El «principialismo» es un término acuñado por los críticos del modelo de bioética basado en los principios de autonomía, no-maleficencia, beneficencia y justicia, propuestos por T. L. Beauchamp y J. F. Childress en 1979. En sus inicios, el término tenía tono peyorativo, pero lo acabaron adoptando los propios “principialistas” como el rasgo más característico de su teoría. T. L. Beauchamp (en la foto) es profesor de filosofía y trabaja como investigador en el Kennedy Institute of Ethics de la Universidad Georgetown (Washington). Formó parte en 1978 de la National Commission de la que surgió el famoso y conocido Informe Belmont. Ha publicado diversos libros y numerosos artículos.
J. F. Childress es un filósofo y teólogo que se ha ocupado principalmente de la bioética. Es profesor de ética en la cátedra John Allen Hollingsworth del Departamento de Estudios Religiosos en la Universidad de Virginia. Además, es profesor de Educación Médica en dicha universidad, donde también dirige el Instituto de Ética Práctica. Es miembro del Hastings Center
1. UN TEXTO DE REFERENCIA: PRINCIPLES OF BIOMEDICAL ETHICS
Su obra más difundida e influyente es, sin duda alguna, Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press, New York, 1979, que ha tenido seis ediciones, siendo la última del año 2009. Hay una traducción española de la 4ª edición (1994): Principios de Ética Biomédica, Masson, Barcelona, 1999. Hemos seguido muy de cerca el excelente resumen de J. J. Ferrer – J. C. Álvarez, Para fundamentar la bioética, Universidad de Comillas, Madrid, 2003, 121-162. Hay una valiosa síntesis en la revista Bioètica & Debat, 64 (2011) 1-7.
Conviene tener en cuenta que Beauchamp y Childress (en adelante B&Ch) no son los únicos representantes del «principialismo». Para recibir ese nombre basta con situar a las normas morales generales, es decir, los principios, en un puesto central dentro de la reflexión bioética, sin que ello suponga negar otros elementos relevantes de la vida moral. Pero vamos a lo que interesa realmente
En su sexta y última edición, reelaborada y mejorada por haber escuchado e incluido muchas de las críticas vertidas sobre las ediciones anteriores, la obra de B&Ch tiene tres partes claramente diferenciadas: 1ª) «Fundamentos de la moral», que contiene a su vez tres capítulos sobre las normas morales, el carácter moral y el estatuto de la moral; 2ª) «Principios morales», es el núcleo de la obra y consta de cinco capítulos, destinando los cuatro primeros a los principios de la bioética y a su detallada descripción, y dedicando el quinto a tratar la relación del profesional sanitario con el paciente; y 3ª) «Teoría y Método», que tiene dos capítulos dedicados, el primero, a las que a su juicio han sido las grandes teorías morales (utilitarismo, kantismo, teoría de los derechos y comunitarismo), y el segundo al método y la justificación moral abordando diversos modelos de fundamentación moral.
Una cosa al menos es cierta: desde el año 1979 hasta hoy, todos los que han aportado algo original en bioética han tenido que hacerlo en diálogo, crítico o no, con el libro que nos ocupa. Estamos ante el primer texto de obligada referencia en el campo de la bioética occidental.
2. LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA
El título del epígrafe ha hecho fortuna en el mundo de la bioética. La propuesta de B&Ch es un desarrollo de los principios enunciados en 1979 en el Informe Belmont por la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research).
B&Ch utilizan a veces el término «principios» en sentido amplio, incluyendo todas las normas morales, y en otras ocasiones le otorgan un significado más restringido, o sea, refiriéndose a las normas morales más amplias y generales que son, a su vez, fuente y base de otras normas más concretas. De hecho, el significado literal del vocablo «principio» es el de «fuente» u «origen» y ha sido ese el sentido adoptado tradicionalmente en el ámbito de la ética. Nuestros autores utilizan habitualmente el significado restringido del término, distinguiendo entre principios y normas, pero no hacen una distinción rigurosa. Estamos, como se ha dicho más atrás, ante el núcleo del «principialismo» y, aunque sea de manera escueta e incompleta, merece la pena presentar su contenido.
1. El principio del respeto a la autonomía
Tiene un papel central y predominante. Se refiere a la capacidad que tienen las personas para autodeterminarse, libres de presiones externas que condicionen sus actos (libertad externa) y libres de limitaciones individuales que impidan actuar intencionadamente (libertad interna). El respeto por la autonomía exige que se reconozca a cada sujeto moral el derecho a:1) tener sus propios puntos de vista; 2) tomar sus propias opciones; y 3) actuar en conformidad con su escala de valores personales. En el campo médico este principio exige, positivamente, tratar con respeto a las personas en la comunicación de informaciones, asesorar y favorecer sus decisiones autónomas respecto a su salud. Y exige también, negativamente, que las acciones autónomas no sean sometidas por terceros a controles externos que las limiten o impidan.
La concreción más relevante de dicho principio es la obligación de cumplir la regla del consentimiento informado ante cualquier intervención sanitaria, hasta el punto de convertirla en una pauta protocolizada en todos los centros sanitarios. Su origen más remoto es el artículo 1 del Código de Nüremberg, «el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial» y, posteriormente, se ha insistido en ello de manera reiterada y constante. El artículo 5 del Convenio de Asturias (Oviedo, 1997) dice que «una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento». Asimismo, el artículo 6 de la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) afirma que «toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada…». La legislación española reciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora Autonomía Paciente…), define el consentimiento informado en su artículo 3 y los requisitos para su cumplimiento en los artículos 8-10.
2. El principio de no-maleficencia
Afirma esencialmente la obligación de no hacer daño a nadie intencionadamente. Se relaciona con el clásico primum non nocere y ha llegado a interpretarse como el fundamento de la ética médica (véase, por ejemplo, el estudio de D. Gracia, Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la ética médica, Real Academia Nacional de Medicina, Madrid, 1990). Probablemente sea el principio básico de cualquier ética. B&Ch afirman que las obligaciones de este principio son negativas y claramente distintas de las que impone el principio de beneficencia que son positivas, es decir, las de no-maleficencia vinculan con más fuerza que las de beneficencia (volveremos más adelante sobre esta diferencia). Y para expresar con mayor precisión ese principio dicen que contiene cuatro obligaciones generales: 1ª) no se debe hacer mal o daño; 2ª) se debe prevenir el mal o daño; 3ª) se debe eliminar el mal o daño; y 4ª) se debe hacer o promover el bien.
También dedican un espacio a delimitar el concepto de «daño». Los autores distinguen entre hacer daño y agraviar o tratar injustamente. El «agravio» moral conlleva la violación intencionada e injusta de los derechos ajenos, mientras que el «daño» no conlleva necesariamente una violación semejante (hay incluso acciones dañosas que pueden estar justificadas en ciertas circunstancias). Pues bien, el principio de no-maleficencia no prohíbe cualquier daño, sino sólo aquellos que constituyen un agravio, o sea, un injusto e intencionado perjuicio a los derechos e intereses básicos de las personas. Y, siguiendo esa línea de precisión, añaden algunas reglas morales más concretas derivadas del principio: 1ª) no matar; 2ª) no causar dolor o sufrimiento; 3ª) no causar discapacidad; 4ª) no ofender; y 5ª) no privar a otras personas de los bienes de la vida.
3. El principio de beneficencia
Este principio exige se refiere a la obligación moral de actuar objetivamente en beneficio de los demás, lo que va mucho más allá de la simple benevolencia como mera actitud o disposición de querer el bien para los demás. Bajo el título de beneficencia están amparados otros dos principios:1º) la beneficencia positiva que obliga a obrar en favor de los demás; y 2º) la utilidad que obliga a contrapesar o hacer balance entre los beneficios y los inconvenientes.
Ahora bien, las actuaciones médicas suelen tener complicaciones e implican riesgos, por lo que es indispensable disponer de otro principio que ayude a ponerlo todo ello en la balanza: el principio de utilidad, interpretado no en el sentido utilitarista sino como un principio de proporcionalidad, o sea, hacer el bien en las intervenciones sanitarias exige siempre una cantidad de beneficios suficiente para contrapesar los daños o cargas que pudieran derivarse de esas actuaciones. Por otra parte, B&Ch están convencidos de que hay acciones de beneficencia que son obligatorias y que se agrupan en las siguientes reglas: 1ª) proteger y defender los derechos ajenos; 2ª) prevenir los daños que podrían afectar a terceros; 3) eliminar las condiciones o situaciones que pudieran dañar a otros; 4ª) ayudar a las personas con discapacidades o deficiencias; y 5ª) rescatar a las personas que están en peligro.
Asimismo, consideran que la confusión existente entre las obligaciones de beneficencia y los ideales morales (que no son obligatorios) se puede superar distinguiendo entre: 1º) beneficencia específica que nos obliga a beneficiar a las personas con quienes nos unen vínculos especiales (cónyuges, hijos, padres, amigos, pacientes…); 2º) la beneficencia general que nos obliga a obrar beneficentemente con todas las personas, más allá de las relaciones especiales.
En este último tipo de beneficencia (a todas las personas más allá de vínculos especiales) B&Ch establecen criterios para saber cuándo existe obligación de actuar: «Una persona (X) está obligada a actuar en beneficio de otra persona (Y), sólo si se satisfacen las siguientes condiciones: 1ª) que (Y) corra un riesgo significativo o pérdida o de daño que afectaría a su vida su salud o a cualquier otro interés suyo fundamental; 2ª) que la acción de (X) sea necesaria para prevenir la pérdida o daño de (Y); 3ª) que exista una gran probabilidad de que la acción de (X) tenga éxito, o sea, prevenir con eficacia el daño o la pérdida que amenaza a (Y); 4ª) que la acción de (X) no le suponga riesgos , costes o cargas significativas, y 5ª) que el beneficio obtenido por (Y) sobrepase los posibles daños, costes o cargas que la acción pudiera suponer para (X)».
Y, finalmente, establecen diferencias entre no-maleficencia y beneficencia. Las normas de no-maleficencia: 1) son prohibiciones negativas; 2) se deben obedecer imparcialmente; y 3) pueden dar pie a prohibiciones sancionadas por la ley. Se trata de obligaciones perfectas que prohíben universalmente hacer el mal. En cambio, las de beneficencia: 1) imponen acciones positivas; 2) no siempre exigen una obediencia imparcial; y 3) en pocas ocasiones dan pie para establecer sanciones legales. En este caso se trata de obligaciones imperfectas, o sea, el qué, cuándo, cuánto, dónde, cómo y quién lo determina cada sujeto.
4. El principio de justicia
Tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que les pertenece o les corresponde de alguna manera. En el ámbito médico la «especie» de justicia que interesa es la justicia distributiva, referida a la distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades y cargas en la sociedad. Todo ello emerge como problema de distribución debido a la desproporción entre bienes escasos y múltiples necesidades, en particular cuando un determinado bien es insuficiente para todos. Para determinar la distribución de cargas y beneficios es necesario acudir a criterios de justicia.
El criterio formal utilizado comúnmente en las teorías de justicia distributiva se atribuye a Aristóteles: «casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente», aunque también se ha hecho famosa la definición de Ulpiano (jurista romano que vivió entre los siglos II-III d. C.): «dar a cada uno lo suyo». En ambos casos son criterios formales por su elevado grado de abstracción, es decir, carecen de contenidos concretos y de puntos de vista para establecer la igualdad o proporcionalidad de la distribución. Por eso es necesario recurrir a criterios materiales de justicia distributiva. Los criterios materiales que especifican e identifican las características relevantes para recibir un trato igualitario, que según B&Ch son los siguientes: 1) a cada persona una porción igual, 2) a cada persona según sus necesidades, 3) a cada persona según sus esfuerzos, 4) a cada persona según su aportación, 5) a cada persona según su mérito, y 6) a cada persona según las reglas de intercambio en un mercado libre.
5. «Post Data» a los cuatro principios
Es necesario tener bien presente que los dos únicos principios de carácter ético que, además, constituyen el eje en torno al que gira la actuación de las profesiones sanitarias desde sus mismos orígenes son el de no-maleficencia (primum non nocere) y el de beneficencia, que en la época de la escolástica medieval se recogió en una sola formulación como principio cardinal de todo el orden moral: «haz el bien y evita el mal». Se trata de un principio universal, abstracto y que carece de excepciones, o sea, obliga a todos bajo cualquier clase de circunstancia, pero, por su propia naturaleza, carece de contenidos concretos. Éstos vienen dados por la moral de cada grupo o comunidad moral y están recogidos en sus propios códigos deontológicos.
El principio de autonomía, como hemos visto, proviene de las revoluciones liberales del siglo XVIII, así como de la posterior democracia liberal moderna, y ha encontrado quizá su mejor formulación filosófica en Kant. Respecto al principio de justicia hemos dicho más atrás que ya fue tratado por autores clásicos (Platón, Aristóteles, Cicerón, por ejemplo) y está presente en la tradición hipocrática referido al trato no-discriminatorio hacia los enfermos. Durante el siglo XX ha sido muy influyente al respecto la obra de John Rawls, Teoría de la justicia, Fondo de Cultura Económica, México, 1978. (Ver en este blog J. Rawls: Teoría de la justicia)
3. EL RAZONAMIENTO MORAL PRINCIPIALISTA
No haríamos justicia a la obra de B&Ch si nos detuviéramos en el apartado anterior. Su razonamiento moral tiene una serie de rasgos que es necesario dar a conocer.
1. Una metodología para la toma de decisiones
El libro de B&Ch es ante todo una metodología que hay que seguir para llegar a una toma de decisiones racional, razonable y prudente. El objetivo es ayudar a resolver los problemas éticos que se plantean en la práctica médica y en el ámbito de la biomedicina. La originalidad consiste, precisamente, en tomar los cuatro principios de la bioética y aplicarlos a las situaciones médicas concretas con el fin de analizar y resolver los conflictos éticos que plantean.
Es importante saber que B&Ch no otorgan ninguna clase de orden, prioridad o jerarquía entre los principios. Todos tienen la misma importancia. A todos ellos se aplica el calificativo-descriptivo de principios prima facie, procedente de una obra de D. Ross (The Right and the Good, 1930, traducción española Lo correcto y lo bueno, Sígueme, Salamanca , 1994), es decir, principios que a primera vista valen todos por igual y tienen la misma preponderancia en igualdad de condiciones. Cuando entran en conflicto, será el examen detenido de cada caso y de sus circunstancias lo que termine la elección de uno de esos principios sobre los demás.
Por otra parte, los principios son muy generales y, por sí solos, insuficientes para guiarnos en las complejas decisiones morales de la praxis clínica o en la investigación biomédica. Será necesario «especificarlos» para que nos orienten con mayor precisión en la vida moral y, también, será necesario «ponderarlos», es decir, ponerlos en la balanza para determinar qué principio prevalece de hecho en cada situación concreta.
A) Especificación: el paso de los principios a las reglas concretas
Puesto que los principios son demasiado generales y, por tanto, indeterminados, es necesario que desciendan del plano general al plano de lo específico (particular) para indicarnos qué situaciones están regidas por el principio general y, por tanto, pueda ser traducido en normas particulares concretas y dotadas de contenidos concretos. A ese proceso de concreción se le denomina «especificación», que B&Ch definen así: «…es el proceso a través del cual reducimos la indeterminación de las normas abstractas y las dotamos de contenidos aptos para guiar las acciones concretas».
La obligación de no hacer daño, si no recibe especificación, resulta insuficiente para orientar las decisiones morales respecto al suicidio médicamente asistido o a la eutanasia, por ejemplo. Se trata, en el fondo, de un proceso de refinamiento que hace posible desarrollar el significado y el alcance de los principios y normas morales de carácter general con el fin de que guarden coherencia con los valores y normas morales aceptadas por cada persona y/o por su grupo o comunidad de identificación moral. Es esencial para la vida moral y se da, en mayor o menor grado, en todos los sistemas morales y jurídicos. Ahora bien, la especificación por sí sola tampoco es suficiente: hay que ponderar los principios.
B) Ponderación: los principios puestos en la balanza
Así es como podremos determinar qué principio, norma o derecho es preponderante y sobrepasa o precede a los otros en una situación concreta. Para comprenderlo conviene recordar la distinción que B&Ch establecen entre «obligaciones prima facie» y «obligaciones de hecho» (mencionada más atrás). Hay que cumplir una obligación moral siempre que no entre en conflicto con otra obligación que, en esa situación, tenga el mismo o mayor peso, es decir, debemos cumplir una obligación prima facie mientras no haya otra que sea superior o preponderante. Y es ésta obligación moral, la superior o preponderante, la que hay que cumplir de hecho en las circunstancias concretas en que se encuentra el sujeto moral.
Pero ¿Cuáles son los criterios para ponderar? En caso de conflicto entre los principios y las normas, el sujeto moral debe optar por la alternativa que maximiza el bien en una determinada situación, o sea, el agente moral debe localizar y realizar «el mayor balance posible del bien sobre el mal». Y establecen para ello el siguiente proceso moral: 1) las razones que apoyan el cumplimiento de la norma preponderante deben ser mejores que las que apoyarían la norma sobrepasada; 2) el objetivo moral que justifica la infracción de la norma tiene posibilidades de lograrse; 3) la violación de la norma es necesaria porque no existen alternativas moralmente preferibles; 4) es obligatorio preferir la mínima infracción posible de las normas, que sea compatible con el objetivo primario de la acción; 5) el agente moral está obligado a minimizar los efectos negativos de la infracción; y 6) el agente moral debe actuar imparcialmente en relación on todas las partes afectadas (no debe dejarse influencias por informaciones sin relevancia moral).
2. La excelencia moral y la práctica de las virtudes
Es éste un aspecto de la obra de B&Ch que ha pasado desapercibido y merece la pena ponerlo en valor, no sólo porque ellos lo abordan sino porque está de plena actualidad (véase, por ejemplo, las virtudes en ética médica). Para comprenderlo hay que partir de los dos niveles que hay en la vida moral, es decir, el nivel de lo ordinario que incluye la moral de «mínimos» y es de estricta obligación moral para todos los agentes morales, y el nivel de lo extraordinario o de «máximos» que representa la moral a la que cada uno aspira y en la que los sujetos adoptan ideales morales que no valen para todo el mundo. A este segundo se le puede llamar nivel de aspiración o de excelencia moral al que llegan quienes no se contentan sólo con una moral de principios y/o normas.
Junto a estos dos niveles de vida moral hay cuatro categorías de acciones morales: 1ª) correctas y obligatorias (decir la verdad, cumplir las promesas…); 2ª) incorrectas y prohibidas (el asesinato, el adulterio, el engaño…); 4ª) moralmente neutrales (ni incorrectas ni obligatorias, como tomarse un helado o ir al teatro…); y 5ª) opcionales, en términos de moral de mínimos, pero meritorias y dignas de alabanza como dedicarse al servicio de los marginados, lanzarse al mar para salvar la vida de un desconocido… Es precisamente esta cuarta categoría de acciones «opcionales» las que están en el nivel extraordinario de la vida moral al que todos deberíamos aspirar, al nivel de la excelencia moral. Es muy pobre la vida moral de quienes sólo cumplen con los mínimos, limitándose a hacer lo obligatorio y a evitar lo prohibido.
B&Ch insisten en la importancia de la excelencia moral, acudiendo al ideal de la ética aristotélica, y recordando que el sujeto moral, es decir, cada uno/a de los/las profesionales del ámbito sanitario, no debe contentarse con los mínimos morales (y con la consiguiente tentación de practicar una «medicina defensiva»), al contrario, debe aspirar a niveles superiores de excelencia.
Esta visión más amplia de la vida moral nos permite incorporar una serie de virtudes y formas de supererogación (palabra que significa hacer más de lo exigido y de lo que es meramente obligatorio) que van mucho más allá de lo que exige habitualmente la moralidad común. Nos referimos a virtudes o actitudes adquiridas tan valiosas como el tacto, la mirada, saber escuchar y/o callar a tiempo, la fidelidad, la hospitalidad, la magnanimidad, la compasión, la confianza, la empatía…., etc.
Nuestros autores consideran que para atribuirle excelencia moral a una persona deberían darse las siguientes condiciones: 1ª) fidelidad a un ideal moral valioso y digno; 2ª) motivación adecuada; 3ª) carácter moral excepcional o, lo que es lo mismo, poseer virtudes morales y realizar acciones supererogatorias en un grado excepcional; y 4ª) ser una persona moralmente íntegra, entendiendo por tal la fidelidad a los valores morales y la disposición a defenderlos cuando estén amenazados.
En nuestro blog hay ayuda para completar esta perspectiva: «E. Pellegrino: la virtud y la ética médica» y, también, en «(y II) El legado de Edmund Pellegrino«
3. Una fundamentación para esta teoría bioética
B&Ch se inspiran en la obra de J. Rawls, antes citada, para fundamentar su teoría en el coherentismo o equilibrio reflexivo como un instrumento racional que, a través de la reflexión y el ajuste dialéctico, busca mejorar la coherencia de nuestras convicciones morales y conseguir también una mayor coherencia interna del sistema moral. Lo que sucede es que tal equilibrio reflexivo no garantiza la estabilidad y hay que modificarlo con frecuencia.
Por so hay que buscar otras bases. Y terminan recurriendo a la teoría de la moral común que ellos ven ligada a la teoría de la coherencia. Consideran que hay diversas explicaciones sobre la moral común, pero sus premisas básicas están compartidas por todos los miembros de una sociedad como es el caso del respeto a las personas, tener en cuenta su bienestar, tratarlas justamente, etc. A partir de esos principios hay que llegar, por medio de la especificación y la ponderación, a normas concretas para resolver las cuestiones concretas.
Los cuatro principios de la bioética de B&Ch han sido objeto de un intenso debate y sometidos a una fuerte crítica a partir de los años 90 del siglo XX. Uno de los estudios que marcó fuertemente la crítica al principialismo fue el de K. D. Clouser – B. Gert, «A Critique of Principlism», Journal of Medicine and Philosophy 15 (1990) 219-236. En este blog nos hemos refierido a ellos en la entrada «Moralidad común y bioética». Otra fuerte crítica al principialismo la llevaron a cabo Stephen Toulmin, Albert S. Jonsen, Mark Siegler y William J. Winslade en sus publicaciones el «casuismo y la ética médica«.
Se puede afirmar que los cuatro principios, por sí solos, no sirven tanto como se ha pretendido, por ser excesivamente generales, pero es necesario aceptarlos como condensación de una rica tradición filosófica, religiosa, política y jurídica. En ese sentido, gozan de un amplio consenso social, constituyen una referencia obligada en bioética y son el punto de partida para tomar decisiones razonadas y prudentes.
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