Hay diferentes versiones sobre la identidad de la enfermería. Algunos creen que se trata de ayudar a los médicos y de obedecerlos; otros piensan que se dedica a la atención caritativa de las necesidades físicas de los enfermos en cuanto prepara y aplica las indicaciones médicas; hay quienes la reconocen como un mero oficio y no están dispuestos a concederles el rango de profesión; también se defiende el papel de actuar como abogados de los derechos de los pacientes; y, en fin, también hay quienes la consideran como una profesión basada en los cuidados, en el sentido de ofrecer y de hacer por el enfermo algo más que la mera ayuda física. Todo esto indica que es una tarea en plena transformación.
No obstante, lo que aquí interesa es saber si la enfermería tiene una razón de ser propia, un bien interno que caracteriza toda la gama de sus actividades o, dicho con otras palabras, interesa preguntar y responder acerca de la identidad de la enfermería. Para ello, hemos de acudir a los presupuestos antropológicos que pueden justificar dicha actividad.
1.PRESUPUESTOS ANTROPOLÓGICOS
El modelo antropológico subyacente es la experiencia de alteridad, es decir, la vivencia del otro (alter), no como intruso, ni enemigo, ni competidor y ni siquiera cliente, sino, como “interlocutor” y siempre como “otro” (como un “yo”) que, desde su vulnerabilidad, acude solicitando ayuda.
1.1. La llamada del Otro
La experiencia de la alteridad está directamente relacionada con la llamada del Otro, que es cualquier ser humano, que padece un mal y necesita ayuda. El otro está ahí y resulta imposible desentenderse de su sufrimiento. Por eso «recibir al Otro es cuestionar mi libertad», poner entre paréntesis mi libre quehacer y conciliarlo con las necesidades del otro, o sea, ejercer mi libertad en el marco de una responsabilidad para con ese Otro.
En resumen, la experiencia de alteridad es el origen de la ética y, además, es también el punto de partida de nuestra propia humanidad por el hecho de que nos hacemos responsables del Otro, es decir, porque nos convertimos ahí en agentes morales. Por eso, decir «Yo significa heme aquí, respondiendo de todo y de todos…constricción a dar a manos llenas».
A) El Rostro del Otro
El rostro es la parte más expresiva del Otro, la epifanía de su personalidad, el lugar más desnudo del ser humano…es “el espejo del alma”. Cuando miramos el rostro del Otro caemos en la cuenta de que nos necesita y que no podemos desentendernos, puesto que «el rostro habla» aunque la persona no diga palabras: «La desnudez del rostro es indigencia… Reconocer a otro es dar».
En ese sentido, nuestra actitud ante el rostro del otro constituye el barómetro de nuestra conciencia moral, pues «el rostro me recuerda mis obligaciones y me juzga»… me exige, me reclama, me obliga a cuidarle, pero no a ejercer sobre él mi afán de control y dominio.
B) La responsabilidad sin límites
La experiencia de alteridad es también el origen de nuestra responsabilidad, porque cuando me llama el Rostro del Otro surge la obligación de responder, o sea, de responsabilizarnos de él. Se trata de una responsabilidad sin límites que va en dos direcciones: 1ª) soy responsable del otro como personal, de su realidad psicosomática, y 2ª) soy responsable de modo que yo mismo quedo afectado por esa responsabilidad: ¡No me maltrates… cuídame!.
Por eso la experiencia ética exige hacer la transición del ser-con al ser-por, lo que significa que cuidar de alguien no es sólo (también) estar-con alguien sino, sobre todo, estar-por alguien. «Soy ‘con los otros’ significa ‘soy por los otros’, responsable del otro».
C) El Otro es mi prójimo
Sucede, además, que cuando respondo a la llamada del otro, entonces deja de ser un extraño moral y se convierte en prójimo: «El otro es prójimo precisamente en esa llamada a mi responsabilidad por parte del rostro que me asigna, que me requiere, que me reclama: el otro es prójimo precisamente al ponerme en cuestión».
Eso nos lleva directamente al acto de cuidar y al sentido e identidad de la enfermería. El cuidado no sólo es una realidad universal y constitutiva del ser humano, es, además, el “bien interno” que distingue y cualifica la actividad enfermera (véase «Ética del cuidado«). Cuidar de otro-vulnerable es lo mismo que decirle “heme aquí, dispuesto a dar…”.
1.2. Aproximación teológica
La concepción bíblica del ser humano acentúa su relacionalidad, como asegura Juan Pablo II (Fides et ratio, 21): «El hombre bíblico ha descubierto que no puede comprenderse sino como ser en relación». Por su parte, Benedicto XVI, ha dicho que «la relacionalidad es el elemento esencial» para hacer una interpretación metafísica de lo humano (Caritas in Veritate, 55).
El hombre es un ser en relación con Dios, con el mundo y con el otro o el tú humano. De esas tres relaciones, la primera y fundante es la relación a Dios, porque Dios crea al hombre llamándolo por su nombre, poniéndolo ante sí como ser responsable, sujeto y partner del diálogo interpersonal. Crea un ser co-rrespondiente, capaz de responder al tú divino porque es capaz de responder de su propio yo, o sea, Dios crea una persona «a su imagen y semejanza» (Gén1,26-27). Ahí están las raíces teológicas que otorgan al ser humano la cualidad de ser único e irrepetible y poseer el valor de lo insustituible, valor absoluto, es decir, dignidad.
A todo lo expuesto hay que añadir que la apertura trascendental a Dios se actúa de hecho y necesariamente en la mediación categorial de la imagen de Dios. Por tanto, la relación dialógica con el tú divino se realiza ineludiblemente en la relación dialógica con el tú humano.
Dicho con otras palabras, la única garantía, la sola prueba apodíctica de que de que respondemos a Dios, y nos comunicamos con él en el amor, son nuestras relaciones interpersonales: «Si alguno dice: amo a Dios, y aborrece a su hermano, es un mentiroso, pues quien no ama a su hermano a quien ve, no puede amar a Dios a quien no ve…» (1 Jn 4,20-21). En consecuencia, el tipo de trato que otorguemos a los otros verifica nuestra estatura humana y demuestra inequívocamente nuestra altura o bajeza moral.
Una mirada hecha así sobre el ser humano, sobre la “imagen” de Dios, es ya, de modo consciente o inconsciente, una auténtica confesión de fe. Por el contrario, una mirada cosificadora sobre el otro, es (consciente o inconscientemente) un acto de incredulidad, es un acto ciego para ver la presencia de Dios, la «imagen de Dios invisible» (Col 1,15). Y eso es así aunque fuésemos a Misa todos los días y recitásemos el Credo con devoción.
A) “Imagen de dios invisible”
El judaísmo ya señalaba el encuentro con Dios a través del rostro del otro. El cristianismo ha ido mucho más allá afirmando que Dios se encarna en un hombre concreto e histórico: Jesús de Nazaret. Desde entonces, «la Palabra se hizo carne y puso su Morada entre nosotros» (Jn.1,14) y Dios es localizado definitivamente en la humanidad histórica de ese hombre que es Dios.
Todo ello tiene como consecuencia que la relación con Dios no es abstracta o quimérica, sino contextualizada en lo particular e histórico, como se indica claramente en Mt 25,40: «cada vez que lo hicisteis con unos de éstos…lo hicisteis conmigo». De hecho, quien pretende relacionarse o encontrar el Absoluto en estado puro o abstracto se encontrará únicamente con ídolos.
B) La visita en el Rostro del Otro
Tomar en consideración el rostro del otro como lugar del encuentro con Dios será posible si, y sólo si, mantengo con el otro una relación particular de justicia y de misericordia, de amor y compasión, de cercanía y de cuidado. Eso no significa que el otro sea Dios ni que esto sea una simple manera de hablar. Significa que la relación ética con el otro es la “metáfora de Dios”, pues en esa relación ética es el mismo Dios quien nos visita en el Rostro del Otro.
Hay que tener en cuenta que el Otro no se hace Otro más que cuando deja de ser para mí una cosa, un objeto, una mercancía que se puede instrumentalizar a capricho. Ese es el mundo de la violencia reductora, del dominio y del poder donde sólo existe egoísmo y desprecio. Hay que salir de ese mundo para adoptar la perspectiva de la alteridad.
En ese rostro no se hace Dios empíricamente visible, pero puedo reconocer a Dios que se hace audible, se hace inter-locutor. No cabe duda de que en el rostro del otro hay algo más que su rostro: es un Rostro visitado.
El Concilio Vaticano II, en Gaudium et spes, 27, nos lo ha recordado con estas palabras: «… el Concilio inculca el respeto al hombre, de forma que cada uno, sin excepción de nadie, debe considerar al prójimo como otro yo, cuidando en primer lugar de su vida y de los medios necesarios para vivirla dignamente…recordando la palabra del Señor: cuantas veces hicisteis eso a un de estos mis hermanos menores, a mí me lo hicisteis (Mt 25,30)».
2. EL “ARTE DE CUIDAR”: CARACTERÍSTICAS GENERALES
2.1. Elementos básicos para cuidar
1º. Compasión
Se trata de una virtud moral que está presente en todas las culturas. Es la raíz del cuidado y consiste en percibir el sufrimiento ajeno, interiorizarlo y vivirlo como si fuese una experiencia propia. Reducir la compasión a un mero lamento exterior de la situación ajena es una falsa compasión. Las lágrimas pueden ser el lenguaje del sufrimiento, pero no la garantía de la auténtica compasión que se traduce en una actuación solidaria hacia el otro. El requisito indispensable para ejercerla es la experiencia de la alteridad: darse cuenta de la situación de vulnerabilidad y sufrimiento en que viven otros seres humanos. Jamás debería limitar la libertad del otro, ni sustituirle o decidir por él. Significa ponerse en su lugar, sin robarle su identidad, sin invadir su mismidad.
2º. Competencia
Significa estar capacitados para desarrollar la propia profesión de un modo óptimo. Es imprescindible cuidar al enfermo con capacidad teórica y práctica para desarrollar las actividades necesarias de la propia profesión. Requiere una formación actualizada y continua cuyo objetivo principal es el conocimiento del ser humano desde una perspectiva global (biopsicosocial). Puede ser eficaz focalizar la competencia en la vertiente técnica de los cuidados, pero sería un tremendo error humano (y moral) dejar en segundo plano la totalidad de la persona que se debe cuidar, olvidándose de aspectos tan importantes como la comunicación, la cercanía, el acompañamiento, la intimidad, las caricias o los gestos, por citar algunos ejemplos.
3º. Confidencialidad
El enfermo vive de manera “personalizada” la experiencia del dolor, el sufrimiento y la soledad. En esas situaciones siempre necesita un confidente, con capacidad para escuchar y ser discretos, guardando secreto sobre cuanto le comunica la persona enferma. La confidencialidad está relacionada con la buena educación, con el respeto y el silencio pero, principalmente, con la capacidad de preservar la intimidad del otro, su mundo interior. Por eso es muy adecuado describir la confidencialidad como la virtud que protege al enfermo para no ser objeto de exhibición y salvaguardar su derecho a la intimidad.
4º. Confianza
Es indudable que la relación de confianza es el eje en torno al que gira la relación entre el agente cuidador y el sujeto cuidado. Sobre esa relación ya hay constancia en los textos más antiguos de la ética médica. Confiar en alguien es creer en él, ponerse en sus manos, ponerse a su disposición, y eso sólo es posible si uno se fía del otro y le reconoce autoridad profesional y moral. La lejanía, la frialdad de trato, el engaño o el abandono, provocan desconfianza, hacen mucho más difícil la intervención y suele ser la causa de no dejarse cuidar. De ahí la importancia de saber dar pruebas de confianza con las palabras y los gestos y, sobre todo, con la eficiencia y eficacia de la propia actividad profesional.
5º. Conciencia
Implica saber lo que está en juego, asumirlo conscientemente y, además, como atributo de la interioridad humana, significa reflexión, prudencia, cautela y conocimiento de lo que se trae entre manos (la vida, la salud, la enfermedad). En la tarea de cuidar es muy importante la conciencia de la profesionalidad, lo que supone mantener siempre la tensión, poner atención en lo que se está haciendo y no olvidar nunca que el acto de cuidar no termina en uno mismo sino en la persona que está bajo nuestros cuidados y es digna del máximo respeto.
2.2. Características distintivas del cuidado
Son los rasgos que caracterizan, desde una perspectiva externa, el ejercicio del cuidar. Se trata de rasgos éticos porque son exigibles moralmente cuando se cuida a un ser humano. Nos referimos con ello a lo que a lo que debería hacerse en un momento dado.
1º. El tacto y el contacto
Resulta muy difícil cuidar a un ser humano sin ejercer el tacto y el contacto epidérmico. Por eso el cuidado nunca puede ser virtual o a distancia. Debe ser por su propia naturaleza presencial.
En sentido literal, tener tacto significa aproximarse a la persona enferma desde el respeto y la atención. Tocarle, contactar el él, rozarle, acariciar su frente o poner nuestra mano sobre las suyas, son acciones cargadas de gran valor simbólico que significan cercanía, comprensión, respeto y preocupación por el otro. El valor del tacto puede equivaler a todo un discurso sin palabras hecho en pocos segundos.
El tacto también tiene un sentido metafórico, que se refiere a la capacidad de estar en un determinado sitio y en una determinada circunstancia sin incomodar, sin ser una molestia para la persona cuidada.
Desde esta otra perspectiva, el tacto significa saber decir lo más conveniente y saber callar cuando es oportuno, retirarse en el momento adecuado e, incluso, adoptar la posición física adecuada para la situación que se está viviendo. Como toda virtud ética, el tacto no se puede enseñar. Se aprende a base de repetición y de equivocarse en muchas ocasiones.
2º. Saber escuchar
Es una capacidad psicológica cuyo requisito indispensable es la disposición de atender a la palabra ajena, o sea, a lo que el otro está diciendo por muy insignificante que nos pudiera parecer. En ese sentido se distingue de la facultad de “oir” en cuanto capacidad biológica de captar sonidos, ruidos o palabras.
Es muy llamativo, por cierto, recordar que el médico, o la enfermera en su caso, tienen que aprender a “auscultar” (del latín auscultare), o sea, aprender a escuchar lo que dice el cuerpo del enfermo. Aunque se presuponga la facultad biológica de “oir” (del latín audire), no es suficiente. Hay que aprender no sólo a utilizar correctamente un fonendoscopio, sino a tener la predisposición de escuchar atentamente al enfermo que necesita contar a alguien lo que vive en su interior o la narración de sus experiencias y limitaciones. Por eso la relación clínica es presencial antes que virtual.
3º. Saber mirar
También en este caso decimos que es muy diferente “ver”( del latín videre), como facultad biológica, que “saber mirar” (del latín mirari), si bien la primera es la condición de posibilidad de la segunda. La que aquí nos interesa es la capacidad de “saber mirar”, fruto del aprendizaje y, por ello, una virtud moral de gran importancia para saber cuidar. Literalmente significa observar las acciones de alguien, tener en cuenta, atender al otro que me está a su vez mirando. Además de vernos nos estamos mirando. En ese sentido, mirar a los ojos de una persona enferma puede decirnos mucho más que todo un discurso. Significa dar al otro atención, “leer sus pensamientos”, penetrar en su corazón, comprender su situación, transmitir paz, confianza, esperanza… comunicarse con los ojos, con la mirada, es un verdadero arte que tampoco se puede enseñar… se aprende viviéndolo.
4º. Sentido del humor
La enfermedad nada tiene que ver con el sentido del humor, sino con la seriedad. De hecho, la experiencia de enfermar no es una experiencia cualquiera. Suele ir asociada al desarraigo, la soledad, la impotencia… En esas situaciones es cuando uno se da cuenta de que vivir es un asunto lleno de seriedad. Pero, aunque parezca una sinrazón, no tendría por qué haber contradicción entre la experiencia de la enfermedad y el sentido del humor puesto que, valga la paradoja, quizá sólo es posible tomarse las cosas con humor desde la seriedad.
Todos conocemos a profesionales sanitarios que saben quitar la importancia justa a la enfermedad de sus pacientes. Tienen la virtud de poner una “pizca de sal” por medio de una sonrisa, una pequeña broma, una caricia, un mirada cómplice, que transmite esperanza, comunica confianza y contribuye a bajar la densidad del temor y del miedo producido por la enfermedad. El cuidador debe saber descifrar los momentos de seriedad y los del sentido del humor. Cuando uno enferma puede ser capaz de reírse de muchas cosas y de muchas aventuras y desventuras, propias o ajenas, y puede mirar con cierta distancia las obsesiones, las frivolidades y las estupideces de la vida banal.
2.3. La esencia del cuidado
Vamos a hablar, finalmente, de lo que es en sí mismo la naturaleza interna del cuidar frente a perspectiva externa que hemos expuesto en el apartado anterior. En ese sentido, el cuidado no es propiamente una capacidad del ser humano, sino que forma parte de su estructura, pertenece a la esencia de lo humano. Saber cuidar es la ética de lo más profundamente humano.
1º. Dejar que el otro sea
En su sentido más radical, cuidar de alguien es dejarle ser, ayudarle a ser y hasta favorecer su modo de realizar el complejo papel de ser persona sin entrometerse en su identidad. Y, para ello, es indispensable estar-con-él y ser-por él, compartir sus penas y alegrías, sus angustias y expectativas. Nada tiene que ver con dejar al otro a su suerte, ni con la pasividad, ni la indiferencia respecto al otro ni, menos aún, abandonarlo a la soledad.
Al contrario, se relaciona con la vigilancia, con la observación discreta, con la actitud de velar en el sentido de preocuparse y ocuparse del otro. Y, como es lógico, presupone el requisito de reconocer que hay otros seres humanos en el mundo además de mi persona, otros seres humanos que tienen el derecho a ser y a existir humanamente ofreciéndole los cuidados necesarios. El reconocimiento del otro es la condición de posibilidad del mismo cuidar ético.
2º. Dejar que el otro sea él mismo
Cada ser humano, cada persona, es singular, única e insustituible. Es alguien, no algo. Por tanto, cuidar de alguien es ayudarle a ser sí mismo, protegerle de formas de vida y de modos de existencia que limiten o anulen su identidad. Es velar para que el otro sea él mismo sin cambiarlo, sin transformarlo en otra cosa que no sea él mismo.
Por eso cuidar está muy relacionado con la idea de autenticidad, es decir, ayudar a ser uno mismo y a expresar lo que uno es y lo que uno siente en su interior. Y esto debe ser así porque el otro es diferente de mí, distinto de lo que yo piense de él o de lo que yo quisiera que fuese. Ese es el motivo por el que cuidar, dejando que el otro enfermo sea él mismo, implica respetar su mundo de valores y ayudarle a ser coherente con su propia jerarquía de valores.
3º. Dejar que el oro sea lo que está llamado a ser
El ser humano es proyectivo. Está en permanente realización desde su nacimiento. La perfección de cada ser humano consiste, precisamente, en llegar a ser lo que está llamado a ser. Es una prueba en la que se pone en juego el sentido (o al menos “un” sentido) para toda su trayectoria vital. La enfermedad es un acontecimiento que marca con mayor o menor gravedad ese trayecto vital. Puede incluso poner del revés lo que uno cree que está llamado a ser. Queda afectada la mayor parte o la totalidad de su mundo exterior e interior.
En esa situación, cuidar al otro consiste en ayudarle a integrar de algún modo lo negativo de su vida, ayudarle a realizar ese complejo viaje interior que es estar y sentirse enfermo con el fin de que pueda encontrar alguna luz, alguna clarificación, algún estímulo para que sepa lo que debe hacer con su vida, es decir, para que siga siendo lo que está llamado a ser.
4º. Procurar por el Otro
Se trata de una acción que compagina los tres apartados anteriores: asegurar que el otro tenga lo necesario e indispensable para poder ser, para que pueda ser él mismo y para alcanzar su perfección existencial. Este tipo de actuación tiene que ver con algún modo de organización institucional pero, sobre todo, tiene mucho que ver con la interacción personal (la alteridad).
Esa es la razón por la que M. Heidegger dice que el “procurar por” se funda en el “ser-con”, aunque Lévinas lo ha dicho mucho mejor: procurar por tiene que ver con estar-por y con ser-por alguien a quien estoy cuidando. Hay distintas formas de interacción humana: 1ª) ser uno para el otro, 2ª) ser uno contra el otro, y 3ª) pasar de largo uno junto a otro.
No cabe duda de que las dos últimas son muy deficientes. La vida diaria es terca en demostrarlo. Son muy deficientes porque en esas formas de interacción (ser uno contra el otro y pasar de largo uno junto a otro) en realidad el otro no importa, resulta indiferente y hasta puede haber quien deseara eliminarlo. Sólo en el “ser uno para el otro” se da el auténtico cuidado como tarea moral, porque desvela que nuestro grado de humanidad es proporcional a nuestra dedicación para que el otro sea, que sea él mismo y que sea lo que está llamado a ser.
Addenda: «Guerasim» o la excelencia del cuidar
Cualquier lector sabe que en la novela de Leon Tolstoi, La muerte de Iván Illych, se narra la larga agonía de un ser humano y se pone el énfasis en al importancia de los cuidados. Al final de la novela, Iván Illych muere en paz y serenidad, acompañado y cuidado de un modo digno. El protagonista de ese acompañamiento es Guerasim, el criado de la familia, que se convierte en modelo de cuidados a lo largo de toda la narración. La sensibilidad, la compasión, el sentido del humor y la empatía, eran las cualidades morales (las virtudes) de su personalidad. El rasgo más señalado de Guerasim es su humanidad y su disposición para con los demás. Iván Illych muere con dignidad porque está asistido responsablemente por una persona que derrocha humanidad, cercanía, hospitalidad… alteridad. Es la excelencia del cuidar.
3. EL CUIDADO COMO “BIEN INTERNO” DE LA ENFERMERÍA
Tanto desde los presupuestos antropológicos, como de la descripción de la tarea de cuidar, hemos podido demostrar que esa tarea es la clave de la enfermería. Desde principios de los años 60 del pasado siglo XX se fueron dando sucesivas definiciones sobre los cuidados de enfermería (V. Henderson, M. Leininger, L. Curtin, B. Harper, A. Bishop y J. Scudder, Gastmans, Dierckx de Cástrele, Schotsmans, C.R. Taylor…). Todo ello ha llevado a una definir la enfermería como el conjunto de técnicas y de actitudes que se aplican en el contexto de una particular relación de cuidado, con el objetivo de proporcionar “buen cuidado” a la persona enferma. En resumen, el cuidado es una actividad que, encierra o contiene en sí mismo un bien, a saber, el bien de la persona enferma.
Así pues, si aplicamos la definición de “práctica” formulada por A. MacIntyre, podemos afirmar que la enfermería hay que entenderla «cualquier forma coherente y compleja de actividad humana cooperativa, establecida socialmente, mediante la que se realizan los bienes inherentes a la misma mientras se intenta lograr los modelos de excelencia que le son apropiados a esa forma de actividad y la definen…».
El “bien inherente” o interno de la enfermería es el cuidado como práctica específica que incorpora valores y virtudes éticas. Afirmar que la enfermera/o nunca debe ser neutral ante el cuidado, sino alguien capacitada/o para tomar decisiones, no sólo en el ámbito técnico sino en el de la ética y la moral, significa afirmar que las habilidades y destrezas técnicas son y serán siempre insustituibles, pero deben estar siempre en referencia y remitir constantemente a los valores y virtudes morales que componen la tarea de cuidar. Mejor dicho, las técnicas enfermeras son un medio del buen cuidado, o sea, deberían estar siempre al servicio del bien interno de la práctica enfermera cuyo fin último es el bienestar integral de la persona enferma.
No podemos perder de vista que el “buen cuidado” es una meta de calidad que marca el progresivo nivel de excelencia que ha de exigirse a un buen profesional de la enfermería. Y marca el nivel de excelencia profesional porque ésta es proporcional al cultivo de la virtudes características de la profesión. Para ello nos basta también con recordar lo que ha dicho A.MacIntyre: «Una virtud es una cualidad humana adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos capaces de lograr aquellos bienes que son internos a las prácticas y cuya carencia nos impide efectivamente lograr cualquiera de tales bienes». Es decir, las virtudes morales son los “modelos de excelencia” que hacen posible realizar la práctica enfermera.
Por todo ello, es necesario concluir diciendo, en cierto paralelismo con la medicina por razones de proximidad, que la ética del cuidado no es un añadido periférico a la enfermería, sino algo intrínseco a la misma, connatural a la práctica que la define, le confiere sentido, justifica su existencia y su valor. La tarea de cuidar es la razón de ser de la enfermería, la clave de su identidad profesional y moral. Eso sí, siempre a condición de entender el verbo “cuidar” como una acción dirigida o finalizada en la persona enferma, en su bienestar integral.
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excelente trabajo por dios…