Ética médica comunitarista

Ética médica comunitarista 150 150 Tino Quintana

Justo a continuación e la página anterior de este blog, dedicada al liberalismo y la bioética, quiero presentar la obra de un médico y bioeticista norteamericano, Ezequiel J. Emanuel, que rechaza el liberalismo como representante de las éticas comunitaristas. Quizá habría que hablar con más propiedad de una ética de la salud pública, antes que de una “ética médica comunitarista”, pero nos atenemos a la propuesta del autor.

Ezekiel Jonathan Emanuel (nacido en 1957) es un médico norteamericano, especialista en oncología y miembro del prestigioso instituto de bioética The Hastings Center. Entre sus numerosas aportaciones y tomas de posición, se ha destacado por haberse manifestado siempre en contra de la legalización de la eutanasia. Antes de ingresar en el Instituto Nacional de la Salud (National Institute Health)) de su país, en 1998, fue profesor asociado de ética médica en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Desde septiembre de 2011 forma parte de la Universidad de Pennsylvania donde es simultáneamente profesor de la Escuela de Medicina y de la Wharton School.

La visión panorámica que ofrecemos se basa en su libro The Ends of Human Life. Medical Ethics in the Liberal Policy, Cambridge (Mass), Harvard University Press, 1992, siguiendo el excelente resumen elaborado por J.J. Ferrrer y J.C. Álvarez.

1. RASGOS GENERALES DEL COMUNITARISMO

La identidad del comunitarismo, y de la ética comunitarista, se basa en su rechazo del liberalismo. Al rechazo frontal de las teorías liberales se adhieren los comunitaristas clásicos o “militantes”, como es el caso de A.MacIntyre, Ch. Taylor y M. Sanders, por ejemplo. En cambio, quienes de entre ellos aceptan algunos elementos de la teoría liberal, como sucede con Ezequiel J. Emanuel, forman parte de lo que se podría llamar comunitarismo moderado. En cualquier caso, los rasgos comunes a todos ellos son los siguientes:

  • Las sociedades liberales carecen de un compromiso con el bien común, que se explica por la falta de una idea compartida del bien humano y la ausencia de un proyecto común que aglutine a todos los ciudadanos. Predomina el individualismo político, social y moral.
  • En las sociedades liberales se prohíbe que las instituciones públicas, las leyes y las políticas de la sociedad civil promuevan, protejan y apoyen cualquier comprensión particular de la vida buena, que tiene cualquiera de los grupos que componen la sociedad. Prevalece el relativismo generalizado.
  • Consecuentemente, abogan por un fortalecimiento de las comunidades, por la recuperación de las tradiciones comunitarias, y por la defensa de bienes y de valores compartidos, aunque la noción de comunidad varía según los diferentes autores comunitaristas.

2. LA FALTA DE CONSENSO EN LA BIOÉTICA

La influencia del comunitarismo en la bioética ha sido y continúa siendo muy escasa, excepción hecha, precisamente, de la obra de Ezequiel J. Emanuel, para quien las cuestiones de ética médica han dejado de ser un tema meramente profesional para convertirse en un asunto de interés público. Es cierto que se han ido consiguiendo acuerdos limitados en materia de lenguaje formal y de procedimientos, pero las cuestiones sustantivas siguen siendo objeto de debates interminables que se caracterizan sobre todo por su irresolución.

La raíz de esa situación no hay que buscarla en el desarrollo de las nuevas tecnologías, en el “axioma tecnológico”, sino en la falta de acuerdo sobre nuestros valores públicos, es decir, en la incapacidad de la filosofía política liberal para producir acuerdos sustantivos y compartidos sobre las cuestiones morales básicas. Así pues, es necesario desplazar el debate bioético desde el lado de los pacientes y profesionales sanitarios hasta la filosofía política que está en el fondo de los sistemas sanitarios públicos (yo hubiera dicho desde la “bioética clínica” hasta la “biopolítica”). Por lo tanto, la solución de los problemas planteados por la ética médica exige una filosofía política alternativa que pueda justificar la posibilidad de compartir una serie de valores públicos y la comprensión de la vida buena sin caer en el totalitarismo. La propuesta alternativa de Emanuel es el comunitarismo liberal.

3. EL COMUNITARISMO LIBERAL

Nuestro autor lo define así: «El ideal del comunitarismo liberal es una federación de comunidades, dedicada cada una de ellas a la deliberación democrática. Los ciudadanos de estas comunidades están comprometidos con la articulación de una concepción compartida de la vida buena que, a su vez, guíe la formulación de las leyes y políticas que regulan la vida comunitaria. Esta visión es liberal porque garantiza a los ciudadanos los derechos necesarios para participar en las deliberaciones democráticas; es comunitarista porque tales deliberaciones están dirigidas a la articulación de una concepción de la vida buena, que sea capaz de informar las leyes y políticas que se han de adoptar. Para que esas comunidades puedan comprometerse en deliberaciones sustantivas tendrán que ser pequeñas…tendrán que federarse en una nación capaz de ocuparse de los asuntos que desbordan las posibilidades de las pequeñas comunidades…».

Ese ideal es la democracia deliberativa. Su característica esencial es la participación activa de todos los ciudadanos en la vida de la comunidad, interpretando y creando valores comunitarios, configurando juntos instituciones comunes y un estilo de vida compartido, mediante el proceso de deliberación. A lo largo de ese proceso se forjan ideales, se establecen prioridades, se delinean políticas y se define la identidad de la propia comunidad y de la vida compartida por sus componentes. La deliberación incluye cuatro elementos:

1º. Articular la vida buena propia de cada comunidad
El ideal de la vida buena tiene a su vez cuatro elementos, que pueden ser comunes a varias comunidades o ser específicos de una comunidad particular y que, además, están sometidos a una permanente revisión: 1) ideales morales compartidos; 2) tradiciones y costumbres comunes; 3) prácticas comúnmente aceptadas; y 5) historias o precedentes paradigmáticos.

2º. Ocuparse de los ideales fundamentales de cada comunidad
La deliberación puede abordar aspectos prácticos, pero lo decisivo es que se ocupe de los ideales fundamentales en los que se basa la comprensión de la vida buena de cada comunidad particular, lo que permite debatir racionalmente sobre los valores morales.

3º. Niveles de deliberación
En el primer nivel están las deliberaciones acerca de la visión misma de la vida buena, y en el segundo las que se centran en prácticas y políticas específicas. Las discusiones en estos niveles se influyen mutuamente. No se aplican mecánicamente de uno a otro.

4º. Valor y finalidad de la participación
El objetivo de la deliberación no es sólo tomar decisiones prácticas o resolver cuestiones concretas. La misma participación en el proceso deliberativo ya es un valor, porque es el cauce para que los individuos se realicen como ciudadanos. Sin embargo, la participación es esencial, pero no suficiente. Cada ciudadano debe cultivar, además, su intereses y proyectos personales.

Nuestro autor asegura que su propuesta puede llamarse comunitarismo liberal por dos razones: porque acepta el pluralismo, y porque reconoce y protege los derechos de los individuos. Hay una diferencia importante entre las posiciones del liberalismo clásico y la propuesta de E.J. Emanuel y es que, en su opinión, el pluralismo no es sólo un hecho sino un valor que hay que permitir y promover activamente a través de la diversidad de comunidades políticas. Los derechos individuales existen precisamente para promover la participación ciudadana en los procesos de deliberación democrática.

4. ¿ES FACTIBLE EL COMUNITARISMO LIBERAL?

Para demostrarlo, Emanuel estudia tres problemas básicos de su propuesta: tamaño, complejidad y pertenencia.

1º. El tamaño de las comunidades
Existen varios modelos comunitarios, según nuestro autor. El primero es el de las asambleas populares en las que los ciudadanos participan periódicamente para discutir los asuntos de su comunidad. El segundo modelo es el de los comités que se pueden crear para el estudio de ciertas cuestiones de relieve, informando después sobre sus resultados a la comunidad que tomará las decisiones finales a través de una asamblea general o algún tipo de referéndum. Y podría darse otro modelo dividiendo la comunidad en pequeños grupos, que estudiarían los problemas y presentarían sus puntos de vista a la asamblea general para que tomase las determinaciones oportunas. Emanuel piensa que pueden darse otros modelos de comunidad siempre y cuando se garantice la participación efectiva de todos los ciudadanos en el proceso deliberativo.

En cualquier caso, para garantizar una verdadera democracia deliberativa, las comunidades tienen que ser forzosamente pequeñas, entendiendo por “pequeñas” las comprendidas entre los 10.000 y los 25.000 ciudadanos. Se inspira en el modelo de Nueva Inglaterra (USA) que él ha conocido.

2º. La complejidad de las comunidades
Además del tamaño de las comunidades hay que preguntarse cómo esa multitud de grupos podrá solucionar las cuestiones que superen o vayan más allá de sus competencias o posibilidades. La solución pasa por conseguir una federación de comunidades en cuyas manos estarían los asuntos de relaciones exteriores y de defensa nacional, , por ejemplo, dejando a las comunidades políticas las competencias sobre educación, medio ambiente, urbanismo, ciertos servicios públicos como la policía y los bomberos, el arte, la cultura, y los servicios sociales asistenciales incluyendo en ellos la asistencia sanitaria. De ese modo, cada comunidad podrá seguir con su propia comprensión de la vida buena y, a la vez, se garantizará una pluralidad de bienes morales en el seno de un único estado nacional de carácter federal.

3º. La pertenencia a las comunidades
Lo ideal sería que cada ciudadano pudiera participar en una comunidad o, al menos, tuviera la posibilidad de hacerlo. Sólo quedarían excluidos quienes lo decidieran por propia iniciativa. Las personas desearán participar en comunidades cuya visión de la vida buena sea compatible con sus propios valores y creencias, y cada cual tendrá derecho a decidir en qué comunidad quiere o no quiere participar.

Por su parte, las comunidades tendrán el derecho a restringir el ingreso (una especie de “derecho de admisión”). Así sucede, dice Emanuel, en las iglesias, los partidos políticos o las asociaciones profesionales. Por tanto, a todos los ciudadanos se les reconocerá el derecho de pertenecer a una comunidad, pero no se les reconocerá “ipso facto” el derecho de pertenecer a cualquier comunidad. Los criterios para el ingreso o la admisión estarán basados en la visión compartida de la vida buena que tengan los miembros de cada una de las pequeñas comunidades. Y una vez que se ha admitido a una persona en la comunidad, no se la puede expulsar en contra de su voluntad. El ostracismo está prohibido en una democracia deliberativa.

5. EL SISTEMA SANITARIO EN EL COMUNITARISMO LIBERAL

Un sistema sanitario organizado conforme al comunitarismo liberal debería estar basado en los programas comunitarios de salud, que podrían ser tantos como comunidades federadas tenga la sociedad o nación, es decir, cada programa tendría como afiliados a unos cuantos miles de ciudadanos que se podrían organizar en torno a un hospital, un centro de salud u otras organizaciones o proyectos de salud. Las características de ese sistema sanitario se concentran en la estructura de los programas de salud y en su financiación.

1ª. La estructura de los programas comunitarios de salud
Es necesario distinguir aquí dos niveles de responsabilidad: 1ª) la referente a la administración cotidiana de los programas estará en manos de “expertos”, cuyas funciones serán muy parecidas a las que hoy cumplen los Gerentes de los centros sanitarios o de las áreas de salud; y 2ª) la relativa a las decisiones de índole filosófica y política estará en manos de los miembros que componen la base de cada programa comunitario de salud y a través del proceso de deliberación que incluiría tres pasos:

  • Articular la concepción compartida de la vida buena: eso puede ser evidente en ciertos temas y en ciertas comunidades, pero habrá otras en las que haya que articularlo por medio del debate. La visión compartida de la vida buena se pone a prueba en cada cuestión moral que aparece en la práctica sanitaria.
  • Formular políticas y normas específicas: En esta fase tiene mucha importancia la aportación de los expertos en temas administrativos, legales y sanitarios.
  • Evaluar y revisar las políticas y las normas: Es ésta una tarea constante y continua que servirá para la mejora progresiva del sistema sanitario.

2ª. La financiación de los programas comunitarios de salud
Dado el supuesto de que, según el comunitarismo liberal, las comunidades constituyen una nación federada, el Gobierno Federal tendrá que distribuir un vale de dinero por cada unidad familiar cada “x” años que, de ese modo, se convierte en proveedor de servicios de salud. En consecuencia, cada familia entregará dicho vale económico a un determinado programa comunitario de salud. No obstante podría ocurrir que un programa concreto necesitara contribuciones adicionales para ofrecer una cobertura más amplia o sofisticada de sus servicios. En ese caso será la propia comunidad quien decida democráticamente cómo utilizar los recursos económicos que tiene a su disposición o, dicho de otro modo, los criterios y las prioridades en la distribución de los recursos sanitarios los establecerá cada comunidad, no los grupos de expertos ni las cúpulas jerárquicas del sistema sanitario.

6. UNA VALORACIÓN GENERAL DE LA OBRA DE E.J. EMANUEL

Si decidiéramos quedarnos sólo con una visión panorámica o un “primer vistazo” de la obra de Emanuel, sería necesario reconocer que se trata de una propuesta original e interesante. No solamente vincula los problemas planteados por la ética médica con la filosofía política (ya he dicho anteriormente que, a mi juicio, está ofreciendo una “biopolítica” sin que él mismo sea consciente de tal expresión), sino que abre nuevas perspectivas de futuro apostando por la participación ciudadana y su consiguiente proceso de deliberación democrática.

Estamos ante la superación del paternalismo médico por medio de la democratización de la asistencia sanitaria pero, principalmente, estamos siendo testigos de que la participación comunitaria en salud puede ser el camino para arrinconar definitivamente el “sanitarismo” y la “medicalización” masiva, poniendo el énfasis en la prevención y la promoción de la salud individual y comunitaria.

Existen numerosas asociaciones, organizaciones y grupos, que debaten, justifican y sostienen “programas comunitarios de salud” ajustados a contextos sociales bien definidos por objetivos, actividades y evaluación continua. Yo mismo he sido testigo de ello durante mi trabajo en la Consejería de Sanidad de Asturias. Sigo apostando por esos proyectos que aportan, además, una nueva visión de la bioética abierta a caminos de solidaridad y de tareas comunes frente al “atomismo” y el individualismo que campan a sus anchas por nuestra sociedad.

Ahora bien, si vamos al detalle de la obra de Emanuel, hay que decir varias cosas:

  • No establece criterios para definir qué es la vida buena, ni los valores morales compartidos, ni siquiera las razones para discernir entre las comunidades aceptables y las inaceptables. Cierto que eso es un problema de difícil respuesta, pero no cabe eludirlo.
  • Tampoco ofrece criterios para distinguir las visiones válidas de la vida buena de las que no lo son y, por tanto, deberían quedar fuera de cualquier Estado que se fundamente en los derechos humanos fundamentales. Por cierto que el tema de los derechos humanos es un tema de alto interés al que no le ha dedicado atención cuidadosa nuestro autor.
  • Emanuel no parece consciente del problema logístico que supone la creación de un sistema político federal compuesto por cientos y hasta miles de comunidades. Su propuesta es sugerente, desde luego, pero también es de una ingenuidad sobresaliente ¿Cómo garantizar a todo el mundo que pueda participar en una comunidad, si así lo desea? ¿Qué razones convincentes se pueden alegar ante los grupos anarquistas? ¿Qué ocurre cuando en la zona donde vive una persona no hay una comunidad que comparta sus ideales y su visión moral? ¿Qué le puede pasar a las comunidades muy pequeñas, que no tienen fuerza ni recursos para sostener un programa comunitario de salud?.
  • No nos dice si hay instancias (y cuáles deberían ser) que puedan garantizar los servicios sanitarios básicos y, menos aún, si es posible un acceso universal a los mismos. Pensemos, por ejemplo, en la atención a personas sin hogar, en los inmigrantes y otras poblaciones marginadas. Más en concreto todavía, pensemos en cómo solucionar la atención sanitaria a los colectivos marginales de España ante los progresivos recortes de gastos sanitarios.
  • Finalmente, el autor habla constantemente de cuestiones irresolubles en la ética médica, y en la bioética contemporánea, pero no ofrece un marco operativo para la toma de decisiones razonadas y prudentes. Proponer la alternativa del comunitarismo liberal no es suficiente. La “biopolítica” que ofrece es un marco de carácter sistémico y, además, muy necesario, pero está en otro nivel de problemas y de soluciones. No puede ofrecer un procedimiento fundado para tomas decisiones concretas sobre casos únicos.

Pero no quiero terminar tan negativo. Aunque resulta bastante dudoso que el comunitarismo sea un camino seguro y realista para construir un mundo solidario, que tan urgentemente necesitamos, de lo que no cabe duda alguna es que desde el individualismo se hace imposible resolver los graves problemas morales de nuestra sociedad, sean de ética médica o de ética social, de bioética o de biopolítica. Y en eso Ezekiel J. Emanuel tiene toda la razón.

TINO QUINTANA

Profesor de Ética, Filosofía y Bioética Clínica (Jubilado)
Oviedo, Asturias, España

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