sanitario que no participe (GPS).

Le corresponde al legislador establecer cuáles son los requisitos que mejor definen el contexto eutanásico, junto al resto de elementos que componen el texto jurídico de despenalización o de legalización. Elegirlo conlleva dudas, dificultades y problemas morales, pero no elegirlo ya es en sí mismo una grave inmoralidad. Por eso el problema mayor no es la regulación jurídica, sino cómo se hace esa regulación. No es lo mismo legislar la eutanasia para personas con enfermedades terminales que para personas con enfermedades crónicas; como tampoco es lo mismo hacerlo para enfermedades físicas y discapacidades crónicas que para enfermedades psicológicas o trastornos mentales; ni es lo mismo hacer una ley de eutanasia voluntaria mezclándola subliminalmente con la eutanasia involuntaria, que es un homicidio puro y duro.

Igualmente, no es lo mismo legalizar una eutanasia basándose en el concepto de “sufrimiento insoportable” que hacerlo sobre otras motivaciones como la de “estar muy triste”, “estar cansado de la vida” o “haber completado los ciclos de la vida”. Si ocurriera esto último, no habría causa por sufrimiento terminal, ni crónico, ni físico, ni psíquico, y el sistema sanitario (el Estado) caería en la sibilina tentación de solucionar muertes fáciles, rápidas y baratas. En esta situación, los más perjudicados serían los grupos de personas más vulnerables: los ancianos, los residentes en asilos, las personas con discapacidad, los pobres, los menos formados y los que sufren trastornos mentales.

Particular relevancia tiene la responsabilidad moral de terceros. Al derecho de protección de la salud le corresponde el deber jurídico y ético de prestar atención sanitaria. Y al hipotético derecho de pedir la muerte le corresponde el deber jurídico de prestar asistencia, salvada la libertad de conciencia, pero es cuando menos dudoso el deber moral de colaborar activamente, porque el deber legal y el moral aquí no coinciden.

Hay una fractura lógica entre el derecho a la muerte de otro y el deber moral de quitarle la vida. La regulación de la eutanasia convierte una posición ética en derecho individual, no obliga a nadie que no quiera hacerlo, pero tampoco institucionaliza el resto de las posiciones éticas al respecto ni tiene porqué entrar a calificar la moralidad de la eutanasia.

  1. SOBRE LA RESPONSABILIDAD MORAL

Atribuir un acto a un actor es considerar a alguien responsable de lo que hace. Podemos hablar de dos tipos de responsabilidad moral: retrospectiva y prospectiva[6]:

1ª) La responsabilidad retrospectiva es general, nos incluye a todos, y se puede subdividir de nuevo en dos: responsabilidadX (Rx) y responsabilidadA (Ra).

  • La Rx se refiere a la obligación de alguna norma que configura la moral del grupo al que pertenecemos. Los miembros de un grupo moral tienen que ser justos cumpliendo las normas que lo identifican de forma consistente y continua. Por eso respondemos sólo de lo que hemos hecho o dejado de hacer y la responsabilidad es siempre retrospectiva en términos morales. Una Rx es “no provocar intencionadamente la muerte de un paciente”, aunque sea por petición expresa de éste, porque norma identifica al êthos de las profesiones sanitarias.

  • La Ra se refiere a la acción particular de una persona en un contexto donde nadie más tiene esa obligación, es decir, esa persona posee habilidades que otros no poseen o está en una situación en la que no están otros: tiene conocimientos privilegiados y funciones específicas que nadie más tiene. La Ra depende de la “posición”. Todos debemos cuidar a los demás, pero sólo el médico de un enfermo terminal puede administrarle sedación paliativa previo consentimiento, por ejemplo. Asimismo, los actos médicos de la “lex artis” al final de la vida son Ra, pero nada tiene que ver con la eutanasia o el suicidio asistido.

2ª) La responsabilidad prospectiva (Rp) se refiere al conjunto de “responsabilidades” asumidas por cargo y que se deben cumplir sin fallar. Sólo exime de ellas una circunstancia agravante. Eso es cierto a menos que alguien niegue la obligación de una norma recurriendo a un principio o idea moral que invierta el contenido de esa norma. Así sucedería, por ejemplo, si se dijera: “el médico puede participar activamente en la eutanasia o el suicidio asistido en determinados casos”. Puede verse de dos maneras:

Quienes creen que la norma antigua sigue siendo buena valorarán los actos de nueva norma invertida como una traición, puesto que verían en la eutanasia el fin de la ética médica, por ejemplo. Estas personas pensarán que la norma invertida será buena para los que están a su cargo (los que piden la eutanasia) y verán sus actos como especialmente meritorios o excelentes: supererogatorios.[7] Pero no se ve que la eutanasia sea algo especialmente excelente o meritorio.

Sin embargo, las consecuencias de nuestras acciones están producidas por la elección de un valor moral. ¿Qué sucede cuando se cambia el valor que contiene una norma moral?

  1. Si el valor que se utiliza para cambiar una norma no es más alto o superior que el valor contenido en la norma que se está cambiando, entonces las consecuencias de nuestros actos (la Rp) serán moralmente controvertidas y problemáticas para nuestros sucesores: tanto el valor de la libertad y la autonomía personal como el valor de la vida como soporte básico del resto de valores y derechos humanos, son, al menos, valores del mismo rango. Ninguno de ellos es superior al otro.

  2. Si el valor es inferior al que contiene la norma cambiada, entonces las consecuencias serán malas y el sujeto responsable (Rp) será depositario de este mal ante las generaciones futuras. Y así, por ejemplo, dar muerte a un enfermo sin su consentimiento, incluso por compasión, nos convertiría en homicidas.

Los actores que, a su juicio, se basan en criterios morales superiores para cambiar una norma, creen que están contribuyendo al progreso moral. Es lo que sucede cuando se defiende la eutanasia basándose en que la libertad y la autonomía de la persona son valores superiores.

Pero, dado que al hacerlo se introduce en el mundo un nuevo bien o un nuevo mal, la Rp es enorme e histórica.  Si alguien no está seguro de que el valor moral elegido para cambiar una norma es más alto o superior que el que contiene la norma cambiada, no debería asumir nunca este tipo de responsabilidad. En cualquier caso, el tiempo y la sociedad se encargarán de emitir su veredicto. Una responsabilidad enorme requiere enorme cuidado para saber elegir y para mirar dónde se ponen los pies.

  1. ALGUNAS CONSIDERACIONES BÁSICAS DESDE LA BIOÉTICA

La característica global que define las sociedades democráticas es el liberalismo[8]. Una de las tesis básicas de la ética liberal es que el ser humano puede disponer libremente de su vida, pero no de las de los demás. J.S. Mill lo ha dejado sobradamente claro: «el único fin por el que es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de cualquiera de sus miembros, es la propia protección. Y la única finalidad por la que el poder puede, con pleno derecho, ser ejercido sobre un miembro de la comunidad contra su voluntad es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación suficiente. Nadie puede ser obligado justificadamente a realizar o no realizar determinados actos, porque eso fuera mejor para él, porque le haría más feliz o porque, en opinión de los demás, hacerlo sería más acertado o justo»[9].

Por tanto, la gestión de la vida y de la muerte son asuntos privados que cada uno define y gestiona según su propia jerarquía de valores. A partir de este criterio, la ideología liberal estableció la distinción entre deberes perfectos e imperfectos, entre lo público y lo privado, y elevó la transitividad de los actos a la categoría de principio:

  • Los deberes perfectos son aquellos que generan en los demás derechos correlativos, por lo que su cumplimiento puede ser exigido por los demás. Por eso se llaman “perfectos”, porque el Estado tiene la función de regular esos deberes y vigilar su cumplimiento. Son también “transitivos” porque afectan, pasan y se transfieren de unas personas a otras y, además, tienen carácter público y obligan a todos sin excepción.

  • Los deberes imperfectos son aquellos que el Estado puede gestionar y articular entre todos los ciudadanos, porque su obligación es procurar que los individuos estén en condiciones de poder ejercerlos privadamente. Estos deberes, al contrario que los anteriores, son privados y, por tanto, intransitivos, porque no implican a otras personas, es decir, cada uno tiene deberes para consigo mismo, pero no generan deberes correlativos en los demás.

Sin embargo, una consideración más atenta del tema obliga a introducir matizaciones. Los actos transitivos (perfectos y públicos) no tienen la misma moralidad que los intransitivos (imperfectos y privados) cuando afectan a derechos de otras personas, como sucede con la vida y la integridad física respecto a la eutanasia y el suicidio asistido. Pero pueden interpretarse de modos muy diferentes: 1º) si se consideran absolutos, o sea, si se parte del principio de que nadie bajo ninguna circunstancia tiene derecho a poner fin a su vida o mutilar su cuerpo, entonces la eutanasia y el suicido atentan contra esos derechos frontalmente; 2º) pero si por derecho a la vida se entiende que nadie puede atentar contra la vida de una persona sin su consentimiento, entonces la situación cambia por completo, porque ahora el acento no se pone en la transitividad del acto sino en que se realice con el libre consentimiento o no de la persona afectada, en cuyo caso la licitud del acto no hay que basarla en el derecho a la vida sino en el de la libertad y la autonomía.

Así todo, las decisiones éticas necesitan dos requisitos: uno depende de los principios de autonomía y beneficencia y, el otro, de los de justicia y no-maleficencia[10]. Son dos condiciones de rango muy distinto. La primera es individual y la segunda tiene carácter social o colectivo. Esto hace que el problema de la injusticia y la maleficencia no sea resoluble globalmente por ningún particular, sino por la voluntad general de la sociedad.

En el caso de la eutanasia la decisión es individual y los actos están condicionados por la autonomía y la beneficencia; los principios de justicia y no-maleficencia dejan de tener relevancia. En consecuencia, todo ser humano tiene derecho a decidir sobre su propio cuerpo y, por tanto, sobre su vida y su muerte. Esto ya es así según las llamadas “leyes de muerte digna” de la CC. AA y podría ampliarse a la regulación jurídica de la eutanasia. Además, pobre ética sería aquella que sea incapaz de respetar la autonomía de las personas que los convierte en sujetos morales. Se trata de conductas habituales, que han entrado a formar parte de la vida ordinaria de las personas en virtud de la prevalencia adquirida por el valor libertad y el principio autonomía que, además, han adquirido rango jurídico universal (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Otra cosa distinta es que éstos sean los principios dominantes.

Desde tiempos romanos la justicia se viene definiendo como “dar a cada uno lo suyo” (Ulpiano, Institutiones I, 1, 3), es decir, el principio de que todos los seres humanos “deben ser tratados con igual consideración y respeto” (R. Dworkin)[11]. De acuerdo con este principio, tratar con la misma igualdad y respeto a todos obliga a hacerlo incluso con quienes explícitamente renuncien a ello o, lo que es lo mismo, la prioridad de la justicia sobre la autonomía es tal que nadie puede hacer daño a los demás (maleficencia) aunque así se lo pidan.

Así pues, no estamos obligados a hacer el bien a ninguna persona sin su consentimiento, pero sí estamos obligados a no hacerle mal, aunque él se oponga a ello y piense la contrario. Por eso decíamos más atrás que hay una fractura lógica entre el hipotético derecho jurídico de pedir la eutanasia y el deber moral de hacerlo por un tercero. Desde muy antiguo, los principios de no-maleficencia y justicia son previos al de autonomía e independientes de él. El punto delicado de la eutanasia y el suicidio asistido, desde la perspectiva ética, está precisamente ahí y, hoy por hoy, no tiene solución.

  1. ÉTICA CIVIL Y EUTANASIA: COMPROMISOS Y CUESTIONES PENDIENTES

La ética civil es característica de las sociedades democráticas, donde los ciudadanos deber ser tratados con igual consideración y respeto y, al mismo tiempo, necesitan organizar la convivencia de forma que no se sientan unos tratados como ciudadanos de primera y otros de segunda. Esto exige garantizar a todos la posibilidad de llevar adelante sus proyectos de vida, siempre que no impidan a los demás hacer lo propio[12].

Además, el pluralismo político, ético, ideológico y religioso es un distintivo de las sociedades democráticas donde hay personas y grupos que conviven en igualdad profesando diferentes concepciones morales de lo que es la vida buena, diferentes proyectos o máximos de felicidad. Asumiendo ese hecho, los ciudadanos comparten unos mínimos de justicia que les permite gestionar y articular la diversidad moral y garantizar la convivencia pacífica. Los valores comunes mínimos y compartidos, base de la ética cívica o civil son: la dignidad humana, la libertad, la igualdad, la solidaridad, el diálogo, la tolerancia y el respeto activo. Su cumplimiento garantiza la convivencia pacífica.

Ahora bien, para contribuir a la convivencia de lo plural y lo diverso es necesario no sólo respetar los valores comunes, sino contar con un espacio jurídico y político que lo garantice. Ese espacio no es el Estado confesional ni el Estado laicista, sino el estado laico, que no apuesta por una moral determinada ni por borrarlas a todas del mapa público; intenta articularlas desde las instituciones sin que nadie oculte su identidad moral. Esta identidad se teje desde la diversidad, no desde la eliminación de las diferencias. El Estado no puede satisfacer toda la diversidad moral de la sociedad. Lo contrario sería paternalismo o totalitarismo.

En este sentido, el ordenamiento jurídico permanece necesariamente insuficiente. Conviene recordar que la prohibición ética de una conducta no hace que esa conducta sea ilegal.

En consecuencia, la ética civil no tiene herramientas conceptuales propias para justificar o no la eutanasia. Lo que ofrece es en un marco o espacio común y compartido por ciudadanos iguales que tienen cosmovisiones diversas y hasta contrapuestas sobre la vida y la muerte. En ese espacio prevalece lo que E. Morin llama “ética de la comprensión” hacia los demás que se pone de manifiesto en la práctica de la tolerancia[13] y el respeto activo, sin caer en el insulto, la descalificación o la demonización. Así pues, construir ciudadanía democrática requiere dos cosas: 1ª) la neutralidad del Estado entendida como negativa a optar por una de las creencias en detrimento de las demás y, a la vez, como compromiso por articularlas desde la igualdad; y 2ª) el respeto activo hacia quienes tienen ideas y valores diferentes, es decir, comprender los proyectos de vida de los otros, incluso los contrapuestos a los nuestros, que requiere también empatía y diálogo.

C.M. Romeo Casabona afirmaba hace tiempo que del derecho a la disponibilidad de la propia vida no es posible sacar la justificación para la intervención activa de terceros, pero que tampoco existe una prohibición constitucional de lo contrario. Dicho de otro modo, «no es inconstitucional que la ley penal sancione la conducta de aquellos que participan en la muerte de otro con su consentimiento (la eutanasia o el suicidio asistido, p. ej.), pero tampoco lo es que rebaje considerablemente la pena o incluso opte por la no penalización en estos casos. Si deben estar prohibidas o permitidas estas conductas, es una decisión que corresponde tomar al legislador ordinario, pues la Constitución Española no se ha pronunciado al respecto… admite ambas respuestas»[14]. Es a este legislador a quien le compete la decisión legítima de introducir o no nuevos derechos individuales.

Como decía R. Dworkin, «La institución de los derechos es, por consiguiente, crucial, porque representa la promesa que la mayoría hace a las minorías de que la dignidad y la igualdad de éstas serán respetadas. Cuanto más violentas sean las divisiones entre los grupos, más sincero debe ser ese gesto para que el derecho funcione»[15].

Por tanto, la posible regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido creará aplausos, suspicacias, críticas y protestas. En su momento sucedió lo mismo con el divorcio, el aborto y el matrimonio gay, pero la sociedad no se rompió y la convivencia tampoco se destruyó. Al contrario, el reconocimiento jurídico de libertades y derechos podría interpretarse como un bien social y un desarrollo de la sociedad democrática. No deberíamos olvidar que pocas decenas de años atrás se veía con normalidad la condena y persecución pública de la homosexualidad y el adulterio, por ejemplo. Así lo recogían la Ley 16/1970, de 4 de agosto, sobre peligrosidad y rehabilitación social (Art. 2.3) y la Ley 22/1978, de 26 de mayo, sobre despenalización del adulterio y del amancebamiento.

Sea lo que fuere, la posible ley no puede tranquilizar la conciencia moral de nadie mientras no haya medidas suficientes para mejorar la asistencia de quienes pasan la fase final de la vida en malas condiciones o tienen una mala muerte. Sería una necedad política y una falta de sensibilidad ética conceder el derecho individual a la eutanasia y no concederlo antes o, al menos, al mismo tiempo, a los cuidados paliativos bien dotados de recursos humanos, económicos y técnicos.

ALGUNAS CONCLUSIONES BÁSICAS

  1. A lo largo de los últimos años se han acercado mucho las posturas y los conceptos respecto a la fase final de la vida, aunque el modo de entender la eutanasia y el suicidio asistido siguen rodeados de confusión.

  2. El concepto de eutanasia queda delimitado al acto deliberado e intencionado de dar muerte a un enfermo que lo pide de manera reiterada y en un determinado contexto.

  3. Las posiciones éticas sobre la eutanasia son paralelas y contrapuestas. Aquí no hay indicio alguno de solución para que una de esas posturas termine o destruya a la otra.

  4. En el espacio social y jurídico de las sociedades democráticas, la ética civil puede ser un marco adecuado para que, sobre la base de valores comunes, se protejan los derechos de las minorías, como el de la eutanasia, con el fin de articular la diversidad y la convivencia.

  5. La regulación jurídica de la eutanasia o del suicidio asistido necesita ajustarse a un contexto de requisitos y condiciones, delimitado con precisión, para evitar cualquier tipo de abuso en el procedimiento.

  6. En la sociedad actual se ha elevado a lo más alto el principio de autonomía. Es una indudable conquista social. No obstante, los principios de no-maleficencia y justicia han sido siempre prioritarios sobre los de autonomía y beneficencia.

  7. El discurso sobre la eutanasia es legítimo y consecuente con el predominio actual de la autonomía, pero contradice la prioridad de los principios de no-maleficencia y justicia. Estamos ante excepciones o eximentes jurídicas aplicadas en contextos muy precisos.

  8. La regulación de la eutanasia o el suicidio asistido podría ser una solución jurídica a un problema sanitario y social, que no solventa el problema ético subyacente. Las posiciones éticas siguen siendo antagónicas.

[1] D. Callahan, “Prefacio”, en J. Keown (comp.), La eutanasia examinada. Perspectivas éticas, clínicas y legales, Fondo de Cultura Económica, México, 2004, 10.
[2] Ensayos, Círculo de Lectores, Barcelona, 1992, 430.
[3] Los fines de la medicina. Fundació Víctor Grífols i Lucas. Cuaderno Nº 11. 2005.
[4] Avis sur Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie (Nº 63, 27 janvier 2000).
[5] Siglas utilizadas: GPS (Grupo Parlamentario Socialista), GPUP (Grupo Parlamentario Unidos Podemos) y DMD (Derecho a Morir Dignamente).
[6] Para lo que sigue, ver A. Heller, Ética general, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1995, 89-106.
[7] Lo especialmente meritorio, excelente o supererogatorio es opcional, no es exigible. Oskar Schindler, por ejemplo, se saltó las normas establecidas para liberar a miles de judíos. Eso son actos supererogatorios.
[8] Para lo que sigue, véase D. Gracia, “Salir de la vida”, en Como arqueros al blanco. Estudios de bioética, Triacastela, Madrid, 2004, 395-431.
[9] Sobre la libertad, Ediciones Orbis, Barcelona, 1985, 32.
[10] D. Gracia, “Prólogo”, en J. Gafo, La eutanasia, el derecho a una muerte humana, Ediciones Fin de siglo, Madrid, 1985.
[11] R. Dworkin, Los derechos en serio, Ariel, Barcelona, 1995, 274.
[12] Para lo que sigue véase A. Cortina, “Ética cívica”, en Ética aplicada y democracia radical, Tecnos, Madrid, 1993, 195-219; Ibid., Justicia cordial, Trotta, Madrid, 2010, 29-40.
[13] E. Morin, Los siete saberes necesarios para la educación del futuro, Santillana-Unesco, 1999.
[14] C.M. Romeo Casabona, El derecho y la bioética ante los límites de la vida humana, Editorial Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, 1994, 110.
[15] R. Dworkin, cit. supra., nota 12, 303.

Humanizar la atención sanitaria

Humanizar la atención sanitaria 150 150 Tino Quintana
Después de un tiempo en silencio, especialmente “sabático”, vuelvo a aparecer insistiendo en un tema abordado ya desde varias perspectivas en este blog: la tarea de humanizar como horizonte de la ética y, en particular, la humanización de la atención sanitaria y su estrecha relación con la formación y la bioética. Lo vamos a ver, en esta ocasión, utilizando varias publicaciones recientes sobre el tema.
1. «Yo no soy un número MIR. Soy una persona»
Bajo el título con que se abre este epígrafe, Addah Monoceros, Médica Interna Residente de Familia, ha publicado en el diario Redacción Médica el siguiente artículo:
«Creo necesario escribir este artículo. Es, posiblemente, la vez que más falta me hace redactarlo. Es casi urgente. Obligatorio. No sólo de cara a la población, sino para mis compañeros. Médicos y futuros médicos. Todos ellos. Todos merecen leerlo e interiorizarlo.
» Esta misma tarde he mantenido una conversación reciente con una persona que cuenta con dos sobrinos médicos. Uno de ellos obtuvo el 180 en el MIR de su año. Hace tiempo que terminó la residencia de Cardiología en un prestigioso hospital y cuenta en su curriculum con varias publicaciones internacionales, un doctorado y un máster. La otra fue el número 7.000 en su MIR y actualmente cursa su cuarto año como residente de Medicina Familiar en una pequeña ciudad española. No ha hecho publicaciones, carece de interés alguno en cursar un doctorado, y su vocación se subdivide en una serie de disciplinas que incluyen, por supuesto, la Sanidad, pero también la literatura, los idiomas, la música y el arte. Es una chica bastante renacentista, de esas que, aunque trabajadora y constante, no concibe la vida como la consagración a una única disciplina. El tío de estas dos personas no dejaba de jactarse del cardiólogo y sólo del cardiólogo. Presumía de su gran reconocimiento, de cómo va a viajar a Nueva York a dar una conferencia, de su inteligencia, de su brillantez. A lo que yo, algo dolida (tal vez por empatizar demasiado con la chica de Medicina Familiar), interrumpí su discurso para señalar que a mí me parecía mucho más brillante esta última. Que, desde luego, tenía motivos para sentirse orgulloso de una persona dotada para tantos campos, y no sólo para uno.
» El individuo se rió. A carcajada limpia. Me sentí insultada, por lo que le pregunté por qué le hacía tanta gracia mi comentario. Su respuesta fue contundente: —¿Has visto el curriculum en la carrera de mi sobrino? ¡Matrícula de Honor! ¿Y su nota del MIR? ¿Vas a comparar un 180 con un 7000? No hay color. Mi sobrino es muchísimo más brillante que ella. Desde luego, puestos a querer ser atendido por un médico, prefiero mil veces que me atienda mi sobrino cardiólogo que la de Familia. No hay más que ver sus calificaciones.
» Aquella aseveración, que en principio podría haberme dado rabia, me sumió en un miedo atroz. Era terrorífico. La mirada de aquel señor reflejaba claramente hacia dónde nos conduce la sociedad. Intenté razonar con él, pero fue inútil. Se mantuvo en sus trece y, como golpe de gracia, añadió que mi desacuerdo con su postura se debía a la envidia, pues yo era mucho más similar a su “sobrina mediocre” que a su sobrino cardiólogo. La consecuencia ha sido que, nada más llegar a mi casa, me he sentado frente al ordenador y me he dispuesto a teclear furiosamente. Con presteza, con desesperación. Con solidaridad. Solidaridad por todos mis compañeros médicos. Vosotros, luchadores, vosotros, que sois mucho más que el resultado de un examen. Vosotros, que sabéis tan bien como yo la gran carencia del sistema educativo español, y es su peligrosa tendencia a premiar a quien mejor memoriza, a quien más preguntas test acierta. Vosotros, que tenéis presente que un médico jamás será definido por una nota, que su valía la declara su trayectoria, su evolución, su vocación, su naturaleza altruista. Vosotros, que valoráis al médico por su espíritu, y no por sus logros académicos. Porque, cuando alguien entra por la puerta de Urgencias, el número 180 y el número 7.000 del MIR pasan a ser exactamente lo mismo. Porque, cuando se trata de salvar vidas, el médico no las salvará con un doctorado o dando una conferencia, sino con su fonendoscopio, sus ojos, sus manos y su determinación más pura, esa que ayuda al prójimo desinteresadamente, y no en busca de aplausos o admiración.
» Desde aquí hago un llamamiento a todos los médicos españoles. Y es que no estamos aquí para competir entre nosotros, y mucho menos cuando se trata del número de aciertos sobre un folio de papel en un momento determinado de nuestras vidas. Hago un llamamiento a esos médicos que no buscan renombre, sino hacer bien su trabajo. A esos médicos cuyos nombres no aparecen en publicaciones internacionales, pero sí en la memoria de pacientes agradecidos. A esos médicos que aprovechan la Residencia para demostrar lo que los exámenes no les permitieron demostrar en la carrera: la capacidad de autosuperación, la resistencia, la generosidad. A los que priorizan el bienestar del enfermo por encima de la fama. Hago un llamamiento a esa chica que obtuvo el 7.000 en el MIR, esa cuya vida no gira sólo en torno a la Medicina, pero que no la hace menos brillante en su trabajo.

 

» Pues, como bien dijo el gran Gregorio Marañón: “El médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe”. Y es que la Medicina no es sólo curar enfermedades y obtener títulos notorios. Es comprender a la humanidad en su máxima y más infinita esencia. Es asumir nuestras virtudes, nuestros defectos, nuestras limitaciones. Es ponerse en el lugar de los demás, es viajar, es aprender, es sentir las emociones de otros en nuestras propias carnes. Y yo, como paciente, pues también soy paciente, estaré mucho más tranquila en manos de un facultativo que conciba la vida como un todo, y no como una diminuta fracción marcada por un número. Yo no soy un número. Soy una persona. Y mis pacientes también lo son. De eso se trata».
2. «Lo que no te enseñan en la facultad de Medicina»
Justo al día siguiente, el pasado día 12 de 2018, se publicó también en Redacción Médica otro artículo, titulado con las palabras del epígrafe que está sobre estas líneas. Su contenido literal es así:
«Termina la carrera de Medicina. Muchos años duros adquiriendo conocimientos y llega el momento de la verdad: la vida de los pacientes ahora está en las propias manos. Sin embargo, en esta nueva etapa, los profesionales sanitarios se dan cuenta de que hay aspectos fundamentales para ser médico y que, sin embargo, no los han enseñado en la facultad.
» Un hilo viral en Twitter iniciado por la usuaria DoctoraJomeini (@DoctoraJomeini) aborda las “cosas” que no te enseñan durante la carrera universitaria y que, sin embargo, son necesarias para ejercer la profesión. Múltiples sanitarios han publicado tweets de aspectos que han adquirido en el hospital o centro de salud pero que han echado de menos que sus profesores se los enseñasen.
» “Nadie te enseña cómo comunicar malas noticias. La primera vez que se me murió un niño, lloré abrazando a la madre. La meningitis es una mierda. Vacuna a tus hijos”, dice un mensaje anónimo en este hilo, que ha sido retwitteado por Doctora Jomeini.
» “Nadie te enseña a que después de la muerte de un niño tienes que seguir atendiendo más niños, como si nada hubiera pasado, aguantando las tontadas de los padres, pero tú ya no eres tú”, es otra de las publicaciones de este hilo viral.
» Una de las “cosas” que más número de sanitarios echó de menos que le enseñasen en la facultad es a saber tener empatía con los pacientes. “Nadie te enseña a ser empático y a ponerte en el lugar del otro: solo se te piden sobresalientes memorizando cosas que no te sirven para mucho”, dice un tweet. Y otro: “Lo mejor que puede hacer un médico es tener empatía. Si no tienes empatía terminas odiando la medicina como cualquier otro trabajo. Es una vocación”.
» “Nadie te enseña que lo más importante no es solo lo que sepas sino lo que sepas transmitir y la empatía que puedas generar con tu paciente y sus allegados. Sería muy buena idea que estudiaran medicina no todos los que quieren sino los que pasaran un examen de ‘humanidad’». La ‘humanización’ de la profesión ha sido otra de las peticiones más leídas en esta publicación.
» Por ejemplo, la de un usuario que dice: “a veces me pregunto si no habría que humanizar más el plan de estudios. Porque una de las cosas fundamentales que no te enseñan es a ser humano. humano”».
3. “El Ph de una lágrima”
Este era el título de un hermoso y elocuente escrito de Sara Yebra Delgado, entonces Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria, y publicado en la Revista AMF. 2016; 12 (8): 1097, que recoge evidencias muy parecidas a las anteriores:
Comienza recordando unas palabras de M. Benedetti: “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”. Y continúa así:
«Por favor, no puedo más…
» Y empezó a llorar. Y allí estaba yo en mi primera guardia, con la realidad palpitando descorazonada. Unos ojos con más daños que años me miraban pidiéndome ayuda.
» Estaba desarmada, intenté recordar algo de lo que había memorizado en la carrera, busqué en mi cabeza algún esquema, alguna clase magistral, y lo único que recordé haber aprendido del sufrimiento fue cuál era el pH de una lágrima. Me sentía indefensa y estafada, como si todos estos años hubiera estado trenzando una honda infinita y me hubieran dado una patada en el trasero para salir al ring donde me esperaba Goliat. Y no tenía piedras.
» Me enseñaron la escala EVA del dolor, pero nadie me dijo cómo consolar el dolor de perder a Eva. Sé dar puntos simples, colchoneros, poner grapas, apósitos, vendas. Ni idea de cómo restañar las heridas que no sangran. Münchhausen, Raynaud, Gibert, puedo decir muchos nombres de síndromes raros, pero se me atascan las frases que empiezan por «lo mejor es que no sufra», «no va a recuperarse», «lo siento». Un miligramo por kilo de peso, 500 mg cada 12 h ¿Cuánto pesa la culpa? Se olvidaron de decirme lo más importante, que a veces una sonrisa es analgésica y que el efecto es dosis dependiente y no tiene techo, que una mano en el hombro es el mejor antihistamínico contra la duda, y llamar a la gente por su nombre es la benzodiazepina de inicio de acción más corto y de semivida más larga.
Al menos, si el camino es duro, la buena noticia es que estará lleno de piedras».
4. Humanización, educación y bioética
Este es el título del Editorial publicado por la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) en su Boletín Informativo Nº 12 de enero de 2017, donde se puede encontrar una síntesis de todo lo anterior.
En El laberinto de la soledad, Octavio Paz afirmó que «toda educación entraña una imagen del mundo y reclama un programa de vida», es decir, conduce al desarrollo de la personalidad única de cada ser humano. Sin embargo, la obsesión por orientar la enseñanza desde las necesidades del mercado laboral y el dominio de las nuevas tecnologías conlleva una amputación fortísima del derecho de aprender a cultivar todas las dimensiones del ser humano. Ha terminado triunfando, en general, un modelo de enseñanza sin educación. Seguimos sin reconocer la crítica de Herbert Marcuse al hombre unidimensional, que el modelo dominante de enseñanza está contribuyendo a reproducir, o sea, que la tecnología desvinculada de la sabiduría humanista es una nueva forma de alienación.
La tecnología y la ciencia operan en el terreno de los medios, no en el de los fines. No bastan para aprender a vivir. Podemos tener un curriculum académico eminente al respecto y, al mismo tiempo, vivir entre un inmenso raquitismo espiritual o padecer una anemia existencial por falta de nutrientes, o sea, de sabidurías. Lo que más necesitamos es aprender lo que otorga más humanidad, lo que nos hace más humanos: adquirir una conciencia moral, pensar sobre el sentido de la vida, conocerse a sí mismo, desarrollar las capacidades relacionales, saber utilizar el tiempo para la realización personal y comunitaria, comprometerse en los proyectos de mejoras colectivas y en acabar con todo lo que deteriora y precariza la vida. En definitiva, lograr el buen-vivir frente al bien-estar y realizar la transición del tener al ser, como tanto reiteraba Erich Fromm.
En su libro Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita las Humanidades, Martha Nussbaum argumenta que las crisis más urgentes son la medioambiental y la educativa, pero le preocupa especialmente la segunda, puesto que mientras los efectos del cambio climático saltan a la vista y existe un frente global de oposición, la desaparición de la formación humanística erosiona de manera silenciosa y paulatina los fundamentos de la sociedad. La elección a la que nos enfrenta Nussbaum es entre una educación para la sociedad o una preparación para la rentabilidad.
Actualmente, los grados universitarios preparan para ejercer una profesión y eso es comprensible: nadie desearía a un médico que no sepa medicina. Pero eso no debería ser todo. Los centros académicos deberían enseñar a cultivar las facultades de pensamiento, crítica e imaginación, que nos hacen humanos y convierten nuestras relaciones en relaciones humanizadoras, no sólo de uso y manipulación de unos por otros. Y deberían formar para la ciudadanía, el diálogo, la escucha, la reciprocidad, la solidaridad, la comprensión, el respeto al otro, en suma, para lo que significa ser humano en todas sus dimensiones. Teniendo en cuenta lo anterior, merece la pena recordar lo que decía William Osler: «la medicina se aprende al lado de la cama de cada paciente, y no en el salón de clase». Tiempo después, Pedro Laín Entralgo afirmaba que «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante».
La aparición y desarrollo de la bioética ha supuesto una bocanada de aire fresco para revitalizar a la misma ética y contribuir a la humanización de la atención sanitaria. ¿Cómo? He aquí algunas pistas:
1. Cambiar el modo de mirar lo que se hace. Implica cambiar la mirada o, mejor dicho, cambiar el ángulo de visión o la perspectiva desde la que se mira lo que se hace y cómo se hace. La bioética ofrece un marco basado en la reflexión, la deliberación y el diálogo. Ofrece, en definitiva, una nueva perspectiva para mirar con otros ojos, los ojos de la ética, lo mismo que ya se está haciendo a diario en la clínica. Ese nuevo ángulo de visión es, en el fondo, una experiencia, que suele producir una verdadera catarsis, o sea, un efecto purificador, liberador y transformador cuando, al examinar con esa nueva mirada la actividad cotidiana, se toma conciencia de la fuerza que tiene potenciar el sentido ético que ya tiene en sí misma la medicina. Esta sensibilización de la mirada proviene de entornos como los que proporciona la bioética.
2. Cambiar de actitudes. En el ámbito de la ética, la actitud es una disposición o estado de ánimo que se adquiere a base de repetir muchas veces los mismos actos. Dicho con otras palabras, la actitud es un hábito adquirido como respuesta positiva o negativa ante los valores éticos. El hábito positivo es “virtuoso” y el negativo “vicioso”, decía ya Aristóteles. Además de los valores base, como la salud y la vida, hay en medicina todo un elenco de valores, cruciales en la relación médico-paciente, que exigen un constante cambio de actitudes. Ello exige estar preparados para revisar los modelos de relación y comunicación, como cauce idóneo para gestionar los valores de los pacientes e implementar los propios valores profesionales. Habilidades importantes a tal efecto son la escucha, la comprensión, la acogida, la reciprocidad y el diálogo, basadas en la palabra oral y gestual que tanto ha valorado la práctica médica desde sus orígenes. Así todo, la actitud más básica que es necesario cambiar consiste en transformar el interés por la tecnología médica en un servicio por la atención integral de las personas enfermas.
3. Incrementar conocimientos. Esto implica, primero, dejar de entender la bioética sólo como una aplicación de cuatro principios, o sea, esforzarse en no reducirla al “principialismo”. Al contrario, insertarla en los procesos de atención sanitaria incrementa el conocimiento de los mismos profesionales, porque exige compartir una transmisión jerarquizada de valores, así como una determinada concepción del ser humano y de la sociedad, de la salud, de la vida, del dolor, del sufrimiento y de la muerte. Y, dado que esto no es siempre posible, dada la pluralidad de concepciones éticas, es imprescindible incrementar el conocimiento de los mínimos éticos comunes sobre la base de los derechos humanos. En esa línea de actuación, la bioética debería ser el espacio común donde los intereses y el bienestar de las personas siempre tienen prioridad respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Es por eso que, poner las tecnologías médicas al servicio de las personas, genera conocimientos humanistas y humanizadores.
4. Mejorar las estrategias de pensamiento. Se trata de que la bioética no sea algo exterior o superficial, sino que forme parte nuclear de todos los procesos sanitarios. De ese modo, la bioética se convertirá en una forma de hacer, una manera de entender y de practicar la atención sanitaria. Todo esto lleva a recordar el lúcido y crítico pensamiento de K. Popper, cuando decía: “Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente (…) El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! (…). No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva a encubrir el error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina”.
Ni qué decir tiene que el aumento del conocimiento es proporcional a las estrategias de pensamiento, al cambio de actitudes y al modo de mirar la vida.
La bioética siempre tiene en cuenta la eficiencia, pero contribuye sobre todo a la eficacia. Es un medio excelente para potenciar el sentido ético y humano que ya tienen en sí mismas las profesiones sanitarias. Es una excelente aliada para mantener despierto el sentido crítico frente a la omnipotencia de la técnica. Es un marco idóneo para hacernos más sabios y, sobre todo, más humanos.
Epílogo
Algo muy valioso y significativo sigue sucediendo en este campo desde sus mismos orígenes, podríamos decir, cuando se comprueba, por ejemplo, que la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias ha convocado en febrero de 2018 un “Premio Humanización a la Asistencia Sanitaria” con el objetivo de «fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria».
Las diez palabras clave en orden a humanizar la asistencia sanitaria, según consta en uno de los múltiples cursos al respecto del Centro de Humanización de la Salud, son las siguientes: 1) Humanizar, 2) Salud, 3) Relación clínica, 4) Relación de ayuda, 5) Comités de Ética, 6) Cuidado, 7) Vulnerabilidad, 8) Sufrimiento, 9) Calidad de vida, y 10) Esperanza.

Premio Humanización de la Asistencia Sanitaria

Premio Humanización de la Asistencia Sanitaria 150 150 Tino Quintana

La Fundación Real Academia de Medicina y Cirugía del Principado de Asturias, en colaboración con Previsión Sanitaria Nacional, con el ánimo de fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria, convoca el Premio Humanización de la Asistencia Sanitaria 2018, consistente en un diploma acreditativo, con las siguientes Bases:

I. Podrán participar aquellos profesionales, organismos, instituciones, unidades y servicios que consideren que, bien por su trayectoria o por la elaboración de un trabajo, estudio o proyecto innovador, han realizado una aportación a la humanización del desempeño de la medicina o de la asistencia sanitaria.

II. La presentación de las candidaturas basadas en una trayectoria institucional o personal se realizarán por los propios interesados o mediante propuesta de un tercero. A tal fin se aportará, en ambos casos, una memoria en la que se detallarán en un máximo de 15.000 caracteres (con espacios) los motivos por los cuales se consideran merecedores del Premio.

III. En el caso de trabajos, estudios o proyectos la presentación no podrá exceder de 35.000 caracteres (con espacios), incluyéndose en ellos todos los conceptos que los conformen (notas, bibliografía, referencias, iconografía, etc.).

IV. Tanto de las memorias como de los trabajos, estudios o proyectos se remitirá un ejemplar en formato electrónico (pdf) a: inforampra@rampra.org y otro en soporte papel a: Fundación Real Academia de Medicina y Cirugía del Principado de Asturias, Plaza de América n° 10, 2º, 33005 Oviedo, Principado de Asturias (España).

V. Las fechas de remisión serán desde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo de 2018.

VI. El Premio Humanización de la Asistencia Sanitaria será otorgado por un Jurado, designado por el Patronado de la Fundación Real Academia de Medicina y Cirugía del Principado de Asturias, que en caso de considerarlo necesario podrá solicitar aclaraciones e información complementaria a los aspirantes. El fallo de dicho Jurado se hará público en la segunda quincena de julio de 2018 y será inapelable.

VII. El ganador deberá recoger el galardón en la sesión que se celebrará el jueves, día 4 de octubre de 2018 en la sede del Colegio Oficial de Médicos de Asturias, en Oviedo. El autor acudirá personalmente y se compromete a pronunciar una conferencia cuya duración máxima será de 30 minutos. La falta de asistencia a este acto se entenderá como renuncia al Premio.

VIII. La interpretación de estas bases y la solución a las dudas que pudieran plantearse, en cuanto a su correcta aplicación, corresponderá exclusivamente a la Junta de Gobierno de la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias. En caso de litigio de cualquier índole, el concursante o las partes afectadas se someten de antemano a los Tribunales de Justicia de Oviedo.

IX. La participación en esta convocatoria al Premio Humanización de la Asistencia Sanitaria, supone la aceptación de las bases anteriormente expuestas.

Oviedo, 14 de febrero de 2018

M Bunge: filosofía para médicos

M Bunge: filosofía para médicos 150 150 Tino Quintana

Mario Bunge (Buenos Aires, 1919), calificado como físico, filósofo, epistemólogo y humanista, realizó sus estudios secundarios en el Colegio Nacional de Buenos Aires, se doctoró en Física y Matemáticas por la Universidad Nacional de La Plata y estudió Física Nuclear en el Observatorio astronómico de Córdoba. Fue profesor de Física y Filosofía desde 1956 hasta 1963 en la Universidad de Buenos Aires, combinando estancias como profesor invitado en la Universidad de Pennsylvania (1960-61) y en la Universidad de la República de Uruguay (1961-62). Desde 1963, insatisfecho con el clima político de su país, tomó la decisión de emigrar, pasando primero por universidades de México, Estados Unidos y Alemania. En 1966 se instaló definitivamente en la McGill University de Montreal (Canadá), donde se encargó de la cátedra Frothingam de lógica y metafísica. Ahora es profesor de misma Universidad en las áreas de Metafísica, Semántica, Filosofía de la Ciencia y Epistemología.

Ha sido honrado con 16 doctorados honoris causa otorgados por instituciones como la Universidad de Salamanca (España) en 2003, la Universidad Nacional de La Plata (Argentina) y la Universidad de Buenos Aires (Argentina) en 2008. También recibió el Premio Príncipe de Asturias en 1982 y el Premio Konexen Humanidades en 1986.

Ha publicado más de medio centenar de obras, que sería largo enumerar. Véase por ejemplo la relación que hay en Wikipedia: Mario Bunge. Su sistema filosófico está expuesto en los ocho volúmenes que integran su Tratado de filosofía básica (1974-1989), titulados respectivamente Sentido y referencia (1974); Interpretación y verdad (1974); El mobiliario del mundo (1977); Un mundo de sistemas (1979); Explorando el mundo (1983); Comprendiendo el mundo (1983); Filosofía de la ciencia y la tecnología (1985) y Ética: lo bueno y lo justo (1989).

Nota: Para lo que sigue tendré siempre a mano su libro Filosofía para médicos, Gedisa, Barcelona, 1ª ed. española, 2012, y una versión digital de Ser, saber, hacer, 2002. No he sido capaz de conseguir hasta el momento el último volumen de su Tratado de filosofía básica 8, Ética: lo bueno y lo justo.

1. ENFOQUE FILOSÓFICO: GENERALIDADES

La concepción filosófica de Bunge puede describirse recurriendo a una conjunción de varios «ismos», de los cuales los principales son el realismo, el cientificismo, el materialismo y el sistemismo.

El realismo científico abarca los aspectos ontológicos (las cosas tienen existencia independientemente de que un sujeto las conozca), gnoseológicos (la realidad es inteligible) y éticos (hay hechos morales y verdades morales objetivas). El cientificismo afirma que el mejor conocimiento sobre la realidad se produce a través del método de investigación científica. El materialismo sostiene que todo lo que existe es material, o sea, la energía es una propiedad de la materia. El sistemismo, finalmente, es la perspectiva de que todo lo que existe es un sistema o parte de un sistema.

A este cuarteto hay que añadir el emergentismo, que se caracteriza por la tesis de que los sistemas poseen propiedades emergentes que sus partes componentes no poseen y son irreducibles a propiedades de niveles de organización inferiores. Y el agatonismo que se refiere a la concepción de la ética basada en la máxima «Disfruta de la vida y ayuda a otros a vivir una digna de ser disfrutada» y supone que a cada derecho le corresponde una obligación y viceversa, como podremos ver más adelante.

2. LA MEDICINA NO ES AJENA A LA FILOSOFÍA

La práctica sanitaria demuestra que, aun sin saberlo, cualquier médico hace filosofía en su consulta diaria.

  1. Al entrar el paciente en la consulta el médico da por sentado que tiene ante sí un ser humano real pidiendo ayuda (realismo ontológico) y se dispone a ayudarle siguiendo el precepto hipocrático de “favorecer o, al menos, no dañar” (humanismo). Además, el médico le hace una serie de preguntas y una primera observación de síntomas para saber lo que pasa (realismo gnoseológico) y establecer el tratamiento (realismo praxiológico).
  2. El médico consulta la historia clínica y es probable que no crea todo lo que le dice su paciente (escepticismo metodológico). Además, trata de traducir los síntomas observados a signos objetivos que definen los procesos biológicos morbosos del paciente (materialismo). Y utilizará para ello la tecnología médica a su alcance sin perder de vista que el paciente y sus órganos no son piezas aisladas en el vacío, sino sistemas integrados en otros sistemas (sistemismo).
  3. Tanto al diagnosticar como al recetar, el médico aplica tácitamente el postulado de que la investigación científica es la mejor vía para conocer los hechos clínicos (cientifismo). Cuando obtiene los datos pertinentes para formular un diagnóstico y prescribir un tratamiento está practicando la máxima “conocer antes que actuar” (praxiología científica). No obstante, cuando el diagnóstico y/o el tratamiento contengan errores, será necesario reiniciar el proceso clínico poniendo en práctica la regla que manda dudar cuando algo falle (escepticismo metodológico).
  4. Por último, cualquier médico se enfrenta con frecuencia a problemas éticos y morales relevantes (filosofía moral). En esos casos tanto el médico como el paciente tienen que optar por alguna ética, siendo conscientes que el principio “disfruta de la vida y ayuda a vivir” (agatonismo) es el que mejor condensa el humanismo de la ética médica.

Y añade nuestro autor lo siguiente: «… el buen médico, a diferencia del curandero, pone en práctica diariamente, en general sin saberlo, todo un sistema filosófico constituido por (1) una ontología materialista y sistémica; (2) una gnoseología realista, escéptica y cientifista; y (3) una praxiología científica y una ética humanista».

3. LA MEDICINA MODERNA COMO SISTEMA DE DISCIPLINAS

Antes de exponer la ética médica, Bunge dedica un capítulo a las “medicinas tradicionales” y otro a la “medicina moderna”. Vamos prescindir del primero y fijarnos en el epígrafe titulado “enfoque sistémico” del segundo capítulo por sus contenidos de antropología y filosofía médicas.

La medicina moderna se distingue por dos características básicas: 1ª) está compuesta por múltiples especialidades, o sea, multidisciplinar, y 2ª) cada una de esas disciplinas médicas está estrechamente conectada a otras, es decir, las uniones de disciplinas médicas son sistemas conceptuales y prácticos.

Ese sistema de disciplinas interactúan a través de sus respectivos especialistas, porque el organismo que estudian y tratan es un biosistema de partes interactuantes inmerso en un entorno natural y social. La medicina moderna incluye tres niveles (biológicos, epistémicos y sociales) y se diversifica en varios géneros: materiales en sentido amplio (células, órganos, sociedades…), conceptuales (clasificaciones, teorías…), semióticos o significativos (textos, diagramas…) y técnicos (estetoscopios, Rx, ambulancias…)

El sistemismo es una síntesis que conserva la tesis válida del individualismo (“no hay todo sin partes”) y del holismo (“las totalidades poseen propiedades globales o emergentes de las que carecen sus partes”). En ese sentido, la medicina sistémica prefiere síndromes a síntomas aislados, relaciona la parte afectada con el todo del sujeto, sitúa al cuerpo en su medio ambiente y tiene en cuenta todos los niveles de organización desde el físico hasta el social, lo cual conlleva la adopción de los siguientes principios:

  1. El ser humano es un sistema de subsistemas, que abarcan desde moléculas de agua y genes hasta el cardiovascular y el nervioso, por ejemplo, y afectan a todo el cuerpo. Moraleja médica: «todo examen médico completo abarca el cuerpo íntegro y su entorno social».
  2. Todos los subsistemas del cuerpo humano están conectados entre sí directamente (por tejidos) o indirectamente (por sangre y hormonas) e interactúan entre sí. Moraleja médica: «todo tratamiento, por local que sea, tiene efectos distales, algunos de los cuales son adversos, por lo cual nunca habrá terapias perfectas».
  3. Toda enfermedad es una disfunción de uno o más órganos y toda enfermedad crónica es concomitante con otros trastornos. Moraleja médica: «todo tratamiento médico debe proponerse la recuperación de las funciones normales de las partes afectadas, así como evitar efectos adversos en las demás».
  4. La salud mental es la del cerebro y por consiguiente es parte de la salud total. Moraleja médica: «no se descuiden los posibles efectos mentales (la ansiedad y la depresión, por ejemplo) de males crónicos y tratamientos drásticos».
  5. La salud individual y la salud social están entrelazadas, y la pobreza tiende a aumentar la morbilidad. Moraleja médica: «la búsqueda del bienestar individual incluye el control del entorno, en particular factores como la contaminación ambiental, el hacinamiento, y la salubridad y seguridad del trabajo».
  6. El médico debe evitar el pensamiento sectorial, que separa y aísla componentes que de hecho están vinculados. Esa “sectorialidad” tiende a anclarse en primeras impresiones y conjeturas, evitando o huyendo del pensamiento sistémico. Moraleja médica (que no incluye Bunge): «el tratamiento del paciente no afecta sólo a una parcela o sector, a una patología, sino a todos los subsistemas que componen el sistema del individuo humano».

En resumen, el holismo une pero confunde; el individualismo distingue pero aísla; sólo el sistemismo une sin confundir en la siguiente fórmula: «Todo cuanto existe y todo lo pensable es un sistema o una parte de algún sistema», es la base del humanismo o agatonismo como fundamento de la ética médica.

4. AXIOLOGÍA, ÉTICA Y PRAXIOLOGÍA

La filosofía práctica, tradicionalmente identificada con la ética, tiene que incluir también la axiología, la praxiología, la metodología y la filosofía política, asumiendo que todas esas disciplinas son “técnicas” porque tienen como objetivo “normar” la conducta humana. Nosotros vamos a centrarnos en la axiología, la ética y la praxiología, siguiendo su obra Ser, saber, hacer (2002).

4.1. La axiología
Esta disciplina se centra en la teoría de los valores y tiene como base la ontología naturalista y la gnoseología realista que, a su vez, se fundamenta en el materialismo de Bunge: «Ello significa que hay que ubicar los valores en los cerebros de los individuos y no en el reino fantasmagórico de las ideas».

1º. Conceptos de valor
Un objeto puede ser valioso de tres maneras: objetivamente, subjetivamente, o de ambas maneras. Hablar de valores en sí, antes que de objetos a los que se atribuye algún valor, es cometer el error conceptual de la reificación, como cuando se habla de la verdad, la belleza o la justicia en sí mismas. Dicho con mayor precisión, añade Bunge, «el valor básico de un objeto es la medida en que satisface una necesidad básica; y que el disvalor básico de un objeto es la medida en que genera una necesidad básica». Esas precisiones permiten, por un lado, comparar los valores entre sí y establecer su grado de preferencia y, por otro lado, ponderar los efectos valiosos o “disvaliosos” de la acción humana.

2º. Tipos de valor
Hay valores de diferentes tipos o clases (biológicos, psicológicos, epistémicos, estéticos, morales, sociales y económicos, entre otros), lo cual hace que sea dudosa la posibilidad de construir una única “tabla” de valores, desde el inferior hasta el superior como se ordenan los números. Además, si no pueden ordenarse, tampoco pueden compararse entre sí. Carece de sentido preguntarse si una sonata de Mozart es intrínsecamente más o menos valiosa que una comida, por ejemplo, pero tiene sentido preguntarse cómo un individuo dado compara esos bienes en una situación determinada. Hay valores supraindividuales y universales, pero el acto de valoración es individual y situacional, o sea, lo que sí tiene sentido es preguntarse qué cosas o sucesos son más valiosos que otros para un individuo concreto y en una circunstancia concreta.

3º. Hecho y valor
Desde que se formuló la famosa “falacia naturalista” (D. Hume), admitimos que hay un hiato lógico entre el ser y el valer, pero suele ignorarse que cruzamos esa brecha conceptual cada vez que actuamos para alcanzar algo valioso, es decir, la acción conduce de lo actual a lo deseado o debido. Es más, la acción racional, a diferencia de la irracional o impulsiva, está precedida de estudios, deliberaciones, elecciones y decisiones. Se trata de un procedimiento típico de la técnica, cuyo núcleo es el diseño de cosas, procesos y planes de acción, o sea, la técnica es el arte y la ciencia del tránsito de lo que es a lo que debería ser. En consecuencia, es posible y deseable justificar racional y empíricamente la elección de valores, así como elaborar reglas de conducta que incorporen valores previamente pasados por el tamiz de la ciencia y de la técnica.

4.2. La ética
Los temas preferentes de la ética filosófica son tres: 1º) las reglas o normas, 2º) la norma máxima, y 2º) los derechos y deberes.

1º. Las normas morales
Son invenciones sociales “normalizadas” que se adoptan y reforman para responder al bienestar individual y favorecer la justicia, la convivencia, la cohesión social, la paz y otros valores sociales. Sólo las normas convencionales, tales como las reglas de etiqueta, carecen de justificación o fundamento objetivo.

Las normas no son verdaderas ni falsas, sino eficaces o ineficaces para alcanzar ciertas metas. Esto no implica que tengan necesariamente la forma de imperativos puesto que cualquier norma puede expresarse en forma declarativa. Por ejemplo, “No matarás” puede traducirse a “Es malo matar”. Por eso algunas normas morales pueden cuestionarse cuando no se ajustan a la realidad social o al saber actual.

Las normas morales son de dos tipos: universales y particulares (tribales o clasistas). Los mandamientos bíblicos son tribales y clasistas. En cambio, las normas de equidad y de reciprocidad son universales. Sólo estas últimas son sostenibles porque, lejos de imponer deberes o de conceder solamente derechos, proponen pares derecho-deber, como veremos más adelante.

2º. La norma máxima
Todo código moral es piramidal, en el sentido de que está encabezado por alguna norma máxima, tal como “Cumple con tu deber” (ética kantiana) o “Maximiza tu utilidad” (ética utilitarista). No hay por qué elegir entre estas dos normas; ambas son buenas y es posible combinarlas. Una norma que las sintetiza es «Disfruta de la vida y ayuda a vivir». Ésta es la norma máxima de la ética que Bunge concentra en el término “agatonismo” como búsqueda de lo bueno para uno mismo y para los demás. Esta norma combina la moral kantiana con la moral utilitarista y el egoísmo con el altruismo: es una máxima “yotuista”, dice Bunge.

3º. Derechos y deberes
Los derechos y los deberes pueden clasificarse en legales y morales. Nos vamos a fijar en los segundos. Un derecho moral es la capacidad de satisfacer una necesidad básica (como dormir o asociarse) o un deseo legítimo (como mejorar el estilo de vida sin infringir derechos básicos ajenos). Análogamente, un deber moralmente exigible es el de ayudar a otros a ejercer sus derechos morales legítimos. Asimismo, hay derechos morales básicos y derechos morales secundarios. «Un derecho moral es básico si su ejercicio contribuye al bienestar del agente sin impedir a otras personas que ejerzan el mismo derecho. Un derecho moral es secundario si contribuye a la felicidad razonable de alguien sin interferir con el ejercicio de los derechos primarios de otras personas». Por ejemplo, todos tienen derecho básico a comer, pero el derecho a estudiar filosofía es secundario.

Los deberes también son paralelos: «Si una persona tiene un derecho moral primario a algo, otra persona tiene el deber de ayudarla a ejercerlo si ninguna otra puede hacerlo en su lugar. Y si una persona tiene un derecho secundario, otra tiene el deber moral secundario de ayudarla a ejercerlo si ninguna otra puede hacerlo en su lugar». Por ejemplo, yo tengo el deber primario de llevar a un accidentado al hospital si no hay una ambulancia a mano. Y tengo el deber secundario de ayudar a alguien a estudiar filosofía si no hay una escuela de filosofía a mano.

Las definiciones anteriores están en la base de las normas siguientes:

N 1: Todos los derechos y deberes morales básicos son inalienables, excepto cuando son motivo de contrato entre adultos conscientes y libres y bajo la supervisión de una tercera parte capaz de hacer cumplir el contrato.

N 2: Las normas legales y convencionales deben supeditarse a las normas morales.

N 3: i) Los derechos y deberes primarios tienen precedencia sobre los secundarios; ii) los deberes primarios privan sobre los derechos secundarios; iii) en caso de conflicto entre un derecho y un deber, se tiene derecho a elegir cualquiera, sujeto a la condición ii.

Estos tres postulados normativos implican varias consecuencias lógicas importantes:

1ª. Teorema 1 (consecuencia de las normas 1 y 2): Todo derecho implica un deber.
2ª. Corolario 1 (consecuencia del Teorema 1 y la norma 1): Todos tienen algunos deberes.
3ª. Corolario 2 (consecuencia de los deberes paralelos): Todos necesitan la ayuda de otros para satisfacer sus necesidades básicas y algunos de sus deseos.
4ª. Teorema 2 (consecuencia de lo anterior): el principio de la ayuda mutua o quid pro quo es recíproco, es decir, ayudar implica ser ayudado y viceversa.

4.3. La praxiología
Se caracteriza, en primer lugar, por ocuparse de la acción humana en general, es la filosofía de la praxis, y, en segundo lugar, se caracteriza por tener en cuenta el valor moral de la acción: distingue las buenas acciones de las malas y de las moralmente indiferentes.

El concepto general de acción puede aclararse así: una cosa (animada o inanimada) actúa sobre otra si modifica su historia (o sucesión de estados). La acción humana es un caso particular del concepto general de acción y ocurre cuando el agente es un ser humano.

1º. Acción racional y acción moral
Entiendo por acción racional, afirma Bunge, «la que se diseña y ejecuta a la luz del mejor conocimiento pertinente». Las técnicas se ocupan precisamente de esto: de diseñar programas de acción racional, ya sea para construir artefactos o para desencadenar procesos controlados. Pero la racionalidad no basta: es preciso que el agente se ajuste a un código moral mínimo. Lo menos que se le pide es que no dañe a terceros y lo más es que sea solidario, o sea, que ayude al prójimo a ejercer sus derechos morales. Por consiguiente, la acción moral es aquella en la que «se tiene en cuenta el valor moral de la acción» y nos permite distinguir entre buenas acciones, malas acciones y acciones moralmente indiferentes.

Por tanto, cuando se evalúa un proyecto de acción que puede afectar a otros, hay que hacerlo a la luz de dos grupos de criterios: técnicos y morales. Esto vale, en particular, para la acción política, que incluye un nuevo proyecto de sociedad basado en los pilares siguientes: 1) La moral agatonista, que se resume en la norma máxima «Disfruta de la vida y ayuda a vivir»; 2) La consigna de la Revolución Francesa: «Libertad, igualdad, fraternidad» o, mejor aún, «solidaridad», y 3) Los hallazgos más sólidos de las ciencias y técnicas sociales, desde la sociología hasta la administración de empresas.

2º. Ordenamiento de las acciones por su valor
El concepto de utilidad o valor subjetivo nos permite ordenar las acciones conforme a su utilidad. Un claro ejemplo es la acción intencional que se puede analizar en función de los conceptos de objetivo “0”, insumo “I” (conjunto de bienes empleados en la producción de otros bienes), y resultado “R”. Dicho de otro modo, depende del concepto subyacente de “eficiencia” “e”, es decir, de que los resultados deseados se adecúen a los objetivos de la acción. Una acción tiene eficiencia mínima cuando no alcanza ninguno de sus objetivos (e = 0) y tiene eficiencia máxima cuando R = O. El llamado resultado colateral o no deseado, sea beneficioso o nocivo, designa la diferencia entre conjuntos. Así pues, «podemos estipular que una acción es tanto más racional cuanto es más eficaz (o ajustada)… obviamente, este concepto de racionalidad es amoral».

5. LA ÉTICA MÉDICA

Nuestro autor está convencido de que la ética médica occidental ha emergido de manera explícita con el Juramento Hipocrático, donde aparecen los principios de “no dañar” y “asistir a los enfermos” que los escritos hipocráticos recogen en la conocida expresión de “ayudar o, al menos, no dañar” (Epidemias I, XI). Hasta comienzos del siglo XX apenas ha cambiado pero, a partir de entonces, los avances en medicina han sido tan rápidos y de tal calibre que han dado lugar a dos hechos fundamentales: 1º) en el campo de la medicina se ha producido un desarrollo mucho mayor que durante los XX siglos anteriores, y 2º) la ética médica se ha tenido que enfrentar a multitud de nuevos problemas.

Y para sentar las bases de lo que posteriormente llamará “ética médica individual y “ética médica social”, presenta el siguiente mapa de corrientes éticas contemporáneas: 1ª) Éticas religiosas: no reconocen (“casi ninguna de ellas”, asegura Bunge) derechos ni promueven los valores sociales modernos como libertad, igualdad, solidaridad, etc.; 2ª) Deontología: no promulga los derechos del hombre ni exalta la igualdad ni la integración social; 3ª) Contractualismo: no se aplica a quienes arriesgan su vida por otros sin un contrato previo o sin esperar riquezas y «es un insulto al sacrificado médico rural y al voluntario de Médicos sin Fronteras», dice Bunge; 4ª) Utilitarismo: es incapaz de justificar la moralidad de las acciones espontáneas ni, menos aún, de las altruistas; 5ª) Individualismo radical: sólo reconoce al individuo y a lo individual…no existe la sociedad ni los bienes sociales; 6ª) Globalismo: ignora por completo al individuo a expensas del Partido y/o del Estado…sólo es bueno lo que favorece a estos últimos; y 7ª) Humanismo o agatonismo, como combinación o equilibrio entre egoísmo y altruismo, cuya máxima «disfruta de la vida y ayuda a vivir» es la única filosofía capaz de fundamentar la ética médica.

La ética que hoy se enseña en las facultades de medicina va mucho más allá de la ética kantiana, aunque suele recibir el nombre de “deontología”, puesto que incluyen toda una serie de contenidos que no recogía la deontología médica tradicional. El deber de todo médico de saber lo que hace, añade Bunge, es correlativo al derecho del paciente a recibir asistencia sanitaria.

5.1. La ética médica individual
Dado que la ética humanista es la única que protege y promueve los derechos y deberes de las personas, M. Bunge está convencido de que su aplicación a la medicina comporta una serie de normas especiales seguidas de sus respectivas consecuencias.

N1. «Todo ser humano consciente es dueño de su propio cuerpo»
Consecuencias; 1) derecho a la muerte digna y al suicidio mientras no se dejen deudos sin recursos; 2) los niños no son propiedad de sus padres, y las mujeres tampoco son propiedad de sus padres, maridos ni patrones; 3) la mujer tiene derecho a tomar anticonceptivos y a abortar a condición de no dañar a ningún ser humano de más de siete meses contando desde su concepción; 4) son inmorales los programas y las actuaciones de ciertas empresas para patentar genes humanos.

N2. «Todos tenemos el derecho moral a la asistencia médica»
Consecuencias: el Estado tiene la obligación de garantizar la asistencia sanitaria o de sufragar el coste económico del seguro médico de todos los ciudadanos.

N3. «Todos tenemos el deber moral de cuidar la salud propia y del prójimo, así como de mantener nuestro entorno en buen estado sanitario»
Consecuencias: 1) descuidar la propia salud compromete o arriesga la de los demás, y 2) eso mismo vale para quienes contaminan el medio ambiente natural.

N4. «El trabajador de la salud debe asistir a sus pacientes usando solamente medios aprobados por la investigación biomédica a su alcance»
Consecuencias: 1) se protege la salud de la población poniéndola “a salvo de los charlatanes”, y 2) el progresivo encarecimiento de los recursos sanitarios de calidad pone el dedo en la llaga de la desigualdad cuando hay sociedades donde la salud se puede comprar…por quien puede hacerlo. «¿Qué pensaría Hipócrates, que instaba al médico a tratar a todos por igual?», añade Bunge.

N5. «Los trabajadores de la salud procurarán respetar la norma de W. Osler: “Seguridad absoluta y pleno consentimiento”»
Consecuencias: 1) obliga a no confundir enfermos con cobayas; 2) derecho del paciente a participar en la toma de decisiones que le afectan; 3) los heridos y enfermos graves no pueden ejercer este derecho y su suerte queda en manos de terceros; 4) cuando las víctimas son numerosas, como en caso de guerra o accidentes masivos, el profesional sanitario se ve obligado a asignar prioridades (el triage) teniendo en cuenta que el criterio más justo, en general, es que «lo importante vale más que lo urgente».

N6. «Es deber de los médicos proteger a sus pacientes de las exigencias de sectas religiosas y seudomedicinas que pongan en peligro su salud»
Consecuencias: 1) Protegerse contra el sectarismo y la charlatanería como parte de la defensa de la sociedad secular y de la cultura moderna; 2) el turismo médico no supervisado entraña graves riesgos para la salud; 3) la venta de tratamientos con células madre no validadas por pruebas clínicas controladas, ni autorizadas por la autoridad sanitaria, atentan contra la medicina científica y la ética médica; 4) los poderes públicos deben intervenir cuando un individuo se resiste a ser vacunado por causas de salud pública o cuando se niega a un hijo una transfusión de sangre para salvar su vida.

N7. «Los trabajadores de la salud tienen derecho a asegurarse contra juicios por errores médicos, así como a agruparse en sindicatos»
Consecuencias: Además de que es necesario reconocer que errar de buena fe es humano, esta norma implica dos derechos: 1) el médico debe protegerse de litigios injustos, y 2) hay que proteger al médico de la explotación que le pueden hacer el Estado y ciertas empresas de salud e implica, a su vez, otros dos deberes: 1) tomar decisiones prudentes y respaldadas por el mejor conocimiento disponible, y 2) garantizar la continuidad de los servicios médicos durante las huelgas.

Sobre el paralelismo de derechos y deberes véase el anterior apartado 4.2., 3º.

5.2. La ética médica social
Mientras que la ética médica individual se ocupa directamente de la salud de cada individuo, la ética médica social se ocupa de las acciones colectivas dirigidas a proteger el bienestar individual. Son acciones que ocurren en la calle, en los centros de salud y en los hospitales, en los parlamentos, en los laboratorios de investigación y en las empresas farmacéuticas, por ejemplo, y se han multiplicado y agudizado desde finales del siglo XIX con la instauración del Estado de Bienestar. Problemas éticos en la industria farmacéutica:

1º. El uso de voluntarios en ensayos clínicos masivos
Se realizan algunos ensayos clínicos masivos que violan derechos humanos supeditados a la adquisición de conocimientos pagados a buen precio, y que no tienen visos de solución porque los Gobiernos se inclinan ante el enorme poder de la industria farmacéutica. Quizá la mejor salida sea exigir que todos los ensayos clínicos se hagan bajo la supervisión de las autoridades sanitarias y en universidades u hospitales públicos.

2º. El elitismo de la farmacopea contemporánea
Sólo los habitantes del “primer mundo” y los individuos de las clases superiores de resto del mundo tienen acceso y pueden comprar los productos farmacéuticos, que llegan únicamente a dos de cada siete habitantes del planeta. El resto de la humanidad no sólo carece de posibilidades para acceder a esos fármacos sino que, además, las grandes industrias del ramo no producen remedios contra la mayoría de las enfermedades del “tercer mundo”. A esas industrias «les conviene mucho más promover Viagra y antidepresivos que diseñar fármacos para tratar enfermedades de pobres».

3º. La escasez de fármacos genéricos
Es otro de los conflictos entre lo privado y lo público. La causa principal es, en el fondo, el hecho de que las empresas farmacéuticas son, por definición, sociedades de lucro y no de beneficencia. A la industria farmacéutica le interesa mucho más fabricar productos patentados. Y, puesto que en las llamadas “sociedades avanzadas” le corresponde al Estado proteger la salud pública, también le toca garantizar la provisión de los medicamentos como una de las funciones habituales de la sanidad.

Y Mario Bunge concluye con las siguientes palabras: «… por ser el bien más preciado después de la seguridad, la salud es también el que más se presta tanto al acto altruista como a la explotación…es preciso que tanto el Estado como las asociaciones de bien público controlen la práctica médica y de la industria farmacéutica para proteger a los más vulnerables: los enfermos… (y añade finalmente) En todas las sociedades, la mayoría de los médicos son responsables y a menudo abnegados. Cumplen sus deberes porque aman su profesión: porque su profesión es su vocación. Cumplen así, si saberlo, la máxima humanista “disfruta de la vida y ayuda a vivir”».

Algunos comentarios a la obra de M. Bunge

1º. Es de gran interés la posición sobre el debate mente-cerebro, que viene manteniéndose desde hace varias décadas. Según nuestro autor, «lo mental es cerebral…la mente es una colección de funciones cerebrales…» (una de sus obras más representativas al respecto es El problema mente-cerebro, 1980). El núcleo de tal polémica es el siguiente: ¿se identifica la mente con el cerebro, estructura orgánica reducible a mecanicismo físico? Se identifica el yo, la autoconciencia personal con un órgano corporal, con una entidad físico-química? La posición de Bunge se basa en su materialismo emergentista. “Materialismo” por cuanto todo lo que existe realmente es material…el mundo real es material. Las ideas existen, pero no autónomamente…dependen de los sujetos pensantes que son cosas materiales….son “cerebros”. Y materialismo “emergentista” porque los sistemas poseen propiedades nuevas o emergentes que sus partes componentes no poseen y son, por tanto, irreducibles a propiedades de niveles de organización inferiores. Así pues, las propiedades mentales emergen de las biológicas y son irreducibles a ellas y, a fortiori, irreducibles a lo físico-químico. Y todo ello lo remata diciendo que la tesis idealista (todo cuanto existe es ideal o espiritual) y la tesis dualista (lo mental, anímico o espiritual es diferente de lo corpóreo) forman parte de la religión, del idealismo filosófico, de negocios tales como el psicoanálisis y la llamada New Age y, además, tampoco son tesis científicas, pues, por hipótesis, el alma o mente, por ser inmaterial, es inaccesible a los instrumentos de observación y medición. Y justo ahí es donde reside el problema, porque si de los sistemas (materiales) emergen propiedades nuevas como la vida…o la mente…o lo anímico…o lo psíquico…o lo espiritual….o el alma, esa “nueva propiedad” que él mismo llama “inmaterial” contradice sus presupuestos materialistas e incurre tanto en el idealismo como en el dualismo que rechaza con tanta vehemencia. Volveremos sobre todo eso más adelante, porque Bunge es un destacado defensor de la neurociencia y, por tanto, de cuanto se viene hablando desde hace algunas décadas respecto a la neuroética.

2º. Carece por completo de sentido afirmar que la “falacia naturalista” de D. Hume se refiere a la brecha insalvable entre “ser” y “valer” (o valor), sencillamente porque el filósofo inglés ponía en contraposición insalvable el “ser” y el “deber”, pero nunca el “valor”. Llámese como se llame a este último (objetivo, subjetivo, primario, secundario…), lo que es, el ser de algo, puede o no ser valioso, sea cual sea la razón que se alegue al respecto, pero lo que es o el ser de algo nunca jamás conlleva la obligación o deber de actuar de una manera concreta. Y así, por ejemplo, el ser humano no implica el deber de actuar como humano de una sola manera única y excluyente: lo humano para Osama Bin Laden no era lo mismo que para Nelson Mandela.

3º. Asimismo, es lógico relacionar la acción racional con la técnica, pero no es tan lógico identificarlas entre sí, como termina haciendo Bunge, porque la acción racional incluye la técnica pero abarca mucho más que ésta. La acción sanitaria es racional, técnica y, además, es una acción comunicativa, interpersonal y moral, porque está definida por un bien inherente que es curar, cuidar . Todos esos componentes necesitan de la técnica, pero la sobrepasan con mucho.

4º. Mario Bunge utiliza el término “bioética” en cuatro ocasiones, pero sin justificar ni decir nada acerca de su aparición, necesidad, principios, fortalezas y debilidades. ¿Da por sentado que la bioética no es más que la versión actual de la ética médica, o una disciplina sin mayor relieve, o un mero academicismo anglosajón? No hay respuestas.

5º. La descalificación de las “éticas religiosas” se basa en desconocimiento del autor o quizá a sus prejuicios: 1º) porque no todas esas éticas pueden meterse en el mismo saco; 2º) porque en algunas de ellas, como las cristianas occidentales, los mandamientos que contienen no son “tribales o sexistas”, como asegura Bunge (incluso por mucho sexismo y machismo que puedan seguir rezumando)…basta con que cualquier lector examine la segunda parte de los mandamientos bíblicos; 3º) porque ese ha sido el “humus” sobre el que se basa una razonable propuesta sobre posibilidad de una ética mundial (Declaración de Chicago 1993) ; y 4º) porque esas mismas religiones han apostado con firmeza y claridad por los derechos humanos, cosa que se puede comprobar leyendo la encíclica Pacem in terris del Papa Juan XIII (1963), por ejemplo.

6º. La descalificación de la “ética deontológica”, estrechamente relacionada con la moral kantiana, carece a mi juicio de precisión y también de desconocimiento. El reconocimiento de la dignidad de la persona y la obligación moral de no tratarla como “medio” sino como “fin” en sí misma, es decir, la exigencia universal de no instrumentalizarla jamás, la debemos a la filosofía de I. Kant, es el fundamento de los derechos humanos, está en la base de las actuales Constituciones de las sociedades democráticas de derecho, y es el núcleo de la ética médica o de la bioética.

7º. Obedece también a un notable desconocimiento la afirmación de que la ética médica que se enseña actualmente en las facultades de medicina «suele llamarse deontología», dada la amplitud y rapidez con se está implantando la Bioética como puede verse, por ejemplo, en nuestras páginas sobre “Bioética en España 3: las Universidades” y “Bioética en América Latina”. Además, el contenido de los actuales “códigos deontológicos” de ética médica conservan los principios de la ética hipocrática al tiempo que recogen múltiples aspectos que no aparecían en la deontología tradicional.

8º. El “agatonismo” es un término de raíces griegas (agathós: bueno, recto…), que no existe en lengua española. Ha sido creado por Bunge para sintetizar el significado ético que le otorga al humanismo y a su máxima “disfruta de la vida y ayuda a vivir”. Sin embargo no explica (al menos yo no lo encuentro) qué es ese humanismo “yotuista”, como él dice, y por qué su norma máxima es la de “disfruta de la vida…, y no es “trata a todos los seres humanos con la igual consideración y respeto” de R. Dworkin, por citar un ejemplo, o la antiquísima Regla de Oro, o la “justicia equitativa” de J. Rawls.

9º. La N1 del ap. 5.1: Bunge incluye aquí varias consecuencias, como “la esclavitud es inmoral y los ‘crímenes de honor’ son aborrecibles”, “la pena de muerte y la conscripción militar obligatoria son inadmisibles”, “derecho al matrimonio y al celibato”, “el estupro y las obligaciones de matar y de procrear para la patria son inadmisibles” y el “Estado tiene el deber de controlar la natalidad, porque la superpoblación genera pobreza y pone en peligro a la naturaleza”, que no forman parte de la ética médica. Y lo curioso es que Bunge no explica por qué se sale del marco de lo que él llama ética médica.

10º. La N5 del ap. 5.1: Es muy dudoso afirmar que “los heridos” no tengan derecho al consentimiento informado y en el caso de “los enfermos graves” dependa de su estado de gravedad, o sea, de su capacidad para tomar decisiones. En cuanto al criterio “lo importante vale más que lo urgente” es claro, práctico y útil (para un médico militar, en situación de guerra, es más importante garantizar los primeros auxilios a los soldados que pueden sobrevivir que a los soldados moribundos, probablemente), pero hay ocasiones en las que lo urgente vale más que lo importante, como sucede en el caso de que para cualquier médico que trabaje en África es más importante la urgencia de contar con suficientes recursos sanitarios para hacer frente a la malaria que durante 2012 causó allí casi 600.000 muertes de las que el 91% eran niños menores de 5 años.

11º. La “ética médica social” de Bunge se concentra exclusivamente en los problemas que giran en torno a la industria farmacéutica. Son problemas reales e importantes, pero no los únicos. A la ética médica social, por definición, también pertenecen temas como ética de los sistemas sanitarios, ética de la salud pública, justicia e igualdad en el acceso a los recursos sanitarios, y ética de las organizaciones sanitarias, por ejemplo. Más aún, en el campo de la Bioética comienzan a publicarse cosas interesantes sobre bioética social o/y bioética y sociedad (véase abajo la bibliografía)

Para continuar leyendo…como siempre hacemos…
.- L. Landrini, Mario Bunge: un charlatán más en el reino de los charlatanes
.- D. Flichtentrei, Mario Bunge: Los médicos tienen que aprender de las ciencias sociales
.- A. Fernández, Una visión de la ciencia y su relación con la ética, en Mario Bunge
.- M. Bunge, Medicina y Filosofía (2010)
.- Blog GRUPOBUNGE. Filosofía y Ciencia
.- F. León Correa (coord.) Bioética y Sociedad en Latinoamérica (2011)

(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino

(y II) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

Esta página es continuación y punto final al trabajo realizado por Edmund D. Pellegrino (1920-2013) sobre ética médica. Ya hemos dicho que para mayor información es muy útil el trabajo de F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, así como la reciente publicación de un monográfico de Cuadernos de Bioética dedicado al ilustre doctor norteamericano.

1. INTRODUCCIÓN: FUNDAMENTOS DE ÉTICA MÉDICA
La ética, según Pellegrino, es una rama de la filosofía cuyo fin consiste en el análisis y la búsqueda del Bien, la Felicidad y el Sentido, desde una exploración racional, formal y sistemática. No hay que confundirla con la “etiqueta médica”, centrada en la defensa de intereses individuales y gremiales. El prestigio, la profesionalidad y la excelencia del médico es proporcional a su actitud para favorecer la centralidad de la persona enferma como núcleo de la relación asistencial y origen de la ética médica.

1.1. Reconstrucción de la ética médica
Esta tarea exige desarrollar los siguientes módulos: 1º) precisar cuál es la posición personal y crítica de cada profesional ante los desafíos de la ética médica contemporánea, o sea, frente al aborto, la inseminación artificial, la eutanasia…; 2º) analizar las raíces filosóficas que sostienen la propia posición ética; 3º) analizar el trasfondo metafísico de la medicina, es decir, los fundamentos del sentido de la profesión médica y de la praxis sanitaria; 4º) demostrar que el bien del paciente, su salud y recuperación, constituyen la clave del arte terapéutico en las grandes culturas de la Humanidad; y 5º) tomar conciencia de que la defensa de la dignidad de la persona y de sus derechos fundamentales constituyen el patrón ético de cualquier acción humana, incluida la praxis sanitaria.

1.2. Naturaleza ética de la medicina y sus valores axiales
La ética médica es, además, una disciplina simbiótica que incluye medicina y ética simultáneamente o, con otras palabras, la ética no es algo externo que se añade a la medicina, sino que es intrínseca al ejercicio de la medicina y forma parte esencial de la misma. En ese sentido, es muy importante conocer los valores axiales cuyo desarrollo garantiza el sentido ético de la acción terapéutica:

  • La persona individual: es el eje de la ética médica, el punto de referencia y de medida para dilucidar la moralidad de los actos sanitarios. La persona concreta, que es “tal” ser humano enfermo, es el centro de la relación asistencial. No hay otro.
  • La salud de la persona: es otro valor axial por cuanto el médico debe buscar y velar por la recuperación de la salud comprendida no en términos biológicos u orgánicos, sino sociales, psicológicos y espirituales: noción holística de salud.
  • La corporeidad humana: otro valor axial con el que se pone de relieve el significado simbólico, expresivo y comunicativo de la corporeidad en cada persona y, dado que la finalidad terapéutica es curarla y cuidarla, ello exige al médico tratar cada cuerpo con el respeto que merece la persona misma.

2. LOS PRINCIPIOS DE LA ÉTICA MÉDICA

Ya sea dicho más atrás que la medicina es la práctica de la decisión y la deliberación, lo que exige tener siempre como referencia una serie de principios éticos para ponderar razonadamente lo que se debe o no se debe hacer.

2.1. Principio de Beneficencia
Es una categoría fundamental en el pensamiento de Pellegrino y la expresa en términos de “beneficencia-en-confianza” (beneficence-in trust), es decir, una beneficencia practicada desde la confianza entre médico y paciente como un proceso caracterizado por la empatía, la comunicación y el diálogo, con los siguientes requisitos: 1º) respetar el sistema de valores del paciente, 2º) buscar el bien del paciente a partir de la relación de confianza asistencial, y 3º) admitir la libertad del paciente para discernir su bien.

Según nuestro autor, el bien del paciente se puede interpretar de diversas maneras:

1ª) El bien biomédico
Se refiere a la corporeidad humana: es un bien fisiológico, orgánico, solicitado por el paciente, y está contenido en la expresión “por indicación médica”, o sea, depende de la competencia médica. Sin embargo, este bien no es un fin en sí mismo. Es de carácter instrumental y el ser humano es capaz de supeditarlo a otros bienes de rango superior. La tendencia a absolutizarlo termina mutilando la realidad personal reduciéndola sólo a cuerpo, a un número de Historia Clínica, a una estadística de morbilidad y, en última instancia, a un mero objeto de estudio…a una cosa.

2ª. El bien percibido por el paciente
Se trata en este caso del bien definido subjetivamente por la persona enferma. Se distingue del bien biomédico en que aquel radica en la percepción subjetiva del enfermo, mientras que éste se mide a partir de los instrumentos técnicos de la medicina que proporcionan objetividad. El bien subjetivo del paciente es insustituible a la hora de tomar decisiones clínicas puesto que sin él sería imposible la beneficencia-en-confianza.

3ª. El bien del paciente como persona capaz de juicios
Este tipo de bien procede de la capacidad racional para elaborar juicios, tomar decisiones y comunicarlas a través del diálogo con el profesional sanitario. Requiere, por lo tanto, personas competentes. Se diferencia del bien biomédico, fundado en la corporeidad, y del bien percibido, fundado en la subjetividad, porque la capacidad de elaborar juicios y tomar decisiones se basa autonomía personal, es decir, en la libertad como su condición de posibilidad. Este tipo de bien es anterior al bien percibido y al bien biomédico.

4ª. El último bien
Pellegrino afirma que el bien último (perspectiva aristotélica) es el horizonte de realización que adquiere en cada ser humano una dimensión u otra en función de su sistema de valores y creencias. La persona enferma también aspira a un fin último y nadie está legitimado para impedirlo. Velar por el bien del enfermo significa ayudarle a conseguir su bien último, o sea, ayudarle a ser lo que él ha decidido ser y no lo que yo decida que sea. Este bien es el más general, el más elevado, el foco orientador de la toma de decisiones y la referencia para ponderar el bien biomédico y el subjetivo.

A todo ello hay que añadir que Pellegrino es muy crítico con el paternalismo médico. Sea cual sea la intensidad con que se ejerce, constituye una exageración indeseable del principio de beneficencia y una flagrante vulneración de la autonomía del paciente. Hay un paternalismo “fuerte” o despótico (ignorar los derechos del paciente competente) y un paternalismo “suave” (decidir por el paciente en función de su estado de incompetencia). El primero es insostenible ética y legalmente; el segundo puede aplicarse en ciertos casos puntuales, pero no puede convertirse en regla general.

2.2. Principio de Autonomía
Pellegrino está convencido de que la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la ética médica. Como resultado, la relación médico-paciente es ahora más franca, abierta y respetuosa con la dignidad humana. Sin embargo, es necesario reinterpretar este principio con el fin de evitar extremismos y reduccionismos. La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada o, con otras palabras, es la capacidad de los seres humanos para pensar, ponderar y decidir sobre lo que consideran bueno para sí mismos. Pellegrino investiga sus raíces filosóficas deteniéndose en J. Locke, I. Kant y J.S. Mill, reconociendo también las de índole política y social que se plasman en la toma de conciencia y progresiva defensa de los derechos civiles a principios de los años 70 del siglo pasado. Y asume que, aun teniendo evidentes connotaciones legales, va mucho más allá de las normas jurídicas porque implica un êthos concreto que consiste en conjugar autonomía, confianza y beneficencia en el lugar arquetípico de la medicina: la relación médico-enfermo. Quedarse “más acá”, conformándose con un cumplimiento “legalista” de la autonomía, conduce a una “medicina defensiva”, contraria a la ética médica.

1º. Crítica filosófica al principio de autonomía
Pellegrino se opone a una autonomía ideal y abstracta, desarraigada del contexto asistencial y de la experiencia de la enfermedad. Y para situarla en el lugar que le corresponde, analiza sus limitaciones:

  • Internas: Las provocadas por lesiones, traumatismos o falta de lucidez mental originada por diversas causas. En esas situaciones la autonomía queda afectada y hasta puede ser necesario reconocer la incompetencia del enfermo.
  • Externas o contextuales: Para comprender a alguien, sus decisiones y sus actos, hay que comprender su “mundo vital” (Husserl) o sus “circunstancias” (Ortega y Gasset), donde puede haber muchos y diversos motivos que limitan la autonomía.
  • Existenciales: La práctica de la autonomía está también limitada a lo largo de la propia existencia por los contornos de la misma vida personal, es decir, el sistema de valores, creencias e ideas que configuran la trayectoria vital de cada uno.
  • Conceptuales: El concepto de autonomía es polisémico, varía según escuelas y sensibilidades, y queda afectado por las transformaciones y cambios de la vida humana, como sucede con el hecho de la dependencia física y psíquica o con la dificultad de comprender la información a causa de la propia enfermedad.
En resumen, Pellegrino defiende un concepto realista, gradual y limitado de autonomía, y critica fuertemente el autonomismo radical. No hay por qué considerarlo de modo unilateral o exclusivo en la práctica médica, sino verlo junto a los principios de beneficencia, integridad y justicia. La práctica de la autonomía no puede atentar contra el bien de la propia persona o la de un tercero, ni contra su integridad física, moral y psicológica y, por supuesto, tampoco contra la justicia. Por tanto, la jerarquía de principios es la siguiente: la beneficencia, posteriormente el de integridad, luego el de justicia y, en último término, la autonomía. Absolutizar la autonomía conduce al atomismo, el privatismo y la anarquía.

2º. Competencia e incompetencia

Competencia es la capacidad de elaborar decisiones conscientes y razonadas en materias relacionadas con la asistencia sanitaria. La cuestión básica no es saber si el paciente tiene competencia en sentido abstracto, sino indagar si “tal” paciente concreto, con nombre y apellidos, es capaz de tomar decisiones conscientes y razonar en este instante, en este contexto y en torno a este tratamiento. Requisitos básicos de la competencia:
  • Capacidad de recepción, o sea, de comprender, retener y recoger información en torno a uno mismo y a su estado.
  • Capacidad para percibir la relación entre la información recibida y la enfermedad, es decir, lo que realmente tiene que hacerse o no respecto a la enfermedad.
  • Capacidad para integrar, ordenar y relacionar la información recibida con una percepción realista de las necesidades y en función del propio sistema de valores.
  • Capacidad para elegir una decisión, así como justificarla razonadamente y mantenerla con coherencia.
  • Y capacidad para comunicar esta decisión de manera inequívoca.

Aun contando con los obstáculos que aparecen, como diversas formas de coacción, información errónea, miedo, angustia…el médico tiene tres obligaciones: 1ª) indagar a fondo la competencia del enfermo y ayudarle a ejercerla hasta donde sea posible, mediante un proceso de diálogo e información; 2ª) respetar el derecho del paciente a no ejercer su autonomía, o a no ser informado o a “no saber”, lo que conduce a depositar la confianza en su médico para que decida por él sólo en función de su bienestar; y 3ª) poner en práctica la autonomía subrogada o prestada, en caso de comprobada incompetencia, teniendo en cuenta los intereses del paciente y no los de quien lo representa.

En suma, la autonomía hay que situarla e interpretarla desde el concepto de beneficencia fiduciaria o beneficencia-en-confianza. Cuando se actúa así, nunca se cae en el despotismo o el autoritarismo impuesto por convicciones paternalistas.

3º. Ejercicio del consentimiento informado
La palabra “consentimiento” tiene a la vez un significado emocional e intelectual. Cuando alguien da su consentimiento significa que conoce intelectualmente lo que acepta y siente en su interior que debe aceptarlo. Vistas así las cosas, el consentimiento es fundamental en la relación asistencial, es su condición de posibilidad ética y no sólo legal. El médico está obligado a obtener el consentimiento, previamente informado, así como a respetar los derechos fundamentales del paciente. Y éste otorga su consentimiento basándose en la confianza en el médico y en su habilidad para sanarlo o, al menos, para no perjudicarlo, como decían los escritos hipocráticos. Pellegrino es muy crítico frente a una visión meramente legalista o judicialista del ejercicio del consentimiento. Sin dejar de lado la obligación jurídica, la complejidad del consentimiento, que es a la vez exterior e interior, intelectual y emotivo, puede quedar muy reducida cuando se comprende sólo en términos de legalidad. Consentir es mucho más que firmar. Es un proceso de diálogo, que necesita tiempo, lenguaje adecuado, paciencia y respeto a la singularidad de cada persona enferma. El consentimiento informado pone a prueba la altura ética y humana de los profesionales sanitarios.

2.3. Principio de Integridad
Este principio no figura entre los cuatro grandes principios de la bioética estándar, al menos tal como se ha desarrollado en el ámbito anglosajón y se ha difundido luego en Occidente. Pellegrino le otorga un lugar especial a la hora de tomar decisiones clínicas. Procedente del latín “integritas” (integridad = totalidad), y relacionado expresamente con la unidad psicosomática de la persona, obliga a tratarla con respeto porque es una realidad intacta, unitaria…íntegra. Hay que distinguir varios tipos de integridad: 1º) corporal, referida a un organismo fisiológicamente apto para lograr objetivos personales de manera eficiente y eficaz (le enfermedad rompe esta integridad); 2º) psicológica, referida a la vida psíquica de la persona como vida anímica unitaria y coherente (la enfermedad mental desintegra esta integridad); 3º) axiológica, referida a la coherencia entre el sistema de valores del enfermo y sus decisiones prácticas (la incoherencia entre valores y vida práctica es una enfermedad “moral”, dice Pellegrino); y 4º) integridad de la decisión, muy relevante en la práctica sanitaria, dado que el médico debe respetar hasta el límite de sus posibilidades las decisiones íntegras del enfermo (la integridad axiológica) como expresión de su autonomía personal.

1º. Relación entre integridad e intervención
Las actuaciones sanitarias intervienen y alteran la integridad del enfermo (corporal, psicológica, axiológica) contando con su consentimiento informado y por “indicaciones médicas”. Por tanto, la integridad queda protegida cuando se actúa basándose en la confianza entre médico y paciente, es decir, cuando se interviene desde el principio de beneficencia-en-confianza, porque sólo la confianza del enfermo acepta, tolera o permite el acto asistencial de “tocar” la integridad de la persona.

2º. Relación entre integridad y autonomía
La integridad es más compleja y englobante que la autonomía, pues la capacidad autónoma de la persona es muy dependiente de su integridad. Dicho de otro modo, la integridad abarca la autonomía porque la pérdida de ésta impide actuar como seres humanos unitarios y coherentes (íntegros). Por eso es fundamental velar por la integridad corporal, psicológica y axiológica de la persona, con el fin de que sus decisiones personales sean íntegras, es decir, subjetiva y objetivamente autónomas. Según Pellegrino, si se considera la autonomía vinculada con la integridad de la persona, y no como un principio aislado, entonces el presunto conflicto entre autonomía y beneficencia desaparece. El principio de integridad protege a la persona del paternalismo y resulta ser el fundamento de la autonomía. El paternalismo viola la integridad de la persona e impide por completo la beneficencia-en-confianza.

3º. Integridad, comunidad y respeto
Esto significa que la protección de la integridad ajena exige una actitud moral de respeto y un clima de comunidad y no un mero individualismo o, de otra manera, la integridad y la autonomía hay que interpretarlas desde el sentido de la comunidad que actúa como contrapunto a la integridad y a la autonomía personal. Exigir y utilizar recursos sanitarios escasos para tratamientos inútiles o buscar beneficios desproporcionados respecto a los costes, por ejemplo, es actuar sobre la base del individualismo y sin contar con la comunidad, cuyo tejido económico y social pueden verse amenazados.







2.4. Principio de Justicia
Nuestro autor concibe la justicia como equidad y, por ello, como una exigencia básica de la ética médica, aunque su puesta en práctica conlleva tensiones y problemas. La igualdad en dignidad y derechos de todos los seres humanos debe traducirse en una atención singular y personalizada, donde cada cual sea tratado según sus necesidades y sin ninguna clase de discriminación. La justicia no sólo debe ser un principio orientador en la toma de decisiones clínicas, sino una virtud que acompaña siempre a la práctica sanitaria.

1º. Desafíos de la medicina gestionada y el racionamiento
Por una parte, la medicina gestionada consiste, según Pellegrino, en un sistema organizado de asistencia diseñado para configurar decisiones clínicas en orden a conseguir algún fin específico distinto de la satisfacción de los intereses del paciente. Y, por otra parte, se entiende por racionamiento el establecimiento organizado, sistemático y deliberado de límites de acceso a la asistencia sanitaria de acuerdo con algún principio que no sea el bien del paciente. En uno y otro caso están latiendo dos ideas estratégicas: 1ª) demostrar si con esos procedimientos se consigue, o no, proteger y aumentar el bienestar de los pacientes, verdadera piedra angular de cualquier política sanitaria; y 2ª) controlar a los profesionales sanitarios, en particular a los médicos, como “guardianes” para gestionar los recursos, contener los gastos y limitar las prestaciones.

2º. Conflictos éticos en la distribución
Pellegrino no quiere decir que no se necesita contener el gasto, ni niega los aspectos positivos de la medicina gestionada. Lo que se propone es discutir algunos supuestos de las reformas cuando están impulsadas más por la economía que por la ética, dado que es ésta, y no la economía, la que debe ser el criterio para medir y valorar los resultados de cualquier reforma en la sanidad. Los conflictos éticos provocados por el sistema de medicina gestionada o de limitación de prestaciones son las siguientes:

  • Lealtades contrapuestas: La actuación médica está afectada por diversos intereses (colegio profesional, centro sanitario, política sanitaria, empresas farmacéuticas…), que pueden convertir al médico e agente doble o triple de lealtades contrapuestas. Sin embargo, todos esos intereses deben estar supeditados a la lealtad principal, es decir, el paciente y su salud.
  • Complicidad moral: Los médicos están obligados a buscar información para consensuar cuáles son los recursos más eficaces, establecer y aplicar criterios para una medicina de calidad o definir prácticas económicamente ruinosas. En cualquier caso, todo eso debe estar al servicio de la relación de confianza con el paciente a quien se debería informar sobre la gama existente de opciones terapéuticas y su correspondiente coste económico.
  • Los valores y prejuicios del médico: Las convicciones filosóficas y el sistema de valores de cada médico influyen mucho en su actitud para controlar el gasto sanitario y la limitación de prestaciones. Asimismo, los prejuicios que pudiera tener el médico referente a la raza o al estilo de vida, por ejemplo, no deberían incidir en la utilización de unos u otros recursos sanitarios, al contrario, está obligado a prestar asistencia competente e imparcial y no convertirse en juez de la vida de nadie.

3º. La función del médico en la contención del gasto
El médico debe corresponsabilizarse con esta tarea, denominada por Pellegrino como “función de guardián” respecto al papel del médico como intermediario para tramitar o no el acceso a los recursos sanitarios. También suele denominarse “gestor de pacientes”, “administrador de fondos”, “economista clínico”, todo ello relacionado con el papel de “ahorrador” del gasto aplicado al médico con mayor o menor acierto o desacierto…, pero con el peligro de desfigurar su tarea esencial, es decir, la de establecer y cultivar una relación asistencial cuyo centro es la persona enferma y cuyo objetivo primordial es la beneficencia-en-confianza.

La función de “guardián de recursos” obliga a practicar una medicina racional, o sea, utilizar y ordenar las pruebas y los tratamientos de manera adecuada y prudente, sin olvidar que la medicina más económica sigue siendo una buena medicina o, con otras palabras, la obligación de proporcionar y ofrecer sólo aquello que tiene una buena base científica y resulta eficaz y efectivo. Es por eso que el médico ha de ser siempre consciente de que: 1º) es sanador y, en consecuencia, asesora y aconseja a sus pacientes y a la sociedad sobre la posible efectividad, beneficio, coste, incertidumbre y peligro de los tratamientos existentes, negándose a cooperar con las políticas sanitarias que sean nocivas; 2º) es experto técnico y, por tanto, conocedor de las habilidades necesarias para hacer el bien a sus pacientes, que es su tarea primordial y no la de ser “tecnólogo”; 3º) es miembro de una comunidad moral definida y, por ello, comparte un êthos profesional, unos valores, principios y normas de acción que están recogidas en su propio código deontológico; 4º) y es un ciudadano, por lo que, como un ciudadano más, tiene sus propias convicciones al respecto y la posibilidad de defenderlas públicamente.

Se podría decir, en suma, que cuando la primacía y centralidad del enfermo está subordinada, sustituida o suplantada por el beneficio económico o el lucro, entonces la ética médica queda aparcada en un reducto con olor a rancio. Es esa la actitud crítica que exige poner en práctica el principio de justicia. Si se olvidara o se supeditara a intereses bastardos, quedaría ninguneado el derecho a la protección de la salud, la igualdad de consideración y respeto que merece todo ser humano, la protección de los grupos humanos vulnerables y el trato de favor que siempre es obligado dar a los menos favorecidos. Si eso no se plasma en programas, planes y pautas concretas de acción…la justicia sería una farsa de los ricos para “distraer” el mal vivir y la falta de atención a los pobres….que no son ficción demagógica. Son reales, con nombre y apellidos.

3. ÉTICA DE LAS VIRTUDES Y MEDICINA

A lo largo de su obra, E.D. Pellegrino reitera la necesidad de introducir la ética de las virtudes en la ética médica como algo sustantivo, y no meramente accidental, siguiendo las pautas de la tradición occidental iniciada por Aristóteles, luego por Santo Tomás de Aquino y, actualmente, por A. MacIntyre (Tras la Virtud, Crítica, Barcelona, 2001), entre otros autores. La aceptación de este planteamiento no exige la participación en ninguna clase de confesionalidad, sino la comprensión de la acción humana y de la excelencia en términos de racionalidad filosófica. En síntesis, no basta con los principios éticos para un óptimo desarrollo de la práctica médica, ni tampoco con los que dicen los códigos éticos… Se requiere algo más, se necesita cultivar determinadas virtudes éticas (hemos dicho algo al respecto en “E.D. Pellegrino: la virtud en la ética médica”)

Pellegrino utiliza el significado del término griego areté (perfección, mérito, excelencia) como un modo de ser adquirido por hábito o costumbre. Así pues, la virtud implica una disposición interna que se adquiere a base de acciones repetidas hacia un determinado objetivo, es decir, un hábito, cuyo desarrollo perfecciona al ser humano y lo dirige a una vida de plenitud o excelencia. De hecho, la benevolencia, la confianza, la amistad, la verdad, la justicia…son virtudes cuyo fin es la vida buena y por eso van más allá de la ética de los principios, basada en una serie de deberes mínimos y compartidos por todos. La ética de las virtudes persigue un orden ideal y reivindica la necesidad de educar en la cultura del esfuerzo, la autoexigencia y la excelencia profesional.

3.1. Benevolencia
Es un vocablo que significa deseo de bien o voluntad de bien referida a cualquier ser humano. Al médico se le presupone esa benevolencia porque es condición imprescindible para practicar la medicina y porque es lo que el paciente da por sentado. Conviene tener en cuenta, sin embargo, que no es lo mismo beneficencia que benevolencia. Ser beneficente significa hacer el bien a otro en una determinada acción objetiva y comprobable, mientras que ser benevolente significa tener voluntad y deseo de bien. El primero se mueve en el plano de la acción concreta y el segundo en el de la voluntad y el deseo. Cae por su propio peso añadir que al médico se le presupone, además de benevolencia o buenas intenciones, beneficencia, o sea, hacer el bien realmente.

3.2. Confianza
Es una virtud central en la práctica médica, puesto que sin ella resulta difícil entender y vivir la relación asistencial terapéutica. El médico debe hacerse digno de confianza o, con otras palabras, el paciente debe tener buenas razones para confiar en él y poner la propia vida en sus manos. La confianza, añade Pellegrino, sólo puede depositarse en otro cuando demuestra integridad moral y coherencia de actos.

3.3. Fidelidad
Practicar la fidelidad significa no abandonar al paciente, sino estar con él y acompañarlo a lo largo de todo el proceso asistencial. No es un instante o un momento. Es un continuum que se mantiene en el tiempo. Significa, asimismo, mantener la palabra y tomar sobre uno mismo las pérdidas que, en caso contrario, exigiría también al otro. Es la firmeza resultante de haber tomado algo bajo la propia responsabilidad y mantenerlo por encima de los cambios, daños y amenazas de la vida. La base de la confianza.

3.4. Veracidad
El médico está obligado a decir la verdad al paciente teniendo en cuenta sus derechos fundamentales, el derecho a ser informado, y su capacidad de comprensión. Del mismo modo, está obligado a saber callar cuando el enfermo reivindica su derecho a no saber o no ser informado. En cualquier caso, la mentira es una forma de perder la confianza y el respeto del paciente, mientras que la verdad, tal difícil y desagradable de comunicar en tantas ocasiones, es una virtud que debe cultivar cualquier médico que busque la excelencia profesional. Es necesario añadir dos cualidades a la veracidad: la precaución respecto a quien escucha (el paciente) y el valor cuando la verdad es difícil de decir. Va estrechamente unida a la honestidad como la virtud de actuar con transparencia, claridad y sin andar con rodeos, o sea, diciendo las cosas como son y no ocultar información por motivos extraprofesionales. Donde hay coherencia entre la palabra y el gesto, hay honestidad, concluye Pellegrino.

3.5. Prudencia
Es la virtud fundamental de la ética aristotélica y también del corpus hipocraticum: el médico debe ser prudente en el juicio y en la toma de decisiones que afectan al paciente y no debe dejarse presionar por factores externos, ni por miedos o tensiones.

3.6. Competencia
Es el horizonte específico de la medicina referido a la complejidad, el conocimiento científico, la experiencia terapéutica y la unidad del saber médico. En tal sentido, la competencia profesional es una exigencia ética prioritaria de actualización y formación permanente y, al mismo tiempo, un aprendizaje de la capacidad especializada de otros. Además, la praxis sanitaria entraña la obligación de ponderar los pros y los contras de una decisión antes de adoptarla, es decir, exige ser capaces de examinar lo que es clínica y razonablemente más práctico y bueno para el enfermo o, con otras palabras, exige deliberar para decidir la mejor acción posible, o sea, la acción prudente (la phrónesis aristotélica). La prudencia se aprende practicándola, deliberando con los demás, equivocándose muchas veces y corrigiéndose otras tantas…porque aprender de los propios errores es la escuela de la excelencia.

3.7. Coraje
Tomar decisiones en la práctica médica, y ponerlas en práctica, no suele ser una tarea fácil en circunstancias adversas y en momentos rodeados de incertidumbre. Se requiere para ello coraje, que no tiene nada que ver con la imprudencia sino con la valentía de llevar adelante las propias decisiones libres y responsables en beneficio del enfermo.

3.8. Justicia
El médico practica la justicia cuando actúa de igual manera con los conocidos y los desconocidos, los cercanos y los lejanos, o sea, cuando no discrimina a nadie bajo ningún concepto. Justicia es también, para Pellegrino, ese tipo de orden que permite a cada persona formar un juicio cabal sobre sí mismo y lo que le rodea, asumir convicciones que sepa defender razonadamente, ser dueño de sus decisiones y participar en la construcción de una sociedad sin desigualdad ni exclusión. Esto es lo que hace cualquier profesional sanitario cuando actúa correctamente cada día con sus pacientes.

En resumidas cuentas, y como conclusión general, la obra de Edmund D. Pellegrino ocupa un lugar singular y original en el conjunto de reflexiones sobre la filosofía y la ética de la medicina. Es un trabajo coherente y armónico. Ha tenido y tendrá defensores y detractores, como sucede con cualquier otro autor, pero hay algo que permanecerá vigente: su capacidad para hacernos pensar y cuestionarnos a nosotros mismos.

Algunas sugerencias para continuar leyendo:

.- E.D. Pellegrino, La relación entre la autonomía y la integridad en la ética médica (1989)
.- S.L. Brussino, Ética de las virtudes y medicina (y II) (2001)
.- G. Figueroa, La ética médica a principios del siglo XX (2011)
.- J. Cruz, Bioethics and Virtue Ethics: an Interview with Dr. Edmund D. Pellegrino (2012)
.- Véanse también las lecturas sugeridas al final de la página anterior sobre E.D. Pellegrino (I) «Filosofía de la Medicina«

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino

(I) El legado de Edmund D. Pellegrino 150 150 Tino Quintana

En otro lugar ya hemos expuesto algunas de las valiosas aportaciones de Edmund D. Pellegrino (1920-2013) a la ética médica y a la bioética (“la virtud en la ética médica”). En esta ocasión, con el fin de agradecer su legado intelectual y profesional, vamos a detenernos, primero, en su “filosofía de la medicina” (I) y, posteriormente, en sus “fundamentos de ética médica” (II), tomando como referencia la espléndida síntesis que hizo al respecto F. Torralba i Roselló, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D. Pellegrino, Institut Borja de Bioètica-Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001, fruto del estudio de las más de 122 publicaciones del ilustre doctor y profesor norteamericano. A raíz de su fallecimiento, en 2013, han proliferado las publicaciones sobre su pensamiento. Recientemente, por ejemplo, la conocida revista Cuadernos de Bioética le ha dedicado el número 83, enero-abril, 2014, “El legado moral de Edmund D. Pellegrino”. Otras referencias tras su fallecimiento son las siguientes:

.- In Memoriam Edmund D. Pellegrino
.- J.C. Tealdi, In Memorian Edmund Pellegrino
.- J. Cruz, In Memoriam Edmund D. Pellegrino (1920-2013)
.- Bioethics Founder, Georgetown Professor Pellegrino Passes Away
.- Edmund D. Pellegrino (June 22, 1920-June 13, 2013)
.- Remembering Edmund Pellegrino, M.D.
.- Edmund D. Pellegrino Remembered
.- Tribute to Edmund D. Pellegrino, MD.
.- A tribute to Edmund Pellegrino
.- Hommage au Pr Edmund Pellegrino

Nota: Al final de esta página hay más lecturas sobre filosofía y medicina

1. INTRODUCCIÓN

Además del significado etimológico de filosofía, proveniente del griego, como “amor o amante del saber…de la sabiduría”, que no aporta prácticamente nada esencial, el aspecto más discutido y de mayor alcance es la serie de respuestas que se han dado a la pregunta de qué es la filosofía y lo que representa la actividad filosófica para la vida humana. Hay tantas definiciones como sistemas filosóficos y, por ello, son respuestas parciales, lo que equivale a decir también que la filosofía se va formando en el curso de su propia historia. Así pues, y de manera paradójica, la unidad de la filosofía se manifiesta a través de su diversidad, pero no es éste el lugar para hacer siquiera un resumen de lo que acabamos de decir. Vamos a ir directos a la obra y el pensamiento de E.D. Pellegrino.

2. ¿QUÉ ES LA FILOSOFÍA DE LA MEDICINA?

El trasfondo filosófico de nuestro autor es marcadamente aristotélico-tomista, pero incorpora muchas aportaciones de la fenomenología, del análisis existencial y del movimiento personalista, incluyendo la obra de autores como E. Husserl, C. Bernard, M. Foucault, M. Buber, E. Mounier, G. Marcel y P. Laín Entralgo, entre otros.

Desde su perspectiva, la filosofía de la medicina es una reflexión racional, crítica y global en torno al acto médico visto íntegramente, es decir, teniendo en cuenta todos los elementos que lo componen. La tarea básica de esta filosofía es delimitar y definir lo propio y singular del arte terapéutico, que incluye un discurso racional que se desarrolla en dos planos: 1) el descriptivo, donde se realiza el discurso sobre el ser de la medicina, la dimensión ontológica; y 2) el prescriptivo, donde se realiza el discurso sobre el deber ser de la medicina, la dimensión ética (será objeto de la siguiente página de este blog).

Así pues, el fin último de la filosofía de la medicina consiste en desarrollar una construcción intelectual que integre todos sus componentes, teniendo siempre muy en cuenta que su principio arquitectónico es la relación entre el médico y el enfermo. Por consiguiente, la praxis terapéutica es el cimiento sobre el que se edifica la arquitectura conceptual de la filosofía de la medicina o, dicho de otro modo, la praxis médica, que comienza en la relación interpersonal médico-enfermo, es la matriz donde se genera la filosofía de la medicina puesto que ahí está el origen de la actuación sanitaria.

Por otra parte, Pellegrino hace hincapié en el concepto husserliano del “mundo de la vida” (Lebenswelt), es decir, todo lo que constituye el entorno, el ambiente, el contexto de un determinado fenómeno…en este caso el de la enfermedad. Así pues, para conocer ese fenómeno hay que conocer a fondo el mundo de la vida donde tiene lugar, lo que implica asumir dos convicciones: 1ª) el mundo de la vida del acto médico es, en términos generales, una institución sanitaria concreta con su organización característica, sus proyectos y sus medios científico-técnicos…y con sus luces y sombras; y 2ª) el fenómeno de estar sanos o enfermos tiene que ver con el marco social y cultural donde vive la persona enferma, o sea, con su particular mundo de la vida y, por ello, no se puede reducir a una cuestión orgánica, psicológica, física o química.

En resumen, la filosofía de la medicina presenta las características siguientes:

  • Es una filosofía de la ciencia, puesto que trata de progresar constantemente en el conocimiento científico de la enfermedad.
  • Es una filosofía de la acción, porque el centro de gravedad de la medicina reside en la relación médico-enfermo y en la interacción producida entre ambos.
  • Incluye una antropología filosófica que analiza el significado de la enfermedad, el envejecimiento, la muerte y, en suma, el fenómeno de la corporeidad, la existencia humana, la recuperación de la salud y los hábitos de vida que lo condicionan.
  • Y, por último, incluye una ética filosófica específica, la ética médica, que es intrínseca a la propia actividad sanitaria, porque los valores y los deberes morales forman parte del acto terapéutico y afectan tanto al profesional como al enfermo.

A todo ello hay que añadir que su método de investigación tiene los siguientes pasos: 1) observar y describir la acción terapéutica en el seno de la institución donde tiene lugar y en el marco social, cultural y económico donde se inserta; 2) adoptar una distancia crítica respecto a la realidad, es decir, una “reflexión radical” que llegue a las raíces del fenómeno para captar intelectualmente lo que está latente en él; 3) elaborar una ontología de la corporeidad humana y sus dimensiones y, en particular, de la experiencia de la enfermedad; y 4) llevar a cabo una reflexión práctica cuya finalidad consiste en aplicar la ontología de la corporeidad y la enfermedad a la práctica sanitaria.

Por último, Pellegrino defiende la visión integral del enfermo y de la medicina, basándose en que el punto de partida de la praxis médica es la relación asistencial, un encuentro interpersonal de carácter terapéutico. Los conocimientos científicos son imprescindibles, pero sólo tienen un valor instrumental al servicio de un fin personal y concreto: el bien de la persona enferma. La filosofía de la medicina es, por tanto, una filosofía de la acción dirigida al bien de la persona enferma como unidad psicosomática o biopsicosocial. No existe la enfermedad sino “tal” enfermedad y, además, en “tal” enfermo concreto. Por eso es necesario pasar de la cosificación de la enfermedad a la atención personalizada del enfermo y, por tanto, a una visión integral del enfermo y de la medicina.

2. ESENCIA Y SENTIDO DE LA MEDICINA

La perspectiva intelectual adoptada por Pellegrino para definir las bases conceptuales de la medicina requiere ser completada con sus características esenciales.

2.1. La medicina como encuentro y relación
El origen de la interacción clínica, clave de la medicina, es el encuentro entre el médico y el enfermo. La relación posterior está basada en la amistad (la “philia” aristotélica) cuyo punto de anclaje es la confianza (P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza Editorial, Madrid 1983).

2.2. La medicina como ciencia integral
Lo específico de la medicina es su orientación al bienestar de la persona enferma, por lo que su objetivo final es el bien integral del ser humano, tanto en medicina general (que no debería reducir el fenómeno humano a un órgano o un sistema) como en especializada (que no debería perder de vista la comprensión local y particular de lo humano).

2.3. La medicina como decisión y deliberación
La medicina es la práctica de la decisión, porque no puede haber acto médico sin decisión. Ello exige una buena deliberación sobre las cosas que tienen un desenlace poco claro o indeterminado…y sobre las que están en nuestras manos…pero no deliberamos sobre el fin (curar), sino sobre los medios para alcanzar ese fin.

2.4. La medicina como praxis específica
El conocimiento científico del médico tiene que traducirse en praxis terapéutica, que se distingue: 1º) porque en ella el ser humano es, a la vez, sujeto y objeto de la acción terapéutica; 2º) porque en el acto médico se da una interacción personal cargada de significado ético; y 3º) porque aun cuando la finalidad última del acto médico sea curar (curing), no puede dejar de lado todo lo que tiene que ver con el cuidar (caring).

2.4. La medicina como profesión
Hay que interpretarla en términos de “ser” (being) y no en términos de “tener” (having), siguiendo la distinción de G. Marcel entre être y avoir. El hecho de “ser” médico afecta integralmente a la persona que lo “es” siempre y en todo momento. La medicina actual corre el peligro de perder el sentido de lo que significa “ser médico”, reduciéndose al papel de burócrata, gerente y proveedor de salud.

A las características anteriores de la medicina Pellegrino añade otros dos rasgos básicos:
1º) La medicina no es una ciencia exacta, aunque tenga que basarse en el conocimiento y el método científicos. Esto exige administrar de manera adecuada la información, utilizar el conocimiento al servicio del bien del enfermo, poner la verdad médica al servicio del bienestar y la beneficencia, y practicar la investigación teniendo como único objetivo el bien de la persona concreta.
2º) La medicina es también un arte, un conjunto de técnicas y de procedimientos cuya finalidad es sanar, una técnica de sanar: la tekné iatriké de la tradición hipocrática. El arte terapéutico es una artesanía del sanar (Craftsmanship of healing), teniendo bien entendido que la perfección del arte médico no reside en el producto final del arte, sino en el mismo desarrollo de la acción terapéutica.

2.5. La entraña humanista de la medicina
E.D. Pellegrino denuncia la superespecialización, el tecnicismo, la superprofesionalización, la insensibilidad hacia los valores personales y socioculturales, el exceso del curar y el déficit en el cuidar, la ausencia de participación del paciente en la toma de decisiones y su escasa educación para cuidar la salud. Hay que recuperar las raíces humanistas de la medicina para huir de esos peligros. Y, para ello, es útil la trilogía clásica de techné (competencia técnica), philantropia (amor y compasión por ser humano) y paideia (saber hacer propio del hombre ilustrado), para recuperar humanismo médico.


3. ONTOLOGÍA DE LA MEDICINA

Los temas desarrollados en este capítulo son la enfermedad, la corporeidad, las características del arte terapéutico y el concepto de la persona como paciente.

3.1. El ser humano enfermo: fractura entre su yo y su cuerpo
La medicina conlleva una antropología especial, centrada en la enfermedad y en el ser humano que la padece. He aquí sus rasgos principales:

1º) La enfermedad es una crisis ontológica
Cuando el ser humano enferma sufre una crisis estructural: quedan afectadas todas las dimensiones de su ser personal. Se trata de una “crisis ontológica” caracterizada como:

  • Una de las expresiones más evidentes de la fragilidad y vulnerabilidad de la condición humana, expuesta al dolor, el sufrimiento y la muerte. Pone de relieve la contingencia y finitud de del ser humano y transforma su modo de comprender la vida.
  • Una nueva situación vital, patológica, condicionada por el entorno social, económico, cultural, religioso y ambiental que rodea al enfermo.
  • Una reducción de los intereses personales y una focalización creciente en el propio cuerpo donde se concentra la preocupación, el miedo y la angustia.
  • Una ruptura de la unidad psicosomática de la persona: por un lado relega a segundo término las cuestiones que preocupan habitualmente al enfermo y, por otro, produce una fractura entre su yo y su cuerpo, entre el sí mismo y su corporeidad.
  • Una desintegración que se plasma en dos niveles: 1) psicológico, porque rompe el equilibrio emocional de la persona y su unidad psicofísica, y 2) axiológica, porque altera y hasta cambia la escala de los valores personales del enfermo.
  • Una reducción de la autonomía personal y un crecimiento gradual de la heteronomía funcional….es una “reducción de humanidad” en virtud del impacto producido sobre la libertad como componente específicamente humano.

2º) La enfermedad es un escándalo en la sociedad actual
La enfermedad choca brutalmente contra la omnipotencia de la ciencia y la tecnología, que avanzan de manera vertiginosa persiguiendo la conquista de la salud, la eterna juventud y la perfección del “modelismo” físico. Ante la adoración de tales ídolos no hay lugar para la finitud, la contingencia y la caducidad de la vida…parecen asuntos intocables o temas sobre los que da vergüenza hablar. Por eso la enfermedad es un escándalo y la muerte es un nuevo mito de nuestro tiempo. La ilusión de ser omnipotentes, inmortales, infinitos…es tan tentadora como ficticia, tan actual como siempre, pero falsa.

3.2. El arte terapéutico y el concepto de paciente
El eje de la filosofía de la medicina es la relación entre médico y enfermo que se plasma en el arte terapéutico. Sus rasgos esenciales son: 1º) la dependencia y vulnerabilidad del paciente; 2º) la confianza como nexo de unión en la relación asistencial y clave del arte terapéutico; 3º) el conocimiento y las habilidades médicas al servicio del acto curativo; 4º) la toma de decisiones se basa, por un lado, en el bienestar del paciente y, por otro, en el carácter inductivo del razonamiento; y 5º) el profesional sanitario pertenece a una comunidad moral que regula la actuación moral del arte terapéutico.

El término “paciente” proviene del verbo latino “patior-pati”, que designa a un ser humano que pide ayuda sanitaria porque es un sujeto indigente y necesitado, que “padece” la fragilidad y vulnerabilidad de la enfermedad. El paciente es alguien que coopera, no un sujeto pasivo, razón por la que es impresentable llamar “cliente” al enfermo como si fuera un vasallo que acude a solicitar la protección de su dueño. El paciente es una persona libre, comunicativa, capaz de elegir entre el bien y el mal. La enfermedad altera esos rasgos básicos, pero no por ello deja de ser persona; sigue siendo el actor principal en la gestión de la propia salud.

3.3. Modelos de relación asistencial
A lo largo de su obra, Pellegrino aborda diferentes modelos de ejercer la acción terapéutica y, por tanto, de comprender y practicar relación asistencial, pero los expone sobre todo en For the Patient’s Good, New York, Oxford University Press, 1988, publicada conjuntamente con D.C. Thomasma. Aquí lo haremos de forma esquemática:

Relación mercantil
  • Naturaleza de la sanidad: empresa de servicios de salud libre mercado
  • Naturaleza de la relación: vendedor y comprador
  • Identificación del paciente: cliente-consumidor
  • Obligación profesional: ofrecer un buen producto y saber venderlo
Relación contractual
  • Naturaleza de la sanidad: servicios de salud expresados en forma de contrato
  • Naturaleza de la relación: igualdad y simetría como partes del contrato
  • Identificación del paciente: énfasis en la autonomía personal
  • Obligación profesional: proporcionar el servicio contratado
Relación de alianza
(Es de trasfondo religioso y de difícil explicación en términos laicos)
  • Naturaleza de la sanidad: la salud como un bien bajo responsabilidad médica
  • Naturaleza de la relación: voluntad de sanar y respeto a la autonomía
  • Identificación del paciente: confianza “sagrada” en el médico
  • Obligación profesional: compromiso con la salud del paciente
Relación preventiva
  • Naturaleza de la sanidad: programas y acciones de prevención de la salud
  • Naturaleza de la relación: es unilateral, no hay relación interpersonal
  • Identificación del paciente: responsabilidad sobre su propia vida
  • Obligación profesional: informar-indicar buenos estilos de vida
Relación beneficente
  • Naturaleza de la sanidad: la salud es el bien nuclear de la relación asistencial
  • Naturaleza de la relación: la confianza es clave para buscar el bien terapéutico
  • Identificación del paciente: sujeto de derechos dependiente de ayuda médica
  • Obligación profesional: actuar por el bien del paciente respetando su sistema de valores.

Pellegrino apuesta decididamente por éste último modelo dado que, desde su perspectiva ética, el principio fundamental es el de beneficencia y su íntima relación con la confianza, es decir, la beneficencia en la confianza es clave en su filosofía de la medicina.

Nota: Como se sabe, hay otros modelos. Véase, por ejemplo, el que hemos presentado nosotros en la página sobre “la relación médico-enfermo”.

Y como hemos dicho más atrás, la siguiente estará dedicada a la ética médica de E.D. Pellegrino

 
Para continuar leyendo….
.- L. Roca Jusmet, Filosofía y medicina: discurso y prácticas, paradigmas y modelos
.- L. Roca Jusmet, La Medicina vista por la Filosofía
– E. Lugo, Filosofía de la Medicina o Filosofía de la Bioética Médica (1998)
.- M. Kottow, La simbiosis entre medicina y filosofía (2010)
.- Mª.V. Roqué, Relación y mutua influencia entre la Filosofía y la Medicina Hipocrática (2012)
.- A. Peña, Medicina y Filosofía. Investigación biomédica y problemas epistemológicos
.- Medicina y filosofía: abordaje filosófico de algunos problemas de la medicina actual
.- J.P. Rodríguez Auad, Relación entre medicina y filosofía (2012)
.- M. Bunge, Medicina y filosofía (2010)

Bioética laica

Bioética laica 150 150 Tino Quintana

La bioética es un campo amplio, complejo y pluralista. Una buena muestra de ello es el desarrollo y la difusión que ha venido alcanzando, desde finales del pasado siglo XX, el planteamiento laico y laicista (sin darle aquí ningún significado peyorativo) de la bioética. Un terreno abonado para su nacimiento y expansión ha sido Italia.

I. LOS “MANIFIESTOS” DE BIOÉTICA LAICA

1. El manifiesto de 1996

A mediados de la década de los años 90 del pasado siglo XX, concretamente el 9 de junio de 1996, apareció en Italia el primer «Manifesto di bioetica laica» publicado en el diario «Il Sole 24ORE» y firmado por Carlo Flamigni (en la foto), Armando Massarenti, Maurizio Mori y Angelo Petroni.

Su punto de partida era la diferencia y superación de la primera revolución científica y tecnológica de la época moderna por la segunda revolución médica y biológica de la era contemporánea. La primera permitió al ser humano modificar la naturaleza que le rodeaba. En cambio, la segunda abrió la posibilidad de intervenir sobre su propia naturaleza. Pues bien, «Il manifesto» considera esencial que la segunda de esas revoluciones no debería estar nunca acompañada por la actitud ideológica que obstaculizó la formación de la visión científica de la época moderna, refiriéndose con ello a las cosmovisiones religiosas y a los principios morales derivados de ellas, en particular la comprensión católica del mundo y de la vida humana.

Los autores de «Il manifesto» sostienen que la visión laica del progreso de los conocimientos biológicos y de las prácticas médicas está fundada sobre «principios sólidos y claramente reconocibles» que, al presentarse a la opinión pública como alternativa a la visión religiosa, no lo hace oponiendo «hechos a principios, sino principios a principios». En ese sentido, los principios de la visión laica son los siguientes: 1º) el progreso del conocimiento es en sí mismo un valor ético fundamental; 2º) el ser humano es parte de la naturaleza, no un opuesto a ella; 3º) el progreso del conocimiento es la principal fuente del progreso de la humanidad, porque de él deriva la disminución del sufrimiento humano.

Como dice «Il manifesto», progresar en tales conocimientos es lo mismo que expresar el amor y el deseo de saber que empuja al ser humano a conocer toda la naturaleza. Y, más aún, «intervenir sobre la naturaleza biológica con el fin de disminuir el sufrimiento no es expresión de nihilismo sino de amor a los propios semejantes».

Sobre la base de los tres principios anteriores se construyen toda una serie de principios referentes al ámbito biomédico, que tendremos ocasión de resumir más adelante.

A este manifiesto le siguió un debate público, variado e interesante, por parte de diversos autores de renombre durante aquellos años, que invito a leer con atención.

2. El manifiesto de 2007

En noviembre de ese año apareció un «Nuovo manifesto di bioetica laica«, firmado por un numeroso grupo de promotores para quienes el término «laicismo» «significa ante todo adoptar una actitud crítica, rechazar todo dogmatismo, toda posición que quiera presentarse como absoluta… (puesto que) no hay posibilidad de diálogo ni de confrontación con quien piensa que posee la Verdad».

Y, más adelante, explican la «ética laica» en los siguientes términos: «… no es un conjunto monolítico basado en un sistema de dogmas, sino más bien una línea de tendencia que pretende agrupar un amplio abanico de sensibilidades morales (incluso aquellas de inspiración religiosa defensoras de la autonomía individual) que ponen en el centro de la existencia algunos valores clave como el respeto de la libertad individual y de la autodeterminación, la atención a la calidad de la vida y la disminución del sufrimiento».

La bioética, continúan diciendo, «está suscitando un gran interés en la opinión pública y asumiendo un relevante peso político, (pero) se entiende como un instrumento de defensa ante las innovaciones científicas y técnicas, con la capacidad de poner la medicina bajo el control de las creencias consolidadas por las tradiciones… (en cambio) quien se mueve en una perspectiva laica promociona las nuevas libertades proponiendo, donde sea posible, reglas que permitan la convivencia de personas con orientaciones diversas pero sin daños ni vejaciones recíprocas».

A los conceptos anteriores les siguen varias tomas de posición respecto a la reproducción y el control de los nacimientos (incluyendo aquí la contracepción, la esterilización y el aborto), las prohibiciones sobre la investigación en «células madre» embrionarias, la posibilidad de elegir el modo de morir y el derecho a la «eutanasia voluntaria», y la necesidad de reconocer nuevos modos de entender la sexualidad y la familia (incluyendo las nuevas formas jurídicas de unión entre parejas del mismo sexo). Y, luego, finaliza con las siguientes palabras: «La bioética laica forma parte de un compromiso por un tipo de sociedad en la que, junto al acceso al conocimiento, en particular el científico, entendido como uno de los nuevos derechos de la ciudadanía, crezcan mejores modos de vida y disminuyan los sufrimientos producidos por la imposición de una cierta actitud de pensamiento (el religioso o de la Iglesia Católica), haciendo prevalecer en la sociedad otro tipo de actitud intelectual con la que nadie pueda imponer prohibiciones y obligaciones en nombre de una autoridad privada del consenso de las personas sobre las que recaen sus normas de actuación».

3. Hacia una síntesis: «Consulta di Bioetica Onlus»

Nos ayudamos para ello del contenido de la web “Consulta di Bioetica Onlus”, una Asociación cuya sede legal está en la ciudad italiana de Turín (Via Morghen, 5). Cuenta, además, con una docena de secciones o subsedes en otras tantas ciudades italianas, y publica desde 1993 “Bioética. Rivista Interdisciplinare” Según la citada web se puede resumir la “bioética laica” en los siguientes puntos:

A) El principio cardinal de la bioética laica

Este principio está recogido expresamente en la conocida fórmula «etsi Deus non daretur», significando con ello que laico/a es todo aquel/lla que razona como si Dios no existiese o, utilizando ahora palabras mías, una manera de entender la vida que se apoya exclusivamente en valores mundanos y/o de la sociedad civil, renunciando a la búsqueda de cualquier fundamento trascendente. Esta acepción concuerda con la definición española de «laicismo» (nuestro diccionario de la lengua no contiene el término «laicidad» como doctrina que defiende la independencia del hombre o de la sociedad, y más particularmente del Estado, respecto de cualquier organización o confesión religiosa.

Identificarse y vivir como laico/a implica garantizar idéntico respeto y consideración ética a cada persona, prescindiendo de sus convicciones religiosas. Esa igualdad de respeto y consideración es esencial para mantener la libertad individual y la convivencia pacífica en una sociedad caracterizada por el pluralismo ético y religioso.

B) Aspectos comunes de la bioética laica

A la hora de definir la «bioética laica» aparecen problemas como la acotación de sus límites, la clarificación de sus opiniones internas y la jerarquización de los valores éticos que defiende. Sin embargo, es posible encontrar algunos denominadores comunes entre los que sobresale, por encima de todos, el pluralismo (ideológico, ético y religioso) como signo indiscutible de nuestro tiempo, como un valor fundamental y como fruto de haber reconocido que no existe una autoridad moral única e indiscutible. Otros aspectos comunes de la bioética laica pueden ser los siguientes:

  • La centralidad de autonomía y de la libertad individual en las decisiones sobre la vida y la muerte.

  • El valor atribuido a la calidad de la vida frente o en contra de la cantidad de la vida.

  • La disponibilidad de la vida en relación a las diversas concepciones y jerarquías de valores que tiene cada persona.

  • La ética como disciplina esencialmente humana, es decir, fruto de la reflexión racional de los seres humanos y no como un conjunto de principios dados por parte de cualquier autoridad moral o inscrito en la naturaleza.

La bioética laica se separa y se distingue principalmente respecto de la bioética católica, proveniente del Magisterio de su Iglesia, que defiende 1º) la indisponibilidad de la vida humana concebida como criatura y don de Dios; 2º) la idea de «naturaleza» como criterio normativo para la reflexión ética y la actuación moral en cuanto que tal naturaleza forma parte del proyecto creador de Dios; y 3º) la inviolabilidad de la vida humana como principio prioritario respecto a la consideración sobre la calidad de esa misma vida.

Resulta llamativo, por cierto, que los defensores de la bioética laica discutan a menudo acerca de cómo conciliar sus posiciones con los grupos y las personas que profesan una fe religiosa y, simultáneamente, proponen y defienden valores laicos.

II. LA BIOÉTICA LAICA DE LA TOLERANCIA (U. Scarpelli)

Uno de los más cualificados representantes de la bioética laica, en Italia, ha sido Uberto Scarpelli (en la foto). Vivió entre 1924-1993. Filósofo del derecho y estudioso del análisis del lenguaje, ha sido, en los años 50 del pasado siglo XX, de la llamada «Escuela Analítica Italiana» de filosofía del derecho junto a Norberto Bobbio. Ha sido asimismo profesor en varias Universidades italianas enseñando Teoría general del derecho, Filosofía moral y Filosofía política, ocupándose constantemente a lo largo de su vida profesional de la ética y la política.

Su obra ha contribuido en gran medida a la «vuelta prescriptivista» en el campo de la semiótica y ha elaborado una justificación ético-política del positivismo jurídico. También ha sido enriquecedora su contribución al desarrollo de la democracia y a los conceptos de libertad y participación política. Sin embargo, lo que a nosotros más nos interesa es saber que ha sido un estudioso del razonamiento moral. De hecho, ha sido uno de los primeros pensadores italianos que, fuera del campo católico, se ha interesado constantemente por los problemas suscitados en el ámbito de la bioética.

No escribió nunca un libro sobre bioética, pero sus frecuentes aportaciones al respecto han sido recogidas en un libro póstumo (Bioetica laica, Milano Baldini Castoldi Dalai, Milano, 1998) que nos va a servir de referencia para lo que sigue a continuación. Para ello utilizaremos de nuevo la conocida obra de J.J. Ferrer-J.C. Álvarez, Para fundamentar la bioética, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 421-429.

1. Ética y verdad

Para Scarpelli no hay verdad en la ética, porque los adjetivos «verdadero» y «falso» son válidos para el discurso descriptivo-explicativo, pero no son válidos para el discurso prescriptito-valorativo que es distintivo de las proposiciones morales. Así pues, la ética es arbitraria en cuanto a sus principios lógicos, que son el resultado de complejos procesos culturales, sociales e individuales. Esos principios no se pueden establecer como verdaderos e indiscutibles.

Sin embargo, la ética no es arbitraria desde el punto de vista humanos, es decir, cada persona tiene la capacidad de elegir unos principios morales y, además, posee el criterio mismo de la elección a la hora de guiar su vida lejos de la arbitrariedad y del capricho. Por lo tanto, la ética es siempre una opción radicalmente individual y, por ello, auténtica, dado que el individuo humano auténtico no puede no ser ético, porque tiene que responder necesariamente a las cuestiones que le plantea su vida personal en el mundo con otras personas. Esto significa que la verdad ética es fruto de la elección individual y que, por esa misma razón, el pluralismo ético es inevitable y, además, es una valor ético fundamental.

2. Los principios de la bioética laica

Consciente de promover un individualismo ético con raíces en la tradición teológica cristiana (sobre todo protestante) y en la filosofía kantiana, Scarpelli pretende reconstruir tanto la estructura de las relaciones humanas como la de las instituciones, dando particular importancia al consenso. Ello explica los principios que defiende:

A) Principio de tolerancia

Es el valor moral que abarca toda la obra de Scarpelli. Debe su formulación clásica al filósofo J. Locke (A Letter Concerning Toleration) cuando dice que el Estado debe detenerse ante las convicciones que conciernen a la vida interior de sus súbditos como son, por ejemplo, las convicciones religiosas. Según Scarpelli, la tolerancia debe extenderse actualmente a todo conjunto de creencias y a cualquier ética que sean capaces de configurar y de guiar la existencia de los seres humanos.

Aplicado a la bioética, el principio de tolerancia exige reconocer y aceptar las ideas y opciones éticas de cada persona, expresándolas sin temor, así como hacer todo lo posible para que las ponga en práctica, es decir, que sus opciones éticas puedan ser efectivas sin imponerle a esa persona lo que ella misma rechaza. Para Scarpelli la tolerancia es una exigencia moral, no es neutralidad moral. La persona tolerante elige permitir que cada uno busque el propio camino, suponiendo que las opciones ajenas tienen tanto valor como las propias.

Nota: A mi juicio, la tolerancia presenta un problema no solucionado acerca de sus propios límites. Dado que las opciones éticas de cada individuo son imprevisibles, pero deben ser toleradas, es muy, pero que muy difícil establecer la diferencia entre la ética personal de Teresa de Calcuta y la ética personal de Osama bin Laden, por ejemplo. En ambos casos se aducen razones religiosas y morales para justificar sus acciones. Ambas son, además, auténticas, porque suponen una capacidad de elección y un criterio de elección para dirigir su vida. ¿Dónde está la diferencia o el límite, si es que existe?

B) Principio de daño

Para limitar la tolerancia Scarpelli acude al clásico principio de daño. En el ámbito de la ética médica tiene un origen diferente, que asciende a los tiempos de Hipócrates, como ya sabemos, pero nuestro autor lo interpreta desde la formulación que le dio J. S. Mill en su ensayo Sobre la libertad, Orbis, Barcelona, 1980 (On Liberty, 1859). Si queremos saber cuándo se debe limitar la libertad de los individuos, también es necesario saber responder a la cuestión de que «cada uno sea libre hasta donde el ejercicio de su libertad no provoque un daño a otro o a otros, negando así la libertad del otro o de los otros».

Este principio exige aclarar dos cosas:1ª) ¿Quién cuenta como otro?: Todo sujeto humano, es decir, cada uno de los que pertenecen, como yo, a la especie humana. Es una respuesta válida generalmente, pero que no resuelve los casos más difíciles, como por ejemplo, la vida humana no nacida en estado embrionario; 2ª) ¿En qué consiste el daño? La idea de daño está ligada al contexto histórico y cultural, depende de la evolución social más que ninguna otra noción moral. En consecuencia, hay daños inaceptables que limitan la tolerancia y la libertad individual, pero todo ello está condicionado al momento histórico en que ocurre.

Nota: ¿Quiere decir Scarpelli que no hay daños tan graves que sean totalmente inadmisibles en cualquier cultura? O, al revés, ¿Quiere decir, acaso, que los daños más graves que hemos conocido (la masacre de los cátaros en el siglo XIII o la masacre de judíos durante la II Guerra Mundial, por ejemplo) hay que considerarlos como tales, o sea, como asesinatos masivos de inocentes, sólo en el momento histórico en que ocurrieron?

C) Principio de gradualidad

Scarpelli manifiesta un profundo amor e un instinto de protección ante la vida humana no nacida desde la concepción. Precisamente a propósito de esa realidad, tan confusa y difusa, aplicando el principio de tolerancia, nuestro autor acude al principio de gradualidad que, según él, comporta un derecho siempre creciente a la vida proporcional al aumento de la conciencia, el intelecto y la capacidad para gozar y para sufrir. La vida no nacida merece atención y respeto, pero sería un interés débil que cedería ante otros sujetos con mejores títulos. No obstante, para determinar quién cuenta como “otro” o para determinar qué es un «daño», estamos condicionados por la situación histórica, cultural y social en que vivimos, como ya se dijo antes.

Nota: Scarpelli convierte la tolerancia en el principio transversal de toda su obra y, además, lo pone en práctica cada ver que se dirige con gran consideración y respeto a sus adversarios intelectuales. Además, respecto a la aplicación del principio de gradualidad, la tolerancia juega una mala pasada, puesto que termina minusvalorando la vida no nacida en función de «los intereses de otros sujetos con mejores títulos», cuestión ésta, cuando menos, muy discutible.

3. Bioética de la dignidad de la vida

Los principios de tolerancia, daño y gradualidad, los entiende Scarpelli como especificación o concreción de otro principio superior que, tomada de la segunda formulación del imperativo categórico de I. Kant, se refiere a la obligación de tratar siempre a los otros como fines en sí mismo y nunca como medios o, con otras palabras, se refiere e la prohibición de no instrumentalizar jamás a nadie. Ello da pie a nuestro autor para abordar el tema del respeto a la dignidad de la vida humana.

Scarpelli aborda esta cuestión en el contexto del debate sobre la eutanasia, señalando que no hay otro tema en el que se concentre tanta divergencia entre la concepción laica de la vida y la concepción cristiana. Esta última mantiene sólo Dios es señor de la vida y de la muerte. En cambio, la concepción laica sitúa al ser humano en el centro mismo de la realidad, un ser humano que, ante la ausencia de una fuente externa de valor (religiosa o trascendente), considera que es la propia vida de cada sujeto humano la que produce valores y se juzga a sí misma a partir de esos valores.

Por tanto, la vida vale en cuanto es la condición de posibilidad para la realización de los valores. Cuando una enfermedad destructiva hace que sea imposible procurar y realizar esos valores, convirtiendo cada día en una pesada tolerancia de lo humanamente intolerable, el deseo y la actuación de la muerte pasan a ser el testimonio posible a favor del valor de la vida.

Así pues, Scarpelli se decanta abiertamente a favor de la eutanasia en nombre de os que él llama una «ética de la dignidad», que considera diversa de la ética cristiana y de la ética de la felicidad de la sociedad actual. El caso de la eutanasia es el ejemplo más claro de lo que él entiende por una sociedad tolerante, siempre que se trate de personas que han cumplido ya con todos sus deberes hacia los demás o que su estado de salud es tal que no permitiría, en cualquier caso, cumplir con ellos.

Nota: A mi modo de ver, la «ética de la dignidad de la vida» y de la «dignidad en la muerte» es común a laicos y a cristianos y a otros muchos. No es cierto lo que afirma Scarpelli. Ambas éticas sostienen, independientemente de sus diferencias de fundamentación, que la dignidad es una característica específica de la vida, de toda la vida, una condición insustituible y básica para vivir la vida y para morir la muerte. Ambas coinciden también en medir la dignidad del morir por un conjunto de parámetros compartidos: morir sin sufrimiento, sin prolongar la agonía, con cuidados paliativos, acompañados de los seres queridos… morir en paz…en la ternura.

Pero hay una diferencia insalvable: los laicos consideran que la libertad es razón suficiente para elegir el modo de vivir y, por supuesto, cómo y cuándo  morir, sin necesidad de recurrir a instancias externas de carácter religioso o trascendente, sencillamente porque cada ser humano es dueño y señor de sí mismo a todos los efectos; los cristianos, por su parte, consideran también que son libres para elegir el modo de morir (sin sufrimiento, sin «encarnizarse» con la agonía, acompañados, en paz…), porque Dios les ha dado la libertad para administrar sus propias vidas…y su muerte, pero, al mismo tiempo, saben que esa muerte, llena de dignidad, viene o llega sin necesidad de imponer su llegada ni su venida, sencillamente porque en la aceptación del morir se acepta el paso a otra vida con Dios. Lo que sucede es que en esa diferencia está precisamente el «quid» de la cuestión, porque se trata de dos argumentos paralelos que, por definición, nunca pueden encontrarse, al menos hoy por hoy.

Más información en M.J. López Baroni, Bioéticas laicas (2013)

Para leer un poco más:

.- Javier Sádaba, Principios de bioética laica, Gedisa, Barcelona, 2004.
.- Manuale di bioetica laica
.- Francisco José Ramiro García, «Sobre los límites de la bioética laica» (2008)
.- Manifiesto por la laicidad (147 grupos católicos) (2008)
.- Vicente Bellver Capella, «Algunas deficiencias del discurso bioético contemporáneo» (2007)
.- Matteo Galletti, «Bioetica, pluralismo bio-moral e religioni» (2012)
.- M.J. López Baroni, Bioéticas laicas (2013)

Para los expertos en temas jurídicos, puede leer: Félix Morales Luna, La Filosofía del Derecho de Uberto Scarpelli, Tesis Doctoral. Universidad de Alicante, 2008.

Y algunos enlaces que pueden interesar.
.- Consulta di Bioetica Onlus
.- Consulta Torinese per la Lacità delle Istituzioni (con más de 100 temas sobre bioética)
.- Unione degli Atei e degli Agnostici Razionalisti (UAAR)
.- Laicismo.org. El Observatorio de la Laicidad
.- La bioética laica y plural

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) es un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Está jubilado desde el año 2000. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria la llevó a cabo en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Actualmente es profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, donde continúa escribiendo y enseñando, además de participar en los servicios clínicos regulares.

Está en posesión de un curriculum impresionante, que sería demasiado prolijo exponer aquí. Basta saber, por ejemplo, que tiene más de 40 doctorados Honoris Causa otorgados por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y sigue siendo miembro activo de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (conocida como The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J.Ferrer y J.C.Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud ética identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse casi total primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N.Maquiavelo y Th.Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue. La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J.Ferrer y J.C.Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?. Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F.Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D.Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. Otra lectura interesante es la entrevista realizada a V. Camps sobre «Reflexiones sobre bioética y virtudes públicas«, Dilemata, 1 (2009) 179-182. También se puede ver lo que hemos desarrollado más adelante en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

Y como complemento pueden leerse:
.- A. García, «La ética de la virtud y la bioética» (2009)
.- J.M. Vidal-Gual, «Las virtudes en la medicina clínica» (2006)
,- M. López Martinez, «Virtudes y ética en la práctica clínica» (2009)
.- C.A. Rezzónico, Virtudes y valores en la educación médica (2010)

K.Popper y la ética médica

K.Popper y la ética médica 150 150 Tino Quintana

No tengo constancia de que K. Popper se haya dirigido explícitamente a los profesionales sanitarios o que haya escrito de manera expresa sobre la ética médica o la bioética, pero, como podremos comprobar, sus reflexiones son muy sugerentes para quienes andamos por estos terrenos.

Karl Raimund Popper (Viena 1902- Londres 1994) fue un filósofo, sociólogo y teórico de la ciencia nacido en Austria y posteriormente ciudadano británico.

Comenzó sus estudios universitarios en la década de 1920. En 1928 presentó una tesis doctoral, fuertemente matemática, dirigida por el psicólogo y lingüista Karl Bühler, que le permitió adquirir en 1929 la capacitación para dar lecciones universitarias de matemáticas y física. En estos años tomó contacto con el llamado «Círculo de Viena». En 1937, tras la toma del poder por los partidarios de Hitler, ante la amenazante situación política, se exilió en Nueva Zelanda tras intentar en vano emigrar a Estados Unidos y a Gran Bretaña. Tras la II Guerra Mundial, en1946, ingresó como profesor de filosofía en la London School of Economics and Political Science. El sociólogo y economista liberal Friedricht August von Hayek fue uno de sus principales valedores de para la concesión de esa plaza.

En 1969 se retiró de la vida académica activa, pasando a la categoría de profesor emérito, per continuó publicando hasta su muerte.

La obra de Karl Popper tuvo numerosos reconocimientos, nacionales e internacionales, como el de ser nombrado caballero del Reino Unido en 1993 o el premio Lippincott de la Asociación Norteamericana de Ciencias Políticas. Fue miembro de la Royal Society de Londres y de la Academia Internacional de la Ciencia. Algunos conocidos discípulos suyos fueron Hans Albert, Imre Lakatos y Paul Feyeraben.

Escribió más de una treintena de libros e impartió multitud de actos académicos. Algunas de sus obras más conocidas quizá sean La lógica de la investigación científica (1ª edición alemana de 1934: traducción española Tecnos 1973) y La sociedad abierta y sus enemigos (escrita durante la II Guerra Mundial: traducción española Paidós Ibérica 2006).

El 26 de mayo de 1981 K. Popper pronunció una conferencia, en la Universidad de Tubinga (Alemania), sobre «Tolerancia y Responsabilidad intelectual», que ha reproducido parcialmente Jordi Craven-Bartle en un artículo suyo publicado en la revista Bioètica & Debat, 34 (2003) 1-5, bajo el título «Contribución de Popper a la ética médica: cómo aprender de los errores». Esta es la fuente de donde he recogido el título de esta página junto a una serie de cuestiones para hacer pensar a los científicos en general, a los profesionales sanitarios y a los componentes de cualquier comisión de bioética.

Es bien sabido, y seguramente aceptado por la mayoría, que en el amplio campo del pensamiento, la argumentación y la toma de decisiones, nadie puede eludir ni escapar de la ignorancia y del error, salvo que nos comprendamos a nosotros mismos desde el más puro autoritarismo intelectual o el más claro egocentrismo reflexivo. Y, a mayor abundancia, si nos centramos en el ámbito de la medicina y las comisiones de bioética, seguramente también estaremos de acuerdo en que todo lo relacionado con las decisiones ante casos conflictivos tiene que transcurrir por el camino de la responsabilidad, la deliberación y el diálogo. Precisamente a ese respecto, K. Popper propone un camino no sólo para reducir la ignorancia y el error, sino para aprovecharnos de manera proactiva, positiva y enriquecedora de nuestras ignorancias y errores, poniéndolos al servicio de la deliberación y el diálogo y, en consecuencia, con el objetivo de actuar responsablemente. Los principios que propone como base de cualquier discusión para deliberar y decidir son los siguientes:

1. Principio de falibilidad. Quizás yo no tengo razón y quizás tú sí la tienes. Pero, quizás también, estemos equivocados los dos.

2. Principio de discusión racional. Queremos ponderar de la manera más imparcial posible nuestras razones a favor y en contra de una determinada y criticable teoría.

3. Principio de aproximación a la verdad. Cuando discutimos de manera imparcial casi siempre nos aproximamos más a la verdad y llegamos a una mayor comprensión, incluso cuando no llegamos a un acuerdo.

Esos principios tienen una dimensión ética evidente, porque conllevan un modo de actuar que obliga a la duda, al diálogo, a la tolerancia y, en definitiva, a la deliberación compartida. Lo que sigue a continuación es necesario leerlo y pensarlo no sólo como científicos, sino como profesionales de la sanidad o como miembros de un comité de bioética (o como personas anónimas que pretenden vivir sensatamente su vida familiar, laboral, social…). K. Popper dice lo siguiente:

«Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente… El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! Cuando seas reconocido como una autoridad, tu autoridad será aceptada por tus colegas y tú aceptarás la de ellos. La vieja ética prohibía cometer errores. No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva al encubrimiento del error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina«.

Y, a continuación, hace la propuesta de una nueva ética profesional fundamentada en los siguientes 12 principios:

1º. No hay ninguna autoridad a la hora de argumentar como seres humanos con otros seres humanos. Nuestro saber objetivo llega siempre más lejos del que una sola persona puede conocer, esto también es válido dentro de las especialidades.
2º. Es imposible evitar todo error. Todos los científicos (y personal sanitario y de los comités) cometen errores. La idea de que se pueden evitar los errores ha de ser revisada, porque es errónea.
3º. Debemos hacer todo lo posible para evitar lo errores y, precisamente por eso, hemos de recordar lo que cuesta evitarlos y que nadie lo consigue completamente.
4º. Nuestras teorías mejor corroboradas pueden tener errores y es trabajo de los científicos (y del personal sanitario y de los comités) buscarlos y exponerlos.
5º. Hemos de modificar nuestra postura ante los errores, reformando nuestra ética práctica, para reconocerlos. La antigua ética profesional tendía a esconderlos y a olvidarlos.
6º. Hemos a aprender de nuestros errores para tratar de evitarlos en lo posible. Esconder los errores es, por tanto, el mayor pecado intelectual.
7º. Hemos de buscar nuestros errores, para analizarlos hasta conocer su causa y grabarlos en la memoria.
8º. Tenemos el deber de ser autocríticos y sinceros con nuestros propios errores.
9º. Tenemos el deber de aprender de los errores y, por esos mismo, hemos de aprender a aceptar con agradecimiento que los demás nos hagan conscientes de ellos. Y cuando nosotros hacemos a los demás conscientes de sus errores deberemos recordar que nosotros también nos hemos equivocado antes. No quiero decir que todos los errores sean perdonables, pero sí que es humanamente inevitable cometer algún error.
10º. Necesitamos a los demás para descubrir y corregir nuestros propios errores, especialmente de personas que tienen otras ideas o vienen de otros ámbitos. También esto nos facilita la tolerancia y el diálogo multidisciplinar.
11º. Hemos de aprender que la autocrítica es mejor que la crítica, pero la crítica de los demás es una necesidad.
12º. La crítica racional ha de ser siempre específica, fundamentada, argumentada, para acercarse a una verdad objetivada”

Y añadía seguidamente Popper: «Les pido que consideren mis formulaciones como propuestas para demostrar que también en el campo de la ética las propuestas discutibles pueden ser mejorables«.

Quiero recordar aquí, resumidamente, algunas cosas expuestas en otro lugar: la identidad y la realización del ser humano no se encuentra en el repliegue solipsista del «yo» sobre «sí mismo», sino en el reconocimiento y la aceptación del «rostro» del «otro», es decir, en la relación de alteridad. Ese es el espacio fundacional de la ética, porque obliga a responder a la llamada de ese «rostro» ante quien es imposible pasar indiferente y sobre el que no se debe ejercer ninguna clase de poder: «Soy «con los otros» significa «soy por los otros»: responsable del otro». Hay que adoptar entonces «la dirección hacia el otro que no es solamente colaborador y vecino o cliente, sino interlocutor». En el reconocimiento del otro y en la obligación de responderle se manifiesta el grado de humanidad de cada uno y, en definitiva, el sentido de su proyecto ético, porque decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».

El planteamiento de E. Lévinas, entre otros grandes pensadores, es el que está latiendo en el fondo de los principios de K. Popper si en realidad queremos hacerlos operativos. Cada uno de nosotros se juega el tipo, al menos éticamente hablando, en el modo y manera en que viva sus relaciones de alteridad. La mejor y más objetiva fotografía de nuestra estatura ética, de nuestra «catadura moral», pone de manifiesto el tipo de tratamiento objetivo que damos a las personas que se relacionan con nosotros, es decir, el modo con que nos relacionamos con los «otros»…siempre diferentes a mí mismo, pero imprescindibles e insustituibles para ser yo mismo. Si en mis relaciones de alteridad predomina el poder o dominio sobre el «otro» será imposible aceptar y reconocer mis propios errores. Triunfará siempre el autoritarismo y el dogmatismo gratuito. Al contrario, si mis relaciones de alteridad están presididas habitualmente por el encuentro y la acogida del «otro», por muy diferente que sea, estaré en condiciones de hacer una autocrítica de mí mismo, de aceptar la crítica de los demás, de argumentar razonadamente con los otros la búsqueda de la verdad y de tomar la decisión más correcta.

La propuesta de Popper invita a asumir la responsabilidad de facilitar el diálogo, la deliberación, la tolerancia y la honestidad intelectual, a los científicos en general y a los profesionales sanitarios en particular. Lo mismo cabe decir respecto a los juristas y legisladores tanto del ámbito nacional como internacional. No quiere decirse con esto que el resto de la sociedad pueda liberarse de la responsabilidad antes aludida. De hecho hay numerosos grupos organizados que mueven la conciencia social y actúan de manera crítica y constructiva ante los grandes retos sanitarios tanto en el plano «micro» u occidental como en el plano «macro» planetario y del «último mundo» como he dicho en otro lugar (véase la página «Bioética y el Ultimo Mundo»). La sociedad en general, además, decide con sus votos (donde esto sea una realidad) lo que quiere y como quiere que sea su futuro. Sin embargo, corresponde a la comunidad científica, a los colegios profesionales, a las sociedades científicas y, ¡cómo no!, a los organismos internacionales y a las grandes empresas multinacionales que asuman una ética que reduzca la ignorancia y el error mediante el diálogo y el trabajo en equipo.

La llamada de Popper no se puede confundir con la negligencia, ni con el simple permisivismo o con que todo sea admisible de manera acrítica. Nos obliga a reconocer la propia falibilidad y la presencia de compañeros (de los «otros»), aunque no sean de nuestro talante o ideología o creencia, para que nos ayudemos mutuamente a descubrir y corregir nuestros errores. Deberíamos aprender a tolerarlos a ellos y ellos a nosotros. En la medida en que avancemos por ese camino se acabará poco a poco el autoritarismo, porque va apareciendo la dirección de ir hacia el otro como interlocutor, no como extraño ni competidor, (hubiera dicho E. Lévinas), y porque así va creciendo el diálogo del que salen convicciones razonables y fundamentos sólidos y compartidos.

Hay un viejo dicho popular que asegura que «aprendemos mucho más de los propios errores que de los aciertos». Una gran verdad. Eso mismo es lo que en el fondo nos dice K. Popper para nuestras bioéticas. Yo añadiría que aprender de los errores es el camino de los sabios.

Códigos de Ética Médica

Códigos de Ética Médica 150 150 Tino Quintana
En realidad, la primera vez que apareció el nombre de «ética médica» fue a principios del siglo XIX y a cargo de Thomas Percival, que publicó en 1803 una obra cuyo largo título decía así: Ética médica o un código de instituciones y preceptos adaptados a la conducta profesional de los médicos y cirujanos: 1) en la práctica hospitalaria, 2) en la práctica privada o general, 3) en relación con los farmacéuticos, y 4) en los casos en que debe requerirse un conocimiento de la ley.

 

El modelo médico de Percival es un vivo reflejo del médico hipocrático tal y como se ha ido modulando con el paso del tiempo (véanse los «documentos clásicos» de este blog). Se pone el acento en la figura del médico prudente y educado, en el hombre gentil y en que sea un verdadero gentleman. La ética médica se ha comenzado a burocratizar desde esta época y ha llegado a convertirse en «etiqueta médica».
Ha sido a partir del Código de Nüremberg, sobre todo su artículo 1 («el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial»), cuando se inició la aparición gradual de otro tipo de códigos éticos de las profesiones sanitarias por un lado y, por otro lado, la publicación de importantes documentos de carácter jurídico y ético, de rango nacional e internacional, basados preferentemente en la defensa y promoción de la dignidad de la persona humana y el respeto de sus derechos fundamentales. Este cambio de enfoque se puede observar en:

LOS «NUEVOS» CÓDIGOS DE ÉTICA MÉDICA

1. Códigos de ámbito internacional

.- Código de Nüremberg 1947
.- Código Internacional de Ética Médica 1949-1983 
.- Declaración de Ginebra 1948-1994 
.- Declaración de Tokio 1975
.- Convención de Asturias de Bioética 1997
.- Principios de Tavistock 1997
.- Código de Principios Éticos y de Conducta 2001-OPS/OMS
.- Código Internacional de Ética para los Profesionales de la Salud Ocupacional 2002-ICOH/CIST
.- Declaración Universal de Principios Éticos para Psicólogas y Psicólogos 2008


2. Códigos de ámbito nacional europeo

.- Principios de ética médica europea 1987
.- Código de Deontología Médica/Guía de Ética Médica 2011-España 
.- Codice Deontologico Medico 2014-Italia 
.- Code de Déontologie Médicale 2012-Francia 
.- Code déontologie de la Fédération de Médecins Suisses – 2015
.- Código Deontologico da Ordem dos Medicos 2015-Portugal
.- Code Déontologie Médicale 2013-Luxemburgo 
.- Code de Déontologie Médicale 2014-Bélgica

3. Códigos de ámbito nacional latinoamericano

.- Código de Ética 2010-Colegio Médico de México
.- Código de Bioética para el Personal de Salud 2002-México
.- Código de Ética y Deontología Médica 2013-Colegio Médico de El Salvador 
.- Código de Ética 2005-Colegio Médico de Honduras
.- Código Deontológico 2009-Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala
.- Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano 2005-República Dominicana
.- Código de Ética Médica 2009– Colegio de Médico y Cirujanos de la República de Costa Rica
.- Proyecto de Reforma al Código de Ética Médica 2010-Colombia
.- Código de Ética Médica 1992-Federación Médica Ecuatoriana
.- Código de Deontología Médica 2003-Federación  Médica Venezolana 
.- Código Ética y Deontología Médica 2010-Colegio Médico de Bolivia
.- Código de Ética y Deontología 2007-Colegio Médico del Perú
.- Código de Ética Médica 2010-Conselho Federal de Medicina de Brasil
.- Código de Ética Médica (Médicos Yageceros) 

.- Código de Ética 2014-Colegio Médico del Uruguay 

.- Código de Ética 2013-Colegio Médico de Chile 
.- Código de Ética – Confederación Médica de la República Argentina

.- Código de Ética para el Equipo de Salud (2ª edición-2011)-Asociación Médica Argentina

4. Códigos de ámbito nacional norteamericano

.- U.S. Departement of Health & Human Services – The Belmont Report- 1979
.- Informe Belmont: Versión española (Observatorio de Bioética y Derecho-Barcelona
.- Principles of Medical Ethics (American Medical Association-AMA)-2001
.- Code de Déontologie de l’AMC 2004-Canadá

5. Códigos Deontológicos de Enfermería

.- Código Deontológico de la Enfermería Española 1989
.- Código Deontológico del CIE para la Profesión de Enfermera 2012

6. Códigos de Ética Farmacéutica

.- Código de Ética Farmacéutica 1999
.- Código de Ética Farmacéutica y Deontología de la Profesión Farmacéutica 2001

Según el modelo clásico, los profesionales sanitarios tenían deberes específicos, pero tales deberes no guardaban correspondencia con los derechos de las demás personas. En otras palabras, los enfermos no tenían derechos correlativos a los que detentaban los profesionales sanitarios. Ahí reside precisamente el quid de los «nuevos» códigos de ética médica, que ha sido la característica distintiva de la revolución liberal y del movimiento liberal aplicado al mundo sanitario en el que hoy estamos viviendo.
Un ejemplo meridianamente claro del cambio producido es lo relativo al secreto profesional. El deber de guardar secreto ya no reside sólo en el carácter excepcional y exclusivo del ejercicio profesional y de su ética correspondiente, sino en el «derecho del paciente a salvaguardar su intimidad» (Código de Ética Médica, España, 1999, art.14.1). Dicho con otras palabras, los nuevos códigos deontológicos reflejan con claridad dos grandes adquisiciones o conquistas del movimiento liberal:
1ª) La práctica médica, tanto en su globalidad como en sus especialidades, gira de ahora en adelante (y quizá para siempre) en torno a la órbita de los derechos de los pacientes y ya no sólo en torno a los privilegios de los profesionales sanitarios.
2ª) El principio ético (y jurídico) distintivo de esta época liberal, al menos en Occidente, es el triunfo de la independencia individual y de la autonomía personal como medida característica de calidad de la vida a la que aspira cada ciudadano/a. Se ha llegado incluso a hablar de un «autonomismo exagerado» y hasta de una «borrachera de autonomía» en el mundo actual.
Merece la pena hacer una lectura contrastada de la mayoría o de todos los códigos de ética médica arriba indicados. Y, como contrapunto a todo lo anterior, invito a tomar en consideración uno de esos códigos, que llamará poderosamente la atención porque ya no se acostumbra a ver por estos «lares autonómicos» del opulento Occidente por más que atravesemos esa fuerte crisis de la que muchos hablan y todos padecemos: me refiero al código de la Unión de Médicos Yageceros de la Amazonía Colombiana.

Tanto el fuerte enraizamiento en las tradiciones sanadoras de sus antepasados, como la práctica de una medicina «naturalista», traspasada de intensa religiosidad, otorga un colorido y un estilo peculiar a estos médicos dedicados en cuerpo y alma a la población indígena de la que forman parte. Se recomienda encarecidamente su lectura, aunque sólo sea para saber que existen mentalidades muy distintas a la nuestra y propuestas de actuación muy diferentes a las que estamos acostumbrados en esta sociedad del bienestar y de la Seguridad Social pública, gratuita y universal.

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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