Profesión

Significa literalmente manifestar o declarar el ejercicio de una ciencia, un arte o un oficio. Lo más característico es la vocación, que tiene que ver con el servicio a los demás y, al mismo tiempo, con el conocimiento de habilidades y destrezas específicas. Por eso la responsabilidad define el conjunto de la actividad profesional. El profesionalismo médico tiene gran importancia en la actualidad. Sus orígenes están en los escritos hipocráticos.

A propósito de Fromm

A propósito de Fromm 250 202 Tino Quintana

Erich Seligmann Fromm (1900, Fráncfort del Meno, Hesse, Alemania – 1980 Muralto, Cantón del Tesino, Suiza) fue un destacado psicoanalista, psicólogo social y filósofo humanista, que nació y creció en el seno de una familia judía, estricta seguidora de los preceptos de esa religión que abandonaría años después. Estudió primero derecho y luego se trasladó a Heidelberg para estudiar sociología y obtener el doctorado. Comenzó a finales de la década de 1920 su formación como psicoanalista en el Instituto Psicoanalítico de Berlín, hoy desaparecido, participando activamente en la primera fase de las investigaciones interdisciplinarias de la Escuela de Fráncfort. Por esa misma época comenzó su interés y estudio de las teorías de Marx. En 1930 fue invitado a dirigir el Departamento de Psicología del Instituto de Investigación Social de la Universidad de Fráncfort. En 1935, durante la persecución nazi, emigró a EEUU con el citado Instituto .

En 1943 fue uno de los miembros fundadores de la filial neoyorquina del Instituto de Psiquiatría de Washington y, posteriormente, colaboró con el Instituto William Alanson White de Psiquiatría, Psicoanálisis y Psicología. Hacia 1950 se trasladó a México y fue profesor en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) donde fundó la Sección Psicoanalítica de la escuela de medicina y el Instituto Mexicano de Psicoanálisis. Desde mediados de la década de 1950 estuvo fuertemente involucrado con los movimientos pacifistas norteamericanos, y fue un destacado oponente de la guerra de Vietnam. Se alejó de todo apoyo al socialismo real, sobre todo del modelo totalitario del Estado soviético, al mismo tiempo que criticó la sociedad capitalista. Reconocía la influencia de Marx y de Freud en su pensamiento, y se declaraba partidario de un socialismo humanista y democrático.

También hay webs sobre el autor, como el Instituto Erich Fromm de Tubinga, la Sociedad Internacional Erich Fromm o el Instituto Erich Fromm de Psicoterapia Integradora Humanista.

1. LA CONDICIÓN HUMANA ACTUAL

En 1970 apareció en lengua española un pequeño librito suyo titulado La condición humana actual (Paidós, Barcelona, 2009). El primer capítulo lo dedica a exponer el “carácter” del ser humano en la actualidad desde el punto de vista individual y social. Presentamos un resumen que, a mi juicio, sigue siendo útil para  todos.

1. Los valores del mercado
En el presente siglo, carácter del ser humano se orienta más hacia una pasividad considerable y una identificación con los valores del mercado”. Y, seguidamente, tras afirmar que el ser humano es “el consumidor eterno [que] consume todo y engulle todo”, utiliza un lenguaje muy plástico, añadiendo: “El mundo no es más que… una gran mamadera, una gran manzana, un pecho opulento. El ser humano se ha convertido en lactante, eternamente expectante y eternamente frustrado”.

2. El valor del consumo
El sistema económico está organizado en función del mercado “como determinante del valor de todo bien de consumo…”. En consecuencia, el trabajo y el mismo ser humano son objetos de consumo: “la vida es un capital que debe ser invertido provechosamente; si lo logra, habrá triunfado y su vida tendrá sentido; de lo contrario será un fracasado”. El valor de la vida reside en el “precio” que puede obtener cada uno por sus servicios y, también, en gastar constantemente inducidos por la publicidad de consumo, pero tiene poco que ver con sus cualidades afectivas, racionales o artísticas.

3. Libres e independientes, mandados y manipulados

La sociedad actual necesita personas que cooperen dócilmente…que deseen consumir sin cesar, que tengan gustos estandarizados y puedan ser fácilmente influidas y manipuladas. Necesita seres humanos libres e independientes, plenamente autónomos y, al mismo tiempo, dispuestos a “ser mandados, a hacer lo previsto, a encajar sin roces en la maquinaria social… que puedan ser guiados sin fuerza, conducidos sin líderes, impulsados sin meta”, movidos por intereses ajenos.

4. Autómatas y enajenados
El pensamiento marxista asegura que el ser humano actual “es el autómata… el enajenado”, es decir, sus acciones y sus fuerzas se han convertido en algo ajeno que ya no le pertenecen, se levantan por encima de él y lo dominan transformando lo que produce en “ídolos” y viviéndose a sí mismo como una “cosa” en la que proyecta su substancia viviente. Producimos cada vez más máquinas que actúan como humanos y producen humanos que funcionan como máquinas; su razón se deteriora a la vez que crece su inteligencia”, provocando una peligrosa situación: disponer de una enorme fuerza material sin la sabiduría para utilizarla.

5. El fenómeno raro del amor
El amor por el ser humano y la humanidad es “un fenómeno raro” ¿Por qué? Porque los autómatas no aman y los individuos enajenados no se preocupan. Asistimos hoy a la difusión general de relaciones amorosas y consejeros matrimoniales, que pueden dar respuesta a profundos vacíos de las personas, pero que, quizá en su generalidad, son “un egoísmo à deux«, un fondeadero abrigado para una soledad de otro modo insoportable y enfermiza. Estamos otra vez ante otro producto de consumo.

6. El problema del aburrimiento
Es uno de los mayores problemas del mundo Occidental. La gente vive, pero siente que no está viva; la vida se escurre como arena. “La vida carece de significado… no tiene sentido” y, por ello suceden dos cosas: 1ª) buscamos el significado o el sentido en sustitutivos ficticios (actividad, prisas, éxitos…) que suele dejar una especie de resaca empapada de tedio y mal gusto y, 2ª) llenamos la vida de ruidos que sólo nos ocupan en apariencia, pero que impiden quedarnos a solas con nosotros mismos escuchando en silencio nuestro interior. Tampoco entendemos el ocio. Lo llenamos de complicaciones olvidando lo más importante: darnos tiempo a para disfrutar del tiempo mismo.

7. Coger las riendas con las manos
Una respuesta a esta situación, dice Fromm, puede venir de la frase de R.W. Emerson, escritor, poeta y filósofo estadounidense (1803-1882), que decía: “Las cosas tienen las riendas y manejan a la humanidad”. Es necesario invertir esa frase y decir: “Dad las riendas a la humanidad para que maneje las cosas”, o sea, hay que actuar en una nueva dirección: vencer las actitudes pasivas, elegir la creatividad, cultivar el sentimiento de ser nosotros mismos, salir de consumismo y “alcanzar un nivel en donde los valores espirituales, como el amor, la verdad y la justicia, se conviertan realmente en algo de importancia esencial”. En resumen, actuar “al servicio de la vida», no de la muerte.

2. ÉTICA AUTORITARIA Y ÉTICA HUMANISTA

Fromm dedica Ética y el psicoanálisis (Fondo de Cultura Económica, México, 1993) a distinguir ética autoritaria y ética humanista.

2.1. La ética autoritaria
Esta clase de ética niega formalmente la capacidad del hombre para saber lo que es bueno o malo; quien da la norma es siempre una autoridad que trasciende al individuo. No se basa en la razón ni en la sabiduría, sino en el temor a la autoridad y en el sentimiento de debilidad y dependencia del sujeto; la cesión de la capacidad de decidir del sujeto a la autoridad es el resultado del poder mágico de ésta, cuyas decisiones no pueden ni deben objetarse. Materialmente, o en relación con el contenido, esta ética resuelve la cuestión de lo que es bueno o malo considerando, por encima de todo, los intereses de la autoridad y no los del sujeto; es un sistema muy refinado de explotación.

Lo que está en juego para esta ética son los intereses de la autoridad, por lo que la obediencia es la máxima virtud y la desobediencia el máximo vicio. La rebelión es un mal porque pone en duda el derecho de la autoridad para establecer normas y su axioma de que sólo este tipo de normas están en favor de los más preciados intereses de los sujetos. Cuando se hace algo malo, el sometimiento al castigo y su sentimiento de culpabilidad le restituyen su «bondad», porque ese es el modo de reconocer y aceptar la superioridad moral de la autoridad.

2.2. La ética humanista
Esta clase de ética se basa, formalmente, en el principio de que sólo el ser humano puede determinar por sí mismo el criterio sobre virtud y pecado, y no una autoridad que lo trascienda. Materialmente se funda en el principio de que «bueno» es aquello que es bueno para el ser humano y «malo» lo que le es nocivo, siendo el único criterio de valor ético el bienestar humano. Es una ética antropocéntrica donde sus juicios de valor radican en las peculiaridades de su existencia, y sólo poseen significado en relación con ella, porque él es «la medida de todas las cosas». Nada hay superior ni más digno que la existencia humana.

Se ha argumentado en contra de esto diciendo que es esencial a la naturaleza del comportamiento ético el estar relacionado con algo que trascienda al hombre, y que, por eso, una ética que ponga en el centro al hombre y a sus intereses no puede ser verdaderamente moral, porque está descentrada en el aislamiento y el egoísmo. Esta objeción se basa en un error. El principio que sostiene que lo bueno es aquello que es bueno para el ser humano no implica que su naturaleza sea tal que el egoísmo o el aislamiento sean buenos para él. No quiere decir que el fin de la vida sea desvincularse del mundo exterior.

Los defensores del humanismo afirman que el ser humano encuentra su felicidad y la realización plena de sí mismo, integralmente, en relación y solidaridad con los demás seres humanos y cuanto le rodea. La relacionalidad es algo inherente que irradia de cada ser humano. La empatía, la reciprocidad, la compasión y, en definitiva, el amor, no son poderes superiores que descienden sobre la persona, ni tampoco deberes que se le han impuesto; son la expresión de su naturaleza relacional que la vincula con el mundo y con los demás, construyendo así la identidad de su propio “yo”.

3. LA MEDICINA Y EL PROBLEMA ÉTICO ACTUAL

El problema ético central de nuestros días es considerar al ser humano como una cosa o transformarlo en cosa o reducirlo a cosa. El capítulo V de La condición humana actual (Paidós, Barcelona, 2009) ofrece reflexiones sobre la medicina y el problema ético del ser humano actual.

Nuestro autor utiliza el término “cosa”, en su sentido restrictivo de objeto inanimado, por oposición a los seres vivientes. En el fondo está latiendo el pensamiento kantiano que contrapone cosas (precio) a personas (dignidad). Fromm sitúa las cosas en el ámbito de los objetos y a los seres humanos en el de los sujetos, Aquellas son un “algo” o un “qué”, mientras que éstos son un “alguien”, un “quién. Es la misma diferencia que hay entre conocer cosas y conocer personas. Podemos estudiar los órganos del cuerpo humano con sofisticados aparatos y complejas técnicas, “pero si deseo conocer a un ser humano no puedo estudiarlo de ese modo”, porque el problema es el de “comprender a un ser humano que no es una cosa”.

Aquí no se trata de conocer “algo”, sino de conocer a “alguien”, y esto depende básicamente de la actitud con la que se desarrolla el conocimiento, es decir, depende de la disposición moral efectiva de cada uno. El conocimiento del ser humano “es posible sólo en el proceso de relacionarnos con él”. Es imposible captar toda la personalidad del otro, pero sí podemos conocerla en un acto de empatía, de amor”. Esta actitud ética para conocer a alguien es decisiva en la práctica diaria de los profesionales sanitarios.

De hecho, el aspecto más perverso del poder consiste en cosificar al ser humano. Cuando el poder controla las relaciones personales, por ejemplo, se termina convirtiendo al otro en una cosa sumisa, esclavizada. La experiencia cotidiana los demuestra hasta la saciedad.

Aunque sea un tema insistentemente reiterado, es imprescindible ver al paciente como un ser humano y no sólo como esa bioquímica o esa imagen ecográfica o esa enfermedad. Cualquier médico debe ejercitar y actualizar de manera permanente la actitud científica, pero si desea comprender a su paciente, y no tratarlo como una cosa, debe aprender constantemente otra actitud: “la de relacionarse con los demás como un ser humano con otro, con cabal concentración y profunda sinceridad. De lo contrario, todos los slogans acerca de ver al paciente como a una persona no serán más que palabras vacías”.

Ante estas necesidades psicológicas y sociales surgen varias exigencias éticas :

  • Superar esa “cosidad” o reificación del ser humano en la que solemos incurrir con frecuencia, o sea, superar el concepto de cosa referido a nosotros mismos y a los demás; superar nuestra indiferencia, nuestra alienación de los otros, de la naturaleza y de nosotros mismos.

  • Recuperar el sentido de la “yoidad”, del propio “yo soy” y de ser uno mismo, lo que implica pensar, elegir y actuar por uno mismo, frente a la enajenación que supone dejarse pensar, elegir y actuar por otros (influencias, marketing…).

  • Actualizar constantemente la aptitud y la actitud de la creatividad, en el sentido de percatarse y responder a lo que es realmente una persona. Esto conlleva afrontar varios problemas éticos: 1) aprendizaje y educación en la esencia de la creatividad, es decir, percatarse y responder de quienes viven con nosotros y a quienes conviven con nosotros; 2) ver o, mejor aún, mirar al ser humano en el acto mismo de relacionarse, o sea, comprender a las personas en los actos de empatía y de amor, en el mirarse cara a cara.

Los profesionales sanitarios forman parte de la sociedad y de la cultura y padecen los mismos problemas que cualquier otra persona. Sin embargo, la especificidad de su trabajo les induce a practicar un tipo de conocimiento del ser humano que continúa teniendo mucho que ver con la actividad artesanal y la comprensión de la medicina como “ars medica”. Pueden contar con colabores expertos, aparatos sofisticados y habilidades especiales, pero ninguno de esos medios o instrumentos sustituyen el conocimiento del ser humano que surge de la relación interpersonal. Por eso ven y miran al paciente asumiendo ante él una responsabilidad única que se materializa en la clínica diaria.

En resumen, la ética médica o la bioética clínica es poner en práctica la ética humanista. La obra de Fromm, Tener o ser (Paidós, Barcelona, 2000), profundiza mucho más en todo lo anterior. Los padres, los maestros, los profesionales sanitarios…, todos, deberíamos dedicarnos a la empatía, a la reciprocidad, al amor, a las personas, es decir, a ser, y deberíamos rebajar o, mejor, abandonar, nuestra dedicación al mercadeo, al consumismo, al dinero, a las cosas, es decir, al tener.

4. LA AMISTAD MÉDICA: DAR DE UNO MISMO

“Si hay amor a la humanidad, también hay amor a la ciencia”, decían ya en los escritos hipocráticos (Preceptos, 6). Esta contundente afirmación ha sido repetida sin cesar a lo largo de la historia de la medicina y forma parte central de la ética médica. Un hermoso texto medieval de un médico judío, llamado Isaac Judaeus, dice lo siguiente: “Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas del mundo, debe tratarlo con cuidado y amor”. Así pues, la filantropía, traducida como hacer el bien, por parte del profesional sanitario, y como confianza, por parte del enfermo, es el santo y seña de la ética médica. Ahí reside también la quintaesencia de la ética humanista.

Fromm no desarrolla este tema con detalle, pero lo señala con claridad. Y, en una de sus obras, El arte de amar (Paidós, Barcelona, 2017) ofrece indicaciones muy valiosas para la ética médica. Entre todos los objetos amorosos (amor fraternal, amor, materno, amor erótico, amor a sí mismo y amor a Dios), el “amor fraternal” es el referente de la ética de las profesiones sanitarias, porque es “la clase más fundamental de amor, básica en todos los tipos de amor… [es] el sentido de cuidado, responsabilidad, respeto y conocimiento respecto a cualquier otro ser humano, el deseo de promover su vida”.

  • El cuidado se hace especialmente evidente en la actividad cotidiana de los profesionales sanitarios: “el amor es la preocupación activa por la vida y el crecimiento de lo que amamos… la esencia del amor es trabajar por algo y hacer crecer… se ama aquello por lo que se trabaja y se trabaja por lo que se ama”.

  • La responsabilidad es la respuesta a las necesidades de otro ser humano: “ser responsable significa estar listo y dispuesto a responder” que, en las profesiones sanitarias, se refiere a hacerse cargo de la salud y la vida de las personas.

  • El respeto es la capacidad de ver a una persona tal cual es, tener conciencia de su individualidad única: “respetar significa preocuparse por que la otra persona crezca y se desarrolle tal como es”, sin dominarla ni avasallar.

  • El conocimiento “sólo es posible cuando puedo trascender la preocupación por mí mismo y veo a la otra persona en sus propios términos”. Una manera desesperada de hacerlo es ejercer el poder sobre otra persona transformándola en cosa u objeto de posesión. Y otro camino es el amor que se realiza en el acto de amar, pues sólo así surge el conocimiento más real de la otra persona.

En cuanto conocimiento, el amor está relacionado desde muy antiguo con su expresión erótica y sexual, pero, en realidad, va mucho más allá: es la superación de los límites individuales y sexuales, así como de las fronteras nacionales, étnicas, culturales y religiosas. Es el elemento básico que permite construir una ética fundada en la fraternidad universal. Y es también un ingrediente imprescindible en la ética universal de las profesiones sanitarias. Por eso precisamente pone de relieve Fromm que “el amor es una actividad, no un afecto pasivo”. Consiste fundamentalmente en dar, no en recibir. Si entendiéramos el “dar” como renuncia, privación o sacrificio, estaríamos confundiendo el amor con su aspecto mercantil. “Dar es de por sí una dicha exquisita”. La esfera del “dar” no es la de las cosas materiales, sino la de lo específicamente humano. “¿Qué le da una persona a otra? Da de sí misma, de lo más precioso que tiene, de su propia vida”, o sea, alegría, tristeza, interés, empatía, comprensión, compasión, humor, cuidado, responsabilidad, respeto, conocimiento, etc., etc.

La palabra “amor” resume el sentido de la actividad humana. Es lo más noble, profundo y bello que puede vivir el ser humano. En la práctica clínica, por ejemplo, se viene aplicando desde la antigüedad, como ya se ha dicho. Pero también es cierto que ha hecho más fortuna el término “amistad”.

Aunque sea objeto, en ocasiones, de relaciones incorrectas y hasta corruptas, como sucede en cualquier otra esfera humana, es indudable que la relación médico-enfermo es una una “amistad técnicamente realizada”, utilizando palabras de Laín Entralgo (La relación médico-enfermo, Alianza Editorial, Madrid, 1983) quien recoge este ilustrativo texto de Séneca: “¿Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más? ¿Por qué no cumplo con ellos con el simple salario? Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros y no nos obligan por el oficio que venden, sino por su benigna y familiar buena voluntad”.

Esta relación está hoy mucho más protagonizada por el enfermo que antes; suele prevalecer en ella la autonomía del paciente, junto a la toma de decisiones compartidas; es objeto de un crecimiento exponencial del tecnicismo médico y, a la vez, tiene necesidad urgente de medicina personalizada.

5. UN ADELANTADO DE LA BIOÉTICA GLOBAL

No parece que Fromm haya tenido conocimiento de la bioética, aun cuando haya fallecido en 1980. Sin embargo, demuestra ser un adelantado de lo que hoy significa e implica una bioética global. En la última página de uno de sus libros dice lo siguiente:

“Todos los hombres de buena voluntad, mejor dicho, todos los hombres que amen la vida deben formar un frente unido en favor de la supervivencia, en pro de la continuación de la vida y la civilización… Pero si no actuamos pronto, perderemos la iniciativa, y las circunstancias, las instituciones y las armas por nosotros creadas se nos impondrán y decidirán nuestro destino” (¿Podrá sobrevivir el hombre?, Paidós, Barcelona, 2000).

El argumento utilizado por Fromm es el siguiente: “… alguien que en su vivir niega completamente lo que Schweitzer ha llamado ‘reverencia por la vida’, que es completamente cruel, completamente inhumano, completamente falto de amor, es una persona que se verá al borde la insania”, un término, éste último, que en lengua española significa “locura”, es decir, el padecimiento de trastornos mentales graves cuya compleja clasificación se puede ver en el Spanish_DSM-5 Coding Update_Final (DSM-5) o en el Manual de Codificación CIE-10. Sin negar para nada el desarrollo del conocimiento científico al respecto, quizá este afán de codificación pueda estar haciendo el juego al consumismo sanitario y farmacológico.

Hay renombrados autores que acentuaron de una u otra manera esa misma visión adelantada de Fromm. Uno de ellos es Hans Jonas, cuya obra El principio de la responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica (Círculo de Lectores, Barcelona, 1994) ha tenido mucha relevancia al proponer como primer mandamiento o imperativo ético “que vivan los seres humanos” haciendo una especie de inversión del imperativo kantiano: “debes, puesto que haces, puesto que puedes responsabilizarte de las acciones y de sus consecuencias a favor de todo lo vivo”. Ese mismo imperativo también lo ha dejado expuesto en varias formulaciones:

  • «Obra de tal manera que los efectos de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida humana auténtica sobre la tierra».

  • Puede expresarse también negativamente: «Obra de tal manera que los efectos de tu acción no sean destructivos para la futura posibilidad de esta vida».

  • O, más sencillamente, todavía: «No pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra».

  • También se puede formular positivamente así: «Incluye en tu elección presente, como objeto también de tu querer, la futura integridad del hombre».

Otro autor especialmente relacionado con la bioética es Van Rensselaer Potter (1911- 2001), pionero reconocido de esta disciplina: “La humanidad necesita urgentemente una nueva sabiduría que le proporcione el ‘conocimiento de cómo usar el conocimiento’ para la supervivencia del hombre y la mejora de la humanidad”. Esa nueva sabiduría es la bioética entendida como un nuevo tipo de ciencia de la vida que es al mismo tiempo un “puente entre la cultura científico-técnica y la cultura humanista”, entre la cultura de los hechos biológicos (bíos) y la cultura de los valores éticos (ethos), o sea, la Bio-Ética.

También nos ha dejado un “credo bioético” entre cuyos compromisos está el siguiente: “Acepto el hecho de que la futura supervivencia y desarrollo de la humanidad, tanto a nivel cultural como biológico, está fuertemente condicionada por las actividades y planes presentes del hombre”. Potter nos pedía a todos hacer bioética con humildad, responsabilidad y competencia, subrayando su carácter interdisciplinar e intercultural, intensificando así el sentido de humanidad.

BIBLIOGRAFÍA

.- E. Fromm, Ética y psicoanálisis, Fondo de Cultura Económica, México, 1993.
.- E. Fromm, El arte de amar, Ediciones Paidós, Barcelona, 2017.
.- E. Fromm, El miedo a la libertad, Ediciones Paidós, Barcelona, 2018.
.- E. Fromm, El corazón del hombre, Fondo de Cultura Económica, México, 2012.
.- E. Fromm, El humanismo socialista, Ediciones Paidós, Barcelona, 1984
.- E. Fromm, Tener o ser, Ediciones Paidós, Barcelona,2000.
.- E. Fromm, ¿Podrá sobrevivir el hombre?, Ediciones Paidós, 2000.
.- E. Fromm, La vida auténtica, Ediciones Paidós, Barcelona, 2007.
.- E. Fromm, El humanismo como utopía real, Ediciones Paidós, Barcelona, 2007.
.- E. Fromm, La condición humana actual, Ediciones Paidós, Barcelona, 2009.
.- E. Fromm, El amor a la vida (comp. por H.J. Schultz), Ediciones Paidós, Barcelona, 2011.
.- E. Fromm, El arte de escuchar, Ediciones Paidós, Barcelona, 2012.
.- E. Fromm, La revolución de la esperanza, Fondo de Cultura Económica, México 2013.
.- E. Fromm, Marx y su concepto del hombre, Fondo de Cultura Económica, México, 2012.

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Salud Mental: Hacia un marco ético

Salud Mental: Hacia un marco ético 259 160 Tino Quintana

Quizá uno de los mayores cambios experimentados durante los últimos siglos en el ámbito de la medicina sea el de haber pasado de considerar enfermedades a considerar personas. Se ha puesto el acento decisivo en las personas enfermas y no sólo en las enfermedades. Esto implica, entre otras cosas, hacer una apuesta explícita por el sentido humano de las profesiones sanitarias y por el lugar central que en ellas ocupa la relación médico-paciente. Y quizá todo ello tenga aún mayor relevancia con las personas que padecen trastornos mentales. La responsabilidad y el cuidado hay que insertarlos ahí, puesto que ése es el lugar donde tiene sus raíces: el lugar de la ética.

1. «LA ÉTICA EMPIEZA CUANDO APARECE EL OTRO» (U. ECO)

«La ética empieza cuando entra en escena el otro». De hecho, toda ley, moral o jurídica, regula siempre relaciones interpersonales. La experiencia de que el otro está en nosotros no es una vaga tendencia sentimental. Es una condición fundadora del propio “yo”. Cada uno de nosotros no consigue saber quién es sin la mirada y la respuesta del otro (U. Eco, Cinco lecciones morales, Nuevas Ediciones de Bolsillo, Barcelona, 2000, 103).

Toda mirada sobre la ética debe reconocer el carácter vital del egocentrismo que es necesario superar y la fuerza vital del altruismo al que debemos llegar. Todo acto moral es un acto de religación con el prójimo, con una comunidad, con una sociedad y con la especie humana. La religación es la clave de la ética (E. Morin, El Método VI. Ética, Cátedra, Madrid 2009).

«Nadie sabe si se puede vivir si no es socialmente. La estimación de los demás acaba siendo la única cédula de tu existencia… es una moral, conforma los valores y el juicio que existe sobre ti y de ese juicio depende tu posición en el mundo» (M. Vilas, Ordesa, Círculo de Lectores, Barcelona, 2018.)

2. «DECIR “YO” SIGNIFICA “HEME AQUÍ” RESPONDIENDO… (E. LÉVINAS)

Aun reconociendo que la moral y la ética salen de dentro de cada uno de nosotros, de la propia auto obligación para hacer algo bueno, es necesario afirmar que el terreno donde se verifica la ética es el de las relaciones interpersonales. La experiencia del otro, la alteridad, nos afecta de un modo u otro haciéndonos pasar del ser-con al ser-por, del estar-con alguien al estar-por alguien. Así es como el otro deja de ser para mí “algo” y se convierte en “alguien” a cuya llamada respondemos haciéndonos responsables del otro, como decía E. Lévinas: decir “Yo significa ‘heme aquí’, respondiendo de todo y de todos…”. Esa es la base de la ética, su disposición efectiva fundamental.

El plan de cuidados en salud mental equivale al “pacto de cuidados” del que habla P. Ricoeur (P. Ricoeur, Sí mismo como otro, Siglo XXI Editores, Madrid, 1996). Se fundamenta en la atención personalizada a cada paciente como un todo bio-psico-social, en el respeto a su dignidad y a sus derechos fundamentales, y en la alianza terapéutica basada en la confianza entre el profesional y el enfermo. Se trata, en realidad, de un proceso de atención que desarrolla una metodología específica, conlleva una serie de intervenciones planificadas y de resultados esperados, es decir, un detallado plan de cuidados en el que “este médico y este paciente, en estas circunstancias, negocian esta relación terapéutica comprometida con la consecución de estas metas”, como afirma M. Siegler (Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente, Fundació Victor Grífols i Lucas, Cuaderno Nº 26, Barcelona, 2011).

Un ejemplo del “plan de cuidados” está recogido en las “Recomendaciones trat esquizofrenia Sespa” de la Consejería de Sanidad de Asturias (Oviedo, 2015) donde la “toma a cargo” del paciente se basa en una relación terapéutica continuada: la alianza entre el paciente, su entorno, especialmente la familia, y el equipo asistencial, debe incluir a todo el equipo y se funda en la confianza, la continuidad, la escucha, la disponibilidad, la empatía y el tiempo… Persigue tres objetivos básicos: 1º) aliviar los sufrimientos y su peligrosidad (suicidio…); 2º) mejorar la calidad de vida de los pacientes incidiendo en su inserción social y profesional; y 3º) no perjudicar al paciente con efectos indeseados.

Las características principales de este plan de cuidados son las siguientes:

  • Tratamiento farmacológico y psicoterapéutico.
  • Ayudar a tomar conciencia de la enfermedad y responsabilizarse del tratamiento.
  • Preservar las capacidades cognitivas y adaptativas del paciente.
  • Prevenir las recaídas.
  • Asegurar el sostén emocional de la familia acompañando = estar o ir con…
  • Proveer medidas psicoeducativas y psicosociales para el paciente y su familia.
  • Seguimiento: continuidad de cuidados durante toda la evolución del paciente.

Así pues “tomar a cargo” traduce perfectamente la actitud fundamental de la ética, “heme aquí”, y su disposición a responder a y responder del otro, es decir, a la responsabilidad por el otro que nos constituye en sujetos morales.

Lo mismo se podría decir respecto a los «TEA. Servicios Sanitarios«(Oviedo 2016) y el «Protocolo Suicidio» (Oviedo 2018). Ambos muestran que la práctica médica ya es en sí misma ética.

Es necesario añadir que por cuidado no sólo se debe entender la tarea prioritaria de enfermería y la actividad de los facultativos a lo largo de todo el proceso asistencial. Es más que eso. Como afirmaba H. Jonas, el cuidado o cuidar es una versión práctica de la responsabilidad. Así lo decía literalmente: «Responsabilidad es el cuidado, reconocido como deber por otro ser, cuidado que, dada la amenaza de su vulnerabilidad, se convierte en preocupación» (El principio de responsabilidad. Ensayo de una ética para la civilización tecnológica, Círculo de Lectores, Barcelona, 1994, 357).

Hay más información en “Ética del cuidado”.

3. LA NATURALEZA ÉTICA DE LA MEDICINA

En el ámbito sanitario también las relaciones son el origen de la ética. La relación médico-enfermo es el terreno donde se surge la ética médica. Y, a su vez, la clave de esa relación es un valor ético central: la confianza. En ese marco tiene lugar el acto médico, como corazón de la ética médica, que articula todo el proceso asistencial. En el seno de esa relación surge un rol profesional basado en una práctica que se caracteriza por ser única (realiza tareas especializadas), definida (desempeña competencias exclusivas) y esencial (imprescindible para el desarrollo de la sociedad).

La actividad sanitaria ya es ella, en sí misma, ética, porque busca un bien que sólo ella puede proporcionar. Se trata de una práctica que, en el hecho mismo de actuarla, pone en marcha la búsqueda de un bien interno que le da sentido, justificación y legitimidad. Ese bien interno o inherente es, desde sus orígenes hipocráticos, el bien del paciente, que se puede desglosar en una serie de bienes: 1) prevenir la enfermedad; 2) promover y mantener la salud; 3) curar a los que se pueden curar; 4) cuidar a los que ya no se pueden curar; 5) aliviar el dolor y el sufrimiento; 6) evitar la muerte prematura; y 7) ayudar a morir en paz.

Así presentaba los fines de la medicina el Hastings Center de Nueva York (Fundació Víctor Grífols i Lucas, Cuaderno 11, Los fines de la medicina, Barcelona, 2007). Este conjunto de fines o bienes se concreta en cada una de las especialidades sanitarias y en sus correspondientes planes de cuidados. Así pues, la ética es componente intrínseco de la medicina y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario reproduce en su actividad diaria conlleva una dimensión ética. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducirla a una cuestión privada del profesional.

Por otra parte, la relación médico-enfermo es de naturaleza terapéutica y en ella se verifica la responsabilidad de los profesionales sanitarios. El término “terapéutica” (therapeutés) es un adjetivo de “terapia” (“therapeia”), proviene del griego y significa servicio, solicitud, esmero, en el sentido de tratamiento, cura y cuidado de enfermos. Tiene interés lo que decían y hacían los antiguos filósofos:

  • Platón, por ejemplo, pensaba que era la belleza del discurso, el logos kalos, la que generaba sabiduría y templanza y restablecía el orden correcto de la psyché. El logos, la palabra, armoniza los impulsos y los sentimientos con el conocimiento y el sano juicio creando así una especie de nuevo eje a cuyo alrededor podía reorganizarse el yo. Asimismo, denominó catharsis al proceso de reorganización psíquica y elaboró con cierto detalle lo que hoy llamaríamos psicoterapia.
  • Aristóteles, por su parte, también se ocupó de la curación a través de la comunicación verbal. Aristóteles añadió el concepto de kairos, es decir, el momento oportuno y decisivo más adecuado para hablar. También utilizaba el término catharsis para describir el efecto terapéutico del discurso, como Platón, pero difería en el sentido de que catarsis significaba purificación, es decir, una terapia que tiene lugar por la liberación de emociones.

En resumen, para Platón y Aristóteles creían que la relación y el discurso pueden aportar un reequilibrio de las dimensiones de la persona. La relación y las palabras eran vehículos para reorganizar la psique humana. En el fondo está latiendo la importancia decisiva de la relación médico-enfermo y su naturaleza terapéutica. Los psicólogos y psiquiatras actuales deberían ser de algún modo filósofos de la condición humana teniendo muy en cuenta que todas las dimensiones del ser humano interactúan en la enfermedad mental y en su rehabilitación psíquica y emocional: catharsis.

Para ser terapéutica la relación médico-paciente tiene que ser ética, es decir, debe ser responsable, cuidadosa, justa, beneficente y no maleficente. Debe respetar los derechos y libertades del paciente. Asimismo, la comunicación debe ser honrada y sincera. La interacción debe estar marcada por la reciprocidad, la colaboración y la empatía. Si no fuera así, la terapia podría convertirse en una fría aplicación de técnicas (Véase J. Drane, Una ética de la psiquiatría: presente y futuro, en L. Feito, D. Gracia y M. Sánchez (eds.), Bioética: el estado de la cuestión, Triacastela, Madrid, 2011).

4. ÉTICA MÉDICA Y SALUD MENTAL

La medicina hipocrática no menciona directamente cómo se debe que tratar a un enfermo mental. Desde el Juramento de Hipócrates hasta hoy, el tratamiento de los trastornos mentales ha experimentado muchas vicisitudes, cambios, crisis y posiciones incluso contrapuestas. Lo mismo se puede decir de la ética referente a los profesionales de la salud mental

Haciendo un enorme salto en el tiempo, dos años después del juicio de Nuremberg, y fruto de sus reflexiones, se constituye en 1948 la Asociación Médica Mundial (WPA), cuyo principal objetivo es promocionar estándares éticos para investigación y medicina clínica.

La Declaración de Ginebra de 1948, versión contemporánea del juramento de Hipócrates, favorece la creación de códigos para la actividad clínica centrados en los deberes y adquiere el papel de una carta magna que inspira e influye en todas las legislaciones posteriores sobre salud pública y en los códigos deontológicos de los profesionales.

La Declaración de Ginebra ha estado seguida y completada por el Código Internacional de Ética Médica (Londres 1949) que contiene tres apartados: deberes de los médicos en general, deberes de los médicos hacia sus pacientes y deberes de los médicos hacia los colegas. Es el punto de partida de los actuales Códigos de Deontología Médica.

El nacimiento de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA), en 1950, tiene como tarea principal la producción de un código ético mundial. En 1970, la Asociación Americana de Psiquiatría, seguida por la Asociación Médica Canadiense, crea un comité de ética con la finalidad de codificar los problemas éticos en salud mental. En 1977 el código ético producido por la WPA queda recogido en la Declaración de Hawai, pero aparece más formalizado en la  Declaración sobre los problemas éticos de pacientes con enfermedades mentales (1996) y, sobre todo en la Declaración de Madrid, que es el código ético comúnmente aceptado por los profesionales sanitarios de salud mental. Ha sido actualizada en la Asamblea de la AMP de Buenos Aires (2011).

La Convención Nueva York 2006 ha supuesto un cambio sustancial. Antes se justificaba la mejor protección de las personas con discapacidad excluyéndolas de la toma de decisiones. Ahora se fundamenta en la promoción de la autonomía y en la inclusión social. Pasar de la exclusión a la inclusión es el principio nuclear del nuevo estatuto ético y jurídico de estas personas. Lo que fundamenta la capacidad de obrar y decidir es la dignidad humana, inherente e igual en todos los seres humanos con independencia de sus cualidades, creencias, culturas e ideologías. El propósito de la Convención es “promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente” (Art 1), lo que supone respetar a las personas con discapacidad como sujetos titulares de derechos.

La Constitución Española, entre sus derechos fundamentales, garantiza el derecho a la igualdad y a la no discriminación de todos los españoles. La Estrategia en Salud Mental 2009-2013 manifiesta como uno de sus objetivos generales: “Erradicar el estigma y la discriminación asociados a las personas con trastornos mentales”. En el marco del XV Congreso Nacional de Psiquiatría de Oviedo (2011), la Sociedad Española de Psiquiatría, la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental publicaron un documento “Contra el estigma Declaración” donde se pone de relieve el deseo de que “desaparezca por completo todo tipo de discriminación… [como] pilar fundamental para la normalización de muchas personas que hoy sufren problemas de salud mental”.

Y, en fin, hay también una serie de principios generales que aparecen recogidos y ampliados en el Real Decreto 1.2013 derechos de las personas con discapacidad y su inclusión social (Art. 3). Posteriormente se dedican una serie de capítulos a desarrollar los derechos de las personas con discapacidad, teniendo en cuenta que “el ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad se realizará de acuerdo con el principio de libertad en la toma de decisiones” (Art.6, 1).

Hay más información en el Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015 – 2020.

5. LA BIOÉTICA: BREVE PANORAMA GENERAL

En sus orígenes, la bioética se presentó como un “puente entre la cultura científico-técnica y la cultura humanista”, la cultura de los hechos biológicos (bíos) y la cultura de los valores éticos (éthos), o sea, la Bio-Ética (V.R: Potter, 1971). Es un enfoque global que incluye todos los planos de la vida. Sin embargo, por diversas circunstancias, ha terminado teniendo mucha mayor difusión el enfoque sanitario que ha dado lugar a la bioética clínica o médica o de las profesiones sanitarias, basándose en la conjugación de cuatro principios: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía. Respecto al nacimiento, desarrollo y expansión de la bioética, puede verse “Bioética: Introducción general”, “Una aproximación a la bioética” y «Bioética Médica (I). Fundamentos mínimos«.

6. LA BIOÉTICA EN ENFERMERÍA DE SALUD MENTAL

La “Orden SPI.1356.2011 programa educativo enfermería sm”, apartado 6.2) define primero la especialidad y el perfil profesional respectivo, pasando luego a exponer un llamativo apartado referente a la bioética en los siguientes términos:

Competencia: Capacidad para aplicar los principios éticos y deontológicos en los cuidados de enfermería de salud mental.

Contenidos: a) Principios de bioética; b) Derechos humanos y salud mental; c) Relación profesional sanitario-paciente y familia; d) Consentimiento informado; e) Ética y normativa legal; f) Consentimiento del menor y del paciente incapacitado; g) Confidencialidad y secreto profesional; h) Ética y deontología: comités deontológicos y comités éticos de investigación clínica.

Criterios de resultados vinculados a la competencia:

  • Conoce y aplica los principios de bioética, el código deontológico de enfermería, así como los derechos humanos y la legislación vigente en salud mental.
  • Conoce y aplica los aspectos éticos y legales relacionados con el manejo de la información y de la historia clínica para asegurar la confidencialidad y el secreto profesional.
  • Conoce la existencia y el funcionamiento de los comités de Ética Asistencial y de investigación.
  • Aplica los fundamentos de la bioética en el ejercicio profesional.
  • Procede de acuerdo con el Código Deontológico.
  • Actúa incorporando los valores de la organización en la que trabaja.
  • Asume las responsabilidades éticas de sus decisiones y acciones tanto en su relación con otros profesionales sanitarios, como con los pacientes y familiares.
  • Protege la confidencialidad de la información y la intimidad de las personas.
  • Actúa desde una perspectiva holística, asegurando el respeto a los derechos de la persona en su totalidad (valores culturales, espirituales, toma de decisiones…) y valorando la diversidad.
  • Registra las actividades en la documentación clínica.
  • Participa en los foros y comités de ética.
  • Identifica y expone dilemas éticos.
  • Muestra compromiso con la ética de la investigación.
  • Mantiene una actitud abierta y no discriminatoria.

Todos estos criterios y contenidos podrían aplicarse al resto de profesiones sanitarias y, en particular, a todos los profesionales de salud mental. No obstante, vamos a entender la bioética en el ámbito sanitario como la tarea cotidiana de realizar valores, cumplir deberes o normas, adquirir virtudes y tomar buenas decisiones. (Bioética Médica (y II). Fundamentos mínimos)”

7. LA BIOÉTICA COMO REALIZACIÓN DE VALORES

Es la primera tarea de la bioética de las profesiones sanitarias. Si la bioética no visibiliza valores positivos, está vacía de contenido (Véase, por ejemplo, B. Herreros, “La educación de los valores profesionales en la medicina”, en F. Bandrés, S. Delgado (dirs.), Educar en Bioética al profesional de Ciencias de la Salud, Fundación Tejerina, Madrid, 2010).

Si queremos saber qué valores son prioritarios en la profesión médica, sería necesario saber cuáles son los “fines de la medicina que ya hemos visto más atrás. Hoy continúan siendo una referencia obligada y concluyen que tales fines, en síntesis, son curar, aliviar, prevenir, cuidar y acompañar. Estos fines desvelan los valores de la práctica médica. El Código de Deontología Médica, por ejemplo, dice que “el fomento del altruismo, la integridad, la honradez, la veracidad y la empatía, son esenciales para una relación asistencial de confianza plena” (Preámbulo). Hay más información en “Bioética Médica (II). Fundamentos mínimos” (apartado 3.1).

En el año 2010, un grupo de MIR en psiquiatría, con el apoyo de la Asociación Española de Psiquiatría (AEN), la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB), publicó un «Manual del Residente en Psiquiatría» que incluye un capítulo (cap. 4) dedicado a los valores en sentido amplio. Es llamativa la cita inicial recogida de Erich Fromm: “Valioso o bueno es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las facultades específicas del hombre y fomenta la vida. Negativo o malo es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del hombre a obrar”.

Comienza con una definición de práctica médica basada valores: “La práctica basada en valores es la teoría y el conjunto de habilidades esenciales para tomar una decisión eficaz sobre la salud cuando diferentes (y potencialmente conflictivos) valores entran en juego. Nos da las habilidades para responder de una manera solvente y positiva a los complejos y cada vez más numerosos valores que involucran cada aspecto de la sanidad actual.”

Señala diez puntos guía para un buen proceso en la práctica basada en valores:
1. Toma de conciencia: los valores no son siempre evidentes. No podríamos hacer nada sin ellos, pero frecuentemente pasan desapercibidos. Un primer paso es sensibilizarnos a su presencia. Una forma de aumentar esta sensibilización es prestar atención al lenguaje.
2. Razonamiento: utilizar un proceso de razonamiento claro para explorar los valores presentes en la toma de decisiones. Aunque los valores son subjetivos, podemos razonar sobre ellos.
3. Conocimiento: intentaremos obtener toda la información posible acerca de los valores de cada situación utilizando las aportaciones de las ciencias sociales.
4. Comunicación: combinada con las tres habilidades anteriores, es la base para la resolución de conflictos y del proceso de toma de decisiones. Tanto individuales (escucha, empatía y entendimiento) como de grupo (resolución y reorganización de conflictos).
5. Centrado en el usuario: la primera fuente de información en valores es la perspectiva del usuario involucrado. La diversidad de valores humanos hace esencial que la política y práctica en salud mental empiece por los valores del individuo o grupo involucrado en dar una decisión.
6. Multidisciplinar: trabajando de forma respetuosa con las distintas perspectivas con el fin de tomar decisiones equilibradas.
7. El principio de los dos pies: todas las decisiones dependen de hechos y valores.
8. El principio de la rueda que chirría: sólo advertimos los valores cuando hay un problema.
9. Ciencia y valores: los avances científicos y tecnológicos abren un abanico de elecciones en la salud poniéndose de manifiesto los valores.
10. Asociacionismo: Las decisiones deben tener en cuenta a todas las personas a las que concierne, no sólo a los expertos.

Finalmente, entre las diez capacidades esenciales que los profesionales de la psiquiatría deben practicar se citan: “realizar una práctica ética: reconociendo los derechos y aspiraciones del usuario y sus familiares, reconociendo las diferencias de poder y minimizándolas cuando sea posible. Proporcionar de forma responsable tratamiento y cuidado a los usuarios y cuidadores dentro de los límites prescritos por códigos legales y locales de práctica ética”.

8. LA BIOÉTICA COMO CUMPLIMIENTO DE DEBERES O NORMAS

Tampoco podemos detenernos aquí. Lo hemos expuesto en “Bioética Médica (y II). Fundamentos mínimos” (apartado 3.2 y 3.3.) y en “El principialismo y la bioética”.

En cambio, sí vamos a ver la estrecha relación entre principios y deberes. Cuando analizamos el contenido de los principios de bioética parece claro, por ejemplo, que el principio de autonomía se basa en el valor de la libertad, y el principio de justicia en el valor de la igualdad. Así mismo, también parece claro el paralelismo entre el principio de beneficencia y el valor de la solidaridad, así como el de no maleficencia con el de seguridad. Por lo tanto, si los principios condensan valores básicos, merece la pena priorizar el lenguaje de los valores sin olvidar el de los principios. El citado Código de Deontología Médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la dignidad de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad son los deberes primordiales del médico…».

Un ejemplo de cuanto se acaba de decir es la «Declaración Universal de principios Éticos» (2008). Es una guía moral para psicólogas y psicólogos en orden a la excelencia profesional. Tiene la originalidad de haber asociado los principios éticos a una serie de valores humanos compartidos.

Respeto por la Dignidad de las Personas y los Pueblos
Valores asociados: a) Respeto por el valor único y la dignidad inherente de cada ser humano; b) Respeto por la diversidad de personas y pueblos; c) Respeto por las costumbres y las creencias de culturas, limitado solamente cuando una costumbre o creencia contradiga seriamente el principio de respeto por la dignidad de las personas o pueblos, o cause serio daño a su bienestar; d) Consentimiento libre e informado; f) Privacidad para los individuos, familias, grupos, y comunidades; g) Protección de la confidencialidad de la información personal; h) Equidad y justicia en el tratamiento de los otros.

Cuidado competente del Bienestar de los Otros
Valores asociados: a) Preocupación activa por el bienestar de individuos, familias, grupos, y comunidades; b) Tener cuidado de no hacer daño a los individuos, familias, grupos, y comunidades; c) Maximizar los beneficios y minimizar los daños potenciales a los individuos, familias, grupos, y comunidades; d) Corregir o compensar efectos dañinos que hubieran ocurrido como resultado de sus actividades; e) Desarrollar y mantener la competencia; f) Autoconocimiento respecto a cómo sus propios valores, actitudes, experiencias, y su contexto social influyen en sus acciones, interpretaciones, elecciones, y recomendaciones; g) Respeto por la capacidad de individuos, familias, grupos, y comunidades para tomar decisiones por sí mismos y para cuidar de sí mismos y entre sí.

Integridad
Valores asociados: a) Veracidad, y comunicaciones honestas, exactas y abiertas; b) Evitar el levantamiento incompleto de la confidencialidad, a menos que viole la confidencialidad de otros o implique potencialmente hacer un daño serio a los individuos, familias, grupos, y comunidades; c) Maximizar la imparcialidad y minimizar los sesgos; d) No explotar a otros para beneficio personal, profesional, o financiero; e) Evitar conflictos de interés y expresarlos cuando no puedan ser evitados o sean inapropiados de evitar.

Responsabilidades Profesionales y Científicas con la Sociedad
Valores asociados: a) Incrementar el conocimiento científico y profesional de manera que promueva el bienestar de la sociedad y de todos sus miembros; b) Asegurar que el conocimiento psicológico sea utilizado con propósitos benéficos, y de proteger ese conocimiento de ser mal utilizado, utilizado incompetentemente, o convertido en inútil por otros; c) Conducir sus actividades de modo tal que promueva el bienestar de sociedad y de todos sus miembros; d) Promover los más elevados ideales éticos en las actividades científicas, profesionales y de formación de sus miembros; f) Entrenar adecuadamente a sus miembros en sus responsabilidades éticas y en las competencias requeridas; g) Desarrollar su conciencia y su sensibilidad ética, y ser lo más autocrítica como sea posible.

Los principios de la Convención Nueva York 2006 (2006) están recogidos y ampliados en el Real Decreto 1.2013 derechos personas discapacidad inclusión social (Art.3). Por su parte, el Plan de Salud Mental del Principado de Asturias 2015 – 2020 asume los principios desarrollados en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud: autonomía, continuidad, accesibilidad, integralidad, equidad, recuperación personal, responsabilización y calidad.

9. LA BIOÉTICA COMO PRÁCTICA DE VIRTUDES

Podríamos pasarnos la vida incurriendo en el error de creernos buenas personas por el hecho de cumplir muchos o todos los principios u obligaciones morales. Pero, pudiera ocurrir que, haciendo todo eso, fuésemos en el fondo personas llenas de falsedad e hipocresía, es decir, aparentar y dar buena imagen, pero sin fondo, sin substancia. Lo decisivo en la vida moral es ser buenas personas. Como decía Aristóteles: nosotros no estudiamos todo esto para saber ética, sino para ser virtuosos, o sea, para ser buenos (Ética a Nicómaco, II, 1103b, Gredos, Madrid, 2000).

Decía A. MacIntyre que «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». (Tras la virtud, Crítica, Barcelona, 2001, 237). Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que permiten inyectar calidad humana en práctica sanitaria. Podríamos subrayar las siguientes:

  • Fidelidad y/o lealtad a la promesa exigida por la relación de confianza con el enfermo.
  • Benevolencia: deseo y voluntad de hacer el bien del enfermo.
  • Empatía: Capacidad de identificarse con el paciente y compartir sus sentimientos.
  • Abnegación: subordinar los intereses personales al bien del enfermo.
  • Veracidad: decir la verdad al enfermo teniendo en cuenta su derecho a ser informado y su capacidad de comprensión, así como saber callar cuando reivindica su derecho a no ser informado.
  • Compasión: comprensión hacia la situación particular de cada enfermo.
  • Humildad intelectual: saber cuándo se debe decir “no lo sé” o “tengo que preguntarlo”.
  • Hospitalidad: es la disposición (y el deber) a percibir la necesidad, vulnerabilidad y desvalimiento de quien solicita acogida: extranjero, necesitado, enfermo.
  • Justicia: respetar los derechos del enfermo, ajustarse a sus necesidades y su modo de ser, y distribuir equitativamente los recursos sanitarios.
  • Saber escuchar y saber mirar: no es suficiente oir ni ver, puesto que se ven y se oyen hechos o cosas, pero sólo se escuchan y se miran a las personas.
  • Prudencia: capacidad de discernir razonadamente la actuación correcta en cada situación y clave de ética práctica.
  • Cuidado: disposición a promover siempre la calidad de vida del enfermo.

El esquema anterior es un ejemplo para entender la bioética desde las virtudes. Hay otros, como el de J.F. Drane que propone como virtudes fundamentales del médico la benevolencia, el respeto, el cuidado, la sinceridad, la amabilidad y la justicia. Y como M. Siegler para quien la virtud básica de la acción sanitaria es el respeto a las personas, incluyendo ahí la compasión, la sinceridad y la confianza. Véase «E. Pellegrino: la virtud en la ética médica«

10. BIOÉTICA COMO MÉTODO PARA TOMAR BUENAS DECISIONES

La praxis psiquiátrica, presenta con frecuencia dilemas éticos que los profesionales no pueden solventar con parámetros clínicos. Algunos problemas pueden derivarse del respeto a la confidencialidad, el rechazo a tratamientos, de la aplicación de medidas coercitivas, etc. Aunque se han propuesto diversas metodologías, no se hace referencia explícita a la actividad psiquiátrica. A continuación, exponemos una metodología que no es un método científico, sino un proceso deliberativo y de asesoramiento, basado en el análisis de hechos, valores y deberes u obligaciones éticas (Véase, por ejemplo, S. Ramos, Procedimiento bioético para la toma de decisiones en salud mental, Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 2016; 9 (4): 181-236). Su criterio es la prudencia. Es una propuesta de D. Gracia. No es algo privativo de la ética. Forma parte de la vida en general, pero contribuye mucho a clarificar conflictos éticos en el ámbito sanitario.

Es imprescindible pasar sucesivamente por todas las fases (hechos, valores y deberes), guardar orden en el análisis, argumentar con razones convincentes y debatidas, pero nunca imponerlas a la fuerza ni, menos aún, como si fuese el resultado evidente de una ecuación matemática. Por eso conviene recordar que la deliberación requiere aptitudes, pero sobre todo necesita actitudes, es decir, una serie de condiciones intelectuales y emocionales que deberían estar en la base de cualquier proceso deliberativo. Nos referimos a disposición positiva al diálogo y al cambio de opinión, si la de otro fuera más convincente, así como la disposición a participar, a pedir ayuda, al compromiso con la veracidad, a admitir siempre alguna dosis de incertidumbre, a un sincero deseo de comprensión, etc. Todas esas actitudes no son naturales o de nacimiento, hay que conquistarlas a base de practicar constantemente la deliberación. En suma, deliberar no es fácil, pero es el método más adecuado para tomas decisiones prudentes, responsables y sabias. (Véase “La deliberación moral: un método para la bioética” (Apartado 2.3).

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

.- La neuroética como ética fundamental (2014)
.- Informe sobre la necesidad de adaptar la legislación española a la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad (Comité de Bioética de España CBE, 2017)
.- Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario (CBE, 2016)
.- Proposición de Ley de derechos en el ámbito de la salud mental (Grupo Confederal Unidos Podemos, 4 de marzo de 2019)

Bibliografía onlineBibliografía en papel

Humanizar la atención sanitaria

Humanizar la atención sanitaria 150 150 Tino Quintana

La tarea de humanizar ,como horizonte de la ética y, en particular, la humanización de la atención sanitaria, así como su estrecha relación con la formación y la bioética, es un tema que vuelve reiteradamente de actualidad.

1. El valor de cada persona concreta

Bajo el título «Yo no soy un número MIR. Soy una persona«, Addah Monoceros, Médica Interna Residente de Familia, ha publicado el siguiente artículo:

«Creo necesario escribir este artículo. Es, posiblemente, la vez que más falta me hace redactarlo. Es casi urgente. Obligatorio. No sólo de cara a la población, sino para mis compañeros. Médicos y futuros médicos. Todos ellos. Todos merecen leerlo e interiorizarlo.

» Esta misma tarde he mantenido una conversación reciente con una persona que cuenta con dos sobrinos médicos. Uno de ellos obtuvo el 180 en el MIR de su año. Hace tiempo que terminó la residencia de Cardiología en un prestigioso hospital y cuenta en su curriculum con varias publicaciones internacionales, un doctorado y un máster. La otra fue el número 7.000 en su MIR y actualmente cursa su cuarto año como residente de Medicina Familiar en una pequeña ciudad española. No ha hecho publicaciones, carece de interés alguno en cursar un doctorado, y su vocación se subdivide en una serie de disciplinas que incluyen, por supuesto, la Sanidad, pero también la literatura, los idiomas, la música y el arte. Es una chica bastante renacentista, de esas que, aunque trabajadora y constante, no concibe la vida como la consagración a una única disciplina.

» El tío de estas dos personas no dejaba de jactarse del cardiólogo y sólo del cardiólogo. Presumía de su gran reconocimiento, de cómo va a viajar a Nueva York a dar una conferencia, de su inteligencia, de su brillantez. A lo que yo, algo dolida (tal vez por empatizar demasiado con la chica de Medicina Familiar), interrumpí su discurso para señalar que a mí me parecía mucho más brillante esta última. Que, desde luego, tenía motivos para sentirse orgulloso de una persona dotada para tantos campos, y no sólo para uno.

» El individuo se rio. A carcajada limpia. Me sentí insultada, por lo que le pregunté por qué le hacía tanta gracia mi comentario. Su respuesta fue contundente: —¿Has visto el curriculum en la carrera de mi sobrino? ¡Matrícula de Honor! ¿Y su nota del MIR? ¿Vas a comparar un 180 con un 7000? No hay color. Mi sobrino es muchísimo más brillante que ella. Desde luego, puestos a querer ser atendido por un médico, prefiero mil veces que me atienda mi sobrino cardiólogo que la de Familia. No hay más que ver sus calificaciones.

» Aquella aseveración, que en principio podría haberme dado rabia, me sumió en un miedo atroz. Era terrorífico. La mirada de aquel señor reflejaba claramente hacia dónde nos conduce la sociedad. Intenté razonar con él, pero fue inútil. Se mantuvo en sus trece y, como golpe de gracia, añadió que mi desacuerdo con su postura se debía a la envidia, pues yo era mucho más similar a su “sobrina mediocre” que a su sobrino cardiólogo. La consecuencia ha sido que, nada más llegar a mi casa, me he sentado frente al ordenador y me he dispuesto a teclear furiosamente. Con presteza, con desesperación. Con solidaridad por todos mis compañeros médicos.

» Vosotros, luchadores, vosotros, que sois mucho más que el resultado de un examen. Vosotros, que sabéis tan bien como yo la gran carencia del sistema educativo español, y es su peligrosa tendencia a premiar a quien mejor memoriza, a quien más preguntas test acierta. Vosotros, que tenéis presente que un médico jamás será definido por una nota, que su valía la declara su trayectoria, su evolución, su vocación, su naturaleza altruista. Vosotros, que valoráis al médico por su espíritu, y no por sus logros académicos. Porque, cuando alguien entra por la puerta de Urgencias, el número 180 y el número 7.000 del MIR pasan a ser exactamente lo mismo. Porque, cuando se trata de salvar vidas, el médico no las salvará con un doctorado o dando una conferencia, sino con su fonendoscopio, sus ojos, sus manos y su determinación más pura, esa que ayuda al prójimo desinteresadamente, y no en busca de aplausos o admiración.

» Desde aquí hago un llamamiento a todos los médicos españoles. Y es que no estamos aquí para competir entre nosotros, y mucho menos cuando se trata del número de aciertos sobre un folio de papel en un momento determinado de nuestras vidas. Hago un llamamiento a esos médicos que no buscan renombre, sino hacer bien su trabajo. A esos médicos cuyos nombres no aparecen en publicaciones internacionales, pero sí en la memoria de pacientes agradecidos. A esos médicos que aprovechan la Residencia para demostrar lo que los exámenes no les permitieron demostrar en la carrera: la capacidad de autosuperación, la resistencia, la generosidad.

» A los que priorizan el bienestar del enfermo por encima de la fama. Hago un llamamiento a esa chica que obtuvo el 7.000 en el MIR, esa cuya vida no gira sólo en torno a la Medicina, pero que no la hace menos brillante en su trabajo.

» Pues, como bien dijo el gran Gregorio Marañón: “El médico que sólo sabe de Medicina, ni de Medicina sabe”. Y es que la Medicina no es sólo curar enfermedades y obtener títulos notorios. Es comprender a la humanidad en su máxima y más infinita esencia. Es asumir nuestras virtudes, nuestros defectos, nuestras limitaciones. Es ponerse en el lugar de los demás, es viajar, es aprender, es sentir las emociones de otros en nuestras propias carnes. Y yo, como paciente, pues también soy paciente, estaré mucho más tranquila en manos de un facultativo que conciba la vida como un todo, y no como una diminuta fracción marcada por un número. Yo no soy un número. Soy una persona. Y mis pacientes también lo son. De eso se trata».

2. El valor de la experiencia profesional

También se publicó también otro artículo, titulado con «Lo que no te enseñan en la facultad de medicina«, que dice así:

«Termina la carrera de Medicina. Muchos años duros adquiriendo conocimientos y llega el momento de la verdad: la vida de los pacientes ahora está en las propias manos. Sin embargo, en esta nueva etapa, los profesionales sanitarios se dan cuenta de que hay aspectos fundamentales para ser médico y que, sin embargo, no los han enseñado en la facultad.

» Un hilo viral en Twitter iniciado por la usuaria Doctora Jomeini (@DoctoraJomeini) aborda las “cosas” que no te enseñan durante la carrera universitaria y que, sin embargo, son necesarias para ejercer la profesión. Múltiples sanitarios han publicado tweets de aspectos que han adquirido en el hospital o centro de salud pero que han echado de menos que sus profesores se los enseñasen.

» “Nadie te enseña cómo comunicar malas noticias. La primera vez que se me murió un niño, lloré abrazando a la madre. La meningitis es una mierda. Vacuna a tus hijos”, dice un mensaje anónimo en este hilo, que ha sido retwitteado por Doctora Jomeini.

» “Nadie te enseña a que después de la muerte de un niño tienes que seguir atendiendo más niños, como si nada hubiera pasado, aguantando las tontadas de los padres, pero tú ya no eres tú”, es otra de las publicaciones virales.

» Una de las “cosas” que más número de sanitarios echó de menos en la facultad es a saber tener empatía con los pacientes. “Nadie te enseña a ser empático y a ponerte en el lugar del otro: solo se te piden sobresalientes memorizando cosas que no te sirven para mucho”, dice un tweet. Y otro: “Lo mejor que puede hacer un médico es tener empatía. Si no tienes empatía terminas odiando la medicina como cualquier otro trabajo. Es una vocación”.

» Nadie te enseña que lo más importante no es solo lo que sepas sino lo que sepas transmitir y la empatía que puedas generar con tu paciente y sus allegados. Sería muy buena idea que estudiaran medicina no todos los que quieren sino los que pasaran un examen de ‘humanidad’. La ‘humanización’ de la profesión ha sido otra de las peticiones más leídas en esta publicación.

» Por ejemplo, la de un usuario que dice: “a veces me pregunto si no habría que humanizar más el plan de estudios. Porque una de las cosas fundamentales que no te enseñan es a ser humano. humano”».

3. El valor de la presencia y la cercanía

Bajo el título «El pH de una lágrima«, Sara Yebra Delgado, Residente de 2º año de Medicina Familiar y Comunitaria, ofrecía las siguientes reflexiones:

Comienza recordando unas palabras de M. Benedetti: “Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron todas las preguntas”. Y continúa así:

«Por favor, no puedo más…

» Y empezó a llorar. Y allí estaba yo en mi primera guardia, con la realidad palpitando descorazonada. Unos ojos con más daños que años me miraban pidiéndome ayuda.

» Estaba desarmada, intenté recordar algo de lo que había memorizado en la carrera, busqué en mi cabeza algún esquema, alguna clase magistral, y lo único que recordé haber aprendido del sufrimiento fue cuál era el pH de una lágrima. Me sentía indefensa … como si todos estos años hubiera estado trenzando una honda infinita y me hubieran dado una patada en el trasero para salir al ring donde me esperaba Goliat. Y no tenía piedras.

» Me enseñaron la escala EVA del dolor, pero nadie me dijo cómo consolar el dolor de perder a Eva. Sé dar puntos simples, colchoneros, poner grapas, apósitos, vendas. Ni idea de cómo restañar las heridas que no sangran. Münchhausen, Raynaud, Gibert, puedo decir muchos nombres de síndromes raros, pero se me atascan las frases que empiezan por «lo mejor es que no sufra», «no va a recuperarse», «lo siento». Un miligramo por kilo de peso, 500 mg cada 12 h ¿Cuánto pesa la culpa? Se olvidaron de decirme lo más importante, que a veces una sonrisa es analgésica y que el efecto es dosis dependiente y no tiene techo, que una mano en el hombro es el mejor antihistamínico contra la duda, y llamar a la gente por su nombre es la benzodiazepina de inicio de acción más corto y de semivida más larga.

Al menos, si el camino es duro, la buena noticia es que estará lleno de piedras».

4. Humanización, educación y bioética
Este es el título del Editorial publicado por la Comisión Asesora de Bioética del Principado de Asturias (CABéPA) en su Boletín Informativo de enero de 2017, donde se puede encontrar una síntesis de todo lo anterior.

En El laberinto de la soledad, Octavio Paz afirmó que «toda educación entraña una imagen del mundo y reclama un programa de vida», es decir, conduce al desarrollo de la personalidad única de cada ser humano. Sin embargo, la obsesión por orientar la enseñanza desde las necesidades del mercado laboral y el dominio de las nuevas tecnologías conlleva una amputación fortísima del derecho de aprender a cultivar todas las dimensiones del ser humano. Ha terminado triunfando, en general, un modelo de enseñanza sin educación. Seguimos sin reconocer la crítica de Herbert Marcuse al hombre unidimensional, que el modelo dominante de enseñanza está contribuyendo a reproducir, o sea, que la tecnología desvinculada de la sabiduría humanista es una nueva forma de alienación.

La tecnología y la ciencia operan en el terreno de los medios, no en el de los fines. No bastan para aprender a vivir. Podemos tener un curriculum académico eminente al respecto y, al mismo tiempo, vivir entre un inmenso raquitismo espiritual o padecer una anemia existencial por falta de nutrientes, o sea, de sabidurías. Lo que más necesitamos es aprender lo que otorga más humanidad, lo que nos hace más humanos: adquirir una conciencia moral, pensar sobre el sentido de la vida, conocerse a sí mismo, desarrollar las capacidades relacionales, saber utilizar el tiempo para la realización personal y comunitaria, comprometerse en los proyectos de mejoras colectivas y en acabar con todo lo que deteriora y precariza la vida. En definitiva, lograr el buen-vivir frente al bien-estar y realizar la transición del tener al ser, como tanto reiteraba Erich Fromm.

En su libro Sin fines de lucro. Por qué la democracia necesita las Humanidades, Martha Nussbaum argumenta que las crisis más urgentes son la medioambiental y la educativa, pero le preocupa especialmente la segunda, puesto que mientras los efectos del cambio climático saltan a la vista y existe un frente global de oposición, la desaparición de la formación humanística erosiona de manera silenciosa y paulatina los fundamentos de la sociedad. La elección a la que nos enfrenta Nussbaum es entre una educación para la sociedad o una preparación para la rentabilidad.

Actualmente, los grados universitarios preparan para ejercer una profesión y eso es comprensible: nadie desearía a un médico que no sepa medicina. Pero eso no debería ser todo. Los centros académicos deberían enseñar a cultivar las facultades de pensamiento, crítica e imaginación, que nos hacen humanos y convierten nuestras relaciones en relaciones humanizadoras, no sólo de uso y manipulación de unos por otros. Y deberían formar para la ciudadanía, el diálogo, la escucha, la reciprocidad, la solidaridad, la comprensión, el respeto al otro, en suma, para lo que significa ser humano en todas sus dimensiones. Teniendo en cuenta lo anterior, merece la pena recordar lo que decía William Osler: «la medicina se aprende al lado de la cama de cada paciente, y no en el salón de clase». Tiempo después, Pedro Laín Entralgo afirmaba que «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante».

La aparición y desarrollo de la bioética ha supuesto una bocanada de aire fresco para revitalizar a la misma ética y contribuir a la humanización de la atención sanitaria. ¿Cómo? He aquí algunas pistas:

1. Cambiar el modo de mirar lo que se hace. Implica cambiar la mirada o, mejor dicho, cambiar el ángulo de visión o la perspectiva desde la que se mira lo que se hace y cómo se hace. La bioética ofrece un marco basado en la reflexión, la deliberación y el diálogo. Ofrece, en definitiva, una nueva perspectiva para mirar con otros ojos, los ojos de la ética, lo mismo que ya se está haciendo a diario en la clínica. Ese nuevo ángulo de visión es, en el fondo, una experiencia, que suele producir una verdadera catarsis, o sea, un efecto purificador, liberador y transformador cuando, al examinar con esa nueva mirada la actividad cotidiana, se toma conciencia de la fuerza que tiene potenciar el sentido ético que ya tiene en sí misma la medicina. Esta sensibilización de la mirada proviene de entornos como los que proporciona la bioética.

2. Cambiar de actitudes. En el ámbito de la ética, la actitud es una disposición o estado de ánimo que se adquiere a base de repetir muchas veces los mismos actos. Dicho con otras palabras, la actitud es un hábito adquirido como respuesta positiva o negativa ante los valores éticos. El hábito positivo es “virtuoso” y el negativo “vicioso”, decía ya Aristóteles. Además de los valores base, como la salud y la vida, hay en medicina todo un elenco de valores, cruciales en la relación médico-paciente, que exigen un constante cambio de actitudes. Ello exige estar preparados para revisar los modelos de relación y comunicación, como cauce idóneo para gestionar los valores de los pacientes e implementar los propios valores profesionales. Habilidades importantes a tal efecto son la escucha, la comprensión, la acogida, la reciprocidad y el diálogo, basadas en la palabra oral y gestual que tanto ha valorado la práctica médica desde sus orígenes. Así todo, la actitud más básica que es necesario cambiar consiste en transformar el interés por la tecnología médica en un servicio por la atención integral de las personas enfermas.

3. Incrementar conocimientos. Esto implica, primero, dejar de entender la bioética sólo como una aplicación de cuatro principios, o sea, esforzarse en no reducirla al “principialismo”. Al contrario, insertarla en los procesos de atención sanitaria incrementa el conocimiento de los mismos profesionales, porque exige compartir una transmisión jerarquizada de valores, así como una determinada concepción del ser humano y de la sociedad, de la salud, de la vida, del dolor, del sufrimiento y de la muerte. Y, dado que esto no es siempre posible, dada la pluralidad de concepciones éticas, es imprescindible incrementar el conocimiento de los mínimos éticos comunes sobre la base de los derechos humanos. En esa línea de actuación, la bioética debería ser el espacio común donde los intereses y el bienestar de las personas siempre tienen prioridad respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Es por eso que, poner las tecnologías médicas al servicio de las personas, genera conocimientos humanistas y humanizadores.

4. Mejorar las estrategias de pensamiento. Se trata de que la bioética no sea algo exterior o superficial, sino que forme parte nuclear de todos los procesos sanitarios. De ese modo, la bioética se convertirá en una forma de hacer, una manera de entender y de practicar la atención sanitaria. Todo esto lleva a recordar el lúcido y crítico pensamiento de K. Popper, cuando decía: “Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente (…) El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad! ¡Eres el que sabe más en tu campo! (…). No hace falta demostrar que esta antigua ética es intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva a encubrir el error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina”.

Ni qué decir tiene que el aumento del conocimiento es proporcional a las estrategias de pensamiento, al cambio de actitudes y al modo de mirar la vida.

La bioética siempre tiene en cuenta la eficiencia, pero contribuye sobre todo a la eficacia. Es un medio excelente para potenciar el sentido ético y humano que ya tienen en sí mismas las profesiones sanitarias. Es una excelente aliada para mantener despierto el sentido crítico frente a la omnipotencia de la técnica. Es un marco idóneo para hacernos más sabios y, sobre todo, más humanos.

Epílogo

Algo muy valioso y significativo sigue sucediendo en este campo desde sus mismos orígenes, podríamos decir, cuando se comprueba, por ejemplo, que la Real Academia de Medicina del Principado de Asturias ha convocado en febrero de 2018 un “Premio Humanización a la Asistencia Sanitaria” con el objetivo de «fomentar y reconocer los valores humanísticos en el ejercicio de la medicina y de la asistencia sanitaria».

Las diez palabras clave en orden a humanizar la asistencia sanitaria, según consta en uno de los múltiples cursos al respecto del Centro de Humanización de la Salud, son las siguientes: 1) Humanizar, 2) Salud, 3) Relación clínica, 4) Relación de ayuda, 5) Comités de Ética, 6) Cuidado, 7) Vulnerabilidad, 8) Sufrimiento, 9) Calidad de vida, y 10) Esperanza.

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Bioética Médica: Preámbulos

Bioética Médica: Preámbulos 150 150 Tino Quintana

Hoy es admitido que la bioética nació a principios de la década de los años setenta del pasado siglo XX. Sin embargo, es a todas luces evidente que hunde sus raíces en el llamado “Juramento de Hipócrates” (siglos III-IV a. C.), donde aparece por primera vez en Occidente la profesión sanitaria y la ética médica. Aun contando con los profundos cambios de mentalidad habidos desde entonces, no cabe duda de que la práctica médica y la figura ética de los profesionales sanitarios se ha ido confeccionando con esa tradición ética, elaborada, matizada y heredada por nosotros a lo largo de más de veinte siglos.

1. ANTECEDENTES ÉTICOS DE LA BIOÉTICA MÉDICA

1.1. La moral y la ética: generalidades
La palabra “moral” viene del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través de los actos concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer en concreto, teniendo en cuenta que la bondad de nuestras acciones es proporcional al trato que damos a los demás, porque “el ser humano es absolutamente valioso para el propio ser humano”.

Por su parte, la palabra “ética” procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. En el éthos (con tilde) ha quedado recogido el significado del término latino “moral” antes expuesto. En cambio, el vocablo êthos (con acento circunflejo) pone más el acento en el carácter, el modo de ser o el tipo de persona que hemos elegido ser, basándonos en la capacidad de pensar y decidir por nosotros mismos. La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos hacer lo que debemos hacer de bueno y justo, o sea, los requisitos para saber actuar bien o, dicho con palabras de Platón, (Gorgias, 467d, ) «cuando se hace una cosa en razón de algo, no se quiere lo que se hace, sino aquello por lo que se hace».

Como ha recordado Adela Cortina, (¿Para qué sirve realmente la ética?, 17) «Si no tomamos nota de lo cara que sale la falta de ética…, el coste de la inmoralidad seguirá siendo imparable. Y aunque suene a tópico, seguirán pagándolo sobre todo los más débiles…Para eso, entre otras cosas, sirve la ética, para cambiar las tornas y potenciar actitudes que hagan posible un mundo distinto».

1.2. Los orígenes de la ética médica
La expresión ética médica apareció por primera vez en un libro publicado por el médico inglés Thomas Percival, en 1803 (Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons). Consta de tres partes: deberes del médico consigo mismo, deberes para con el enfermo, y deberes para con las demás personas, en particular con sus colegas de profesión, que reflejan el “orden médico” y la vertiente institucionalizada de la medicina.

No obstante, las raíces de la ética médica se alargan hasta el  Juramento de Hipócrates donde aparece el primer código occidental de la profesión médica basado en los principios de beneficencia, no hacer daño, abstenerse de injusticia y corrupción, y guardar el secreto profesional. Ese modelo o espíritu hipocrático se fue enriqueciendo a lo largo del tiempo con diversos requisitos y cualidades, tanto profesionales como éticas, dando lugar a los códigos deontológicos que hoy existen en todos los países occidentales.

a) El origen inmediato: la relación médico-paciente
En cualquier caso, el origen inmediato de la ética médica es la relación médico-paciente, porque ahí es donde se presenta un ser humano que acude otro, el médico, pidiéndole ayuda desde su experiencia personal de vulnerabilidad, fragilidad y necesidad. Esa relación es clave, nuclear y central, porque en ella se verifica el tipo de trato que se dan mutuamente médico y enfermo. Esto ha sido una característica específica de la práctica médica a lo largo de la historia, como lo ponen de manifiesto, por ejemplo, las siguientes palabras del médico Isaac Judaeus (s. IX-X): «Quien se dedica a trabajar con perlas tiene que preocuparse de no destrozar su belleza. Del mismo modo, el que intenta curar un cuerpo humano, la más noble de las criaturas de este mundo, debe tratarlo con cuidado y amor».

El modo de entender esa relación terapéutica ha experimentado grandes cambios, desde el paternalismo médico hasta el respeto por la autonomía del enfermo, pongamos por caso, pero es indudable que esa relación es el eje de la práctica y de la ética médica. ¿Qué es la historia clínica, sino el relato escrito, en formato papel o digital, de los sucesivos encuentros entre médico y enfermo? En este sentido es muy enriquecedor leer a P. Laín Entralgo, La relación médico-enfermo, Alianza, Madrid, 1983.

b) El origen mediato: la práctica médica
Es necesario detenerse en el contenido de esa relación o, mejor dicho, en la práctica médica. Reformulando con el concepto aristotélico de “prâxis” (una acción individual que tiene el fin en sí misma), A. MacIntyre (Tras la virtud, 233) ofrece un concepto de “práctica” muy clarificador: es una «forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la cual se realizan los bienes inherentes a la misma, mientras se intenta alcanzar los modelos de excelencia que son apropiados a esa forma de actividad…» .

La práctica sanitaria se ajusta perfectamente a esos parámetros. Es una actividad en la que cooperan distintos agentes con el objetivo de alcanzar un fin (télos), un fin interno o inherente a esa práctica, que es lo que le da sentido ético y legitimidad social. El fin interno de la medicina es el bien del paciente, un bien que se va desglosando en una serie de bienes tales como prevenir la enfermedad; promover y mantener la salud; aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad; asistir y curar a los que se pueden curar; cuidar a los que no tienen curación; evitar la muerte prematura; y ayudar a morir en paz. Véase para todo ello el estudio sobre «Los fines de la medicina» (The Goals of Medicine), Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols.

Por tanto, la ética no es un apósito externo ni una coyuntura temporal o advenediza de la medicina. Es un componente intrínseco de la actividad sanitaria. La praxis médica, realizada en la relación médico-paciente, ya es ella misma ética, y el modo de ser o tipo de persona que el profesional sanitario reproduce en su práctica cotidiana, su êthos, conlleva una dimensión moral. Es absurdo separar la ética de la medicina o reducir la ética a una cuestión privada del profesional. En conclusión, el fundamento ético de la praxis médica hay que buscarlo, simultáneamente, en la relación médico-paciente y en el contenido de esa relación, es decir, en el fin interno que define la práctica médica. Lo contrario sería negar su identidad, su sentido y su legitimidad social.

2. NACIMIENTO, DESARROLLO Y DIFUSIÓN DE LA BIOÉTICA

El término “bioética” es un neologismo que tiene su origen y su primera etapa de desarrollo en los Estados Unidos. Significa literalmente vida y ética, bíos y êthos, aunque esto no aclare mucho las cosas de momento. Pero lo cierto es que por más que haya sido luego objeto de ampliación, corrección y difusión, es indiscutible que debe su existencia al mundo cultural, a las iniciativas y a los recursos norteamericanos.

2.1. Nacimiento y primeros pasos

El origen histórico del término, en sentido estricto, corresponde al alemán Fritz Jahr, quien en 1927 usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación del ser humano con las plantas y los animales, inspirándose en la filosofía de Kant y concentrándolo en el siguiente imperativo moral: «Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual». La iniciativa no tuvo éxito, por el contexto social y cultural donde vivió, pero su planteamiento ha influido mucho en la “Declaración Internacional de Rijeka” (Croacia, 2011) y en otras actividades recientes.

Así todo, se puede afirmar que, en la práctica, la bioética ha tenido un «nacimiento bilocado» en el sentido de que, más o menos por la misma fecha, el primer semestre de 1971, apareció en la Universidad de Wisconsin (Madison) y en la Universidad Georgetown (Washington). El padre del término en Wisconsin fue el oncólogo Van Rensselaer Potter, que publicó el primer libro con la palabra «bioética» en su título: Bioethics: Bridge to the Future (enero de 1971). En cambio, le correspondió al obstetra André Hellegers ser el fundador del primer centro universitario dedicado a la bioética y el primero en nombrarse con esa palabra: The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (julio de 1971), conocido actualmente como Kennedy Institute of Ethics. Sin embargo, es preciso añadir que Daniel Callahan y Willard Gaylin habían fundado antes, entre 1969 y 1970, el Institute of Society, Ethics, and the Health Sciences, más conocido hoy como Hastings Center, que también goza de un enorme prestigio internacional.

El legado de Potter consiste en haber concebido la bioética como una nueva disciplina que debería construir un “puente” entre los conocimientos biológicos y el conocimiento de los valores humanos dada la brecha existente entre ambos.

El legado de Hellegers consiste en haber introducido la bioética en el campo de la investigación, del estudio, del gobierno y de los medios de comunicación, centrándose en las cuestiones biomédicas y adoptando la tradición filosófica y teológica de Occidente. En otras palabras, hace de la bioética una rama de la ética general y la aplica al ámbito de la biomedicina. La influencia y el poder de la familia Kennedy harían el resto.

En cualquier caso, la bioética no surge en el vacío. Además de una rica tradición ética anterior, nace en un contexto determinado, entre otros, por los siguientes rasgos:

1º) El progreso científico-técnico, en particular el nacimiento de la «nueva medicina» cuyo crecimiento explosivo tuvo lugar entre finales de los años cuarenta y setenta del siglo XX y, con ello, la aparición de nuevos temas que desbordaban los clásicos manuales universitarios sobre Ética y Moral Médicas.

2º) Los cambios culturales y políticos, desde finales de 1950, que hicieron florecer movimientos que tendían a la búsqueda de una nueva cultura basada en la libertad, la justicia y la igualdad (mayo del 68) y, sobre todo, la fuerza con que surgió en EE.UU la reivindicación de la autonomía personal y de los derechos humanos, dando lugar a la primera «carta de derechos de los pacientes» (1973).

3º) El impacto producido por los abusos de la investigación científica desde principios del siglo XX, y en particular durante la época nazi, que llevaron a incluir en el artículo 1 del Código de Nüremberg 1946 una tajante y radical afirmación que será punto de inflexión en la ética médica: «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente indispensable».

4) el crecimiento gradual de una preocupación ética generalizada por toda la vida en todas sus esferas, tanto la de los seres humanos como la del resto de los seres vivos y la del planeta Tierra.

Ha sido en ese contexto donde brotó una nueva sensibilidad y una nueva toma de conciencia que fue despertando rápidamente el interés por la ética aplicada a las situaciones concretas de la vida (bios). Una de ellas es la bio-ética (bios-êthos).

2.2. Desarrollo y expansión
El primer gran evento editorial fue en 1978, cuando se publicó en Nueva York la primera enciclopedia con el nombre de «bioética»: la Encyclopedia of Bioethics, dirigida por W.T. Reich y reeditada posteriormente en varias ocasiones.

Por otra parte, la toma de conciencia sobre los problemas y abusos en el campo de la biomedicina, que habían salido a la luz pública, dio origen a la creación en EE.UU de una comisión nacional de carácter ético con el nombre de National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Su cometido era establecer una serie de principios éticos que pudieran servir de guía para la resolución de los problemas éticos planteados por la investigación con seres humanos, así como para sentar las bases sobre las que formular, criticar e interpretar otras reglas éticas más concretas. La Comisión trabajó desde 1975 a 1978 y, como resultado de sus deliberaciones se publicó un documento final, conocido como Informe Belmont, en el que se identificaron tres principios fundamentales para el futuro de la bioética: 1) respeto por las personas, 2) beneficencia y 3) justicia .

Inspirándose en el Informe Belmont, L. Beauchamp y J.F. Childress publican en 1979 Principles of Biomedical Ethics (trad. española, Masson, Barcelona, 1998), donde formulan cuatro principios que servirán de fundamento para orientar las decisiones en el ámbito de la medicina: 1) respeto por la autonomía, 2) beneficencia, 3) no maleficencia y 4) justicia. Es la primera teoría bioética, más conocida por el nombre de “principialismo”, y tendrá mucha relevancia en su desarrollo posterior.

A partir de esas fechas va introduciéndose la bioética en España, como es el caso de la Cátedra de Bioética de la Universidad de Comillas, Madrid, creada por Javier Gafo en 1987. La Universidad Complutense de Madrid inició la enseñanza de la bioética bajo la dirección y el prestigio del profesor Diego Gracia, en 1988, que ha formado a varios cientos de profesionales. Sin embargo, en 1976 ya se había creado el Institut Borja de Bioética por iniciativa del Dr. Francesc Abel i Fabre, que se había formado como investigador junto al citado A. Hellegers, creador del Kennedy Institute. Posteriormente han aparecido otras instituciones e iniciativas.

Es también importante mencionar, entre otras, dos declaraciones de rango internacional que han influido mucho en el desarrollo y la expansión de la bioética. Nos referimos al llamado Convenio de Asturias (1997) y a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos (UNESCO2005). Sin embargo, carecemos aquí de espacio para describir el estado actual de la bioética. Véase, por ejemplo, «Bioética en América Latina» u «Organizaciones de bioética«.

En resumen, se puede poner de relieve que: 1º) Hay acuerdo generalizado en considerar la bioética como una “disciplina”, es decir, cuenta con publicaciones, cursos, centros, congresos, asociaciones e instituciones específicas; 2º) Dispone de un lenguaje básico en torno a valores, principios, normas y virtudes morales, y expresiones como dignidad humana, respeto a la persona, autonomía, responsabilidad profesional, relaciones médico-enfermo, deliberación moral, por ejemplo; y 3º) El término “bioética” no es equívoco, pero tampoco unívoco, pues se utiliza con planteamientos y metodologías de muy diverso origen y fundamentación; sería más adecuado hablar de bioéticas en plural, como sucede con la bioética laica, liberal, utilitarista, materialista, personalista, las bioéticas con referencia religiosa (católica, protestante, judía, musulmana, budista…), por ejemplo.

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Las Torres de Ubiña (Asturias)

Atención Primaria y Bioética

Atención Primaria y Bioética 150 150 Tino Quintana

La Bioética ha tardado en entrar en Medicina de Familia y Atención Primaria en Salud (MF). A lo largo de los años 70 y 90 del siglo XX existía la sensación generalizada de que el ámbito hospitalario era el más adecuado para el desarrollo de la bioética, y se pensaba lo mismo cuando se hablaba de bioética clínica. Al día de hoy la bioética en MF ya es un hecho contrastado. Creo que no es este el momento para dilucidar por qué han sido así las cosas. Lo cierto es que también existe vida inteligente fuera de los hospitales (aunque sea muy fuerte esa expresión) y que la bioética no nace sólo para los especialistas del ámbito hospitalario. La bioética es para todos.

La MF cuenta con publicaciones, cursos, comités de ética, jornadas, congresos, etc., es decir, con suficientes recursos para poder hablar de bioética en ese ámbito de la medicina, un ámbito en el que las relaciones médico-enfermo adoptan tonalidades específicas y en el que surgen y se afrontan preguntas de calado ético con tanta o mayor relevancia que en las “sesudas” sesiones clínicas de los grandes complejos hospitalarios. Hay aquí un gran número de profesionales que están muy interesados en justificar de manera razonada y crítica sus decisiones adoptando el nuevo marco deliberativo de la bioética del que toda la medicina está especialmente necesitada.

Cuando afirmamos “bioética para todos” queremos decir, por tanto, 1º) que  la bioética no es una cuestión sólo para iniciados o una especie de “delicatessen” sólo apreciada por paladares exquisitos; 2º) que no se nos va a caer el “sombrajo” ni, menos aún, vamos a ser “bichos raros” si dedicamos unos minutos todas las semanas a mejorar la cultura bioética o invertir unas horas en analizar un problema ético o ponerse en contacto con expertos en este campo; y 3º) que la tarea resulta aún mucho más fácil aprovechando las posibilidades que ofrece la red, tanto para mantener actualizada la cultura bioética como para compartir conocimientos, dudas, debates, foros…sobre bioética con los amigos y colegas de trabajo.

1. BIOÉTICA EN MEDICINA DE FAMILIA Y ATENCIÓN PRIMARIA 

La MF tiene un perfil definido que justifica su consideración con rango de especialidad y con un campo asistencial específico: desde el individuo a la familia y a la comunidad. Tiene una manera de entender la atención a la salud que lleva a preocuparse por sus pacientes antes de que lleguen a serlo en el sentido clásico del término, practicando la medicina preventiva y, también a permanecer a su lado cuando la medicina curativa ha agotado sus recursos y hay que proporcionar cuidados paliativos.

Esta continuidad en la asistencia también alcanza la relación con otras especialidades y con el hospital, pero adquiere particular intensidad en MF. No es difícil deducir que las cuestiones éticas que brotan en este terreno son características y propias del escenario de la atención primaria.

El cuadro se completa si añadimos la profundidad que, en la práctica, aportan los acontecimientos vitales que rodean los procesos de salud y enfermedad. Estas circunstancias de la vida suponen en ocasiones situaciones complejas y ricas en matices que se presentan ante el médico de familia cuando atiende a sus pacientes, constituyendo un nuevo campo de cuestiones éticas muy frecuentes en la consulta diaria.

Cualquier profesional con un mínimo de experiencia podría ofrecer una larga lista de ejemplos: desempleo y fracasos profesionales, crisis familiares y sentimentales, pérdidas de seres queridos (incluidos animales domésticos), cuadros psicosomáticos reactivos a problemas vitales bien definidos, etc. La actitud ética del médico ante este tipo de situaciones influirá en el tipo de intervención. En este campo se presentan numerosos dilemas y abundantes problemas, como cuando se reciben, cada vez con mayor frecuencia, peticiones de consejo no estrictamente médico por parte del paciente o sus familiares, lo cual exige una buena dosis de prudencia y sensatez.

Así pues, está justificada la necesidad de desarrollar una bioética en medicina de familia, y no precisamente como un anexo o apéndice de la bioética primitiva que tuvo un claro acento hospitalario. Algunas de sus cuestiones éticas más frecuentes son, por ejemplo, la intimidad y confidencialidad, la autonomía disminuida o ausente, la comunicación de malas noticias, el consentimiento informado, la modificación de estilos de vida, la denegación de recetas o de partes de bajas, la atención a pacientes crónicos desplazados, los cuidados paliativos en el domicilio, y otros temas referentes a la vida laboral de los profesionales de MF.

1.1. Marco básico de la bioética en MF

En cualquier caso, desde principios del siglo actual, y como fruto del trabajo elaborado por un Grupo de Profesionales de MF pertenecientes a la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) (enlace), se dispone de un marco básico compuesto por los siguientes temas:

  • Justificación de la bioética en el contexto de la medicina de familia.

  • Algunos conceptos claves: ética, moral, deontología.

  • Apuntes históricos sobre el desarrollo de la Bioética.

  • ¿Qué es hacer una buena medicina de cabecera? Implicaciones éticas de los distintos modelos teóricos.

  • La ética como impulso para la mejora continua del modelo sanitario.

  • Dilemas éticos en la práctica clínica y metodología para la toma de decisiones.

  • El consentimiento informado.

  • Confidencialidad y secreto médico.

1.2. Temas de bioética en MF desde principios del s.XXI

La prueba evidente de que la bioética ha entrado definitivamente en MF/APS es la aparición de numerosos y variados temas, relacionados todos ellos con la actualidad de los problemas, dudas y preguntas que han ido apareciendo.

Véase, por ejemplo, la web de Formación de Fisterra.

2. APOSTAR POR UNA BIOÉTICA DE LO HUMANO EN MF

Nos gustará o no, lo aceptaremos o no, pero es un hecho evidente que hemos heredado una tradición humanista dotada del siguiente fondo patrimonial : 1º) la primacía del ser humano, 2º) el reconocimiento de su valor intrínseco, 3º) la aplicación del término dignidad para designar el valor intrínseco de cada ser humano, 4º) las nociones de sujeto y persona correspondientes única y exclusivamente al ser humano, 5º) la aceptación de que al ser humano le corresponde un valor absoluto y, por tanto, debe ser siempre tratado como fin y nunca como medio, 6º) la convicción de que el ser humano es irreductible a la pura biología, siempre es más que ésta, y 7º) la historia es el espacio donde se verifica la libertad y la responsabilidad del ser humano, capaz de hacerse o deshacerse, de construir o de destruirse.

2.1. Lo humano como marco de referencia

La historia demuestra que el anterior fondo patrimonial es el horizonte hacia el que camina el ser humano luchando por su dignidad o, lo que es lo mismo, por su propio valor intrínseco. Es en ese marco de referencia donde surgen los criterios de la actuación moral para los protagonistas de MF:

1º) El ser humano debe comportarse de forma humana y debe hacerlo incondicionalmente, es decir, en todos los casos y sin excepciones.
2º) El ser humano debe actuar bien, porque sólo la conducta buena humaniza a su autor, o sea, al sujeto responsable de la acción.
3º) La bondad de la acción es proporcional al grado de respeto que se muestra a la dignidad de cada ser humano y a la protección de sus derechos fundamentales.
4º) Lo humanamente bueno es la base de la reciprocidad entre los seres humanos y se va construyendo en la medida en que se tratan mutuamente de forma humanitaria.

Dicho con mucha mayor brevedad: 1º) que el hombre sea humano, 2º) que lo humano sea lo bueno, 3º) que lo bueno gire siempre en torno a la órbita de la dignidad humana, y 4º) que la dignidad de la persona se verifique en el cumplimiento de sus derechos fundamentales.

El contraste acumulado de experiencias le ha ido enseñando al ser humano que hay múltiples direcciones, pero no puede eludirlas sistemáticamente, no es posible quedarse sin norte so pena de caer en un despiste generalizado. Habrá que revisar una y otra vez la vigencia de los modelos de acción, la fuerza de los valores éticos, la validez de los principios y las normas de conducta, pero siempre dentro del marco de lo humano que se convierte, así, en paradigma de la ética, que podríamos resumir en las siguientes afirmaciones:

1. Afirmar al ser humano es humanizar.
2. Afirmarlo como persona es personalizar la atención y el cuidado.
3. Personalizar la atención y el cuidado es tratar a cada persona integralmente, como realidad biopsicosocial, una y única, irrepetible e insustituible.
4. Es éticamente responsable y factible todo lo que personaliza y socializa.
5. Tratar a cada persona sobre la base del encuentro, la acogida y la confianza es crear hospitalidad, reconocimiento, ternura…y humanidad.

Estamos ante un mínimo que nadie puede ignorar y que posee su lógica peculiar: ponerlo en práctica para responder al ansia de felicidad o a la vivencia del sufrimiento o al absurdo de la injusticia. ¿Por qué? porque la experiencia ética surge cuando nos hacemos responsables de la vida del otro afirmándolo como persona y tratándolo sobre la base de la acogida, la receptividad y la confianza, es decir, generando humanidad.

2.2. Los fines humanizadores de la medicina

La medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios fines intrínsecos, formulados ya desde sus mismos orígenes: favorecer o, el menos, no perjudicar, hacer el bien, guardar secreto, etc., etc. Esos fines humanizan porque la medicina ya es una obra humana e intensamente humanizadora. A ese propósito, para que los diversos programas de salud que se llevan a cabo en todo el mundo puedan alcanzar todo su potencial, se creó un grupo de trabajo entre 1992-1996, bajo los auspicios del Hastings Center de Nueva York, con el objetivo de reformular «Los Nuevos Fines de la Medicina para el siglo XXI» (Cuaderno Nº 11 Fundación Grífols):

  • Prevención de enfermedades y lesiones y promoción y mantenimiento de la salud.

  • Alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias.

  • La asistencia y curación de los enfermos, y los cuidados a quienes no pueden sanar.

  • Evitar una muerte prematura y velar por una muerte en paz.

Véase Fundación Víctor Grífols i Lucas, “Los fines de la medicina”.

Es evidente que esos fines se pueden interpretar como bienes internos que definen la propia actividad médica y que, agrupados de otro modo, dicen así: 1º) prevenir la enfermedad, 2º) promover y mantener la salud, 3º) aliviar el dolor y el sufrimiento de la enfermedad, 4º) Asistir y curar a los que se pueden curar, 5º) cuidar a los que no tienen curación; 6) evitar la muerte prematura, y 7º) ayudar a morir en paz.

No cabe duda alguna de que esos fines/bienes ya son humanos por sí mismos pero, además, su puesta en práctica humaniza constantemente a la propia medicina.

2.3. La realización de valores humaniza la atención y la asistencia

Además de lo señalado sobre “la bioética como realización de valores” (apartado 6 de Introducción General a la Bioética), merece la pena recordar lo que decía Erich Fromm: «Valioso o bueno es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las facultades específicas del ser humano y fomenta la vida. Negativo o malo es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del ser humano a obrar«. En otras palabras, los valores son humanos y, además, nos humanizan progresivamente.

Además, los valores éticos y los deberes morales son inseparables. Parafraseando a Kant me atrevería a decir que cuando los valores no se plasman en deberes concretos los valores quedan ciegos, pero cuando los deberes no contienen valores entonces los deberes quedan vacíos. Y para verlo con más detalle, hagamos un pequeño ejercicio consistente en ver cuáles son algunos valores éticos que se agrupan en torno a cada uno de deberes básicos o principios de la bioética “convencional”. Podremos observar que el cumplimiento de las obligaciones exigidas por cada principio concita a su alrededor el despliegue de una serie de valores que humanizan toda la actividad desarrollada en MF:

No-Maleficencia: Debe minimizarse la posibilidad de realizar un daño o perjuicio físico, psicológico, moral, económico o social innecesario a las personas o colectivos de personas, cuando no es adecuadamente compensado por los potenciales beneficios de las posibles actuaciones.

Valores: Seguridad; Eficacia y efectividad; Calidad científico-técnica; Prevención de la enfermedad, la lesión, la medicalización, el sufrimiento, y la muerte prematura; Protección de la salud; Protección de la intimidad; Confidencialidad.

Justicia: Debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las personas y las comunidades a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.

Valores: No discriminación; Igualdad de oportunidades; Equidad en la distribución de recursos; Equidad intergeneracional; Enfoque de género; Enfoque multicultural; Atención preferente a la vulnerabilidad; Transparencia; Responsabilidad social corporativa; Eficiencia.

Autonomía: Debe respetarse que las personas y las comunidades gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad de manera informada.

Valores: Libertad; Autodeterminación; Información; Veracidad; Participación en la toma de decisiones; Consentimiento informado.

Beneficencia: Debe promocionarse el bienestar de las personas y las comunidades, cuidándolas y ayudándolas para que realicen su propio proyecto de vida en la medida de lo posible y contando con su decisión libre e informada.

Valores: Promoción de una salud integral; Cuidado; Comunicación; Trato personalizado; Promoción de la ayuda mutua en salud; Empatía.

En resumen. Los valores no se perciben, pero sí se estiman. No son objeto de percepción, pero sí de apreciación estimativa. Pertenecen al ámbito personal donde se estructuran los significados de la vida. Dado que con ellos forjamos nuestras vidas y construimos nuestros mundos de sueños, nuestros ideales, también con ellos proyectamos la ética condensándolos en una serie de deberes morales que humanizan la vida diaria…y la bioética cotidiana de nuestros centros de MF.

2.4. La humanidad del acto médico y de la MF

Ya hemos tenido ocasión de manifestar que la medicina ya es en sí misma ética. No necesita apósitos externos para ello. También hemos dicho en repetidas ocasiones que la medicina es una actividad que se define por la realización de sus propios bienes internos. Todo eso, es decir, la naturaleza ética de la medicina y los bienes internos que la definen, ya son humanos. Representan lo más brillante de la creatividad y del ingenio humano. Pero no vamos a volver sobre lo expuesto.

1º) La humanidad del acto médico

Nos basta con hacer una cosa que hasta ahora no habíamos planteado: leer con detenimiento la definición de “acto médico” del Código_deontología_médica de España (2011): en su artículo 7.1:

“Se entiende por acto médico toda actividad lícita, desarrollada por un profesional médico, legítimamente capacitado, sea en su aspecto asistencial, docente, investigador, pericial u otros, orientado a la curación de una enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la promoción integral de la salud. Se incluyen actos diagnósticos, terapéuticos o de alivio del sufrimiento, así como la preservación y promoción de la salud, por medios directos e indirectos”.

Todos los contenidos de la definición son fruto de la creatividad humana. Y cuando se realizan tales actos médicos se humanizan sus protagonistas y generan humanidad con sus resultados: curando una enfermedad, aliviando un padecimiento o promoviendo integralmente la salud, por ejemplo.

2º) La humanidad de la MF
Es otra manera de ver lo humano que nos interesa por el tema que estamos tratando. Como bien se sabe, desde la famosa Conferencia de Alma Ata (1978), ha corrido mucha tinta sobre MF. La selección de algunas características de la MF puede confirmar lo que estamos diciendo.

  • Integral e integradora: abordando los problemas y necesidades de salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, considerando siempre sus componentes biológicos, psicológicos y sociales como partes indisociables de los procesos de salud­ enfermedad. Esta característica nos habla del valor intrínseco y del respeto que merece la persona como unidad psicosomática, una y única, insustituible e irrepetible.

  • Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos recursos, centros y servicios del sistema sanitario (centro de salud, hospital, urgencias…). Esta característica nos habla del valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, individual y familiar, a lo largo de toda la vida y en los contextos donde se desarrolla.

  • Activa y comprometida: realizada por unos profesionales que no se limitan a actuar como receptores pasivos de los problemas y demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria detectándolos en sus fases más precoces. Esta característica nos habla de la proactividad, del compromiso y de la solidaridad de los profesionales con las personas y con las comunidades donde viven.

  • Accesible y próxima: sin existencia de barreras que dificulten la utilización de sus recursos por las personas que los necesiten o que las discriminen en función de su raza, creencias o situación económica. Esta característica nos habla de la equidad, la accesibilidad y la proximidad, como valores acentuados en MF.

Se podrían añadir el valor del trabajo en equipo, el valor de la participación comunitaria en salud, etc., etc. Pero es suficiente con lo expuesto. El valor de la dignidad de la persona, el valor de la atención continuada y del seguimiento personalizado, el valor del compromiso solidario con las necesidades de individuales y comunitarias de salud y, en fin, el valor de la equidad, de la accesibilidad y la proximidad, hablan por sí solos del profundo sentido humano que ya poseen y generan todas las actividades de MF.

Sólo me falta añadir una cosa. Es probable que las prisas, el agobio y la situación de stress prolongado, produzcan una especie de ceguera para ver lo que acabamos de señalar, o sea, ser conscientes de que la misma MF y los propios actos médicos ya son humanos en sí mismos y generan constantemente humanidad. Se trata de una incapacidad momentánea o, mejor dicho, se trata de un error de posición. Bastaría con dedicar un tiempo para aprender a mirar con calma y lo captaremos. No es que carezcamos de visión. Hay que cambiar de posición y adoptar otro punto de vista. Lo que sucede es que no tenemos correctamente “enfocado” el ojo a todos estos temas y experiencias que se suceden a raudales en las consultas diarias de cualquier centro de Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud. Estoy plenamente convencido de que quedaríamos gratamente sorprendidos… y agradecidos.

.- SEMERGEN. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
.- SemFYC. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

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Costa de Buelna (Lanes-Asturias)

Profesión y Ética enfermera

Profesión y Ética enfermera 150 150 Tino Quintana

En la sociedad actual las actividades laborales son muy numerosas y todas tienen importancia con independencia de su duración temporal y el tipo de servicios que ofrecen. Además, el espectro de servicios que prestan es muy diversificado en correspondencia con las necesidades sociales. Lo cierto es, sin embargo, que, desde muy antiguo, algunas de ellas se consideran más valiosas y más imprescindibles debido a que sus servicios tienen que ver con el mantenimiento de los mínimos necesarios para mantener una vida digna.

Precisamente es en este último sentido en el que, dentro de nuestra sociedad, ser profesional equivale a tener una cierta importancia, haber conseguido un reconocimiento y poseer una gran capacitación técnica. El error de este planteamiento lleva a considerar que sólo las profesiones son relevantes y otorgan un grado de mayor dignidad a quienes las ejercen. Hay que reconsiderar este enfoque y afirmar que todas las actividades laborales tienen importancia para la sociedad y confieren dignidad a las personas que las realizan. Hay que adoptar otra perspectiva.

1. SIGNIFICADO Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PROFESIONES

1.1. Significado y sentido etimológico

La palabra “profesión” proviene del latín professio y significa manifestar, declarar, declaración pública, que el Diccionario de la Lengua Española relaciona con el ejercicio de una ciencia, un arte o un oficio, que se lleva a cabo con una inclinación voluntaria, continuada y perseverante. En realidad, el término latino deriva del verbo profiteor que aún es más claro en lo que necesitamos saber: además de lo dicho antes significa también profesar, ejercer, dedicarse a una tarea, así como ofrecer y prometer. Por eso los antiguos decían, por ejemplo, profiteri se medicum (profesar o ser reconocido públicamente como médico) o bien profiteri medicinam (enseñar medicina) de donde vino después el término de profesor.

Todo ello nos indica que el término “profesión” se aplica a aquellas “prácticas” cuya identidad se define por la realización de su propio “bien interno”, utilizando las palabras de A. MacIntyre que hemos visto al final del capítulo anterior. Son actividades que se desempeñan con un sentido de entrega y plena dedicación, conllevan un sentido moral y, por ello, un grado de compromiso basado en el principio de responsabilidad, o sea, una actividad en la que el profesional responde de lo que hace ante la sociedad. El sentido de la profesión también ha estado unido mucho tiempo al de “vocación”, un término actualmente menos utilizado pero que sigue conservando un profundo sentido de exigencia personal, es decir, quien siente y quiere ejercer cabalmente una profesión dedicará su vida, su inteligencia y su ilusión para hacerlo en el nivel más alto posible, y estará dispuesto a asumir las responsabilidades y obligaciones que lleva consigo.

1.2. Rasgos característicos de las profesiones

Vamos a intentar ordenar de manera sistemática sus características principales:

1ª. Es una práctica que ofrece un servicio a la sociedad de manera institucionalizada. Ese servicio se distingue por ser único, definido y esencial:

  • Es único porque sólo los profesionales tiene el derecho exclusivo de ejercer las tareas propias de esa profesión

  • Es definido porque los usuarios saben a qué atenerse sobre las funciones y competencias de un determinado grupo profesional.

  • Y es esencial porque se trata de un servicio indispensable para la sociedad.

2ª. A la profesión se la considera vocación en el sentido de que se piensa y se espera que el profesional se dedique a su profesión de por vida, se identifique con las pautas ideales que configuran su profesión, se sienta en sincera hermandad con sus colegas; y dedique incluso su tiempo libre a perfeccionar las habilidades y destrezas profesionales.

3ª. Todas las profesiones se basan en conocimientos y técnicas intelectuales para llevar a cabo los servicio que prestan. El énfasis en las técnicas intelectuales se debe a que la clave del éxito profesional consiste en saber definir el problema, buscar los datos importantes, formular y aplicar las soluciones posibles y más recomendables. La sociedad exige que el profesional piense y actúe de manera objetiva, inquisitiva y crítica.

4ª. El profesional tiene que someterse a un período de preparación especializada y formal, sin la que es imposibles poner en práctica la característica anterior, es decir, la capacitación en habilidades y destrezas tanto intelectuales como técnicas.

5ª. El profesional reclama un amplio campo de autonomía, tanto para él como para el cuerpo al que pertenece. Aquí se pone el acento en la independencia y la libertad en el ejercicio de la profesión, que consiste en desempeñar sus tareas con fidelidad a su propio juicio científico-técnico y a la experiencia acumulada al respecto.

6ª. La característica anterior se complementa con la responsabilidad personal sobre los juicios emitidos, los actos realizados y las técnicas empleadas. Las profesiones sanitarias tienen un elevado nivel de responsabilidad por cuanto tienen en sus manos la vida y la salud de los enfermos, así como conocimientos privilegiados que se adquieren respecto al ámbito científico-técnico y al de la vida personal de los enfermos.

7ª. Se pone mucho más énfasis en el servicio prestado que en las ganancias obtenidas, lo que tiene un doble sentido: por una parte, el verdadero profesional no puede sustraerse o separase de ciertas obligaciones y servicios independientemente de sus sentimientos e intereses personales; y, por otra parte, las ganancias no deben convertirse en el criterio para juzgar la valía y el éxito profesional.

No cabe duda de que las características profesionales son aplicables una por una a la medicina, por ejemplo, puesto que es una de las profesiones más antiguas de la humanidad, junto al sacerdocio y la judicatura. En cuanto a la enfermería, aunque esté muy próxima a la medicina por objetivos y métodos, es necesario preguntarse si le corresponden todos los rasgos que hemos apuntado o falta alguno de ellos, en cuyo caso podríamos decir que no se trata de una profesión en sentido estricto, sino en un grado inferior. Pero, incluso si así fuera, no carecería de valor nada de cuanto se ha dicho hasta ahora. No obstante, el Código Deontológico de la Enfermería Española le concede un tratamiento explícito de profesión.

2. LA ENFERMERÍA COMO ÉTICA PROFESIONAL

2.1. Conceptos básicos de ética y moral

1º) El término “moral

Procede del latín (mos, mores) y significa costumbre, carácter, género de vida, refiriéndose al sentido que cada uno da a su propia vida a través del comportamiento y los actos morales concretos. Se ocupa de qué debemos o de lo que debemos hacer: los contenidos de nuestros actos.

Las funciones de la moral son transmitir valores, principios y normas de actuación, así como los códigos normativos que identifican la moral de un determinado grupo o comunidad, por la convicción de que todo eso es un cauce idóneo para conseguir el bien, la justicia y la felicidad.

2º) El término “ética

Procede de dos vocablos griegos: éthos y êthos. La palabra éthos es la que ha quedado recogida en el término latino de moral antes expuesto. En cambio, la palabra êthos es el ámbito de la libertad y de la biografía personal, que se opone a páthos como experiencia, emoción, sentimiento…lo que padecemos. Significa también carácter y modo de ser estable ante la vida o la clase de persona que hemos elegido ser. Y, aún más originariamente, tiene que ver con el hogar, la morada, el lugar habitual donde vivimos, indicando dónde están las raíces de la propia personalidad moral.

La ética se ocupa, por tanto, del por qué debemos o por qué debemos hacer lo que debemos hacer. Más resumidamente, ¿por qué debemos hacer el bien? o, aún dicho de otro modo, ¿Cuáles han de ser las condiciones para saber actuar bien, para que nuestros actos sean buenos?.

Son funciones de la ética: 1ª) aclarar qué es la moral, 2ª) fundamentar la moral, y 3ª) aplicarla a la vida cotidiana. También tiene tres grados: el primero es reflexionar o dar razones acerca del por qué debemos hacer algo moralmente bueno, el segundo es de naturaleza descriptiva, o sea, consiste en describir los hechos morales, y el tercer grado es prescriptivo, o sea, dedicado a justificar lo principios y normas de actuación moral.

3º) Objeto de la moral y objeto de la ética

Es también importante distinguir entre el objeto de la moral y el objeto de la ética. El objeto de la moral se podría resumir así:

  1. Un quehacer o tarea en la que nos logramos o malogramos como personas.

  2. Estar entrenados para responder con altura humana a los retos de la vida

  3. Transmitir valores, principios, virtudes y códigos para llevar una vida buena.

El objeto central de la moral podría sintetizarse con estas palabras: “el ser humano es absolutamente valioso para el ser humano”.

Y, por su parte, el objeto de la ética es el siguiente:

  1. Objeto material: carácter (êthos), valores, principios, actitudes y actos humanos.

  2. Objeto formal: la bondad o maldad de las acciones humanas.

  3. Objeto unitario: la vida moral de la persona como unidad bio-psico-social.

  4. La vida moral sometida a la razón para fundamentar la argumentación moral.

Podemos sintetizar su objeto central con estas palabras: “La ética no dice lo que debemos hacer, sino las condiciones necesarias para saber hacerlo bien”.

4º) Ética de las profesiones y de las profesiones sanitarias

La ética de las profesiones, en general, se ocupa de explicar las razones que avalan y sostienen el por qué de los valores, principios y normas que definen a una determinada profesión para llevar una vida buena, es decir, al servicio de qué bienes (fines) está una profesión Con otras palabras: por qué y cómo una determinada profesión contribuye a vivir humanamente la vida humana o por qué debo hacer “tal” bien en mi profesión

Y, en cuanto a la ética de las profesiones sanitarias, en general, es la que se ocupa de argumentar razonadamente los fines de las actividades sanitarias: por qué y cómo hacer posible una vida sana y digna de ser vivida incluso en la enfermedad. Se dedica a indagar las condiciones y requisitos para que los actos sanitarios tengan siempre como objetivo tratar a los pacientes como personas confiadas a su curación y a sus cuidados. Con otras palabras, por qué y cómo las profesiones sanitarias contribuyen a vivir humanamente la vida, y la enfermedad, o, aún de otro modo, por qué sanar y/o cuidar es su razón de ser, su identidad..

5º) Algunos modelos de fundamentación de la ética

La fundamentación de la ética tiene mucho que ver, entre otras muchas cosas, con el proceso de toma de decisiones morales. A lo largo de la historia han sido muchos y muy diferentes los modos de hacerlo: éticas formales y éticas materiales; éticas racionales y éticas emotivistas; éticas de móviles y de fines; éticas sustancialistas y éticas procedimentalistas; éticas discursivas y éticas comunitaristas, etc. Pero hay dos de ellas que quizá siguen siendo los dos pilares básicos de la fundamentación: el deontológico y el teleológico.

  • El ámbito deontológico se corresponde con el deber y trata de justificar racionalmente la primacía del deber y por qué el deber es la razón de ser de lo correcto. Lo decisivo es actuar de tal modo que la conducta sea irreprochable (correcta) y lo que determina lo correcto es la obligatoriedad de las normas morales. Importa más actuar por deber, al margen de los ideales de perfección y felicidad que tenga cada cual. Importa más la “forma” de hacer las cosas, el “cómo, que los contenidos de la acción.

  • Este modelo de éticas establecen  cánones de actuación que se consideran irrenunciables para convivir en paz y, por eso, suelen ser correlativos con la ética de mínimos cuyo incumplimiento resulta no sólo inmoral, sino, en la mayoría de los casos, punible. En ese nivel de mínimos, por debajo del cual sólo está lo inhumano, se concede la primacía a la universalización y la imparcialidad. Es una ética de la justicia porque no atiende a la realización del ideal personal de vida buena, sino al marco dentro del que puede llevarse a cabo. Su punto central es el respeto a la pluralidad y la igualdad de exigencias para todos. Presentan normas como “actúa de tal modo que trates a los seres humanos con respeto”. Su mayor representante es I. Kant y, actualmente, G. Gadamer y su escuela.

  • El ámbito teleológico se corresponde con los fines de la vida (buena), así como con la orientación y el sentido de las acciones para conseguirlo. No trata de establecer sólo lo correcto, sino de ofrecer un modelo de vida buena y virtuosa, o sea, trata de mostrar lo que deben hacer los seres humanos para lograr su autorrealización, su plenitud, su mayor excelencia personal. Por lo tanto, lo decisivo es conocer los fines de la acción o, lo que es lo mismo, los bienes (morales) que debemos conseguir para alcanzar la felicidad (télos=fin=felicidad). Esto conlleva siempre el conocimiento y la ponderación de las consecuencias que se derivan de nuestros actos.

  • Suele ser correlativo con las éticas de máximos porque ofrecen ideales de vida buena cuya finalidad es lograr la mayor plenitud personal. Son, por tanto éticas de la bondad y de la virtud, que se ocupan no de la forma sino la “materia” de la acción, o sea, el contenido de los actos que nos permiten alcanzar la felicidad. Aquí se concede la primacía a lo particular e individual, así como al consejo y la invitación, o sea, estas éticas aconsejan e invitan a seguir su modelo de conducta, pero no pueden exigir que se siga, porque la felicidad es un tema de consejo e invitación, no de exigencia. Presentan normas como “actúa con empatía y compasión» ante una persona enferma, tanto con el fin de ayudarla como de sentir la satisfacción de una obra bien hecha. Representantes: Aristóteles y Tomás de Aquino.

2.2. La ética de la profesión enfermera

Hay algo en los seres humanos que nos distingue y nos cualifica como humanos: es el sentimiento y la capacidad de emocionar-se, de volverse sobre sí mismo, de afectar-se o, dicho con otras palabras, la capacidad de cuidar-se y de cuidar de aquello que no soy yo. Sólo los seres humanos podemos sentirnos afectados por un amigo frustrado, poner nuestra mano en su hombro, mirarle a los ojos, escucharle, ofrecerle consuelo, esperanza o el propio silencio.

Sólo los seres humanos somos capaces de construir un mundo de lazos afectivos, que transforman a las personas en portadoras de valores, y eso hasta el punto de preocupar-nos por esas personas y de dedicarles tiempo para ocupar-nos de ellas. La categoría de cuidado revela la estatura moral y verifica el tipo de ser humano que es cada uno. 

Todo eso pone de relieve que, junto al “logos”, o sea, la razón y sus estructuras de comprensión y de justificación argumentativa, características de lo humano defendidas por el pensamiento occidental, junto a todo eso, también está el “pathos”, el sentimiento, la capacidad de simpatía y de empatía, la dedicación y el cuidado del diferente… del que no soy yo… del otro… y de lo otro que me rodea. Ese movimiento hacia fuera de nosotros mismos comienza con el sentimiento, que nos hace sensibles a lo que está a nuestra mano o en nuestras manos… el que nos une a las cosas y nos envuelve con las personas… el que suscita en nosotros encantamiento ante la grandeza del universo, veneración ante la complejidad de la madre-tierra y ternura ante la fragilidad de un recién nacido. Ese sentimiento que transforma a las personas, las situaciones y las cosas en importantes para nosotros, ese sentimiento profundo se llama cuidado, es decir, la  «solicitud y atención para hacer bien algo a alguien»(Diccionario de Lengua Española de la Real Academia) 

Viene a cuento recordar la novela de El Pequeño Príncipe, de A.de Saint Exupéry, cuando decía que «las cosas esenciales e invisibles a los ojos se ven correctamente con el corazón -con el sentimiento-», remedando quizá las famosas sentencias de Pascal (Pensamientos): «conocemos la verdad no solamente por la razón, sino también por el corazón…el corazón tiene razones que la razón no conoce»

Desde esa perspectiva, el cuidado fue lo primero que moldeó al ser humano. Es un a priori ontológico que se encuentra antes y está en el origen del propio ser humano, que brota ininterrumpidamente como energía originante del ser humano. Así es como empezó la dedicación, la ternura, el sentimiento y la vida del corazón, junto a sus correspondientes responsabilidades y preocupaciones, como principios constituyentes del ser humano. Sin esas dimensiones, el ser humano jamás sería humano.

Dicho con otras palabras, la base de la esencia humana no se encuentra sólo en la inteligencia, en la libertad o en la creatividad, sino en el cuidado. El cuidado es, en realidad, el soporte o la base de la creatividad, de la libertad y de la inteligencia. En el cuidado se encuentra el êthos fundamental de lo humano, es decir, identificamos los principios, los valores y las actitudes que transforman la vida en un vivir bueno y convierten las acciones en acogida, hospitalidad y cuidado por el Otro-vulnerable que llama pidiendo ayuda (Ver «Ética del cuidado»)

No nos cabe la menor duda de que la tarea de cuidar y de cuidar bien a las personas enfermas es la razón de ser o la clave de bóveda de la práctica enfermera. Por consiguiente, el “arte de cuidar” es el bien interno de la profesión enfermera, es lo que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. En consecuencia, la ética no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a ella misma como connatural a su propia práctica, una práctica donde adquiere una particular condensación la ética de lo humano como cuidado, solicitud y atención en favor del bien de la persona enferma en su integridad.

Hasta aquí la ética de la enfermería, es decir, el por qué de lo que se debe hacer. La práctica enfermera es ética porque el cuidado es su bien inherente o interno, lo que la define y le confiere sentido e identidad. El acto de cuidar es el quid de la ética de lo humano. Y, además, es una práctica moral porque ese bien interno que la define tiene como finalidad exclusiva hacer el bien y procurar el bienestar de la persona enferma entendida como unidad bio-psico-social.

Más información en «Ética enfermera básica»

Ahora es necesario saber algo más acerca de lo que se debe hacer en concreto, o sea, el contenido de las acciones morales que han quedado recogidas en los códigos deontológicos de la enfermería, además del proyecto moral que distingue la vida de cada persona. .

2.3. Rasgos morales de la profesión enfermera

Hay numerosas propuestas morales para la enfermería. Cada una de ellas está condicionada por la definición del bien interno de la enfermería y por el modo concreto de entender su actividad. Así todo, es posible encontrar acuerdos bastante generalizados sobre algunos aspectos distintivos: 1) la necesidad de poseer (y cultivar) una cierta sensibilidad ante el ser humano vulnerable y, en este caso, enfermo; 2) la exigencia de adquirir un compromiso explícito sobre la calidad del cuidado; y 3) tener la disposición de aceptar la responsabilidad como principio cardinal de toda la práctica enfermera.

Una buena propuesta es la de Lydia Feito (procedente de un artículo de A. Cortina), que establece las siguientes actitudes morales para que una enfermera/o alcance su madurez profesional mediante la práctica del cuidado:

  • Compasión por el sufrimiento de la persona cercana que depende de mí.

  • Sensibilidad para dejarse impactar por el sufrimiento de la persona que tengo a mi cargo y sentirse responsable de ella.

  • Responsabilidad como capacidad de responder de lo que hago, y de sus consecuencias, ante la persona que me ha sido encomendada.

  • Capacidad de comunicación, cercanía, compasión y confidencialidad.

  • Capacidad para ayudar a los pacientes a que sean dueños de sí mismos y no se encuentren siempre en situación de dependencia.

  • Competencia técnica y excelencia en el ejercicio de las habilidades y destrezas específicas de la profesión.

  • Autoestima y cuidado de sí mismo para mantener en pie la confianza en las propias capacidades y actitudes.

Este conjunto de virtudes constituyen el marco dentro del que adquiere sentido moral la enfermería como actividad profesional. A ello deberíamos añadir lo expuesto en el capítulo primero acerca del cuidado como bien interno de la enfermería. Y otra manera de buscar los rasgos morales característicos es la consulta de sus Códigos Deontológicos.

3. CÓDIGOS DEONTOLÓGICOS DE LA ENFERMERÍA

3.1. Código Deontológico de la Enfermería Española

El Código Deontológico ha sido aprobado en 1989 por el Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería Española. Está compuesto por un Prólogo y 13 capítulos. El prólogo es el marco conceptual del Código:

1º) Definición del ser humano como unidad indisoluble compuesto de cuerpo y mente,  (que) es, a su vez, un ser eminentemente social, inmerso en un medio que le influye positivamente o negativamente dependiendo de múltiples factores…, y estableciéndose una relación entre él y su entorno que determinará su grado de bienestar; de ahí que resulte fundamental contemplarlo desde un punto de vista integral. Por ello, entendemos que es un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentro del contexto total de su ambiente, y participa como miembro de una comunidad.

2º) Definición de salud como un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que no siempre se sucede sin dificultad y que incluye la totalidad del ser humano. La salud se relaciona con el estilo de vida de cada persona y su forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que vive.

3º) Reconocimiento de la enfermería como profesión que constituye un  servicio encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas  sanas o enfermas, individual  o colectivamente (y que por ello) es necesario tener presente que los enfermeros/as, han de enfatizar de manera prioritaria, dentro de sus programas las siguientes cualidades: 1ª) La adquisición de un compromiso profesional serio y responsable; 2ª) La participación activa en sociedad; 3ª) Reconocimiento y aplicación de los principios de ética profesional; y 4ª) La adopción de un profundo respeto por los derechos humanos.

4º) Una clara idea de que el papel de los enfermeros/as se desarrolla teniendo en cuenta su responsabilidad en las siguientes áreas: 1ª). Prevención de las enfermedades; 2ª) Mantenimiento de la salud; 3ª) Atención, rehabilitación e integración social del enfermo; 4ª) Educación para la salud; y 5ª) Formación, administración e investigación en Enfermería.

5º) Y una definición de Código Deontológico como un instrumento eficaz para aplicar las reglas generales de la ética al trabajo profesional… para tener conciencia de que los valores que manejamos son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la dignidad, en una palabra, la vida humana, y nos  ayudará a los profesionales de enfermería a  fundamentar con razones de carácter ético las decisiones que tomemos.

El Código es estrictamente necesario para el buen desempeño de nuestra profesión, no sólo para hacer uso de él en situaciones extremas, sino para reflexionar a través de él en aquellas situaciones diarias en las que se pueden lesionar o infravalorar los derechos humanos. A continuación siguen trece capítulos que recogen los siguientes contenidos: 1) ámbito de aplicación; 2) la enfermería y el ser humano, deberes de las enfermeras/os; 3) derechos de los enfermos y profesionales de la enfermería; 4) la enfermera/o ante la sociedad; 5) promoción de la salud y bienestar social; 6) la enfermería y los disminuidos físicos, psíquicos e incapacitados; 7) el personal de enfermería y el derecho del niño a crecer en salud y dignidad, como obligación ética y responsabilidad social; 8)la enfermería ante el derecho a una ancianidad digna, saludable y feliz como contribución ética y social al desarrollo armonioso de la sociedad; 9) el personal de enfermería ante el derecho que toda persona tiene a la libertad, seguridad y a ser reconocidos, tratados y respetados como seres humanos; 10) normas comunes en el ejercicio de la profesión; 11) la educación y la investigación de la enfermería; 12) condiciones de trabajo; y 13) participación del personal de enfermería en la planificación sanitaria.

A todo ello es necesario añadir que los códigos deontológicos recogen los rasgos morales básicos de la profesión, pero no pueden abarcar toda la ética profesional. Aún quedan por concretar los datos más concretos de la vida profesional de cada día. Recogen las obligaciones o deberes mínimos que configuran la moral del grupo profesional de la enfermería, el bien interno que la define y el fin de la misma profesión. Pero más allá, e incluso por encima de esos mínimos, estará siempre la responsabilidad de cada profesional y el nivel de excelencia al que quiera llegar mejorando sus cuidados de manera permanente.

3.2. Código Internacional para la Profesión de Enfermería

El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) adoptó por primera vez un Código en 1953. Después se ha revisado y reafirmado en diversas ocasiones. La más reciente del Código Internacional la reproducimos a continuación.

Preámbulo

Las enfermeras tienen cuatro deberes fundamentales: promover la salud, prevenir la enfermedad, restaurar la salud y aliviar el sufrimiento. La necesidad de la enfermería es universal.

Son inherentes a la enfermería el respeto de los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto.

… no se hará distinción alguna fundada en consideraciones de edad, color, credo, cultura, discapacidad o enfermedad, género, nacionalidad, opiniones políticas, raza o condición social.

Las enfermeras prestan servicios de salud a la persona, la familia y la comunidad y coordinan sus servicios con los de otros grupos relacionados.

El Código del CIE

Este Código tiene cuatro elementos principales.

Elementos del Código

1. La enfermera y las personas

La responsabilidad profesional primordial de la enfermera será para con las personas que necesiten cuidados de enfermería.

Al dispensar los cuidados, la enfermera promoverá un entorno en el que se respeten los derechos humanos, valores, costumbres y creencias espirituales de la persona, la familia y la comunidad.

La enfermera se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reciben información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados.

La enfermera mantendrá confidencial toda información personal y utilizará la discreción al compartirla.

La enfermera compartirá con la sociedad la responsabilidad de iniciar y mantener toda acción encaminada a satisfacer las necesidades de salud y sociales del público, en particular las de las poblaciones vulnerables.

La enfermera compartirá también la responsabilidad de mantener el medioambiente natural y protegerlo contra el empobrecimiento, la contaminación, la degradación y la destrucción.

2. La enfermera y la práctica

La enfermera será personalmente responsable y deberá rendir cuentas de la práctica de enfermería y del mantenimiento de su competencia mediante la formación continua.

La enfermera mantendrá un nivel de salud personal que no comprometa su capacidad para dispensar cuidados.

La enfermera juzgará la competencia de las personas al aceptar y delegar responsabilidad.

La enfermera observará en todo momento normas de conducta personal que acrediten a la profesión y fomenten la confianza del público.

Al dispensar los cuidados, la enfermera se cerciorará de que el empleo de la tecnología y los avances científicos son compatibles con la seguridad, la dignidad y los derechos de las personas.

3. La enfermera y la profesión

A la enfermera incumbirá la función principal al establecer y aplicar normas aceptables de práctica clínica, gestión, investigación y formación de enfermería.

La enfermera contribuirá activamente al desarrollo de un núcleo de conocimientos profesionales basados en la investigación.

La enfermera, a través de la organización profesional, participará en la creación y mantenimiento de condiciones de trabajo social y económicamente equitativas en la enfermería.

4. La enfermera y sus compañeros de trabajo

La enfermera mantendrá una relación de cooperación con las personas con las que trabaje en la enfermería y en otros sectores.

La enfermera adoptará las medidas adecuadas para preservar a las personas cuando un compañero u otra persona pongan en peligro los cuidados que ellas reciben.

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El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera

El «Arte de cuidar»: Identidad enfermera 150 150 Tino Quintana

Hay diferentes versiones sobre la identidad de la enfermería. Algunos creen que se trata de ayudar a los médicos y de obedecerlos; otros piensan que se dedica a la atención caritativa de las necesidades físicas de los enfermos en cuanto prepara y aplica las indicaciones médicas; hay quienes la reconocen como un mero oficio y no están dispuestos a concederles el rango de profesión; también se defiende el papel de actuar como abogados de los derechos de los pacientes; y, en fin, también hay quienes la consideran como una profesión basada en los cuidados, en el sentido de ofrecer y de hacer por el enfermo algo más que la mera ayuda física. Todo esto indica que es una tarea en plena transformación.

No obstante, lo que aquí interesa es saber si la enfermería tiene una razón de ser propia, un bien interno que caracteriza toda la gama de sus actividades o, dicho con otras palabras, interesa preguntar y responder acerca de la identidad de la enfermería. Para ello, hemos de acudir a los presupuestos antropológicos que pueden justificar dicha actividad.

1.PRESUPUESTOS ANTROPOLÓGICOS

El modelo antropológico subyacente es la experiencia de alteridad, es decir, la vivencia del otro (alter), no como intruso, ni enemigo, ni competidor y ni siquiera cliente, sino, como “interlocutor” y siempre como “otro” (como un “yo”) que, desde su vulnerabilidad, acude solicitando ayuda.

1.1. La llamada del Otro

La experiencia de la alteridad está directamente relacionada con la llamada del Otro, que es cualquier ser humano, que padece un mal y necesita ayuda. El otro está ahí y resulta imposible desentenderse de su sufrimiento. Por eso «recibir al Otro es cuestionar mi libertad», poner entre paréntesis mi libre quehacer y conciliarlo con las necesidades del otro, o sea, ejercer mi libertad en el marco de una responsabilidad para con ese Otro.

En resumen, la experiencia de alteridad es el origen de la ética y, además, es también el punto de partida de nuestra propia humanidad por el hecho de que nos hacemos responsables del Otro, es decir, porque nos convertimos ahí en agentes morales. Por eso, decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».

A)   El Rostro del Otro

El rostro es la parte más expresiva del Otro, la epifanía de su personalidad, el lugar más desnudo del ser humano…es “el espejo del alma”. Cuando miramos el rostro del Otro caemos en la cuenta de que nos necesita y que no podemos desentendernos, puesto que «el rostro habla» aunque la persona no diga palabras: «La desnudez del rostro es indigencia… Reconocer a otro es dar».

En ese sentido, nuestra actitud ante el rostro del otro constituye el barómetro de nuestra conciencia moral, pues «el rostro me recuerda mis obligaciones y me juzga»… me exige, me reclama, me obliga a cuidarle, pero no a ejercer sobre él mi afán de control y dominio.

B) La responsabilidad sin límites

La experiencia de alteridad es también el origen de nuestra responsabilidad, porque cuando me llama el Rostro del Otro surge la obligación de responder, o sea, de responsabilizarnos de él. Se trata de una responsabilidad sin límites que va en dos direcciones: 1ª) soy responsable del otro como personal, de su realidad psicosomática, y 2ª) soy responsable de modo que yo mismo quedo afectado por esa responsabilidad: ¡No me maltrates… cuídame!.

Por eso la experiencia ética exige hacer la transición del ser-con al ser-por, lo que significa que cuidar de alguien no es sólo (también) estar-con alguien sino, sobre todo, estar-por alguien. «Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’, responsable del otro».

C)   El Otro es mi prójimo

Sucede, además, que cuando respondo a la llamada del otro, entonces deja de ser un extraño moral y se convierte en prójimo: «El otro es prójimo precisamente en esa llamada a mi responsabilidad por parte del rostro que me asigna, que me requiere, que me reclama: el otro es prójimo precisamente al ponerme en cuestión».

Eso nos lleva directamente al acto de cuidar y al sentido e identidad de la enfermería. El cuidado no sólo es una realidad universal y constitutiva del ser humano, es, además, el “bien interno” que distingue y cualifica la actividad enfermera (véase «Ética del cuidado«). Cuidar de otro-vulnerable es lo mismo que decirle “heme aquí, dispuesto a dar…”.

1.2. Aproximación teológica

La concepción bíblica del ser humano acentúa su relacionalidad, como asegura Juan Pablo II (Fides et ratio, 21): «El hombre bíblico ha descubierto que no puede comprenderse sino como ser en relación». Por su parte, Benedicto XVI, ha dicho que «la relacionalidad es el elemento esencial» para hacer una interpretación metafísica de lo humano (Caritas in Veritate, 55).

El hombre es un ser en relación con Dios, con el mundo y con el otro o el tú humano. De esas tres relaciones, la primera y fundante es la relación a Dios, porque Dios crea al hombre llamándolo por su nombre, poniéndolo ante sí como ser responsable, sujeto y partner del diálogo interpersonal. Crea un ser co-rrespondiente, capaz de responder al tú divino porque es capaz de responder de su propio yo, o sea, Dios crea una persona «a su imagen y semejanza» (Gén1,26-27). Ahí están las raíces teológicas que otorgan al ser humano la cualidad de ser único e irrepetible y poseer el valor de lo insustituible, valor absoluto, es decir, dignidad.

A todo lo expuesto hay que añadir que la apertura trascendental a Dios se actúa de hecho y necesariamente en la mediación categorial de la imagen de Dios. Por tanto, la relación dialógica con el tú divino se realiza ineludiblemente en la relación dialógica con el tú humano.

Dicho con otras palabras, la única garantía, la sola prueba apodíctica de que de que respondemos a Dios, y nos comunicamos con él en el amor, son nuestras relaciones interpersonales: «Si alguno dice: amo a Dios, y aborrece a su hermano, es un mentiroso, pues quien no ama a su hermano a quien ve, no puede amar a Dios a quien no ve…» (1 Jn 4,20-21). En consecuencia, el tipo de trato que otorguemos a los otros verifica nuestra estatura humana y demuestra inequívocamente nuestra altura o bajeza moral.

Una mirada hecha así sobre el ser humano, sobre la “imagen” de Dios, es ya, de modo consciente o inconsciente, una auténtica confesión de fe. Por el contrario, una mirada cosificadora sobre el otro, es (consciente o inconscientemente) un acto de incredulidad, es un acto ciego para ver la presencia de Dios, la «imagen de Dios invisible» (Col 1,15). Y eso es así aunque fuésemos a Misa todos los días y recitásemos el Credo con devoción.

A) “Imagen de dios invisible”

El judaísmo ya señalaba el encuentro con Dios a través del rostro del otro. El cristianismo ha ido mucho más allá afirmando que Dios se encarna en un hombre concreto e histórico: Jesús de Nazaret. Desde entonces, «la Palabra se hizo carne y puso su Morada entre nosotros» (Jn.1,14) y Dios es localizado definitivamente en la humanidad histórica de ese hombre que es Dios.

Todo ello tiene como consecuencia que la relación con Dios no es abstracta o quimérica, sino contextualizada en lo particular e histórico, como se indica claramente en Mt 25,40: «cada vez que lo hicisteis con unos de éstos…lo hicisteis conmigo». De hecho, quien pretende relacionarse o encontrar el Absoluto en estado puro o abstracto se encontrará únicamente con ídolos.

B) La visita en el Rostro del Otro

Tomar en consideración el rostro del otro como lugar del encuentro con Dios será posible si, y sólo si, mantengo con el otro una relación particular de justicia y de misericordia, de amor y compasión, de cercanía y de cuidado. Eso no significa que el otro sea Dios ni que esto sea una simple manera de hablar. Significa que la relación ética con el otro es la “metáfora de Dios”, pues en esa relación ética es el mismo Dios quien nos visita en el Rostro del Otro.

Hay que tener en cuenta que el Otro no se hace Otro más que cuando deja de ser para mí una cosa, un objeto, una mercancía que se puede instrumentalizar a capricho. Ese es el mundo de la violencia reductora, del dominio y del poder donde sólo existe egoísmo y desprecio. Hay que salir de ese mundo para adoptar la perspectiva de la alteridad.

En ese rostro no se hace Dios empíricamente visible, pero puedo reconocer a Dios que se hace audible, se hace inter-locutor. No cabe duda de que en el rostro del otro hay algo más que su rostro: es un Rostro visitado.

El Concilio Vaticano II, en Gaudium et spes, 27, nos lo ha recordado con estas palabras: «… el Concilio inculca el respeto al hombre, de forma que cada uno, sin excepción de nadie, debe considerar al prójimo como otro yo, cuidando en primer lugar de su vida y de los medios necesarios para vivirla dignamente…recordando la palabra del Señor: cuantas veces hicisteis eso a un de estos mis hermanos menores, a mí me lo hicisteis (Mt 25,30)».

2. EL “ARTE DE CUIDAR”: CARACTERÍSTICAS GENERALES

2.1. Elementos básicos para cuidar

1º. Compasión

Se trata de una virtud moral que está presente en todas las culturas. Es la raíz del cuidado y consiste en percibir el sufrimiento ajeno, interiorizarlo y vivirlo como si fuese una experiencia propia. Reducir la compasión a un mero lamento exterior de la situación ajena es una falsa compasión. Las lágrimas pueden ser el lenguaje del sufrimiento, pero no la garantía de la auténtica compasión que se traduce en una actuación solidaria hacia el otro. El requisito indispensable para ejercerla es la experiencia de la alteridad: darse cuenta de la situación de vulnerabilidad y sufrimiento en que viven otros seres humanos. Jamás debería limitar la libertad del otro, ni sustituirle o decidir por él. Significa ponerse en su lugar, sin robarle su identidad, sin invadir su mismidad.

2º. Competencia

Significa estar capacitados para desarrollar la propia profesión de un modo óptimo. Es imprescindible cuidar al enfermo con capacidad teórica y práctica para desarrollar las actividades necesarias de la propia profesión. Requiere una formación actualizada y continua cuyo objetivo principal es el conocimiento del ser humano desde una perspectiva global (biopsicosocial). Puede ser eficaz focalizar la competencia en la vertiente técnica de los cuidados, pero sería un tremendo error humano (y moral) dejar en segundo plano la totalidad de la persona que se debe cuidar, olvidándose de aspectos tan importantes como la comunicación, la cercanía, el acompañamiento, la intimidad, las caricias o los gestos, por citar algunos ejemplos.

3º. Confidencialidad

El enfermo vive de manera “personalizada” la experiencia del dolor, el sufrimiento y la soledad. En esas situaciones siempre necesita un confidente, con capacidad para escuchar y ser discretos, guardando secreto sobre cuanto le comunica la persona enferma. La confidencialidad está relacionada con la buena educación, con el respeto y el silencio pero, principalmente, con la capacidad de preservar la intimidad del otro, su mundo interior. Por eso es muy adecuado describir la confidencialidad como la virtud que protege al enfermo para no ser objeto de exhibición y salvaguardar su derecho a la intimidad.

4º. Confianza

Es indudable que la relación de confianza es el eje en torno al que gira la relación entre el agente cuidador y el sujeto cuidado. Sobre esa relación ya hay constancia en los textos más antiguos de la ética médica. Confiar en alguien es creer en él, ponerse en sus manos, ponerse a su disposición, y eso sólo es posible si uno se fía del otro y le reconoce autoridad profesional y moral. La lejanía, la frialdad de trato, el engaño o el abandono, provocan desconfianza, hacen mucho más difícil la intervención y suele ser la causa de no dejarse cuidar. De ahí la importancia de saber dar pruebas de confianza con las palabras y los gestos y, sobre todo, con la eficiencia y eficacia de la propia actividad profesional.

5º. Conciencia

Implica saber lo que está en juego, asumirlo conscientemente y, además, como atributo de la interioridad humana, significa reflexión, prudencia, cautela y conocimiento de lo que se trae entre manos (la vida, la salud, la enfermedad). En la tarea de cuidar es muy importante la conciencia de la profesionalidad, lo que supone mantener siempre la tensión, poner atención en lo que se está haciendo y no olvidar nunca que el acto de cuidar no termina en uno mismo sino en la persona que está bajo nuestros cuidados y es digna del máximo respeto.

2.2. Características distintivas del cuidado

Son los rasgos que caracterizan, desde una perspectiva externa, el ejercicio del cuidar. Se trata de rasgos éticos porque son exigibles moralmente cuando se cuida a un ser humano. Nos referimos con ello a lo que a lo que debería hacerse en un momento dado.

1º. El tacto y el contacto

Resulta muy difícil cuidar a un ser humano sin ejercer el tacto y el contacto epidérmico. Por eso el cuidado nunca puede ser virtual o a distancia. Debe ser por su propia naturaleza presencial.

En sentido literal, tener tacto significa aproximarse a la persona enferma desde el respeto y la atención. Tocarle, contactar el él, rozarle, acariciar su frente o poner nuestra mano sobre las suyas, son acciones cargadas de gran valor simbólico que significan cercanía, comprensión, respeto y preocupación por el otro. El valor del tacto puede equivaler a todo un discurso sin palabras hecho en pocos segundos.

El tacto también tiene un sentido metafórico, que se refiere a la capacidad de estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin incomodar, sin ser una molestia para la persona cuidada.

Desde esta otra perspectiva, el tacto significa saber decir lo más conveniente y saber callar cuando es oportuno, retirarse en el momento adecuado e, incluso, adoptar la posición física adecuada para la situación que se está viviendo. Como toda virtud ética, el tacto no se puede enseñar. Se aprende a base de repetición y de equivocarse en muchas ocasiones.

2º. Saber escuchar

Es una capacidad psicológica cuyo requisito indispensable es la disposición de atender a la palabra ajena, o sea, a lo que el otro está diciendo por muy insignificante que nos pudiera parecer. En ese sentido se distingue de la facultad de “oir” en cuanto capacidad biológica de captar sonidos, ruidos o palabras.

Es muy llamativo, por cierto, recordar que el médico, o la enfermera en su caso, tienen que aprender a “auscultar” (del latín auscultare), o sea, aprender a escuchar lo que dice el cuerpo del enfermo. Aunque se presuponga la facultad biológica de “oir” (del latín audire), no es suficiente. Hay que aprender no sólo a utilizar correctamente un fonendoscopio, sino a tener la predisposición de escuchar atentamente al enfermo que necesita contar a alguien lo que vive en su interior o la narración de sus experiencias y limitaciones. Por eso la relación clínica es presencial antes que virtual.

3º. Saber mirar

También en este caso decimos que es muy diferente “ver”( del latín videre), como facultad biológica, que “saber mirar” (del latín mirari), si bien la primera es la condición de posibilidad de la segunda. La que aquí nos interesa es la capacidad de “saber mirar”, fruto del aprendizaje y, por ello, una virtud moral de gran importancia para saber cuidar. Literalmente significa observar las acciones de alguien, tener en cuenta, atender al otro que me está a su vez mirando. Además de vernos nos estamos mirando. En ese sentido, mirar a los ojos de una persona enferma puede decirnos mucho más que todo un discurso. Significa dar al otro atención, “leer sus pensamientos”, penetrar en su corazón, comprender su situación, transmitir paz, confianza, esperanza… comunicarse con los ojos, con la mirada, es un verdadero arte que tampoco se puede enseñar… se aprende viviéndolo.

4º. Sentido del humor

La enfermedad nada tiene que ver con el sentido del humor, sino con la seriedad. De hecho, la experiencia de enfermar no es una experiencia cualquiera. Suele ir asociada al desarraigo, la soledad, la impotencia… En esas situaciones es cuando uno se da cuenta de que vivir es un asunto lleno de seriedad. Pero, aunque parezca una sinrazón, no tendría por qué haber contradicción entre la experiencia de la enfermedad y el sentido del humor puesto que, valga la paradoja, quizá sólo es posible tomarse las cosas con humor desde la seriedad.

Todos conocemos a profesionales sanitarios que saben quitar la importancia justa a la enfermedad de sus pacientes. Tienen la virtud de poner una “pizca de sal” por medio de una sonrisa, una pequeña broma, una caricia, un mirada cómplice, que transmite esperanza, comunica confianza y contribuye a bajar la densidad del temor y del miedo producido por la enfermedad. El cuidador debe saber descifrar los momentos de seriedad y los del sentido del humor. Cuando uno enferma puede ser capaz de reírse de muchas cosas y de muchas aventuras y desventuras, propias o ajenas, y puede mirar con cierta distancia las obsesiones, las frivolidades y las estupideces de la vida banal.

2.3. La esencia del cuidado

Vamos a hablar, finalmente, de lo que es en sí mismo la naturaleza interna del cuidar frente a perspectiva externa que hemos expuesto en el apartado anterior. En ese sentido, el cuidado no es propiamente una capacidad del ser humano, sino que forma parte de su estructura, pertenece a la esencia de lo humano. Saber cuidar es la ética de lo más profundamente humano.

1º. Dejar que el otro sea

En su sentido más radical, cuidar de alguien es dejarle ser, ayudarle a ser y hasta favorecer  su modo de realizar el complejo papel de ser persona sin entrometerse en su identidad. Y, para ello, es indispensable estar-con-él y ser-por él, compartir sus penas y alegrías, sus angustias y expectativas. Nada tiene que ver con dejar al otro a su suerte, ni con la pasividad, ni la indiferencia respecto al otro ni, menos aún, abandonarlo a la soledad.

Al contrario, se relaciona con la vigilancia, con la observación discreta, con la actitud de velar en el sentido de preocuparse y ocuparse del otro. Y, como es lógico, presupone el requisito de reconocer que hay otros seres humanos en el mundo además de mi persona, otros seres humanos que tienen el derecho a ser y a existir humanamente ofreciéndole los cuidados necesarios. El reconocimiento del otro es la condición de posibilidad del mismo cuidar ético.

2º. Dejar que el otro sea él mismo

Cada ser humano, cada persona, es singular, única e insustituible. Es alguien, no algo. Por tanto, cuidar de alguien es ayudarle a ser sí mismo, protegerle de formas de vida y de modos de existencia que limiten o anulen su identidad. Es velar para que el otro sea él mismo sin cambiarlo, sin transformarlo en otra cosa que no sea él mismo.

Por eso cuidar está muy relacionado con la idea de autenticidad, es decir, ayudar a ser uno mismo y a expresar lo que uno es y lo que uno siente en su interior. Y esto debe ser así porque el otro es diferente de mí, distinto de lo que yo piense de él o de lo que yo quisiera que fuese. Ese es el motivo por el que cuidar, dejando que el otro enfermo sea él mismo, implica respetar su mundo de valores y ayudarle a ser coherente con su propia jerarquía de valores.

3º. Dejar que el oro sea lo que está llamado a ser

El ser humano es proyectivo. Está en permanente realización desde su nacimiento. La perfección de cada ser humano consiste, precisamente, en llegar a ser lo que está llamado a ser. Es una prueba en la que se pone en juego el sentido (o al menos “un” sentido) para toda su trayectoria vital. La enfermedad es un acontecimiento que marca con mayor o menor gravedad ese trayecto vital. Puede incluso poner del revés lo que uno cree que está llamado a ser. Queda afectada la mayor parte o la totalidad de su mundo exterior e interior.

En esa situación, cuidar al otro consiste en ayudarle a integrar de algún modo lo negativo de su vida, ayudarle a realizar ese complejo viaje interior que es estar y sentirse enfermo con el fin de que pueda encontrar alguna luz, alguna clarificación, algún estímulo para que sepa lo que debe hacer con su vida, es decir, para que siga siendo lo que está llamado a ser.

4º. Procurar por el Otro

Se trata de una acción que compagina los tres apartados anteriores: asegurar que el otro tenga lo necesario e indispensable para poder ser, para que pueda ser él mismo y para alcanzar su perfección existencial. Este tipo de actuación tiene que ver con algún modo de organización institucional pero, sobre todo, tiene mucho que ver con la interacción personal (la alteridad).

Esa es la razón por la que M. Heidegger dice que el “procurar por” se funda en el “ser-con”, aunque Lévinas lo ha dicho mucho mejor: procurar por tiene que ver con estar-por y con ser-por alguien a quien estoy cuidando. Hay distintas formas de interacción humana: 1ª) ser uno para el otro, 2ª) ser uno contra el otro, y 3ª) pasar de largo uno junto a otro.

No cabe duda de que las dos últimas son muy deficientes. La vida diaria es terca en demostrarlo. Son muy deficientes porque en esas formas de interacción (ser uno contra el otro y pasar de largo uno junto a otro) en realidad el otro no importa, resulta indiferente y hasta puede haber quien deseara eliminarlo. Sólo en el “ser uno para el otro” se da el auténtico cuidado como tarea moral, porque desvela que nuestro grado de humanidad es proporcional a nuestra dedicación para que el otro sea, que sea él mismo y que sea lo que está llamado a ser.

Addenda: «Guerasim» o la excelencia del cuidar

Cualquier lector sabe que en la novela de Leon Tolstoi, La muerte de Iván Illych, se narra la larga agonía de un ser humano y se pone el énfasis en al importancia de los cuidados. Al final de la novela, Iván Illych muere en paz y serenidad, acompañado y cuidado de un modo digno. El protagonista de ese acompañamiento es Guerasim, el criado de la familia, que se convierte en modelo de cuidados a lo largo de toda la narración. La sensibilidad, la compasión, el sentido del humor y la empatía, eran las cualidades morales (las virtudes) de su personalidad. El rasgo más señalado de Guerasim es su humanidad y su disposición para con los demás. Iván Illych muere con dignidad porque está asistido responsablemente por una persona que derrocha humanidad, cercanía, hospitalidad… alteridad. Es la excelencia del cuidar.

3. EL CUIDADO COMO “BIEN INTERNO” DE LA ENFERMERÍA

Tanto desde los presupuestos antropológicos, como de la descripción de la tarea de cuidar, hemos podido demostrar que esa tarea es la clave de la enfermería. Desde principios de los años 60 del pasado siglo XX se fueron dando sucesivas definiciones sobre los cuidados de enfermería (V. Henderson, M. Leininger, L. Curtin, B. Harper, A. Bishop y J. Scudder, Gastmans, Dierckx de Cástrele, Schotsmans, C.R. Taylor…). Todo ello ha llevado a una definir la enfermería como el conjunto de técnicas y de actitudes que se aplican en el contexto de una particular relación de cuidado, con el objetivo de proporcionar “buen cuidado” a la persona enferma. En resumen, el cuidado es una actividad que, encierra o contiene en sí mismo un bien, a saber, el bien de la persona enferma.

Así pues, si aplicamos la definición de “práctica” formulada por A. MacIntyre, podemos afirmar que la enfermería hay que entenderla «cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la que se realizan los bienes inherentes a la misma mientras se intenta lograr los modelos de excelencia que le son apropiados a esa forma de actividad y la definen…».

El “bien inherente” o interno de la enfermería es el cuidado como práctica específica que incorpora valores y virtudes éticas. Afirmar que la enfermera/o nunca debe ser neutral ante el cuidado, sino alguien capacitada/o para tomar decisiones, no sólo en el ámbito técnico sino en el de la ética y la moral, significa afirmar que las habilidades y destrezas técnicas son y serán siempre insustituibles, pero deben estar siempre en referencia y remitir constantemente a los valores y virtudes morales que componen la tarea de cuidar. Mejor dicho, las técnicas enfermeras son un medio del buen cuidado, o sea, deberían estar siempre al servicio del bien interno de la práctica enfermera cuyo fin último es el bienestar integral de la persona enferma.

No podemos perder de vista que el “buen cuidado” es una meta de calidad que marca el progresivo nivel de excelencia que ha de exigirse a un buen profesional de la enfermería. Y marca el nivel de excelencia profesional porque ésta es proporcional al cultivo de la virtudes características de la profesión. Para ello nos basta también con recordar lo que ha dicho A.MacIntyre: «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que hacen posible realizar la práctica enfermera.

Por todo ello, es necesario concluir diciendo, en cierto paralelismo con la medicina por razones de proximidad, que la ética del cuidado no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a la misma, connatural a la práctica que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. La tarea de cuidar es la razón de ser de la enfermería, la clave de su identidad profesional y moral. Eso sí, siempre a condición de entender el verbo “cuidar” como una acción dirigida o finalizada en la persona enferma, en su bienestar integral.

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TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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