Humanización

Orientar las acciones hacia el objetivo de la vida buena y justa. Imperativo: que el ser humano viva bien y dignamente, que haya más vida y sea más digna para todos. Su formulación negativa sería así: no es lícito fomentar la opresión, la pobreza, la desigualdad y la violencia o, en otros términos, es inhumano hacer apuestas de acción que pongan en peligro los derechos fundamentales de las personas o el entorno natural en el que viven.

Humanizar la atención sanitaria

Humanizar la atención sanitaria 150 150 Tino Quintana

La tarea de humanizar ,como horizonte de la ética y, en particular, la humanización de la atención sanitaria, así como su estrecha relación con la formación y la bioética, es un tema que vuelve reiteradamente de actualidad.

1. El valor de cada persona concreta

Bajo el título «Yo no soy un número MIR. Soy una persona«, Addah Monoceros, Médica Interna Residente de Familia, ha publicado el siguiente artículo:

«Creo necesario escribir este artículo. Es, posiblemente, la vez que más falta me hace redactarlo. Es casi urgente. Obligatorio. No sólo de cara a la población, sino para mis compañeros. Médicos y futuros médicos. Todos ellos. Todos merecen leerlo e interiorizarlo.

» Esta misma tarde he mantenido una conversación reciente con una persona que cuenta con dos sobrinos médicos. Uno de ellos obtuvo el 180 en el MIR de su año. Hace tiempo que terminó la residencia de Cardiología en un prestigioso hospital y cuenta en su curriculum con varias publicaciones internacionales, un doctorado y un máster. La otra fue el número 7.000 en su MIR y actualmente cursa su cuarto año como residente de Medicina Familiar en una pequeña ciudad española. No ha hecho publicaciones, carece de interés alguno en cursar un doctorado, y su vocación se subdivide en una serie de disciplinas que incluyen, por supuesto, la Sanidad, pero también la literatura, los idiomas, la música y el arte. Es una chica bastante renacentista, de esas que, aunque trabajadora y constante, no concibe la vida como la consagración a una única disciplina.

» El tío de estas dos personas no dejaba de jactarse del cardiólogo y sólo del cardiólogo. Presumía de su gran reconocimiento, de cómo va a viajar a Nueva York a dar una conferencia, de su inteligencia, de su brillantez. A lo que yo, algo dolida (tal vez por empatizar demasiado con la chica de Medicina Familiar), interrumpí su discurso para señalar que a mí me parecía mucho más brillante esta última. Que, desde luego, tenía motivos para sentirse orgulloso de una persona dotada para tantos campos, y no sólo para uno.

» El individuo se rio. A carcajada limpia. Me sentí insultada, por lo que le pregunté por qué le hacía tanta gracia mi comentario. Su respuesta fue contundente: —¿Has visto el curriculum en la carrera de mi sobrino? ¡Matrícula de Honor! ¿Y su nota del MIR? ¿Vas a comparar un 180 con un 7000? No hay color. Mi sobrino es muchísimo más brillante que ella. Desde luego, puestos a querer ser atendido por un médico, prefiero mil veces que me atienda mi sobrino cardiólogo que la de Familia. No hay más que ver sus calificaciones.

» Aquella aseveración, que en principio podría haberme dado rabia, me sumió en un miedo atroz. Era terrorífico. La mirada de aquel señor reflejaba claramente hacia dónde nos conduce la sociedad. Intenté razonar con él, pero fue inútil. Se mantuvo en sus trece y, como golpe de gracia, añadió que mi desacuerdo con su postura se debía a la envidia, pues yo era mucho más similar a su “sobrina mediocre” que a su sobrino cardiólogo. La consecuencia ha sido que, nada más llegar a mi casa, me he sentado frente al ordenador y me he dispuesto a teclear furiosamente. Con presteza, con desesperación. Con solidaridad por todos mis compañeros médicos.

» Vosotros, luchadores, vosotros, que sois mucho más que el resultado de un examen. Vosotros, que sabéis tan bien como yo la gran carencia del sistema educativo español, y es su peligrosa tendencia a premiar a quien mejor memoriza, a quien más preguntas test acierta. Vosotros, que tenéis presente que un médico jamás será definido por una nota, que su valía la declara su trayectoria, su evolución, su vocación, su naturaleza altruista. Vosotros, que valoráis al médico por su espíritu, y no por sus logros académicos. Porque, cuando alguien entra por la puerta de Urgencias, el número 180 y el número 7.000 del MIR pasan a ser exactamente lo mismo. Porque, cuando se trata de salvar vidas, el médico no las salvará con un doctorado o dando una conferencia, sino con su fonendoscopio, sus ojos, sus manos y su determinación más pura, esa que ayuda al prójimo desinteresadamente, y no en busca de aplausos o admiración.

» Desde aquí hago un llamamiento a todos los médicos españoles. Y es que no estamos aquí para competir entre nosotros, y mucho menos cuando se trata del número de aciertos sobre un folio de papel en un momento determinado de nuestras vidas. Hago un llamamiento a esos médicos que no buscan renombre, sino hacer bien su trabajo. A esos médicos cuyos nombres no aparecen en publicaciones internacionales, pero sí en la memoria de pacientes agradecidos. A esos médicos que aprovechan la Residencia para demostrar lo que los exámenes no les permitieron demostrar en la carrera: la capacidad de autosuperación, la resistencia, la generosidad.

» A los que priorizan el bienestar del enfermo por encima de la fama. Hago un llamamiento a esa chica que obtuvo el 7.000 en el MIR, esa cuya vida no gira sólo en torno a la Medicina, pero que no la hace menos brillante en su trabajo.

» Pues, como bien dijo el gran Gregorio Marañón: “El médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe”. Y es que la Medicina no es sólo curar enfermedades y obtener títulos notorios. Es comprender a la humanidad en su máxima y más infinita esencia. Es asumir nuestras virtudes, nuestros defectos, nuestras limitaciones. Es ponerse en el lugar de los demás, es viajar, es aprender, es sentir las emociones de otros en nuestras propias carnes. Y yo, como paciente, pues también soy paciente, estaré mucho más tranquila en manos de un facultativo que conciba la vida como un todo, y no como una diminuta fracción marcada por un número. Yo no soy un número. Soy una persona. Y mis pacientes también lo son. De eso se trata».

2. El valor de la experiencia profesional

También se publicó también otro artículo, titulado con «Lo que no te enseñan en la facultad de medicina«, que dice así:

«Termina la carrera de Medicina. Muchos años duros adquiriendo conocimientos y llega el momento de la verdad: la vida de los pacientes ahora está en las propias manos. Sin embargo, en esta nueva etapa, los profesionales sanitarios se dan cuenta de que hay aspectos fundamentales para ser médico y que, sin embargo, no los han enseñado en la facultad.

» Un hilo viral en Twitter iniciado por la usuaria Doctora Jomeini (@DoctoraJomeini) aborda las “cosas” que no te enseñan durante la carrera universitaria y que, sin embargo, son necesarias para ejercer la profesión. Múltiples sanitarios han publicado tweets de aspectos que han adquirido en el hospital o centro de salud pero que han echado de menos que sus profesores se los enseñasen.

» “Nadie te enseña cómo comunicar malas noticias. La primera vez que se me murió un niño, lloré abrazando a la madre. La meningitis es una mierda. Vacuna a tus hijos”, dice un mensaje anónimo en este hilo, que ha sido retwitteado por Doctora Jomeini.

» “Nadie te enseña a que después de la muerte de un niño tienes que seguir atendiendo más niños, como si nada hubiera pasado, aguantando las tontadas de los padres, pero tú ya no eres tú”, es otra de las publicaciones virales.

» Una de las “cosas” que más número de sanitarios echó de menos en la facultad es a saber tener empatía con los pacientes. “Nadie te enseña a ser empático y a ponerte en el lugar del otro: solo se te piden sobresalientes memorizando cosas que no te sirven para mucho”, dice un tweet. Y otro: “Lo mejor que puede hacer un médico es tener empatía. Si no tienes empatía terminas odiando la medicina como cualquier otro trabajo. Es una vocación”.

» Nadie te enseña que lo más importante no es solo lo que sepas sino lo que sepas transmitir y la empatía que puedas generar con tu paciente y sus allegados. Sería muy buena idea que estudiaran medicina no todos los que quieren sino los que pasaran un examen de ‘humanidad’. La ‘humanización’ de la profesión ha sido otra de las peticiones más leídas en esta publicación.

» Por ejemplo, la de un usuario que dice: “a veces me pregunto si no habría que humanizar más el plan de estudios. Porque una de las cosas fundamentales que no te enseñan es a ser humano. humano”».

3. El valor de la presencia y la cercanía

Bajo el título «El pH de una lágrima«, Sara Yebra Delgado, Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria, ofrecía las siguientes reflexiones:

Comienza recordando unas palabras de M. Benedetti: “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”. Y continúa así:

«Por favor, no puedo más…

» Y empezó a llorar. Y allí estaba yo en mi primera guardia, con la realidad palpitando descorazonada. Unos ojos con más daños que años me miraban pidiéndome ayuda.

» Estaba desarmada, intenté recordar algo de lo que había memorizado en la carrera, busqué en mi cabeza algún esquema, alguna clase magistral, y lo único que recordé haber aprendido del sufrimiento fue cuál era el pH de una lágrima. Me sentía indefensa … como si todos estos años hubiera estado trenzando una honda infinita y me hubieran dado una patada en el trasero para salir al ring donde me esperaba Goliat. Y no tenía piedras.

» Me enseñaron la escala EVA del dolor, pero nadie me dijo cómo consolar el dolor de perder a Eva. Sé dar puntos simples, colchoneros, poner grapas, apósitos, vendas. Ni idea de cómo restañar las heridas que no sangran. Münchhausen, Raynaud, Gibert, puedo decir muchos nombres de síndromes raros, pero se me atascan las frases que empiezan por «lo mejor es que no sufra», «no va a recuperarse», «lo siento». Un miligramo por kilo de peso, 500 mg cada 12 h ¿Cuánto pesa la culpa? Se olvidaron de decirme lo más importante, que a veces una sonrisa es analgésica y que el efecto es dosis dependiente y no tiene techo, que una mano en el hombro es el mejor antihistamínico contra la duda, y llamar a la gente por su nombre es la benzodiazepina de inicio de acción más corto y de semivida más larga.

Al menos, si el camino es duro, la buena noticia es que estará lleno de piedras».

4. Humanización, educación y bioética
Este es el título del Editorial publicado por la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) en su Boletín Informativo de enero de 2017, donde se puede encontrar una síntesis de todo lo anterior.

En El laberinto de la soledad, Octavio Paz afirmó que «toda educación entraña una imagen del mundo y reclama un programa de vida», es decir, conduce al desarrollo de la personalidad única de cada ser humano. Sin embargo, la obsesión por orientar la enseñanza desde las necesidades del mercado laboral y el dominio de las nuevas tecnologías conlleva una amputación fortísima del derecho de aprender a cultivar todas las dimensiones del ser humano. Ha terminado triunfando, en general, un modelo de enseñanza sin educación. Seguimos sin reconocer la crítica de Herbert Marcuse al hombre unidimensional, que el modelo dominante de enseñanza está contribuyendo a reproducir, o sea, que la tecnología desvinculada de la sabiduría humanista es una nueva forma de alienación.

La tecnología y la ciencia operan en el terreno de los medios, no en el de los fines. No bastan para aprender a vivir. Podemos tener un curriculum académico eminente al respecto y, al mismo tiempo, vivir entre un inmenso raquitismo espiritual o padecer una anemia existencial por falta de nutrientes, o sea, de sabidurías. Lo que más necesitamos es aprender lo que otorga más humanidad, lo que nos hace más humanos: adquirir una conciencia moral, pensar sobre el sentido de la vida, conocerse a sí mismo, desarrollar las capacidades relacionales, saber utilizar el tiempo para la realización personal y comunitaria, comprometerse en los proyectos de mejoras colectivas y en acabar con todo lo que deteriora y precariza la vida. En definitiva, lograr el buen-vivir frente al bien-estar y realizar la transición del tener al ser, como tanto reiteraba Erich Fromm.

En su libro Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita las Humanidades, Martha Nussbaum argumenta que las crisis más urgentes son la medioambiental y la educativa, pero le preocupa especialmente la segunda, puesto que mientras los efectos del cambio climático saltan a la vista y existe un frente global de oposición, la desaparición de la formación humanística erosiona de manera silenciosa y paulatina los fundamentos de la sociedad. La elección a la que nos enfrenta Nussbaum es entre una educación para la sociedad o una preparación para la rentabilidad.

Actualmente, los grados universitarios preparan para ejercer una profesión y eso es comprensible: nadie desearía a un médico que no sepa medicina. Pero eso no debería ser todo. Los centros académicos deberían enseñar a cultivar las facultades de pensamiento, crítica e imaginación, que nos hacen humanos y convierten nuestras relaciones en relaciones humanizadoras, no sólo de uso y manipulación de unos por otros. Y deberían formar para la ciudadanía, el diálogo, la escucha, la reciprocidad, la solidaridad, la comprensión, el respeto al otro, en suma, para lo que significa ser humano en todas sus dimensiones. Teniendo en cuenta lo anterior, merece la pena recordar lo que decía William Osler: «la medicina se aprende al lado de la cama de cada paciente, y no en el salón de clase». Tiempo después, Pedro Laín Entralgo afirmaba que «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante».

La aparición y desarrollo de la bioética ha supuesto una bocanada de aire fresco para revitalizar a la misma ética y contribuir a la humanización de la atención sanitaria. ¿Cómo? He aquí algunas pistas:

1. Cambiar el modo de mirar lo que se hace. Implica cambiar la mirada o, mejor dicho, cambiar el ángulo de visión o la perspectiva desde la que se mira lo que se hace y cómo se hace. La bioética ofrece un marco basado en la reflexión, la deliberación y el diálogo. Ofrece, en definitiva, una nueva perspectiva para mirar con otros ojos, los ojos de la ética, lo mismo que ya se está haciendo a diario en la clínica. Ese nuevo ángulo de visión es, en el fondo, una experiencia, que suele producir una verdadera catarsis, o sea, un efecto purificador, liberador y transformador cuando, al examinar con esa nueva mirada la actividad cotidiana, se toma conciencia de la fuerza que tiene potenciar el sentido ético que ya tiene en sí misma la medicina. Esta sensibilización de la mirada proviene de entornos como los que proporciona la bioética.

2. Cambiar de actitudes. En el ámbito de la ética, la actitud es una disposición o estado de ánimo que se adquiere a base de repetir muchas veces los mismos actos. Dicho con otras palabras, la actitud es un hábito adquirido como respuesta positiva o negativa ante los valores éticos. El hábito positivo es “virtuoso” y el negativo “vicioso”, decía ya Aristóteles. Además de los valores base, como la salud y la vida, hay en medicina todo un elenco de valores, cruciales en la relación médico-paciente, que exigen un constante cambio de actitudes. Ello exige estar preparados para revisar los modelos de relación y comunicación, como cauce idóneo para gestionar los valores de los pacientes e implementar los propios valores profesionales. Habilidades importantes a tal efecto son la escucha, la comprensión, la acogida, la reciprocidad y el diálogo, basadas en la palabra oral y gestual que tanto ha valorado la práctica médica desde sus orígenes. Así todo, la actitud más básica que es necesario cambiar consiste en transformar el interés por la tecnología médica en un servicio por la atención integral de las personas enfermas.

3. Incrementar conocimientos. Esto implica, primero, dejar de entender la bioética sólo como una aplicación de cuatro principios, o sea, esforzarse en no reducirla al “principialismo”. Al contrario, insertarla en los procesos de atención sanitaria incrementa el conocimiento de los mismos profesionales, porque exige compartir una transmisión jerarquizada de valores, así como una determinada concepción del ser humano y de la sociedad, de la salud, de la vida, del dolor, del sufrimiento y de la muerte. Y, dado que esto no es siempre posible, dada la pluralidad de concepciones éticas, es imprescindible incrementar el conocimiento de los mínimos éticos comunes sobre la base de los derechos humanos. En esa línea de actuación, la bioética debería ser el espacio común donde los intereses y el bienestar de las personas siempre tienen prioridad respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Es por eso que, poner las tecnologías médicas al servicio de las personas, genera conocimientos humanistas y humanizadores.

4. Mejorar las estrategias de pensamiento. Se trata de que la bioética no sea algo exterior o superficial, sino que forme parte nuclear de todos los procesos sanitarios. De ese modo, la bioética se convertirá en una forma de hacer, una manera de entender y de practicar la atención sanitaria. Todo esto lleva a recordar el lúcido y crítico pensamiento de K. Popper, cuando decía: “Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente (…) El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! (…). No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva a encubrir el error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina”.

Ni qué decir tiene que el aumento del conocimiento es proporcional a las estrategias de pensamiento, al cambio de actitudes y al modo de mirar la vida.

La bioética siempre tiene en cuenta la eficiencia, pero contribuye sobre todo a la eficacia. Es un medio excelente para potenciar el sentido ético y humano que ya tienen en sí mismas las profesiones sanitarias. Es una excelente aliada para mantener despierto el sentido crítico frente a la omnipotencia de la técnica. Es un marco idóneo para hacernos más sabios y, sobre todo, más humanos.

Epílogo

Algo muy valioso y significativo sigue sucediendo en este campo desde sus mismos orígenes, podríamos decir, cuando se comprueba, por ejemplo, que la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias ha convocado en febrero de 2018 un “Premio Humanización a la Asistencia Sanitaria” con el objetivo de «fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria».

Las diez palabras clave en orden a humanizar la asistencia sanitaria, según consta en uno de los múltiples cursos al respecto del Centro de Humanización de la Salud, son las siguientes: 1) Humanizar, 2) Salud, 3) Relación clínica, 4) Relación de ayuda, 5) Comités de Ética, 6) Cuidado, 7) Vulnerabilidad, 8) Sufrimiento, 9) Calidad de vida, y 10) Esperanza.

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La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria

La relación médico-paciente o el sentido humano de la praxis sanitaria 150 150 Tino Quintana

Una de las relaciones humanas más características y complejas, que ha dado lugar a un concepto con sentido propio, es la “Relación Médico‐Paciente”. Es probable que sea el tema más recurrente de la medicina. Ha cambiado mucho a lo largo del tiempo, pero ha conseguido sobrevivir y adaptarse a las nuevas condiciones. Quizá sea hoy una relación más “contractual, convencional, mercantil, colectiva y centrada en los resultados”,[1] pero, sobre todo, más centrada en el respeto a la dignidad de las personas y a sus derechos fundamentales.

Desconocemos cómo y en qué medida le afectará el imparable desarrollo de la medicina, es decir, si seguirá siendo necesario el vínculo personal o será sustituido por la información de un catálogo informático o la interacción con una clínica virtual. A esta proyección de futuro no le falta coherencia, en vista de la rápida evolución de las cosas, pero resulta algo artificial, cuando menos. En el día a día de las consultas médicas y de la vida de los centros sanitarios, esta relación sigue siendo insustituible. Como decía Pedro Laín Entralgo, “nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante”[2].

  1. CONTEXTO DE LA RELACIÓN: SENTIDO HUMANO DE LA MEDICINA

Humanizar significa hacer humano o humana la gente, dar humanidad o, también, ayudar a los demás a ser humanos y a vivir humanamente, en particular cuando existen dificultades objetivas para ello, como sucede con la enfermedad. Esa es una situación donde adquiere significado y se pone a prueba el verbo “humanizar”. Pero resulta imposible humanizar nada si antes no se ocupa cada uno de llevar a cabo en sí mismo todo un proceso de humanización.

A lo largo de mucho tiempo ha predominado el convencimiento de que la medicina no podría ser científica si no se atuviera al método positivista, es decir, al régimen de los hechos empíricos, constatables, medibles y evidentes. Y, a mayor abundamiento, la progresiva especialización y tecnificación de la medicina, que contribuye sobremanera al incremento del bienestar social, al menos en Occidente, ha traído a la vez consigo la tendencia a parcelar al enfermo por especialidades médicas, convirtiéndolo en objeto de análisis y clasificación mórbida, y perdiendo de vista su comprensión global. El mundo de los valores y la ética quedaba fuera de esa cobertura positivista y científico-técnica. Era una cuestión menor o irrelevante. Sin embargo, esto parece haber ido cambiando bastante. Hoy día, los valores y la ética son cada vez más tenidos en cuenta como garantía de calidad y cauce de humanización. Los profesionales sanitarios son conscientes de que la medicina, además de ser técnicamente correcta, debe ser un espacio y un tiempo para positivizar valores, haciendo así posible que merezca el calificativo de humana. Ello requiere conocimientos, habilidades y actitudes[3].

  • Los valores son cualidades que puede interiorizar cada persona. Poseen fuerza de atracción y, por ello, actúan como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, habilidades y actitudes que orientan la conducta diaria. Tienen contenidos cognoscitivos y por eso exigen conocimiento.
  • Los valores no se ven, pero se pueden percibir y captar como paso previo de la estimativa moral, es decir, la facultad de descubrirlos, apreciarlos e interiorizarlos. La estimativa representa el grado de sensibilidad hacia determinados valores y la huella que dejan en la vida personal o colectiva. Afecta al conocimiento, a las emociones y los sentimientos y, por eso, requiere habilidades de comunicación (verbal y no verbal), de ayuda, de diálogo, de inspirar confianza o de asesoramiento, por ejemplo.
  • La estimativa moral convierte los valores en actitudes, o sea, en reacciones positivas o negativas interiorizadas ante esos valores. Las actitudes configuran la personalidad moral o el carácter ético, el êthos, de las personas y los grupos. Las actitudes de los profesionales sanitarios ante la dignidad de cada persona, ante la salud y la vida, ante la libertad y la autonomía, ante la intimidad y la confidencialidad, ante la confianza del paciente, por ejemplo, demuestran el nivel de su êthos profesional.

El sentido humano de la praxis sanitaria no puede reducirse a un apósito temporal o a una capa superficial de pintura “humanista” para dar buena imagen. El mismo “acto médico” ya posee desde sus orígenes un profundo sentido humano, que es necesario potenciar y desplegar en todas sus dimensiones, centrándolo siempre en la persona enferma, entendida como realidad única, psicosomática, biopsicosocial, origen, objeto y fin legitimador de la medicina. En la asistencia cotidiana, médico y paciente tienen que elaborar juntos sus sentimientos, dudas, temores y frustraciones. Es una especie de reciclado constante de carácter cognoscitivo, emocional y actitudinal, que pone a prueba la “capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar”[4] y, con ello, el compromiso de humanizar la medicina. Es una tarea ética.

  1. ETAPAS DE LA MEDICINA Y DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Se han publicado diversos estudios al respecto[5]. Un buen ejemplo es el estudio de E. Emanuel y L. Emanuel, donde se exponen cuatro modelos (paternalista, informativo, interpretativo y deliberativo)[6], con el propósito de responder a la cuestión de cuál debería ser la relación ideal.

En nuestro caso vamos a seguir las reflexiones de M. Siegler[7]. Es un esquema teórico útil, que se debe entender con flexibilidad, sin caer en reduccionismos.

1ª) La edad del paternalismo o del “médico”, se ha prolongado desde el siglo VI a. C. hasta los años sesenta del siglo XX. Este modelo se sostenía sobre la confianza en los conocimientos técnicos del médico, en su estatura moral y en la primacía de la ética de la beneficencia, así como en la dependencia del paciente a la autoridad y el control del médico.

2ª) La edad de la autonomía o del “paciente”, comienza con el código de Nüremberg (1946), llega hasta la actualidad y se extiende sobre todo por Occidente. Los derechos de los pacientes y, en concreto, la libertad y la autonomía, se convierten ahora en el eje de la relación. El concepto médico primordial, ético y jurídico, es el consentimiento informado. Asimismo, el concepto de paciente ha sido sustituido por el de “agente”, dado el protagonismo y la participación activa del enfermo.

3ª) La edad de la burocracia o del “financiador” se inicia a finales del siglo XX, coincidiendo con la progresiva aparición de los problemas referentes a la contención del gasto, la eficiencia y la rentabilidad de los recursos sanitarios. La calidad de la atención sanitaria ya no parece ser un fin en sí misma. Hay que evaluarla desde los costes económicos que produce. Los médicos se encuentran entre dos lealtades: la atención personal que merecen sus pacientes y la eficiencia económica exigida por los gestores de su organización sanitaria.

4ª) El distintivo de la etapa actual: decisiones compartidas. Los debates de las etapas anteriores se centran en la cuestión de dónde debe residir la máxima autoridad en esa relación. La confrontación entre médicos y pacientes es real, es origen de numerosos problemas, pero no abarca la experiencia de la mayoría de las relaciones sanitarias. Lo habitual es la toma de decisiones compartidas. Es un modelo de acuerdo basado en la comunicación, el diálogo, la discusión y la negociación. Como afirma el propio Siegler, es un “proceso mediante el cual este médico y estos pacientes, en estas circunstancias, negocian esta relación médico-paciente comprometida con la consecución de estas metas”. Parece demostrado, además, que introduce importantes mejoras en los siguientes aspectos: 1) los pacientes tienen una mayor confianza en sus médicos; 2) los pacientes cumplen mejor los tratamientos que han acordado con sus médicos; 3) los médicos y los pacientes adoptan decisiones adecuadas desde el punto de vista económico; 4) los pacientes se sienten más satisfechos con la atención recibida; y 5) los pacientes presentan mejores resultados en diversas enfermedades crónicas.

Hay varias razones que garantizan la continuidad de la relación médico-paciente: primera, porque la medicina atiende necesidades y aspectos básicos de la condición humana como el nacimiento, la salud, la enfermedad, la vulnerabilidad, la dependencia, la pérdida y la muerte; segunda, porque la medicina tiene el objetivo fundamental e inalterable de ayudar a los pacientes, dado que el bien terapéutico es intrínseco a la misma praxis sanitaria y le confiere sentido ético; y, tercera, porque la mayor parte de la ayuda médica tiene lugar durante el encuentro directo e interpersonal entre médico y paciente. Si en algún momento dejara de existir de facto esa relación, la medicina seguiría teniendo eficacia terapéutica y preventiva, llegando hasta límites desconocidos hoy día. Pero no sería la medicina que conocemos. Sería, sencillamente, otra cosa diferente.

  1. NATURALEZA DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

En la actualidad, los términos de la relación, “médico” y “paciente”, no reflejan de manera adecuada su naturaleza[8], es decir, el conjunto de sus cualidades, características y propiedades. Por un lado, el “médico” no se refiere sólo al médico responsable del enfermo, sino a otros especialistas, al personal de enfermería y auxiliares, al servicio social, al sector administrativo de los centros sanitarios, etc. Por otro lado, el “paciente”, además de no ser siempre un enfermo, como sucede en las primeras consultas dedicadas a determinar si hay una enfermedad identificable o a prevenir la posibilidad de que exista, ha dejado de ser pasivo para convertirse en protagonista y sujeto agente de la relación. Y, en fin, tampoco estamos ante una relación bipolar, como se acaba de ver, sino que, además, intervienen las así llamadas “terceras partes”: familiares, amigos, consejeros espirituales, compañías de seguros, abogados, la misma sociedad personificada por el juez en casos de conflicto, etc.

Se han propuesto términos alternativos para clarificar la naturaleza de esa relación. Durante los últimos años, por ejemplo, se ha querido sustituir el de paciente por los de “usuario” y “cliente”, pero con ello sólo se consigue convertir al enfermo en un mero consumidor y la salud en un simple objeto de consumo. Del mismo modo, aun siendo el médico insustituible en el proceso de relación, no representa todas las facetas de la sanidad que forman parte de la relación. Quizá por todo ello se están difundiendo cada vez más las expresiones de “relación clínica”, “relación clínico-asistencial” o “relación sanitaria”.

En cualquier caso, hay un amplio abanico de posibilidades en las que se desarrolla de hecho la práctica clínica de cada día lejos del paternalismo más tradicional, del autonomismo más extremo y de la burocratización más rígida. La práctica diaria de los centros sanitarios demuestra la existencia de muchos factores que influyen en la relación clínico-asistencial o sanitaria: el contexto, la actitud y el carácter del enfermo; la personalidad y experiencia del médico; la intervención de otros profesionales sanitarios; la presencia de las “terceras partes”. Siempre hay posiciones extremas, pacientes difíciles y médicos carentes de habilidades, pero lo que suele ocurrir a diario, lo más frecuente, es que tal médico y tal enfermo se relacionan bajo la influencia de todos esos factores con un objetivo central: tomar decisiones compartidas. Sin embargo, los comportamientos humanos no se dan en abstracto o sostenidos en el aire. Obedecen a determinados planteamientos de fondo sobre los que se apoya la identidad personal, el modo de ser y la autocomprensión que cada uno tiene de sí mismo, es decir, dependen de una antropología. Sintetizando mucho las cosas, y aun reconociendo el peligro de cierta simplificación, podemos definir dos posiciones antagónicas.

1ª) La primera intenta desarrollar la identidad personal, la construcción del propio Yo, basándose en la relación con los “otros”, es decir, en la convicción de que el ser humano es constitutivamente relacional. Resulta imposible concebir el propio Yo sin el “alter”, sin el otro, sin alteridad, aislado o en solitario y al margen de o prescindiendo de los demás. Por eso el término Yo significa heme aquí dispuesto a todo y a todos… constricción a dar a manos llenas, como decía Lévinas. Y, del mismo modo, el hecho de afirmar “Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’: responsable del otro”[9]. El lugar por antonomasia de la ética son las relaciones personales, ahí es donde nace en vivo y en directo la ética cotidiana.

2ª) La segunda, en cambio, intenta desarrollar la identidad personal y construir el propio Yo poniendo el énfasis en la fuerza del pensamiento autónomo e individualista, a través del dominio, el control y el poder sobre cualquier cosa que no soy Yo, incluidos los demás. Se trata de “convertirnos en dueños y señores de la naturaleza”, como decía Descartes[10]. Este afán conquistador, reforzado por la mentalidad positivista y pragmática, ha producido los mayores avances científico-técnicos jamás conocidos hasta ahora, con su correspondiente calidad de vida, pero a costa de llevar por delante cualquier cosa que no sea el Yo individual, colectivo, institucional o nacional, incluidos sus propios semejantes.

El primer modelo genera una ética centrada en la acogida, la recepción, la reciprocidad, la comunicación, el encuentro y, en definitiva, la hospitalidad. En cambio, el segundo modelo, produce una ética basada en el control, el dominio, el sometimiento y el ejercicio del poder sobre el otro. No hace falta ser muy perspicaces para caer en la cuenta de que la relación sanitaria o clínico-asistencial tiene resultados muy diferentes según nos apoyemos en uno u otro de los modelos antes expuestos. El futuro de esta relación interpersonal, tan peculiar, pasa irremediablemente por adoptar una dirección diferente a la que estamos llevando: la dirección de “ir hacia el otro”, que no es sólo vecino, competidor, usuario o cliente, sino, por encima de todo, “interlocutor” personal.

Si pensamos en las personas que trabajan con nosotros o que atendemos en nuestras consultas caeremos en la cuenta de la importancia que tiene poner cariño en todo lo que se hace; entusiasmar o ilusionar; compartir conocimientos, información, buen humor, tiempo, dudas, decisiones…; construir reglas de juego participativas; darse permiso para ser feliz; delegar y liberar talento en quienes nos rodean; divertirse y cuidar de uno mismo; entrar dentro de uno mismo con calma y paz; compaginar el ideal de los sueños con la eficacia y la eficiencia; mirar y escuchar; callar cuando no se sabe qué decir; expresar las propias emociones y comprender las de los demás; saber hacia dónde vamos; ser creativos y educados;  ser queridos y dejarse querer; tener detalles personalizados; corregirse ante los propios errores…En suma, aprender a positivizar aquellos valores que ayuden a las personas que tratamos a vivir el lado más humano de la salud o de la enfermedad. Lo que está aquí en juego no es sólo la misma relación sanitaria, sino el tipo de seres humanos que realmente queremos ser. Está en juego humanizar la asistencia sanitaria, la calidad ética de la propia conducta.

Más información en «La relación médico enfermo»

REFERENCIAS

[1] Lifshitz A. El futuro de la relación médico-paciente. Gaceta Médica de México. 2015; 151 (4): 437 (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n4 /GMM_151_2015_4_437.pdf
[2] Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad; 1969. p. 19.
[3] Gracia D. Como arqueros al blanco. Madrid: Triacastela; 2004. pp. 98-102.
[4] Tizón JL. Humanismo y medicina. Jano, Medicina y Humanidades. 2008; 1679: 25-31. (acceso 2016-05-04). Disponible en: http://www.psicoterapiarelacional.es/Portals/0/Documentacion/JTizon/Tizon_2008_Humanismo%20y%20medicina%20JANO%201679.pdf
[5] Libros Virtuales IntraMed. Modelos de relación médico-paciente. (acceso 2016-05-05). Disponible en: http://www.msal.gob.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_medico/modelos_de_relacion_medico_paciente.pdf
[6] González Quintana C. La relación médico-enfermo. Disponible en: http://www.bioeticadesdeasturias.com/2013/04/la-relacion-medico-enfermo.html
[7] Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente. Cuadernos de la Fundaciò Victor Grífols i Lucas. 2011. Nº 26. (acceso 2016-05-05). Disponible en: https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/4688851/cuaderno26.pdf/cb3ee480-680f-440a-abe4-691f8753fd84
[8] Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia. An. Sist. Sanit. Navar. 2006: 29 (3): 7-17. (acceso 2016-05-06). Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v29s3/original1.pdf
[9] Lévinas E. De lo sagrado a lo santo. Barcelona: Río Piedras; 1997. p. 136.
[10] Descartes R. Discurso del método. Barcelona: Círculo de Lectores; 1995. p. 99.

Responsabilidad, virtudes, excelencia

Responsabilidad, virtudes, excelencia 150 150 Tino Quintana

Hay un acuerdo generalizado en atribuir a cualquier acción humana los siguientes rasgos: 1) que sea consciente, 2) que sea interiorizada, 3) que sea voluntaria y libre, sin ningún tipo de coacción, y 4) que sea imputable a alguien, o sea, que pueda atribuirse a una persona como responsable de sus consecuencias.

Por eso la responsabilidad forma parte de la estructura básica de toda acción humana y de todo comportamiento moral. No hay moral, ni ética, sin sujeto humano responsable. Y, por descontado, no es posible ninguna bioética sin fundamentarse en la responsabilidad.

NOTA: He utilizado publicaciones de P. Laín Entralgo, E. Pellegrino y D.C. Thomasma, D. Gracia, A. Bullock, J.G. Férez, J.A. Marina y Mª.J. Guerra.

1. LA RESPONSABILIDAD, PRINCIPIO ÉTICO DE LA BIOÉTICA

En sentido genérico, ser responsable es lo mismo que ser y tener capacidad para responder de algo o por alguien. Significa también poner atención y cuidado en lo que se hace o se decide. Equivale a ser capaces de justificar razonadamente la propia actuación y sus consecuencias, así como la capacidad de comprometerse y de cuidar de uno mismo o de otra/s persona/s. Así pues, el verbo “responder” significa prometer o comprometerse a algo con alguien, mientras que el término “responsabilidad” se refiere a la cualidad o condición de quien promete o se compromete con algo o con alguien.

Como ya hemos visto en otro lugar, la categoría ética de la “alteridad” introduce la responsabilidad en otra dimensión que es la de salir de sí mismo y recorrer el camino que lleva hacia los otros. Es la experiencia del rostro del otro (individuo o colectivo humano) que nos llama, nos interpela y suscita el deber de responder diciendo “heme aquí…dispuesto a dar a manos llenas”. Esa llamada a la responsabilidad nos convierte en sujetos morales, cuyas acciones miden su moralidad por principios y reglas (deberes) y, también, por las consecuencias (fines) que provocan.

Ser responsable en la atención y cuidado de una persona enferma supone: 1º) ser capaz de explicar por qué se ha actuado de una manera determinada y no de otra, 2º) prever las con-secuencias de las decisiones que se hayan adoptado, y 3º) deliberar sobre la elección de aquellas acciones que sean las más razonadas, razonables y prudentes.

Sin embargo, la responsabilidad es, sobre todo, la fundamentación primera de la moralidad, porque está en la base de la estructura moral del ser humano y en el origen de su libre autodeterminación para asumir obligaciones morales concretas. La responsabilidad evita, asimismo, que las decisiones sean meramente estratégicas o convencionalistas, fruto de intereses parciales, pero también evita que sean excesivamente rígidas. En ese sentido, la prudencia, tan querida por Aristóteles, recobra mucha importancia a la hora de gestionar los valores de la bioética y para aplicarla al cuidado de uno mismo, de los demás, del resto de los seres vivos, de la biosfera y de las generaciones futuras. En el fondo, la responsabilidad es el eje sobre el que gira la ética de las profesiones sanitarias y el criterio más importante para fundamentar la bioética. Es el principio ético de la bioética, otorgando al término “principio” el significado de lo que origina o está en el origen de algo…”su” principio.

2. LA IMPORTANCIA DE LAS VIRTUDES EN BIOÉTICA

El tema de la virtud ya fue abordado con amplitud por Aristóteles como elemento central de su ética nicomáquea. Ha sido tratada por muchos autores y escuelas a lo largo del tiempo. Tomás de Aquino, por ejemplo, dice que «la virtud es una cualidad buena de la mente, por la que se vive rectamente, de la que nadie usa mal y que Dios actúa en nosotros sin nosotros» (S.Th. I-II, 1-2, 55, 4).

El Catecismo de la Iglesia Católica ofrece una definición que seguramente podría ser admitida universalmente: «(la virtud es) una disposición habitual y firme de hacer el bien…(que) permite a la persona no sólo realizar actos buenos, sino dar lo mejor de sí misma» (Nº 1803). Dar “lo mejor de sí misma” equivale a la excelencia de la persona y por eso se la puede llamar “virtud de virtudes”.

Las características de la virtud podrían resumirse así: 1ª) disposición positiva ante los valores éticos: éstos son el contenido de las virtudes, 2ª) hábito de realizar o practicar un valor ético-moral, 3ª) disposición a actuar que se adquiere a través de hábitos repetidos, 4ª) las virtudes forjan el carácter de la persona, su modo de ser, una especie de segunda naturaleza adquirida a base de repeticiones, 5ª) se es virtuoso porque se está habituado a hacer algo bueno como parte de su manera de ser: actuar con justicia, con amabilidad, con sinceridad, con respeto…, 6ª) la persona virtuosa no piensa que debe cumplir con un deber, sino que actúa bien espontáneamente, podríamos decir que lo siente, 7ª) es un rasgo de carácter que dirige a la persona que lo posee hacia la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, respecto al fin propio o bien interno de una actividad humana, y 8ª) en las profesiones sanitarias se refiere, por un lado, a poner los propios conocimientos y habilidades al servicio del bien integral de las personas enfermas en su trabajo cotidiano y, por otro lado, a la práctica de sus bienes internos, es decir, sanar y cuidar, aliviar el dolor y el sufrimiento, proteger la salud y la vida.

Resultan de sobra conocidas las clásicas virtudes cardinales (prudencia, justicia, fortaleza, templanza), pero, en nuestro caso, hay una teoría ética que pretende servir de fundamento a la bioética basándose en el paradigma de las virtudes. Según esa teoría, la tabla de las virtudes en las profesiones sanitarias podría ser la siguiente (todas ellas pueden rastrearse con claridad hasta llegar a los escritos hipocráticos):

  • Fidelidad a la promesa: exigida por la relación de confianza médico-enfermo.
  • Benevolencia: querer y buscar que todos los actos sirvan al bien del enfermo.
  • Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo.
  • Compasión: empatía y comprensión hacia la situación del enfermo.
  • Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo” y tener el coraje de hacerlo.
  • Justicia: respetar los derechos del enfermo y ajustarse a sus necesidades específicas, a su modo de ser y a que sea él mismo.
  • Prudencia: el discernimiento y la deliberación moral que disponen a elegir de manera razonable y ponderada (no garantiza certezas, no nos hace infalibles).
  • Cuidado: Disposición a promover constantemente la calidad de vida del enfermo, porque cuando ya no se puede curar…siempre se puede cuidar.

El esquema anterior es uno de los ejemplos actuales para entender la bioética desde las virtudes. Hay otros ilustres ejemplos, como J.F. Drane que propone como virtudes funda-mentales del médico la benevolencia, el respeto, el cuidado, la sinceridad, la amabilidad y la justicia. Y como M. Siegler para quien la virtud básica de la acción sanitaria es el respeto a las personas, incluyendo ahí la compasión, la sinceridad y la confianza.

A todo ello hay que añadir el trabajo publicado por la prestigiosa revista Hastings Center Report, entre los años 1992 y 1996, cuyo objetivo era deliberar y proponer “Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI”. Esos fines se refieren: a la prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud; al alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias; a la asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar; y a evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz. Precisamente a ese propósito es muy llamativo que para garantizar la consecución de esos fines o bienes inherentes a la medicina del siglo XXI, se añadieran una serie de virtudes morales diciendo que la medicina del futuro tiene que ser:

  • Notable con la propia vida profesional.
  • Moderada y prudente.
  • Asequible y sostenible.
  • Socialmente sensible y pluralista.
  • Justa y equitativa.
  • Respetuosa con las opciones y la dignidad humanas.

Más información en «E. Pellegrino: la virtud en la ética médica»

3. LA EXCELENCIA COMO “VIRTUD DE VIRTUDES”

Suele ser habitual decir que las profesiones sanitarias tienen dos niveles de exigencia: uno de mínimos, por debajo del cual se cae en la negligencia, y otro de máximos, que aspira a la excelencia. Al primero (mínimos) se le hace coincidir con el principio de no hacer daño, que tiene carácter público, obliga siempre y en toda circunstancia y, por ello, carece de excepciones. Es el nivel de lo correcto, lo debido u obligatorio, lo que está mandado hacer. El segundo (máximos) pertenece al ámbito de lo privado y subjetivo, en el que cada cual se marca su proyecto de vida personal conforme a su idea del bien y de la felicidad. Es el nivel referente a lo bueno, según como cada uno conciba la felicidad y la vida buena, y sabiendo que el bien es el móvil de la buena acción, el móvil de la moralidad. En este segundo nivel se debe aspirar a la excelencia, teniendo en cuenta que se debe aspirar, promover o aconsejar, pero nunca imponerla coactivamente.

No cabe duda de que los dos niveles anteriores aportan claridad y utilidad, pero, a mi juicio, no se corresponde por completo con los hechos. Veamos. Hay que distinguir esos dos niveles o planos de la ética, pero es necesario también complementarlos mutuamente. Cuando hacemos lo que debemos, es correcta la acción. Cuando, además, el móvil de la acción es el bien, la acción es buena. Un ejemplo típico (y “tópico”) es el caso del fariseo del Evangelio (Lc.18,9-14), cuya acción era correcta, conforme a la ley, pero no era buena porque su móvil era la soberbia. En definitiva, su acción era a la vez correcta y mala. Por lo tanto, la distinción entre ética de mínimos (lo correcto o justo) y éticas de máximos (lo bueno o felicitante), es aplicable clarificadora y práctica en las sociedades democráticas. Sin embargo, es necesario alejarla por completo de cualquier tentación dualista.

Es cierto que las profesiones sanitarias y, en nuestro caso, la profesión enfermera, están íntimamente ligadas a la ejemplaridad, a la perfección moral, puesto que sus actos y sus actitudes (sus virtudes) deberían siempre tender a lo ejemplar y modélico, es decir, a la excelencia. Pero esa relación con la ejemplaridad y la excelencia no es una moral especial de “esos” profesionales o de “tales” profesiones, como tampoco obedece a que su actividad diaria transcurra entre dos niveles, el de mínimos y el de máximos, siendo este último el ámbito donde se aspira a la excelencia. En realidad es el propio profesional quien debe aspirar a ser ejemplar, modélico…excelente, en el conjunto de sus actuaciones sanitarias. Lo correcto y lo bueno son planos o niveles diferentes, pero no están separados ni son contrapuestos. Hay que complementarlos. Por eso estamos llamados a “hacer bien” nuestro trabajo y, a la vez, “saber hacer el bien” en ese mismo trabajo, así como ser bueno y hacer el bien tanto en la propia vida personal como en la profesional. La excelencia es el modo más alto y exigente de ser y actuar como personas responsables, sea cual sea la ocupación que tenga cada uno…porque estamos llamados a “dar lo mejor de nosotros mismos”.

La palabra “excelencia” significa “superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo”. Ese “algo” es, en nuestro caso, la práctica enfermera y su bien interno, o sea, realizar las tareas del cuidado con tal grado de calidad y de bondad que las haga merecedoras de singular aprecio y estima. Más aún, el cuidado de la persona enferma, ese “algo”, debería hacerse con tanto esmero y atención, o sea, debería hacerse tan bien que, por esa razón, sea algo digno de aprecio y estima, algo “excelente”. Tan excelente debería ser la pericia de colocar a un enfermo una vía en vena para ponerle un suero, como hacer eso mismo con delicadeza. Cualquiera puede caer en al cuenta de que la excelencia de esa técnica no depende sólo de la pericia (lo correcto) ni sólo de la delicadeza (lo bueno). Ambas acciones son necesarias, virtuosas, están bien hechas y son excelentes.

Así pues, las obligaciones profesionales hay que apoyarlas en la práctica de las virtudes, porque las virtudes no son otra cosa que hábitos adquiridos por repetición. Cuando se trata de virtudes morales, lo hábitos son valiosos (y buenos) porque se adquieren por repetición de valores morales. Y este tipo de valores son los que nos conforman y nos hacen ser lo que somos. En ello nos va la vida, como hemos dicho en otro lugar. Son irrenunciables para todos los seres humanos en sus respectivas ocupaciones o proyectos de vida.

En consecuencia, el profesional sanitario no debería contentarse sólo con no hacer daño, o sea, evitar siempre la ignorancia, la impericia, la imprudencia o la negligencia, sino que debe esmerarse en tener conocimiento, pericia, prudencia, diligencia, competencia técnica e intelectual, empatía, compasión, cercanía, receptividad, delicadeza, etc. etc. Todo lo anterior son virtudes referidas, simultáneamente, a lo correcto y a lo bueno. Por lo tanto, el profesional debería hacerlo bien todo y, cuando no sea así, ser capaz de reconocerlo y corregirlo para hacerlo de otro modo… lo mejor posible.

Por eso, la búsqueda de la excelencia conduce a practicar la honestidad, la coherencia, la integridad, la amistad, la compasión, la confianza, la diligencia, el entusiasmo, la justicia, el optimismo, la solidaridad, la ternura….es decir, conduce a un cúmulo de virtudes que traen consigo la excelencia y, en definitiva, la felicidad personal. La unión entre lo que se hace, se dice y se piensa, entre las aptitudes y las actitudes, es una garantía de excelencia. Caminar hacia ella es lo mismo que caminar hacia la propia autorrealización personal. De ahí que hayamos denominado a la excelencia como “virtud de virtudes”.

La fe cristiana ofrece pautas para buscar la excelencia dando “lo mejor de uno mismo”:

«El Verbo de Dios…hecho Él mismo carne y habitando en la tierra, entró como hombre perfecto en la historia del mundo, asumiéndola y recapitulándola en sí mismo. Él es quien nos revela que Dios es amor (1 Jn.4,8), a la vez que nos enseña que la ley fundamental de la perfección humana, y, por tanto, de la transformación del mundo, es el mandamiento nuevo del amor» (Concilio Vaticano II, Gaudium et spes,38)

4. HACIA LA HUMANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA ENFERMERA

En este apartado no se trata de traer a colación un “humanismo imposible” (como preconizaba Castilla del Pino para otras cosas) ni, menos aún, inyectar en el ámbito sanitario “gotas” de sentimiento o de cultura de “letras”, sino de ejercer la práctica sanitaria como una creación vinculada e inseparable de la creatividad humana y, a la vez, del mundo de las relaciones, de los afectos, de las emociones y de la sociedad. Tanto el mundo de las emociones como el de la creatividad son, por definición, profundamente humanos, y en ese sentido quiero utilizar aquí el término “humanismo”.

Lo que se pretende es demostrar que el humanismo no sólo tiene que ver con el cultivo de las así llamadas “humanidades” (psicología, sociología, ética, historia, antropología, pedagogía…) sino, principalmente, con el sentido humano que cada enfermero/a imprima al ejercicio de su profesión o, quizá mejor al revés, con el ejercicio del sentido humano que ya es intrínseco a la propia práctica enfermera y realiza cada uno en su lugar de trabajo. Los actos de sanar y de cuidar son ya, en sí mismos, radicalmente humanos. Así pues, un par de observaciones previas:

1ª) La palabra sentido se relaciona con términos que significan «camino», «viaje». Desde ahí pasa a significar tanto la facultad de percibir y tener conciencia de lo que se hace, como la de adoptar una determinada dirección a la hora de actuar. Bajo esta acepción se dice que algo tiene sentido cuando está justificado en orden a un fin. Por tanto, llenar o dotar de sentido significa simultáneamente proyectar una meta y conferirle legitimación, ajustarlo a un plan y disponer de mecanismos para comprobarlo.

2ª) El término humano designa lo perteneciente al ser humano como distintivo o específico de él, aquello que define su condición y al mismo tiempo le orienta en la dirección de ser cada vez más ser humano. Según se dirá más adelante, lo humano constituye la referencia vinculante e insustituible de la ética y configura el ámbito donde se descubre, se proyecta y se verifica el sentido ético de la praxis médica.

No es posible detenerse aquí a exponer lo que podríamos llamar “tradición humanista”, tanto en sus etapas históricas como en sus contenidos. Hay mucha información, por ejem-plo, en F. Rico, “Humanismo y ética”, en V. Camps (ed.), Historia de la ética, I, Editorial Crítica, Barcelona, 1988, 507-540; A. Bullock, La tradición humanista en Occidente, Alianza Editorial, Madrid 1989. Puede verse también la sección “Humanismo y medicina”.

4.1. Lo “humano” como paradigma de la ética

El legado más valioso de la tradición humanista es el de fomentar humanidad, enriqueciendo gradualmente un fondo patrimonial generalmente aceptado: 1º) la primacía del ser humano; 2º) el reconocimiento de su valor intrínseco; 3º) la aplicación del término dignidad para designar el valor intrínseco de cada ser humano; 4º) las nociones de sujeto y persona correspondientes única y exclusivamente al ser humano; 5º) la aceptación de que al ser humano le corresponde un valor absoluto y, por tanto, debe ser siempre tratado como fin y nunca como medio; 6º) la convicción de que el ser humano es irreductible a la pura biología, siempre es más que ésta; y 7º) la historia es el espacio donde se verifica la libertad y la responsabilidad del ser humano, capaz de hacerse o deshacerse, de construir o de destruirse.

La historia demuestra que ése es el marco formal de la actividad humana, el horizonte hacia el que camina el ser humano luchando por su dignidad o, lo que es lo mismo, por su propio valor intrínseco. Es en ese ámbito o marco de referencia, donde surgen los criterios de la actuación moral:

1. El ser humano debe comportarse de forma humana y debe hacerlo incondicionalmente, es decir, en todos los casos y sin excepciones.
2. El ser humano debe actuar bien, porque sólo la conducta buena humaniza a su autor, o sea, al sujeto de la acción.
3. La bondad de la acción es proporcional al grado de respeto que se muestra a la dignidad de cada ser humano y a la protección de sus derechos fundamentales.
4. Lo humanamente bueno es recíproco entre los seres humanos y se va construyendo en la medida en que se tratan mutuamente de forma humanitaria.

Dicho con mucha mayor brevedad y en terminología moral: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que la dignidad de la persona se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

He ahí el marco que delimita el significado de la ética y el sentido moral de los actos humanos. Ahí reside también el núcleo de toda ética, pues, de un modo u otro, su desarrollo siempre ha coincidido con y revertido en el sentido humano de la conducta. El contraste acumulado de experiencias le ha ido enseñando al ser humano que hay múltiples direcciones, pero no puede eludirlas sistemáticamente, no es posible quedarse sin norte so pena de caer en un despiste generalizado. Habrá que revisar una y otra vez la vigencia de los modelos de acción, la validez de los principios y las normas de conducta, pero siempre dentro del marco de lo humano que se convierte, así, en paradigma de la ética. Es un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia.

Ha sido precisamente dentro de ese contexto donde nació la medicina occidental y, junto a ella, la práctica enfermera. El “arte de curar” y el “arte de cuidar” se fueron canalizando desde el principio a través de la búsqueda de lo humanamente bueno para el enfermo. Lo característico de la medicina hipocrática no residía sólo en el acerbo de sus conocimientos científicos, sino en el planteamiento ético que llegó a hacer Hipócrates de la praxis médica. Al muy parecido podríamos decir del Juramento de F. Nightingale.

  • Cuando en el Juramento se habla de preservar la vida, evitar el sufrimiento, ser fiel a la confianza del enfermo y guardar el secreto profesional, se están estableciendo los principios éticos de la profesión médica que, además, surgen de la misma praxis sanitaria..
  • Y cuando en el Nightingale se habla de llevar una vida digna, ejercer la profesión con fidelidad a la misma, abstenerse de hacer todo lo que sea nocivo y dañino, considerar confidencial toda la información personal conocida en el ejercicio de la profesión, y consagrar la vida a quienes están confiados a su cuidado, también se están estableciendo los principios éticos de la actividad enfermera.

Ese espíritu humanizador ha perdurado a lo largo del tiempo. Así lo atestigua, por ejemplo, Escribonio Largo (siglo I d. C), para quien el médico ha de tener «un ánimo lleno de misericordia y de humanidad…socorrer en la misma medida a todos…y no hacer daño a nadie», porque la medicina es «ciencia de sanar, no de dañar». Es el mismo espíritu que ha impregnado práctica enfermera desde sus inicios.

4.2. Lo humano en los códigos deontológicos de enfermería

Ese ha sido también el contexto donde ha ido tomando forma y figura la enfermería, aun a sabiendas de que si bien forma parte del equipo médico, también está ganando cada vez más independencia como actividad profesional. La tarea de cuidar, como bien interno de la práctica enfermera, adquiere todo su significado cuando se entiende y se practica como actividad específicamente humana y humanizadora.

A) Bastaría para ello recordar el preámbulo del Código Internacional de Enfermería donde se señala que la necesidad de la enfermería es universal y que gira en torno a:

  • Cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento.
  • El respeto a los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad ya ser tratado con respeto.
  • La obligación de prestar los cuidados de enfermería sin incurrir jamás en ninguna clase de discriminación.

B) Lo mismo sucede en el actual Código Deontológico de la Enfermería Española:

  • La enfermera/o reconoce que la libertad y la igualdad en dignidad y derecho son valores compartidos por todos los seres humanos….tratando con el mismo respeto a todos sin distinción alguna….(art.4).
  • … debe proteger al paciente…de posibles tratos humillantes, degradantes o de cualquier otro tipo de afrentas a su dignidad personal (art.5).
  • … está obligada/o a respetar la libertad del paciente, a elegir y controlar la atención que le preste (art.6).
  • … tendrá presente que la vida es un derecho fundamental del ser humano y por tanto deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o que conduzcan a su destrucción (art.16).
  • … guardará secreto de toda la información sobre el paciente que haya llegado a su conocimiento en el ejercicio de su trabajo (art19).
  • … ejercerá su profesión con respeto a la dignidad humana y la singularidad de cada paciente, sin hacer distinción alguna… (art.52).
  •  … tendrá como responsabilidad primordial profesional la salvaguarda de los Derechos Humanos, orientando su atención hacia las personas que requieran sus cuidados (art.53).

Se podrían añadir otros muchos testimonios al respecto, pero todos ellos incidirían en atestiguar el espíritu humanizador de la práctica enfermera y el horizonte hacia el que se dirige la continua humanización de su práctica cotidiana. No obstante, por si aún quedara alguna duda sobre la “humanidad” intrínseca de la práctica enfermera, merece la pena releer con detenimiento la definición de enfermería como profesión que ofrece el Prólogo del citado Código Deontológico:

«…es un servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas sanas o enfermas, individual o colectivamente, teniendo presente que (las enfermeras/os) han de enfatizar en sus programas: la adquisición de un compromiso profesional serio y responsable; la participación activa en la sociedad; el reconocimiento y aplicación en su ejercicio de los principios de ética profesional; y la adopción de un profundo respeto por los derechos humanos».

5. LA FUNCIÓN HUMANIZADORA DE LOS VALORES ÉTICOS

Los valores éticos son cualidades que puede interiorizar la persona. Tienen fuerza y por eso son atractivos, es decir, se les asigna la función de actuar como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, actitudes, opciones y decisiones. Por eso cumplen al menos tres funciones: 1ª) orientar las preferencias morales de los individuos y de los grupos, 2ª) llenar de contenido las normas morales, y 3ª) garantizar un nivel de acuerdo básico en la sociedad para convivir en paz. 

Como ya se ha dicho, los valores no se enseñan mediante lecciones teóricas, ni a través de cursillos, sino por el contacto humano, mediante la relación personal, es decir, por contagio, ejemplo e imitación. Se aprende viviéndolo. Recordemos cuatro de ellos.

5.1. Algunos valores básicos
El valor de la dignidad humana
La toma de conciencia y la defensa progresiva del valor intrínseco de cada ser humano ha sido acuñado con el término dignidad, que ha encontrado su mejor definición y concreción en los derechos humanos. El significado actual de dignidad, referido a las personas como «fines en sí mismos» según la terminología kantiana, condensa su valor incondicionado e incomparable y la obligación de tratar a cada cual con el máximo respeto que se traduce en el deber moral de no instrumentalizar jamás a nadie.

El valor de la libertad personal
El ser humano está capacitado para elegir un proyecto de vida y los medios para llevarlo a acabo, para elegir el fin u objetivo de sus acciones y los medios adecuados para conseguirlo y, también, para responsabilizarse de sus actos. Estamos aquí ante un presupuesto insustituible de la ética y de la moralidad. Desde la Ilustración se ha difundido una unión indisoluble entre libertad y autonomía en el sentido de que el ser humano es capaz de darse libremente leyes a sí mismo, sirviéndose de su propio entendimiento y sin ninguna ayuda externa. Actualmente, se expresa en la independencia como modelo ideal de vida.

El valor de la vida humana
Vivir es condición indispensable para tener identidad, autoestima y derechos. En ese plano, la vida orgánica ya es un bien básico y se presenta como tarea o quehacer personal porque «la vida que nos es dada, no nos es dada hecha, sino que cada uno de nosotros tiene que hacérsela, cada cual la suya…», como decía Ortega y Gasset. Cuando la vida se introduce en la órbita ética cobra un valor cualitativamente superior y adopta unos contenidos y deberes mucho más precisos: los que derivan del cumplimiento de los derechos de la persona. En esa nueva órbita sólo se puede girar en el sentido de la dignidad, reconociendo a cada persona el derecho a la vida y a una vida digna, a vivirla dignamente y a ser tratada con igual consideración y respeto.

El valor de la salud humana
Es suficiente recordar lo que dice el Código Deontológico sobre la salud: un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. La salud se relaciona con el estilo de vida de cada persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive. Por su parte, la enfermedad no es sólo un deterioro biológico, un germen patógeno, un virus o un programa genético equivocado. La enfermedad es, sobre todo, una situación transitoria o permanente (aguda o crónica) que afecta con mayor o menor intensidad el conjunto de la vida de una persona. En ese sentido, la enfermedad es un contravalor, pero también puede ser una ocasión especial para replantear las expectativas de futuro, las limitaciones de la existencia, el valor de la dependencia, las relaciones interpersonales y el sentido de la vida.

5.2. Perspectiva teológica

La dignidad de la persona humana se fundamenta en ser “imagen de Dios”, valoración que se refiere a la totalidad del ser humano y se aplica a cada ser humano: «Por haber sido hecho a imagen de Dios, el ser humano tiene la dignidad de persona; no es solamente algo, sino alguien…» (Catecismo de la Iglesia Católica, n.357).

El Catecismo de la Iglesia Católica dice que «la libertad es el poder, radicado en la razón y en la voluntad, de obrar o de no obrar, de hacer esto o aquello, de ejecutar así por sí mismo acciones deliberadas. Por el libre arbitrio cada uno dispone de sí mismo» (n.1731).

La Congregación para la Doctrina de la Fe afirma que «La vida humana es el fundamento de todos los bienes, la fuente y condición necesaria de toda actividad humana y de toda convivencia social…» (Declaración Iura et bona, n.9). Por su parte el Catecismo de la Iglesia Católica añade: «La moral exige el respeto de la vida corporal, pero no hace de ella un valor absoluto» (n.2289).

El Catecismo de la Iglesia Católica dice que «La vida y la salud física son bienes preciosos confiados por Dios. Debemos cuidar de ellos racionalmente teniendo en cuenta las necesidades de los demás y el bien común… (la salud física) requiere la ayuda de la sociedad para lograr las condiciones de existencia que permiten crecer y llegar a la madurez: alimento y vestido, vivienda, cuidados de la salud, enseñanza básica, empleo y asistencia social» (n.2288).

Finalmente, el Catecismo de la Iglesia Católica dice: «La enfermedad puede inducir a la angustia, al repliegue sobre sí mismo, a veces incluso a la desesperación y a la rebelión contra Dios. Puede también hacer a la persona más madura, ayudarla a discernir en su vida lo que no es esencial para volverse hacia lo que lo es. Con mucha frecuencia, la enfermedad empuja a una búsqueda de Dios, un retorno a Él» (n.1501).

Junto a esos cuatro valores se podrían añadir otros comúnmente reconocidos en el ámbito de la práctica sanitaria como la intimidad, la solidaridad, la compasión, la equidad, la confianza, etc, etc. Es necesario retomar aquí lo expuesto al inicio de apartado anterior: el ser humano viene dedicando sus mayores esfuerzos a aprender en qué consiste la tarea de humanizarse a lo largo de la historia. La conducta moral es uno de los cauces donde se ha ido condensando la conciencia de lo humano y su proyecto de vivirlo bien todo, como dice Tomás de Aquino: «finis ultimus est bene vivere totum» (el fin último de la vida es vivirlo bien todo) Estamos ahí ante un mínimo ético fundamental que nadie puede ignorar y del que nadie tiene la exclusiva, pero de cuya lógica interna tampoco se puede prescindir como ya hemos dicho: 1º) que el hombre sea humano; 2º) que lo humano sea lo bueno; 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad; y 4º) que la dignidad humana se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

Aceptar la lógica interna de ese mínimo fundamental lleva consigo introducir transversalmente en todas las éticas el compromiso de que lo humano, lo bueno y lo digno se verifica en el cumplimiento efectivo de los derechos humanos. Y ello debería ser así porque el respeto incondicionado a la dignidad de cada persona es un principio cardinal para cualquier ética. La aceptación de tal principio ha ido creando un espacio compartido de valores básicos como la dignidad, la libertad, la autonomía, la vida, la salud, la igualdad, la solidaridad, la tolerancia, la paz, el respeto a la naturaleza y la responsabilidad común.

Esos valores básicos orientan nuestras preferencias morales, llenan de contenido las normas morales de la profesión, y garantizan un nivel de acuerdo social para llevar una vida digna y convivir en paz. Los deberes que vienen exigidos por el reconocimiento de los derechos de la persona, sostenidos por esos los valores básicos, constituyen un cauce progresivo de humanización y, simultáneamente, afectan de lleno a la enfermería puesto que la propia práctica enfermera consiste en cuidar lo más valioso del ser humano que es el propio ser humano. Por tanto, reducir el ejercicio profesional al mero formalismo legal, «judicializar» la enfermería, practicar una «enfermería defensiva», terminaría ocultando la humanidad intrínseca de la misma práctica enfermera. Sería negar de plano la esencial naturaleza ética de la enfermería desde sus propios orígenes y, por descontado, de la medicina en todas sus especialidades.

5.3. Por el camino de la excelencia: la virtud

Solamente nos queda por traer de nuevo aquí lo que ya hemos expuesto en otro momento: la excelencia como “virtud de virtudes”. Decíamos allí que todos los profesionales sanitarios tienen ante todo obligaciones de no-maleficencia pero, simultáneamente, ninguno de ellos puede escabullirse de la obligación de “dar lo mejor de uno mismo”, es decir, a la exigencia de practicar las virtudes que hayan ido modelando su personalidad moral, porque esta última exigencia afecta de un modo u otro a toda actividad humana.

Ese camino está delimitado por un marco de referencia que deberíamos tener muy presente. Es el marco donde se desarrolla la humanización progresiva de la práctica enfermera, un marco en el que se afirman unos valores determinados y se exigen unos deberes concretos. La práctica enfermera tiene que:

  1. Afirmar al ser humano: debe humanizar.
  2. Afirmarlo como persona: debe personalizar la tarea de cuidar.
  3. Personalizar el cuidado: centrarlo en cada persona enferma.
  4. Reconocer a cada persona como interlocutor válido.
  5. Relacionarse con la persona enferma basándose en el encuentro, la acogida y la confianza, es decir, creando hospitalidad...y cuidados.

Por eso la unión entre lo que se hace, se dice y se piensa, es una garantía de excelencia. Caminar hacia ella es lo mismo que caminar hacia la propia autorrealización personal. De ahí que hayamos denominado a la excelencia como “virtud de virtudes”. Quizá por todas esas razones merezca la pena hacer un esbozo de un código ético para la enfermería.

6. UN CÓDIGO ÉTICO PARA LOS PROFESIONALES DE ENFERMERÍA

1. Respetar los valores personales, culturales ó religiosos del paciente ó usuario, y su en-torno. 

2. Respetar la dignidad, libertad, intimidad y privacidad de los pacientes.
3. Ser comprensivos y sensibles ante la vulnerabilidad en que se encuentra la persona en el momento que precisa servicios de salud.
4. Tener en cuenta siempre los derechos del paciente y sus preferencias cuando sea posible.
5. Informar activamente a los pacientes, cuidadores y acompañantes de los servicios que se prestan, la forma de acceder a ellos, y las alternativas existentes.
6. Proteger la confidencialidad de la información generada sobre el paciente, garantizando su seguridad y su integridad.
7. Mejorar constantemente las habilidades comunicativas para que los pacientes comprendan mejor todo lo que les afecta en la relación con ellos.
8. Colaborar en la creación de buen ambiente laboral, estimulante, participativo, seguro y positivo, libre de toda forma de discriminación y acoso, respetuoso con también con los derechos de los compañeros y con su cultura.
9. Atender específicamente y con especial sensibilidad y delicadeza las necesidades de los pacientes y trabajadores con cualquier grado de discapacidad física ó psíquica.
10. Respetar voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente.
11. Comportarse con exquisita objetividad profesionalidad con los pacientes, familiares y cuidadores.
12. Comprometerse con la gestión eficiente de los recursos públicos asignados y disponibles en cada momento.

Me gustaría finalizar reproduciendo aquí un precioso texto de Isaac Judaeus, un médico judío del siglo XII, deseando a todos seguir su ejemplo y su mentalidad: «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor».

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Ética del cuidado

Ética del cuidado 150 150 Tino Quintana
Suele afirmarse que antes de 1982 no se habló mucho de la ética del cuidado, como si la noción de cuidar no hubiera ocupado la atención de la ética occidental. Ciertamente, no ha sido así como se puede comprobar en alguna de las lecturas que sugiero al final. Creo que la ética del cuidado es una dimensión esencial de cualquier bioética referente a las profesiones sanitarias y, quizá en particular, a la profesión enfermera aunque, como veremos, abarca muchos más aspectos.

En esta ocasión quiero decir algunas cosas desde otra perspectiva bastante más amplia pero no menos concreta ni exigente. Veremos que la ética del cuidado pertenece a las entrañas de la bioética, en el sentido en que lo estamos utilizando referido a los problemas suscitados en el ámbito sanitario, pero vamos a poner el acento en la tarea de cuidar y en los actos del cuidado como una de las claves de la ética y la moral en general.

1. SABER CUIDAR: ÉTICA DE LO HUMANO

Leonardo Boff, conocido filósofo y teólogo brasileño (nacido en Concordia, 1938), y en la actualidad profesor de Ética, Filosofía de la Religión y Ecología en la Universidad del Estado de Río de Janeiro, publicó en 1996 una trilogía sobre “saber cuidar: ética de lo humano”. El primer volumen se dedica al estado en que se encuentra hoy nuestro planeta; el segundo a un análisis de los síntomas de la crisis sobre el cuidado en la actualidad, y el tercero a una serie de modelos históricos que han sabido cuidar y dedicarse al cuidado. El título exacto de la obra es Saber cuidar: ética do humano. I Compaixâo pela Terra; II Sintoma da crise; III Figuras ejemplares de cuidado, Editora Vozes, Petrópolis,1999. Pueden verse en Histórias em Português.

El propio autor ha escrito ─no sé si antes o después de la citada obra anterior─ un artículo sobre el mismo tema, «Saber Cuidar: Ética do Humano», cuya introducción voy a utilizar como fundamento de lo que deseo comunicaros.

Hay algo en los seres humanos que nos distingue y nos cualifica como tales, como humanos: es el sentimiento, la capacidad de emocionar-se, de volverse sobre sí mismo, de afectar-se o, dicho con otras palabras, la capacidad de cuidar-se y de cuidar de aquello que no soy yo. El Diccionario de Lengua Española de la Real Academia define “cuidado” como «solicitud y atención para hacer bien algo a alguien». Sólo los seres humanos podemos sentirnos afectados por un amigo frustrado, poner nuestra mano en su hombro, mirarle a los ojos, escucharle, ofrecerle consuelo, esperanza o el propio silencio.

Sólo los seres humanos somos capaces de construir un mundo de lazos afectivos, que transforman a las personas en portadoras de valores, y eso hasta el punto de preocupar-nos por esas personas y de dedicarles tiempo para ocupar-nos de ellas. Pues bien. La categoría de cuidado recoge precisamente ese modo de ser, revela el tipo de ser humano que es cada uno, y verifica la estatura moral de cada uno.

Todo eso pone de relieve que, junto al “logos”, la razón y sus estructuras de comprensión y de justificación argumentativa, características indiscutibles de lo humano defendidas por el pensamiento occidental, junto a todo eso, también está el “pathos”, el sentimiento, la capacidad de simpatía y de empatía, la dedicación y el cuidado del diferente…del que no soy yo…del otro.

Ese movimiento hacia fuera de nosotros mismos comienza con el sentimiento, que nos hace sensibles a lo que está a nuestra mano o en nuestras manos… el que nos une a las cosas y nos envuelve con las personas… el que suscita en nosotros encantamiento ante la grandeza del universo, veneración ante la complejidad de la madre-tierra y ternura ante la fragilidad de un recién nacido. Ese sentimiento que transforma a las personas, las situaciones y las cosas en importantes para nosotros, ese sentimiento profundo se llama cuidado.

La época contemporánea ha rescatado la centralidad de todas esas dimensiones a partir de la psicología profunda (Freud, Jung, Adler, Rogers, Hillman…), por un lado y, por otro lado, del amplio movimiento de la filosofía existencial y filosofía personalista personalista (Buber, Mounier, Heidegger, Lévinas, Ricoeur…). Todo esto nos invita a sustituir el clásico modelo cartesiano del «pienso, luego existo» por el de «siento, luego existo». Una prueba de ello es que el éxito alcanzado por D. Goleman con su libro sobre la Inteligencia emocional, basándose en investigaciones empíricas sobre el cerebro y la neurología, pone de manifiesto aquello que ya Platón (s. IV a.C.), San Agustín (s. IV d.C.), la escuela franciscana medieval con San Buenaventura y Duns Scoto (s. XIII), el citado Blaise Pascal (┼ 1662), Schleiermacher (┼ 1834) o Heidegger (┼ 1976), por ejemplo, enseñaron: que la dinámica humana no es sólo a racionalidad del logos sino la calidez y sensibilidad del pathos, es decir, del sentimiento, de la lógica del corazón y del cuidado.

Viene a cuento recordar la famosa novela de «El Pequeño Príncipe», de A.de Saint Exupéry, cuando decía que «las cosas esenciales e invisibles a los ojos se ven correctamente con el corazón -con el sentimiento-», remedando quizá las conocidas sentencias de Pascal: «conocemos la verdad no solamente por la razón, sino también por el corazón… el corazón tiene razones que la razón no conoce».

Desde esa perspectiva, el cuidado fue lo primero que moldeó al ser humano. Es un a priori ontológico que se encuentra antes y está en el origen del propio ser humano, que brota ininterrumpidamente como energía originante del ser humano. Así es como empezó la dedicación, la ternura, el sentimiento y la vida del corazón, junto a sus correspondientes responsabilidades y preocupaciones, como principios constituyentes del ser humano. Sin esas dimensiones, el ser humano jamás sería humano.

Dicho con otras palabras, la base de la esencia humana no se encuentra sólo en la inteligencia, en la libertad o en la creatividad, sino en el cuidado. El cuidado es, en realidad, el soporte o la base de la creatividad, de la libertad y de la inteligencia. En el cuidado se encuentra el ‘ethos’ fundamental de lo humano, es decir, identificamos los principios, los valores y las actitudes que hacen de la vida un buen vivir y de las acciones una recta conducta.

Para la relación entre cuidado y ética enfermera, véase «Ética enfermera básica«.

Vamos a continuar utilizando una página web, Histórias em Português, donde están resumidas las tres partes de la obra de L. Boff antes citada.

2. SÍNTOMAS DE UNA CIVILIZACIÓN “DESCUIDADA”

Ya hace tiempo que los analistas y pensadores contemporáneos han constatado que en la civilización actual se está difundiendo un malestar generalizado. Se presenta en forma de descuido, de falta de atención, en suma, de falta de cuidado.

.- Hay una falta de cuidado y de atención por la vida inocente de los niños que se usan como combustible en la producción del mercado mundial. Hay cientos de millones de niños trabajando en América Latina, en África, en Asia. Son los pequeños esclavos del mercado occidental a quienes se les niega la infancia, la inocencia y el sueño reparador. Se produce incluso la tragedia de ser asesinados por escuadrones de exterminio en las grande ciudades latinoamericanas o asiáticas…y parece que no nos impacta siquiera.

.- Hay un fatal descuido y una manifiesta ignorancia, como quien cierra los ojos para no verlo, en el destino de los pobres y de los marginados de la humanidad, flagelados por el hambre crónica y sobreviviendo de muy mala manera a múltiples problemas de salud, problemas éstos ya desterrados desde hace tiempo en nuestro mundo de ricos

.- Hay también un descuido y un auténtico descalabro social en los millones y millones de desempleados y desempleadas, excluidos del proceso de producción y considerados como ceros a la izquierda. Son “carne de cañón” para los salarios mínimos y para entrar en los grupos de marginación social.

.- Hay un descuido y un abandono de los sueños de generosidad y de solidaridad, agravados constantemente por el triunfo del individualismo y la exaltación de la propiedad privada, tan característicos del exitoso neoliberalismo, que no sólo desmienten la generosidad y la solidaridad sino que, en lo más profundo, atacan las mismas bases de los ideales de libertad y dignidad de cada ser humano.

.- Hay asimismo un descuido y un abandono creciente de la sociabilidad en las ciudades. Lo que predomina aquí es el espectáculo, el simulacro y el entretenimiento de que nos conocemos pero, en realidad, ni siquiera sabemos los nombres de los vecinos que habitamos el mismo edificio y utilizamos el mismo portal de entrada y de salida. Las reuniones de vecinos nos resultan soporíferas porque en ellas abordamos cuestiones individuales entre individuos que apenas se conocen.

.- Hay un acusado descuido y falta de atención por la “cosa pública” y, sobre todo, hay un descuido vergonzoso por el nivel moral de la vida pública, marcada por la corrupción descarada y por el juego explícito de poder en manos de grupos que se revuelcan sin miramientos en el pantanal de intereses corporativos en ocasiones muy dudosos.

.- Hay un escandaloso abandono del respeto indispensable para cuidar de la vida y de su fragilidad. Si continuase creciendo esa actitud, es probable que a mediados del siglo XXI hayan desaparecido más de la mitad de las especies animales y vegetales que existen en la actualidad. Se perdería así una biblioteca colosal sobre la vida, que se ha venido acumulando en el curso de billones de años de proceso evolutivo.

.- Hay un descuido y una falta de atención en la salvaguarda de nuestra casa común, de nuestro planeta Tierra. Los suelos se están envenenando, los mares están siendo contaminados, los ríos cada vez más llenos de desperdicios, los bosques progresivamente diezmados, las especies de seres vivos continuamente exterminadas. Hay un manto de injusticia y de violencia que pesa como una enorme losa sobre dos tercios de la humanidad. Hay un principio de destrucción en permanente actividad, capaz de liquidar el sutil equilibrio físico-químico y ecológico del planeta y de dejar la biosfera literalmente asolada.

.- Y, en fin, hay un enorme descuido y una gravísima falta de atención en el desequilibrio de riqueza entre los continentes y los pueblos que los habitan. Sigue habiendo millones de niños y de mayores que mueren de hambre; millones de personas enfermas sin esperanza de ayuda para curarse; millones de condenados a vivir en barrios de lata o en situaciones totalmente vacías de cualquier calidad de vida; muchos millares de desplazados por la violencia de su tierra natal; miles y miles de emigrantes sin futuro… y millones de fetos humanos que nunca llegan a nacer. Mientras tanto, una minoría de privilegiados vivimos a la última hora de la tecnología más sofisticada, que nos da frecuentes noticias sobre lo más duro y cruel, pero que no remueven un pelo de nuestras pestañas.

En resumen, vivimos tiempos sin piedad, sin sensatez, sin racionalidad, sin sentimiento, sin sensibilidad… sin cuidado. Hay toda una serie de realidades que muestran nuestro regreso a la barbarie más feroz.

3. FIGURAS EJEMPLARES DE LA TAREA DE CUIDAR

El cuidado como modo especifico del ser humano puede convencer cuando se comprueba que forma parte explícita de la vida de las personas y, de ese modo, transforman la realidad que les rodea. Hay bellísimos ejemplos de todo ello.

1) El cuidado de nuestras madres y abuelos

Existen figuras que concentran e irradian cuidado de manera privilegiada y, en tantas ocasiones, de una manera silenciosa aunque sabemos que son silencios llenos de discursos. Me refiero a nuestras madres y a las madres de nuestras madres, nuestras abuelas y abuelos. No es necesario detallar la experiencia, porque ha sido fundamental en cada persona. De hecho, la primera cuna del bebé es el cuerpo de su propia madre. Ser madre es mucho más que una mera función biológica.

Es un modo de ser que engloba todas las dimensiones de mujer-madre, de su cuerpo, de su psiquismo y de su espíritu. Con su cuidado y cariño, la madre continúa generando hijos e hijas durante toda su vida. En los momentos de peligro son invocadas como referencia de confianza y de salvación. Es a través de las madres como cada uno aprendemos a ser madres de nosotros mismos en la medida en que aprendemos a aceptarnos, a conocer nuestras propias flaquezas, a emprender nuestros sueños… a cuidarnos y a cuidar a otros. Las madres también representan de algún modo la actitud de los educadores, la de las enfermeras y la de tantas otras personas anónimas que se desviven en cuidar a otros.

2) Jesús de Nazaret: una vida entregada a cuidar

Estamos, sin duda alguna, ante una de las figuras religiosas que más y mejor encarnan el cuidado como modo de ser y de actuar. Jesús de Nazaret reveló a la humanidad el cuidado de Dios, haciendo posible la experiencia de Dios como Padre (y como Madre) divinos que cuidan de cada pelo de nuestra cabeza, de la comida de los pájaros y del sol que alumbra a todos (Mt 5,45; Lc 21,18). Jesús mostró especial cuidado con los pobres, los hambrientos, los discriminados y los enfermos.

Hizo del amor la clave de su ética, un amor que actuaba derrochando misericordia, compasión, acogida y perdón. Sin misericordia no hay salvación para nadie (Mt 25,36-41). Las parábolas del buen samaritano que muestra compasión por el abandonado al pie del camino (Lc 10,30-37), y la del hijo pródigo acogido y perdonado por su padre (Lc 15,11-32), son expresiones ejemplares del cuidado y de la plena humanidad de Jesús. Cuando muere en la cruz cuida a los ladrones crucificados a su lado y cuida a su madre encomendándola a los cuidados de su discípulo preferido (Jn 19,26-27). El modo de ser de Jesús es un ejemplo de saber cuidar. El evangelista Marcos dice: «Él hizo bien todas las cosas… hizo oir a los sordos y hablar a los mudos » (Mc 7,37). Mostró cuidado y supo cuidar la vida en todas sus manifestaciones.

3) Francisco de Asís: la fraternidad de un hermano universal

La figura del “poverello” de Asís (┼1226) ha tenido y sigue teniendo una irradiación universal. Todo en su vida estuvo traspasado por un extremo cuidado hacia la naturaleza, los animales, las aves, las plantas y los pobres. Tenía una refinada percepción del lazo de fraternidad que nos une a todos los seres que nos rodean. Llama con ternura “hermanos” y “hermanas” al sol, a la luna, a las hormigas, a los ladrones o al famoso lobo de Gubbio. Las cosas tenían para él un corazón. Sentía sus pulsaciones y mostraba veneración y respeto hacia cada ser por muy pequeño que fuese. En los huertos tenían su lugar las malas hierbas porque, a su manera, también ellas alaban al Creador de todas las cosas y de todas las vidas.

Los biógrafos de su tiempo testimonian el impacto de tanta suavidad y tanta radicalidad a un mismo tiempo, diciendo que Francisco es “el evangelista de los nuevos tiempos…el hombre nuevo dado al mundo por el cielo”. Su figura sigue siendo actual y, a su lado, los habitantes de Occidente somos “hombres-viejos” por estar aferrados o dirigidos preferentemente por la ambición de poder, el dominio, el consumo y la agresividad. San Francisco es una verdadera alternativa por su radical modo de ser lleno de cuidado.

Cuando estaba a punto de morir se despidió de sus frailes diciendo: «me aparto de vosotros como persona, pero os dejo mi corazón». El corazón de Francisco significa un estilo de vida, una genial expresión de cuidado, una práctica de confraternización y un renovado encantamiento por el mundo. Recrear ese corazón en las personas y rescatar la cordialidad (cualidad de cordial del latín cor – corazón) en las relaciones, podrá suscitar en nuestro mundo la misma fascinación por la sinfonía del universo y el mismo cuidado con todo lo que nos rodea. Así lo vivió Francisco con toda intensidad.

4) Madre Teresa de Calcuta: el principio de la misericordia

Esta religiosa católica (┼1997) ha encarnado uno de los arquetipos de cuidado más difundidos en nuestra época. Estando como misionera en la India, se despojó de su solemne hábito negro y adoptó como vestido un práctico y barato sari de algodón. Fue a vivir en la periferia más miserable de Calcuta, en una casa en ruinas, viviendo a base de arroz y sal, como los pobres, y sirviendo a los pobres. Fundó la Orden de las Misioneras de la Caridad a quienes, además de los tres conocidos votos de pobreza, castidad y obediencia, les añadió un cuarto voto que decía así: «Dedicarse de todo corazón y libremente al servicio de los más pobres de los pobres».

En Calcuta hay miles y miles de desgraciados que nacen, viven y mueren en la calle. La madre Teresa se cuidó pronto de fundar una casa para los moribundos. Los recogía de las calles y los lavaba para que pudieran morir con dignidad Comenzó así una obra de compasión y de misericordia que se extendió por muchas ciudades de la India, Pakistán y otros países limítrofes, siempre con el fin de dar humanidad a quienes se encontraban a las puertas de la muerte.

Esta Orden de Misioneras cultiva un carisma, ligado directamente a la ternura vital y dedicado a “tocar” a las personas en su propia su piel, en sus cuerpos y en sus llagas. «Tocadlos, lavadlos, alimentadlos», insistía la madre Teresa a sus hermanas y a los voluntarios que las ayudaban. Otras veces decía: «Entrega Cristo al mundo, no lo mantengas para ti misma y, al hacerlo, usa tus manos». La acción de tocar concentra el espíritu de estas Misioneras, aun sabiendo que en la India está muy arraigado el concepto de “intocabilidad”. Las manos que tocan llevan caricias, devuelven confianza, ofrecen acogida y manifiestan cuidado… crean humanidad en quienes son tocados.

Cuando le concedieron en 1979 el Premio Nobel de la Paz, lo recogió diciendo: «acepto el premio en nombre de los pobres… es un reconocimiento del mundo de los pobres».

5) Mahatma Gandhi: la política como cuidado del pueblo

Ha sido una de las figuras que más impacto produjo a lo largo del siglo XX. Gandhi (┼1948) nació en la India, estudió derecho en Londres, y trabajó más de 20 años en África del Sur defendiendo a los inmigrantes indianos víctimas de la segregación racial. El mensaje evangélico de Jesús en el Sermón de la Montaña le impresionó profundamente y le impulsó a formular su propia visión de la no-violencia y su comprensión de la acción política como cuidado por el pueblo.

De vuelta en la India, se entregó a la tarea de organizar al pueblo contra la dominación inglesa. Comenzó pidiendo el boicot a los productos ingleses, especialmente a los tejidos, intentando convencer a la gente para recuperar la tradición de tejer en casa sus propias ropas. Después dio un nuevo paso convocando a la desobediencia civil, lo que le llevó a la prisión en varias ocasiones. Fue muy famosa la Marcha hacia el Mar, en 1930, con ocasión de un decreto que impedía a los indios comprar sal excepto la monopolizada por los propios ingleses. Movilizó a millares de personas para caminar en dirección al mar con el fin de extraer la sal que necesitaban. Gandhi fue de nuevo a la prisión, pero consiguió la completa liberación de la sal.

Definía la política como «un gesto amoroso para con el pueblo», es decir, como cuidado por el bienestar de todos y, en particular, por los pobres para que tuvieran los mismos derechos que los demás. Dos principios básicos  guiaban su actuación: la fuerza de la verdad (satiagra) y la no-violencia activa (ahimsa). Aseguraba que la verdad le daba un fuerza invencible contra la que nada pueden las manipulaciones, las violencias, las armas y las prisiones. Tenía la profunda convicción de que, por detrás de los conflictos, hay una verdad latente que debía ser identificada para compartirla con todos por medio de vías pacíficas.

La creencia en la verdad le llevó a la no-violencia activa, que no significa cruzarse de brazos, sino usar todos los medios pacíficos para alcanzar los objetivos deseados. Es importante que los medios y los fines tengan la misma naturaleza, es decir, los fines buenos requieren medios buenos. Se practica la no-violencia activa, por ejemplo, ocupando pacíficamente las calles, organizando manifestaciones pacíficas, haciendo oraciones y ayunos, y ofreciendo incluso el propio cuerpo para detener la violencia.

Gandhi elaboró un pequeño credo que recitaba a diario: «No tendré miedo de ninguno sobre la tierra. Mostraré a Dios veneración y respeto. No tendré mala voluntad con nadie. No aceptaré injusticias de nadie. Venceré la mentira con la verdad. Y, en mi resistencia a la mentira, aceptaré cualquier tipo de sufrimiento». Conocía mucho el cristianismo, pero permaneció fiel a su religión india, porque aseguraba que todas las religiones, en su corazón, captan y expresan la misma verdad divina para todos los seres humanos.

Poseía la capacidad de cuidar a todos los seres y actuaba en consecuencia. Y, a ese propósito, solía recitar el siguiente mandamiento: «Amarás a la más insignificante criatura como a ti mismo. Quien no hiciera esto jamás verá a Dios cara a cara».

4. CONCLUSIONES

1.-La categoría de cuidado es una de las claves que descifran la esencia humana. Y eso hay que decirlo, precisamente hoy, cuando en medio de una sociedad invadida por sofisticados aparatos de comunicación quizá estemos asistiendo a una masiva falta de comunicación. Cada vez aumenta más, con espectaculares cifras de crecimiento exponencial, el número de “amigos” a través de las “redes sociales”, pero esos amigos y esas redes carecen de proximidad y cercanía, son meramente virtuales y, por tanto, distantes. Y, lo que quizá llame más la atención es que todos o casi todos estamos convencidos de que estamos viviendo en un mundo globalizado. Es así para muchas cosas que nos hacen madurar y, desde luego, también es así para continuar destrozando el planeta y el espacio exterior cada vez más está lleno de cacharro). Pero es que, además, tampoco es verdad que todo sea global, pues no hay globalidad para la distribución de la riqueza, ni para los recursos sanitarios, ni para los medios sanitarios, etc.

2.-Por eso es tan relevante volver al tema del cuidado, porque la tarea de cuidar enlaza todas las cosas y une las dimensiones que componen la complejidad del ser humano. Podríamos incluso decir que el cuidado es anterior al espíritu y al cuerpo. El espíritu se humaniza y el cuerpo se vivifica cuando son moldeados por el cuidado. De lo contrario, el espíritu se perdería en abstracciones y el cuerpo se confundiría con la materia informe. El cuidado hace que el espíritu dé forma a un cuerpo concreto. Es el cuidado quien hace posible la revolución de la ternura, la prioridad de lo social sobre lo individual, así como la continua mejora de la calidad de vida de los seres humanos y la vida de su entorno. El cuidado hace brotar al ser humano complejo, sensible, solidario, cordial, conectado con todo y con todos en un universo común.

3.-El cuidado imprimió su marca registrada en cada porción, en cada dimensión y en cada pliegue del ser humano. Como se ha dicho más atrás, sin el cuidado lo humano se haría inhumano. Como todo lo que vive, también el cuidado necesita ser continuamente alimentado Los alimentos básicos del cuidado son el amor, la ternura, la caricia, la cercanía, la compasión, el tacto y el contacto, el silencio oportuno, el saber mirar, el saber escuchar, el ayudar al otro a que sea él mismo y, cómo no, a cuidarse cada uno mismo a sí mismo…sin ese cuidado, el ser humano queda vacío y muere. Actualmente, en medio de tantas crisis que nos rodean, sentimos una falta clamorosa de cuidado en todas partes. Sus resonancias negativas se hacen evidentes en la mala calidad de vida de grandes masas de población, en la penalización que experimenta la mayoría de la humanidad a costa de la satisfacción de la minoría de esa misma humanidad, en la constante exaltación de la violencia, en la degradación progresiva de la naturaleza y, también, en el olvido permanente de aquellos a quienes se les impide nacer, cuestión ésta, por cierto, que debería asumirse como un problema de categoría universal en vez de limitarlo sólo o preferentemente a enfoques religiosos, políticos y feministas.

4.-Así pues, no busquemos el camino fuera del ser humano. Ser racional no es opuesto a ser sensible, ni a emocionarse, ni a compartir sentimientos. Lo que se opone por completo al hecho de ser racional es la estupidez y la irracionalidad. Del mismo modo, ser partidario de la razón en la ética no se opone jamás a lo emocional ni a lo sensitivo, sino que es contrario a la idiotez y a la sinrazón moral. Siempre hay que razonar los sentimientos y siempre hay que sentir la razón. Por eso reafirmamos que el êthos reside en el propio ser humano que necesita volverse sobre sí mismo y redescubrir su esencia, la esencia humana condensada en el cuidado. ¡¡¡Que el cuidado aflore en todos los ámbitos, que penetre la atmósfera humana y prevalezca en todas las relaciones!!! El cuidado salvará la vida, hará justicia a los empobrecidos y olvidados y rescatará a la Tierra como casa común de todos nosotros.

Quiero por todo ello repetir lo que se decía en el logo del principio: «El cuidado también contribuye a transformar la realidad» y, además, lo hace de verdad y con ternura, no a la fuerza ni con violencia.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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