Profesión

Ethically impossible-USA-Guatemala

Ethically impossible-USA-Guatemala 400 272 Tino Quintana

A finales de la primera mitad del siglo XX tuvieron lugar en Guatemala experimentos en seres humanos. Fueron tan degradantes y tétricos como los realizados por los nazis o los que por esas mismas fechas tuvieron lugar en Tuskegee o Willowbrook o los abusos denunciados en el conocido artículo de H.K. Beecher en New England Journal of Medicine, nº 274 de 1966.

El pasado 13 de septiembre de 2011, la Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética (The Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues), presentó públicamente los resultados de su investigación sobre los estudios realizados por el Servicio de Salud norteamericano en Guatemala, en la década de los cuarenta, que contaron con la colaboración de funcionarios y altos cargos civiles y militares de Guatemala. Durante varios años se expusieron e inocularon intencionadamente enfermedades de transmisión sexual a poblaciones vulnerables sin contar para nada con su consentimiento.

Nota: El enlace referente a la Comisión Presidencial para el Estudio de Asuntos de Bioética, no existe. Lo ha eliminado la actual Administración Trump.

En los últimos meses de 2010 salieron a luz pública las investigaciones médicas sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala, entre los años 1946 y 1948, patrocinadas por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Como consecuencia, el presidente B. Obama encomendó a la citada Comisión, en noviembre de 2010, que llevase a cabo una supervisión detallada de los hechos y una evaluación ética de los mismos y de todo el proceso de la investigación:»Memorandum for Dra. Amy Gutmann«. El encargo incluía completar el trabajo en 9 meses y la remisión de un Informe final al propio Presidente (la entrega oficial del Informe se hará en diciembre de 2011).

Tal era la gravedad de los datos descubiertos que el Presidente Obama llamó por teléfono (o1/10/2010, al Presidente de Guatemala, Álvaro Colom, para pedir disculpas al pueblo guatemalteco, manifestar su «profundo pesar» y dar por seguro que, en adelante, todas las investigaciones médicas tendrían que cumplir las normas establecidas para la protección de los sujetos humanos implicados en tales casos.

El informe completo, de 205 páginas, lleva por título Éticamente imposible: Investigación sobre enfermedades de transmisión sexual en Guatemala desde 1946 hasta 1948 (Ethically impossible. STD Research in Guatemala from 1946 to1948) Incluye también el análisis ético de todo el proceso de investigación tal como pedía B. Obama. En el Informe se pueden ver, asimismo, gráficos sobre la evolución de los experimentos, tablas con el número y el perfil social de las personas objeto de investigación, así como datos sobre los investigadores y colaboradores involucrados y los cargos que desempeñaban.

Nota: El documento fue publicado por la Comisión Presidencial de Bioética del Gobierno de EE.UU, suprimida por la Administración Trump. El enlace anterior es de Georgetown University.

A partir de enero de 2011 los miembros de la Comisión, ayudados por un numeroso grupo de colaboradores, comenzaron a estudiar detalladamente más de 125.000 documentos originales y aproximadamente 550 fuentes secundarias recopiladas de diversos archivos públicos y privados de Guatemala. El equipo de trabajo realizó también un viaje a ese país para analizar los hechos in situ y mantuvo reuniones con el comité de investigación interno de Guatemala.

Se realizaron análisis de diagnóstico que incluyeron tomas de muestras de sangre y punciones lumbares a 5.500 reclusos, pacientes psiquiátricos, soldados, trabajadores sexuales, huérfanos y niños en edad escolar de Guatemala. De ellos, los investigadores expusieron deliberadamente a enfermedades de transmisión sexual como sífilis, gonorrea o chancroide. La investigación minuciosa indica que, como mínimo, 83 personas fallecieron, aunque es incierta la relación exacta entre los experimentos y las muertes.

En cualquier caso, los efectos secundarios tuvieron que ser muy perjudiciales en muchos casos (tuvieron que ser terribles, me atrevo a decir yo). Aquellos seres humanos fueron tratados como puras cobayas, como meras cosas o mercancías sin ninguna clase de valor. Su integridad física fue desmembrada, rota, despedazada. Su dignidad humana fue violada, despreciada, ignorada…pisoteada. (Más información en «Malvivir como cobayas: sin igualdad no hay justicia«)

Un dato clave en la denuncia sobre la culpabilidad moral fue el descubrimiento de que varios de los mismos investigadores habían llevado a cabo experimentos similares en Terre Haute, Indiana, en 1943 (inocularon gonorrea en reclusos). En esos experimentos, los investigadores hicieron lo posible para obtener el consentimiento de los participantes: informaron a los prisioneros quienes, a su vez, se ofrecieron como voluntarios y dieron su consentimiento informado.

Pocos años después, los mismos investigadores, en Guatemala, no solicitaron el consentimiento de los participantes que, en ocasiones, fueron expresamente engañados. La doble moral es alarmante, vergonzosa, humillante, escandalosa, impresentable… y no se acabarían los calificativos si no fuera porque esa doble moral continúa hoy existiendo tan rampante en otras cosas y en otros casos.

Según consta en la nota de prensa dada por la Comisión el pasado 11 de septiembre, su Presidenta, la Dra. Amy Gutmann, hizo importantes declaraciones entre las que quiero destacar las siguientes:

  • «Lo mejor que podemos hacer cuando nos enfrentamos con un capítulo oscuro como éste es sacarlo a la luz… tanto para honrar a las víctimas como para garantizar que nunca vuelva a suceder… independientemente del lugar donde se desarrolle la investigación.

  • » Se puede juzgar a una civilización por la manera en que trata a sus habitantes más vulnerables… Es nuestra responsabilidad moral cuidar a aquellos que no pueden protegerse por sí mismos, y es evidente que en este oscuro capítulo de nuestra historia médica, lamentablemente, hemos fallado en honrar ese pacto.

  • » Desde el punto de vista de la Comisión, los experimentos de Guatemala entrañaron inconcebibles violaciones básicas de la ética, aún juzgándolos de acuerdo con el propio reconocimiento de los requisitos de la ética médica de esa época por parte de los investigadores…Las personas que aprobaron, llevaron adelante, facilitaron y financiaron estos experimentos son moralmente culpables de estas injusticias.»

Además de las declaraciones efectuadas por el Presidente, Barack Obama, su Secretaria de Estado, Hillary Clinton, se limitó a pedir disculpas, explicando que estos experimentos estaban destinados a probar la eficacia de la penicilina. Por su parte, Guatemala ha amenazado con trasladar el caso a la Corte Internacional de Justicia de la ONU.

En mi opinión es perfectamente legítimo acudir a los Tribunales, como insinúan las autoridades guatemaltecas. La intervención de la Secretaria de Estado norteamericana, aparte de las lógicas «disculpas», diciendo que la investigación tenía por objeto «probar la eficacia de la penicilina» es, cuando menos, patética, penosa.

La Presidential Commission utilizaba el blog.Bioethics.gov para actualizar la información y los comentarios sobre el caso. Este blog también formaba parte de la web del Comité de Bioética de EE.UU que ha sido suprimida por la actual Adminstración Trump. Lamentable.

«El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial», decía ya el artículo 1 de la Declaración de Nüremberg de 1946.

Más información: «Bioética de la investigación» y «Consentimiento-Integridad-Investigación«

Consentimiento-Integridad-Investigación

Consentimiento-Integridad-Investigación 150 150 Tino Quintana

El pasado día 20 de noviembre de 2018, ha tenido lugar en el Hospital Universitario de Asturias (HUCA) la “I Jornada de Ética en Investigación del Principado de Asturias”, organizado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del Principado de Asturias. El objetivo general estaba centrado en divulgar y compartir los aspectos éticos esenciales en la investigación humana según la normativa actual y el tipo de estudio, así como la repercusión de la última regulación de los ensayos clínicos con medicamentos (Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre) en su autorización y evaluación y en la acreditación de los Comités de Ética de Investigación. Las páginas que siguen exponen el contenido de mi propia participación en la citada Jornada.

También se puede ver en formato PPT

1. INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con fecha de 24/10/2018, la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) ha aprobado por unanimidad un “Decálogo de recomendaciones sobre cómo hacer efectivo el derecho a la información de los pacientes y su materialización en el consentimiento informado”. Por una parte, este decálogo responde a numerosos y recientes pronunciamientos condenatorios de los Tribunales de Justicia que penalizan la falta de información o defectos en el documento de consentimiento informado, que ponen de relieve el escaso calado real de la cultura del consentimiento en la práctica clínica ordinaria.

Y, por otra parte, pretende ofrecer un servicio de clarificación, sensibilización y ayuda a los mismos profesionales en lo referente a las obligaciones éticas y jurídicas al respecto. También es una garantía para el paciente dado que ahí queda constancia de que los profesionales sanitarios deben asumir una serie de obligaciones para proteger su dignidad y sus derechos. Va dirigido a la medicina clínica ordinaria, pero es evidente su aplicación en el ámbito que aquí nos estamos moviendo.

El fundamento ético del decálogo, que en este caso va parejo al jurídico, reside en el valor ético de la libertad, recogido en el principio ético de autonomía y concretado en la regla general del consentimiento informado.

  1. La información previa, siempre verbal, es un presupuesto esencial para que el consentimiento del paciente, en relación con la actuación de que se trate, sea válido y eficaz. Sin información previa el consentimiento (verbal y/o escrito) no es jurídicamente válido.

  2. La información debe adaptarse a las características culturales, personales y psicológicas del paciente y debe facilitarse con la suficiente antelación para permitirle reflexionar y aclarar dudas en relación con la intervención a practicar.

  3. La información debe ser adecuada y suficiente, la que cada paciente necesite, para la toma de la decisión de que se trate. Debe comprender beneficios y riesgo típicos, así como consecuencias relevantes. No debe, no obstante, ser excesiva o desproporcionada.

  4. Si el paciente no quiere ser informado debe hacerse constar por escrito tal decisión, una vez suministrada la información esencial.

  5. Las anotaciones en la historia clínica sobre la información proporcionada al paciente constituyen prueba de la misma y a su vez refuerzan la capacidad probatoria del documento de consentimiento informado. En la historia clínica deben hacerse constar informaciones adicionales suministradas a los pacientes, así como la oferta de alternativas de tratamiento y el propio hecho de que se informa y que el paciente firma el documento de consentimiento informado.

  6. El documento de consentimiento informado no debe dejarse en blanco, debe ser debidamente cumplimentado, firmado y fechado, aunque no es necesario que lo haga el mismo médico que va a llevar a cabo la intervención.

  7. No son válidos los documentos de consentimiento informado en blanco, ilegibles, genéricos o incompletos que no describen el acto médico a realizar.

  8. Cada procedimiento sanitario para el que se requiera, debe ser objeto de un documento de consentimiento informado. No sirven otros de procedimientos anteriores, aunque sean similares, ni los relativos a otros procedimientos coetáneos o relacionados.

  9. Los documentos de consentimiento informado deben ser específicos, haciendo constar en ellos los riesgos personalizados o propios del paciente. De no existir tales riesgos debe hacerse constar tal circunstancia.

  10. El hecho de que el paciente sea un profesional sanitario no exime de las obligaciones de información y obtención del consentimiento.

Asimismo, es necesario recordar que la información y el consentimiento son instrumentos básicos para llevar a cabo un proceso dilatado en el tiempo y caracterizado por el encuentro y el diálogo entre las personas implicadas. Finaliza formalmente con la firma del CI, pero, temporalmente, sólo acaba cuando termina el estudio e incluso después según las necesidades de cada participante en el estudio.

Refiriéndonos ya a la investigación con medicamentos y al resto de estudios sobre la salud en seres humanos, La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) viene ofreciendo diversas guías para cumplimentar correctamente los apartados de la Hoja de Información al paciente o participante (HIP) y el Consentimiento Informado (CI):

Hay también otros organismos o instituciones que han publicado directrices similares con el mismo objetivo: El Instituto de Salud Carlos III, Requisitos que debe cumplir la HIP y el CI para investigaciones que impliquen intervenciones en seres humanos o utilización de muestras o datos humanos (Madrid, 2016) y lo publicado por CIOMS/OMS, Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos (Ginebra, 2017).

1.1. Hoja de Información (HIP)
En realidad, la HIP no es una hoja. Es un documento de varias hojas donde se recoge la información suministrada a las personas que participan en un estudio a lo largo de los siguientes apartados o capítulos: 1) introducción, 2) participación voluntaria, 3) objetivo, 4) descripción, 5) actividades del estudio, 6) riesgos y molestias derivados de la participación en el estudio, 7) posibles beneficios, 8) advertencia relativa al embarazo, 9) tratamientos alternativos, 10) Seguro o Póliza de Seguro, 11) protección de datos personales, 12) gastos y compensación económica, 13) otra información relevante, 14) qué tratamiento se recibirá cuando finalice el estudio, 15) contacto en caso de dudas, 16) estudios clínicos en menores de edad 17) obtención y utilización de muestras biológicas, y 18) cuando en el estudio principal se realice algún subestudio.

Todo ello va precedido del título del estudio, código del estudio, la identificación del Promotor, el Investigador principal y el centro/s donde se realiza la investigación. Asimismo, el grado de presencia y el volumen de cada uno de los capítulos depende del tipo de estudio. Pero, en cualquier caso, la HIP no debería exceder las 15 ó 16 páginas, incluidos los CI. Debe estar redactada en lenguaje claro, adecuado, sin siglas o explicando las utilizadas, sin tecnicismos y evitando frases equívocas e incorrectas.

El 23 de julio de julio de 2013, el Comité de Bioética de España publicó un “Informe sobre el proyecto de Real Decreto de Ensayos Clínicos”  (Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre) donde se reiteraba la necesidad de implementar el contenido mínimo de información en los siguientes apartados: alternativas terapéuticas; significado y uso del término placebo; el seguro de responsabilidad civil; los intereses económicos del investigador y del equipo en el ensayo; y medidas a adoptar en ante posibles daños/efectos adversos. A mi juicio, está recogido en la HIP.

1.2. Consentimiento Informado (CI)
No debería ocupar más de dos hojas, es complementario del anterior (HIP) pero de configuración muy diferente. Está encabezado por el título del estudio, el código de protocolo y el nombre del médico del estudio. Y, seguidamente, van una serie sucesiva de ítems redactados con claridad y concisión, como los siguientes:

⎕ He leído la hoja de información que se me ha entregado sobre el estudio.
⎕ He podido hacer preguntas sobre el estudio.
⎕ He recibido suficiente información sobre el estudio.
⎕ He hablado con (nombre del investigador).
⎕ Comprendo que mi participación es voluntaria.
⎕ Comprendo que puedo retirarme del estudio:
– Cuando quiera.
– Sin tener que dar explicaciones.
– Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.
⎕ Comprendo que puedo revocar el consentimiento en cualquier momento, sin expresión de causa y sin que por ello se derive para mí responsabilidad ni perjuicio alguno.
⎕ Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Recibiré una copia firmada y fechada de este documento de consentimiento informado.

A estos ítems de carácter general habrá que añadir los ítems específicos de estudios con menores de edad, con muestras biológicas, con personas con capacidad modificada para dar su consentimiento, etc. Todo ello finaliza con el nombre, la firma de puño y letra y la fecha del participante o sus representantes legales o de los testigos, haciendo lo mismo el investigador responsable de la información y el consentimiento. No es aceptable que en el CI se repita de nuevo la información proporcionada en la HIP. Si está bien explicada y comprendida es absurdo repetirla.

1.3. Modificaciones y exenciones del consentimiento informado
La regla general es el consentimiento informado. Sin embargo, pueden presentarse ensayos, proyectos o estudios que solicitan la modificación o la exención del CI. La modificación implica hacer cambios, en la mayoría de las veces, respecto al suministro de información y la documentación del CI. La exención del consentimiento permite a los investigadores realizar estudios sin obtener el CI. En ambos casos, siempre requieren justificación y ser aprobadas por un Comité de Ética para la Investigación Clínica (CEIC) o con medicamentos (CEIm).

a) Criterios generales
Para aprobar una modificación o exención del CI, el comité de ética respectivo tendrá en cuenta los siguientes criterios generales, según la Pauta 10 de CIOMS/OMS:

  • No sería factible la investigación sin dicha dispensa o modificación.

  • La investigación tiene un valor social importante.

  • La investigación entraña apenas riesgos mínimos para los participantes.

b) Desarrollo de los criterios generales
Los CEIm suelen disponer de un conjunto de criterios más desarrollados:

  • Que el estudio sea observacional.

  • Que tenga riesgo mínimo o nulo para los sujetos.

  • Que sea retrospectivo y abarque un periodo de tiempo muy largo resultando prácticamente imposible recoger los CI de todos los sujetos del estudio.

  • Que el estudio no pueda hacerse con datos anonimizados.

  • Que se garantice la confidencialidad de los datos de carácter personal.

Los criterios precedentes son del CEIC de Sagunto (Generalitat Valenciana).

Estos criterios sirven para evaluar la solicitud de exención del CI en los Trabajos de Fin de Grado, Fin de Máster o Tesis Doctorales. La mayoría de estos estudios son retrospectivos de revisión de historias clínicas diseñados, en su mayor parte, para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria (estudios de calidad, auditoría, gestión). Lo mismo sucede en una buena parte de estudios observacionales.

Es necesario recordar aquí que, el nuevo Reglamento UE 2016/679 -Art. 4, 1, 13) 14) y 15)- ha ampliado mucho la definición de datos personales, que no sólo son éstos, por definición, sino también los de salud, los genéticos y los biométricos. Dado que el tratamiento de estos datos exige consentimiento del interesado ¿Hasta qué punto será o no obligatorio solicitar CI para ciertos estudios observacionales, por ejemplo? Estamos ante un interrogante que cada CEIm tendrá que resolver caso por caso, probablemente.

Nota: Cuando se realiza un estudio, vigilancia o investigación en salud pública o por orden de las autoridades correspondientes, normalmente no se requiere la revisión ética ni la exención de consentimiento, porque se actúa por mandato legal. La utilización de los registros obligatorios, creados por mandato de las autoridades gubernamentales, generalmente incluyen la recolección obligatoria y no voluntaria de datos.

1.4. Carta de agradecimiento tras la participación del paciente en el ensayo clínico
Existe la percepción generalizada de que los participantes en un estudio no reciben suficiente información. Para llenar este vacío, un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Farmacología Clínica en colaboración con otro grupo de trabajo de Farmaindustria ha propuesto un modelo de carta de agradecimiento que ha obtenido el visto bueno de la AEMPS (Guía para la elaboración del documento).

El modelo de carta supone una forma de agradecer la participación del paciente y un procedimiento para facilitarle la información sobre los resultados una vez finalizado el estudio. La carta ofrece la posibilidad de un contacto posterior para ampliar información, si el paciente lo considera oportuno. Se aconseja evitar dirección mail o teléfono personal.

No es un documento obligatorio. Es voluntario y a propuesta del promotor o investigador. Hay que tener en cuenta, además, que no todos los estudios son iguales ni todos los pacientes finalizan su participación de igual forma ni por los mismos motivos. Debería ser el investigador principal quien se encargue de entregar o enviar esta carta, porque es el más indicado para decidir qué pacientes podrían recibir la información e identificar las situaciones donde no se considere apropiado establecer este contacto. Tampoco es necesario enviarlo al CEIm si se ajusta a lo previsto anteriormente.

2. ÉTICA E INTEGRIDAD EN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

Vamos a ver todo lo dicho hasta aquí desde otra perspectiva: la relación entre ética e integridad de la investigación, siguiendo en gran parte lo expuesto en la Declaración sobre integridad científica en investigación e innovación responsable, (Observatori de Bioètica i Dret, Universidad de Barcelona, 2016).

El término “integridad” proviene del latín, integritas, que significa “totalidad” y, a su vez, deriva del adjetivo integer, que significa “completo”, “perfecto”, “intacto”, expresando también un significado específicamente moral de “honestidad” y “probidad”. Por tanto, la integridad, como cualidad de íntegro, se refiere, simultáneamente: 1º) a aquello que no carece de ninguna de sus partes y, 2º) a una persona recta, proba e intachable. Este concepto presenta varias dimensiones:

  • Dimensión física: no perjudicar, alterar o invadir el cuerpo humano, puesto que éste es la objetivación física de la persona misma.

  • Dimensión psíquica: no manipular ni coaccionar las ideas, convicciones e intimidad de la persona, porque ahí reside lo más exclusivo e identitario del ser humano.

  • Dimensión ética y moral:

.- Obtener CI para proteger la integridad física y psíquica de los participantes.
.- La protección de sus derechos humanos se materializa en la HIP y en el CI.
.- La HIP y el CI forman parte de la integridad del estudio.
.- Valores y principios que guían la integridad moral de los investigadores.
.- Desempeñar buenas prácticas adquiriendo actitudes positivas, es decir, virtudes morales.

Las virtudes son imprescindibles porque de nada sirve pasar la vida cumpliendo infinidad de normas si, en realidad, fuésemos personas falsas o con doblez moral. Lo importante es que seamos buenas personas, como decía Aristóteles: “Estudiamos no para saber qué es la virtud, sino para ser buenos” (Ética a Nicómaco, III, 1103b).

Esta dimensión ética y moral se encuentra en la Declaración de Helsinki (2013) y en Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos (Unesco-2005), por ejemplo.

Algunas virtudes morales que encaminan hacia la excelencia profesional:

  • Proximidad y cercanía con los participantes en el estudio.

  • Actitud de diálogo, comprensión y acompañamiento.

  • Honestidad en el compromiso con la verdad.

  • Independencia en la preservación de la libertad de acción en relación con presiones exteriores a la profesión.

  • Imparcialidad en la neutralidad de la práctica profesional respecto a intereses particulares, ajenos a la investigación.

  • Responsabilidad de lo que se hace y de las personas a nuestro cargo.

También conviene tener presentes algunas exigencias morales más concretas:

  • Abstenerse de engañar injustificadamente u ocultar información pertinente, y de ejercer influencia indebida o coacción.

  • Renovar el consentimiento informado de cada participante si se produce un cambio sustantivo en las condiciones o los procedimientos de la investigación, o si surge nueva información que podría afectar la voluntad de los participantes de continuar en ella.

  • Reducir al mínimo el dolor, la incomodidad, el miedo y cualquier otro riesgo previsible, protocolizándolo y revisándolo constantemente.

Finalmente, el concepto de “integridad”, aplicado a la práctica, contribuye a clasificar las actuaciones de la investigación científica. Sirve para establecer, por un lado, las “buenas prácticas clínicas” (good clinical practice), las “malas conductas” (scientific misconduct) y las “prácticas cuestionables” (questionable practice).

Se puede decir todo esto con otras palabras: trabajar con seriedad. Nada tiene que ver con el mal gesto o el ceño fruncido. Parafraseando al filósofo Sören Kierkegaard (El concepto de la angustia, Alianza Editorial, Madrid, 2007, 242-243 y 255-256), ser uno mismo, en el sentido de ser consciente y responsable de lo que se hace, y actuar con certeza como conocimiento seguro y firme de algo, es equivalente a mantener seriedad en lo que se hace, actuar con seriedad. ¿Cómo se consigue? Se consigue con la repetición de las cosas que salen bien, o sea, con actos y procesos caracterizados por la integridad que repiten todo aquello que aporta datos fiables y sólidos para la ciencia y protegen la dignidad y los derechos de las personas que participan en un estudio. La falta de seriedad, como dice Kierkegaard, entraña una malicia moral especial que conduce a “la indolencia que deja el pensar para otra vez, a la curiosidad que es simplemente curiosidad, a la vergüenza de autoengañarse, a la ignorancia que presume de distinción, y al activismo estúpido”.

3. SOBRE LA ÉTICA Y LA ÉTICA EN LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

Si dejamos a un lado las cuestiones básicas de la estructura de la ética (fundamentos, normas, valores, virtudes, deliberación moral, modelos de ética, etc.), es imprescindible caer en la cuenta de que, mucho antes de plantearnos cuestiones metafísicas o epistemológicas, antes incluso de plantearnos qué es el pensamiento, la verdad y el bien, la justicia y la felicidad, nos encontramos viviendo como seres humanos ante, con, entre y respecto a otros seres humanos. El ser humano es constitutivamente relacional. Así pues, el origen vivo y directo de la ética está en la experiencia diaria de la alteridad, o sea, en la experiencia del otro, en la exposición ante el otro y en sentirse afectados por el otro, en las relaciones personales, porque sólo ahí:

  • Aparece el rosto del otro que nos habla, llama e interpela.

  • Demostramos objetivamente el tipo de trato que damos a los demás.

  • Surge el compromiso efectivo de responder a de responsabilizarnos del otro diciendo “heme aquí” … ¿qué necesitas? ¿cómo puedo ayudarte?

3.1. ¿Qué queremos decir cuando decimos ética?
Queremos decir que, cuando decimos “yo” estamos diciendo lo mismo que “heme aquí” dispuestos a ser, vivir y actuar para… otros, no uno mismo. Ahí es donde demostramos objetivamente el nivel de nuestra estatura moral y, en definitiva, el tipo de persona que somos cada uno de nosotros. Lo mínimo exigible es no hacer daño a nadie, “neminem laede”, y lo máximo es ayudar cuanto se pueda a todos, “omnes, quantum potes, juva”, como aseguraba A. Schopenhauer (Los dos problemas fundamentales de la ética, Sigo XXI, Madrid, 2002, 236-255.), prefigurando la actual sociedad democrática.

3.2. ¿Qué queremos decir cuando decimos ética de las profesiones sanitarias?
La proximidad, la cercanía, el cara-a-cara, constituyen el terreno de la ética de las profesiones sanitarias que se concentra en la relación clínico-asistencial (P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Revista de Occidente, Madrid, 1964) cuyo objetivo es la búsqueda del bien especificado en cada una de las especialidades sanitarias. Quiere decirse con esto que la actuación sanitaria ya es en sí misma ética, porque está intrínsecamente ordenada a conseguir un bien que sólo ella puede proporcionar. Cuando un profesional sanitario actúa está expresando su disposición (“heme aquí”) a tratar y hacer el bien a los enfermos que están a su cargo. La ética da sentido a su profesión.

3.3. ¿Qué queremos decir cuando decimos ética de la investigación en sanidad?
Nos encontramos en el mismo contexto donde tienen lugar las relaciones de alteridad, ante la fragilidad de personas enfermas que participan libremente en un estudio. El objetivo, en este caso, se concentra en el aumento del conocimiento y el bien de la sociedad, pero se lleva a cabo utilizando a personas como medios o instrumentos para el bien de otros o de la sociedad. Y bien sabemos que lo decisivo es “relacionarnos con la humanidad tanto en la propia persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca sólo como un medio”. ¿Por qué? Porque “… aquello que tiene precio puede ser sustituido por algo equivalente; en cambio, lo que se halla por encima de todo precio y, por tanto, no admite nada equivalente, eso tienen una dignidad” y se hace acreedor de “respeto” incondicionado (I. Kant, Fundamentación de la metafísica de las costumbres, Austral Espasa Calpe, Madrid, 1990, 104. 112.114). Por tanto, la disposición ética fundamental de cualquier investigador (“heme aquí”) implica necesariamente:

  1. Cuidar con esmero la proximidad y cercanía con las personas que participan voluntariamente, porque la justificación ética de la investigación no sólo depende de su valor científico y social, sino de la calidad humana que transmitan las relaciones entre las personas implicadas.

  2. Reducir al mínimo el riesgo de cosificar a los participantes en un estudio, estableciendo toda una serie de medidas de seguridad y protección para salvaguardar la dignidad y los derechos de los participantes.

  3. Ser siempre conscientes de que “aunque el objetivo principal de la investigación médica es generar nuevos conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía sobre los derechos y los intereses de la persona que participa en la investigación” (Declaración de Helsinki, art. 6).

  4. Realizar ensayos o estudios sólo si: a) los derechos, la seguridad, la dignidad y el bienestar de los sujetos quedan protegidos y prevalecen sobre cualquier otro interés, y b) están diseñados para que se obtengan datos fiables y sólidos. (Reglamento (UE) Nº 536/2014, art. 3).

4. CIERRE Y CONCLUSIÓN

Ya decía Marx que “la desvalorización del mundo humano crece en razón directa de la valorización del mundo de las cosas” (Manuscritos económicos y filosóficos, Alianza Editorial, Madrid, 1980, 105). Se puede aplicar a los grandes hospitales y a los proyectos de investigación donde puede prevalecer el valor de los medios o cosas sobre las personas. Esto encierra una trampa muy peligrosa: reducir la relación clínico-asistencial, física, cara-a-cara a la relación clínico-digital a distancia. El camino para revertir esta situación consiste en adoptar la dirección de ir hacia el otro y responderle “heme aquí” … Es la ética fundada en la experiencia del otro, en la alteridad:

«Para que pueda ser he de ser otro,

salir de mí, buscarme entre los otros,

los otros que no son si yo no existo,

los otros que me dan plena existencia,

no soy, no hay yo, siempre somos nosotros».

(O. Paz, “Piedra de sol”, en Libertad bajo palabra, Cátedra, Madrid, 1960)

Bioética de la Investigación

Bioética de la Investigación 150 150 Tino Quintana

A lo largo de estas páginas vamos a utilizar la expresión de “investigación biomédica”. Por un lado, “investigación” referido a un tipo de actividad diseñada para conseguir y contribuir al conocimiento generalizable. Y, por otro lado, utilizaremos el adjetivo “biomédica” para indicar su relación con la vida, la salud y la enfermedad.

El progreso en la atención médica y en la prevención de enfermedades depende de la comprensión de procesos fisiológicos y patológicos o de vigilancia y descubrimientos epidemiológicos y, en numerosas ocasiones, requiere investigación en seres humanos. Todo ello compone los límites del campo donde nos vamos a mover: la investigación clínica y la realizada en el ámbito de la epidemiología y la salud pública.

1. UN PUNTO DE PARTIDA INDISCUTIBLE

Es imprescindible comenzar reconociendo la libertad de investigación como parte del contenido de la libertad de pensamiento, de expresión y de progreso humano, en todos los aspectos de la vida individual y social, que se justifica por el derecho de la humanidad a conocer y, además, por las beneficiosas repercusiones que sus resultados tienen para las personas y las poblaciones en términos de salud y bienestar. Ahora bien, en el ámbito de la investigación la libertad científica ha de estar siempre supeditada a la dignidad humana, a la integridad de la persona, al respeto de sus derechos fundamentales y enmarcada en unos principios éticos.

2. CRITERIOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN EN GENERAL

El Consejo Superior de Investigación Científicas de España (CSIC) ha publicado en 2011 un «Código de Buenas Prácticas Científicas«, cuyo objetivo es impulsar la actividad científica para favorecer “la comprensión del mundo y la mejora de la calidad de vida de la humanidad”, basándose en los siguientes criterios éticos.

  1. El reconocimiento del ser humano como sujeto libre y autónomo de la investigación, lo que significa que los intereses de la ciencia no deben primar sobre los del ser humano y que los científicos y quienes diseñan las políticas científicas están obligados a justificar moralmente sus objetivos y prioridades.
  2. El respeto a la dignidad del ser humano, en particular cuando es objeto de experimentación o, lo que es lo mismo, siempre que estén en juego su salud y sus derechos, habrá que contar con su libre consentimiento libre e informado.
  3. La asunción de responsabilidades en el ejercicio de la actividad científica ante el ser humano, ante los organismos vivos, ante el medio ambiente y ante las generaciones futuras comprometiéndose a mejorar las condiciones de vida.
  4. El reconocimiento de que no se deben promover investigaciones que atenten contra la salud o la dignidad del ser humano, tales como, entre otras, la justificación del racismo, la negación del holocausto o la apología del terrorismo.
  5. La investigación debe priorizar la transparencia, o sea, los científicos tienen que estar dispuestos a dar razón de su trabajo porque reconocen el valor de sus descubrimientos y el impacto social de la actividad científica.

Es también muy relevante y actual todo lo referente a la “integridad” de la investigación. Basta comprobar para ello la literatura al respecto y los congresos celebrados sobre la misma materia a lo largo de los últimos años como ha sido, por ejemplo, la conferencia celebrada el pasado mes de febrero de 2018 en Bonn, Alemania, bajo el título “European Conference on Research Integrity”. Merece la pena recordar, a este propósito, que PRINTEGER es un proyecto financiado por la Unión Europea dentro del llamado Horizonte 2020, “Programa Marco de Investigación e Innovación”, cuyo objetivo es promover una cultura donde la integridad sea el núcleo de una investigación excelente.

Es muy interesante leer la “Declaración Nacional sobre Integridad Científica”, firmada conjuntamente en 2011 por la Confederación de Sociedades Científicas de España (COSCE), la Conferencia de Rectores de las Universidades Españolas (CRUE) y el CSIC.

3. LAS PRINCIPALES REFERENCIAS DE LOS PRINCIPIOS ÉTICOS

Durante los últimos 70 años han surgido diversas fuentes de orientación ética sobre la ética de la investigación en seres humanos. Carece de sentido, a nuestro juicio, reproducirlos aquí. Los más importante y provechoso es, sin duda alguna, que cada uno abra los enlaces que vienen a continuación y lea con detenimiento su contenido.

3.1. Código de Nüremberg (1947)
Este famoso código fue publicado en agosto de 1947, tras la celebración de los Juicios de Núremberg (1945-1946). Su primer artículo es el más conocido: “El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial.”

3.2. Declaración de Helsinki (1964-2013)
Referencia fundamental en el ámbito de la investigación clínica, su última redacción ha tenido lugar en 2013 en la asamblea de Fortaleza (Brasil).

3.3. Informe Belmont (1979)
Es un informe elaborado en 1979 y toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos ante la Investigación Biomédica y de Comportamiento se reunió para discutir el tema. Los principios éticos de respeto a las personas, beneficencia y justicia se han convertido en los principios “canónicos” de la llamada bioética estándar o convencional.

3.4. Convenio de Bioética de Asturias (1997)
Llamado así por haberse firmado en Oviedo, su título completo es “Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina”. Es probable que artículo 2, sobre la primacía del ser humano, sea el más conocido e influyente: “el interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia”.

3.5. Consideraciones Éticas de las Bases de Datos de Salud y los Biobancos
Publicada por la Asociación Médica Mundial (AMM) y revisada en la Asamblea General de Taipei, Taiwán, en 2016.

3.6. Reglamento del Parlamento Europeo y Consejo de Europa (2016)
El Reglamento UE 2016/679, sobre el tratamiento de datos personales, establece un punto sin retorno al respecto, que afecta directamente a la investigación biomédica. Además de reconocer la protección de datos personales como un derecho fundamental (Considerando 1), afirma “el tratamiento de datos personales debe estar concebido para servir a la humanidad” (Considerando 4).

3.7. Nuffield Council on Bioethics (Londres)
Esta renombrada institución, privada e independiente, ha publicado un informe en 2015, “The collection, Linking and Use of Data in Biomedical Research and Health Care: Ethical Issues” que recomienda los siguientes principios éticos en orden a la investigación biomédica: 1) El principio de respeto a las personas; 2) El principio de respeto de los derechos humanos; 3) El principio de la participación de las personas con intereses moralmente relevantes; y 4) El principio de la responsabilidad de las decisiones.

4. REQUISITOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El objetivo principal de la investigación clínica es producir conocimiento generalizable y aplicado en términos de la salud, supervivencia, calidad de vida y bienestar social. Los sujetos que participan son un medio para asegurar tal conocimiento y buscar bienes para terceros, pero no son sólo un medio sin más. Son personas. Siempre existe un potencial riesgo de explotación al incluirlas en una situación de riesgo o perjuicio en aras del bien social o de otros. Los requisitos éticos para la investigación clínica están dirigidos a reducir al mínimo esa posibilidad de explotación e instrumentalización de los sujetos. La ética de la investigación requiere que se cumplan una serie de requisitos a lo largo de todo su proceso. Sus fundamentos son los principios de respeto a las personas, la beneficencia, la autonomía y no hacer daño a nadie de manera intencionada e innecesaria. Hay un artículo de E. Emanuel, de 2005, que nos servirá para lo que sigue: “¿Qué hace que una investigación clínica sea ética? Siete requisitos éticos.

4.1. Valor social

La investigación debe evaluar una intervención que conduzca a conseguir ciertos bienes generales como el aumento del conocimiento, las mejoras de salud y de supervivencia y el bienestar de la población. Estos bienes generales se concretan en cada proyecto de investigación. Si no persiguiera esos bienes, tampoco tendría valor social ni científico. Carecería de valor en sí mismo, de valor intrínseco. Considerar si un determinado protocolo de investigación es ético significa que la evaluación se concentra en tener algún valor social por el hecho de tener valor científico.

4.2. Validez científica

Incluso una investigación valiosa puede ser mal diseñada o realizada, produciendo resultados científicamente poco fiables o inválidos. La mala ciencia no es ética: se puede aceptar como axioma que un estudio con sujetos humanos que ha sido mal o indebidamente diseñado, es decir, que no tiene posibilidad de producir hechos científicos en cuanto al mismo estudio, no es ético. En esencia la validez científica de un estudio en seres humanos es en sí un principio ético. Para que un protocolo de investigación clínica sea ético la metodología debe ser válida y prácticamente realizable. Se trata de una condición previa y de un requisito innegociable, que es inseparable de su valor. Una investigación es ética si es valiosa y, además, si es válida.

4.3. Selección equitativa de los sujetos

La identificación y selección de los sujetos potenciales en una investigación deben ser equitativas, o sea, los beneficios y las cargas deben ser distribuidos equitativamente. El requisito de fondo es el principio de justicia: tratar a todos con igual consideración y respeto, teniendo en cuenta que la equidad de la selección nunca debería sustituirse por la eficiencia de la investigación. La esencia de este tipo de equidad se concentra en los siguientes aspectos: 1) la necesidad científica debe guiar la selección de los sujetos; 2) los criterios de elección deben ser los más amplios posibles compatibles con el interrogante planteado por la investigación; y 3) la selección debe estar diseñada para reducir al mínimo los riesgos para los sujetos a la vez que se maximizan los beneficios sociales y científicos.

4.4. Proporción riesgos-beneficios

Este requisito incorpora los principios de no-maleficencia y beneficencia. Tiene en cuenta el grado de riesgo y de beneficio inherentes a la investigación. Por eso este requisito exige minimizar los riesgos potenciales, maximizar los beneficios potenciales, y que los beneficios potenciales sean proporcionales o excedan a los riesgos asumidos. Es necesario recordar, que todos los riesgos afectan a los sujetos participantes, mientras que el beneficio principal es para la sociedad. Por lo tanto, al sopesar los riesgos y los beneficios hay dos comparaciones: 1) riesgos y beneficios potenciales para los sujetos, y 2) riesgos para los sujetos comparados con beneficios para la sociedad. En general, cuanto más probable y/o severo sea el potencial de riesgo, mayor debe ser la probabilidad y/o magnitud de los beneficios anticipados; por el contrario, la investigación que implique menor probabilidad y/o severidad en riesgos potenciales puede tener beneficios potenciales más inciertos y/o circunscritos. A ellos hay que añadir las medidas de prevención y de seguridad para hacer frente a los eventos adversos que se produzcan.

4.5. Evaluación independiente y transparente

La independencia y la transparencia garantizan tanto el valor social como la validez científica de cualquier investigación clínica. Un modo para conseguirlo es la evaluación independiente llevada a cabo por expertos que tengan potestad para aprobar, enmendar o cancelar una investigación, es decir, la realizada por un Comité de Ética de la Investigación. Y otro modo para conseguirlo es ejercer la responsabilidad social de la investigación, o sea, ser transparentes en los beneficios obtenidos por la sociedad a costa de los riesgos que corren los sujetos de ensayo. La independencia y la transparencia tiene que garantizar a la sociedad que las personas que consienten participar en un ensayo serán tratadas éticamente, no sólo como simples medios, con el fin de que los ciudadanos tengan confianza en que no se van a beneficiar del mal uso de otros seres humanos y en que serán tratados éticamente si se inscriben en una investigación clínica. El papel de hacer cumplir esas garantías corresponde a los Comités de Ética de la Investigación.

4.6. Consentimiento informado, comprendido y voluntario

El consentimiento debe reunir tres condiciones: que sea informado, comprendido y voluntario. Hay que entenderlo como un proceso temporal donde se da información, se resuelven dudas, utilizando un lenguaje adecuado para conseguir la libre participación de cada sujeto de ensayo. Ello exige una Hoja de Información al Paciente y un Formulario de Consentimiento Informado, con sus respectivos items de contenido, así como su correspondiente adaptación en caso de menores de edad, personas con problemas de salud mental u otras discapacidades. El consentimiento se justifica por el respeto a la autonomía personal. Hacerlo sin su autorización es lo mismo que instrumentalizarlos, atentando así contra su valor intrínseco, su dignidad y su autonomía.

Sin embargo, el consentimiento tiene excepciones, en casos de estudios observacionales, con bajo nivel de intervención y de carácter netamente retrospectivo, así como en otras situaciones de salud pública que veremos más adelante. Y, además, existen diversas situaciones en las que el consentimiento informado no es posible obtenerlo directamente (menores, pacientes incapaces o fallecidos), o no es viable o supone un esfuerzo no razonable (investigaciones epidemiológicas que requieren el acceso a los registros de decenas de miles o centenares de miles de personas), o su propia obtención pone en riesgo la validez del estudio (si un número relevante no lo otorga).

4.7. Respeto a los sujetos participantes

El respeto a los sujetos inscritos, a las personas, es una obligación moral que abarca todo el proceso de investigación e implica, al menos, cinco compromisos: 1) permitir al sujeto cambiar de opinión y retirar su consentimiento sin dar explicaciones y sin sufrir ninguna sanción; 2) tratar sus datos personales con confidencialidad y secreto profesional; 3) proporcionarle información sobre nuevos datos adquiridos a lo largo del ensayo y no limitarse sólo a los riesgos y beneficios; 4) vigilar cuidadosamente el su bienestar con el fin de tratar adecuadamente posibles efectos adversos y, si fuera necesario, retirarlo de la investigación; y 5) reducir al mínimo posible el dolor, la incomodidad, el miedo y cualquier otro riesgo previsible para los participantes, recogiéndolo en el protocolo y supervisándolo constantemente.

Estos siete requisitos están justificados por valores y principios éticos ampliamente reconocidos y aceptados, los mismos con los que desearía ser tratada toda persona razonable, siguiendo el principio de la Regla de Oro:” trata a los demás como quieres que te traten a ti mismo”. Además, los siete requisitos no tienen un orden arbitrario; es un orden léxico. No hay ninguna necesidad de considerar los requisitos posteriores a menos que se cumplan los previos. Cuando un estudio en sí no tiene validez científica, toda otra consideración ética se torna irrelevante. Para muchos, la esencia de la investigación clínica ética es el consentimiento informado de los sujetos. En realidad, es muy importante, pero es uno más dentro del marco de requisitos. Es el conjunto lo que le otorga su sentido ético, pero, en particular, el valor social de la investigación y su validez científica.

5. ALGUNAS BARRERAS ENOJOSAS PARA LA INVESTIGACIÓN

Una de ellas es la existente entre actividad asistencial y actividad investigadora, cuando el mismo médico es el clínico (terapia) y el investigador. Suele denominarse como “conflicto de fidelidades” o de dedicación, que implica una tensión entre la obligación del médico de actuar conforme al interés del paciente o su deber de obtener unos resultados de precisos mediante un sometimiento estricto al protocolo de investigación. Este conflicto se reproduce en el plano organizativo o institucional cuando vemos que en el sistema MIR, por ejemplo, no es posible centrarse en investigación básica, porque está preferentemente enfocado a la prioridad asistencial, cuestión ésta que habría que llevar, según se dice, a la tarea ordinaria de los profesionales sanitarios.

Otra barrera consiste en invertir las prioridades profesionales, como sucede cuando el interés primario es el beneficio económico o académico, por encima o a costa de la integridad de la investigación y su validez científica. Esto no es una mera suposición ideológica. Implica un enorme desprestigio profesional y un tremendo descrédito social.

Y hay otra barrera que dificulta mucho la investigación: la falta de inversión económica del Estado. A pesar de la recuperación económica, la inversión en I+D sigue perdiendo peso, aun sabiendo el papel fundamental que desempeña en el progreso de la sociedad. El desembolso, en 2016, se situó en el 1,19% del PIB frente al 1,22% de 2015, según datos del INE y a pesar de que la economía creció un 3,3%. España continúa perdiendo puestos. Todo eso explica la emigración de investigadores españoles.

6. VALORES, REGLAS, SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA

Recientemente se ha venido reiterando con insistencia en que el requisito del consentimiento informado pone serias barreras a numerosas líneas de investigación en salud pública y epidemiología. El motivo está concentrado en el nuevo Reglamento 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo, sobre tratamiento de datos personales, que será aplicable en los países de la UE a partir del 25 de mayo de 2018. Lo referente al consentimiento para este tipo de investigación se ha mejorado notablemente en la versión oficial del Reglamento europeo, pero aún persisten ciertas dudas que vamos a intentar resolver desde la perspectiva ética.

Nota: Un estudio de las dificultades que presenta la aplicación el Reglamento europeo es el excelente Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), elaborado a propósito del nuevo Proyecto de Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal.

La cuestión que aquí nos ocupa presenta dos vertientes: 1ª) la innovación de base científica es esencial para el desarrollo de los servicios sanitarios y para la efectiva protección de la salud de los ciudadanos. 2ª) es obligatorio hacer constar de manera específica e inequívoca el consentimiento del sujeto participante, referente al tratamiento de sus datos personales, para todas y cada una de las finalidades de una investigación.

Conflicto ético: solicitar consentimiento informado para tratar datos personales (la intimidad y sus respectivos derechos), por un lado y, por otro, mantener la libertad de investigación en todas sus líneas (clínica o epidemiológica) como un bien social superior. El conflicto existe porque hay situaciones en las que no es posible obtener el consentimiento para el tratamiento de datos personales o no es viable o supone un esfuerzo no razonable o su propia obtención pone en riesgo la validez del estudio.

6.1. Acerca de los valores éticos

Los valores éticos son cualidades que se pueden interiorizar por cada persona, tienen fuerza y por eso son atractivos, es decir, se les asigna la función de actuar como polos magnéticos que generan una especie de campo de fuerzas que atraen hacia sí estilos de vida, actitudes, opciones y decisiones. Por eso cumplen al menos tres funciones: 1ª) orientar las preferencias morales de los individuos y de los grupos; 2ª) llenar de contenido las normas morales; y 3ª) garantizar un nivel de acuerdo básico en la sociedad para convivir en paz. Conviene asimilados para afrontar problemas.

Algunos valores básicos que están en juego son el conocimiento científico generalizable; la supervivencia y la calidad de vida; el bien social; la dignidad de las personas; los datos personales (salud, genéticos, biométricos); la libertad de los sujetos de ensayo; la intimidad y la integridad personal, por ejemplo. Teóricamente, están conciliados, pero hay dos valores enfrentados: la libertad de investigación y la libertad de los sujetos de ensayo, es decir, la libertad del investigador puede quedar reducida, coartada o suprimida, si se condiciona a la libertad del sujeto de ensayo que se objetiva en el consentimiento para tratar sus datos personales.

6.2. Acerca de algunos principios éticos fundamentales

  • Buscar el conocimiento científico generalizable en términos de salud, supervivencia y calidad de vida, mediante una investigación científica valiosa, válida y equitativa en función del bien común (beneficencia y justicia).
  • Respetar a los sujetos de ensayo, como personas, protegiendo su libertad, su intimidad y su integridad física y mental (respeto a las personas y autonomía).
  • Demostrar competencia y corrección técnica para equilibrar los beneficios y los riesgos y evitar daños innecesarios a los sujetos de ensayo (no hacer daño).

En este apartado aparece de nuevo el mismo conflicto entre la autonomía de las personas y el bien común que persigue el conocimiento generalizable.

6.3. Acerca de algunas reglas éticas generales

  • Solicitar consentimiento informado para el tratamiento de datos personales con fines de investigación clínica y de salud pública o epidemiológica.
  • Cumplir las medidas y garantías de seguridad establecidas para proteger los datos personales por ser un derecho fundamental.
  • Guardar confidencialidad y secreto sobre los datos personales utilizados.
  • Comprometerse con el aumento continuo del conocimiento científico en orden al bien de los individuos y de las poblaciones.

El conflicto de los apartados anteriores se presenta ahora entre el consentimiento informado y el conocimiento científico en función del bien social común.

6.4. Alcance y límites de los valores, principios y normas

Es muy probable que el único principio absoluto, que se debe cumplir siempre y no tiene excepciones, sea el de la conocida sindéresis o capacidad natural de juzgar correctamente, como decías los filósofos medievales. Se trata del principio que dice “haz el bien y evita el mal”. Abarca todos los campos de la conducta moral. Lo dice todo, pero no concreta nada, porque es universal y abstracto. No excusa a nadie.

En cuanto a los valores y principios éticos es hoy ya habitual afirmar que los seres humanos tienen valor intrínseco, en sí mismos, porque tienen dignidad y, por ello, derechos humanos. Tanto ese valor como el principio de respetar la dignidad de las personas podría considerarse hoy en términos absolutos, es decir, que obligan siempre y en todas circunstancias, incluso a sabiendas de que es muy abundante su incumplimiento. En suma, el ser humano es lo único absolutamente valioso para el propio ser humano.

Sin embargo, todos los demás principios, reglas de conducta y valores éticos, tienen una determinada prioridad dependiendo de cada modelo ético, de cada grupo moral y de cada persona. Pero ninguno de ellos es absoluto, o sea, obligatorios siempre y en todas las circunstancias. Y así, por ejemplo, sabemos que el valor de la intimidad personal y la obligación del secreto profesional tiene con frecuencia excepciones basadas en el imperativo legal (parte de lesiones, requerimiento judicial), el deber profesional (declaración de enfermedades obligatorias) y en el deber penal (no hacer daño a terceros). Lo mismo ocurre con las reglas generales, como es el caso del consentimiento informado para el tratamiento de datos personales. Puede suceder que el cumplimiento de esa norma produzca consecuencias más graves o indeseadas que las que derivan del carácter restrictivo de la misma norma, como son los casos de rechazo de la información, privilegio terapéutico, urgencia vital, declaración obligatoria de ciertas enfermedades, y asuntos de salud pública referentes a la vigilancia y la investigación epidemiológica. La norma en cuestión no ha perdido valor ni carácter obligatorio, pero en determinadas circunstancias carece de validez su aplicación. El problema de tales circunstancias y excepciones es que, para que resulten aceptables, deben estar rigurosamente justificadas.

6.5. Supuestos para justificar excepciones

  1. “El tratamiento de datos personales debe estar concebido para servir a la humanidad. El derecho a la protección de los datos personales no es un derecho absoluto, sino que debe considerarse en relación con su función en la sociedad y mantener el equilibrio con otros derechos fundamentales, con arreglo al principio de proporcionalidad” (Reglamento UE. Considerando 4).
  2. Cuando se traten datos personales con fines de investigación científica o estadísticos se podrán utilizar las excepciones a ciertos derechos (acceso, rectificación, limitación, oposición) siempre que sea probable que esos derechos imposibiliten u obstaculicen gravemente el logro de los fines científicos y cuanto esas excepciones sean necesarias para alcanzar esos fines (Reglamento UE. 89.1-2).
  3.  Merece la pena recordar el artículo 58.2 de la Ley de Investigación Biomédica donde se añade un párrafo que dice así: “…de forma excepcional podrán tratarse muestras codificadas o identificadas con fines de investigación biomédica sin el consentimiento del sujeto fuente, cuando la obtención de dicho consentimiento no sea posible o represente un esfuerzo no razonable en el sentido del artículo 3.i (dato anonimizado o irreversiblemente disociado) de esta Ley. En estos casos se exigirá el dictamen favorable del Comité de Ética de la Investigación correspondiente”, teniendo en cuenta estos requisitos:
  • Que se trate de una investigación de interés general.
  • Que la investigación se lleve a cabo por la misma institución que solicitó el consentimiento para la obtención de las muestras.
  • Que la investigación sea menos efectiva o no sea posible sin la identificación del sujeto fuente.
  • Que no conste una objeción expresa del mismo.
  • Que se garantice la confidencialidad de los datos de carácter personal.

6.6. Supuestos para normalizar situaciones

Aún es posible dar un paso más y preguntarnos si, además de determinadas circunstancias y excepciones, se pueden normalizar situaciones específicas de investigación en salud pública en las que no sea necesario o se esté dispensado de aplicar la regla del consentimiento por otras razones éticas y no sólo por motivos de excepción.

Una de esas razones es el bien social o colectivo o común, cualquiera que sea su mejor acepción para definirlo como aquellos bienes de los que se benefician todos los individuos de una sociedad o, dicho de otro modo, el conjunto de condiciones de la vida social, valores y deberes comúnmente compartidos, como la salud, la supervivencia, la calidad de vida o el bienestar sanitario y social, que permiten a las personas desarrollar libremente su existencia individual y colectiva. Los riesgos y peligros que afectan a esos bienes comunes, así como su vigilancia permanente y continua investigación, afectan a toda la colectividad o a poblaciones determinadas de la misma. En esas situaciones hay que actuar imperiosamente, por mandato de la autoridad correspondiente o por obligación delegada en los profesionales que trabajan en instituciones u organismos específicos destinados a proteger el bien común. Una de ellas es la salud pública y la epidemiología. El beneficio sanitario de cada ciudadano va a depender del beneficio sanitario colectivo, porque el beneficio potencial recibido por cada uno depende del beneficio buscado para todos. No desaparece el valor de cada ser humano y el respeto a su dignidad. Al contrario, quedan subsumidos en un conjunto más amplio formando parte de un colectivo que garantiza su valor y su dignidad. Por eso en salud pública y en epidemiología hay razones éticas para tratar datos personales sin consentimiento de los afectados, porque se actúa en beneficio de la salud pública de una población donde los beneficiados son los individuos de esa misma población. Ello no impide cumplir con exquisito cuidado el respeto a los derechos y libertades de las personas. Hay supuestos que lo justifican:

  1. “El tratamiento de categorías especiales de datos personales, sin el consentimiento del interesado, puede ser necesario por razones de interés público en el ámbito de la salud pública. Ese tratamiento debe estar sujeto a medidas adecuadas y específicas a fin de proteger los derechos y libertades de las personas físicas”. Así lo afirma el Considerando 54 del Reglamento UE, donde se hace seguidamente una interpretación del concepto “salud pública”.
  2. Modificaciones y exenciones del consentimiento informado, según las Guías de Ética Internacional para Investigación relacionada con la salud en seres humanos (Guía 10). “La creación y el mantenimiento de registros relacionados con la salud (por ejemplo, registros de cáncer y bancos de datos de anomalías genéticas y de otro tipo en recién nacidos) proporcionan un recurso importante para muchas actividades de salud pública y de investigación epidemiológica, que van desde la prevención de enfermedades hasta los recursos asignación. Hay consideraciones que respaldan la práctica común de exigir que todos los profesionales presenten datos relevantes para dichos registros: la importancia de contar con información completa y precisa sobre una población completa; la necesidad científica de incluir todos los casos para evitar sesgo de selección indetectable; y el principio ético de que las cargas y los beneficios deben ser distribuidos equitativamente a través de la población. Por lo tanto, los registros establecidos como obligatorios por la autoridad vigente utilizan datos obligatorios no voluntarios”.
  3. El Art. 41.2 de la Ley 33/2011 General de Salud Pública dice: “Las Administraciones sanitarias no precisarán obtener el consentimiento de las personas afectadas para el tratamiento de datos personales, relacionados con la salud, así como su cesión a otras Administraciones públicas sanitarias, cuando ello sea estrictamente necesario para la tutela de la salud de la población”. Todo ello sin menoscabo de la confidencialidad y del secreto que los deben proteger.

En resumen, el citado Reglamento UE no implica una alteración esencial del marco ético referente al tratamiento de datos en el ámbito de la investigación biomédica. Y, más aún, los requisitos para prestar consentimiento no deben ser interpretados en el ámbito de la investigación científica de un modo restrictivo. Antes, al contrario, es necesario realizar una interpretación más flexible del alcance que debería darse a la prestación del consentimiento para el tratamiento de datos personales con fines de investigación. Los criterios éticos fundamentales siguen siendo los mismos: respetar la dignidad de las personas, proteger su intimidad y sus datos personales, guardar confidencialidad y secreto profesional, realizar investigación con valor social y validez científica y cumplir con el consentimiento informado como norma general, no absoluta. Hay suficientes circunstancias, excepciones y situaciones normalizadas que justifican su exención. En esa línea van las enmiendas aportadas a la nueva ley española de protección de datos. Es por eso deseable que sus “señorías” tuvieran conocimiento de estas reflexiones éticas, porque no paralizan. Guían y orientan.

Decía Louis Pasteur (1822-1895): “si no conozco una cosa, la investigaré”. El científico francés quizá tenía presente aquello que afirmaba Plutarco (s. I): “El conocimiento no es una vasija que se llena, sino un fuego que se enciende”. Esto no tiene nada de romántico ni de sofisticado razonamiento. Hace varios siglos se quemó en la hoguera a alguien por decir una verdad científica. Era Galileo. Y es que la ética está para orientar, guiar y mantener un constante espíritu crítico para hacer bien lo que hacemos y para que podamos seguir construyendo un mundo cada vez más habitable, más humano. La ética jamás debería ser un arma arrojadiza, un medio para echar la gente al infierno o un instrumento para machacar impunemente al personal. La ética, ante todo, da luz para caminar correctamente. No ciega a nadie, no impone miedos ni castigos. Humaniza nuestros actos.

Bioética Médica (I): Fundamentos mínimos

Bioética Médica (I): Fundamentos mínimos 150 150 Tino Quintana

Hoy es admitido que la bioética nació a principios de la década de los años setenta del pasado siglo XX. Sin embargo, es a todas luces evidente que hunde sus raíces en el llamado “Juramento de Hipócrates” (siglos III-IV a. C.), donde aparece por primera vez en Occidente la profesión sanitaria y la ética médica. Aun contando con los profundos cambios de mentalidad habidos desde entonces, no cabe duda de que la práctica médica y la figura ética de los profesionales sanitarios se ha ido confeccionando con esa tradición ética, elaborada, matizada y heredada por nosotros a lo largo de más de veinte siglos.

1. ANTECEDENTES ÉTICOS DE LA BIOÉTICA MÉDICA

1.1. La moral y la ética: generalidades
La palabra “moral” viene del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través de los actos concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer en concreto, teniendo en cuenta que la bondad de nuestras acciones es proporcional al trato que damos a los demás, porque “el ser humano es absolutamente valioso para el propio ser humano”.

Por su parte, la palabra “ética” procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. En el éthos (con tilde) ha quedado recogido el significado del término latino “moral” antes expuesto. En cambio, el vocablo êthos (con acento circunflejo) pone más el acento en el carácter, el modo de ser o el tipo de persona que hemos elegido ser, basándonos en la capacidad de pensar y decidir por nosotros mismos. La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos hacer lo que debemos hacer de bueno y justo, o sea, los requisitos para saber actuar bien o, dicho con palabras de Platón, (Gorgias, 467d, ) «cuando se hace una cosa en razón de algo, no se quiere lo que se hace, sino aquello por lo que se hace».

Como ha recordado Adela Cortina, (¿Para qué sirve realmente la ética?, 17) «Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles…Para eso, entre otras cosas, sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto».

1.2. Los orígenes de la ética médica
La expresión ética médica apareció por primera vez en un libro publicado por el médico inglés Thomas Percival, en 1803 (Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons). Consta de tres partes: deberes del médico consigo mismo, deberes para con el enfermo, y deberes para con las demás personas, en particular con sus colegas de profesión, que reflejan el “orden médico” y la vertiente institucionalizada de la medicina.

No obstante, las raíces de la ética médica se alargan hasta el “Juramento” hipocrático donde aparece el primer código occidental de la profesión médica basado en los principios de beneficencia, no hacer daño, abstenerse de injusticia y corrupción, y guardar el secreto profesional. Ese modelo o espíritu hipocrático se fue enriqueciendo a lo largo del tiempo con diversos requisitos y cualidades, tanto profesionales como éticas, dando lugar a los códigos deontológicos que hoy existen en todos los países occidentales.

a) El origen inmediato: la relación médico-paciente
En cualquier caso, el origen inmediato de la ética médica es la relación médico-paciente, porque ahí es donde se presenta un ser humano que acude otro, el médico, pidiéndole ayuda desde su experiencia personal de vulnerabilidad, fragilidad y necesidad. Esa relación es clave, nuclear y central, porque en ella se verifica el tipo de trato que se dan mutuamente médico y enfermo. Esto ha sido una característica específica de la práctica médica a lo largo de la historia, como lo ponen de manifiesto, por ejemplo, las siguientes palabras del médico Isaac Judaeus (s. IX-X): «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor» . El modo de entender esa relación terapéutica ha experimentado grandes cambios, desde el paternalismo médico hasta el respeto por la autonomía del enfermo, pongamos por caso, pero es indudable que esa relación es el eje de la práctica y de la ética médica. ¿Qué es la historia clínica, sino el relato escrito, en formato papel o digital, de los sucesivos encuentros entre médico y enfermo? En este sentido es muy enriquecedor leer a P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza, Madrid, 1983.

b) El origen mediato: la práctica médica
Así todo, es necesario detenerse un momento en el contenido de esa relación o, mejor dicho, en la práctica médica. Reformulando con el concepto aristotélico de “prâxis” (una acción individual que tiene el fin en sí misma), A. MacIntyre (Tras la virtud, 233) ofrece un concepto de “práctica” muy clarificador: es una «forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la cual se realizan los bienes inherentes a la misma, mientras se intenta alcanzar los modelos de excelencia que son apropiados a esa forma de actividad…» . La práctica sanitaria se ajusta perfectamente a esos parámetros. Es una actividad en la que cooperan distintos agentes con el objetivo de alcanzar un fin (télos), un fin interno o inherente a esa práctica, que es lo que le da sentido ético y legitimidad social. El fin interno de la medicina es el bien del paciente, un bien que se va desglosando en una serie de bienes tales como prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; asistir y curar a los que se pueden curar; cuidar a los que no tienen curación; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz.Véase para todo ello el estudio sobre «Los fines de la medicina» (The Goals of Medicine)

Por tanto, la ética no es un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la medicina. Es un componente intrínseco de la actividad sanitaria. La praxis médica, realizada en la relación médico-paciente, ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario reproduce en su práctica cotidiana, su êthos, conlleva una dimensión moral. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducir la ética a una cuestión privada del profesional. En conclusión, el fundamento ético de la praxis médica hay que buscarlo, simultáneamente, en la relación médico-paciente y en el contenido de esa relación, es decir, en el fin interno que define la práctica médica. Lo contrario sería negar su identidad, su sentido y su legitimidad social.

2. NACIMIENTO, DESARROLLO Y DIFUSIÓN DE LA BIOÉTICA

El término “bioética” es un neologismo que tiene su origen y su primera etapa de desarrollo en los Estados Unidos. Significa literalmente vida y ética, bíos y êthos, aunque esto no aclare mucho las cosas de momento. Pero lo cierto es que por más que haya sido luego objeto de ampliación, corrección y difusión, es indiscutible que debe su existencia al mundo cultural, a las iniciativas y a los recursos norteamericanos.

2.1. Nacimiento y primeros pasos
El origen histórico del término, en sentido estricto, corresponde al alemán Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación del ser humano con las plantas y los animales, inspirándose en la filosofía de Kant y concentrándolo en el siguiente imperativo moral: «Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual». La iniciativa no tuvo éxito, por el contexto social y cultural donde vivió Jahr, pero su planteamiento ha tenido mucha influencia en la “Declaración de Rijeka. Hacia el futuro de la bioética” (Croacia, 2011) y en otras actividades recientes.

Así todo, se puede afirmar que, en la práctica, la bioética ha tenido un «nacimiento bilocado» en el sentido de que, más o menos por la misma fecha, el primer semestre de 1971, apareció en la Universidad de Wisconsin (Madison) y en la Universidad Georgetown (Washington). El padre del término en Wisconsin fue el oncólogo Van Rensselaer Potter, que publicó el primer libro con la palabra «bioética» en su título: Bioethics: Bridge to the Future (enero de 1971). En cambio, le correspondió al obstetra André Hellegers ser el fundador del primer centro universitario dedicado a la bioética y el primero en nombrarse con esa palabra: The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (julio de 1971), conocido actualmente como Kennedy Institute of Ethics. Sin embargo, es preciso añadir que Daniel Callahan y Willard Gaylin habían fundado antes, entre 1969 y 1970, el Institute of Society, Ethics, and the Health Sciences, más conocido hoy como Hastings Center, que también goza de un enorme prestigio internacional.

El legado de Potter consiste en haber concebido la bioética como una nueva disciplina que debería construir un “puente” entre los conocimientos biológicos y el conocimiento de los valores humanos dada la brecha existente entre ambos.

El legado de Hellegers consiste en haber introducido la bioética en el campo de la investigación, del estudio, del gobierno y de los medios de comunicación, centrándose en las cuestiones biomédicas y adoptando la tradición filosófica y teológica de Occidente. En otras palabras, hace de la bioética una rama de la ética general y la aplica al ámbito de la biomedicina. La influencia y el poder de la familia Kennedy harían el resto.

En cualquier caso, la bioética no surge en el vacío. Además de una rica tradición ética anterior, nace en un contexto determinado, entre otros, por los siguientes rasgos: 1º) El progreso científico-técnico, en particular el nacimiento de la «nueva medicina» cuyo crecimiento explosivo tuvo lugar entre finales de los años cuarenta y setenta del siglo XX y, con ello, la aparición de nuevos temas que desbordaban los clásicos manuales universitarios sobre Ética y Moral Médicas; 2º) Los cambios culturales y políticos, desde finales de 1950, que hicieron florecer movimientos que tendían a la búsqueda de una nueva cultura basada en la libertad, la justicia y la igualdad (mayo del 68) y, sobre todo, la fuerza con que surgió en EE.UU la reivindicación de la autonomía personal y de los derechos humanos, dando lugar a la primera «carta de derechos de los pacientes» (1973); 3º) El impacto producido por los abusos de la investigación científica desde principios del siglo XX, y en particular durante la época nazi, que llevaron a incluir en el artículo 1 del Código de Nüremberg una tajante y radical afirma-ción que será punto de inflexión en la ética médica: «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente indispensable»; y 4) el crecimiento gradual de una preocupación ética generalizada por toda la vida en todas sus esferas, tanto la de los seres humanos como la del resto de los seres vivos y la del planeta Tierra.

Ha sido en ese contexto donde brotó una nueva sensibilidad y una nueva toma de conciencia que fue despertando rápidamente el interés por la ética aplicada a las situaciones concretas de la vida (bios). Una de ellas es la bio-ética (bios-êthos).

2.2. Desarrollo y expansión
El primer gran evento editorial fue en 1978, cuando se publicó en Nueva York la primera enciclopedia con el nombre de «bioética»: la Encyclopedia of Bioethics, dirigida por W.T. Reich y reeditada posteriormente en varias ocasiones.

Por otra parte, la toma de conciencia sobre los problemas y abusos en el campo de la biomedicina, que habían salido a la luz pública, dio origen a la creación en EE.UU de una comisión nacional de carácter ético con el nombre de National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Su cometido era establecer una serie de principios éticos que pudieran servir de guía para la resolución de los problemas éticos planteados por la investigación con seres humanos, así como para sentar las bases sobre las que formular, criticar e interpretar otras reglas éticas más concretas. La Comisión trabajó desde 1975 a 1978 y, como resultado de sus deliberaciones se publicó un documento final, conocido como Informe Belmont, en el que se identificaron tres principios fundamentales para el futuro de la bioética: 1) respeto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia .

Inspirándose en el Informe Belmont, L. Beauchamp y J.F. Childress publican en 1979 Principles of Biomedical Ethics (trad. española, Masson, Barcelona, 1998), donde formulan cuatro principios que servirán de fundamento para orientar las decisiones en el ámbito de la medicina: 1) respeto por la autonomía, 2) beneficencia, 3) no maleficencia y 4) justicia. Es la primera teoría bioética, más conocida por el nombre de “principialismo”, y tendrá mucha relevancia en su desarrollo posterior.

A partir de esas fechas va introduciéndose la bioética en España, como es el caso de la Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas, Madrid, creada por Javier Gafo en 1987. La Universidad Complutense de Madrid inició la enseñanza de la bioética bajo la dirección y el prestigio del profesor Diego Gracia, en 1988, que ha formado a varios cientos de profesionales y se imparte actualmente bajo los títulos de Magíster y experto en bioética. Sin embargo, en 1976 ya se había creado el Institut Borja de Bioética por iniciativa del Dr. Francesc Abel i Fabre, que se había formado como investigador junto al citado A. Hellegers, creador del Kennedy Institute. Posteriormente se han multiplicado otras instituciones e iniciativas.

Es también importante mencionar, entre otras, dos declaraciones de rango internacional que han influido mucho en el desarrollo y la expansión de la bioética. Nos referimos al llamado Convenio de Asturias (1997) y a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (2005). Sin embargo, carecemos aquí de espacio para describir el estado actual de la bioética , aunque está difundida a escala planetaria como puede verse en las direcciones siguientes:

En resumen, se puede poner de relieve que: 1º) Hay acuerdo generalizado en considerar la bioética como una “disciplina”, es decir, cuenta con publicaciones, cursos, centros, congresos, asociaciones e instituciones específicas; 2º) Dispone de un lenguaje básico en torno a valores, principios, normas y virtudes morales, y expresiones como dignidad humana, respeto a la persona, autonomía, responsabilidad profesional, relaciones médico-enfermo, deliberación moral, por ejemplo; y 3º) El término “bioética” no es equívoco, pero tampoco unívoco, pues se utiliza con planteamientos y metodologías de muy diverso origen y fundamentación; sería más adecuado hablar de bioéticas en plural, como sucede con la bioética laica, liberal, utilitarista, materialista, personalista, las bioéticas con referencia religiosa (católica, protestante, judía, musulmana, budista…), por ejemplo.

Las Torres de Ubiña (Asturias)

Para continuar leyendo…
.- A. Mariel Actis, D. Outomuro, Bioética consolidada: abordaje histórico a más de 40 años de surgimiento
.- D. Gracia, De la bioética clínica a la bioética global: treinta años de evolución
.- M. Marijuán, D. Ruiz, Orígenes y desarrollo de la Bioética
.-James F. Drane, Origen y Evolución de la Bioética en Estados Unidos

Profesión y Ética enfermera

Profesión y Ética enfermera 150 150 Tino Quintana

En la sociedad actual las actividades laborales son muy numerosas y todas tienen importancia con independencia de su duración temporal y el tipo de servicios que ofrecen. Además, el espectro de servicios que prestan es muy diversificado en correspondencia con las necesidades sociales. Lo cierto es, sin embargo, que, desde muy antiguo, algunas de ellas se consideran más valiosas y más imprescindibles debido a que sus servicios tienen que ver con el mantenimiento de los mínimos necesarios para mantener una vida digna. Precisamente es en este último sentido en el que, dentro de nuestra sociedad, ser profesional equivale a tener una cierta importancia, haber conseguido un reconocimiento y poseer una gran capacitación técnica. El error de este planteamiento lleva a considerar que sólo las profesiones son relevantes y otorgan un grado de mayor dignidad a quienes las ejercen. Hay que reconsiderar este enfoque y afirmar que todas las actividades laborales tienen importancia para la sociedad y confieren dignidad a las personas que las realizan. Hay que adoptar otra perspectiva.

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1. SIGNIFICADO Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PROFESIONES

1.1. Significado y sentido etimológico

La palabra “profesión” proviene del latín professio y significa manifestar, declarar, declaración pública, que el Diccionario de la Lengua Española relaciona con el ejercicio de una ciencia, un arte o un oficio, que se lleva a cabo con una inclinación voluntaria, continuada y perseverante. En realidad, el término latino deriva del verbo profiteor que aún es más claro en lo que necesitamos saber: además de lo dicho antes significa también profesar, ejercer, dedicarse a una tarea, así como ofrecer y prometer. Por eso los antiguos decían, por ejemplo, profiteri se medicum (profesar o ser reconocido públicamente como médico) o bien profiteri medicinam (enseñar medicina) de donde vino después el término de profesor.

Todo ello nos indica que el término “profesión” se aplica a aquellas “prácticas” cuya identidad se define por la realización de su propio “bien interno”, utilizando las palabras de A.MacIntyre que hemos visto al final del capítulo anterior. Son actividades que se desempeñan con un sentido de entrega y plena dedicación, conllevan un sentido moral y, por ello, un grado de compromiso basado en el principio de responsabilidad, o sea, una actividad en la que el profesional responde de lo que hace ante la sociedad. El sentido de la profesión también ha estado unido mucho tiempo al de “vocación”, un término actualmente menos utilizado pero que sigue conservando un profundo sentido de exigencia personal, es decir, quien siente y quiere ejercer cabalmente una profesión dedicará su vida, su inteligencia y su ilusión para hacerlo en el nivel más alto posible, y estará dispuesto a asumir las responsabilidades y obligaciones que lleva consigo.

1.2. Rasgos característicos de las profesiones

Vamos a intentar ordenar de manera sistemática sus características principales:

1ª. Es una práctica que ofrece un servicio a la sociedad de manera institucionalizada. Ese servicio se distingue por ser único, definido y esencial:

  • Es único porque sólo los profesionales tiene el derecho exclusivo de ejercer las tareas propias de esa profesión
  • Es definido porque los usuarios saben a qué atenerse sobre las funciones y competencias de un determinado grupo profesional.
  • Y es esencial porque se trata de un servicio indispensable para la sociedad.

2ª. A la profesión se la considera vocación en el sentido de que se piensa y se espera que el profesional se dedique a su profesión de por vida, se identifique con las pautas ideales que configuran su profesión, se sienta en sincera hermandad con sus colegas; y dedique incluso su tiempo libre a perfeccionar las habilidades y destrezas profesionales.

3ª. Todas las profesiones se basan en conocimientos y técnicas intelectuales para llevar a cabo los servicio que prestan. El énfasis en las técnicas intelectuales se debe a que la clave del éxito profesional consiste en saber definir el problema, buscar los datos importantes, formular y aplicar las soluciones posibles y más recomendables. La sociedad exige que el profesional piense y actúe de manera objetiva, inquisitiva y crítica.

4ª. El profesional tiene que someterse a un período de preparación especializada y formal, sin la que es imposibles poner en práctica la característica anterior, es decir, la capacitación en habilidades y destrezas tanto intelectuales como técnicas.

5ª. El profesional reclama un amplio campo de autonomía, tanto para él como para el cuerpo al que pertenece. Aquí se pone el acento en la independencia y la libertad en el ejercicio de la profesión, que consiste en desempeñar sus tareas con fidelidad a su propio juicio científico-técnico y a la experiencia acumulada al respecto.

6ª. La característica anterior se complementa con la responsabilidad personal sobre los juicios emitidos, los actos realizados y las técnicas empleadas. Las profesiones sanitarias tienen un elevado nivel de responsabilidad por cuanto tienen en sus manos la vida y la salud de los enfermos, así como conocimientos privilegiados que se adquieren respecto al ámbito científico-técnico y al de la vida personal de los enfermos.

7ª. Se pone mucho más énfasis en el servicio prestado que en las ganancias obtenidas, lo que tiene un doble sentido: por una parte, el verdadero profesional no puede sustraerse o separase de ciertas obligaciones y servicios independientemente de sus sentimientos e intereses personales; y, por otra parte, las ganancias no deben convertirse en el criterio para juzgar la valía y el éxito profesional.

No cabe duda de que las características profesionales son aplicables una por una a la medicina, por ejemplo, puesto que es una de las profesiones más antiguas de la humanidad, junto al sacerdocio y la judicatura. En cuanto a la enfermería, aunque esté muy próxima a la medicina por objetivos y métodos, es necesario preguntarse si le corresponden todos los rasgos que hemos apuntado o falta alguno de ellos, en cuyo caso podríamos decir que no se trata de una profesión en sentido estricto, sino en un grado inferior. Pero, incluso si así fuera, no carecería de valor nada de cuanto se ha dicho hasta ahora. No obstante, el Código Deontológico de la Enfermería Española le concede un tratamiento explícito de profesión.

2. LA ENFERMERÍA COMO ÉTICA PROFESIONAL

2.1. Conceptos básicos de ética y moral

1º) El término “moral

Procede del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través del comportamiento y los actos morales concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer: los contenidos de nuestros actos.

Las funciones de la moral son transmitir valores, principios y normas de actuación, así como los códigos normativos que identifican la moral de un determinado grupo o comunidad, por la convicción de que todo eso es un cauce idóneo para conseguir el bien, la justicia y la felicidad.

2º) El término “ética

Procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. La palabra éthos es la que ha quedado recogida en el término latino de moral antes expuesto. En cambio, la palabra êthos es el ámbito de la libertad y de la biografía personal, que se opone a páthos como experiencia, emoción, sentimiento…lo que padecemos. Significa también carácter y modo de ser estable ante la vida o la clase de persona que hemos elegido ser. Y, aún más originariamente, tiene que ver con el hogar, la morada, el lugar habitual donde vivimos, indicando dónde están las raíces de la propia personalidad moral. La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos o por qué debemos hacer lo que debemos hacer. Más resumidamente, ¿por qué debemos hacer el bien? o, aún dicho de otro modo, ¿cuáles han de ser las condiciones para saber actuar bien, para que nuestros actos sean buenos?.

Son funciones de la ética: 1ª) aclarar qué es la moral, 2ª) fundamentar la moral, y 3ª) aplicarla a la vida cotidiana. También tiene tres grados: el primero es reflexionar o dar razones acerca del por qué debemos hacer algo moralmente bueno, el segundo es de naturaleza descriptiva, o sea, consiste en describir los hechos morales, y el tercer grado es prescriptivo, o sea, dedicado a justificar lo principios y normas de actuación moral.

3º) Objeto de la moral y objeto de la ética

Es también importante distinguir entre el objeto de la moral y el objeto de la ética. El objeto de la moral se podría resumir así:

  1. Un quehacer o tarea en la que nos logramos o malogramos como personas.

  2. Estar entrenados para responder con altura humana a los retos de la vida

  3. Transmitir valores, principios, virtudes y códigos para llevar una vida buena.

El objeto central de la moral podría sintetizarse con estas palabras: “el ser humano es absolutamente valioso para el ser humano”.

Y, por su parte, el objeto de la ética es el siguiente:

  1. Objeto material: carácter (êthos), valores, principios, actitudes y actos humanos.

  2. Objeto formal: la bondad o maldad de las acciones humanas.

  3. Objeto unitario: la vida moral de la persona como unidad bio-psico-social.

  4. La vida moral sometida a la razón para fundamentar la argumentación moral.

Podemos sintetizar su objeto central con estas palabras: “La ética no dice lo que debemos hacer, sino las condiciones necesarias para saber hacerlo bien”.

4º) Ética de las profesiones y de las profesiones sanitarias

La ética de las profesiones, en general, se ocupa de explicar las razones que avalan y sostienen el por qué de los valores, principios y normas que definen a una determinada profesión para llevar una vida buena, es decir, al servicio de qué bienes (fines) está una profesión Con otras palabras: por qué y cómo una determinada profesión contribuye a vivir humanamente la vida humana o por qué debo hacer “tal” bien en mi profesión

Y, en cuanto a la ética de las profesiones sanitarias, en general, es la que se ocupa de argumentar razonadamente los fines de las actividades sanitarias: por qué y cómo hacer posible una vida sana y digna de ser vivida incluso en la enfermedad. Se dedica a indagar las condiciones y requisitos para que los actos sanitarios tengan siempre como objetivo tratar a los pacientes como personas confiadas a su curación y a sus cuidados. Con otras palabras, por qué y cómo las profesiones sanitarias contribuyen a vivir humanamente la vida, y la enfermedad, o, aún de otro modo, por qué sanar y/o cuidar es su razón de ser, su identidad..

5º) Algunos modelos de fundamentación de la ética

La fundamentación de la ética tiene mucho que ver, entre otras muchas cosas, con el proceso de toma de decisiones morales. A lo largo de la historia han sido muchos y muy diferentes los modos de hacerlo: éticas formales y éticas materiales; éticas racionales y éticas emotivistas; éticas de móviles y de fines; éticas sustancialistas y éticas procedimentalistas; éticas discursivas y éticas comunitaristas, etc. Pero hay dos de ellas que quizá siguen siendo los dos pilares básicos de la fundamentación: el deontológico y el teleológico.

  • El ámbito deontológico se corresponde con el deber y trata de justificar racionalmente la primacía del deber y por qué el deber es la razón de ser de lo correcto. Lo decisivo es actuar de tal modo que la conducta sea irreprochable (correcta) y lo que determina lo correcto es la obligatoriedad de las normas morales. Importa más actuar por deber, al margen de los ideales de perfección y felicidad que tenga cada cual. Importa más la “forma” de hacer las cosas, el “cómo, que los contenidos de la acción.

  • Este modelo de éticas establecen  cánones de actuación que se consideran irrenunciables para convivir en paz y, por eso, suelen ser correlativos con la ética de mínimos cuyo incumplimiento resulta no sólo inmoral, sino, en la mayoría de los casos, punible. En ese nivel de mínimos, por debajo del cual sólo está lo inhumano, se concede la primacía a la universalización y la imparcialidad. Es una ética de la justicia porque no atiende a la realización del ideal personal de vida buena, sino al marco dentro del que puede llevarse a cabo. Su punto central es el respeto a la pluralidad y la igualdad de exigencias para todos. Presentan normas como “actúa de tal modo que trates a los seres humanos con respeto”. Su mayor representante es I. Kant y, actualmente, G. Gadamer y su escuela.

  • El ámbito teleológico se corresponde con los fines de la vida (buena), así como con la orientación y el sentido de las acciones para conseguirlo. No trata de establecer sólo lo correcto, sino de ofrecer un modelo de vida buena y virtuosa, o sea, trata de mostrar lo que deben hacer los seres humanos para lograr su autorrealización, su plenitud, su mayor excelencia personal. Por lo tanto, lo decisivo es conocer los fines de la acción o, lo que es lo mismo, los bienes (morales) que debemos conseguir para alcanzar la felicidad (télos=fin=felicidad). Esto conlleva siempre el conocimiento y la ponderación de las consecuencias que se derivan de nuestros actos.

  • Suele ser correlativo con las éticas de máximos porque ofrecen ideales de vida buena cuya finalidad es lograr la mayor plenitud personal. Son, por tanto éticas de la bondad y de la virtud, que se ocupan no de la forma sino la “materia” de la acción, o sea, el contenido de los actos que nos permiten alcanzar la felicidad. Aquí se concede la primacía a lo particular e individual, así como al consejo y la invitación, o sea, estas éticas aconsejan e invitan a seguir su modelo de conducta, pero no pueden exigir que se siga, porque la felicidad es un tema de consejo e invitación, no de exigencia. Presentan normas como “actúa con empatía y compasión» ante una persona enferma, tanto con el fin de ayudarla como de sentir la satisfacción de una obra bien hecha. Representantes: Aristóteles y Tomás de Aquino.

2.2. La ética de la profesión enfermera

Hay algo en los seres humanos que nos distingue y nos cualifica como humanos: es el sentimiento y la capacidad de emocionar-se, de volverse sobre sí mismo, de afectar-se o, dicho con otras palabras, la capacidad de cuidar-se y de cuidar de aquello que no soy yo. Sólo los seres humanos podemos sentirnos afectados por un amigo frustrado, poner nuestra mano en su hombro, mirarle a los ojos, escucharle, ofrecerle consuelo, esperanza o el propio silencio. Sólo los seres humanos somos capaces de construir un mundo de lazos afectivos, que transforman a las personas en portadoras de valores, y eso hasta el punto de preocupar-nos por esas personas y de dedicarles tiempo para ocupar-nos de ellas. La categoría de cuidado revela la estatura moral y verifica el tipo de ser humano que es cada uno. 

Todo eso pone de relieve que, junto al “logos”, o sea, la razón y sus estructuras de comprensión y de justificación argumentativa, características de lo humano defendidas por el pensamiento occidental, junto a todo eso, también está el “pathos”, el sentimiento, la capacidad de simpatía y de empatía, la dedicación y el cuidado del diferente…del que no soy yo…del otro…y de lo otro que me rodea. Ese movimiento hacia fuera de nosotros mismos comienza con el sentimiento, que nos hace sensibles a lo que está a nuestra mano o en nuestras manos… el que nos une a las cosas y nos envuelve con las personas… el que suscita en nosotros encantamiento ante la grandeza del universo, veneración ante la complejidad de la madre-tierra y ternura ante la fragilidad de un recién nacido. Ese sentimiento que transforma a las personas, las situaciones y las cosas en importantes para nosotros, ese sentimiento profundo se llama cuidado, es decir, la  «solicitud y atención para hacer bien algo a alguien»(Diccionario de Lengua Española de la Real Academia) 

Viene a cuento recordar la novela de El Pequeño Príncipe, de A.de Saint Exupéry, cuando decía que «las cosas esenciales e invisibles a los ojos se ven correctamente con el corazón -con el sentimiento-», remedando quizá las famosas sentencias de Pascal (Pensamientos): «conocemos la verdad no solamente por la razón, sino también por el corazón…el corazón tiene razones que la razón no conoce»

Desde esa perspectiva, el cuidado fue lo primero que moldeó al ser humano. Es un a priori ontológico que se encuentra antes y está en el origen del propio ser humano, que brota ininterrumpidamente como energía originante del ser humano. Así es como empezó la dedicación, la ternura, el sentimiento y la vida del corazón, junto a sus correspondientes responsabilidades y preocupaciones, como principios constituyentes del ser humano. Sin esas dimensiones, el ser humano jamás sería humano.

Dicho con otras palabras, la base de la esencia humana no se encuentra sólo en la inteligencia, en la libertad o en la creatividad, sino en el cuidado. El cuidado es, en realidad, el soporte o la base de la creatividad, de la libertad y de la inteligencia. En el cuidado se encuentra el êthos fundamental de lo humano, es decir, identificamos los principios, los valores y las actitudes que transforman la vida en un vivir bueno y convierten las acciones en acogida, hospitalidad y cuidado por el Otro-vulnerable que llama pidiendo ayuda (Ver en este blog «Ética del cuidado»)

No nos cabe la menor duda de que la tarea de cuidar y de cuidar bien a las personas enfermas es la razón de ser o la clave de bóveda de la práctica enfermera. Por consiguiente, el “arte de cuidar” es el bien interno de la profesión enfermera, es lo que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. En consecuencia, la ética no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a ella misma como connatural a su propia práctica, una práctica donde adquiere una particular condensación la ética de lo humano como cuidado, solicitud y atención en favor del bien de la persona enferma en su integridad.

Hasta aquí la ética de la enfermería, es decir, el por qué de lo que se debe hacer. La práctica enfermera es ética porque el cuidado es su bien inherente o interno, lo que la define y le confiere sentido e identidad. El acto de cuidar es el quid de la ética de lo humano. Y, además, es una práctica moral porque ese bien interno que la define tiene como finalidad exclusiva hacer el bien y procurar el bienestar de la persona enferma entendida como unidad bio-psico-social.

Ahora es necesario saber algo más acerca de lo que se debe hacer en concreto, o sea, el contenido de las acciones morales que han quedado recogidas en los códigos deontológicos de la enfermería, además del proyecto moral que distingue la vida de cada persona. .

2.3. Rasgos morales de la profesión enfermera

Hay numerosas propuestas morales para la enfermería. Cada una de ellas está condicionada por la definición del bien interno de la enfermería y por el modo concreto de entender su actividad. Así todo, es posible encontrar acuerdos bastante generalizados sobre algunos aspectos distintivos: 1) la necesidad de poseer (y cultivar) una cierta sensibilidad ante el ser humano vulnerable y, en este caso, enfermo; 2) la exigencia de adquirir un compromiso explícito sobre la calidad del cuidado; y 3) tener la disposición de aceptar la responsabilidad como principio cardinal de toda la práctica enfermera.

Una buena propuesta es la de Lydia Feito (procedente de un artículo de A.Cortina), que establece las siguientes actitudes morales para que una enfermera/o alcance su madurez profesional mediante la práctica del cuidado:

  • Compasión por el sufrimiento de la persona cercana que depende de mí.

  • Sensibilidad para dejarse impactar por el sufrimiento de la persona que tengo a mi cargo y sentirse responsable de ella.

  • Responsabilidad como capacidad de responder de lo que hago, y de sus consecuencias, ante la persona que me ha sido encomendada.

  • Capacidad de comunicación, cercanía, compasión y confidencialidad.

  • Capacidad para ayudar a los pacientes a que sean dueños de sí mismos y no se encuentren siempre en situación de dependencia.

  • Competencia técnica y excelencia en el ejercicio de las habilidades y destrezas específicas de la profesión.

  • Autoestima y cuidado de sí mismo para mantener en pie la confianza en las propias capacidades y actitudes.

Este conjunto de virtudes constituyen el marco dentro del que adquiere sentido moral la enfermería como actividad profesional. A ello deberíamos añadir lo expuesto en el capítulo primero acerca del cuidado como bien interno de la enfermería. Y otra manera de buscar los rasgos morales característicos es la consulta de sus Códigos Deontológicos.

3. CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS DE LA ENFERMERÍA

3.1. Código Deontológico de la Enfermería Española

El Código Deontológico ha sido aprobado en 1989 por el Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería Española. Está compuesto por un Prólogo y 13 capítulos. Como marco conceptual del Código, el Prólogo contiene ideas importantes:

  • Definición del ser humano como unidad indisoluble compuesto de cuerpo y mente,  (que) es, a su vez, un ser eminentemente social, inmerso en un medio que le influye positivamente o negativamente dependiendo de múltiples factores…, y estableciéndose una relación entre él y su entorno que determinará su grado de bienestar; de ahí que resulte fundamental contemplarlo desde un punto de vista integral. Por ello, entendemos que es un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentro del contexto total de su ambiente, y participa como miembro de una comunidad.

  • Definición de salud como un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. La salud se relaciona con el estilo de vida de cada persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive.

  • Reconocimiento de la enfermería como profesión que constituye un  servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas  sanas o enfermas, individual  o colectivamente (y que por ello) es necesario tener presente que los enfermeros/as, han de enfatizar de manera prioritaria, dentro de sus programas las siguientes cualidades: 1ª) La adquisición de un compromiso profesional serio y responsable; 2ª) La participación activa en sociedad; 3ª) Reconocimiento y aplicación de los principios de ética profesional; y 4ª) La adopción de un profundo respeto por los derechos humanos.

  • Una clara idea de que el papel de los enfermeros/as se desarrolla teniendo en cuenta su responsabilidad en las siguientes áreas: 1ª). Prevención de las enfermedades; 2ª) Mantenimiento de la salud; 3ª) Atención,rehabilitación e integración social del enfermo; 4ª) Educación para la salud; y 5ª) Formación,administración e investigación en Enfermería.

  • Y una definición de Código Deontológico como un instrumento eficaz para aplicar las reglas generales de la ética al trabajo profesional… para tener conciencia de que los valores que manejamos son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la dignidad, en una palabra, la vida humana, y nos  ayudará a los profesionales de enfermería a  fundamentar con razones de carácter ético las decisiones que tomemos… El Código es estrictamente necesario para el buen desempeño de nuestra profesión, no sólo para hacer uso de él en situaciones extremas, sino para reflexionar a través de él en aquellas situaciones diarias en las que se pueden lesionar o infravalorar los derechos humanos. A continuación siguen trece capítulos que recogen los siguientes contenidos: 1) ámbito de aplicación; 2) la enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os; 3) derechos de los enfermos y profesionales de la enfermería; 4) la enfermera/o ante la sociedad; 5) promoción de la salud y bienestar social; 6) la enfermería y los disminuidos físicos,psíquicos e incapacitados; 7) el personal de enfermería y el derecho del niño a crecer en salud y dignidad, como obligación ética y responsabilidad social; 8)la enfermería ante el derecho a una ancianidad digna, saludable y feliz como contribución ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad; 9) el personal de enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respetados como seres humanos; 10) normas comunes en el ejercicio de la profesión; 11) la educación y la investigación de la enfermería; 12) condiciones de trabajo; y 13) participación del personal de enfermería en la planificación sanitaria. 

A todo ello es necesario añadir que los códigos deontológicos recogen los rasgos morales básicos de la profesión, pero no pueden abarcar toda la ética profesional. Aún quedan por concretar los datos más concretos de la vida profesional de cada día. Recogen las obligaciones o deberes mínimos que configuran la moral del grupo profesional de la enfermería, el bien interno que la define y el fin de la misma profesión. Pero más allá, e incluso por encima de esos mínimos, estará siempre la responsabilidad de cada profesional y el nivel de excelencia al que quiera llegar mejorando sus cuidados de manera permanente.

3.2. Código Internacional para la Profesión de Enfermería

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) adoptó por primera vez un Código en 1953. Después se ha revisado y reafirmado en diversas ocasiones, la más reciente es este examen y revisión completados en 2000. La versión siguiente es del año 2005 y lo reproducimos completo por su mayor brevedad respecto al Código Deontológico de España.

Preámbulo

Las enfermeras tienen cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La necesidad de la enfermería es universal.

Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto.

… no se hará distinción alguna fundada en consideraciones de edad, color, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, género, nacionalidad, opiniones políticas, raza o condición social.

Las enfermeras prestan servicios de salud a la persona, la familia y la comunidad y coordinan sus servicios con los de otros grupos relacionados.

El Código del CIE

Este Código tiene cuatro elementos principales.

Elementos del Código

1. La enfermera y las personas

La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería.

Al dispensar los cuidados, la enfermera promoverá un entorno en el que se respeten los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona, la familia y la comunidad.

La enfermera se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reciben información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados.

La enfermera mantendrá confidencial toda información personal y utilizará la discreción al compartirla.

La enfermera compartirá con la sociedad la responsabilidad de iniciar y mantener toda acción encaminada a satisfacer las necesidades de salud y sociales del público, en particular las de las poblaciones vulnerables.

La enfermera compartirá también la responsabilidad de mantener el medioambiente natural y protegerlo contra el empobrecimiento, la contaminación, la degradación y la destrucción.

2. La enfermera y la práctica

La enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua.

La enfermera mantendrá un nivel de salud personal que no comprometa su capacidad para dispensar cuidados.

La enfermera juzgará la competencia de las personas al aceptar y delegar responsabilidad.

La enfermera observará en todo momento normas de conducta personal que acrediten a la profesión y fomenten la confianza del público.

Al dispensar los cuidados, la enfermera se cerciorará de que el empleo de la tecnología y los avances científicos son compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas.

3. La enfermera y la profesión

A la enfermera incumbirá la función principal al establecer y aplicar normas aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y formación de enfermería.

La enfermera contribuirá activamente al desarrollo de un núcleo de conocimientos profesionales basados en la investigación.

La enfermera, a través de la organización profesional, participará en la creación y mantenimiento de condiciones de trabajo social y económicamente equitativas en la enfermería.

4. La enfermera y sus compañeros de trabajo

La enfermera mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores.

La enfermera adoptará las medidas adecuadas para preservar a las personas cuando un compañero u otra persona pongan en peligro los cuidados que ellas reciben.

Para leer alguna cosa más:

El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera

El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera 150 150 Tino Quintana

Hay diferentes versiones sobre la identidad de la enfermería. Algunos creen que se trata de ayudar a los médicos y de obedecerlos; otros piensan que se dedica a la atención caritativa de las necesidades físicas de los enfermos en cuanto prepara y aplica las indicaciones médicas; hay quienes la reconocen como un mero oficio y no están dispuestos a concederles el rango de profesión; también se defiende el papel de actuar como abogados de los derechos de los pacientes; y, en fin, también hay quienes la consideran como una profesión basada en los cuidados, en el sentido de ofrecer y de hacer por el enfermo algo más que la mera ayuda física. Todo esto indica que es una tarea en plena transformación.

No obstante, lo que aquí interesa es saber si la enfermería tiene una razón de ser propia, un bien interno que caracteriza toda la gama de sus actividades o, dicho con otras palabras, interesa preguntar y responder acerca de la identidad de la enfermería. Para ello, hemos de acudir a los presupuestos antropológicos que pueden justificar dicha actividad.

También puede verse en diapositivas formato PPT

1.PRESUPUESTOS ANTROPOLÓGICOS

El modelo antropológico subyacente es la experiencia de alteridad, es decir, la vivencia del otro (alter), no como intruso, ni enemigo, ni competidor y ni siquiera cliente, sino, como “interlocutor” y siempre como “otro” (como un “yo”) que, desde su vulnerabilidad, acude solicitando ayuda.

1.1. La llamada del Otro

La experiencia de la alteridad está directamente relacionada con la llamada del Otro, que es cualquier ser humano, que padece un mal y necesita ayuda. El otro está ahí y resulta imposible desentenderse de su sufrimiento. Por eso «recibir al Otro es cuestionar mi libertad», poner entre paréntesis mi libre quehacer y conciliarlo con las necesidades del otro, o sea, ejercer mi libertad en el marco de una responsabilidad para con ese Otro.

En resumen, la experiencia de alteridad es el origen de la ética y, además, es también el punto de partida de nuestra propia humanidad por el hecho de que nos hacemos responsables del Otro, es decir, porque nos convertimos ahí en agentes morales. Por eso, decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».

A)   El Rostro del Otro

El rostro es la parte más expresiva del Otro, la epifanía de su personalidad, el lugar más desnudo del ser humano…es “el espejo del alma”. Cuando miramos el rostro del Otro caemos en la cuenta de que nos necesita y que no podemos desentendernos, puesto que «el rostro habla» aunque la persona no diga palabras: «La desnudez del rostro es indigencia… Reconocer a otro es dar».

En ese sentido, nuestra actitud ante el rostro del otro constituye el barómetro de nuestra conciencia moral, pues «el rostro me recuerda mis obligaciones y me juzga»… me exige, me reclama, me obliga a cuidarle, pero no a ejercer sobre él mi afán de control y dominio.

B) La responsabilidad sin límites

La experiencia de alteridad es también el origen de nuestra responsabilidad, porque cuando me llama el Rostro del Otro surge la obligación de responder, o sea, de responsabilizarnos de él. Se trata de una responsabilidad sin límites que va en dos direcciones: 1ª) soy responsable del otro como personal, de su realidad psicosomática, y 2ª) soy responsable de modo que yo mismo quedo afectado por esa responsabilidad: ¡No me maltrates… cuídame!.

Por eso la experiencia ética exige hacer la transición del ser-con al ser-por, lo que significa que cuidar de alguien no es sólo (también) estar-con alguien sino, sobre todo, estar-por alguien. «Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’, responsable del otro».

C)   El Otro es mi prójimo

Sucede, además, que cuando respondo a la llamada del otro, entonces deja de ser un extraño moral y se convierte en prójimo: «El otro es prójimo precisamente en esa llamada a mi responsabilidad por parte del rostro que me asigna, que me requiere, que me reclama: el otro es prójimo precisamente al ponerme en cuestión», dice Lévinas.

Eso nos lleva directamente al acto de cuidar y al sentido e identidad de la enfermería. El cuidado no sólo es una realidad universal y constitutiva del ser humano, es, además, el “bien interno” que distingue y cualifica la actividad enfermera (véase «Ética del cuidado«). Cuidar de otro-vulnerable es lo mismo que decirle “heme aquí, dispuesto a dar…”.

1.2. Aproximación teológica

La concepción bíblica del ser humano acentúa su relacionalidad, como asegura Juan Pablo II (Fides et ratio, 21): «El hombre bíblico ha descubierto que no puede comprenderse sino como ser en relación». Por su parte, Benedicto XVI, ha dicho que «la relacionalidad es el elemento esencial» para hacer una interpretación metafísica de lo humano (Caritas in Veritate, 55).

El hombre es un ser en relación con Dios, con el mundo y con el otro o el tú humano. De esas tres relaciones, la primera y fundante es la relación a Dios, porque Dios crea al hombre llamándolo por su nombre, poniéndolo ante sí como ser responsable, sujeto y partner del diálogo interpersonal. Crea un ser co-rrespondiente, capaz de responder al tú divino porque es capaz de responder de su propio yo, o sea, Dios crea una persona «a su imagen y semejanza» (Gén1,26-27). Ahí están las raíces teológicas que otorgan al ser humano la cualidad de ser único e irrepetible y poseer el valor de lo insustituible, valor absoluto, es decir, dignidad.

A todo lo expuesto hay que añadir que la apertura trascendental a Dios se actúa de hecho y necesariamente en la mediación categorial de la imagen de Dios. Por tanto, la relación dialógica con el tú divino se realiza ineludiblemente en la relación dialógica con el tú humano.

Dicho con otras palabras, la única garantía, la sola prueba apodíctica de que de que respondemos a Dios, y nos comunicamos con él en el amor, son nuestras relaciones interpersonales: «Si alguno dice: amo a Dios, y aborrece a su hermano, es un mentiroso, pues quien no ama a su hermano a quien ve, no puede amar a Dios a quien no ve…» (1 Jn 4,20-21). En consecuencia, el tipo de trato que otorguemos a los otros verifica nuestra estatura humana y demuestra inequívocamente nuestra altura o bajeza moral.

Una mirada hecha así sobre el ser humano, sobre la “imagen” de Dios, es ya, de modo consciente o inconsciente, una auténtica confesión de fe. Por el contrario, una mirada cosificadora sobre el otro, es (consciente o inconscientemente) un acto de incredulidad, es un acto ciego para ver la presencia de Dios, la «imagen de Dios invisible» (Col 1,15).Y eso es así aunque fuésemos a Misa todos los días y recitásemos el Credo con devoción.

A) “Imagen de dios invisible”

El judaísmo ya señalaba el encuentro con Dios a través del rostro del otro. El cristianismo ha ido mucho más allá afirmando que Dios se encarna en un hombre concreto e histórico: Jesús de Nazaret. Desde entonces, «la Palabra se hizo carne y puso su Morada entre nosotros» (Jn.1,14) y Dios es localizado definitivamente en la humanidad histórica de ese hombre que es Dios.

Todo ello tiene como consecuencia que la relación con Dios no es abstracta o quimérica, sino contextualizada en lo particular e histórico, como se indica claramente en Mt 25,40: «cada vez que lo hicisteis con unos de éstos…lo hicisteis conmigo». De hecho, quien pretende relacionarse o encontrar el Absoluto en estado puro o abstracto se encontrará únicamente con ídolos.

B) La visita en el Rostro del Otro

Tomar en consideración el rostro del otro como lugar del encuentro con Dios será posible si, y sólo si, mantengo con el otro una relación particular de justicia y de misericordia, de amor y compasión, de cercanía y de cuidado. Eso no significa que el otro sea Dios ni que esto sea una simple manera de hablar. Significa que la relación ética con el otro es la “metáfora de Dios”, pues en esa relación ética es el mismo Dios quien nos visita en el Rostro del Otro.

Hay que tener en cuenta que el Otro no se hace Otro más que cuando deja de ser para mí una cosa, un objeto, una mercancía que se puede instrumentalizar a capricho. Ese es el mundo de la violencia reductora, del dominio y del poder donde sólo existe egoísmo y desprecio. Hay que salir de ese mundo para adoptar la perspectiva de la alteridad.

En ese rostro no se hace Dios empíricamente visible, pero puedo reconocer a Dios que se hace audible, que se convierte en locutor. No cabe duda de que en el rostro del otro hay algo más que su rostro: es un Rostro visitado.

El Concilio Vaticano II, en Gaudium et spes, 27, nos lo ha recordado con estas palabras: «… el Concilio inculca el respeto al hombre, de forma que cada uno, sin excepción de nadie, debe considerar al prójimo como otro yo, cuidando en primer lugar de su vida y de los medios necesarios para vivirla dignamente…recordando la palabra del Señor: cuantas veces hicisteis eso a un de estos mis hermanos menores, a mí me lo hicisteis (Mt 25,30)».

2. EL “ARTE DE CUIDAR”: CARACTERÍSTICAS GENERALES

2.1. Elementos básicos para cuidar

1º. Compasión

Se trata de una virtud moral que está presente en todas las culturas. Es la raíz del cuidado y consiste en percibir el sufrimiento ajeno, interiorizarlo y vivirlo como si fuese una experiencia propia. Reducir la compasión a un mero lamento exterior de la situación ajena es una falsa compasión. Las lágrimas pueden ser el lenguaje del sufrimiento, pero no la garantía de la auténtica compasión que se traduce en una actuación solidaria hacia el otro. El requisito indispensable para ejercerla es la experiencia de la alteridad: darse cuenta de la situación de vulnerabilidad y sufrimiento en que viven otros seres humanos. Jamás debería limitar la libertad del otro, ni sustituirle o decidir por él. Significa ponerse en su lugar, sin robarle su identidad, sin invadir su mismidad.

2º. Competencia

Significa estar capacitados para desarrollar la propia profesión de un modo óptimo. Es imprescindible cuidar al enfermo con capacidad teórica y práctica para desarrollar las actividades necesarias de la propia profesión. Requiere una formación actualizada y continua cuyo objetivo principal es el conocimiento del ser humano desde una perspectiva global (biopsicosocial). Puede ser eficaz focalizar la competencia en la vertiente técnica de los cuidados, pero sería un tremendo error humano (y moral) dejar en segundo plano la totalidad de la persona que se debe cuidar, olvidándose de aspectos tan importantes como la comunicación, la cercanía, el acompañamiento, la intimidad, las caricias o los gestos, por citar algunos ejemplos.

3º. Confidencialidad

El enfermo vive de manera “personalizada” la experiencia del dolor, el sufrimiento y la soledad. En esas situaciones siempre necesita un confidente, con capacidad para escuchar y ser discretos, guardando secreto sobre cuanto le comunica la persona enferma. La confidencialidad está relacionada con la buena educación, con el respeto y el silencio pero, principalmente, con la capacidad de preservar la intimidad del otro, su mundo interior. Por eso es muy adecuado describir la confidencialidad como la virtud que protege al enfermo para no ser objeto de exhibición y salvaguardar su derecho a la intimidad.

4º. Confianza

Es indudable que la relación de confianza es el eje en torno al que gira la relación entre el agente cuidador y el sujeto cuidado. Sobre esa relación ya hay constancia en los textos más antiguos de la ética médica. Confiar en alguien es creer en él, ponerse en sus manos, ponerse a su disposición, y eso sólo es posible si uno se fía del otro y le reconoce autoridad profesional y moral. La lejanía, la frialdad de trato, el engaño o el abandono, provocan desconfianza, hacen mucho más difícil la intervención y suele ser la causa de no dejarse cuidar. De ahí la importancia de saber dar pruebas de confianza con las palabras y los gestos y, sobre todo, con la eficiencia y eficacia de la propia actividad profesional.

5º. Conciencia

Implica saber lo que está en juego, asumirlo conscientemente y, además, como atributo de la interioridad humana, significa reflexión, prudencia, cautela y conocimiento de lo que se trae entre manos (la vida, la salud, la enfermedad). En la tarea de cuidar es muy importante la conciencia de la profesionalidad, lo que supone mantener siempre la tensión, poner atención en lo que se está haciendo y no olvidar nunca que el acto de cuidar no termina en uno mismo sino en la persona que está bajo nuestros cuidados y es digna del máximo respeto.

2.2. Características distintivas del cuidado

Son los rasgos que caracterizan, desde una perspectiva externa, el ejercicio del cuidar. Se trata de rasgos éticos porque son exigibles moralmente cuando se cuida a un ser humano. Nos referimos con ello a lo que a lo que debería hacerse en un momento dado.

1º. El tacto y el contacto

Resulta muy difícil cuidar a un ser humano sin ejercer el tacto y el contacto epidérmico. Por eso el cuidado nunca puede ser virtual o a distancia. Debe ser por su propia naturaleza presencial.

En sentido literal, tener tacto significa aproximarse a la persona enferma desde el respeto y la atención. Tocarle, contactar el él, rozarle, acariciar su frente o poner nuestra mano sobre las suyas, son acciones cargadas de gran valor simbólico que significan cercanía, comprensión, respeto y preocupación por el otro. El valor del tacto puede equivaler a todo un discurso sin palabras hecho en pocos segundos.

El tacto también tiene un sentido metafórico, que se refiere a la capacidad de estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin incomodar, sin ser una molestia para la persona cuidada.

Desde esta otra perspectiva, el tacto significa saber decir lo más conveniente y saber callar cuando es oportuno, retirarse en el momento adecuado e, incluso, adoptar la posición física adecuada para la situación que se está viviendo. Como toda virtud ética, el tacto no se puede enseñar. Se aprende a base de repetición y de equivocarse en muchas ocasiones.

2º. Saber escuchar

Es una capacidad psicológica cuyo requisito indispensable es la disposición de atender a la palabra ajena, o sea, a lo que el otro está diciendo por muy insignificante que nos pudiera parecer. En ese sentido se distingue de la facultad de “oir” en cuanto capacidad biológica de captar sonidos, ruidos o palabras.

Es muy llamativo, por cierto, recordar que el médico, o la enfermera en su caso, tienen que aprender a “auscultar” (del latín auscultare), o sea, aprender a escuchar lo que dice el cuerpo del enfermo. Aunque se presuponga la facultad biológica de “oir” (del latín audire), no es suficiente. Hay que aprender no sólo a utilizar correctamente un fonendoscopio, sino a tener la predisposición de escuchar atentamente al enfermo que necesita contar a alguien lo que vive en su interior o la narración de sus experiencias y limitaciones. Por eso la relación clínica es presencial antes que virtual.

3º. Saber mirar

También en este caso decimos que es muy diferente “ver”( del latín videre), como facultad biológica, que “saber mirar” (del latín mirari), si bien la primera es la condición de posibilidad de la segunda. La que aquí nos interesa es la capacidad de “saber mirar”, fruto del aprendizaje y, por ello, una virtud moral de gran importancia para saber cuidar. Literalmente significa observar las acciones de alguien, tener en cuenta, atender al otro que me está a su vez mirando. Además de vernos nos estamos mirando. En ese sentido, mirar a los ojos de una persona enferma puede decirnos mucho más que todo un discurso. Significa dar al otro importancia, atención, “leer sus pensamientos”, penetrar en su corazón, comprender su situación, transmitir paz, confianza, esperanza… comunicarse con los ojos, con la mirada, es un verdadero arte que tampoco se puede enseñar…se aprende viviéndolo.

4º. Sentido del humor

La enfermedad nada tiene que ver con el sentido del humor, sino con la seriedad. De hecho, la experiencia de enfermar no es una experiencia cualquiera. Suele ir asociada al desarraigo, la soledad, la impotencia…. En esas situaciones es cuando uno se da cuenta de que vivir es un asunto lleno de seriedad. Pero, aunque parezca una sinrazón, no tendría por qué haber contradicción entre la experiencia de la enfermedad y el sentido del humor puesto que, valga la paradoja, quizá sólo es posible tomarse las cosas con humor desde la seriedad.

Todos conocemos a profesionales sanitarios que saben quitar la importancia justa a la enfermedad de sus pacientes. Tienen la virtud de poner una “pizca de sal” por medio de una sonrisa, una pequeña broma, una caricia, un mirada cómplice, que transmite esperanza, comunica confianza y contribuye a bajar la densidad del temor y del miedo producido por la enfermedad. El cuidador debe saber descifrar los momentos de seriedad y los del sentido del humor. Cuando uno enferma puede ser capaz de reirse de muchas cosas y de muchas aventuras y desventuras, propias o ajenas, y puede mirar con cierta distancia las obsesiones, las frivolidades y las estupideces de la vida banal.

2.3. La esencia del cuidado

Vamos a hablar, finalmente, de lo que es en sí mismo la naturaleza interna del cuidar frente a perspectiva externa que hemos expuesto en el apartado anterior. En ese sentido, el cuidado no es propiamente una capacidad del ser humano, sino que forma parte de su estructura, pertenece a la esencia de lo humano. Saber cuidar es la ética de lo más profundamente humano.

1º. Dejar que el otro sea

En su sentido más radical, cuidar de alguien es dejarle ser, ayudarle a ser y hasta favorecer  su modo de realizar el complejo papel de ser persona sin entrometerse en su identidad. Y, para ello, es indispensable estar-con-él (y ser-por.él), compartir sus penas y alegrías, sus angustias y expectativas. Nada tiene que ver con dejar al otro a su suerte, ni con la pasividad, ni la indiferencia respecto al otro ni, menos aún, abandonarlo a la soledad.

Al contrario, se relaciona con la vigilancia, con la observación discreta, con la actitud de velar en el sentido de preocuparse y ocuparse del otro. Y, como es lógico, presupone el requisito de reconocer que hay otros seres humanos en el mundo además de mi persona, otros seres humanos que tienen el derecho a ser y a existir humanamente ofreciéndole los cuidados necesarios. El reconocimiento del otro es la condición de posibilidad del mismo cuidar ético.

2º. Dejar que el otro sea él mismo

Cada ser humano, cada persona, es singular, única e insustituible. Es alguien, no algo. Por tanto, cuidar de alguien es ayudarle a ser sí mismo, protegerle de formas de vida y de modos de existencia que limiten o anulen su identidad. Es velar para que el otro sea él mismo sin cambiarlo, sin transformarlo en otra cosa que no sea él mismo.

Por eso cuidar está muy relacionado con la idea de autenticidad, es decir, ayudar a ser uno mismo y a expresar lo que uno es y lo que uno siente en su interior. Y esto debe ser así porque el otro es diferente de mí, distinto de lo que yo piense de él o de lo que yo quisiera que fuese. Ese es el motivo por el que cuidar, dejando que el otro enfermo sea él mismo, implica respetar su mundo de valores y ayudarle a ser coherente con su propia jerarquía de valores.

3º. Dejar que el oro sea lo que está llamado a ser

El ser humano es proyectivo. Está en permanente realización desde su nacimiento. La perfección de cada ser humano consiste, precisamente, en llegar a ser lo que está llamado a ser. Es una prueba en la que se pone en juego el sentido (o al menos “un” sentido) para toda su trayectoria vital. La enfermedad es un acontecimiento que marca con mayor o menor gravedad ese trayecto vital. Puede incluso poner del revés lo que uno cree que está llamado a ser. Queda afectada la mayor parte o la totalidad de su mundo exterior e interior.

En esa situación, cuidar al otro consiste en ayudarle a integrar de algún modo lo negativo de su vida, ayudarle a realizar ese complejo viaje interior que es estar y sentirse enfermo con el fin de que pueda encontrar alguna luz, alguna clarificación, algún estímulo para que sepa lo que debe hacer con su vida, es decir, para que siga siendo lo que está llamado a ser.

4º. Procurar por el Otro

Se trata de una acción que compagina los tres apartados anteriores: asegurar que el otro tenga lo necesario e indispensable para poder ser, para que pueda ser él mismo y para alcanzar su perfección existencial. Este tipo de actuación tiene que ver con algún modo de organización institucional pero, sobre todo, tiene mucho que ver con la interacción personal (la alteridad).

Esa es la razón por la que M.Heidegger dice que el “procurar por” se funda en el “ser-con”, aunque Lévinas lo ha dicho mucho mejor: procurar por tiene que ver con estar-pory con ser-por alguien a quien estoy cuidando. Hay distintas formas de interacción humana: 1ª) ser uno para el otro, 2ª) ser uno contra el otro, y 3ª) pasar de largo uno junto a otro.

No cabe duda de que las dos últimas son muy deficientes. La vida diaria es terca en demostrarlo. Son muy deficientes aldea asturianaporque en esas formas de interacción (ser uno contra el otro y pasar de largo uno junto a otro) en realidad el otro no importa, resulta indiferente y hasta puede haber quien deseara eliminarlo. Sólo en el “ser uno para el otro” se da el auténtico cuidado como tarea moral, porque desvela que nuestro grado de humanidad es proporcional a nuestra dedicación para que el otro sea, que sea él mismo y que sea lo que está llamado a ser.

Addenda: «Guerasim» o la excelencia del cuidar

Cualquier lector sabe que en la novela de Leon Tolstoi, La muerte de Iván Illych, se narra la larga agonía de un ser humano y se pone el énfasis en al importancia de los cuidados. Al final de la novela, Iván Illych muere en paz y serenidad, acompañado y cuidado de un modo digno. El protagonista de ese acompañamiento es Guerasim, el criado de la familia, que se convierte en modelo de cuidados a lo largo de toda la narración. La sensibilidad, la compasión, el sentido del humor y la empatía, eran las cualidades morales (las virtudes) de su personalidad. El rasgo más señalado de Guerasim es su humanidad y su disposición para con los demás. Iván Illych muere con dignidad porque está asistido responsablemente por una persona que derrocha humanidad, cercanía, hospitalidad…. alteridad. Es la excelencia del cuidar.

3. EL CUIDADO COMO “BIEN INTERNO” DE LA ENFERMERÍA

Tanto desde los presupuestos antropológicos, como de la descripción de la tarea de cuidar, hemos podido demostrar que esa tarea es la clave de la enfermería. Desde principios de los años 60 del pasado siglo XX se fueron dando sucesivas definiciones sobre los cuidados de enfermería (V. Henderson, M. Leininger, L. Curtin, B. Harper, A. Bishop y J. Scudder, Gastmans, Dierckx de Cástrele, Schotsmans, C.R. Taylor…). Todo ello ha llevado a una definir la enfermería como el conjunto de técnicas y de actitudes que se aplican en el contexto de una particular relación de cuidado, con el objetivo de proporcionar “buen cuidado” a la persona enferma. En resumen, el cuidado es una actividad que, encierra o contiene en sí mismo un bien, a saber, el bien de la persona enferma.

Así pues, si aplicamos la definición de “práctica” formulada por A.MacIntyre, podemos afirmar que la enfermería hay que entenderla «cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la que se realizan los bienes inherentes a la misma mientras se intenta lograr los modelos de excelencia que le son apropiados a esa forma de actividad y la definen…».

El “bien inherente” o interno de la enfermería es el cuidado como práctica específica que incorpora valores y virtudes éticas. Afirmar que la enfermera/o nunca debe ser neutral ante el cuidado, sino alguien capacitada/o para tomar decisiones, no sólo en el ámbito técnico sino en el de la ética y la moral, significa afirmar que las habilidades y destrezas técnicas son y serán siempre insustituibles, pero deben estar siempre en referencia y remitir constantemente a los valores y virtudes morales que componen la tarea de cuidar. Mejor dicho, las técnicas enfermeras son un medio del buen cuidado, o sea, deberían estar siempre al servicio del bien interno de la práctica enfermera cuyo fin último es el bienestar integral de la persona enferma.

No podemos perder de vista que el “buen cuidado” es una meta de calidad que marca el progresivo nivel de excelencia que ha de exigirse a un buen profesional de la enfermería. Y marca el nivel de excelencia profesional porque ésta es proporcional al cultivo de la virtudes características de la profesión. Para ello nos basta también con recordar lo que ha dicho A.MacIntyre: «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que hacen posible realizar la práctica enfermera.

Por todo ello, es necesario concluir diciendo, en cierto paralelismo con la medicina por razones de proximidad, que la ética del cuidado no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a la misma, connatural a la práctica que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. La tarea de cuidar es la razón de ser de la enfermería, la clave de su identidad profesional y moral. Eso sí, siempre a condición de entender el verbo “cuidar” como una acción dirigida o finalizada en la persona enferma, en su bienestar integral.

Para seguir leyendo algo más online:

 .- D. Hoyos Valdés, «Ética del cuidado: ¿una alternativa a la ética tradicional?» (2008)
.- Mª. Consuelo Santacruz, “Ética del cuidado” (2006)
.- Mª. Gasull Vilella, «La ética del cuidar y la atención de enfermería» (2005)
.- Alejandra Alvarado, “La ética del cuidado” (2004)
.- Revista Ética de los cuidados. Fundación Index.
.- Dimensión ética del cuidado

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica

E.Pellegrino: La virtud en la ética médica 150 150 Tino Quintana

Edmund Pellegrino (Newark, Nueva Jersey, 1920-2013) es un médico y profesor universitario norteamericano, especialista en ética médica y bioética. Está jubilado desde el año 2000. Estudió primero con los jesuitas en Chelsea (Manhatan). Su formación universitaria la llevó a cabo en la Universidad St. Jonhn’s, donde se graduó como Bachiller de Ciencias obteniendo la calificación Summa cum Laude, y finalizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Nueva York donde obtuvo el Doctorado. Actualmente es profesor emérito de Medicina y Ética Médica y Profesor Adjunto de Filosofía en la Universidad de Georgetown, donde continúa escribiendo y enseñando, además de participar en los servicios clínicos regulares.

Está en posesión de un curriculum impresionante, que sería demasiado prolijo exponer aquí. Basta saber, por ejemplo, que tiene más de 40 doctorados Honoris Causa otorgados por centros académicos de prestigio internacional. Ha sido director de numerosas instituciones relacionadas con las ciencias de la salud, ha recibido también numerosos premios y sigue siendo miembro activo de renombradas asociaciones científicas. Entre sus responsabilidades hay que resaltar la de director del Kennedy Institute of Ethics (1983-1989) y la de haber sido presidente de la Comisión de Bioética adjunta al Presidente de los Estados Unidos (conocida como The Presidential Commission for the Study of Biomedical Issues).

Solamente conozco un par de obras suyas traducidas al español, Las virtudes en la práctica médica, (The virtues in medical practice, Oxford University Press1993, Editorial Triacastela, Madrid, 2009) y Las virtudes cristianas en la práctica médica (The Christian virtues in medical practice), Georgetown University Press, 1999, y Universidad Pontificia de Comillas, Madrid, 2008). Ambos trabajos están publicados en colaboración con otro prestigioso bioeticista norteamericano, David C. Thomasma (fallecido en el año 2002), profesor de Ética Médica y Director del Programa de Humanidades Médicas en la Universidad Loyola de Chicago. Con este mismo autor había publicado con anterioridad dos obras dedicadas a la filosofía de la medicina, la primera en 1981 (A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy of the Healing Professions) y la segunda en 1988 (For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care). Estas dos últimas constituyen el trasfondo sobre el que elaboran su teoría de las virtudes ética en medicina.

1. Los antecedentes

A lo largo de esta página seguiré muy de cerca el espléndido resumen de J.J.Ferrer y J.C.Álvarez, Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 183-204.

El concepto de «virtud» (areté) procede de la filosofía griega: Sócrates, Platón y Aristóteles. Y, como es sabido, las virtudes ocuparon un lugar destacado en la filosofía moral clásica y cristiana. Tanto la ética aristotélica como la tomista, concretamente, son éticas de la virtud, pero no del deber ni de los mandamientos como sucede en las éticas modernas. Sin embargo, la idea de virtud ética identificada con la síntesis aristotélico-tomista sufrió un eclipse casi total primero en la época renacentista y, luego, en la época moderna, especialmente por obra de N.Maquiavelo y Th.Hobbes.

Habrá que llegar hasta las últimas décadas de siglo XX para asistir a la recuperación de la ética de las virtudes, que tiene en Alasdair MacIntyre uno de sus autores más destacados e influyentes, como ha sucedido con su obra Tras la virtud (Editorial Crítica, Barcelona, 2001) publicada en 1981 (After Virtue. A Study in Moral Theory, University of Notre Dame Press). El objetivo de MacIntyre se concentró en la recuperación de la tradición aristotélico-tomista . Ahí es donde se inscribe la contribución de Pellegrino y Thomasma, debido a sus propias raíces cristiano-católicas y no sólo a la influencia de la obra de MacIntyre.

2. Las bases de su propuesta

El punto de partida de nuestros dos autores se concentra en reconocer la realidad de una naturaleza humana común, como fundamento que hace posible el diálogo, la argumentación racional y la comunicación entre las diversas tradiciones morales existentes. Esa naturaleza común también impulsa a los seres humanos a la búsqueda y consecución de su propio fin (telos) que es el bien y la vida buena. En la ciudad griega y en la cristiandad medieval se podía desarrollar una ética de las virtudes «robusta», es decir, firmemente asentada en una sola cosmovisión y, por tanto, en una sola concepción del bien o de la vida buena para todos. Eso ya no sucede en la sociedad actual, compuesta por diversas comunidades morales, cada una con su propia e inseparable idea del bien y de la vida buena. Pero eso puede alcanzar en el ámbito profesional, al menos en algunas de las más arraigadas (sacerdotes, jueces, docentes, médicos), porque son de hecho comunidades morales dentro de la sociedad pluralista contemporánea.

Y ahí es precisamente donde engarza la contribución de Pellegrino y Thomasma, convencidos de que la ética de las virtudes se puede alcanzar en el ámbito de las profesiones, porque cada una de ellas es una comunidad moral que se identifica por el acuerdo acerca del bien o de la finalidad que persigue. La medicina es, indudablemente, y desde sus mismos orígenes hipocráticos, una comunidad moral identificada con el bien o el fin que define la actuación de sus profesionales. En ese sentido, hay tres factores propios de la medicina que impone responsabilidades morales a quienes la practican por el mero hecho de formar parte de una misma comunidad moral. Esos factores son los siguientes:

a) La naturaleza de la enfermedad

El hecho universal de la enfermedad, como fenómeno humano, sitúa a la persona enferma en un contexto de vulnerabilidad y dependencia y, además, la introduce tarde o temprano en el ámbito de los profesionales de la salud, es decir, en una comunidad definida por exigencias morales específicas que giran todas ellas en torno a un solo y único fin: el bien de la persona enferma o, lo que es lo mismo, recuperar la salud y, si esto no fuera posible, encontrar alivio, cuidados y consuelo.

b) El carácter social de los conocimientos médicos

Los conocimientos médicos, adquiridos a través de la formación, la experiencia clínica y la investigación, son un verdadero privilegio que se debe poner al servicio de los enfermos, de la sociedad y del progreso biomédico. No son propiedad privada ni deberían ser utilizados jamás para obtener lucro personal, prestigio o poder. Forman parte del patrimonio de la humanidad.

c) El acto “jurado” de profesar la medicina

En las universidades norteamericanas suele recitarse el Juramento Hipocrático durante la ceremonia de graduación de los nuevos médicos. Pellegrino y Thomasma están convencidos de que es ese juramento o promesa solemne, y no el título académico, lo que simboliza el ingreso formal en la profesión médica y, por ello, en la comunidad moral de los médicos. Se hace promesa pública de poner la competencia profesional al servicio del bien de los enfermos, iniciando así un proceso de encuentros sucesivos con los pacientes donde se establece una alianza de mutua confianza médico-enfermo que impone obligaciones morales específicas al profesional sanitario.

Esos tres factores son constitutivos del acto médico y lo definen como una acción orientada a un fin (telos) claro y preciso, porque obligan moralmente al profesional a poner sus conocimientos y habilidades al servicio de cada persona enferma, o sea, a buscar no sólo su bien terapéutico sino su bien integral. Por eso se puede defender una ética médica cuyo principio básico es la obligación de hacer objetivamente el bien al enfermo, la beneficencia terapéutica, sin necesidad alguna de ejercer el paternalismo. De hecho, la autonomía de la persona enferma hay que respetarla porque forma parte inseparable del bien integral de esa persona. Así pues, Pellegrino y Thomasma proponen un modelo de ética médica que llaman «beneficence in trust» (beneficencia fiducial o en la confianza), un modelo que exige al médico ser una persona virtuosa, digno de la confianza del paciente, y dispuesto poner sus conocimientos científico-técnicos al servicio del bien de cada paciente.

Teniendo en cuenta las reflexiones anteriores, la virtud, en general, es «un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el fin (telos) propio de una actividad humana». Así definía la virtud E. Pellegrino en un artículo que publicó en Kennedy Institute of Ethics Journal, 5 (1995) 268. En medicina, esa actividad es la curación, es sanar, y cuando eso no sea posible, siempre se podrá cuidar o, dicho en otros términos, poner los propios conocimientos y habilidades médicas al servicio del bien integral de cada persona enferma

3. Tabla de las virtudes médicas

.- Fidelidad a la promesa. Viene exigida por la relación de confianza médico-enfermo y tiene que ver con la lealtad que el médico debe, ante todo, a la persona enferma. Traicionar esa confianza, y esa lealtad, es una grave falta de moral profesional.

.- Benevolencia. Querer que todos los actos médicos sirvan al bien del enfermo Adviértase que se trata de una inclinación a querer el bien (bene-volere), no un mandamiento de hacer el bien (bene-facere).

.- Abnegación. Subordinar los intereses individuales (lucro, prestigio, éxito, poder…) estén subordinados al bien del enfermo que es el fin propio de la medicina..

.- Compasión. Capacita para sintonizar con el enfermo y sentir algo de su experiencia de dolor, sufrimiento y debilidad, puesto que significa literalmente «sufrir con» o «sufrir juntos». Es imprescindible para adaptarse a la situación concreta de «tal» enfermo…

.- Humildad intelectual. Saber cuándo se debe decir «no lo sé» y tener el coraje de hacerlo es una virtud que permite reconocer los propios límites y admitir la ignorancia cuando no se sabe. Además sabia es una actitud virtuosa.

.- Justicia. Se pone de relieve es la «justicia conmutativa», exigida por la relación terapéutica de confianza entre médico y enfermo, pues el médico está obligado a dar a cada paciente lo que le es debido (lo suyo, su derecho), así como dar igual trato a los casos iguales, aunque las necesidades específicas de cada paciente podrían obligar a excederse en lo que es debido en sentido estricto. En cuanto a la «justicia distributiva», que se ocupa de lo que es debido a otros, es una obligación que queda en segundo plano, alejada del médico, porque no está vinculado con ellos por una relación terapéutica directa, es decir, porque la asistencia médica se hace a una persona identificable, no a la sociedad en general.

.- Prudencia. Se trata de la recta razón para deliberar y actuar (la «phrónesis» de Aristóteles y la «recta ratio agibilium» de Tomás de Aquino. Es la virtud del discernimiento y la deliberación moral que dispone a elegir de manera razonable y ponderada, en situaciones complejas, entre diversas alternativas de diagnóstico y tratamiento. No garantiza certezas, ni nos hace infalibles, pero dispone a elegir los medios más eficaces para alcanzar el fin de la praxis médica: el bien integral del enfermo.

4. Insuficiencia de las virtudes por sí solas

Nuestros autores admiten sin dudarlo que las virtudes, por sí solas, no bastan para elaborar una teoría ética suficientemente fundada y abarcadora. Es imprescindible incluir, junto a la virtud, otros conceptos como los de principios, normas o reglas, valores, deberes…y establecer con claridad las relaciones entre ellos. Esta autocrítica de Pellegrino y Thomasma es acertada, y lo es porque incurre en un argumento circular que se expresa del siguiente modo: el acto moralmente bueno es aquel que está en conformidad con la virtud, realizado por una persona virtuosa…y ¿qué es la persona virtuosa?, es aquella que realiza acciones conforme a la virtud. De ese modo nunca se sale del mismo círculo argumentativo. La única manera de romper esa circularidad (dicen con buen criterio J.J.Ferrer y J.C.Álvarez a quienes estamos siguiendo) es aceptar que existen unos principios éticos comúnmente compartidos con los que se debe conformar también la acción humana para comprobar si es auténticamente virtuosa. Esos principios pueden ser los de la bioética convencional o estándar (no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

Así todo, es necesario admitir que la ética de los principios, aislada o desconectada de las virtudes, se reduciría a un puro formalismo abstracto, al criticado «principialismo», que serviría para determinar la corrección de los actos, pero que prescindiría de la formación del carácter de las personas, o sea, de la virtud ética. Es de suyo evidente que ésta debe orientarse no sólo a la búsqueda de criterios que juzguen la rectitud de las acciones, sino también a promover la bondad de las personas. Podríamos decir, en resumen, que las virtudes éticas son los principios personalizados, convertidos en realidades vivientes. Por eso, utilizando palabras de Pellegrino y Thomasma, es imprescindible unir la ética de los principios con la ética de las virtudes.

Se podrían añadir otras valoraciones críticas sobre ciertos aspectos o temas de la propuesta de Pellegrino y Thomasma, pero creo que no es éste el lugar. A quien le interese leerlo puede acudir a las páginas 201-204 del libro de Ferrer y Álvarez, que he citado al inicio de esta página.

5. ¿Merece la pena la propuesta de Pellegrino y Thomasma?

Me parece que la pregunta recién planteada es lógica y actual. Es difícil negar que entre los profesionales de la medicina se está imponiendo la tendencia a ser cada vez menos profesionales libres y cada vez más empresarios, gestores o simples asalariados. Del mismo modo, hay una tendencia generalizada a convertir el enfermo en cliente o consumidor de salud como un producto más de una sociedad mercantilizada (medicalizada económicamente, en este caso). En ese contexto ¿puede sobrevivir el ideal médico de Pellegrino y Thomasma?. Ambos son bien conscientes de esta dificultad, pero su respuesta es bien clara: sólo la preservación del ideal de la medicina como profesión dedicada al bien de cada persona enferma puede salvaguardar con fuerza los intereses de la sociedad, o sea, los intereses de cada uno de nosotros, porque nadie podrá evitar la enfermedad y la situación de vulnerabilidad que nos lleva a pedir ayuda a quienes tienen en sus manos la responsabilidad profesional (y moral) de concedérnosla. Si eso es así, y lo será irremediablemente en alguna fase de nuestra vida, entonces, el acto clínico conllevará siempre la virtuosidad moral de los profesionales sanitarios. Habrá que admitir por parte de todos que el ideal de la medicina como una profesión que encuentra su razón de ser en el servicio virtuoso a los enfermos es una propuesta por la que merece la pena seguir apostando. Sin lugar a dudas.

Sugiero la lectura del valioso trabajo de F.Torralba, Filosofía de la Medicina. En torno a la obra de E.D.Pellegrino, Instituto Borja de Bioética y Fundación Mapfre Medicina, Madrid, 2001. Otra lectura interesante es la entrevista realizada a V. Camps sobre «Reflexiones sobre bioética y virtudes públicas«, Dilemata, 1 (2009) 179-182. También se puede ver lo que hemos desarrollado más adelante en este mismo blog: «El legado de E. Pellegrino (I)» y «El legado de E. Pellegrino (y II)«

Y como complemento pueden leerse:
.- A. García, «La ética de la virtud y la bioética» (2009)
.- J.M. Vidal-Gual, «Las virtudes en la medicina clínica» (2006)
,- M. López Martinez, «Virtudes y ética en la práctica clínica» (2009)
.- C.A. Rezzónico, Virtudes y valores en la educación médica (2010)

Códigos de Ética Médica

Códigos de Ética Médica 150 150 Tino Quintana
En realidad, la primera vez que apareció el nombre de «ética médica» fue a principios del siglo XIX y a cargo de Thomas Percival, que publicó en 1803 una obra cuyo largo título decía así: Ética médica o un código de instituciones y preceptos adaptados a la conducta profesional de los médicos y cirujanos: 1) en la práctica hospitalaria, 2) en la práctica privada o general, 3) en relación con los farmacéuticos, y 4) en los casos en que debe requerirse un conocimiento de la ley.

 

El modelo médico de Percival es un vivo reflejo del médico hipocrático tal y como se ha ido modulando con el paso del tiempo (véanse los «documentos clásicos» de este blog). Se pone el acento en la figura del médico prudente y educado, en el hombre gentil y en que sea un verdadero gentleman. La ética médica se ha comenzado a burocratizar desde esta época y ha llegado a convertirse en «etiqueta médica».
Ha sido a partir del Código de Nüremberg, sobre todo su artículo 1 («el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial»), cuando se inició la aparición gradual de otro tipo de códigos éticos de las profesiones sanitarias por un lado y, por otro lado, la publicación de importantes documentos de carácter jurídico y ético, de rango nacional e internacional, basados preferentemente en la defensa y promoción de la dignidad de la persona humana y el respeto de sus derechos fundamentales. Este cambio de enfoque se puede observar en:

LOS «NUEVOS» CÓDIGOS DE ÉTICA MÉDICA

1. Códigos de ámbito internacional

.- Código de Nüremberg 1947
.- Código Internacional de Ética Médica 1949-1983 
.- Declaración de Ginebra 1948-1994 
.- Declaración de Tokio 1975
.- Convención de Asturias de Bioética 1997
.- Principios de Tavistock 1997
.- Código de Principios Éticos y de Conducta 2001-OPS/OMS
.- Código Internacional de Ética para los Profesionales de la Salud Ocupacional 2002-ICOH/CIST
.- Declaración Universal de Principios Éticos para Psicólogas y Psicólogos 2008


2. Códigos de ámbito nacional europeo

.- Principios de ética médica europea 1987
.- Código de Deontología Médica/Guía de Ética Médica 2011-España 
.- Codice Deontologico Medico 2014-Italia 
.- Code de Déontologie Médicale 2012-Francia 
.- Code déontologie de la Fédération de Médecins Suisses – 2015
.- Código Deontologico da Ordem dos Medicos 2015-Portugal
.- Code Déontologie Médicale 2013-Luxemburgo 
.- Code de Déontologie Médicale 2014-Bélgica

3. Códigos de ámbito nacional latinoamericano

.- Código de Ética 2010-Colegio Médico de México
.- Código de Bioética para el Personal de Salud 2002-México
.- Código de Ética y Deontología Médica 2013-Colegio Médico de El Salvador 
.- Código de Ética 2005-Colegio Médico de Honduras
.- Código Deontológico 2009-Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala
.- Código de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano 2005-República Dominicana
.- Código de Ética Médica 2009– Colegio de Médico y Cirujanos de la República de Costa Rica
.- Proyecto de Reforma al Código de Ética Médica 2010-Colombia
.- Código de Ética Médica 1992-Federación Médica Ecuatoriana
.- Código de Deontología Médica 2003-Federación  Médica Venezolana 
.- Código Ética y Deontología Médica 2010-Colegio Médico de Bolivia
.- Código de Ética y Deontología 2007-Colegio Médico del Perú
.- Código de Ética Médica 2010-Conselho Federal de Medicina de Brasil
.- Código de Ética Médica (Médicos Yageceros) 

.- Código de Ética 2014-Colegio Médico del Uruguay 

.- Código de Ética 2013-Colegio Médico de Chile 
.- Código de Ética – Confederación Médica de la República Argentina

.- Código de Ética para el Equipo de Salud (2ª edición-2011)-Asociación Médica Argentina

4. Códigos de ámbito nacional norteamericano

.- U.S. Departement of Health & Human Services – The Belmont Report- 1979
.- Informe Belmont: Versión española (Observatorio de Bioética y Derecho-Barcelona
.- Principles of Medical Ethics (American Medical Association-AMA)-2001
.- Code de Déontologie de l’AMC 2004-Canadá

5. Códigos Deontológicos de Enfermería

.- Código Deontológico de la Enfermería Española 1989
.- Código Deontológico del CIE para la Profesión de Enfermera 2012

6. Códigos de Ética Farmacéutica

.- Código de Ética Farmacéutica 1999
.- Código de Ética Farmacéutica y Deontología de la Profesión Farmacéutica 2001

Según el modelo clásico, los profesionales sanitarios tenían deberes específicos, pero tales deberes no guardaban correspondencia con los derechos de las demás personas. En otras palabras, los enfermos no tenían derechos correlativos a los que detentaban los profesionales sanitarios. Ahí reside precisamente el quid de los «nuevos» códigos de ética médica, que ha sido la característica distintiva de la revolución liberal y del movimiento liberal aplicado al mundo sanitario en el que hoy estamos viviendo.
Un ejemplo meridianamente claro del cambio producido es lo relativo al secreto profesional. El deber de guardar secreto ya no reside sólo en el carácter excepcional y exclusivo del ejercicio profesional y de su ética correspondiente, sino en el «derecho del paciente a salvaguardar su intimidad» (Código de Ética Médica, España, 1999, art.14.1). Dicho con otras palabras, los nuevos códigos deontológicos reflejan con claridad dos grandes adquisiciones o conquistas del movimiento liberal:
1ª) La práctica médica, tanto en su globalidad como en sus especialidades, gira de ahora en adelante (y quizá para siempre) en torno a la órbita de los derechos de los pacientes y ya no sólo en torno a los privilegios de los profesionales sanitarios.
2ª) El principio ético (y jurídico) distintivo de esta época liberal, al menos en Occidente, es el triunfo de la independencia individual y de la autonomía personal como medida característica de calidad de la vida a la que aspira cada ciudadano/a. Se ha llegado incluso a hablar de un «autonomismo exagerado» y hasta de una «borrachera de autonomía» en el mundo actual.
Merece la pena hacer una lectura contrastada de la mayoría o de todos los códigos de ética médica arriba indicados. Y, como contrapunto a todo lo anterior, invito a tomar en consideración uno de esos códigos, que llamará poderosamente la atención porque ya no se acostumbra a ver por estos «lares autonómicos» del opulento Occidente por más que atravesemos esa fuerte crisis de la que muchos hablan y todos padecemos: me refiero al código de la Unión de Médicos Yageceros de la Amazonía Colombiana.

Tanto el fuerte enraizamiento en las tradiciones sanadoras de sus antepasados, como la práctica de una medicina «naturalista», traspasada de intensa religiosidad, otorga un colorido y un estilo peculiar a estos médicos dedicados en cuerpo y alma a la población indígena de la que forman parte. Se recomienda encarecidamente su lectura, aunque sólo sea para saber que existen mentalidades muy distintas a la nuestra y propuestas de actuación muy diferentes a las que estamos acostumbrados en esta sociedad del bienestar y de la Seguridad Social pública, gratuita y universal.

Documentos clásicos

Documentos clásicos 150 150 Tino Quintana

Lo que hoy recibe el nombre de «bioética» tiene un origen preciso y contextualizado a principios de los años 70 del pasado siglo XX en los Estados Unidos de América. No obstante, la bioética hunde sus raíces en la ética médica desde hace más veinticinco siglos: desde Hipócrates de Cos, llamado habitualmente el «padre de la medicina» occidental.

Por eso resulta indispensable remitirse a una serie de documentos «clásicos», llamados así por su antigüedad, donde se ha reflejado con toda claridad la ética y la moral de las profesiones sanitarias. La mayoría de esos documentos adoptan la forma de códigos o juramentos que proclamaban los nuevos médicos antes de ejercer su profesión, pero también hay textos en forma de oración y otros que aconsejaban sobre el nuevo estilo de vida tan diferente que iban a adoptar los neoprofesionales. Algunos son los siguientes:

.- El Juramento de Hipócrates (siglos V-IV a. C.).

.- Los médicos según Escribonio Largo (siglo I d. C.)

.- Los Consejos de Esculapio (siglos IV a. C.-III d. C.).

.- Sobre el médico (siglos IV-I a.C.).

.- El Juramento de Asaph-Ha-Rofé (siglo V d. C.).

.- La oración de Maimónides (siglo XII).

Dichos documentos (y algunos otros) irán apareciendo progresivamente. Estoy convencido de que la lectura de alguno de ellos (si no de todos) dará bastante en qué pensar y se percibirá como una «brisa fresca», aunque estén escritos en un lenguaje arcaico.

La preocupación ética y moral en el ejercicio de la medicina ya existía en otras culturas.Así por ejemplo, Hammurabi, rey de Babilonia entre 1728-1686 a.C. (la cronología no es exacta) ya sancionaba las malas praxis de los médicos babilónicos:

Código de Hammurabi (hacia el siglo XVII a.C.)

También reviste mucho interés el conjunto de normas y consejos que se daban a los nuevos médicos, en forma de un juramento de iniciación, en la India hacia el siglo I d.C.:

Juramento de Iniciación o Charaka Samhita (India, siglo I d. C.) I

Hay también otros códigos llenos de consejos y de humanidad, como el Consejo de un Médico, procedente del médico persa Haly Habbas (siglo X d. C.) o los 5 Mandamientos y las 10 Exigencias, escrito por el médico chino Chen Shih-Kung (principios del siglo XVII) que representa quizá la mejor síntesis de ética médica procedente de la China.

Podemos también considerar clásicos bastantes documentos de la Edad Media, una época basada en la teoría y en la práctica hipocrática y galénica. Al constituirse las primeras Universidades medievales se formulaban promesas para los que iban a graduarse. La famosa Escuela de Salerno, por ejemplo, adopta unas normas que proceden de Federico II (hacia 1230), pero la sede universitaria de medicina más conocida será la Escuela de Medicina de Montpellier (siglo XII)que tenía un Juramento propio para los nuevos médicos.

Es asimismo muy sugerente la descripción de la profesión médica que nos ha transmitido un fraile dominico, natural de Lombardía y adscrito a algún convento de Génova, Jacobo de Cessolis, a principios del siglo XIV.

Tampoco tiene desperdicio el significativo y hermoso texto de un médico Judío llamado Isaac Judaeus: «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor».

Y hay que tener en cuenta, por último, que la difusión del cristianismo durante la época medieval creó un clima que estaba en consonancia con el ethos y la normativa del juramento hipocrático. Podría decirse, incluso, que para una ética de inspiración cristiana era fácil «bautizar» a Hipócrates. Quizá una buena confirmación de lo que se acaba de decir (la estrecha sintonía entre la ética cristiana y la hipocrática) sea un texto de San Jerónimo (siglo IV d. C.), un autor eclesiástico muy conocido durante los siglos XII-XIV:

«Deber tuyo (como sacerdote) es visitar a los enfermos, conocer las casas, a las matronas y a sus hijos, y hasta estar en el secreto de los nobles varones. Así pues, sea deber tuyo guardar castos no sólo los ojos, sino también la lengua… Hipócrates, antes de enseñar a sus discípulos, les obliga a hacer un juramento y a prometerle obediencia; les obliga por juramento al silencio y les describe la manera de hablar y andar, el porte y el carácter» (compárese este texto, por ejemplo, con el recogido más arriba «Sobre el médico»).

No quiero finalizar esta página sin antes manifestar de manera sintética mi posición sobre la ética médica y de las profesiones sanitarias: la ética y la moral forman parte de la naturaleza de las profesiones sanitarias, puesto que la actividad de sanar, proteger la vida y aliviar el sufrimiento es ya en sí misma una acción buena, es un bien en sí misma, es constitutivamente ética.

Así pues, la ética no es un adyacente ni un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la medicina, sino que forma parte intrínseca del arte de sanar y de la propia actuación clínica y asistencial desde sus propios orígenes. Es decir: la praxis médica ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que cada profesional reproduce en su práctica cotidiana, como tal profesional sanitario (el êthos), conlleva de manera irrenunciable la dimensión moral.

Por lo tanto, es absurdo creer o afirmar que no existe esa dimensión como realidad inherente en la medicina. En consecuencia, el «humus» ético de la bioética médica o sanitaria hay que buscarlo en los orígenes de la propia praxis médica. Lo contrario sería tanto como negar su misma identidad.

En el año 2005 se publicó un Manual de Ética Médica a cargo de la Asociación Médica Mundial (AMM).Su autor es John R. Williams, Director de Ética de la AMM. La obra quiere ser una actualización de la tradición ética sanitaria, ya comentada aquí, y se presenta como una rama de la ética que aborda los temas morales de la medicina en orden a tomar buenas decisiones en favor de la salud de los pacientes. Las características de la ética médica son:

  • La compasión: entendimiento y preocupación por la aflicción de otra persona.
  • La competencia:actualización constante de los conocimientos científico-técnicos y, también, de los conocimientos y actitudes éticas y morales.
  • La autonomía o autodeterminación, como el valor central de la medicina que más ha cambiado en los últimos años, referido a la autonomía de los médicos para decidir cómo tratar a sus pacientes y, en especial, a la autonomía de los pacientes en cuanto capacidad de decidir por sí mismos en los asuntos que les afectan.

Además de esos tres valores o principios centrales, la ética médica se distingue de la ética general aplicable a todos, porque se profesa públicamente en un juramento e incluso queda recogida en un código donde se recoge la moral específica de los médicos. Finalmente, se pone de relieve que la ética médica está íntimamente relacionada con el cumplimiento de los derechos humanos y, en consecuencia, está abierta de manera irrevocable al derecho sanitario o bioderecho.

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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